Derleme/Review Article Kor Hek. 2008; 7(1):81-86 Türkiye ye İlişkin Yaşlı Sağlığı Örgütlenmesi Model Önerisi [Proposal for Elderly Health Care System in Turkey] ÖZET Dünyada ve Türkiye de ölüm ve doğum hızları azalmasıyla birlikte yaşlı sayısı ve oranı gittikçe artmaktadır. Bu artış ile birlikte sağlık sorunları yanında sosyal ve ekonomik sorunlar da ortaya çıkmaktadır. Ülkelerin birçoğunun sağlık örgütlenmesinde ve sağlık çalışanlarının lisans ve hizmet içi eğitimlerinin yapılandırılmasında bu değişim göz ardı edilmektedir. Türkiye de de sağlık örgütlenmesi içinde yaşlı sağlığı hizmetleri salt gelene hizmet biçiminde ve hastalık temelli olarak yapılmaktadır. Bu nedenle Halk Sağlığı doktora öğrencileri ve bir öğretim üyesi tarafından, 2005 2006 güz döneminde Yaşlı Sağlığı dersi kapsamında Türkiye de yaşlı sağlığına ilişkin örgütlenme modeli önerisi oluşturulmuştur. Model oluşturulurken verilecek hizmetin amacının, temel özelliklerinin, kapsamının ne olacağı, nerede ve kimler tarafından verileceği ve finansmanın nasıl sağlanacağı sorularına yanıt aranmıştır. SUMMARY Decrease in mortality and fertility rate result an increase in elderly population in Turkey and in the world. Not only health problems but social and economical problems occur within this age group. In most of the countries this demographic transformation is neglected in medical education. In Turkey, elderly care is mainly focused on treatment of the diseases and based on to whom who can apply approach. Therefore the PhD students of Public Health and their supervisor create a model for elderly health care which describes the objectives of elderly health care, the main characteristics of the system, content, where the service should be given, by whom and finance of the system. Hatice Giray 1, Reci Meseri 1, Gül Saatlı 1, Nuray Yücetin 2, Pınar Aydın 3, Reyhan Uçku 1 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, 2 İzmir Konak Sağlık Grup Başkanlığı, 3 İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Yataklı Tedavi Hizmetleri Şubesi, İzmir, Türkiye. Anahtar Kelimeler: yaşlı, sağlık örgütlenmesi, sosyal hizmet Key Words: elderly, health care system, social service Sorumlu yazar/ Corresponding author: Hatice Giray, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, 35340 İnciraltı, İzmir, Türkiye. haticesimsek@yahoo.com GİRİŞ Yaşlanma, ayrıcalıksız her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir süreçtir ve organizmada zaman içerisinde her düzeyde ortaya çıkan geri dönüşsüz yapısal ve işlevsel değişikliklerin tümüdür. Yaşlanma teorik olarak biyolojik bir süreç olarak tanımlansa da, kişinin sosyal yaşamını ve topluma katılımını doğrudan etkilemektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), yaşlılığı çevresel etmenlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması olarak tanımlamakta (2), kimi durumlarda 60 yaşı yaşlılık sınırı olarak alırken, kimi durumlarda 65 yaşı sınır olarak almaktadır (3,4,5). Yaşlılık sınırı 60-65 yaş olarak alınsa da, kişilerin işlevsel olarak bağımlı duruma geçişi çoğunlukla 75 yaş dolayında olmaktadır (3). Bilimin ve buna bağlı olarak tıbbın ve teknolojinin gelişimi ile daha sağlıklı yaşam koşullarının oluşması, antibiyotiklerin keşfi ile bulaşıcı hastalıklarla savaşta başarı sağlanması, insanların öğrenim düzeyinin yükselmesi ve sağlık hizmetlerinin gelişmesiyle toplumun sağlık düzeyi daha iyi bir konuma gelmiş, ölüm ve doğum hızları azalmış, doğumda beklenen yaşam yılı artmıştır (5). Bunun sonucunda da dünyadaki yaşlı oranı her yıl %2 oranında, toplam nüfus artış hızından daha yüksek bir hızla artmaktadır (6). 