PREKONSEPSİYONEL İZLEM (GEBELİK ÖNCESİ BAKIM-GÖB) Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL ORDU ÜNİVERSİTESİ
İlk kez tanımlayan: Chamberlain, 1980 DÖB ın perinatal bakım üzerine etkisi sınırlı Yeterli DÖB a rağmen erken doğum DDA oranında anlamlı azalma yok o Alexander GR, Kotelchuck M, 2001 Olumsuz etkilenme gebelik öncesi ve gebeliğin erken döneminde olabilmekte o Ör. Folik asit kullanımı
GÖB-GAB AMACI Sağlıklı kadında amaç Yüksek risk grubundaki kadında amaç o anne ve bebeği riske atan her türlü tıbbi ve sosyal durumun saptanılarak gerekli danışmanlık, tanı, tedavi, takibin yapılmasıdır
GÖB-TANIM Gebelik öncesi bakım (Prekonsepsiyonel bakım) Gebelik öncesi ve erken gebelikte bakım (Perikonsepsiyonel bakım) Gebelikler arasında bakım (İnterkonsepsiyonel bakım) o Bhutta ve ark, 2011 15-49 yaş arası herkesi kapsar
GÖB ın TEMEL BİLEŞENLERİ Risk skorlaması) o Aile içi şiddet o Enfeksiyonlar o Beslenme o Depresyon o Stress o Kr hastalıklar o Diğer Klinik girişimler Psikososyal girişimler Sağlığın geliştirilmesi o Emzirme o Uyku o Egzersiz o Zararlı etmenlerden uzak durma o Aile planlaması o Folik asit kullanımı
GÖB ın İÇERİĞİ CDC Perinatal Sağlık ve Bakım Çalışma Grubu GÖB içeriğini oluşturan 14 bölüm o Sağlığın geliştirilmesi o Aşılama o Enfeksiyöz hastalıklar o Tıbbi durumlar o Psikiyatrik durumlar o Parental maruziyet o Aile ve Genetik öykü -Beslenme -Çevresel maruziyet -Psikososyal riskler -İlaçlar -Üreme hikayesi -Özel Gruplar -Erkek
SAĞLIĞIN GELİŞTİRİLMESİ BESLENME Aile planlaması o AP danışmanlığı o Doğurganlık planı Fiziksel aktivite o Egzersiz konusunda danışmanlık Kilo durumu o Yılda bir kez VKİ hesaplanmalı o VKİ 19.8 kg/m² ve VKİ 26 kg/m² olanlara danışmanlık o İleri merkeze yönlendirme Beslenme o Yeterli beslenme durumu o Multivitamın kullanımı Folik asit alımı o Folik asitten zengin sağlıklı beslenme o 400 mcg/gün folik asit Sigara içme o Sorgulama-danışmanlık Alkol alımı o Yıllık sorgulamadanışmanlık
AŞILAMA Aşılama o DTB/kızamık/kızamıkçık/ka bakulak/suçiçeği o Diğer aşılar HPV o Sitolojik takip o Risk grubunda aşılama Hepatid B o Risk grubunda aşılama o Kr taşıyıcılara danışmanlık Suçiçeği o Bağışıklık olmayanlara aşılama Kızamık/kabakulak /kızamıkçık o Kızamıkçık bağışık olmayanlara aşılama o Aşıdan sonra 3 ay korunma Grip o Gebeler ve riskli grupta Grip sezonundan önce aşılama Difteri/tetanoz/boğ maca o Tetanoz aşısı güncel olmalı
ENFEKSİYON HASTALIKLARI-1 HIV o HIV durumunu öğrenme o Güvenli seks-danışmanlık o Gebelikte geçişten korunma Hepatid C o Rutin tarama? o Virüs yükü ile YD geçiş arasında ilişki o Hepatotoksik ilaçlardan kaçınma o Kr KC hastalığı riski o Ted sırasında etkili korunma Tüberküloz o Yüksek risk grubunda tarama-ted Toksoplazmozis o Rutin tarama? o Test +/- danışmanlık Sitomegalovirus o Rutin tarama? o Test +/- danışmanlık Gonore o Yüksek risk gr tarama ve ted
ENFEKSİYON HASTALIKLARI-2 Klamidya o o o Sifiliz o o Tarama önerilir: 25 yaş ve altı cinsel aktif Yüksek risk CYBH öyküsü Yeni cinsel partner Çok sayıda partner Düzenli kondom kullanmama Seks işçisi Yüksek risk gr tarama/ted ABD de rutin tarama Asemptomatik bakteriüri o Rutin tarama önerilme Periodontal hastalıklar o Çalışma yok o Rutin tarama/ted önerilmiyor Bakteriyel vajinozis o Çalışma yok o Semptomatik: ted verilir o Asemptomatik rutir tarama önerilme o Erken doğum öyküsü olanlarda tarama? Gr B Streptekok o Rutin tarama önerilmez
TIBBİ HASTALIKLAR DİYABET VKİ 25 kg/m² + 1 riksk faktörü: GTT o Diabetes Care, 2008 GDM doğumdan 6-12 hf sonra GTT Gerekli danışmanlık verilmeli o Kan şekeri kontrolü -Uygun kilo o Kan şekeri takibi -Egzersiz o Tedavinin düzenlenmesi -sigara, alkol kullanmama o Vasküler komplikasyonlar -Sosyal destek AP etkili kullanımı HbA1C düzeyi normale yakın olmalı
TİROİD HASTALIKLARI Gebelikte erken tanı ve ted ile sonuçlar iyi Rutin tiroid taraması önerilmez Uygun danışmanlık verilir. Hipertiroidi: ilk ted seçneği propylthiouracil Radyoaktif iyot ted izleyen ilk altı ay içinde gebelik önerilmez.
