Sinir Sistemi Semiyolojisi 7 Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN Genel Bilgiler Klinik nörolojideki belli baþlý duyu bozukluklarýný ele almadan önce duyu çeþitlerini (duyu modaliteleri) ve duyu yollarýnýn anatomisini kýsaca gözden geçirmek gerekir. Aþaðýda duyu modalitelerinin basit bir sýnýflandýrýlmasý verilecektir: Yüzeysel duyular (Eksteroseptiv duyular): Dokunma, aðrý ve ýsý (sýcak, soðuk) duyularý. Derin duyular (Proprioseptiv duyular): Pozisyon, pasif hareket, vibrasyon ve derin aðrý duyularý. Kortikal duyular: Bunlar yukarýdaki duyularýn parietal kortekste entegre edilen kombine þekilleridir: Stereognozi, grafestezi, taktil lokalizasyon, iki nokta ayýrýmý gibi. Viseral (interoseptiv) duyulardan burada söz edilmeyecektir. Görme, iþitme, koku ve tad gibi özel duyu þekilleri kranyal sinirler bölümünde gözden geçirilecektir. Periferik sinirler içindeki duyu liflerinin hücre gövdeleri spinal sinirlerde arka köklerin üzerindeki spinal ganglionlarda, kranyal sinirlerde ise özel adlarla anýlan ganglionlarda yer alýr (trigeminal sinirin Gasser ganglionu gibi). Spinal ganglionlardaki nöronlarýn santral uzantýlarý arka köklerle m. spinalis e girerler ve deðiþik duyu modalitelerine göre farklý bir yol izleyerek Rolando yarýðýnýn arkasýnda parietal kortekse ulaþýrlar. 1. Aðrý ve ýsý duyusunu ileten teller m. spinalis arka boynuzunda sinaps yaparlar. Buradan kalkan ikinci duyusal nöronun uzantýlarý canalis centralis in önünde çaprazlaþýp lateral spino-talamik traktusu oluþturarak ipsilateral talamusun ventro-lateral çekirdeðine varýrlar. Talamustan kalkan üçüncü dizi duyusal nöronlar post-rolandik kortekse ulaþýrlar. Yüzün aðrý ve termal duyusunu taþýyan lifler ise n. trigeminus un duyusal ganglionu olan Ganglion Gasseri den kalkýp ponsa girerler. Aþaðýya doðru yönelen bu teller n. trigeminus un inen kökünü (spinal traktus) oluþturup ayný adý taþýyan uzun bir çekirdekte sonlanýrlar. Ýkinci duyusal nöronun uzantýlarý çaprazlaþarak karþý talamusun ventro-lateral çekirdeðinde sonlanýrlar. Üçüncü duyusal nöronlarýn aksonlarý buradan baþlayarak post-rolandik kortekse projete olurlar (Þekil 7.1). Lateral spino-talamik traktustaki aksonlarýn belirli bir diziliþleri vardýr. En alttan, sakral dermatomlardan gelen teller yukarýya doðru bütün yol boyunca bu traktusun en dýþ kýsmýnda yer alýrlar. Dorsal bölgeden gelen teller ortada, servikal dermatomlardan kaynaklanan lifler ise iç kýsýmda bulunurlar (Þekil 7.2). Þekil 7.1: Aðrý ve ýsý duyusunu ileten yollar (lateral spinotalamik traktus). 41

Þekil 7.2: Duyu yollarý içinde somatotopik diziliþ. Bu nedenle m. spinalis i servikal bölgede dýþtan bastýran bir tümör önce sakral telleri tutar ve hastadaki duyu kusuru yalnýzca perianal bir his bozukluðundan ibaret olabilir. 2. Dokunma duyusuyla ilgili bir bölüm lifler de, týpký aðrý ve ýsý yollarý gibi çaprazlaþarak yukarý çýkarlar. Bunlar m. spinalis te anterior spino-talamik traktusu yaparlar. Bu tellerin basit dokunma duyusunu ilettikleri sanýlmaktadýr (Þekil 7.3). 