T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ÇENE KİSTLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Yasin Erginler

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ÇENE KİSTLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Yasin Erginler Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Cüneyt Özek İZMİR - 2012

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ.. 2.GENEL BİLGİLER.....2 2.1.KİSTİN TANIMI. 2 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU 2 2.3.KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ. 2 2.4.KİSTLERİN TANISI.. 3 2.4.1.KLİNİK BULGULAR. 4 2.4.2.RADYOGRAFİK BULGULAR. 4 2.5.ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI... 5 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI... 6 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER...8 3.1.1.GELİŞİMSEL KİSTLER...8 3.1.1.1.ODONTOJENİK KERATOKİST.. 8 3.1.1.2.DENTİGERÖZ KİST....14 3.1.1.3.ERÜPSİYON KİSTİ..17 3.1.1.4.LATERAL PERİODONTAL KİST.....18

3.1.1.5.GİNGİVAL KİST..20 3.1.1.6.GLANDULER ODONTOJENİK KİST.. 21 3.1.2.İLTİHABİ KİSTLER....23 3.1.2.1.RADİKÜLER KİST.. 23 3.1.2.2.PARADENTAL KİST...26 3.2.NON ODONTOJENİK KİSTLER... 28 3.2.1.İNSİSİV KANAL KİSTİ...28 3.2.1.2.NAZOLABİAL KİST...29 4.FİSSURAL KİSTLER...31 4.1.GLOBULOMAKSİLLER KİST.. 31 4.2.MEDİAN PALATİNAL KİST..33 4.3.MEDİAN MANDİBULER KİST.34 4.4.STAFNE KİSTİ..35 4.5.SOLİTER KEMİK KİSTİ 36 4.6.ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ..38 5.YUMUŞAK DOKU KİSTLERİ... 40 5.1.THYROGLOSSAL KANAL KİSTİ 40

5.2.BRANŞİAL KLEFT KİSTİ..42 5.3.TÜKRÜK BEZİ RETANSİYON KİSTLERİ. 42 5.4.DERMOİD VE EPİDERMOİD KİST. 43 6.KİSTLERİN GENE TEDAVİ PRENSİPLERİ..44 6.1.ENÜKLEASYON...45 6.2.MARSÜPYALİZASYON..50 6.3.KOMBİNE TEDAVİ.53 6.4.ENÜKLEASYON + KÜRETAJ...54 7.ÖZET..55 8.KAYNAKLAR...56

1. GİRİŞ VE AMAÇ Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non-odontojenik olarak ayrılırlar. Odontojenik kistler dişlerle ilgili olan kistler, non-odontojenik kistler ise dişlerle ilgili olmayan kistlerdir (1). Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist (pseudo kist) olarak bilinen lezyonlar da vardır (2). Odontojenik veya non-odontojenik kistler, çene-yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu kistlerin oral kavitede sık gözlenmesi gerek cerrahi gerekse de patoloji biliminin özel ve ilginç konularından biri olmasına neden olmuştur. Odontojenik ve non-odontojenik kistler sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sonucu ortaya çıkarlar (1). Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler ve hastalığın tanısının konmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu çevre dokular ve anatomik yapılar sıklıkla odontojenik ve nonodontojenik kistlerin oluşturduğu basınç altındadır. Bu nedenle komşu çevre dokular ve anatomik yapılarda ciddi zararlar meydana gelebilir. Tüm bu sayılan kriterlerden dolayı hekimlerin odontojenik ve nonodontojenik kistlerin klinik ve radyografik özelliklerini iyi bir biçimde bilmeleri, ayırıcı tanı ve tedavi konusunda da gerekli ve yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekmektedir. Bu tez çalışmasında odontojenik ve non-odontojenik kistlerin etiyolojisi, patogenezi, klinik ve radyografik bulguları, teşhisi, ayırıcı tanısı, tedavisi ve nüks potansiyeli hakkında bilgi vermek amaçlanmıştır. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. KİSTİN TANIMI Kistler kemikte ya da yumuşak dokuda yerleşim gösteren, içi epitelle, dıştan bağ dokusuyla çevrili patolojik boşluklar olarak tanımlanabilir. Boşluğun içinde sıvı ya da yarı katı yani püre kıvamında bir madde vardır. Kistler, merkezden perifere doğru genişleerek büyüyen oluşumlardır ve bu büyüme yavaş gerçekleşir. Vücuttaki tüm lokalizasyonlar düşünüldüğünde çeneler kistlerin en fazla yerleştikleri bölgelerdir. Bunun sebebi, epitel artıklarının en fazla maksillo-fasiyal bölgede bulunmasıdır (2,3). 2.2. KİSTLERİN OLUŞUMU Kistlerin oluşumuyla ilgili değişik teoriler olmakla birlikte kist oluşumundan sorumlu üç ana faktör vardır: 1-) Epitel ve bağ dokusu kapsülü proliferasyonu 2-) Kist sıvısının kist boşluğu içinde birikmesi 3-) Çevredeki kemiğin rezorbsiyon ve yeni kemik apozisyonu (sert doku içindeki kistler için) Kistin çevresinde bir bağ doku kapsülü ve içinde epitel yapı vardır. Gerçek anlamda bir kistten bahsedebilmemiz için için epitel yapıda bir değişim olması gerekir. Diş jerminde, mine epitelinde, dental lamina artıklarında ya da malassez epitel artıklarında bir irritasyon sonucu kist oluşumu için bir eğilim ortaya çıkar (4). Ardından epitel proliferasyonu olur. Bağ dokusu kapsülü ile bir torba oluşur. Bu torbada sıvı ya da yarı katı bir materyal birikir. Kist duvarı yarı geçirgen olduğundan çevre dokulardan içeri sıvı girişi olur. Hidrostatik basınç nedeniyle epitele baskı olur ve kist kendi basıncıyla kendini büyütür. Kistin balon şeklinde büyüme eğiliminde olması içindeki basıncın büyümede etkili olduğuna işarettir. Artan basınç epitel 2

