OTOLOJİ 1
KULAK ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ 2
TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ Temporal kemik kafatası tabanında her iki yanda birer tane olmak üzere her insanda toplam iki tanedir ve dört bölümden oluşur: Skuamöz, mastoid, petröz ve timpanik parça. 1. Skuamöz parça: Dış yüzeyi m.temporalisin tutunduğu linea temporalis ile sınırlıdır ve önemli bir cerrahi klavuzdur. Diğer bir kılavuz noktası da suprameatal üçgendir. Bu üçgen temporal kemiğin dış yüzünde mastoid antrumu işaret eder. Skuamöz çıkıntının anteroinferiorundan anteriora doğru zigomatik çıkıntı uzanır ve mandibuler fossanın sınırlandırılmasını sağlar. Petrotimpanik fissur (Glasserian fissürü) fossanın içinden geçer ve içinde a. maksillarisin timpanik dalı seyreder. Glasserian fissürünün biraz lateralinden korda timpaniyi taşıyan Hugier kanalı geçer. 2. Timpanik parça: Üstü açık bir kanal şeklinde dış kulak yolunu oluşturur. Medial kısmında timpan zar anulusunun yerleştiği sulkusu içerir, önde mandibuler fossayı sınırlandırır. Posteriora doğru içinde stiloid prosesin yerleştiği oyuk vardır. Timpan kemik arkada mastoid kemikle birleşir ve ikisinin birleşme yeri timpanomastoid sütür olarak adlandırılır ve içinden N. vagusun aurikuler dalı geçer. 3. Mastoid parça: Temporal kemiğin en büyük parçasıdır. M.sternokleidomastoid, M.longissimus kapitus ve M.splenius mastoid çıkıntıya tutunurlar. İnferior kısımda mastoid çentik (digastrik fossa) denilen ve digastrik kasın tutunduğu bir oluk vardır. Kemiğin iç kısmında ise bu oluk digastrik kabartı şeklinde görülür. Fasial sinirin geçtiği stilomastoid foramen bu kabartının ön ucunda yer alır. Mastoid kemiğin üst yüzeyi tegmen mastoideum denilen ince bir kemiksi tabaka ile örtülüdür. Arkada petröz parçanın arka yüzüyle birlikte posterior kranial fossanın ön kısmını oluşturur. Medial kısımda ise sinus sigmoideusun oluşturduğu oluk vardır. 4. Petröz parça: Üç yüzlü bir piramide benzer. Tepe kısmı sfenoid kemikle birleşir ve petroskuamöz sütürü oluşturur. Ön taraf serbest ve düzensiz olup sfenoidin büyük kanadı ve M.tensor timpaninin yarım kanalı ile sınırlanır. Ön kenarın tam ortasında belli bir tümsek vardır ve eminensia arkuata adını alır. Superior semisirküler kanalın kabartısıdır. Bu kanalın ön ve dış tarafında tegmen timpani yer alır ve burası malleus başıyla komşudur. Arka yüzde meatus akustikus internus yerleşir. Yedinci ve sekizinci kranial sinirler ile kan damarları buradan geçer. Arka yüzde dış kulak yolu ile sigmoid sinüs olduğu arasındaki uzaklığın ortasında küçük bir kemik çıkıntı vardır ve bunun altında vestibüler akuaduktun eksternal aperturası bulunur. Vestibüler akuaduktan perilenfatik duktus geçer. Bu aperturanın arkasındaki düz alan ise fovea sakkus endolenfatikus adını alır ve duranın iki yaprağı arasındaki kalan sakkusun intradural parçasıdır. Alt yüzde oksipital kemikle birlikte foramen jugulareyi oluşturur. Bu deliğin dış 3
kısmından ile sinüs sigmoideus geçer ve burada inferior petrozal sinüsle birleşir. Bu açıklığın medialinde 9. kranial sinir ve ganglionu, 10. kranial sinir ve ganglionu ve 11. kranial sinir bulunur. DIŞ KULAK ANATOMİSİ Aurikula (Pinna Kulak kepçesi): Başın her iki yanında bulunan aurikula, düzensiz girinti ve çıkıntılardan oluşmuştur. Dış ve iç olmak üzere iki yüzü vardır. İç yüzü konkavdır. En derin yeri cavum concha auricula ismini alan çukur bir bölgedir ve derine doğru, dış kulak yolu (DKY) ile devam etmektedir. Aurikulayı çepeçevre saran çıkıntıya heliks adı verilmektedir. Bunun önünde bulunan ikinci bir kabarıklık vardır ve antiheliks adını alır. DKY nun ön kısmında bulunan çıkıntı tragus, bunun hemen altındaki ikinci bir çıkıntı antitragus olarak adlandırılır. Aurikulanın altında lobül kısmı bulunmaktadır. Aurikula; dışta deri içte elastik kıkırdaktan oluşmuştur. Cilt, lobül kısmı dışında kıkırdağa sıkı sıkı yapışmıştır. Lobül kısmında gevşek bağ dokusu bulunmaktadır. Aurikulada kıl ve yağ follikülleri rudimenter yapıdadır. Sadece bazı yaşlı erkeklerde tragus ve antitragus bölgesinde kıllar uzun olabilir. Aurikula kas ve bağlar aracılığı ile kafatasına yapışmıştır. Bu kaslar insanda rudimenter yapıdadır. Bazı insanlar da istemli olarak aurikulayı hareket ettirilebilirler. Bu kaslar hayvanlarda, aurikulanın ses gelen yöne çevrilmesi işlevini görmektedirler. Ön yüzün büyük bir bölümünün duyarlılığını, V. kafa çifti sağlar, kavum konka kısmına VII. kafa