3. Bilinçli derin duyularý taþýyan aksonlar ise arka boynuzlarda sinaps yapmadan ve çaprazlaþmadan ayný taraftaki arka kordon içinde yukarý çýkarlar. Bunlar bulbusun üst ucundaki nucleus gracilis ve n. cuneatus ta sonlanýrlar. Buradan kalkan ikinci dizi nöronlarýn aksonlarý çaprazlarýný yapýp karþý talamus ventrolateral çekirdeðine varýrlar. Buradaki üçüncü dizi nöronlarýn uzantýlarý ise post-rolandik kortekse varýrlar (Þekil 7.2, 7.3). Vücutta dokunulan yerin lokalizasyonu ve iki nokta ayýrýmýný saðlayan diskriminatif dokunma duyusunu ileten bir bölüm aksonlar da ayný yolu izleyip benzer sinapslar yaparak kortekse ulaþýrlar (Þekil 7.3). Bazý Terimlerin Açýklanmasý Klinikte görülen baþlýca duyu bozukluðu tiplerini gözden geçirmeden önce bazý terimleri tanýmlamak uygun olacaktýr: Parestezi: Ýðnelenme, karýncalanma, yanma, keçelenme gibi sübjektif duyulardýr. Hipoestezi, anestezi: Dokunma duyusunun azalmasý veya kaybýný ifade eder. Hipoaljezi, analjezi : Aðrý duyusunun azalmasý veya kaybý anlamýna gelir. Þekil 7.3: Basit ve diskriminatif dokunma duyusuyla bilinçli derin duyularý taþýyan yollar. Termoanestezi : Soðuk ve sýcak gibi termal duyularýn alýnamayýþý demektir. Hiperestezi: Taktil uyaranlara karþý aþýrý duyarlýk. Hiperaljezi: Aðrýlý uyaranlara karþý aþýrý duyarlýk. Hiperpati: Bir çeþit hiperaljezidir. Talamus sendromunda görülür. Hasta vücut yarýsýnda aðrý eþiði yükselmiþtir. Fakat uyaran eþiði aþtýðý zaman aþýrý, nahoþ ve dayanýlmasý güç bir aðrý uyandýrýr. Fantom aðrýsý (Phantom limb pain): Kol veya bacak ampütasyonlarýndan sonra ampüte ekstremitenin yerinde hissedilen çok rahatsýz edici aðrýlý duyu. Kozalji: Sempatik tellerden zengin periferik sinirlerin (örneðin n. medianus) kýsmi lezyonlarýnda görülen sürekli ve dayanýlmasý güç yanýcý aðrý. Yansýyan aðrý (Referred pain): Çeþitli iç organlarýn hastalýklarýnda görülen vücut yüzeyinde belirli bir alana vuran aðrýlar: Kalp aðrýlarýnýn sol kola vurmasý gibi. 42 Sinir Sistemi Semiyolojisi

BAÞLICA DUYU BOZUKLUÐU TÝPLERÝ 1. Periferik Sinirler Periferik sinirlerin büyük kýsmý mikst sinirlerdir, motor ve duyusal teller taþýrlar. Bunlar bütün vücutta belirli alanlarýn duyusal inervasyonunu saðlarlar. Þekil 7.4 ve 7.5 de periferik sinirlerin ve spinal köklerin inervasyon alanlarý görülmektedir. Tek bir periferik sinirin lezyonunda duyu kusurunun yanýsýra, motor liflerin de tutulmasý sonucu, felçler ve kas atrofileri de görülür. Ayrýca hastalanan sinirle ilgili refleks kavsi de bozulacaðýndan tendon refleksleri azalmýþ veya kaybolmuþtur. Þekil 7.4: Dermatomlar ve periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanlarý. Önden görünüþ: Vücudun saðýnda dermatomlar, solunda baþlýca periferik duyu sinirlerinin deri alanlarý görülüyor. Þekil 7.5: Dermatomlar ve periferik duyusal sinirlerin inervasyon alanlarý. Arkadan görünüþ: Vücudun solunda dermatomlar, saðýnda baþlýca periferik duyu sinirlerinin deri alanlarý görülüyor. Polinöropati çok deðiþik etyolojik faktörlere baðlý olarak birden fazla periferik sinirin az veya çok simetrik þekilde hastalanmasý demektir. Motor ve duyusal lifler birlikte tutulduðunda kas gücünde azalma, duyu kusuru ve tendon reflekslerinin alýnmayýþý beraberce görülür. Bununla beraber, bazý polinöropatilerin baþlýca motor, bazýlarýnýn da baþlýca duyusal olabileceðini unutmamalýdýr. Bu durumda, duyusal veya motor kusur ön plana geçer. Polinöropatilerde duyu kusuru ellerde eldiven, bacaklarda çorap þeklindedir, yani distal bir yerleþim gösterir (Þekil 7.6). Hastalar ayrýca el ve ayaklarýnda aðrý ve çeþitli parestezilerden yakýnýrlar. 