hücrelerini çevreye doğru iter ve sonuçta bağ dokusu kapsülünün iç yüzü çok katlı epitelle döşenmiş olur. Çevre kemik dokuda bu arada rezorbsiyon meydana gelir. Bu rezorbsiyonda prostoglandin E2 ve E3 etkilidir. Bu rezorbsiyonla kistin büyümesi için yer açılır. Kistlerin etrafındaki ekstraselüler matriks yapısı da büyük önem arzeder. Bu ekstraselüler matriks yapısı lezyonları davranışları üzerinde etkili olabilir. Matriks içeri diş gelişimi sırasında histolojik ve morfolojik farklılaşmada rol oynar. Fibronektin, tenaskin, syndekan, tip 1 ve 6 kollagen, laminin ve heparin sülfat ekstraselüler matriks proteinleridir. Proteinleri kistlerin kapsülünde farklı cins ve miktarda bulunmaları kistin davranışında etkili olabilmektedir. Örneğin; tenaskinin ve fibronektinin odontojenik keratokistlerde radiküler kistlerden daha fazla miktarda bulunması keratokiste agresif özellik verebilir (5). 2.3. KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ Kist sıvısı, kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda ya da kahverengi püre kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğu ve molekül ağırlığı fazla olan protein içerdiği göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler: Kolesterol, parçalanmış eritrositler, iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik parlaklık veren kollestrin kristalleridir. Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışarıdan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kistin içeriğinden kaynaklanmaktadır. 2.4. KİSTLERİN TANISI Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir. 3

2.4.1. KLİNİK BULGULAR Hiç bulgu vermeden çok yavaş büyürler. Klinik bulgu vermeden çok büyük asimetriler, deformiteler ortaya çıkarabilirler. Büyüme genellikle alveoler kretin vestibüler tarafına olur. Bu noktada tümörlerle farklılık gösterirler. Tümoral yapı kretin her iki yanına doğru kendini büyütür. Şişlik palpe edilince farklı sertliklerde elimize gelir. Kemikte rezorpsiyon tamamlanmışsa etrafında kemik olduğundan palpasyonda kemik hissi alınır. Kemik yer yer inceldiyse krepitasyon alabiliriz. Kist yumuşak dokularla temasa geçtiyse fluktuasyon hissi alırız. Büyük kistler çene kemiğinde zayıflamalara neden olarak patolojik (spontan) kırıklara neden olabilirler. Kist genellikle ağrısızdır. Ağrı enfeksiyon bulgusudur, kist enfekte ise ağrı bulgusu vardır. Bazen sinir üzerine baskı yapar ve alt dudakta hissizlik oluşur. Buna Vensan bulgusu denir. Kist bir bölgeden kendi kendine perfore olup drene olduysa veya bunu biz yapmışsak kistin büyümesi yavaşlar. Sert dokudaki kistler tipik radyolojik görüntü verirler. Bulundukları bölgedeki dişlerde yer değişikliklerine ve migrasyona neden olabilirler. Bu bulgularla kliniğe gelen hastalarda bazı noktalara dikkat etmek gerekir. Bunun için diş sayısına ve konumuna bakarız. Sayı eksik ancak diş çekilmemişse gömülü diş ve kist olabileceğini düşünürüz. Rengi değişmiş dişlerin kök ucunda kist olabileceği düşünülmelidir. Dişlerin konumu düzgün değilse apikal taraftaki kistin yaptığı baskı nedeniyle oluştuğunu düşünebiliriz. Dişlere mutlaka vitalite testi uygulanmalıdır. Bazen vital olduğu halde kistin baskısıyla geçici olarak devital bulgusu verebilir. 2.4.2. RADYOGRAFİK BULGULAR Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada oval radyolüsent bir görünüm sergiler. Radyolüsent alan etrafında radyoopak çizgi şeklindedir (4). Daha çok uniloküler bazen multiloküler 4

görülebilir. Etrafındaki radyoopak çizgi yavaş büyümekte olan ve çevresinde reaksiyonel kemik yığılımı olan kistlerde vardır. Radyoopak görüntüyü görmek şart değildir. Düzgün olmayan radyolüsent görüntüler yeni büyümekte olan kisti gösterir. Yine kist sınırlarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona ve çevre kemikte devam eden rezorbsiyona işarettir. Periapikal, oklüzal, panaromik, anteroposterior ve lateral filmler çekilebilir. Büyük kistlerde sınırları net olarak belirlemek ve kisti üç boyutlu olarak incelemek için bilgisayarlı tomografilerden yaralanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme yumuşak dokuda görülen kistlerde daha iyi görüntü verir. Klinikte kist şüphesi olan bölgenin nerede olduğu önemlidir. Bazı kistler belirli bölgelerde daha sık görülürler. Şişliğin olduğu bölgeden aspirasyon yaparak kist belirlenebilir. Gelen sıvının özelliğinden de kist ayırt edilebilir. Radyolojik olarak radyolüsent gölge veren lezyonlarda tanıya gitmeden önce aspirasyon yapılması mutlaka tavsiye edilir. Kisti taklit eden pseudokistler olabilir. Radyolüsent görüntü veren lezyonlar oldukça kanamalı lezyonlar ya da damarsal yapılar olabilir. Santral hemanjioma, anevrizmal kemik kistinde yapılan aspirasyonda enjektöre kan gelir. Kist sıvısı saydam, saman sarısı renginde, parlak (kollestrin kristaller) noktalar bulunan bir sıvıdır. Ancak her zaman saydam değildir. Daha kıvamlı bir yapı da olabilir. Anatomik bir boşluğa girildiğinde, Stafne nin idiopatik kemik kavitesinde veya soliter kemik kistinde enjektöre hiç bir şey gelmez. Soliter kemik kistinde büyük gayretle çok az miktarda altın sarısı içerik elde edilir. 2.5. ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI Kronik apikal paradontitis (apikal granülom) Kronik osteomyelitis ve sifilis gibi kemikte harabiyete neden olan hastalıklar 5