1900 de dünya nüfusunun %6,9 u, 1950 de %8,1 i, günümüze gelindiğinde ise yaklaşık %10 u 60 yaş ve üstündedir. 2050 yılında bu rakamın %22,1, 2100 yılında ise %28,1 olacağı öngörülmektedir. 2050 yılına gelindiğinde gelişmekte olan ülkelerdeki yaşlı sayısı bugünün yaklaşık üç katına ulaşacaktır (7). Türkiye nin bir geçiş süreci yaşadığı, bu süreçte bir yandan önlenebilir ana çocuk ölümleri ile diğer yandan da yaşlılarının süregen hastalıklarıyla savaştığı söylenebilir. Bunun yanı sıra doğurganlığın giderek azalacağı, yaşlı nüfusun giderek artacağı belirtilebilir. 1985 sayımında ülke nüfusunun %4,2 si 65 yaş ve üzeri iken, 1995 te bu oran %4,7 ye, 2000 yılında ise %5,6 ya yükselmiştir. www.korhek.org 81
yaşlı bağımlı nüfus (%) 25 20 20 15 10 7,14 6,51 5,85 5,66 5,99 6,4 7,33 8,17 8,39 8,45 7,22 7,06 8,83 10,7 5 0 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 2000 2025 2050 Grafik 1. Türkiye de yaşlı bağımlı nüfusun yıllara göre değişimi 2020 yılında da %23 olması beklenmektedir (8). Toplumdaki yaşlı nüfusu oranındaki artışın yanı sıra 1985 sonrasında yaşlı bağımlı nüfusta bir artış gözlenmekte, 1990 da %7,1 olan bu rakamın 2000 de %8,8 e çıktığı görülmektedir. Yapılan öngörülerde bağımlı nüfus oranının 2025 te %10,7 ye, 2050 de ise %20 ye çıkacağı gösterilmektedir. 2050 yıllında 15-64 yaş arası her beş kişi için bir kişinin 65 yaş ve üstünde olacağı öngörülmektedir (9). Türkiye de yaşlı bakımına ilişkin bir örgütlenme sözkonusu değildir. Yaşlı bakımı kültürel yapının da etkisiyle daha çok evde informal bakım biçiminde sürdürülmektedir. Bunun yanı sıra yetersiz bir kurumsal bakım sağlanabilmektedir. Evde informel bakım sorumluluğu genellikle aile üyelerinden birine, özellikle de kadına yüklenmektedir. 1992 yılında yapılan bir çalışmaya göre, 60 yaş üzeri bireylerin %63 ü kendi evinde, %36 sı çocukları ile birlikte, %1 i kurumda yaşamaktadır (10). Bugün 60 yaş altı bireylere yaşlandıklarında nerede yaşamak istedikleri sorulduğunda, %55 i çocuklarının yanında, %17,8 i kendi evinde bakım hizmeti alarak, %9,3 ü kurumda yaşamak istediklerini belirtmiştir (11). Türkiye de kurumsal bakımın ilk çekirdeğini 1930 yılında yürürlüğe giren 1580 Sayılı Yasa ile belediyelere muhtaç kişilerin (yaşlıların) korunması, yaşlı evleri yapma ve yönetme yükümlülüğünün verilmesi oluşturmuştur. 1959 yılında Sosyal Hizmetler Enstitüsü kurulmuş, 1961 yılında Anayasa nın 10. ve 48. maddeleri ile sosyal hizmetler temel haklar arasına alınmıştır. 1963 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı na (SSYB) bağlı Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü kurulmuş, daha önce hayır aracılığı ile sürdürülen yaşlı bakımına sistematik bir yön verilmeye çalışılmıştır. Bu şekilde SSYB ye bağlı ilk huzurevi 1966 yılında Konya da, ikincisi ise Eskişehir de açılmıştır. 