MESLEKİ ASTIM DR.İPEK ÖZMEN GÖĞÜS HASTALIKLARI

MESLEKİ ASTIM DR.İPEK ÖZMEN GÖĞÜS HASTALIKLARI SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Mesleki astım; İş ortamında maruz kalınan maddelerin neden olduğu değişken hava yolu daralmasıdır. Semptomlar işyerine spesifiktir.

İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM *İşyerinde inhalasyon yolu ile maruz kalınan maddelerle başlayan veya tetiklenen astım *İşyerinde maruz kalınan bir maddeye duyarlanma veya irritan inhalasyonu sonucu gelişen astım MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM *Daha önce var olan astımın işyerinde maruz kalınan maddelere bağlı olarak semptomatik hale gelmesi DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Diagnosis and management of work-related asthma:accp consensus statement.chest;134;1s-41s2008

İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İRRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM İmmünolojik mesleki astım IgE bağımlı veya değil, Duyarlanma,Latent periyodu var CD4 T lenfosit (IgE bağımlı) ve CD8 T lenfosit (IgE bağımsız) yönetici eleman, eozinofil, mast hedef hücre İrritanla indüklenen astım /RADS (Reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu) IgE den bağımsız/yüksek doz irritan maruziyeti ile bronş epitel hasarı Latent periyodu yok Lenfosit, epitelyal hücreler, makrofajlar, mast hücreleri

İŞYERİ İLİŞKİLİ ASTIM MESLEKİ ASTIM İŞYERİNDE TETİKLENEN ASTIM Yüksek molekül Ağırlıklı >5000dalton Bitkisel: tahıl,un lateks Hayvansal: kedi,köpek, sıçan Bakteri,fungus Enzim: deterjan, amilaz Deniz ürünleri İlaçlar IgE bağımlı DUYARLANDIRICIYA BAĞLI MESLEKİ BAĞLI ASTIM MESLEKİ DUYARLANDIRICIYA ASTIM IgE bağımlı olmayan İRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Düşük molekül Ağırlıklı <5000dalton İzosiyanat Metaller Organik kimyasallar: anhidridler, aminler, akrilat Aldehitler Tahta tozu Diagnosis and management of work-related asthma:accp consensus statement.chest;134;1s-41s2008

Mesleki Astım - Tanı Astım tanısı kesinleştirilmeli Öykü önemlidir; Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir Nöbetler halinde ortaya çıkar Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır. Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

Fizik Muayene Öksürük, dispne, wheezing Siyanoz, takipne Yardımcı solunum kaslarının solunuma katılması, retraksiyon Yaygın ince ronküsler Ekspiriumda uzama Solunum seslerinde azalma (sessiz akciğer) Diğer allerjik hastalık bulguları Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker

Astımda Tetikleyiciler Türk toraks Derneği Astım kılavuzu 2014

Astım Anamnez Solunum fonksiyon testi Obstrüksiyon Normal Reverzibilite Testi (*Erken ve **Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi *FEV1 de bazal değere göre >%12 ve >200 ml artış (4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra) **4 haftalık tedavi sonrası başlangıç FEV1 değerine göre >%12 ve >200 ml artış GINA 2015

Solunum Fonksiyon Testi Beklenen Prebronkodilatör Postbronkodilatör FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20 FVC (L) 4,55 4,25 4,40 FEV1/FVC (%) 86 53 73 FEF%25-75 4,7 2,1 3,9 PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3 Reverzibilite: 950 ml %43 *4 puf salbutamol: 400 mcg 10-15 dakika sonra *SABA 4 saat, LABA 15 saatönce kesilir

Mesleksel astımda ileri tetkikler Anamnez İşyerinde seri PEF takibi Nonspesifik Bronş Provokasyon testi İmmünolojik Testler Spesifik Bronş ProvokasyonTesti

!!! Astım tanısı alan her olguda Meslek anamnezi

İş /meslek /işyeri ayrıntılı anamnez İşin özellikleri Kronolojik iş öyküsü Maruz kalınan maddeler Endüstri alanı İşyerinin özellikleri Koruyucu önlemler? Diğer çalışanlarda benzer şikayetler var mı?

Semptom iş ilişkisi ayrıntılı anamnez Semptomların başlama zamanı Halen çalışılan işten önce şikayetlerin olup olmadığı Daha önce astım tanısı? Semptomların çalışma ve tatil dönemlerindeki seyri İlaç kullanım öyküsü

Anahtar sorular Semptomların başlangıcından önce iş değişikliği olmuş mu? Semptomların başlangıcından önceki 24 saat içinde farklı bir maddeye maruz kalmış mı? Tatiller ve hafta sonlarında semptomlarda azalma oluyor mu? İşyerinde artan rinit ve/veya konjonktivit semptomları var mı?