çiftinden dallar gelir. Arka yüzün innervasyonu C2 ve C3 aracılığı ile olur. A.temporalis ve a.oksipitalis in dalları ile beslenir. Venler arterleri izler. Preaurikuler, postaurikuler ve kulak altı lenf ganglionlarına dökülür. Dış kulak yolu (DKY): Kavum konka kısmından, kulak zarına kadar olan bölümdür. Yaklaşık 2530 mm uzunluğundadır. Kıkırdak ve kemik olmak üzere iki parçadan oluşmaktadır. Kıkırdak parça dışta, kemik parça ise içte bulunur. Erişkindeki kemik bölüm daha uzundur. Çocuklarda ise timpan kemik gelişimini henüz tamamlamadığı için kıkırdak bölüm daha uzundur. Bu nedenle orta kulak enfeksiyonları kolaylıkla DKY arka duvarı ve mastoid kemiğe geçebilir. Kıkırdak bölümde cilt kalındır; özellikle arka ve üst tarafta zengin bir cilt altı yağ dokusu bulunmaktadır. Bu bölgede yağ, ter ve serümen bezleri ile kıl follikülleri yer almaktadırlar. Kemik bölümde ise cilt altı dokusu giderek azalır, kulak zarına doğru tamamen kaybolur. Cilt doğrudan periosta yapışıktır. Bu bölgede, yukarıda belirtilen cilt ekleri bulunmazlar. DKY nda iki adet kemik sütür bulunmaktadır. Timpano-mastoid sütür ve timpanoskuamöz sütür. Bu sütürler arasında kalan deri parçasında zengin bir vasküler ağ bulunmaktadır. DKY nu örten cilt dokusu, içte kulak zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. DKY ön duvarı; mandibuler fossa ve parotis bezi ile, alt duvar parotis bezi ile komşuluktadır. Arka duvarı ise mastoid kemik ile komşudur. V, VII, IX 4
ve X. kafa çiftleri tarafından innerve edilir. V. sinirin aurikula-temporal dalı, ön tarafta innervasyonu sağlar. n. glossofaringeus ve n. vagus un aurikular dalları arka yüzü innerve ederler. Kemik bölümünde postero-superior kısmı ise n.fasiyalisin sensoriyal dalları tarafından innerve edilir. DKY nun arterleri, venleri ve lenfatikleri aurikula gibidir. ORTA KULAK ANATOMİSİ Orta kulak, kulak zarı ile iç kulak arasında yerleşmiş bir boşluktur. Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesinde görev almaktadır. Tamamıyla kapalı bir boşluk değildir. Östaki borusu aracılığı ile dış ortamla ve aditus ad antrum ile mastoid hücrelerle bağlantılıdır. Timpanik membran: Timpan kemiğin sulkus timpanikus parçası içine oturmuş, 0.1 mm kalınlıkta, ortalama 8-9 mm çapında bir zardır. Membrana timpani (kulak zarı) sulkus timpanikusa oturur. Sulkusu timpan kemiğin iki uzantısı oluşturur; bu iki uzantı superiorda birleşmezler ve burada oluşan açıklığa Rivinius çentiği denilir. Rivinius çentiği skutum denilen skuamöz kemiğin uzantısı doldurur. Sulkus timpanikus fibröz bir halka ile çevrilidir; buna annulus timpanikus (anulus fibrozus; gerlach halkası) adı verilir ve timpan zarın annulusa tutunmasını sağlar. Üst kısımda bu yapılar bulunmaz. Sulkus timpanikus içinde kalan zar kısmı gergindir; bu bölümüne pars tensa adı verilmektedir. Üst kısmı ise gevşektir. Bu bölgeye pars flaksida (Shrapnell membranı) adı verilir. Timpanik membranın ortasında, yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğru uzanan manibrium mallei izlenir. Malleus kemikçiğinin bu parçasının, alt ucu her zaman arkaya doğrudur. Üstte manibriumun üzerinde bir çentik bulunur (prosessus brevis); buradan öne ve arkaya iki adet plika uzanır (plika malleolares anterior ve posterior). Bu plikaların üst kısmında pars flaksida bulunur, altında ise pars tensa yer alır. Kulak zarının en çökük noktası, manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı verilir. Sağ ve sol timpanik membran Muayene esnasında, kulak zarında, kullanılan ışık kaynağının reflesi alınmaktadır. Buna Politzer üçgeni denir. Politzer üçgeninin tepesi umboya tabanı ise öne doğrudur. Kulak zarındaki patolojileri lokalize edebilmek amacı ile zar topografik olarak 4 ana kadrana ayrılarak incelenir. Manibrium malleinin üzerinde çekilen bir çizgi ile, umbo hizasında buna dik açı ile çizilen ikinci çizgi birleştirildiğinde kulak zarı; ön-alt, ön-üst, arka-alt, arka-üst kadranlara ayrılmaktadır. Yapı olarak kulak zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. En dışta, DKY cildi, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka vardır. Fibröz tabaka sadece pars tensa kısmında 5
bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler, parabolik semisirküler ve transvers şekildedirler. Pars flaksida bölgesinde fibröz tabaka bulunmamaktadır. Bu nedenle kolaylıkla retraksiyon gelişir ve dış kulak yassı epiteli, orta kulağa invajine olabilir; bu şekilde kolesteatomlar gelişir. Dış yüzün innervasyonunu V, VII ve X sinirler sağlar. İç yüz ise IX kafa çifti aracılığı ile innerve olur. A.stilomastoidea, a.timpanika ile beslenir. Dış yüz, DKY gibidir. Venler içte pterigoid pleksusa, dışta v.jugularis eksterna ya dökülür. Orta kulak kemikçikleri: Orta kulakta, kulak zarı ile iç kulak arasında anatomik bütünlüğü sağlayan 3 adet hareketli kemikçik vardır. En dışta yer alan ve en büyük olan malleus, ortada bulunan inkus ile en içte bulunan en küçük olan stapes tir. Malleus: 8-9 mm uzunluğundadır. 2 önemli parçası vardır: Manibrium mallei ve kapitulum mallei. Arada kollum parçası bulunur; buraya m. tensor tampani kasının tendonu yapışır. Kapitulum parçası, epitimpanumda inkusun korpus parçası ile eklem yapar, buna inkudomalleolar eklem adı verilir. İnkus: Bir gövde (korpus) ve iki koldan oluşur; krus longus (uzun kol) ve krus brevis (kısa kol). Korpus parçası, kapitulum mallei ile eklem yapar. Krus brevis, fossa inkudise oturmuştur. Krus longus ise stapes başı ile eklem yapar (inkudo-stapedial eklem). Krus longusta, stapes başı ile eklem yapan kısma prosessus lentikularis adı verilir. Stapes: Stapes 3-3.5 mm uzunluğundadır. Bir baş kısmı, iki bacak (krus anterior ve krus posterior) ile taban (footplate) kısmından oluşmuştur. Taban, ligamentum annulare aracılığı ile oval pencereye tutunmuştur. Bu şekilde; kemikçikler kulak zarı ile iç kulak arasında anatomik bütünlüğü, iletimi sağlamaktadır. Orta kulaktaki kaslar ve ligamentler: Orta kulak kemikçiklerini timpanik kaviteye bağlayan 4 adet ligament ve 2 adet kas vardır. Bağlar: Malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun arka bağı. Kaslar ise M. tensor timpani ve M. stapedius tur. M. tensor timpani: Manibrium malleinin üzerinde, kollum kısmına yapışır; içe doğru seyreder. Prosessus kokleariformis e ulaşır. Buradan dik açı yaparak öne doğru seyreder ve Östaki borusunun üzerinde, semikanalis m.tensor timpani adlı kanala girer. Kanalı geçtikten sonra sfenoid kemiğin büyük kanadına yapışır. Ortalama 22 mm uzunluğundadır. Görevi: Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit etmektir. V. sinir tarafından innerve olur. M. stapedius: Eminensia piramidarum un içinde bulunur. Tendon buradan çıkar ve stapese yapışır. Fasiyal sinirin n.stapedius dalı tarafından innerve olur. Görevi: Stapesi arkaya 6
çekerek, tabanı tespit etmektedir. Bu şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa iletimini önlemiş olur. Koruyucu görevi önemlidir. Timpanik kavite (timpan boşluğu): 6 yüzü duvarlarla çevrili boşluktur. Bu duvarlar şu şekildedir: 1. Dış (lateral) yüz: En önemli yapı kulak zarıdır. Kulak zarı, dış ve orta kulağı ayıran bir perde gibidir. Topografik olarak orta kulağı 3 parçaya ayırır. Kulak zarının hemen arkasında bulunan orta kulak boşluğuna mezotimpanum, bunun üzerindeki boşluğa epitimpanum ve altında kalan kısma da hipotimpanum adı verilmektedir. 2. Alt (inferior) duvar: Orta kulağın hipotimpanum bölümünün tabanını oluşturur. Burada hipotimpanum ince kortikal bir kemik tabaka ile bulbus vena jugulare den ayrılmaktadır. Bu ince kemik; konjenital olarak açık olabildiği gibi hipotimpanum içinde değişik yükseklikte de olabilir. Alt duvarın ön kısmı derin lokalizasyonda, a. karotis interna ile komşudur. Alt duvardan n. timpanikus (Jacobson siniri), orta kulağa girmektedir. 3. Ön (anterior) duvar: Ön duvarda bulunan iki önemli yapı, Östaki borusunun orifisi ve semikanalis m.tensor timpani dir. 4. Üst (süperior) duvar: Üst duvar veya tegmen timpani orta kulak boşluğunu, orta kafa çukurundan ayırmaktadır. Buradaki ince kortikal kemik konjenital olarak yer yer bulunmayabilir. Bu durumda açıkta olan dura, orta kulak enfeksiyonları için geçiş yolu oluşturabilir. Orta kulağın epitimpanum adı verilen üst bölümde malleusun başı ile inkus eklem yapmaktadır (inkudomalleolar eklem). Kemikçikler çeşitli bağlar aracılığı ile epitimpanumda asılı olarak dururlar. 