Diyabetik Retinopati Tanı, Takip ve Tedavisi Diyabeti olan her hasta diyabetik retinopati riski taşır. Gözün anatomisi nedeni (resim 1a) ile iyi görüyor olmak göz sağlığının kusursuz olduğu göstermez, sadece merkezi görmeden sorumlu olan makulanın (resim 1b) henüz etkilenmediği anlamına gelir. Yazar: Dr. Ayşe Nilüfer Köylüoğlu Ünal Resim 1a-Normal Fundus Fluorescein Angiyografi (FFA) Resim 1b Makula (mavi ile işaretlenen alan) Makula etkilenmiş ise hastalık erken evrede olsa dahi görme bozulmuş (resim 2 a-b) olabilir. Resim 2a-b Görme keskinliği 0.1 olan olgunun FFA ve Optik Coherence Tomografi (OCT) görüntüleri Makula etkilenmemiş ise hastalık ileri evrede olsa dahi görme bozulmamış (resim 3 a-b) olabilir.
Resim 3a-b Görme keskinliği 1.0 (tam) olan olgunun yüksek riskli proliferatif diyabetik retinopatiyi gösteren FFA görüntüsü ve henüz normal olan OCT kesiti Görme noktası etkilendiğinde görme kaybı bir anda oldu şeklinde ifade edilmektedir oysa sinsi klinik seyir gösteren hastalık yıllardır var iken takibi yapılmadığı için hastanın haberi bir anda olmaktadır. Diyabet hastalarının kan şekeri düzeyini takip etmeleri, doğru beslenerek kilo almamaya özen göstermeleri, egzersiz yapmaları, sistemik kan basıncı düzeyini ve lipid profilini iyi kontrol etmeleri göz ve diğer organ komplikasyonlarının önlenmesi için kritiktir ve hiçbir şikayetleri olmasa bile periyodik olarak retina/göz dibi muayenesi olmaları gereklidir. Diyabetik retinopatinin erken evresi proliferatif olmayan diyabetik retinopati (npdr) olarak adlandırılır. Retinanın dolaşım sistemini oluşturan kılcal damarlar zarar gördüğünde gelişir. Normal bir damar asla içindeki kanın plazmasını dışarı sızdırmazken, hasar gören damarlardan kan basıncının yüksekliğine paralel olarak sıvı kaçağı gerçekleşir. Bu durum retina kalınlığının artması, makula ödemi ve eksuda gelişimi ile sonuçlanır (resim 4 a-b). Ödem makulayı etkilemeye başladı ise önce bulanıklaşma şeklinde görme kalitesi bozukluğu, tedavi edilmediği takdirde de kalıcı görme kaybı meydana gelir.
Resim 4 a-b Non Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi Diyabetik retinopatinin ileri evresi proliferatif diyabetik retinopati (pdr) dir. Burada retinayı besleyen kılcal damarlar tıkanmış, iskemi başlamıştır. Kapiller nonperfüzyon sahaları yani gangrenöz alanlar oluşmuştur. Bu alanlardan salınan sitokinler iskemiyi daha da yaygınlaştırmakta ve derinleştirmektedir. İvedilikle uygulanacak laser tedavisi ile bu iskemik alanlar kapatılmadığı takdirde oluşacak patolojik yeni damarlar kanamalara, traksiyonlara ve retinanın bulunduğu plandan ayrılması sonucunda görme kaybına neden olur (resim 5 a-b). Traksiyonel retina dekolmanı geliştiğinde vitrektomi ameliyatı ile retina dokusu laser yapılacak plana iade edilmek zorundadır. İleri evrelerde hasta sadece görme değil, neovasküler glokom ve organ kaybı riski ile karşı karşıyadır. Resim 5 a-b PDR-Proliferatif Diabetik Retinopati ve görmeye etkisi Argon laser fotokoagülasyon ile NPDR evresinde kılcal damarlar üzerinde sızıntı gerçekleşen alanlar tedavi edilir. Zamanında uygulanan bu tedavi sayesinde metabolik regulasyonu iyi olan hastanın retina kalınlığı normale döner, ödemi ve eksudaları geriler, görmesi iyileşir (resim 6 a-b). Erken teşhis ve modern tedavi yöntemleri sayesinde diyabetik makula ödemi nedeni ile görme kaybı yüzdesi eskiye oranla çok azalmıştır. Ancak diyabetin devam ettiği unutulmamalıdır. Hasta alanların tedavi ile iyileştirilmesini takiben, normal alanların normal kaldığının teyidi için düzenli retina muayenelerinin aksatılmaması çok önemlidir.