Anamnez mesleki astımı destekliyor mu? EVET! HAYIR! İşe başlama/iş değişikliği ile semptomların başlangıcı ilişkili İşyerinde yeni maddelerle temas var İşyerinde astıma yol açtığı bilinen maddelerle temas var Hafta sonları/tatillerde semptomlar azalıyor Diğer iş arkadaşlarında da benzer semptomlar var Bu nedenle işi bırakanlar olmuş İşe başlama/iş değişikliği ile semptomların ilişkisi yok Önceye ait astım veya solunum sistemi hastalığı öyküsü var Mesleksel allerjenler dışında duyarlanma var Sigara öyküsü var Semptomların başlangıcında ÜSYE var GÖR mevcut İlaç kullanım öyküsü (Beta bloker, NSAİİ)

Mesleksel astım düşündüren iş kolları

Mesleksel allerjene verilen yanıt Latent peryod: Haftalar yıllar Genelde temas başladıktan sonraki 2 yıl içinde semptomlar ortaya çıkar Un, lateks gibi YMA lı ajanlarda daha uzun Latent peryod yıllar sürebilir 2008 by American College of Chest Physicians

İRRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Solunumsal yakınması veya astım hikayesi yoktur Astım tek bir maruziyet veya kaza sonrası oluşur Maruz kalınan gaz,duman, buhar konsantrasyonu çok yüksektir Maruziyetten dakikalar veya <24 saat içinde astım semptomları başlar. Metakolin provokasyon testi pozitiftir (bronş hiperreaktivitesi) SFT ile havayolu obst. saptanmayabilir Semptom ve bulguları açıklayacak başka akciğer hastalığı yoktur.

İRRİTANA BAĞLI MESLEKİ ASTIM Başlıca inhale edilenler: Klor İnorganik gaz ve duman (HCL,SO2, NO2, NH3,H2s) Organik kimyasallar (izosiyanat, asitler,aldehitler,pestisidler..) İçeriği tam bilinmeyenler (yangına bağlıduman, kaynak dumanı, egzos dumanı, iritan aerosoller) İnhalasyon kazaları: Petrokimya sanayii, endüstriyel temizleme, itfaiyeciler, polisler Patlamalar,yangınlar Alberts WM,do Pico GA.Chest 1996,109,168-28

Dünyada ve ülkemizde mesleki astım Erişkin astımının % 5-15 i, %15-25 i mesleksel Mesleki astımın en sık gözlenen tipi immünolojik astım İrritanla indüklenen astım az gözlenir Mannino, D. M. (2000). OCCUPATIONAL MEDICINE-PHILADELPHIA- Tarlo SM, 2003) (Banks DE, 2001)

Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-1999: Observatoire National des Athmes Professionnels Program; Ameille J et al. Occup.Environ.Med 2003; 60:136-141 1. Un 2. İzosiyanat 3. Lateks 4. Aldehid 5. Persulfat tuzları 6. Odun tozu 1. Fırın ve pastane çalışanı 2. Oto boyacı 3. Kuaför 4. Mobilyacı

Incidence by occupation and industry of acute work related Respiratory diseases in the UK, 1992 2001 McDonald J C et al. Occup.Environ. Med.2005;62:836-842 İzosiyanat Un / tahıl tozu Ağaç tozu Metaller gluteraldehit

Mesleki Astım (mediko-legal yönden 47 olgunun retrospektif olarak irdelenmesi) Ankara İ.Akkurt Solunum hastalıkları 2000;11:256-261 1998 47 mesleki astım olgusu: Tanı konulan mesleki hastalıkların % 11 i Tüm mesleki akciğer hastalıklarının %22,2 i En sık oto tamircisi (%31,9), kaynakçı (%12,8) 37 olguda astım kliniği+sft 10 olguda PEF takibi

Seguin ve ark. İzosiyanat sprey boya maruziyetinde meslek astım prevalansı %11.8 Uçgun ve ark. Oto ve mobilya boyacılarında meslek astımı %9.6 Özkurt ve ark. Semptoma dayalı %22.1, SFT ve PEF takibi ile %2 Turgut ve ark. Mesleki astım %3.5

2013-2016 214 meslek ilişkili astım tanısı ile yönlendirilen 214 astım hastası 78: meslek ilişkili astım 54 %25 : mesleki astım 24 %11: işyerinde tetiklenen astım 25 %32 : allerjik rinit En sık temizlik çalışanları %16.6, %15.3 boya sanayi, tekstil çalışanlar, diş teknisyenleri, seramik sanayi çalışanları, deri işleme 48 %61 hastada işyerinde PEF takibi

Astımlı hastalarda meslek dağılımı ve işyeri-semptom ilişkisi: çok merkezli, ulusal, anket tabanlı bir çalışma Dilşad Mungan, İpek Özmen, Fatma Evyapan, Füsun Topçu, Metin Akgün, Peri Arbak, Yılmaz Bülbül

Ülkemizde astımlı olguların meslek özellikleri ve semptom-işyeri maruziyeti ilişkisine dair yeterince veri bulunmamaktadır. Araştırma sorusu : Yetişkin astım hastalarında meslek dağılımı ve işyeri teması-astım ilişkisi var mıdır?