5. İç (medial) duvar: Orta kulağın en önemli bölümüdür. İç kulak ile komşudur. Ortada ilk göze çarpan promontorium adı verilen kabarıklıktır. Promontorium; iç kulakta bulunan kokleanın bazal kıvrımına uymaktadır. Promontorium üzerinde n.timpanikus (IX. sinirin dalı), karotid pleksustan çıkan superior inferior karotiko-timpanik sempatik lifler ile pleksus timpanikus u oluşturur. Buradan çıkan lifler n.petrosus superfisialis minor (VII. sinirin dalı) ile birleşerek otik gangliona giderler. Promontoriumun arka-alt ve arka-üst bölümünde iki adet pencere vardır; bunlar orta kulağın iç kulak ile bağlantısını sağlarlar. Bunlara yuvarlak pencere (fenestra rotundum) ve oval pencere (fenestra ovale) adı verilir. Oval pencerenin üzerinde, stapesin tabanı oturmaktadır. Stapes tabanı, çevresinde bulunan fibröz bir halka (ligamentum annulare) aracılığı ile oval pencere üzerinde oturmaktadır. Yuvarlak pencere ise ince bir membran ile kaplıdır (membrana timpanika sekundaria). Oval pencerenin üst kısmında iki adet kemik çıkıntı bulunur; prominensia kanalis fasiyalis ve kanalis semisirkularis lateralis. Prominensia kanalis fasiyalis; fallop kemik kanalın orta kulakta timpanik segment boyunca yapmış olduğu kabarıklıktır. Bunun üzerindeki kemik lamel çok incedir. Bazen konjenital açıklıklar gösterebilir. 7
Orta kulak cerrahisinde ve hastalıkların yayılımında önemlidir. Prominensia kanalis semisirkularis lateralis ise lateral semisirküler kanalın yapmış olduğu kabarıklıktır. Cerrahi girişimlerde önemli bir anatomik reper noktasıdır. Orta kulak iç duvarında, bu kabarıklıklarının dışında iki adet sivri kemik çıkıntı vardır. Bunlar; prosessus kokleariformis ve eminensia piramidarumdur. Prosessus kokleariformis; promontoriumun yukarı kısmındadır, buraya m.tensor timpani yapışır. Eminensia piramidarum ise promontoriumun ve oval pencerenin arkasındadır. Bu çıkıntının içinde m.stapedius bulunur; tendonu dışarıdadır ve stapes kemikçiğinin arka bacağının üst kısmına yapışır. Orta kulak boşluğunda; iç duvarda, cerrahi yönden ulaşılması güç olan ve kolesteatoma yayılımında önem kazanan iki çukurluk vardır. Sinüs timpani; eminensia piramidarum un alt kısmında, oval ve yuvarlak pencerelerin arkasındadır. Fasiyal kanalın altına doğru uzanır. Fasiyal reses ise; dış kenarı DKY, arka ve üst kısmı fossa inkudis tarafından sınırlanan fasiyal kanalın vertikal segmentinin üzerinde yer alan bir diğer girintidir. 6. Arka (posterior) duvar: Arka duvarda bulunan aditus ad antrum aracılığı ile antrum, buradan da mastoid sellüllere geçilir. Aditusun hemen altında, inkusun kısa kolunun oturduğu fossa inkudis vardır. Arka duvar fasiyal reses ve DKY ile devam eder. Burada; iç kısımda, fasiyal sinirin vertikal segmentinin komşuluğu önemlidir. Mastoid hücreler: Hava ile dolu boşluklardır. Mastoid kemikte hemen her zaman bulunan tek bir havalı boşluk vardır; buna mastoid antrum adı verilir. Mastoid antrum doğumda da mevcuttur; mastoid sellüler ise gelişimlerini daha ileri yaşlarda tamamlarlar. Mastoid kemiğin havalanması kişiden kişiye değişir. Aynı kişide bile sağ ve sol mastoid havalanması farklı olabilir. Mastoid pnömatizasyonuna göre üç tip mastoid tanımlanmaktadır: Pnömatik Tip: Çok sayıda mastoid sellüler vardır (sellüler tip). Diploik Tip: Sellüler sayıca az ve küçüktür. Sklerotik Tip: Hücre bulunmaz; kompakt kemik dokusu hakimdir. Mastoid kemik komşulukları: Mastoid kemik üstte orta kafa çukuru ile komşudur. Önde aditus ad antrum yolu ile orta kulakla bağlantılıdır; ön duvarda DKY ile kemik arka duvarı ve alt kısımda fasiyal sinirin vertikal segmenti ile komşudur. Altında posterior semisirküler kanal ve bunun önünde lateral sinüs ile ince kortikal bir kemik lamel ile ayrılır. Posterior semisirküler kanal ile sinüs arasında lokalize ince bir kemik levha ile endolenfatik kese ve arka fossa (serebellum) komşudur. Mastoid kemiğin, bu önemli vital oluşumlarla yakın komşuluğu; orta kulağın enfektif hastalıklarında ve tümörlerinde intrakraniyal yayılım ve komplikasyonlar açısından son derece önemlidir. 8
TUBA ÖSTAKİ Östaki borusu (tuba Eustachii, tuba Östaki=TÖ), orta kulak ile nazofarinks arasında uzanır. Doğumda 17-18 mm iken, erişkinlerde ortalama 35 mm uzunluğundadır. Kemik ve kıkırdak olmak üzere iki bölümden yapılmıştır. Her iki bölümde koni şeklinde olup, bu koniler dar uçları ile birleşmişlerdir. İstmus adını alan bu kısım borunun en dar yerini oluşturur (1x2 mm). Östaki borusunun, orta kulakla devam eden lateral üçte bir (kısa) bölümü kemik yapıdadır. Medial üçte iki (uzun) kısmı ise nazofarinkse açılır ve kartilajinöz yapıdadır. Kıkırdak kanalın, nazofarinks yan duvarlarında, mukoza altında oluşturduğu çıkıntılar torus tubarius adını alır. Doğumda TÖ, horizontal (yatay) seyirli (yaklaşık 10 ) iken, büyüme ile birlikte 45 lik açı ile yetişkin pozisyonuna gelir. TÖ ye 4 kas tutunur: M.tensor veli palatini, m.levator veli palatini, m.salpingofaringeus ve m.tensor timpani. TÖ normalde