Non-odontojenik tümörler (santral dev hücreli granülom, santral hemanjiom vb.) Multiloküler görüntü veren ameloblastoma Malign tümörler (osteosarkom, osteomyelom) RES bozuklukları (eosinofilik granülom) Hiperparatiroidizm de görülen Brown tümörü Komşu anatomik yapılar ( foramen mentale, burun boşluğu, foramen insisivum, sinus maksillaris, foramen palatinum majus vb.) 3. KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik veya non-odontojenik olarak 2 ye ayrılırlar. Odontojenik kistler ağız ve çeneler bölgesi kistlerinin %95-96 sını, non-odontojenik kistler ise %4-5 ini oluştururlar (1). Odontojenik kistler; dişi oluşturan epitel artıklarından gelişirler ve etiyolojilerine göre gelişimsel veya iltihabi özellikte olurlar. Dişi oluşturan epitelden 3 değişik artık doku kalır: Serres epitel artıkları, mine epitel artıkları ve malassez epitel artıkları. Serres epitel artıkları veya bezleri dental laminadan geriye kalır ve odontojenik keratokist, glanduler odontojenik kist, periodontal ve gingival kistlerin oluşumundan sorumludur. Mine organından geriye kalan mine epitel artıkları dentigeröz kist ve erüpsiyon kistlerinin gelişiminde etkilidir. Hertwig kök kılıfından oluşan malassez epitel artıkları ise radiküler kistlerin oluşumunda rol alırlar (2). Non-odontojenik kistler ise dişle ilişkisi olmayan diğer epitel artıklarından köken alırlar. Burdaki epitelin çenelerin birleşme işlevinden geriye kalan artıklar olduğu düşünülerek önceleri fissural kist terimi kullanılmış olmakla birlikte günümüzde bu tanımlama çok sık kullanılmamaktadır. 6

Kistlerin odontojenik ve non-odontojenik olarak ayrılmaları pek çok çalışmacı tarafından kist epitelinde bulunan sitokeratinlere göre yapılmıştır. Sitokeratinler stoplazmik ipliksi materyaller olup epitel hücrelerinin yapısal proteinleridir. 19 değişik polipeptidden oluşurlar ve tüm odontojenik kistlerde sitokeratin içeriği aynıdır (2). Kistlerle ilgili çok çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. 1992 senesinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan sınıflandırma güncelliğini korumaktadır (2). Bu sınıflama şu şekildedir: EPİTEL İÇERİKLİ KİSTLER 3.1. ODONTOJENİK KİSTLER 3.1.1. GELİŞİMSEL KİSTLER Odontojenik keratokist (Primordial kist) Dentigeröz kist Erüpsiyon kisti Lateral periodontal kist Gingival kist Glandular odontojenik kist 3.1.2. İLTİHABİ KİSTLER Radiküler kist - Apikal - Lateral - Rezidüel Paradental kist 3.2. NON-ODONTOJENİK KİSTLER İnsisiv kanal kisti 7

Nazolabial kist Bu sınıflandırmaya girmeyen ancak önceki sınıflandırmalarda yer alıp daha sonra tanımlaması değişen, klinik ve radyolojik olarak kist özelliği taşıyan ve sert dokuda yerleşen globulomaksiller, median palatinal, median mandibuler ve pseudokistlerden (anevrizmal kemik kisti, stafne ve soliter kemik kisti) de bahsedilecektir. WHO yumuşak doku kistleri (branşial kleft kisti, tükrük bezi retansiyon kistleri, thyroglossal kanal kisti, dermoid ve epidermoid kist) için ayrı bir sınıflandırma yapmamıştır (2). 3.1. ODONTOJENİK KİSTLER 3.1.1. GELİŞİMSEL KİSTLER 3.1.1.1. ODONTOJENİK KERATOKİST (PRİMORDİAL KİST) Odontojenik keratokist terimi ilk defa 1956 yılında Philipsen tarafından tanımlanmıştır (6). Odontojenik keratokist genellikle çenelerde meydana gelen gelişimsel bir kisttir (7). Buna rağmen bu lezyonun nadiren de olsa gingival yumuşak dokularda da meydana geldiği belirtilmiştir. Buna rağmen birçok yazar bu yumuşak doku lezyonlarını periferik odontojenik keratokist olarak saymış, yazarların bir kısmı da bu lezyonları erişkinlerdeki gingival kistlerin histopatolojik bir çeşidi olarak görmeyi tercih etmişlerdir (8). 1962 yılında Pindborg, Philipssen ve Henriksen bu lezyonla ilgili günümüzde kabul gören histopatojik kriterleri oluşturmuşlardır. Bu kriterler (9,10): 1- Epitel örtüsü genellikle çok incedir ve üniform bir kalınlığa sahiptir. 2- Belirgin bir bazal hücre tabakası vardır ve bu tabakada bulunan hücreler kübik ya da düz şekilli olmakla beraber savunma görevini üstlenen çıkıntılı bir yerleşim gösterirler. 8