2. Spinal Kökler Her spinal kökün vücutta belirli bir duyu alaný vardýr. Bu alanlara dermatom adý verilir. Dermatomlar gövdede birbirine paralel horizontal bantlar halindedir. Kol ve bacakta ise ekstremitenin uzun aksý boyunca uzanýrlar (Þekil 7.4, 7.5). Bir fikir vermek için omuzlarýn C 4, meme hizasýnýn D 3, göbeðin D 10, kasýðýn ise L 1 dermatomuna uyduðunu söyleyebiliriz. Tek bir kökün hastalanmasýnda belirgin bir duyu kaybý görülmez. Bunun nedeni her dermatomun inervasyonuna bir üst ve alt kökün de katkýda bulunmasýdýr. Spinal kök hastalanmasýnda önemli bir yakýnma da radiküler aðrýlardýr. Bunlar kol ve bacaklarda uzunlamasýna, gövdede ise kuþak þeklinde (çember gibi) yayýlan aðrýlardýr. Öksürme ve ýkýnma gibi BOS basýncýný arttýran hareketler aðrýyý þiddetlendirir. Radiküler aðrýlar m. spinalis basýlarýnda basý düzeyi bakýmýndan önemli bir ipucu olabilir. Bir hastada git- 43

tikçe ilerleyen piramidal bir paraparezi ve sfenkter kusuru örneðin ksifoid çýkýntý hizasýnda çember þeklinde aðrýlarla birlikte gidiyorsa D 6 sinir kökü düzeyinde bir medulla basýsý akla yakýn bir olasýlýktýr. 3. Medulla Spinalis Hastalýklarýnda Duyu Kusuru A- Gövdede belirli bir düzeyin altýnda bütün duyu modalitelerinin kaybý m. spinalis in transvers bir lezyonunu gösterir. Hemen daima piramidal parapleji ve sfenkter kusuruyla birliktedir (Þekil 7.6). Duyu kusurunun üstünde hiperestezik bir band bulunabilir. Burada önemli bir nokta duyu kusurunun üst sýnýrýnýn hangi dermatoma uyduðunun tesbitidir. Bu, Þekil 7.4 ve Þekil 7.5 e bakýlarak kolayca anlaþýlýr. Bir dermatom m. spinalis in ayný segmentine uyduðundan olayýn üst sýnýrý bu segmentte demektir. Söz konusu medulla segmentinin hangi vertebra korpusu veya processus spinosus unun altýnda bulunduðunun bilinmesi de önem taþýr. Böylece, bir motor duyusal paraplejide lezyonun hangi vertebra hizasýnda bulunduðu tayin edilebilir. Nöroradyolojik inceleme gerekiyorsa özellikle bu bölge incelenecek demektir. (Medulla spinalis segmentleriyle vertebra korpuslarý arasýndaki iliþki için Þekil 7.7 ye bakýnýz). Örneðin bir paraplejide duyu kusuru üst sýnýrýnýn göbeðe kadar çýktýðýný düþünelim. Göbek D 10 dermatomuna, bu dermatom da m. spinalis in D 10 segmentine uymaktadýr. Þekil 7.7 ye göre bu segmentin üzerinde D 8 vertebra korpusu bulunmaktadýr. Öyleyse, tabloda bir medulla basýsý olasýlýðý öngörülüyorsa bu vertebra bölgesinin röntgeni çekilecek, bilgisayarlý tomografi ve manyetik rezonans görüntülemede bu bölge incelenecektir. B- Brown-Séquard sendromunda duyu kusuru: M. Spinalis in sað veya sol yarýsýný tutan lezyonlarda ortaya çýkan bir tablodur. Lezyonun karþý tarafýnda vücutta belirli bir düzeye kadar çýkan analjezi ve termo- Þekil 7.6: Baþlýca duyu bozukluðu tipleri: 1. Polinöropati, 3/A. Transvers m. spinalis lezyonu, 3/B. Brown-Séquard sendromu, 3/C. Sirengomiyeli, 3/D. Eyer þeklinde anestezi, 4. Beyin sapý lezyonunda çapraz duyu kusuru, 5. Talamus ve çevresi lezyonlarýnda duyu kusuru. 