Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu. Görme gücünü yaşlılığa kadar korumak

Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu Görme gücünü yaşlılığa kadar korumak

Baskı bilgileri Tüm hakları saklıdır. Bu broşür ve buna ait tüm parçalar telif haklarıyla korunmaktadır. Novartis Pharma GmbH firmasının yazılı onayı olmadan ne bu broşür ne de buna ait parçalar herhangi bir şekilde fotokopiyle, mikrofilmle, elektronik veri taşıyıcılarına aktarılarak, tercüme edilerek veya başka bir şekilde çoğaltılamaz, yayılamaz veya başka bir şekilde değerlendirilemez. Novartis Pharma GmbH Roonstraße 25, 90429 Nürnberg www.novartis.de www.ratgeber-makula.de Konsept ve metin: Jutta Heinze, Allermöher Deich 95, 21037 Hamburg jutta.heinze@hamburg.de, www.heinze-redaktion.de Layout: bbpm, Stefan Behrendt, Im Alten Dorfe 27, 22359 Hamburg stefan.behrendt@bbpm.de, www.bbpm.de Son redaksiyon: TEXT+PLAN Dr. Ira Lorf, Fischers Allee 59 e, 22763 Hamburg ira.lorf@textundplan.de, www.textundplan.de Resim kaynakları: istockphoto.com/erikreis (S. 1, 28), istockphoto.com/jamstock (S. 4), istockphoto.com/lisafx (S. 8), istockphoto.com/sjlocke (S. 19), Novartis Pharma GmbH (S. 6, 11, 13, 14, 16, 21, 23) 2

İçerik Gözle ilgili her şey 4 5 Göz nasıl çalışır 6 7 50. yaş itibariyle görüş bozukluğu: yaşa bağlı maküla dejenerasyonu 8 9 Maküla dejenerasyonunun ardındaki gizem ne? 10 Bir hastalık iki tür 11 12 Kısıtlı görüş: AMD nin tipik semptomları 13 15 Göze zarar veren etkenler: AMD için risk faktörleri 16 18 Serbest radikallere şans tanımayın 19 20 Göz doktorunda muayene 21 22 Yaşa bağlı maküla dejenerasyonunda tedavi imkanları 23 25 Yaşam kalitesine dikkat edin 26 Faydalı adresler, İnternet siteleri ve kitap önerileri 27 3

Gözle ilgili her şey İncil de şöyle denmiştir göz bebeği gibi baktı ona (5 Musa 32, 10). Eski Ahit ten yapılan bu karşılaştırma, çok değerli bir şeyin korunmasını sembolize eder, üstelik de hiçbir alıntı veya atasözünün yapamadığı gibi. Daha o zaman insanlar görme duyusunun ne kadar değerli olduğunu ve bu en önemli ve oldukça hassas olan organımıza ne kadar dikkat etmemiz gerektiğini biliyorlardı. 4

Yüksek performans organı göz Çünkü gözümüz bir istisnadır: Sağlıklı bir göz 600.000 den fazla renk tonu ayırt eder ve saniyede 10 milyondan fazla bilgi alır ve bunları beyine iletir. Bu çok önemli performans için yaklaşık 7,5 gramlık bir organ yetmektedir - bir insanın gözü bu ağırlıktadır. Duyular için vazgeçilmez Beynimize giren tüm önemli bilgilerin yaklaşık yüzde 70 i görme sistemi tarafından iletilir! Gözle ilgili bilinmesi gereken her şey Göz rengi Dünya nüfusunun sadece onda biri mavi gözlüdür. Mavi gözlü insanların çoğunluğu İskandinav ülkelerinde ve Baltık devletlerinde yaşamaktadır. Gözün irisi (renkli tabaka) göz rengini belirler. Göz kasları En zor iş: Altı farklı göz kası gözlerimizin her birini baktığımız yöne hareket ettirir, üstelik günde 100.000 kereden fazla! Bu kaslardan bir çalışmazsa çift görüntü oluşur. 5