3- İnce bir spinöz hücre tabakası vardır. Bu tabakadaki hücreler hücre içi ödemi engeller. 4- Keratin tabakası genellikle buruşuk bir yapıya sahiptir. 5- Fibröz kist duvarı genellikle incedir ve enflamasyonsuzdur. Kistin önceleri mine organındaki değişiklik ile oluştuğu düşünülmüş ve diş primordiumu sorumlu tutulduğu için primordial kist şeklinde isimlendirilmiştir. Oysa kist dişe ait sert doku gelişimi tamamlanmadan oluşmaktadır. Bu nedenle günümüzde kistin dental lamina artıklarından geliştiği düşünülmektedir ve primordial terimi kullanılmamaktadır. Ancak diş primordiumu dental laminadan orjin aldığı için primordial kelimesi tam olarak silinmemiştir ve her ikisi de aynı kist olarak değerlendirilmektedir. Keratokistlerin dental lamina artıklarından geliştikleri bilinmekle beraber hangi mekanizma ile oluştukları konusu net değildir. Kist içeriğinin basıncı çevre dokunun ve serumun basıncından daha fazladır ve yarı geçirgen membran içeriye sıvı geçişine izin verir. Bu durumda kistin tıpkı radiküler kistler de olduğu gibi balon şeklinde şişmesi beklenir. Ancak keratokistler daha farklı büyürler (2). Keratokistlerin epiteli diğer odontojenik kistlerin epiteli ile karşılaştırıldığında mitotik aktivitesinin daha fazla olduğu ve bu aktif epitel büyümesinin sonucunda bazı bölgelerde daha yoğun toplanmalar olduğu ve parmaksı uzantılar yaptığı görülür. Düzenli olmayan sınır çevredeki medullar yapının içine doğru çok odaklı olarak büyümeye sebep olur. Keratokist tıpkı radiküler kistlerde olduğu gibi çevredeki kemiği rezorbe eden prostoglandin, kollagenaz, IL-1 ve IL-6 gibi rezorbe edici faktörleri salgılar. Ancak kemik rezorbsiyonu radiküler kistlerden daha azdır. Keratokistler medullar kemikte hangi taraf zayıfsa o yöne doğru ilerlerler. 9

Histolojik olarak odontojenik keratokistte kist lümeni, basit ya da daha nadir olarak squamoz epitel ile döşelidir. (Resim 1) Bazal hücre tabakası tipik olarak koyu boyanır ve epitel hiperparakeratoz ya da hiperortokeratoz gösterir. Parakeratinize yani hücrelerin çekirdeklerini tamamen kaybetmedikleri tipte nüks oranı da ha yüksektir ve bazı yazarlar tarafından iyi huylu neoplazi olarak düşünülmektedir. Ancak aynı zamanda tümör baskılayıcı gen olan ve mutasyona uğrayarak tümör lehine hareket eden p53 proteini keratokistlerde bulunmaktadır (2). Odontojenik keratokistlerde kist duvarı, liften fakir, kollagen bağ dokusundan oluşmaktadır. Kistin dış duvarında sekonder kist oluşumları (daughter microcysts ) izlenebilir. Kistin yüksek nüks özelliği bu oluşumlara bağlıdır. Resim 1: Odontojenik keratokistin histolojik görüntüsü KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Odontojenik keratokistler alışılmamış büyüme tarzı, biyolojik davranışı ve nüks eğilimiyle kendine özgü karakteristik özellikler gösteren bir kist grubudur. Kist oldukça farklı yaş gruplarında görülebilmektedir. Bilinen olgulara bakıldığında 7-93 gibi çok geniş bir yaş aralığı olmakla birlikle sıklıkla 30-50 li yaşlarda görülmüştür. Yine erkeklerde bayanlara oranla daha sık görüldüğü tespit edilmiştir (12). 10

Keratokistler alveol kemik içinde daha çok mandibulada (vakaların %65-83 ünde ), özellikle 3. molar dişe yakın veya distalinde yani ramus bölgesinde gelişirler (12). Bunu yanında maksiler sinüsü tamamen kaplayan odontojenik keratokist vakaları da bildirilmiştir. Birkaç mm den yarım çeneyi tutan boyutlara kadar değişiklik gösterebilirler. (Resim 2) Resim 2: Mandibula angulus bölgesinde keratokist. Odontojenik keratokistlerin küçük olanları semptom vermezler ve rastlantısal olarak radyografilerde fark edilirler. Geniş ve enfekte olanlar ağrı, şişlik ve bazen de kistin drene olmasıyla dikkat çekerler. Genellikle mandibulanın içinde ön-arka yönde gelişirler ve yüzde fazla asimetri oluşturmazlar. Sinsice ve agresif bir biçimde kemiğin medullasını takiben büyürler ve bunun yıllar alması bazı kistlerin ancak ileri yaşlarda saptanmasına neden olmaktadır. Odontojenik keratokistler sınırları belirgin radyolüsent gölge şeklinde bir görünüme sahiptirler. Radolüsent görüntünün etrafında radyoopak sklerotik bir sınır vardır. Bazen radyolüsent alan o kadar geniş olur ki mandibula korpusunda anteriordan başlayıp ramusun üst sınırına kadar devam eder. Geniş lezyonlar çoğu kez multilokülerdir. Alt çenede mandibuler kanalda tutulum gözlenmez. 11