44 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Þekil 7.7: Omurilik ve sinir köklerinin vertebralarla iliþkileri. Solda sagital planda T2 aðýrlýklý spinal MR incelemesinde spinal kanal ve omurilik ile bunlar üzerine çizimle yerleþtirilmiþ sinir kökleri izlenmekte. Kaudale doðru inildikçe sinir köklerinin giderek dikleþen bir intraspinal eðimle uygun intervertebral foramene ulaþtýðýna dikkat ediniz. Saðda çeþitli spinal düzeylerden geçen transversal kesitler izleniyor (çizgili kalýn oklar bu kesitlerin alýndýðý yaklaþýk düzeyleri iþaret etmekte). A. C1 vertebra düzeyinden geçen transversal bilgisayarlý tomografi (BT) kesitinde C1 ile dens epistrophei iliþkisi. B. Alt servikal düzeyden alýnan T2 aðýrlýklý MR kesiti C. Orta dorsal bölgeden alýnan T1 aðýrlýklý MR kesiti D. T12-L1 vertebra düzeyden alýnan T2 aðýrlýklý MR kesiti. E. Orta Lomber düzeyden alýnan T2 aðýrlýklý MR kesiti. C1:C1 vertebra, D: dens epistrophei, DK: dural kese, DS: intervertebral disk, F: intervertebral foramen, K: vertebra korpusu, O: omurilik, S: spinal subaraknoid aralýk, SK: sinir kökü. anestezi (lateral spino-talamik yol lezyonuna baðlý) vardýr. Lezyon tarafýnda ise vibrasyon, pozisyon ve pasif hareket duyu bozukluðuyla (arka kordon tutulmasý) birlikte piramidal tipte felç vardýr (kortiko spinal yolun tutulmasý). (Þekil 7.6 ve Þekil 7.8). Brown-Séquard sendromunda lezyonun üst düzeyi ve vertebra ile iliþkilisi bir önceki örnekte olduðu gibi hesaplanýr. Tipik bir Brown-Séquard sendromu seyrek görülmekle birlikte m. spinalis in bir yarýsýný öbür yarýsýna göre daha çok tutan lezyonlarda benzer tablolara rastlanýr. C- Zýrh veya pelerin þeklinde duyu kusuru: M. Spinalis te canalis centralis civarýndaki lezyonlarýnda görülür. Sirengomiyeli bunun iyi bir örneðidir. Bu alanda aðrý ve ýsý duyusu kaybolmuþtur. Bu iki duyu modalitesini taþýyan sinir lifleri kanalýn önünde çaprazlaþýrken sirengomiyelik kavite nedeniyle kesintiye uðramýþtýr. Derin duyu saðlam kalýr. Dokunma duyusunu ileten tellerin bir bölümü arka kordonda yol alýndýðýndan bu duyu da bozulmaz. En çok sirengomiyelide görüldüðü için bu tip bölümlü duyu kusuruna sirengomiyelik disosyasyon adý verilir. En sýk rastlandýðý servikal bölgede sirengomiyelik kavite genellikle kortikospinal traktusu, ön boynuzu ve silyo-spinal merkezi de (göze giden sempatik sinir tellerinin çýktýðý yer) bastýrdýðýndan sýrasýyla piramidal bul- 45

Þekil 7.8: Tabes, sirengomiyeli ve Brown-Séquard sendromunda omurilik lezyonunun anatomik yerleþimi. gular, el kaslarýnda atrofi ve C. Bernard-Horner sendromu da duyu kusuruna eþlik eder (Þekil 7.6 ve 7.8). D- Eyer þeklinde anestezi: Perianal bölgeyi ve gluteuslarý içine alýr. Cauda equina ve conus medullaris lezyonlarýnda görülür. Genellikle, belirgin sfinkter kusuru ve Aþil reflekslerinin kaybýyla beraberdir (Þekil 7.6). E- Derin Duyu Bozukluðuyla Giden Medulla Spinalis Hastalýklarý Tabes dorsalis: Spinal arka köklerin sifilitik hastalýðý sonucu arka