İris Lens Göz bebeği Kornea Gözün bağ tabakası Maküla Retina Gözün damar tabakası Gözün sert tabakası Gözün yapısı Göz siniri Camsı cisim Arka göz bölmesi Ön göz bölmesi Göz nasıl çalışır Gözlerimiz modern bir fotoğraf makinesi gibi çalışır. Ancak güncel bir mini kamera yaklaşık 100 gram ağırken gözümüze teknik açıdan çok iyi bir performans sergilemek için 10 gramdan az bir ağırlık bile yeter. İlk bakıştan tamamlanmış resme Bir şeye baktığımızda, örneğin bir eve, bu evden geri yansıyan ışık hüzmeleri ilk önce retinaya ulaşır. Işık retinadan geçerek bir demet halinde irise (renk tabakası) ulaşır. 6

Diyaframı aç diyaframı kapat Göz rengini belirleyen iris bir kamera diyaframı prensibine göre çalışır: Karanlıkta şeffaf merkezini (göz bebeğini) büyütür, aydınlıkta ise küçültür. Arkasında bulunan lens yakın ve uzak görüşü düzenler ve yaş ilerledikçe esnekliğini kaybeder (sonuç: yaşlılıkta göz bozukluğu). Saydam tabaka, göz bebeği ve lensten sonra ışık demeti camsı cisimden geçerek ağ tabakaya (retina) ulaşır (burada görme hücreleri ve ağ tabaka merkezindeki en keskin görme noktası (= sarı leke / maküla) bulunmaktadır. Milyonlarca hücre - tek bir resim 100 milyondan fazla görme hücresi ışığı sinir impulsuna dönüştürür ve görme siniri bunları beyine iletir ve bu şekilde baktığımız evi görürüz. Koni hücresi adı verilen bu görme hücreleri renkli görmeyi, çubuk hücreler adı verilen hücreler ise aydınlığı ve karanlığı algılamayı sağlar. Görme sinirlerinin yaklaşık yüzde 95 i sarı lekededir. Kör leke ise tıp uzmanları tarafından göz sinirinin gözden çıkığı nokta olarak adlandırılır. 7

50. yaş itibariyle görüş bozukluğu: yaşa bağlı maküla dejenerasyonu Retinadaki hastalıklar görme gücünü çok etkileyebilir ve görme duyusunu tehlikeye atar. Bu hastalıklardan biri de yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonudur (AMD). Genelde 50 yaşından sonra görülen bu göz hastalığında, en keskin görme noktasında, yani maküladaki retina zarar görmüştür. Tehlike: yaşlılığa bağlı körlük. 8

Görme duyusu tehlikede Birçok faktöre bağlı olan (bkz. sayfa 16-20) yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonu tedavi edilmediği takdirde genellikle merkezi görme keskinliğini kötüleştirir hatta bazen tamamen yitirilmesine neden olur. Bu nedenle de ilgili kişiler araba kullanmak, televizyon izlemek veya okumak gibi aktiviteleri artık yapamaz, yaşama kaliteleri çok düşer. Başlıca sanayi ülkelerinde AMD yaşlılığa bağlı ağır görme bozukluklarının en sık nedeni sayılmaktadır. AMD: Rakamlar ve gerçekler Göz hekimleri iki farklı hastalık türünü ayırt eder: ıslak ve kuru AMD. Yapılan tahminlere göre tüm dünyada 25 ve 30 milyon arasında insan AMD ye sahiptir. Almanya da yaklaşık 4 milyon AMD hastası bulunmaktadır ve bunlar bu iki hastalık türünden birine sahiptir. AMD hastası tüm insanların yaklaşık yüzde 85 i hastalığın kuru türüne sahiptir. Almanya da yılda yaklaşık 50.000 insanda yeni gelişen ıslak AMD bulunmaktadır. 9

Maküla dejenerasyonunun ardındaki gizem nedir? Oldukça aktif bir metabolizma, sadece birkaç milimetre kare büyüklüğündeki makülayı besler. Metabolizma maddelerinin dışarı atılması için makülanın altında bulunan ve pigment epiteli adı verilen doku tabakası görevlidir. Yaş ilerledikçe bu çöp atımı artık düzgün çalışmaz, dolayısıyla da retinada bir takım kalıntılar kalır. Sonuç: Göz artık görevini sadece kısıtlı olarak yapar. Komple körlük olmaz Ancak maküla renkli ve keskin görme, detayları algılama vs. gibi görevlerini bu nedenle yapamasa da bu merkezi görme keskinliği kaybı tamamen kör etmez. Çünkü hastalık sadece retinanın orta kısmını kapsadığından dış alan ve dolayısıyla da yönlendirme kabiliyeti baki kalır. Bu nedenle de ilgili kişiler örneğin bir saatte sadece kadranı görürler ve akreple yelkovanı göremezler ya da bir insanda saçları görürler ancak yüzünü göremezler. 10