kapalıdır, kapanışı pasif bir olaydır (kasların rolü yoktur). Açılma ise m.tensor veli palatini kasının yutkunma ve esneme sırasındaki kasılmalarıyla olur. Açılma süresi saniyenin onda biri kadardır. Yeterli hava akımını oluşturmak için erişkinde 200300 mmh2o basınç farkına ihtiyaç vardır. Orta kulaktan hava çıkışı pasif bir olaydır ve orta kulağa hava girişine göre daha kolaydır. Valsalva manevrası 20-40 mmhg lık basınç oluşturur. İnnervasyonu V. Sinir ve IX. sinir sağlar. Kasların motor innervasyonu V. sinir aracığı ile olmaktadır. A.maksillaris interna, a.faringea assendan ve a.palatina assendan ile beslenir. Venler pleksus pterigoideusa dökülür. Lenfatik drenajın bir bölümü retrofaringeal, diğer bölümü de juguler lenf ganglionlarında son bulur. İÇ KULAK ANATOMİSİ İç kulak temporal kemik içinde yer alır ve işlevsel olarak iki kısımdan oluşur: koklear sistem ve vestibüler sistem. En dışda otik kapsül (kemik labirent) bulunur. Otik kapsülün yuvarlak ve oval pencereler dışında kalan kısmı kemik dokudan oluşmuştur. Bu kapsülün içinde zar labirent bulunur. Kapsül ile zar labirent arasında perilenf adı verilen bir sıvı vardır. Zar labirent ise üç parçadan oluşur: 1-süperior (utrikulus ve semisirküler kanallar), 2- inferior (koklea ve sakkulus), 3- duktus endolenfatikus ve sakkus endolenfatikus. Tüm bu kanalların içinde endolenf adı verilen bir sıvı vardır. Koklea kendi üzerinde 2,5 dönüş yapan kemik labirentin salyangoz seklindeki kısmıdır ve iç kulağın primer işitme organını (korti) barındırır, giderek azalan çapı ile kendi üzerinde apeksde kör olarak sonlanır. Merkezi dikey aksına modiolus adı verilir ve iç duvar olarak görev yapar. Koklea nın spiral kanalı yaklasık 35 mm. uzunluğundadır ve tüm uzunluğu boyunca iç duvara dayalı ince bir kemik raf ile (kemik spiral lamina) spiral kanalı üst (scala vestibuli) ve alt (scala 9
tympani) olarak iki boşluğa ayırır. Üst boşluk (scala vestibuli) stapesin tabanının oturduğu oval pencereden (fenestra vestibuli) helicotremaya kadar sürer. Alt boşluğun (scala tympani) yuvarlak pencere adı verilen bir açıklığı vardır. Oval pencere ve yuvarlak pencere ince birer membranla örtülüdürler. Stapesin tabanı oval pencereyi kapatır. İnce bir membran olan Reissner membranı scala vestibuliyi ikiye böler. Bu, kokleanın ortasında tamamen izole bir kanal oluşmasına neden olur ve skala media (duktus koklearis) adını alır. Koklear duktus, çapraz olarak geçen Reissner membranı, yatay olarak baziller membran ve lateralde stria vascularis ile sınırlanır. Koklear duktus un dış duvarındaki stria vascularis çok vaskularize bir yapıdadır ve koklea nın temel metabolik kontrolünü sağlar. Koklear duktus membranöz labirentin bir parçasıdır; içinde kendi sıvısı olan endolenf vardır. Scala vestibuli ve scala tympani de perilenf vardır. Perilenf tipik bir ekstraselüler sıvıdır ve iyonik kompozisyonu plazma (ekstraselüler sıvı) ya da BOS ile yakındır (Na+ fazla, K+ az). Endolenf, iyon kompozisyonu vücudun başka hiçbir yerindekine benzemeyen özel bir ekstraselüler sıvıdır. Ana katyon potasyumdur, sodyum çok azdır. Kokleanın işitmeyi algılayan nöroepitelyal tüylü hücreleri, zar labirent içine yerleşmişlerdir. Bu hücrelerin bulunduğu kompleks yapıya korti organı denir. Korti organı koklear duktus da, baziler membranın skala media yüzünde yer alır. Korti organı sensoriyel (tüylü hücreler) ve destek hücrelerden oluşur: Sensöriyel hücreler iç tüylü hücreler ve dış tüylü hücreler olmak üzere iki tiptir. Tüylü hücre sayıları toplam 16.000 civarındadır (gözdeki görmeyi sağlayan hücrelerin sayısının milyondan fazla olduğu düşünülünce oldukça az). Bunların % 80 ini dış tüylü hücreler oluşturur (12.500 hücre). Kalanı da iç tüylü hücrelerdir (3.500 hücre). Dış tüylü hücreler 3-4 sıralıdır, üzerindeki sterosilyalarla jelatinöz bir membranla (membrana tektoria=tektoriyel membran) temas halindedirler. İç tüylü hücreler tek sıralıdır ve tektoriyel membranla temasları yoktur. Tüylü hücrelerin hemen altında n.koklearise ait dentritlerin uçları vardır. Sensöriyel hücreler mekanik enerjiyi elektrik potansiyellerine dönüştürür ve bu dentritlerin oluşturduğu akustik sinirle koklear nukleuslara iletirler. Tüylü hücreler morfolojik olarak birbirinden farklı birkaç çeşit destek hücreleri (Deiters, pillar, hensen, claudius, boetcher) ile ayrılırlar. Bu hücreler, beslenme ve destek için yardımcı sistemi oluştururlar. Uzun yıllar boyunca kokleanın sadece bir ses alıcı organ olduğu, gelen titreşim enerjisini elektriksel potansiyellere ve sinir impulslarına dönüştürdüğü kabul edilmisti. Kemp ile başlayan calısmalar bize kulağın aynı zamanda ses ürettiğini de göstermiştir (otoakustik emisyonlar=oae). OAE, dış tüylü hücre reseptörleri tarafından jenere edilen akustik enerjidir. Kulağa bir klik sesi verilirse, klik ten 5-10 ms sonra, iç kulaktan klik e doğru bir eko varmış gibi, tıkalı dış kulakta bir ses ortaya çıkar. Bulgular ekonun kokleadan geldiğini ve orta kulak ya da MSS den gelmediğini gösterir. Uyarılmış akustik emisyonlar muhtemelen, aktif koklear sistemin 10