24 Mayıs 1983 yılında çıkarılan 2828 Sayılı Yasa ile kurulan Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu (SHÇEK) ile korunmaya, bakıma ya da yardıma muhtaç aile, çocuk, engelli, yaşlı ve diğer kişilere sosyal hizmet götürülmesi sağlanmıştır. Bu kanunda belirtilen genel esaslar kapsamında yaşlıların tespit edilmesi, korunması ve bakımlarının sağlanması ile ilgili hizmetleri yürütmek için Yaşlı Hizmetleri Daire Başkanlığı kurulmuştur (12). Günümüzde kurumsal bakım uygulamaları, yaşlıların korunması, sağaltımı ve esenlendirilmesi, gereksinimlerinin karşılanması için hizmet veren, Sağlık Bakanlığı na, Belediye ye ya da dernek ve vakıflara ait kamu ya da özel kuruluşlar aracılığı ile yapılmaktadır. Şu anda Türkiye de, toplamda 19,554 yatak kapasitesi bulunan 231 kurum hizmet vermektedir. Bu kurumların 69 u SHÇEK e (7,605 kapasite), 33 ü dernek ve vakıflara (2,312), 7 si diğer bakanlıklara (2,592), 19 u yerel yönetimlere (1,990), 96 sı özel kuruluşlara (4,076), 7 si azınlıklara (979) aittir. Ayrıca beş yaşlı dayanışma merkezinin 1001 üyesi bulunmaktadır. Bu kurumlara başvuru yaşlının ya da ailesinin isteğine bağlıdır. Kuruma kabul edilmede yaşlının bazı hastalıklarının olmaması ve istenilen belgelerin tam olması yeterlidir, yaşlının kabulü için herhangi bir kurulun değerlendirmesi gerekli değildir (13). Yaşlıya yaklaşım tıp eğitimi içerisinde de henüz yerini alamamıştır. Geriatri derneğinin sağlık 82 www.korhek.org
ocağında çalışan pratisyen hekimlere yönelik yaptığı bir çalışmada, çalışmaya katılan hekimlerin %80,8 i tıp eğitimi süresince geriatri konusunda yetersiz eğitim aldıklarını belirtmiştir (14). Narlıdere Sağlık Grup Başkanlığı tarafından yapılan bir çalışmada da sağlık çalışanlarının yaşlı konusunda yetersiz bilgiye sahip olduğu, bu konuda hizmet içi eğitimlerin yapılması gerekliliği saptanmıştır (15). Ancak görüldüğü gibi 21. yy da birinci basamak hekimleri daha uzun yaşayan fakat bağımlı, yeti kaybına uğramış ve çoklu hastalıklara sahip olan yaşlı toplumu ile ilgilenecektir. Nüfusun yaşlanması bir yandan yaşlıların sağlık gereksinimlerini artırmakta bir yandan da toplumsal alanda ekonomik ve sosyal birçok sonuçlara yol açmaktadır (Şekil 1). Bu sorunlar ülkelerin yaşlı sağlığına ilişkin bir örgütlenmesinin olmaması nedeniyle de artmaktadır. Öyleyse tüm ülkeler gittikçe artacak olan yaşlı nüfusu ve bu nüfusa ilişkin sorunlara yönelik yaşlılar için bir örgütlenme modeli geliştirmelidir. Bu çalışmanın amacı da Türkiye için yaşlı sağlığına ilişkin bir örgütlenme modeli oluşturmaktır. Sosyal sorunlar Sağlık sorunları ARTAN YAŞLI NÜFUS Şekil 1. Yaşlanmaya ilişkin sorunlar Ekonomik sorunlar Halk Sağlığı doktora öğrencileri ve bir öğretim üyesi, 2005 2006 güz döneminde Yaşlı Sağlığı dersi kapsamında yaptıkları grup çalışması sonucu Türkiye de yaşlı sağlığına ilişkin örgütlenme modeli oluşturmuştur. Model oluşturulurken yedi temel soruya yanıt aranmıştır. Bu sorular; 1. Verilecek hizmetin amacı ne olmalıdır? 2. Temel özellikleri neler olmalıdır? 3. Hizmet kimleri kapsamalıdır? 