Tıp Literatürünü Sorgulamak Makale değerlendirme-meta analiz

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Tıp Literatürünü Sorgulamak Makale değerlendirme-meta analiz"

Mehmed Tunç
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Tıp Literatürünü Sorgulamak Makale değerlendirme-meta analiz Dr. Hakan S. Orer Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı

2 Tıp bilgisi geniş, sürekli artan ve entegre edilmemiş haldedir Society for Neuroscience Annual Meeting, 1994, Miami Beach, Florida

3 belirsizlik ilkesi Zamanı daha çok bilgi toplamak için mi, yoksa daha iyi analiz yapmak için mi kullanmalıyız....ya da her ikisi mi?

4 Kesin Yanlış Doğru Muğlak Adil olmak, iyi olmaktan zordur

5 Kesin Yanlış Doğru Muğlak Ne gördüğümüzden ne kadar eminiz? Ne elde ettiğimizden ne kadar eminiz?

6 Kanıta dayalı tıp ne yapıyoruz? Sebep-sonuç ilişkisi kurmak Başkalarının kurduğu sebep-sonuç ilişkilerini sorgulamak Müdahalelerde bulunmak Karar vermek gerçek net değildir

2 bakış.. JMW Turner, 1844 1. Her klinik araştırma eleştirel şekilde okunup, değerlendirilmelidir. 2.

7 2 bakış.. JMW Turner, Her klinik araştırma eleştirel şekilde okunup, değerlendirilmelidir. 2. Farklı klinik araştırmalar bir araya getirilip, bir etki hakkında bütüncül bir tahmin yürütülebilir

8 Sorgulayıcı analitik bakış: SORU 1: Elimizde hangi kanıtlar var? SORU 2: Sebep-sonuç ilişkisini bozacak dış etmenler gözetilmiş mi? SORU 3: Sebep-sonuç ilişkisi kurulabilmiş mi? SORU 4: Sonuçlar genellenebiliyor mu? SORU 5: Başka kanıtlarla karşılaştırılabiliyor mu?

9 SORU 1: Elimizde ne tip kanıt var? Müdahale ne? Etki (klinik yanıt) ne? Araştırma tasarımı hangisi? Kimler araştırmaya dahil edilmiş? Ne sonuca varılmış? Yolun başı

10 Tasarım piramidi Rand Kont Deneysel terapötik bilimi Kohort Olgu-kontrol Kesitsel Tanımlayıcı

11 Literatüre ulaşmak Anahtar kelime girerek yapılan aramalarda, aradığımız konuya ilişkin klinik çalışmaların ne kadarına ulaşabiliyoruz?

12 Veri toplama Beyaz veri: kaynağı herkese açık ve ulaşılabiliyor. MEDLINE, ISI gibi.. Gri veri: kaynağı açık ama arayıp bulmak lazım.. Özel raporlar, devlet arşivleri, hastane kayıtları gibi.. Siyah veri: kapalı.. İlaç firmalarının kasasında. Kritik farmakovijilans verileri gibi..

13 Literatür tarama MEDLINE da belli bir konudaki klinik çalışmaların ancak %75 kadarı aramakla derlenebiliyor.. Bu da, o konudaki tüm araştırmaların yaklaşık %50 si gibi oluyor.. Cochrane gibi kaynaklar daha başarılı (Elwood, 2003)

14 Cochrane library, 1992

15 Meta analiz Aynı varsayımı test eden farklı çalışmaların biraraya getirilerek, belli bir etkinin olup olmadığının tahmin edilmesi. En değerli kanıt olarak kabul ediliyor. Kalitatif değil kantitatif. Hipotez test etmez! Meta analiz yoluyla daha önce izole araştırmalarda elde edilemeyen kanıtlar saptanabilir.