Çok merkezli, kesitsel çalışma Mayıs 2014 - Ocak 2015 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Allerji Bilim Dalı Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

MATERYEL VE METOD Yedi Göğüs Hastalıkları Polikliniği nde astım tanısı konulmuş toplam 345 hastanın; Meslekleri, Meslek ve hastalık ilişkisi, Sigara kullanımı, Temizlik maddeleriyle karşılaşma Rinit / konjonktivit

Characteristics of participating asthma patients. Number of patients 345 Yaş (yıl) * 42±14 Kadın,n(%) 188 (55%) Smoking,n(%) Aktif sigara kullanımı 69 (20%) Exsmoker 49 (14%) Hiç içmemiş 227 (66%) sigara(packyear)** 10 (5-20) Astım süresi(yıl)** 5 (2-11) Çalışma süresi(yil)** 17 (7-25) Çalışmaya başlama ve semptomların ortaya çıkış süresi(yıl)** 10 (5-20) Konjonktivit,n(%) 105 (30%) Rinit,n/%) 179(52%) FEV 1 % * 76±22 * mean ±standart deviation, **median (IQR)

Sık Gözlenen Meslekler Ev kadını %40 Büro çalışanları %6.7 Temizlikçiler %2.9 Çiftçiler %2.9 Tekstil çalışanları %4.1 Öğretmenler %2.6 Öğrenciler %3.8 Hastane çalışanları %3.5 Tezgahtarlar %2.6 Şoförler %2.6

Toplam 160 kişi (%46) işyerinde toz veya dumanla karşılaşmışlar Toz (%36.3) Pamuk tozu (%3.8) Temizlik malzemeleri (%8.1) Kaynak dumanı (%3.1) Un (%6.9) Çimento tozu (%3.1) Boya kokusu (%5) Kumaş tozu (%3.1)

İşle meslek arasında bağlantı bildirenlerin %83,3 ünde astım işe başladıktan sonra çıkmış 0 0 Astımın çıkışı %16,7 n=20 İşten önce İşe başladıktan sonra % 83,3 n=100

Olguların üçte birinde astım semptomlarının işyeri ile ilişkili olduğu saptandı.

Günde 4 seri PEF ölçümü / 2 saatlik aralıklarla seri PEF ölçümü Sabah öğle akşam gece 2 çalışma haftası, 2 hafta tatil

İşyerinde PEF takibi Gün içinde en az 4 ölçüm kaydedilmeli Her seferinde 3 ölçüm yapılmalı en iyi değer kayıt edilmeli Günlük değişkenlik > %20 anlamlıdır En az 4 haftalık kayıt olmalı 2 hafta işyerinde, 2 hafta tatilde Tarlo et al.diagnosis and management of work-related asthma: ACCP consensus statement.chest;134;1s-41s2008

PEF değişkenliği: PEF MAX- PEF MİN (PEF MAX+PEF MİN)X 0.5 X100 POZİTİF YANIT : > %20 DEĞİŞKENLİK

İşyerinde PEF takibi Değişik seyirler olabilir Günlük düşüş, iş haftası boyunca giderek kötüleşme yok, hafta sonu düzelme Günlük düşüş, takip edilen iş haftası boyunca giderek kötüleşme var, hafta sonunda düzelme yok İş haftası boyunca aralıklı düşüş, hafta sonunda düzelme Tarlo et al.diagnosis and management of work-related asthma: ACCP consensus statement.chest;134;1s-41s2008

Olgu 5 mobilya dekorasyon öğrencisi Hafta sonu Hafta sonu Hafta sonu Arbak P et.al

Olgu kot ağartma işçisi haftasonu haftasonu Tutar N. etal.tub toraks 2011;59(3):227-235

PEF değişkenliği anlamsız,normal olgu İrfan Uçgun,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300

İrfan Uçgun,Necla Özdemir, Muzaffer Metintaş et al. Tuberküloz ve Toraks Dergisi 2000;48(4):295-300

Nonspesifik bronş provokasyon testi Astım semptomları olan ancak normal SFT olan olgularda bronş aşırı duyarlılığının gösterilmesi Metakolin, histamin PC 20 :FEV1 de %20 düşüş yaratan konsantrasyon <1mg/mL orta derecede şiddetli bronş aşırı duyarlılı > 16mg/mL normal bronş duyarlılığı Negatif test yüksek negatif prediktif değer Pozitif test!astım dışı nedenler : allerjik rinit, bronşektazi..