Ayırıcı tanıda; dentigeröz, rezidüel, radiküler ve lateral periodontal kistler düşünülmelidir. Bunun yanında dişeti yumuşak dokularında keratokist tanısı konan olgular da vardır. Bu olgular bazen erişkinlerde görülen gingival kistin bir varyasyonu olarak düşünülmekle birlikte histopatolojik ve nüks özellikleri ile bu lezyon kemik yerleşimli odontojenik keratokistin periferik formuna uyum sağlamaktadır. Bazen hastalarda çok sayıda keratokist olabilir. Bu olgular Gorlin Goldz Sendromu (Nevoid bazal cell karsinoma sendromu ) veya OFDS ( Oroasiyal dijital sendrom ) ile ilişkili olabilirler. Gorlin Goldz Sendromu nda; ciltte bazal hücreli nevuslar, iskelet anomalileri (çift kaburga gibi), çok yerleşimli keratokist ve bunların yanında karakteristik bir yüz yapısı, ağız içi bulguları ve el-ayak bulguları mevcuttur (14). OFDS ise, ilk defa 1954 yılında tanımlanmıştır. OFDS; yüz ve ağız bölgesinde anomaliler gösteren, ayrıca el ve ayak parmaklarının yapışık olmasıyla karakterize bir hastalıktır. TEDAVİ Tedavi seçiminde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi, hasanın önceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder (15,16). Cerrahi tedavi, enükleasyon + küretaj ya da marsüpyalizasyon şeklindedir. Kistin büyüklüğü ve nüks özelliği hekimi bazen marjinal ya da segmental rezeksiyona yönlendirir (15). Kistin kapsülü frajil olduğundan yırtılmadan tek parça olarak çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bu kistler sıklıkla geniş oldukları için tedavi de aşamalı olarak gerçekleştirilmelidir. Histolojik inceleme ile desteklenmedikçe operasyon öncesi kesin tanı konulamadığından, ilk aşamada kist duvarından biyopsi alınmalıdır. 12

Keratokistler özellikle oldukça yüksek nüks oranları ve agresif olmaları ile bilinirler (17). Nüksün sebebi cerrahi işlem sırasında epitel artığı bırakılması ya da çıkartılan kiste hemen komşu alanda önceden kalmış epitel artığının sonradan harekete geçmesi olabilir. Keratokistlerde nüksü önlemek için operasyon alanındaki artık epitelin tamamen temizlenmesi gerekir. Bunun için bir takım öneriler sunulmuştur. Bunlardan bir kist enükle edildikten sonra kemik duvarlarının frezlenmesidir. Bir diğeri Carnoy solüsyonu ile kaviteyi yıkamaktır. Carnoy solüsyonu saf alkol, kloroform ve %98 lik asetik asitten oluşur. Kist sıvısı aspire edildikten sonra kist boşluğuna iki kez beşer dakika ve kist çıkartıldıktan sonra kemik boşluğuna bir kez 5 dakika olmak üzere 3 defa Carnoy solüsyonu enjekte edilir ve kimyasal koterizasyon sağlanır. Bu solüsyonun direk sinir üzerine uygulanması kalıcı parestezilere yol açabilir. Son yıllarda nitrojen ile kalan dokuların dondurulması da kullanılmaktadır. Bu uygulama sırasında yumuşak dokuların çok iyi izole edilmesi gerekmektedir. Bir diğer öneri ise kist içeriğinin boşaltılması ve dren yerleştirilmesi yani dekompresyon yapılmasıdır. Kist kapsülünün bütünüyle çıkartılmayıp üzerinden pencere açılması şeklinde uygulanan marsüpyalizasyon büyük hacimli keratokistlerin tedavisinde uygulanmaktadır. Son yıllarda marsüpyalizasyon uygulamasının şaşırtıcı ve açıklanamayan bir şekilde çok geniş boyutlara ulaşmış keratokistlerin tedavisinde başarılı olabildiği gösterilmiştir. Üstelik kist boşluğuna kemik grefti konmadan orijinal konumuna çok yakın bir iyileşme gözlenmiştir. Kist lümeninin kemik apozisyonuna bağlı olarak küçülmesi iyileşmenin göstergesidir. Nüks olasılığı dışında keratokistlerde prognoz iyidir. Nüks oranları: Sadece rezeksiyon yapılan olgularda %0, sadece enükleasyon yapılan olgularda %17-56, enükleasyonla kombine diğer tedavi şekillerinde (dekompresyon, marsüpyalizasyon, 13

carnoy solüsyonu uygulanmasıyla beraber periferal ostektomi, sıvı nitrojen krioterapisi ) %1-8,7 dir. Yüksek nüks oranları nedeniyle keratokiste sahip olgular 6 yıldan 10 yıla kadar düzenli olarak takip edilmelidir (15). 3.1.1.2. DENTİGERÖZ KİST ( FOLİKÜLER KİST ) Dentigeröz kistler gömük ya da sürmemiş dişlerin gelişimini tamamlamış kronlarının etkilenmesi sonucu oluşan benign odontojenik kistlerdir (18). Bunun yanında nadiren de olsa dentigeröz kistlerin süpernümerer dişlerden ( vakaların %5 inde ) ya da odontomlardam ( vakaların %9 unda ) meydana geldiği de bilinmektedir (19). Kist kronu çevreleyerek mine-sement birleşim bölgesinde dişe yapışır. Bu kistlerin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak sürmemiş diş kronu ile mine epiteli arasaındaki bölgede sıvı akümülasyonuna bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Dentijeröz kistlerde ilgili dişin kronu tamamen şekillenmiştir, bu da kron ile artmış mine epiteli arasındaki sıvının birikiminden gelişebileceği iddiasını güçlendirmektedir. Histolojik olarak dentigeröz kistler, içinde mukus salgılayan hücrelerin de bulunduğu, kısmen keratinize, çok katlı squamoz epitelden meydana gelmiştir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Dentigeröz kistler gelişim bozukluğuna bağlı olarak meydana gelen odontojenik kistlerden en fazla görüleni olmakla beraber çeneleri tutan kistik lezyonlar içinde de radiküler (periapikal) kistlerden sonra en yaygın görülen ikinci kist grubudur. Dentigeröz kistler çenelerde görülen kistlerin %14-20 sini oluştururlar (20). Her yaş grubunda görülmekle birlikte 20 30 arası yaşlarda daha sık görülürler. Erkeklerde ve ergenlik çağının geç dönemlerinde daha sıklıkla görülmektedirler. Dentigeröz kistlerin %75 i mandibulada meydana gelmektedir. Ancak maksillada görülen dentigeröz kistler mandibulaya oranla enfeksiyona daha yatkındırlar (21). 14