16 Meta analiz basamakları 1. Sorunu tanımla 2. Çalışmaya dahil etme ölçütlerini belirle 3. Katılabilecek tüm çalışmaları topla 4. Her çalışmanın yöntem ve gereçlerini gözden geçir 5. Herbir çalışmanın sonuçlarını standart şekle sokup özetle 6. İstatistik analiz yap 7. Çalışmalar arasındaki varyasyonu değerlendir 8. Bulguları düzenle, yorumla ve yayınla. (Elwood, 2003)

17 Tasarım? C. Monet, 1904 daha çalışmaya başlamadan ne bulmak istediğini bilen çalışma tasarlamak kolay değil.. Eğer nereye gideceğini bilmiyorsan, bütün yollar seni oraya götürür. (Carroll)

18 SORU 2: Sebep-sonuç ilişkisini bozacak dış etmenler gözetilmiş mi? Şaibeli gözlem var mı? Sonuçları bulandıracak faktörler var mı? Sonuçlar tesadüfen elde edilmiş olabilir mi?

19 Şaibeli gözlem var mı? Observation bias Her araştırma, o alandaki araştırmalar evreninin bir üyesidir.. İçindeki verilerin sağlamlığı diğer araştırmalardan bağımsızdır.

20 Hangi çalışma? Büyük Seri (birkaç yüz hasta) Beklenen Fark yok Yeni tedavi daha iyi Çalışma sayısı Gerçekleşen Fark yok 95 5 Yeni tedavi daha iyi P<0.05 İst. Güç: %90 Toplam (18/23)*100= %78.2 Anlamlı farklılık olan çalışmalar (95/97)*100= %97.9 Anlamlı farklılık bulunmayan çalışmalar

21 Hangi çalışma? Küçük Seri (birkaç düzine hasta) Beklenen Fark yok Yeni tedavi daha iyi Çalışma sayısı Gerçekleşen Fark yok P<0.05 Yeni tedavi daha iyi İst. Güç: %50 Toplam (50/104)*100= %48 Anlamlı farklılık olan çalışmalar (1045/1094)*100= %95 Anlamlı farklılık bulunmayan çalışmalar

22 Küçük seriler-büyük seriler Küçük seri Büyük seri Anlamlı fark var Anlamlı farklılık yok Peto 1977 den aktaran Elwood, 2003 Küçük seri çalışmalar, eğer tedavi başarısız bulunmuşsa daha kolay yayımlanıyor (statükocu tavır) Büyük serilerin meta analize alınması daha uygun.. Bu çarpıtma düzeltilmeli (?) Küçük serilerden elde edilen cesaret verici sonuçlar olmasaydı büyük seriler yapılabilir miydi?

23 Analize dahil edip etmeme.. Tüm çalışmaları katalım mı? Tüm, tüm mü? Dahil etme ve çalışmadan çıkarma ölçütleri çok önemli!

24 Streptokinaz örneği Stampfer (1982) Dahil edilen 8 önemli klinik çalışma: 2 sinde etkin 3 ünde etkin değil 3 ünde anlamlı olmayan mortalite artışı var 4 başka çalışma dahil edilmemiş Mortalitede %20 azalma (%95 güvenlik sınırları: 5-32) olduğu görülerek, miyokard infarktüsünde kullanılması önerilmiş.

25 Dahil edip etmeme Seçim Tasarım Tasarım Veri kaynağı Araştırıcılar Şaibe TÜMÜ KATILSIN Belli bir türün tüm örnekleri alınmalıdır Gözlemsel çalışmalar, belli bir alt grup hakkında spesifik bilgi sağlayabilir Daha önce yapılmış analizlerde elde edilen sonuçlar kullanılabilir Önemli olan sonuçtur, kimin yaptığı değil SEÇEREK KATALIM Homojen gruplar kurulmalı Araştırmalar kalite, tasarım, yönetim bakımından farklıdır, bu durum gözönüne alınmalıdır Yeni bir varsayım ortaya atan çalışmalar alınmamalıdır Sadece orijinal veriye ulaşarak yapılmalıdır Önde gelen (!) araştırma grupları daha değerli çalışmalar yapar

26 Kıssadan hisse: Parmak hesabının önemi yoktur Dahil etme ve çıkartma ölçütlerinin belirlenmesi kritiktir Kalite ölçütleri belirlenebilir, ve dahil edilen araştırmalar belli katsayılarla çarpılarak ağırlıkları artırılabilir.