kordonlarýn dejenerasyonuna baðlýdýr (Þekil 7.8). Pozisyon, vibrasyon ve pasif hareket duyularý özellikle bacaklarda ileri derecede bozulmuþtur. Göz kontrolu ortadan kalktýðý için hasta karanlýkta yürümekte güçlük çeker. Romberg (*) delili de pozitiftir. Ayrýca derin aðrý duyusu kaybolmuþtur. Aþil tendonu ve testislerin sýkýlmasý aðrýsýzdýr. Þiddetli radiküler aðrýlar görülebilir. Patella ve Aþil refleksleri alýnmaz. Argyll Robertson (**) pupillasý tesbit edilebilir. Medulla spinalis in subakut kombine dejenerasyonu (Nöro-anemik sendrom): B12 vitamini eksikliði sonucu ortaya çýkan bir medulla spinalis hastalýðýdýr. B 12 vitamini eksikliði m. spinalis dýþýnda beyin, periferik sinir ve optik sinir lezyonlarýna da neden olabilir. M. Spinalis te arka kordon ve piramidal yollar hastalanýr. Hastalýðýn erken belirtisi genellikle el ve ayak parmaklarýnda uyuþma, karýncalanma gibi paresteziler ile derin duyu kusurlarýdýr. Tendon reflekslerinde artma ve patolojik refleksler görülür. Hematolojik incelemelerde pernisyöz aneminin bulunmadýðý durumda kesin tanýya B 12 vitamini emiliminin bozulduðunu gösteren Schilling testi ile gidilir. 4. Beyin Sapý Lezyonlarýnda Duyu Kusuru En sýk görülen þekli yüzün bir yarýsýnda ve karþý taraftaki kol, bacak ve gövdede aðrý ve ýsý duyusunun kaybolmasýdýr. Dokunma duyusu saðlamdýr (Þekil 7.6). Bu çapraz duyu kusuru n. trigeminus un inen duyusal traktusu ile lateral spinotalamik lezyonuna baðlýdýr. Genellikle bulbusun yan bölümdeki infarkt sonucu görülür. Tabloya baþka beyin sapý belirtileri de eþlik eder. (Wallenberg Sendromu). 5. Talamus ve Çevresi Lezyonlarýnda Duyu Kusuru Karþý vücut yarýsýnda, yüzü de içine alacak þekilde, bütün duyu modaliteleri kaybolmuþtur. Tabloya ge- * Moritz Heinrich ROMBERG (1795-1873): Alman hekimi. Akondroplazinin klasik tanýmýný yapan teziyle Berlin Týp Fakültesini bitirdi. Memleketinde nörolojinin kurucularýndandýr. Ýlk sistemli nöroloji kitaplarýndan sayýlan Lehrbuch der Nervenkrakheiten des Menschen i 1840-1846 yýllarý arasýnda yayýnlanmýþtýr. Tabes dorsalis ve progresiv fasyal hemiatrofideki (Parry-Romberg Sendromu) çalýþmalarýyla tanýnýr. Tabesli hastalarýn gözlerini kapattýklarý zaman dengelerini kaybedip ayakta duramamalarý Romberg belirtisi adýný taþýr. Berlin de 1831 ve 1837 de patlak veren kolera salgýnlarýndaki büyük hizmetleri ve özverisiyle de ün yapmýþtýr. ** Douglas Moray Cooper Lamb ARGYLL ROBERTSON (1837-1909): Ýskoçyalý hekim. Sinir sistemi frengisinde görülen ve kendi adýný taþýyan pupilla deðiþikliði ile tanýnmaktadýr. 46 Sinir Sistemi Semiyolojisi

nellikle hemipleji teþkil eder. Duyu kusuru ve hemipleji vücudun ayný tarafýndadýr. 6. Paryetal Lob Lezyonlarýnda Duyu Kusuru Paryetal lobun iþlevi elemanter duyu modalitelerini algýlamaktan çok bunlarýn entegrasyonu saðlamak ve nüanslarýný yorumlamaktýr. Hastalýðýnda aðrý ve ýsý gibi elementer duyu çeþitleri bozulmaz, çünkü bunlar talamus düzeyinde algýlanýrlar. Korteks lezyonlarýnda stereognozi, iki nokta ayýrýmý, grafestezi, taktil lokalizasyon gibi daha üst düzeydeki duyusal iþlevler bozulmuþtur. Taktil inatansiyon görülür. Bu tip duyu kusuruna kortikal duyu bozukluðu adý verilir. Kortikal duyu Bölüm 16 da daha ayrýntýlý olarak ele alýnmýþtýr. 