Dentigeröz kistlerin dişlerde görülme yüzdeleri: Alt akıl dişi %27, üst kanin %25, alt premolar %23, üst premolar %9, üst akıl dişi %8, alt kanin %4, üst lateral %1, alt molar %1 dir. Dentigeröz kistler genellikle sürekli dişlenme döneminde ortaya çıkarlar. Oldukça yavaş büyürler ve enfekte olmadıkları müddetçe sıklıkla semptom vermezler. Eğer erken dönemlerde dental rayografilerle fark edilmezlerse gittikçe ilerleyerek hastalarda ağrısız yüz şişliklerine neden olabilirler. Bu kistlerin genellikle steril oldukları düşünülmektedir. Buna rağmen sık olmasa da baş ve boyun enfeksiyonlarına ve derin boyun abselerine neden olduğu bazı vakalara ( vakaların %2 si ) rastlanabilir (22). Genellikle unilateral olarak görülürler. Bilateral dentigeröz kistler nadir görülürler ve bu durum çoğunlukla bir sendroma eşlik eder. Bu sendromlar: Mukopolisakkaridozis tip 6 ( Maroteaux-Lamy sendromu), Gorlin Goldz Sendromu, Gardner s sendromu, Cleidocranial Displazi!dir. Sendromla ilişkili olmayan olgulara da rastlanabilmektedir (23,24). Dentigeröz kistlerin mukoepidermoid karsinom, ameloblastoma ( vakaların %17 sinde ) ve squamoz hücreli karsinom gibi diğer patolojik odontojenik olaylarla ilişkili olduğu da bilinmektedir. Kist ile kron arasındaki ilişki 3 farklı şekilde olabilmektedir: 1- Santral yerleşim: Kron kistin içerisinde merkezi konumdadır. En çok görülen tiptir. 2- Lateral yerleşim: Kist dişin kronunu kısmen çevreler ve kökü de içine alır. 3- Sirkumferansiyel yerleşim: Kist dişin kronunu çevreler ve kökün önemli bir kısmını da içine alır. Dentigeröz kistler komşu diş köklerinde rezorbsiyona sebep olurlar. 15

Dentigeröz kistler vakaların birçoğunda dental radyografilerde rastlantısal olarak saptanmışlardır. Radyografide dişin kronunu çevreleyen yuvarlak, uniloküler, ve keskin sınırlı sklerotik bir alan vardır. (Resim 3) Enfekte kistlerde bu sınır çok düzgün görülmez. Bunun yanında çok geniş lezyonlar henüz rezobe olmadığından, arada kalmış trabeküler yapıya bağlı multiloküler izlenim de verebilirler. Dentigeröz kistler birkaç cm den çok anormal boyutlar değişiklik gösterebilirler (2). Resim 3: Sağ alt çenede dentigeröz kist TEDAVİ Dentigeröz kistlerde esas olan tedavi gömülü dişle birlikte kistin tamamen çıkartılması yani enükleasyondur. Ancak gömülü dişin sürebilmesi için kistin dışında başka bir sorun yoksa marsüpyalizasyon yapılır ve dişin üzeri açılır. Daha sonra gerekiyorsa diş ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geniş çaplı kistlerde enükleasyon komşu çevre dokulara zarar verecekse marsüpyalizasyon uygulanarak dekompresyon sağlanır ve zamanla küçülen kist sonradan enükle edilir. Eğer enfeksiyondan şüphe ediliyorsa cerrahi operasyon öncesi antibiyotik tedavisiyle öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalıdır (20,26). Dentigeröz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen çıkarılmalarını takiben nüks görülmez. 16

3.1.1.3. ERÜPSİYON KİSTİ (SÜRME KİSTİ = ERÜPSİYON HEMATOMU) Erüpsiyon kisti, sürmekte olan bir dişi örten mukozanın içinde meydana gelen bir lezyondur (27). Geçmişte erüpsiyon kisti yumuşak dokuda meydana gelen bir dentigeröz kist olarak düşünülüyordu. Oysa dentigeröz kist sürmemiş bir dişin kronunun etrafındaki kemik içinde gelişirken, erüpsiyon kisti dişin sürme sürecinde dişin sürmesini engelleyen kemiği örten yumuşak doku içinde meydana gelmektedir. Erüpsiyon kistinin kökeni tartışmalıdır. Bazı yazarlar bu lezyonun kökenini amelogenezisin tamamlanmasını takiben mine epiteli artıklarındaki dejeneratif kistik değişikliklere bağlarken, bazı yazarlar da kistin gelişimini sürmekte olan dişi örten dental laminanın epitel artıklarına bağlamaktadır. Temel fark erüpsiyon kistinde diş kemikten ziyade gingival yumuşak dokular tarafından engellenmiştir (28). KLİNİK GÖRÜNÜM Çocuklarda görülen ve erişkinlerde pek rastlanmayan bir lezyondur. Belirtilen ortalama yaş 7 dir (29). Premolardan ön tarafta kalan dişler daha fazla etkilenirler. Sürmesi beklenen süt veya daimi diş üzerindeki dişetinde mavimsi, yarı saydam, tabandan yükselmiş, sıkıştırılabilir yani yumuşak, yuvarlak, kubbemsi bir şekilde görülür. (Resim X) Renk değişikliğinin sebebi travmaya bağlı olarak kistin içinde meydana gelen kanmadır. Bu nedenledir ki erüpsiyon kistine erüpsiyon hematomu da denilmektedir. Enfekte olmadıkları sürece ağrısızdırlar (2). 17