4. Hizmet nerede verilmelidir? 5. Hizmetin kapsamı ne olmalıdır? 6. Hizmeti kimler vermelidir? 7. Hizmetin finansmanı nasıl sağlanmalıdır? Bu sorular yanıtlanmadan önce değişik ülke örnekleri incelenmiş, bu örneklerin özellikleri tartışılmış ve olumlu olumsuz yönleri gözden geçirilmiştir. BULGULAR Oluşturulan modelin amacı yaşlı sağlığının geliştirilmesi, risk etmenlerinin ortadan kaldırılması ile hastalık ve engelliliğin önlenmesi, hastalıkların erken tanısı, sağaltımı ve esenlendirmenin yanında yaşlının sosyal açıdan da desteklenmesidir. Bu modelde önerilen hizmet, merkezi olarak planlanmalı, tüm ülke genelinde sağlık ocakları temelli ve ulusal sağlık sistemi ile bütünleşmiş olarak verilmelidir. Yaşlıya yönelik koruyucu, geliştirici, sağaltıcı ve esenlendirici sağlık hizmetleri ile sosyal hizmetler Sağlık Bakanlığı ve Başbakanlık a bağlı Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü nün eşgüdümünde hazırlanmalı, bütüncül olarak sunulmalıdır. Planlanan hizmet ülkenin ve ailenin kültürel yapısı ve içinde bulunduğu koşullara uygun olmalı, genel bütçeden-vergilerle finanse edilmeli, ücretsiz verilmelidir. Verilen hizmetin ulaşılabilirliği ve sürekliliği sağlanmalı, sektörler-arası işbirliğine önem verilmelidir. Aileler de bu hizmetin bir parçası olmalıdır. Hizmet tüm yaşlıları kapsamalıdır. Ancak birey bazında verilecek hizmetlerin belirlenmesinde ya da kurumsal bakıma karar vermede öncelikli gruplar göz önünde bulundurulmalıdır. Öncelikli gruplar (16); -Çok yaşlılar (80 üzeri yaşta olanlar), -Barınma koşulları yetersiz olanlar, -Günlük yaşam aktivitelerini yerine getiremeyenlerhareket kısıtlılığı olanlar, -Akılsal ve fiziksel sağlığı iyi olmayanlar-kronik hastalığı olanlar (hastalık, yakınma ve kullandığı ilaç sayısı önemli), -Sosyal güvencesi olmayanlardır. Hizmet temel olarak yaşlının kendi evinde verilecek biçimde planlanmalıdır. Yaşlı bakımı sağlık ve sosyal bakımı içermelidir. Sağlık bakımını birinci basamak sağlık kurumları evde izlemi de içeren bütüncül bir bakışla sunmalıdır. İzlem sayısı önceden belirlenmiş risk etmenlerine ilişkin ölçütlerle belirlenmelidir. İzlem en iyi koşullarda (en az riski olanlara) yılda iki kez olmalıdır. İlk izlem sırasında yaşlılara ve ailelerine yaşlıların nerelerden hizmet alabileceğine, acil durumlarda ulaşabilecekleri yerlere www.korhek.org 83
ve telefonla danışma hatlarına ilişkin bilgi ve telefon numaralarını içeren bir broşür verilmelidir. İzlemde sistemik muayene yanında, kan basıncı, ateş, ağırlık ölçümü, duyu kaybı, günlük yaşam aktiviteleri değerlendirilmesi ve süregen hastalıklara ilişkin risk etmenlerine yönelik laboratuvar testleri yapılmalıdır. Ayrıca genel risk etmenlerine yönelik (kazaları önleme, sigarayı bırakma, egzersiz, beslenme, vb.) aileye ve yaşlıya eğitim verilmelidir. Rutin izlem temelde ebe-hemşireler, gerekli durumlarda sağlık ocağı hekimi tarafından yapılmalıdır. İzleme ilişkin kayıtlar Yaşlı İzlem Kartı yanında Kişisel Sağlık Fişi ne de kaydedilmelidir. İkinci basamak sağlık kurumları ile eşgüdüm içinde çalışılarak ikinci basamağa sevk edilmesine karar verilen yaşlılarda izlenmeye devam edilmelidir; bunun için ikinci