7. Histerik Duyu Kusuru Bunlar genellikle hiçbir nöroanatomik temele dayanmayan duyu kusurlarýdýr. Örneðin, omuzdan veya dirsekten aþaðý, üst sýnýrý kalemle çizilmiþcesine net bir anestezi görülür. Telkin veya hastanýn dikkatini baþka yere çekmekle anestezi alanýnda deðiþiklik olabilir. Bir vücut yarýsýnda duyu kusurundan þikayet eden bir hasta baþýn veya sternumum o yarýsýnda diyapazonu hiç algýlamadýðýný söyleyebilir. Hastayý, örneðin gözleri kapalý iðne ile muayene ederken duyduðu zaman Evet, duymadýðý zaman da Hayýr demesini istemek de bazý hastalarda problemi çözmede hala iþe yarayan eski bir uygulamadýr. BAZI AÐRILI SENDROMLAR LOMBER DÝSK HERNÝSÝ Ýntervertebral diskler fýtýklaþarak sinir köklerini bastýrabilirler. Sýklýk bakýmýndan lomber bölge baþta gelir. Bu gölgede de en sýk L4-L5 ile L5-S1 arasýndaki diskler fýtýklaþýr. Baþlýca þikayet belden bacaðýn arkasýna vuran radiküler aðrýlardýr. Bu aðrýlar ýkýnma, öksürme gibi BOS basýncýný arttýran nedenlerle þiddetlenir. Olayýn bir kök kompresyonu olmasýna karþýn siyatalji (siyatik aðrýsý) deyimi bugün de kullanýlagelmektedir. Hasta bacaðýn, dizi kýrmadan yukarýya kaldýrýlmasý aðrý doðurur (Lasegue delili). Klinikte görülen tablolarýn büyük bir kýsmýnda bu aðrýlý þikayetler dýþýnda objektif nörolojik bulgu yoktur. Bununla birlikte, ilerlemiþ kök basýlarýnda L5 veya S1 dermatomlarýnda hipoestezi düþük ayak, aþil refleksinin kaybý görülebilir. ZONA Varicella-Zoster virüsünün spinal ve kranyal sinirlerin duyusal ganglionlarý ve radiksleri hastalandýrýlmasýna baðlýdýr. Sýklýkla torasik bölgede görülür (Þekil 23.4). Göðsün bir yarýsýnda enlemesine yayýlan aðrýlarla baþlar. Muayenede aðrýyý açýklayacak bir bulgu yoktur. Aradan birkaç gün geçince ilgili dermatomda vezikül tarzýnda döküntülerin ortaya çýkmasý tanýyý koydurur (Þekil 7.9). Zamanla aðrýlar kesilir, veziküller kuruyup kabuklanýr ve hastalýk þifa bulur. Bununla birlikte, özellikle yaþlýlarda, zonanýn ardýndan uzun süren çok þiddetli aðrýlar kalabilir. Buna post-herpetik nevralji denir. Zona daha az oranda n. trigeminus un oftalmik dalýnda, kol ve bacakta da görülebilir. TRÝGEMÝNUS NEVRALJÝSÝ Orta yaþlardan sonra görülür. Yüzün bir yarýsýnda çok þiddetli, fakat saniyeler içinde gelip geçen saplanýcý aðrýlar þeklindedir. Yüz yýkamak, traþ olmak, diþ fýrçalamak ve çiðnemek aðrýyý provoke eder. N. Trigeminus un organik lezyonunu düþündüren objektif belirti Þekil 7.9: Bacak dýþ yüzünde zona döküntüleri. 47

bulunmaz: Yüzde duyu kusuru, çiðneme kaslarýnda zaaf yoktur, kornea refleksi normaldir. Bu tabloya idyopatik trigeminus nevraljisi adý verilir. Ýdyopatik trigeminus nevraljisine benzeyen, fakat bir dakikadan fazla süren ve/veya objektif nörolojik bulguyla giden yüz aðrýlarýnýn altýnda muhakkak organik bir neden aranmalýdýr. Bu tip aðrýlara semptomatik trigeminus nevraljisi denir. Glossofaringeal Nevralji Çok seyrek görülür. Aðrýnýn nitelikleri trigeminus nevraljisine benzer, fakat lokalizasyonu deðiþiktir. Tonsilla ve farinks duvarýnda hissedilir, kulaða doðru vurur. Baþka bir