Nonspesifik bronş provokasyon testi Tanı için rutin yapılmaz. Astımlıların %95 inde PD20 veya PC20 8 mg/ml nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PC 20 koreledir.

Nonspesifik bronş provokasyon testi Çalışma döneminde yapılmalı ; en az 2 haftalık tatil sonrasında tekrar edilmeli BPT(PC20) Çalışma döneminde 2 haftalık tatil sonrası Arada en az 3 kat fark varsa tanıyı destekler Çalışma döneminde BPT negatifliği mesleksel astım tanısından uzaklaştırır

İmmünolojik testler Deri testleri Prick İntradermal Spesifik IgE

Deri testleri Kanıtlanmış mesleksel allerjenler ile negatif sonuç tanıdan uzaklaştırır Deri testlerinin duyarlılığı yüksek molekül ağırlıklı duyarlandırıcılar için oldukça yüksektir Düşük molekül ağırlıklı maddelerle deri testlerinin tanısal değeri daha kısıtlıdır

Cilt testleri: Enzimlere maruz kalan asemptomatik olguların %60 tan fazlasında cilt testi pozitiftir (Bernstein, 1999) İmmünolojik testler YMA lı maddelere karşı IgE antikorlarının geliştiğini yüksek sensitivite ve spesifite ile gösterir Bu testler çoğu DMA lı maddelerde tanısal değildir (trimellitik anhidrid, platin tuzlarında tanısal) Lastik latekse karşı gelişen mesleki astımı dışlamada klinik öykü ile immünolojik testi kombine etmek gerekir ve negatif prediktif değeri %71 bulunmuştur (Vandenplas O, 2001)

Spesifik Provokasyon Testi Özel donanım ve deneyim gerektirir Test sırasında hastanın dikkatle takibi gerekir

Spesifik etkenle bronş provokasyon testi: Altın standart ancak rutin uygulamada yeri yok Klinik mesleki astım tanılı olguların ancak %50 si pozitif yanıt verir Mesleki astıma yol açan yeni ajan, tanı kesin değilse, PEF ile metakolin provokasyon uyumsuzsa gerekli (Stenton SC, 2000) (Banks DE, 2003)

National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH ÖZETLE NIOSH kriterlerine göre mesleki astım tanımı: Klinisyen tarafından astım tanısı konulması Astım yakınmalarının iş yeri ile ilişkili olması Aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması Mesleki astıma yol açtığı bilinen bir ajanla iş yerinde temas öyküsü İş yerinde FEV1 de veya PEF te anlamlı düşüş olamsı İş yerinde uygulanan nonspesifik provokasonda anlamlı farklılık olması İş yerinde maruz kalınan bir ajanla pozitif provokasyon testi

TEDAVİ İnhale steroid ve uzun etkili beta mimetikler İnhale steroide ne kadar erken başlanırsa yararı o kadar artmaktadır (Marabini A, 2003) (Malo JL, 1996)

Mesleki astımda korunma Mesleki astımda korunma Primer (tehlikeyi hasar oluşmadan azaltma) Tehlike oluşturabilecek ajanın ortamdan uzaklaştırılması Sekonder (yüksek riskli grubun izlenmesi) Duyarlaşma olan işçinin maruziyetten uzaklaştırılması Tersiyer (kalıcı astımdan korunma) İşten uzaklaştırma. Maruziyetin kaldırılması İçin önlemler

Olgu 45 yaşında kadın hasta Şikayeti: öksürük, nefes darlığı Mesleki anamnez: 2 yıl araba lastik parçaları üretiminde kalite kontrolcü olarak çalışmış, kimyasal, toz, duman maruziyeti mevcut Sigara kullanmamış, annede astım + SFT: FEV1:2,03 %78 FVC:3,09 %101 FEV1/FVC %66 PEF metre takibi günlük değişkenlik > %20

olgu 28-yaşında erkek hasta Birkaç yıldır astımı var ve düşük doz inhaler steroid kullanıyor Biyolog, birkaç ay önce anatomi lab. da çalışmaya başlamış Son zamanlarda astım şikayetlerinin arttığından, hemen hergün kurtarıcı kullanmak zorunda kaldığından bahsediyor İşyerinde alevlenen astım

Olgu 45-yaşında kadın hasta 4 aydan beri devam eden öksürük Geçmişe ait solunum sistemi problemi ve atopi öyküsü yok 6 ay önce mahalledeki simit fırınında çalışmaya başlamış Duyarlanmaya bağlı mesleksel astım

Teşekkürler; Prof.Dr.Peri Arbak Prof.Dr.Dilşad Mungan Uzm. Dr. Bahar Tüzün