basamak sağlık kurumlarından sevk eden kuruma geri bildirim mutlaka yapılmalıdır. Sosyal bakım ise Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından birinci basamak sağlık kurumları ile birlikte planlanmalı ve sağlanmalıdır. Sosyal hizmet kapsamındaki hizmetler aylık, haftalık ve günlük yoğunluğuna göre belirlenmelidir. Bu hizmetler günlük yaşam aktivitelerine, günlük kişisel bakım ve temel gereksinimlere (banyo, ayak bakımı, yemek, alışveriş, temizlik vb.) yönelik olmalıdır. Evde bakım sağlayan ailelere devlet tarafından vergi indirimi ya da para yardımı yapılmalıdır. Sağlık Bakanlığı Başbakanlık SHÇEK İl Sağlık Müdürlüğü Sosyal Hizmetler İl Müdürlüğü Ekip Sağlık Grup Başkanlığı Planlama Değerlendirme Karar Bakımevi/ Huzurevi İzlem Ekip kararı Ekip Sağlık Ocağı Evdeyaşayan yaşlı Sevk Geri bildirim Hizmet İkinci Basamak Sağlık Kurumu Şekil 2. Önerilen yaşlı sağlığı örgütlenme model 84 www.korhek.org
Yalnız ya da eşiyle yaşayan, kurumsal bakıma gereksinimi olmayan yaşlılar için kendileri de tercih ettiği durumlarda kalabilecekleri ve evde formal bakım koşullarının sağlanacağı yaşlı siteleri kurulabilir. Evde bakılabilecek sağlık ve sosyal koşullara sahip olmayan yaşlıların geçici ya da sürekli bakımı bağımlılık derecesine göre bakımevlerinde ve huzurevlerinde sağlanmalıdır. Bakımevi/huzurevinde kalacak yaşlılara da evde bakımı sağlayan birinci basamak sağlık personeli ve sosyal hizmet uzmanından oluşacak bir ekip karar vermelidir. Kurumlarda kalan yaşlıların izlemi kurum çalışanları tarafından birinci basamak sağlık kurumları ile eşgüdüm içinde yapılmalıdır Sosyal desteğe gereksinimleri olan yaşlıların sanat, spor ve kültür etkinliklerine, beceri ve uğraş kazandırma programlarına katılmasını ve yaşlıların diğer yaşlılarla bir arada olmasını sağlayan yaşlı sosyal merkezleri, Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü, belediyeler ve gönüllü kuruluşlar tarafından kurulmalı ve Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü tarafından denetlenmelidir. Ayrıca Sosyal Hizmetler Genel Müdürlüğü, belediyeler ve gönüllü kuruluşlarca yaşlı-genç-çocukları bir araya getirme programı eve, kuruma ve yaşlı sosyal merkezlerine yönelik olarak planlanıp, uygulanabilir. Yine aynı kurumların ve Sağlık Bakanlığı nın yaşlılara ilişkin telefonla danışma birimleri kurulabilir. Verilecek hizmetlerin kapsamının belirlenmesi ve sunumunda temel görevliler hekim, ebe/hemşire ve sosyal hizmet uzmanıdır. Sağlık bakımı sağlık ocaklarındaki pratisyen hekim ve ebe/hemşirelerce, sosyal bakım da Sağlık Grup Başkanlığı kadrosunda bulunan sosyal hizmet uzmanlarınca planlanmalıdır. Sağlık Grup Başkanlığı kadrosunda bölgedeki tüm sağlık ocaklarının gereksinimini belirlemek üzere sosyal hizmet uzmanı yanı sıra fizik tedavi uzmanı, diyetisyen, psikolog da istihdam edilmelidir. Sağlık çalışanlarının lisans ve hizmet içi eğitimleri yeniden düzenlenmelidir. Lisans eğitiminde öncelikle birinci basamakta olmak üzere tüm basamaklara ilişkin yaşlıya yaklaşım, koruma, izlem, sağaltım ve esenlendirme becerileri kazandırılmalıdır. Mezun olduktan sonra da ikinci ve üçüncü basamakta çalışan hekimlerin belirli bir düzen