fark da, yutma hareketinin aðrýyý provoke etmesidir. BAÞ AÐRISI Aþaðýda, oldukça sýk görülen bazý baþ aðrýsý tipleri ele alýnacak ve yalnýz taný bakýmýndan önem taþýyan klinik özellikler üzerinde durulacaktýr. Menenjit ve Subaraknoid Kanamalarda Baþ Aðrýlarý Burada baþ aðrýsýnýn akut veya subakut baþlamasý; ense sertliði ile diðer meninks iritasyonu belirtilerinin ve kusmanýn bulunmasý baþka tip baþ aðrýlarýndan ayýrmada yardýmcý olabilir. Ýkisi arasýnda kesin bir ayýrým yapmada güçlük çekilebilir. Ateþ subaraknoid kanamada görülebilir. Baþ aðrýsýnýn hiçbir þikayeti olmayan bir hastada birdenbire baþlamasý subaraknoid kanamayý düþündürür. BOS incelemesi problemi çözer. Kafa Ýçi Basýnç Artýþýna Baðlý Baþ Aðrýlarý Ýntrakranyal basýnç artmasýna baðlý baþ aðrýlarýnýn sabahlarý kalkýnca daha belirgin olduðu; gün boyunca giderek azaldýðý; baþ hareketleri ve öksürme, ýkýnma gibi durumlarda arttýðý söylenir. Bununla bereber, baþ aðrýsýný niteliklerinden çok yerleþme þekli ve zaman içinde eklenen diðer yakýnma ve bulgular büyük önem taþýr. Eskiden bilinen bir þikayeti olmayan bir kiþi günün birinde ortaya çýkýp zamanla þiddetlenen baþ aðrýsýndan yakýnýyorsa, hele buna bir süre sonra ilerleyici hemiparezi, afazi gibi fokal belirtiler ekleniyorsa, ilk akla gelecek olasýlýk intrakranyal yer kaplayýcý lezyondur. Bir süre önce geçirilmiþ kafa travmasý, kanser ameliyatý veya kronik bir enfeksiyon kaynaðý olan bir kiþi yukardaki anemnezi veriyorsa düþünülecek ilk olasýlýklar, sýrasýyla, subdural hematom, metastatik beyin tümörü ve beyin absesidir. Bu durumda gözdibinde papilla ödemi görülmesi tanýyý destekler, kranyal bilgisayarlý tomografi veya manyetik rezonans incelemesi genellikle tanýyý kesinleþtirir. Migren Nöbetler halinde gelen bir baþ aðrýsýdýr. Hasta nöbetler arasýnda tamamen normaldir. Genellikle genç yaþlarda baþlar. Ekseriya ailenin baþka üyeleri de migren ataklarý tarif ederler. Sýklýðý çok deðiþiktir. Uzun yýllar içinde birkaç nöbet geçiren hastalarýn yanýsýra birkaç günde bir baþ aðrýsý tutan hastalar da vardýr. Bazý hastalar aðrý baþlamadan önce görme alanýnýn bir bölümünde ýþýklar, parýltýlý noktalar görürler. Bazýlarý da hemianopsi veya bir gözün görmemesi þeklinde vizüel prodromlardan bahsederler. Baþ aðrýsý genellikle bu ön belirtiler geçtikten sonra ortaya çýkar. Vakalarýn büyük bölümünde ise baþ aðrýsý hiçbir prodrom belirtisi olmadan görülür. Aðrý, alýn, þakak ve göz çevresindedir. Sýklýkla tek taraflý, bazen de bilateraldir. Tek taraflý ise bazý nöbetlerde sað, bazýlarýnda da soldadýr. Aðrýnýn taraf deðiþtirmesi büyük önem taþýr. Uzun yýllardan beri migrene benzeyen nöbetler geçiren bir hastada aðrýnýn daima ayný tarafta olmasý, altýnda organik bir beyin hastalýðý (genellikle vasküler malformasyon) olabileceðini düþündürmeli, hasta mutlaka incelenmelidir. Migren aðrýlarý genellikle zonklayýcýdýr. Saatlerce veya bir gün kadar sürer. Birkaç gün devam edenleri de vardýr. Bulantý ve kusma görülebilir. Histamin Baþ Aðrýsý Histamin baþ aðrýsý (Cluster headache= küme baþ aðrýsý, migrainous neuralgia) devreler halinde gelen baþ aðrýsý nöbetleri ile karekterizedir. Birkaç hafta süren baþ aðrýlarýndan sonra hastanýn aylar veya yýllar boyunca hiçbir þikayeti olmaz. Ardýndan, tekrar haftalar süren yeni bir aðrýlý devre gelir. Her aðrýlý devrede hasta hemen her gün 15 dakika ile 1-2 saat süren birkaç baþ aðrýsý nöbeti tarif eder. Nöbetlerin gösterdiði bu kümeleþme nedeniyle hastalýk cluster headache (cluster= demet, salkým, küme) adýný almýþtýr. Aðrý 48 Sinir Sistemi Semiyolojisi