Sağlıklı retina Islak AMD deki retina Bir hastalık - iki tür Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu ağrıya neden olmaz. Eğer tek bir göz hastaysa o zaman sağlıklı olan göz genelde bu gözün görme kaybını dengeler, dolayısıyla da ilgili kişi hastalığı çok geç fark eder. Kuru AMD Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonunun kuru şekli çok yavaş gelişir. Uzmanlar bu gelişimi erken ve geç safha şek- 11

linde ayırır. Erken safhada retinanın altında küçük sarımsı kalıntılar (bezeler) oluşur, hastalar bu sırada görme hafif bir bozukluk hisseder. Geç safhada retina hücreleri ölmeye başlar. Bu arealar en keskin görme noktasına ulaştıklarında merkezi görme yetisi genellikle çok bozulur. Islak AMD Kuru AMD olan bazı hastalarda bu hastalığın çok daha agresif ve daha hızlı ilerleyen türü gelişir: ıslak AMD. İstenmeyen büyüme Bezelere tepki olarak retinanın altında yeni hastalıklı ve sağlam olmayan kan damarları oluşur ve retinanın içine kadar uzanır. Pek sağlam olmayan bu damarların duvarlarında sıvı ve kan sızar, retinanın orta kısmı kabarır ve/veya kapanır. Sonuçta da bu işlem makülanın hassas görme hücrelerini parçalar, hastalar bu esnada farklı görme bozukluklarına sahiptir (bkz. sayfa 13-15). 12

AMD de renkli görme Normal renkli görme Kısıtlı görüş: AMD nin tipik semptomları Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonundan kaynaklanan şikayetler, hastalığın şekline ve bulunduğu safhaya bağlıdır. AMD başladığında hastalar ufak bir bozukluk hisseder. Örneğin bazı renkler biraz daha solgun görünür ya da aydınlıktan karanlığa geçildiğinde gözlerin karanlığa alışması normalden daha uzun sürer. 13

Amsler kartı normal görme kara leke/bozuk görme Belirgin şikayetler geç safhada başlar Sonraki hastalık seyrinde belirgin semptomlar görüldüğünde, görme yetisinin bir kısmı çoktan yok olmuştur. Bu kaybı tamamen iyileştirmek de mümkün değildir. Tipik AMD semptomları: Gündüz görebilmek için fazla ışık ihtiyacı hissetmek Şiddetli ışık yansıma hassasiyeti (örn. araba kullanılırken) Kontrastları algılamada azalma (solgunluk, silik renkler) 14

Çarpık görüş (düz çizgiler yamuk görünür, örn. fayans olukları veya resim çerçeveleri) Merkezi görme keskinliğinde azalma (bulanık görme, okumada veya yüzleri tanımada zorluk) Yüzün ortasında gri/koyu leke veya boş bir alan, bu alanın dışında keskin olmayan görüş Bu semptomlardan biri veya birkaçı sizde varsa hemen göz doktorundan randevu almalısınız! Çünkü erken teşhis, tedavi şansını arttırır. Amsler kartı testi Yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonunun erken teşhisi için herkesen geç 60 yaşından sonra (en iyisi: 50 yaşından sonra) yılda bir kere bir göz doktoruna gitmelidir. Amsler kartı testiyle makülanın fonksiyonunu kendi başınıza da kolayca kontrol edebilirsiniz. Ancak kendi kendinize yapacağınız bu test kesinlikle göz doktorunun muayenesinin yerini tutmaz. Bu test için gerekli olan kareli kartı (Amsler kartı) ve test açıklamalarını bu broşüre ekledik (01802 232300 numaralı telefonu arayarak isteyebilirsiniz (Alman sabit hatlarından 0,06 /arama, Alman mobil hatlarından maksimum 0,42 /dak.). 15