27 Sonuçları bulandıracak etmenler düzeltilmiş mi? confounding S1 A Sebep Sonuç

28 Sonuçları bulandıracak etmenler düzeltilmiş mi? confounding S1 A B S3 Veri katmanlandırma Odds ratio S2 S4

29 Sonuçlar tesadüfen elde edilmiş olabilir mi? Anlamlılık testleri Ölçüm: Veri+hata

30 İstatistik analiz Mantel-Haenzsel metodu Gözlemsel araştırmalarda özellikle etkili 2X2 tablo düzeni, modifiye ki-kare analizi Peto metodu Odds ratio hesabı farklı, modifiye Mantel-Haenzsel Etki ölçümü ve güvenlik sınırları karşılaştırması Heterojenite testleri Tek tek etkiler acaba aynı popülasyon ortalamasına mı sahip? Heterojen dağılımın analizi, ANOVA benzeri

31 SORU 3: Sebep-sonuç ilişkisi kurulabilmiş mi? Etki zaman içinde nasıl değişiyor? Ör. Retrospektif araştırmalar güvenilir değil İlişki güçlü mü? Sinyal gürültü oranı.. Doz-yanıt ilişkisi var mı? Sonuçlar hipotezle uyumlu mu? Önerilen biyolojik mekanizma ile uyumlu mu? Saptanan ilişki özgül mü? İlişkiyi bulandıran faktörler iyi ayıklanmış mı?

32 SORU 4: Sonuçlar genellenebiliyor mu? Seçilen topluluğa uygulanabilir mi? Araştırmada terk oranı yüksek mi? Köken aldığı topluluğa uygulanabilir mi? Hangi tip hastaneler araştırmaya katılmış, acaba taşra hastanelerinde aynı özellikteki bir gruba uygulansa aynı sonuç elde edilir miydi? Diğer ilgili topluluklara uygulanabilir mi? Kadın-erkek, yaşlı-genç, farklı ülkeler, birinci basamaküçüncü basamak..

33 SORU 5: Başka kanıtlarla karşılaştırılabiliyor mu? Kanıt hiyerarşisi Içindeki yeri ne? Daha yüksek güvenirlikle elde edilen sonuçlarla kıyaslandığında nasıl? Elde edilen kanıtlar genel olarak ne kadar özgül? Biyolojik mekanizma olarak olası mı? Major bir etki olmuşsa, bu maruziyet ile sonuç arasındaki dağılıma ne kadar uyuyor?

34 Kanıt hiyerarşisi Meta analiz Rand Kont Kohort Olgu-kontrol Meta analiz Meta analiz 1. Derece 2. Derece Kesitsel 3. Derece Tanımlayıcı Olgu serileri, tanımlayıcı araştırmalar, kişisel deneyim, vb. 4. Derece

35 SON

Benzer belgeler

Akış planı. Kanıt nedir? Meta-analiz Nedir? Neden meta-analiz? Olumlu ve olumsuz yönleri nelerdir? Nasıl hazırlanır?

Akış planı. Kanıt nedir? Meta-analiz Nedir? Neden meta-analiz? Olumlu ve olumsuz yönleri nelerdir? Nasıl hazırlanır? Akış planı Kanıt nedir? Meta-analiz Nedir? Neden meta-analiz? Olumlu ve olumsuz yönleri nelerdir? Nasıl hazırlanır? Kanıt nedir? Bir şeyin doğruluğu, gerçekliği konusunda kanaat verici belge, delil, iz.