Resim X: Erüpsiyon kisti TEDAVİ Çoğu zaman tedaviye gerek duyulmaksızın kendiliğinden açılıp kaybolurlar ve diş normal sürmesinii gerçekleştirir. Kendiliğinden açılmayan olgularda ise bireyin yaşı dolayısıyla dişin gelişim durumu göz önünde bulundurularakk basit bir eksizyon ile kist üstünden bir pencere açılır ve bu işlem dişin sürmesi için yeterli olur. 3.1.1.4. LATERAL KİST) PERİODONTAL KİST (BOTYROİD ODONTOJENİK Lateral periodontal kist, sürmüş dişin yan tarafında kök yüzeyini içine alacak şekilde yani sürmüş dişlerin periodontal aralığında yer alacak şekilde yerleşirler. Kist dental lamina artıklarından gelişir. Etiyolojisinde süpernümerer bir diş jermi (ki bu durumda diş vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalından kaynaklı enflamatuar bir lezyon ( ki bu durumda diş devitaldir) düşünülebilir. Görülme sıklığı düşüktür. (%2) Kistin az görülen bir başka formu olan botyroid odontojenik kisti 1973 yılında tanımlanmıştır ve lateral periodontal kistin multiloküler formuna verilen addır (30). Histolojik olarak lateral periodontal kistin iç yüzeyi y çok katlı yassı epitelle döşelidir. Hücre stoplazmalarıı glikojenden zengindir. Bazenn konnektif doku 18

duvarında dental lamina artıkları bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden zengin hücre daha fazladır. İltihabi hücreler sekonder reaksiyon ürünüdür. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Lateral periodontal kist özellikle alt çene kanin ve premolar dişler bölgesinde yerleşir. Üst çene yerleşimli olanlar da aynı şekilde lateral, kanin ve premolar dişler bölgesindedir. Lezyon kökün labial yüzeyinde ise mukozada bir kabarıklık göze çarpar. Eğer kist enfekte olursa lateral periodontal abse oluşur ve direne edilmesi gerekir. Görülme sıklığı orta yaş grubunda daha fazladır. Ekspansiyon yaptıkları zaman ya da rastlantısal olarak radyografide fark edilirler (2). Lareal periodontal kist radyografik olarak kenarları düzgün, sınırları belirgin, sklerotik radyolüsent gölge halinde görülür. (Resim 4) Bu bölge vital dişin kök yüzeyinin lateralindedir ve çapı genellikle 1 cm civarındadır. Botyroid tip ise radyografide üzüm salkımını andırır ve multiloküler görüntüye sahiptir. Resim 4: Lateral periodontal kist TEDAVİ Komşu vital dişlere zarar vermeden enükleasyon yapılır. Eğer diş korunamıyorsa çekilir. Botyroid kistlerin nüks olasılığına karşın lateral periodontal kistler genellikle nüks göstermezler. 19

3.1.1.5. GİNGİVAL KİST Yeni doğanda ve erişkinlerde olarak üzere 2 türr gingival kist mevcuttur. Yeni doğanda görülen tipii alveol mukozasının üzerinde ufak, yüzeysel ve keratin dolu, birkaç tanesi yan yana, 2 3 mm çapında beyaz papüller olarak görülen bir lezyondur. (Resim 5) Dental lamina artıklarından gelişmektedir. Maksilladaa daha fazlaa görülür (2). Resim 5: Yeni doğanda gingival kist Erişkinlerde görülen tipi ise dişetinde yerleşim gösterir. Nadir olarak görülür ve bu tip de yine dental lamina artıklarından gelişmektedir. Genellikle mandibulada kanin ve premolar dişler bölgesinde ve alveolün vestibül tarafındaa yerleşir. (Resim 6) Maksilla yerleşimli olanlar ise kesiciler, kanin ve premolar p bölgesindedir. 50 60 yaşlarındaa daha sık görülürler. Mavimsi renkte, çapları 0,5 cm civarında olan ağrısız şişliklerdir. Bazen altında kemikte destrüksiyon yapabilirler ve radyolojik görüntü verebilirler. 20

Resim 6: Erişkinde premolar dişler bölgesinde gingival kist TEDAVİ Yeni doğanda görülen gingival kistler yaklaşık olarak o 3 aylık bir zaman dilimi içinde kendiliğinden patlayıp kayboldukları için çoğuu zaman fark edilmezler. Yani tedaviye gerek yoktur. Erişkindee görülen gingival kistlerde ise basit cerrahi eksizyon yapılır ve prognozlarıı yüz güldürücüdür. 3.1.1.6. GLANDULAR ODONTOJENİK KİSTT (SİALOODONTOJENİK KİST) Glandular odontojenik kist çenelerin dişleri taşıyan t kısmında yani kemik içerisinde gelişen; küboid ya da sütunsu hücrelere sahipp bir epitel örtüyle karakterize, epitel tabakasının içinde kripta ya da kist benzeri alanlara sahip olan, nispeten yakın zamanda tanımlanmışş bir lezyondur (31). Glandular odontojenik kistin özelliklerini taşıyan ilk iki hasta ilk defa 1987 yılında Padayachee ve Vann Wyk tarafından bildirilmiştir (32). Bu lezyondan başlangıçta Sialoodontojenik kist olarak bahsedilmişse de tükrük bezi orjinli olduğuna dair kanıtların yetersizliği nedeniyle Gardner tarafından ismi glandular odontojenik kist olarak değiştirilmiş ve bu terim sonradan Dünya Sağlık Örgütü tarafındann benimsenmiştir (31,33). 21