Gözlere zarar veren etkenler - AMD için risk faktörleri Araştırmalara göre yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonunu tetikleyen veya teşvik eden çok çeşitli etkenler vardır. Uzmanlar bunları şu şekilde ayırır: müdahale edilebilir ve müdahale edilemez riskler. Temel olarak şu geçerlidir: Bir gözünde AMD olan hastalar 5 yıl içerisinde yüzde 45 diğer gözünde de aynı hastalığa yakalanır. 16

Risk faktörlerinin teşhis kriteri olarak kullanılması Göz doktorları yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonunun teşhisine, muayene sonuçlarının yanı sıra hastanın hastalık geçmişini de dahil eder. Çünkü yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonunun bazı risk faktörleri sonuç vermemektedir, bu durumda hastalığın sebebi genlerde gizlidir. Bu nedenle de doktorlar konuşmak, modern muayene teknikleri kadar önemlidir. Müdahale edilemeyen bu risk faktörleri doktora olası bir AMD yi haberdar eder. Müdahale edilemeyen AMD risk faktörleri Yaş 65 yaşın üzerindeki insanların yaklaşık %25 inde AMD belirtileri bulunmaktadır. AMD riski yaş ilerledikçe artar. Cinsiyet AMD kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür. İrsi Anne ve baba ya da büyükanne ve babada AMD hastalığı görülmesi bu hastalığın riskini arttırır. Ten ve göz rengi Açık bir ten ve mavi gözler AMD ye daha yatkındır. 17

Müdahale edilebilir AMD risk faktörleri Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonuna yol açan bazı negatif etkenlere ilgili kişi kendisi müdahale edebilir: Sigara içme (aktif/ pasif ) Sigara içmek AMD riskini üçe katlar ve sigara içen insanlarda yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu sigara içmeyenlere göre 10 yıl daha erken görülmeye başlar. Öneri: Sigara içiyorsanız doktorunuzla bırakma yardımları hakkında konuşun Aşırı kilo ve yanlış beslenme Aşırı kilo ve dengesiz beslenme ile kandaki yağ oranlarının yüksek olması, araştırmalara göre AMD riskini genelde arttırır. Kötü beslenme alışkanlıkları organizmanın gözleri koruyan besin maddelerini yeterince almasını sağlamaz ve bu nedenle de zararlı oksijen bileşimlerine ( serbest radikaller ) kapıları açarlar. Öneri: Beslenme uzmanından yardım alın, bol yeşil sebze ve yağlı balık (örn. ringa balığı) yiyin Güneş / UV ışınları Güneş ve UV ışınları gözlere zarar verir. Öneri: Aydınlıkta (örn. denizde veya dağlarda) kalite testlerinden geçmiş, CE işaretine sahip bir gözlük takın Diyabet ve yüksek tansiyon Yüksek tansiyon ve kan şeker oranları retina ve dolayısıyla da görme yetisi için tehlikelidir. İyi ayarlanmış değerler AMD hastalığının görülme risklerini azaltır. Öneri: Ev için bir tansiyon aleti alın 18

Serbest radikallerin şansı yok Güneşi ne kadar sevsek de bize çok zarar verebilir, üstelik sadece cildimize değil, gözlerimize de. Bunun sorumlusu UV ışınları ve güneş içinde bulunan kısa dalga ışıktır. Oksijen ve enerji açısından zengin bu ışının bileşiminden göz içinde çok agresif maddeler oluşur: serbest radikaller. Reaksiyonu seven bu oksijen bileşimleri gözde büyük hasara neden olabilir ve AMD nin temel nedenlerinden sayılırlar. 19