direkt bir sonucudur. Ancak herhangi bir akustik stimulasyon olmadan da kokleadan kaynaklanan OAE ölçülebilmektedir. Koklea, kemik labirentin anteroinferiorunda iken posterosüperior parçasını vestibül oluşturur. Vestibüler parça, denge duyusunun periferik end organı olarak anılır. Vestibüle açılan üç semisirkuler kanal (superior, posterior ve lateral) ile vestibülün içinde utrikul (utriculus) ve sakkul (sacculus) bu yapıyı oluşturur. Semisirküler kanallar; koronal, sagital ve aksiyal düzlemde yerleşmiş üç adet yarım daire kanalıdır. Bu kanalların ampulla adı verilen kısımlarında bu üç düzlemdeki hareket duyusunu algılayan tüylü hücreler bulunur. Bu hücrelerin uzantıları kupula adı verilen jelatinöz maddenin içine doğrudur. Utrikulus adı verilen kesede ise yerçekimine hassas tüylü hücreler mevcuttur. Utrikulus ve sakkulusdaki jelatinöz maddeye makula denir. Makulaların üzerinde otokonia denilen kalsiyum kristalleri bulunur. Zar labirent üç parçadan oluşur: 1-süperior (utrikulus ve semisirküler kanallar), 2- inferior (koklea ve sakkulus), 3- duktus endolenfatikus ve sakkus endolenfatikus. Tüm bu kanalların içinde endolenf adı verilen bir sıvı vardır. Endolenfatik duktus; duktus sakkularis ve duktus utrikularis in Y şeklinde birleşmesinden oluşan bir kanaldır. Bu kanal aynı zamanda süperior ve inferior zar labirentin yegane bağlantısıdır. Endolenf, endolenfatik duktus ve kese vasıtası ile dura içinde sonlanır. Sakkülü kokleaya bağlayan kanal ductus reuniens, sakkülü utrikule bağlayan ductus utriculosaccularistir. N. koklearisin ganglionuna spiral ganglion denir ve koklea içine yerleşmiştir. N. vestibularisin ganglionuna ise skarpa ganglionu denir ve iç kulak yoluna yerleşmiştir. İç kulağın vestibüler kısmından gelen sinir lifleri vestibüler siniri; koklear kısımdan gelenler ise koklear siniri oluştururlar. Böylece 8. kafa çifti olan n. vestibülokoklearis (n. statoakustikus) meydana gelir. Bu sinir iç kulak yolundan çıktıktan hemen sonra beyin sapına girer ve buradaki vestibüler ve koklear çekirdeklerde sonlanır. İŞİTME FİZYOLOJİSİ İşitmenin olabilmesi için, öncelikle sesin olması gerekir, sesin oluşabilmesi için de enerji kaynağı olmalıdır (akustik enerji). Sesin iletilebilmesi için elastik titreşen bir ortam bulunması gerekir (su, hava). 1 cm3 havada 62 milyar partikül vardır. Bunlar normalde stabil halde bulunurlar. Ses dalgaları hava partiküllerinin stabilitesini bozar ve bunların titreşimi ile ses dalgaları iletirler. Ses iç kulağa iki tür iletim şekli ile ulaşır: Hava yolu ile iletim Kemik yolu ile iletim 11
Hava yolunda ses; DKY, kulak zarı, kemikçikler, oval pencere aracılığı ile iç kulağa ulaşır. Kemik yolunda ise kafatasını oluşturan kemiklerin titreşimi ile sesin iletimi söz konusudur. Kafatası optimum 1024 Hz frekansta titreşir. Bu frekans; iç kulağın sensörinöral hücrelerinin en fazla hassas olduğu spektrumun içindedir. İŞİTMEDE ORTA KULAĞIN ROLÜ Orta kulağın fizyolojik olarak iki ana görevi vardır: Ses titreşimlerinin iç kulağa iletilmesi Şiddetli ses titreşimlerinden iç kulağın korunması Sesin persepsiyonu (alınması) ve işitmenin algılanması birkaç fazda gelişir. 1. Atmosferde oluşan ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi akustik enerji ile sağlanan mekanik bir olaydır. 2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektrik potansiyelleri şekline dönüşür. 3. Sinir lifleri bu elektrik potansiyellerini daha yukarı merkezlere iletirler. 