içerisinde sağlık ocağı hekimlerine destek vermesi ve sağlık ocağı hekimlerinin yeni gelişmeler ile ilgili sürekli eğitimlerinin sağlanması gereklidir. Yaşlı sağlığı hizmetlerinin salt süregen hastalıkların izlemi olarak ikinci ve üçüncü basamakta, gelene hizmet mantığı ile yürütülemeyeceği bir gerçektir. Yaşlı bakımı sağlık ve sosyal bakımı birlikte içermeli ve temelde birincil sağlık hizmetleri kapsamında, eşitsizliklerin engellenmesini sağlayan yasal düzenlemeler ve oluşumlarla kurgulanmalıdır. KAYNAKLAR 1. United Nations, Division of Social Policy and Development. Bulletin on ageing. No:2/2000, September 2001. 2. Kutsal YG. Sağlıklı yaşlanma. Geriatri. http://www.geriatri.org/pdfler/yaslanandunya.pdf. [Erişim Tarihi: 12.05.2007] 3. Uncu Y. Yaşlı hastaya birinci basamakta yaklaşım. Geriatri. 2003; 6(1): 31-37. 4. T.C. Devlet İstatistik Ens. (DİE) Türkiye istatistik yıllığı_nüfus._ankara,_2004._http://www.die.gov.tr /yillik/03_nufus.pdf. [Erişim Tarihi: 11.04.2007]. 5. Güleç M, Tekbaş FÖ. Sağlık perspektifinden yaşlılık (The Health of elderly). Türkiye Klinikleri, 1997; 17: 369-378. 6. United Nations, Population Division, Economic ans social Affairs. World population ageing 1950-2050. United Nations, New York 2002. http://www.un.org/esa/population/publications/worl dageing19502050 [Erişim Tarihi: 12.05.2007]. 7. United Nations, Division of Social Policy and Development. 2003. The ageing of the World s population: a demographic revolution. http://www.un.org/esa/socdev/ageing/ageing/agew pop1.htm [Erişim Tarihi: 11.05.2007]. 8. Ayrancı Ü, Köşgeroğlu N, Yenilmez Ç, Aksoy F. Eskişehir de yaşlıların sosyoekonomik özellikleri ve sağlık durumları. STED. 2005;14(5):113. 9. TC. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. İstatistik göstergeler 1923-2003. ISSN 1300-0535 (CD). 10. Bilgili N, Kubilay G. Yaşlı bireye bakım veren ailelerin yaşadıkları sorunların belirlenmesi. Sağlık ve Toplum. 2003; 1: 35-43. 11. TC Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu, TC Başbakanlık Aile ve Sosyal Araştırmalar Genel Müdürlüğü. 2006. Aile yapısı araştırması. Ankara, http://www.aile.gov.tr/dosya/?id=123 [Erişim Tarihi: 12.03.2007]. 12. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu, Yaşlı Hizmetleri Daire Başkanlığı. Yaşlılığa genel bakış._http://www.shcek.gov.tr/hizmetler/yasli/yasl iliga_genel_bakis.asp [Erişim Tarihi: 29.05.2007]. www.korhek.org 85
13. Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu. Yaşlı Bakım Hizmetleri Dairesi Başkanlığının Görev_ve_Yetkileri._http://www.shcek.gov.tr/hizm etler/yasli/yasli_bakim_hizmetleri.asp [Erişim Tarihi: 14.05 2007]. 14. Kutsal GY ve ark. Birinci basamak sağlık hizmetinde geriatri. 1. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresi. 7-11 Nisan 2004, Kemer Antalya. 15. Turgul Ö, Özuğurlu B, Özgener N ve ark. Birinci basamakta yaşlı sağlığı hizmeti sunumu: Narlıdere deneyimi. IX. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi. 3-6 Kasım 2004, Ankara. 16. Eyyüboğlu İ, Yılmaz R, Şahpaz F. Birinci basamak gözüyle geriatri. 1. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresi. 7-11 Nisan 2004, Kemer Antalya. 86 www.korhek.org