Sigara içmek serbest radikalleri teşvik eder Sadece güneş ışığı değil sigara içmek, yüksek miktarda alkol almak, kötü beslenmek, çevredeki zehirler ve ruhsal problemler de vücutta bu saldırıya meraklı oksijen bileşimlerinin oluşmasına neden olur. Bilim adamları bunun fazlasına oksidatif stres demektedir. Antioksidatif etkisi olan bazı besin maddeleri (örn. A, C ve E vitaminleri ile selen, çinko ve bakır eser elemanları) zararlı serbest radikallere karşı mücadele etmeye yardım eder. Mutfaktaki göz koruyucuları Çeşitli besin maddeleri koruyucu etkilerini doğrudan gözde gerçekleştirir ve bu şekilde AMD riskini azaltır ve hastalığın seyrini yavaşlatırlar. Bunlardan bazıları: Lutein ve Zeaksantin karotinoidleri Bu bitkisel boyar maddeler doğal ışık koruyucu faktör ve radikal yakalayıcı şeklinde makülaya yerleşir. İyi kaynaklar: örn. mısır, yumurta sarısı, üzüm, yeşil sebze Omega 3 yağ asitleri Yağ asitleri (kısaca DHA ve EPA) gözün retinasında önemli fonksiyonlar üstlenir. İyi kaynaklar: örn. yağlı deniz balığı (som), ceviz, kolza yağı 20

Göz doktorunda muayene Tedbir almak buna değer: Göz doktoru (oftalmolog) çeşitli muayene yöntemleri yardımıyla retinanın ortasındaki (maküla) hastalıklı değişimleri, henüz hasta gözünde bozukluk fark etmeden tespit edebilir. Bu nedenle de düzenli kontrol amaçlı muayeneler en geç 60 yaşından (ideal olarak 50 yaşından) sonra gözlerinizin iyiliği için zorunlu bir program haline getirilmelidir! 21

AMD: Güvenli bir teşhise giden yollar Yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonunun teşhisi için göz doktoru çeşitli ve tamamen ağrısız muayene yöntemlerine sahiptir. İlk bakış: Görme tabloları ve Amsler grid testi Üzerinde işaretler (rakamlar, harfler ve figürler) bulunan görme tabloları yardımıyla doktor muhtemel semptomlar hakkında bir fikir edinir. Amsler grid testi (ek belgeye bakınız) olası bir AMD ye erkenden işaret eder. Odak noktası: gözün arka planı Özel bir lamba (yarıklı lamba) ve bir büyüteç ya da bir elektronik göz aynası (oftalmoskop) yardımıyla göz doktoru retinayı inceler. Oftalmoskopi için göz bebeği özel bir damlayla genişletilir, böylece mümkün olduğunca geniş bir bakış açısı elde edilebilir (göz kamaşma tehlikesi: Lütfen bu işlemden hemen sonra arabaya veya bisiklete binmeyin!). Sıvı birikmelerini ve retinadaki kabartıları optik bir koherans tomografisiyle (OCT) görmek mümkündür. Ve flüoresan anjiyografisinde kol venine enjekte edilen bir boyar madde retina damarlarını belirgin hale getirir. 22

Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonunda tedavi şansları AMD birkaç sene önce birçok hasta için ciddi bir görüş kaybı hatta körlük anlamına gelirken hastalık, özellikle de ıslak AMD bugün çeşitli tedavi imkanlarıyla durdurulabilmekte veya geciktirilebilmektedir. Tedavi standartları büyüme faktörleri inhibitörleriyle yapılan enjeksiyonlardır. Lazer tedavileri, fotodinamik terapi ve cerrahi müdahaleler buna kıyasla çok daha ufak bir rol oynar. 23

Araştırmalara güvenin Tüm bu yöntemler, az araştırılmış bazı alternatif terapilere kıyasla etkilerini özellikle de hastalığın ıslak türünde kanıtlamıştır. Enjeksiyon tedavisi Lokal anestezi altında gözün camsı cismine yapılan enjeksiyonlar (örn. VEGF inhibitörleriyle) AMD nin geç safhası için de uygundur. VEGF önleyicilerinin etkisi VEGF kısaltmasının açılımı bir büyüme faktörünü temsil eder (Vascular Endothelial Growth Factor) ve gözdeki yeni, istenmeyen oluşumu ile damar geçirgenliğini ve dolayısıyla da ödemleri teşvik eder. Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu olan hastalarda VEGF değerleri yüksektir. VEGF önleyiciler bu büyüme faktörünü bloke eder ve bu şekilde göz içinde istenmeyen damar ve ödem oluşma tehlikesini azaltır. Oluşan hasarların bazıları bu maddelerle onarılabilir: Hastalıklı damar oluşumu ve sıvı birikimleri bu şekilde geriler. 24