4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar birleştirilir ve analiz edilir. Orta kulak burada birinci fazda görev almaktadır. Kendisine gelen titreşimleri iç kulağa, yani perilenfe aktarmaktadır. Bu durumda atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses dalgalarının iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik rezistansı ses dalgalarının yayılmasına karşın direnç ve düşük olan atmosferden (r=42), akustik rezistansı çok yüksek olan (r=160.000) perilenfe geçinceye kadar enerji kaybına uğramaktadır. Bu kayıp işitme birimi olan db üzerinde ifade edildiğinde 30 db dolayında olmaktadır. Ancak orta kulak ve kemikçikler, akustik enerjinin gaz ortamdan sıvı ortama geçerken uğradığı bu kaybı telafi etmektedir. Kemikçikler, ses iletimi sırasında manivela gibi hareket ederler ve sesi 1.3 kat yükseltirler. Orta kulağın asıl sesi yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından doğmaktadır. Kulak zarının alanı 64 mm2 dir, titreşen kısmın alanı ise 55 mm 2 dir. Stapes tabanı alanı 3.2-3.5 mm2 dir. Aralarındaki oran 55:3.2=17 dir. Yani akustik enerji, kulak zarından oval penceye iletilirken, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer. Kemikçiklerin manivela etkisi de hesaba katıldığında 22 katlık bir kazanç elde edilir. İŞİTMEDE PENCERELERİN ROLÜ I) Defazaj: Kulak zarı titreştiği zaman, ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır; kemikçikler yolu ile oval pencereye ve hava yolu ile yuvarlak pencereye varır. Bu şekilde; yuvarlak ve oval pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletişim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Buna defazaj (dephasage) adı verilir. Ses dalgaları, farklı fazlarda iletildiği zaman, 12
koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Halbuki pencerelere aynı fazda ulaşan ses dalgaları, koklear potansiyellerinin minimum olmasına neden olmaktadır. Zira aynı fazlarda gönderilen ses dalgaları perilenfte aynı yönde hareket ederler ve birbirleri ile karşılaşarak, etkilerini yok ederler. II) Yuvarlak pencere: Ses titreşimlerinin baziller membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek üzere perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe hareket imkanı sağlar. Yuvarlak pencere membranı olmasa idi, otik kapsülde; yani esnek olmayan bir ortamda sıvılar sıkıştırılamayacağı için perilenf hareketi olmayacaktı. İŞİTMEDE İÇ KULAĞIN ROLÜ Dış kulak, sesi timpanik membrana (TM) yönlendirir. Sesin oluşturduğu basınçla TM titreşir. Bu titreşim kemikcik zincire (TM a sıkıca yapışık olan malleus vasıtası ile inkusa, inkusdan da stapese) iletilir. Kemikçik zincirin iletisi, stapes tabanında perilenfe iletilerek sonlanır. Sesin, normal olarak hava ortamından sıvı ortamına geçişi esnasında 30 db lik bir kayıp oluşur. Bu kayıp TM ile oval pencere arasındaki yüzey farkı ve kemikçiklerin kaldıraç etkisi ile telafi edilir. Stapesin hareketi perilenfde, dolayısı ile tektorial membranda dalgalanma meydana getirir. Stapesteki titreşimler ve itme hareketi, perilenfi skala vestibuli boyunca hareket ettirir. Perilenfin bu hareketi gerek endolenfin, gerekse baziler membranın titreşmesine yol açar. Baziler membranın titreşmesi de, üzerindeki Korti hücrelerinin silyalarının eğilmesine neden olur. Bu dalgalanma, korti organındaki tüylü hücreler vasıtası ile sinir uçlarında depolarizasyona neden olur. Böylece mekanik enerji elektriksel enerjiye dönüşür. Koklea nın bazalinde (stapes e yakın) dalga boyu kısa olan yüksek frekans sesler; apikalinde dalga boyu uzun olan düşük frekans sesler ağırlıklı olarak algılanır. Elektriksel enerji n.koklearis vasıtası ile beyin sapındaki koklear çekirdeklere iletilir. Özetle; dış kulağın fonksiyonu sesi TM a yönlendirmek; orta kulağınki ses dalgalarından oluşan titreşimleri mekanik enerjiye dönüştürmek ve bunu yükselterek iç kulağa iletmek; iç kulağınki mekanik enerjiyi elektrik enerjisine dönüştürmektir. Kulak dış ve orta kulak olmadan da işitebilir. Diapazon gibi bir ses kaynağının doğrudan kafatasını oluşturan kemiklere dokundurulması halinde, ses titreşimleri kemik doku tarafından perilenfe ulaştırılır. Ancak bu işitme tipinde, orta kulaktaki enerji kaybını kompanse eden mekanizmalarda devre dışı kalmakta ve ses daha zayıf duyulmaktadır. Bu yolla iletim doğal yolla iletinin yaklaşık yarısı kadardır. Kemik yolu ile iletim odiolojik testlerin yapılmasında ve patolojilerin lokalizasyonunun tayininde kullanılır. Kulağın rahatsız edici ses yüksekliklerine karşı koruyucu mekanizmaları mevcuttur. Bunlardan birisi m.stapediusun kasılarak stapesi fikse etmesi ve perilenfin aşırı dalgalanmasını 13