NÖBET HASTALIKLARI Gebelik öncesi danışmanlık Etkili aile planlaması o OK (50 mcg EE) Nörolojik muayene Tedavinin yeniden düzenlenmesi o Tek ilaç o En düşük doz o Folik asit 400 mcg/gün o Tedavinin kesilmesi
KRONİK HİPERTANSİYON Uygun danışmanlık Aile planlaması önemli o OK uygun değil o Orta-ciddi HT varlığı (Kan B > 160/100 mm Hg) o Kontrolsüz/takipsiz HT o Cu RİA Uzun süreli HT varlığında hedef organ hasarı açısından değerlendirme Tedavi yeniden düzenlenir.
ÇEVRESEL ZARARLI ETKİLER Çevresel zararlı etmenler konusunda toplumda bilinçlenme o İçme suyu, hava kirliliği o Çalışma ortamı ile ilgili o Ev ortamı ile ilgili o Diğer çevresel Uzak durma Kurşun emilimin azalması için demirkalsiyum alımının arttırılması
LABORATUVAR İNCELEME Tam kan sayımı İdrar testi Kan grubu Gerekli durumlarda Enf taraması o Rubella Sifilis o Hepatid B HIV o Gonore Klamidya Diyabet Simir Tiroid testleri
HEDEF KİTLE ve HİZMETİN VERİLMESİ Gebe kalma planı olan gebeler VEYA Üreme dönemindeki tüm kadınlar ve eşleri Gebelik öncesi tek muayene VEYA Sağlam kadın muayeneleri Diş dahil diğer klinik muayeneler Diğer uygulamalar
ZAMANLAMA KİM VERECEK Planlanan gebelikten önceki o Üç ay içinde o Altı ay içinde o Bir yıl içinde Gebelikler arası bakım o Doğumdan 2 hf sonra o Doğumdan 6 hf sonra o Doğumdan 6 ay sonra o Yıllık rutin takip Tıp dışı alanlar Hemşire/ebe Aile hekimi o 15-49 yaş arası kadın muayenesi Kadın Doğum Uzmanı o Simir takibi o GÖB içih başvuru İlgili klinisyenler
Öneminin farkında %98.6 Bilgilendirme gebelikten önce yapılsın: %75 Bilgilendirmeyi yapan o %51 Aile Hekimi o %44 Kadın Doğum Uzm
GÖB VERİLME DURUMU Kadınlar GÖB ın önemimin farkında o Frey ve Files, 2006 -Coonrod DV ve ark, 2009 Hekimler GÖB önemli olduğuna inanıyor o Morgan ve ark, 2006 Çoğu hekim rutin GÖB vermiyor o Williams ve ark, 2006 Kadın Hast ve Doğum Uzm/Aile Hekimlerinde GÖB verme oranı 1/6 o Henderson ve ark, 2002
GÖB ÖNÜNDEKİ ENGELLER GÖB a en çok ihtiyacı olanlar bu hizmetlerden en az yararlananlar GÖB veren yerler çok parçalı Yüksek riskli grup için tedavi hizmetleri yetersiz Saptanılan riskin giderilmesi ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarının yetersiz olması Hitap ettiği grup motive olmadıkça sağlığı geliştirici mesajların etkili olmaması Sadece az sayıda durum için erken gebelik yerine gebelik öncesi müdahaleyi destekleyen verinin olması Çoğu klinik eğitim programlarında risk tayini ve sağlığın geliştirilmesi girişimlerinin vurgulamaması o Jack ve Culpepper, JAMA, 1990
SAĞLIK BAKANLIĞI-GÖB Evlilik ve Gebelik Öncesi Danışmanlık Programı o Akraba evliliği o Sık doğum o Erken ve geç yaşta yapılan doğumlar o Aile planlaması o Cinsel yolla geçen hastalıklar 15-49 yaş kadın muayenesi
MACARİSTAN GÖB MODELİ 1984 de araştırma projesi olarak başladı. 1984-2010 (27 yıl), 25 313 olgu çalışma o (Czeizel AE, 2012) GÖB üç aşamada veriliyor 1. Üreme ile ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi 2. 3 aylık sürede gebelik için hazırlık yapılması 3. En uygun koşullarda gebeliğin sağlanması-erken gebelik mua 4. Çıkış özeti ile birlikte DÖB içen sevk
MACARİSTAN GÖB MODELİNİN SONUÇLARI Erken doğum sıklığında azalma o%9.2 e karşılık %5 Konjenital anomali sıklığında azalma o%4 e karşılık %2.9 Kadın sigara içme oranında azlma Eşin AP hizmetlerinde yer alması
DOĞUM ÖNCESİ BAKIMA GEBELİKTEN ÖNCE BAŞLANILMASININ ETKENLERİ Gebelik öncesi mua sıklığı: %13.8 GÖ mua oranı daha yüksek o Yaş ortalaması yüksek o Yüksek sosyoekonomik düzey o DÖB yi doktordan alanlar o DÖB yi sıklıkla hastaneden alanlar GÖ muayeneye gelmeme nedenleri o İhtiyaç hissetmeme o Maddi imkansızlık o İstenmeyen/planlı olmayan gebelikler o Bu konuda bilgisiz olma Atar Gürel S ve ark, 10. Ulusal Perinatoloji Kongresi 2005
SONUÇLAR Perinatal sonuçların iyileştirilmesinde tek başına DÖB yeterli değil GÖB, tek muayene olarak görmek doğru değil GÖB tıbbi, davranışsal, sosyal yönleri ile birlikte geniş kapsamlı ele alınması gerekiyor GÖB ile ilgili bilimsel araştırmalara ihtiyaç var. GÖB ile ilgili ülkemize yönelik düzenlemelere ihtiyaç var