Lazer tedavisi Klasik lazer tedavisinde sıcak ışık hüzmesi ıslak AMD nedeniyle oluşan yeni ve zayıf kan damarlarını gözde baypas eder, ancak bu hüzme makülaya da zarar verebilir. Bu nedenle de bu tedavi doğrudan en keskin görme merkezinde yapılmaz. Fotodinamik terapi (PDT) PDT de doktor soğuk lazer ışınıyla çalışır, ancak bundan önce koldaki damara etken maddesini enjekte eder ve bu madde göz içindeki hastalıklı damarları bu ışık hüzmesine hassas hale getirir. Gözler için besin karışımı ABD de yapılan bir araştırmada şu ana kadar etkili bir tedavi yöntemi bulunamamış olan AMD nin kuru şeklini konu almıştır ve antioksidatif vitaminler, çinko ve bakır oksitten oluşan yüksek dozlu besin maddesi kombinasyonlarının başarılı sonuçlar verdiği görülmüştür. Ayrıca Lutein veya Omega 3 yağ asitlerinin alınmasının kuru AMD ye olumlu etki ettiğine dair bilgiler de çoğalmaktadır. Sizin için bu tür bir tedavinin uygun olup olmadığını öğrenmek için göz doktorunuzla görüşün. 25

Yaşam kalitesine dikkat edin Yaşlılığa bağlı bir maküla dejenerasyonu AMD hastalarının günlük yaşamını da zorlaştırmaktadır. Özellikle de artık düzgün okuyamamak ve bağımsızlığını, hareket ve yönelme kabiliyetini kaybetmek hastaya çok zor gelir. VEGF inhibitörleriyle yapılan enjeksiyonlar gibi modern tedavi stratejileri bu tür etkileri tüm ilgililerde bastırabilir veya durumun kötüye gitmesini önleyebilir. Ayrıca şu da önerilir: sosyal danışmanlık ve sosyal yardım gruplarında (örn PRO RETİNA ve Blickpunkt Auge, adresler sağda verilmiştir) başka AMD hastalarıyla fikir alışverişi. Rehabilitasyon önerilerinden faydalanın Eğer görüş kaybını iyileştirmek mümkün değilse, özel rehabilitasyon önlemleri AMD hastalarını günlük hayatlarıyla başa çıkmak için yardımcı olur. Rehabilitasyonda, okuma kabiliyetlerinizi birçok durumda geliştirebileceğiniz okuma yardımlarını kullanmayı öğreneceksiniz. Ayrıca şunlar da tavsiye edilir: sosyal danışmanlık (örn. PRO RETINA, adres sağda) ve sosyal yardım gruplarında başka AMD hastalarıyla fikir alışverişi. 26

Faydalı adresler, web siteleri ve kitap önerileri Adresler Deutscher Blinden- und Sehbehindertenverband e. V. (DBSV) Blickpunkt Auge Rat und Hilfe bei Sehverlust Danışmanlık noktaları: www.blickpunkt-auge.de/regionen.html www.blickpunkt-auge.de/regionen.html Telefon 0 30 28 53 87-0 DBSV nin en yakın yerel grubuna şu numaradan ulaşabilirsiniz telefon 0 18 05 66 64 56 (0,14 / dakika sabit hatlardan, mobil hatlardan maks. 0,42 / dak.) www.dbsv.org Pro Retina Deutschland e. V. Vaalser Straße 108, 52074 Aachen Telefon: 0241 870018 E-posta: pro-retina@t-online.de İnternet: www.pro-retina.de İnternet www.amdalliance.org www.augeninfo.de www.bewahren-sie-ihr-augenlicht.de www.ratgeber-makula.de Kitap önerileri Birgit Küllenberg, Wolfram Goertz: Augen-Sprechstunde Springer 2011 (16,95 Euro) Philipp Rudigier: Sağlıklı gözler için beslenme - bilimsel Novum Publishing 2009 (13,50 Euro) 27

316371 09/ 2013 Görme gücünü yaşlılığa kadar korumak Yaşlılığa bağlı maküla dejenerasyonu Novartis Pharma GmbH Roonstraße 25 90429 Nürnberg www.novartis.de www.ratgeber-makula.de