önlemesidir. Normal olarak stapes kası işitme eşiğinin 70-90 db üzerinde kasılır. Bu özellik odyolojik testlerden akustik refleks testinin yapılmasında kullanılır. Bu refleksin algılayıcı organı koklea, afferenti n. koklearis, merkezi beyin sapı, efferenti n. fasialis ve effektör organı m. stapedius tur. DENGE FİZYOLOJİSİ İnsan beyni, iç kulak (periferik end organ), göz ve derin tendon (proprioseptif) reseptörlerinden gelen kesintisiz uyarıları toplar ve değerlendirir. Bu işlemlerin refleks olarak yapıldığı merkez beyin sapındaki santral vestibüler sistemdir. Santral vestibüler sistemin, gözün ekstrensek kaslarını innerve eden motor çekirdeklere, medulla spinalisin ön boynuz hücrelerine ve serebelluma gönderdiği uyaranlar sayesinde vücut ister ayakta olsun, ister hareket halinde olsun bir denge içindedir. Vestibüler çekirdekler beyin sapındaki 4. ventrikül tabanındadır. Bu çekirdekler sadece iç kulaktan değil aynı zamanda gözden, serebellum vasıtasıyla derin tendon (proprioseptif) resptörlerden de kesintisiz uyarı alırlar. Bu çekirdeklerden kaynaklanan lifler ise spinal kordun ön boynuzuna, ekstrensek göz kaslarını innerve eden III., IV. ve VI. kafa çiftlerinin motor çekirdeklerine ve serebelluma giderler. Beyin sapına kadar olan kısım vestibüler patolojilerin lokalizasyonlarının tarifi bakımından perifere aittir. Vestibüler çekirdekler ise santral vestibüler sistemi oluştururlar. Periferik reseptörlerden iç kulağın çalışma mekanizması şöyledir: Semisirküler kanalların ampullalarında yerleşik bulunan duyu hücreleri vücutla birlikte hareket ederken, bir sıvı olan endolenf vücudun ilk hareketine katılmaz ve sabit kalmaya çalışır. Sabit kalan endolenf, rölatif olarak, vücudun dönüş yönünün aksine doğru bir hareket yapmış olur. Duyu hücrelerinin endolenf içine uzanan tüyleri, endolenf hareketine uyarak vücut hareketinin aksi yönüne yatarlar. Bu yatma hareketi duyu hücrelerinde, dolayısı ile de sinirlerde depolarizasyona neden olur. Uyarılan n.vestibülaris, uyarıları beyin sapındaki santral vestibüler sisteme taşır. Bu uyarılar aynı anda karşı taraftan gelen baskılayıcı uyaranlarla dengelenir ve vücut dengede durur. Normal olarak istirahat halindeki bir organizmada da spontan uyarılar mevcuttur. Her iki kulak tarafından çift taraflı gelen bu uyarılar santral vestibüler sistemde birbirlerini dengelerler. Taraflardan birisinde, normalin dışında uyarı artışı veya azalışı bu dengeyi bozar. Vestibüler çekirdeklere gelen uyarı kortekse iletilir. Korteks bir yanlış algılama olarak vücudun hareket ettiği hissine kapılır. Aynı anda santral vestibüler sistemden çıkan uyarılar, gözün ekstrensek kaslarını innerve eden kafa çiftlerinin çekirdeklerine ve medulla spinalisin ön boynuz hücrelerine giderek dengeyi tekrar sağlamaya çalışırlar. Ekstrensek kasların uyarılması gözlerde nistagmus adı verilen ritmik hareketlere neden olur. Buna vestibülo-oküler refleks (VOR) denir. Vücut; diğer iç kulağı, gözleri ve proprioseptif uyarıları santral vestibüler sistemde değerlendirerek, denge bozukluğunu çalışan organlarla kompanse etmeye ve yeni duruma 14
kendini adapte etmeye çalışır. Bu organlardan herhangi birinin daha devre dışı kalması, örneğin gözlerin kapatılması, dengeyi bozar ve tekrar vertigo başlar. Vestibüler çekirdekler n.vagusun parasempatik çekirdekleri ile yakın komşuluk içinde olduklarından periferik tipteki baş dönmeleri bulantı-kusma ile birlikte görülebilirler. Başdönmesinin yegane objektif bulgusu nistagmustur. Nistagmusda göz hareketleri bilateral ve simetriktir; hızlı ve yavaş fazları vardır. Bu ritmik hareketler, hareket eden bir trende direkleri seyreden bir kişinin gözlerindeki hareketlerle aynıdır. Bir direğe fikse olan göz yavaş yavaş onu takip ederken direğin pencere kenarında kaybolması ile birlikte hızla yenisine fikse olmak üzere aksi yöne hareket eder. Bu hareketlerin ritmik tekrarı nistagmus olarak adlandırılır. Nistagmusun yönü hızlı fazın yönüne göre tarif edilir. Örneğin hızlı fazı sağa ise sağa vuran nistagmus tabiri kullanılır. Nistagmusun yavaş fazı endolenf hareketinin yönünü, hızlı fazı ise santral vestibüler sistemin kompansatuvar etkisini gösterir. KAYNAKLAR 1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002. 2. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011. 3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 4. Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara, 2003. 5. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998. 6. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 7. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000. 8. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004. 15