göz çevresi, alýn ve yüzün üst kýsmýna lokalizedir. Ayný taraf gözde yaþarma, o taraf burun deliðinde týkanma dikkati çeker. Ýpsilateral Claude Bernard (*)- Horner (**) sendromu görülebilir. Görüldüðü gibi, gerek migren ve gerekse cluster headache te tanýyý doðrulayan nörolojik bulgu veya inceleme metodu yoktur. Ancak hastanýn hikayesinin sabýrla dinlenmesi, yukarda sayýlan özelliklerin inceden inceye soruþturulup ortaya konmasýyla tanýya gidilebilir. Amerikalý nörolog Sachs ýn iyi anamnez almanýn önemine iþaret eden aþaðýdaki sözleri bu iki hastalýkta özellikle geçerlidir: Bir hastayý görmem için otuz dakikam olsa yirmi dokuz dakikasýný hikayesini dinlemeye bir dakikasýný da muayeneye ayýrýrým. Röntgen vb. için hiç zaman harcamam. Kas Kasýlmasý Baþ Aðrýsý Emosyonel gerginlikle ortaya çýkar (Tension headache=gerginlik baþ aðrýsý). Boyun ve baþ kaslarýnýn sürekli kasýlmasýndan kaynaklanýr. Ense ve oksipital bölgede belirgin künt bir aðrýdýr. Ense kaslarýnda hassasiyet görülür. Temporal Arterit (Dev Hücreli Arterit) Özellikle 65-70 yaþlarýnda sonra görülür. Halsizlik, iþtahsýzlýk, zayýflama ve ateþ gibi genel belirtilerle birlikte gider. Aðrý temporal bölgelerde daha belirgindir. Tipik vakalarda hastalar geceleri baþlarýný yastýða koymaktan adeta korkarlar. A. Temporalis superficialis ler belirgin olup basmakla aðrýlýdýr. Çevresindeki deri ödemli ve kýzarýktýr. Bazen bu arterler týkanabilir, pulsasyonlarý alýnamaz. Kas iskemisi nedeniyle çiðneme ve dil hareketleri aðrýlý olabilir. Optik sinir arterlerinin týkanmasýyla körlük görülebilir. Hastalýðýn en büyük özelliklerinden biri sedimantasyon hýzýnýn çok yüksek olmasýdýr. Saatte 100 mm in üstünde deðerlere sýk rastlanýr. Kesin taný temporal arter biyopsisi ile konur. Aðrý, genel durumun bozukluðu ve yüksek sedimantasyon hýzý, steroid tedavisine dramatik þekilde cevap verirler. Yaþlý bir hastada genel belirtilerle birlikte giden baþ aðrýsý þikayeti karþýsýnda temporal arterlerin palpasyonu ve sedimantasyon hýzýnýn tayini tanýya götürücü olabilir. * Claude BERNARD (1813-1878): Fransýz fizyologu. Önce edebiyatla uðraþtý. Ancak otuz yaþýnda doktor olabildi. Fizyolojinin hemen her konusuyla ilgilendi. Pasteur onun için O fizyolog deðil, fizyolojinin ta kendisidir der. Dördüncü ventrikül tabanýna iðne batýrýlmasýyla glikozüri görüldüðünü tesbit etmiþtir. Kürar üzerinde çalýþmalarý vardýr. Boynun sempatik zincirinin lezyonunda görülen sendrom C. Bernard ve Horner in adlarýyla anýlmaktadýr. Týpta deneysel çalýþmanýn yeri ve uygulamasýný inceleyen ünlü kitabý týbbi metodolojinin klasikleþmiþ eserlerindendir. ** Johann Friedrich HORNER (1831-1886): Ýsviçreli göz hekimi. C. Bernard ve kendi adýyla anýlan sendromu tanýmlamýþtýr. 49