Resim 6 a-b Aynı olgunun argon laser fotokoagülasyon tedavisi ile gerileyen makula ödeminin tedavi öncesi ve sonrasına ait FFA görüntüleri Kronik hastalarda makula ödemi, laser tedavisinin etkisi başlayana dek kötüleşebilir ya da nüks edebilir. Bu gibi durumlarda vitreus içine uygulanan özel ilaç enjeksiyonları ile diyabetik makula ödeminin tedavisinde kaybedilen hamle geri kazanılmış olur. İntravitreal enjeksiyon muhteşem bir yardımcı tedavi adımıdır. Nihai iyileşme sadece etkili ve doğru dozda uygulanan laser tedavisi ile mümkündür (resim 7a). Ancak metabolik-sistemik kontrolün sağlanamadığı hastalarda, laser tedavisinin tam olmasına karşın makula içinden sızıntı gerçekleşiyorsa o bölge görme noktası olduğu için laserlenemediğinden tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebilir (resim 7b). Resim 7a Argon Laser Fotokoagulasyon Tedavisi Tedavisi Resim 7b İntravitreal Enjeksiyon PDR yani İleri evre retinopati varlığında ise argon laser ile iskemik alanlar tedavi edilir. Doğru dozda, etkili ve tam şekilde uygulanmış argon laser fotokoagülasyon ile iskeminin ortadan kaldırılması sayesinde neovaskülarizasyon olarak adlandırılan patolojik kan damarlarının gelişimi önlenir, zaten oluşmuş olanların zamanla gerilemesi sağlanır. Retinanın vasküler hastalıklarında argon laserin bir etkisini de kalıcı anti-vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) olarak değerlendirebiliriz. Retinopati bulgularının erken dönemde tespit edilmesi, tedavi başarısının anahtadır. Argon laserin tedavide
kullanılmaya başladığı 1970 li yıllardan itibaren diyabetik retinopati önlenebilir körlükler sınıfındadır. Laser tedavisi diyabetik retinopatiyi yok etmez ancak hastalığın retina üzerindeki zararlarının kontrolsüz gelişimini durdurur (resim 8a-b). Resim 8 a-b Panretinal Argon Laser Fotokoagülasyon Tedavisi ile Gerileyen Neovaskülarizasyon (NV) ve Hemorajilerin (PDR) tedavi öncesi ve sonrası görüntüleri Resim 9 a-d de argon laser fotokoagülasyon tedavisinin uygulandığı dört ayrı gözün FFA görüntüleri izlenmektedir. Tedavinin şiddetinin kontrolsüzce yüksek uygulanmış olması geri dönüşümsüz hasara, eksik uygulanması ise tedavi edilmeyen iskemik alanlardan yeni damarların gelişimi neticesinde görme kaybına gidişin devam etmesine, sonuçta ameliyat ile dahi düzeltilemeyecek doku değişikliklerine neden olurken. Doğru dozda, etkili ve tam uygulanan argon laser fotokoagülasyon uygulanan hastanın görme alanı korunarak görme keskinliğinin tam olarak korunabilmiştir.
Resim 9 a-b Argon laserin çok şiddetli ve doğru dozda uygulandığı iki farlı olguya ait FFA görüntüleri Resim 9 c-d Tedavisi eksik PDR li iki farklı olguya ait ileri ve terminal dönem FFA görüntüleri Anormal damarlardan gözü dolduran vitreus jeli içine kanama gelişmiş ise kanama hastanın görmesini ve doktorun muayene ile gözdibi bulgularını değerlendirmesine engel olduğu için laser yapılamaz, kanama izlenerek ya da intravitreal enjeksiyon ile açılmazsa ya da kanamaya traksiyonel retina dekolmanı eşlik ediyorsa cerrahi tedavi yani vitrektomi operasyonu gereklidir. Ameliyat sonunda laser tedavisi uygulanması hastalığın ilerlemesini azaltır. Bazı hastalarda vitrektomi sonrasında nüks kanama, ödem ve dekolman görülebilir. Hastanın sistemik ve metabolik kontrolünün iyiliği ve periodik göz dibi muayenelerinin devamlılığı esastır.