Histolojik olarak ince bir tabaka çok katlı yassı epitel dikkati çeker. Bu epitel tabakasında yüzeyde silia, gland veya pseudogland yapılar olabilir. Ancak çoğu kistte müköz salgı bulunabileceği için gland yapısının tek başına tanı için yeterli olmayacağı düşünülmektedir. Lateral periodontal kistlerin zaman içinde glandular odontojenik kiste dönüşebileceği olasılığı üzerinde durulmaktadır. Tüm bunların yanında glandular odontojenik kistin bazı histolojik özellikleri odontojenik kistlerdeki müköz metaplazi, mukoepidermoid karsinom, ve botyroid kist gibi diğer olgularla uyuşmuştur. Glandular odontojenik kistin tanısı için gerekli olan tipik özellikler açık bir biçimde belirtilmemiştir ve benzer lezyonlardan ayırt etmemizi sağlayacak spesifik belirtiler yoktur. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Çenelerde nadir olarak görülen, potansiyel olarak agresif davranış sergileyen bir kisttir. Yüksek nüks potansiyeline sahiptir. Genellikle erişkinlerde görülen bir kisttir. Ortalama yaş 49 dur. Ancak literatürde 10 90 yaş arası olgulara da rastlanmaktadır. Erkeklerde bayanlara oranla çok az bir farkla daha sık rastlanmaktadır. Mandibulada maksillaya oranla 3 kat fazla görülmekle birlikte, özellikle anterior bölgede görülmektedir (34). Lezyon küçük çaplarda kalabildiği gibi mandibulanın neredeyse tamamını kaplayacak kadar ( vakaların %78,5 inde ) geniş boyutlara ulaşabilmektedir. Ufak kistler asemptomatik iken, geniş lezyonlar ağrı, asimetri ve parestezi oluşturabilmektedir. Lezyonlar radyografik olarak uniloküler ( vakaların %53,6 sı ) ya da multiloküler ( vakaların %46,4 ünde ) görüntü verirler. Lezyonun sınırları belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile çevrilidir. (Resim 7) 22

Resim 7: Alt çenede glanduler odontojenik kist TEDAVİ Farklı tedavi seçenekleri vardır. Bunlar enükleasyon, marsüpyalizasyon, enblok rezeksiyon, marginal rezeksiyon, periferal ostektomi ve parsiyel çene rezeksiyonudur. Enükleasyon ve küretaj uygulanan olgularda agresif karakteri sebebiyle rekürrens olasılığı fazladır. Diğer tedavi seçenekleri olan enblok rezeksiyon ve kriyocerrahiyi takiben de nüks görülebileceği belirtilmekte ve tedavinin geniş sınırlar içinde uygulanması önerilmektedir. Büyük uniloküler ya da multiloküler lezyonlardan önce tanıya yönelik olarak mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Özellikle multiloküler lezyonlarda enblok rezeksiyon öncelikli tedavi yöntemi olmalıdır (35). Glandular odontojenik kistlerde nüks oranı %21-55 arasında değişmektedir. Uniloküler lezyonlardaki nüks riski multiloküler lezyonlara oranla daha düşüktür (36). 3.1.2. İLTİHABİ KİSTLER 3.1.2.1. RADİKÜLER KİST Radiküler kistler çenelerde en fazla görülen kist tipidir ve devital dişlerin kök uçlarında yerleşirler. Derin çürüklü ve uzun süre tedavi edilmeden kalmış dişlerin 23

kökünde oluşan periapikal granülomun içindeki malassez epitel artıklarının proliferasyonu sonucu ortaya çıkarlar. Ancak bu bilgi bütün granülomların kiste dönüşeceği anlamlını taşımaz (2). Radiküler kistler bazen travmaya bağlı olarak da oluşabilirler. Histolojik olarak bu kistler, çok katlı non-keratinize squamoz epitelle karakterizedir. Kist duvarında lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri, Actinomyces kolonileri, makrofajlar ve goblet hüceleri bulunabilir. Kiste hemen komşu olan dokular, liflerden fakir kollajen bağ dokusundan meydana gelmiştir (4). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Radiküler kistler her yaşta görülebilirler. Süt dentisyonda görülme sıklığı fazla olmamakla birlikte özellikle süt molarlarda radyografik olaak kökleri içine alan ve interradiküler boşluğu dolduran gölgeler şeklinde görülürler. 20 60 yaş arası ve erkeklerde daha sık görülürler. Üst çenede alt çeneye oranla 2 kat daha fazla görülür. Özellikle üst çene ön bölgede daha sıktır. Mandibulada ise yerleşim alanı özellikle premolarlardan arka bölgede kalan dişlerdir (2). Radiküler kistlerin dişlerdeki görülme yüzdeleri: üst lateral %32, üst santral %14, alt birinci molar %9, üst kanin %7, üst birinci premolar %6, alt birinci premolar %5, üst birinci molar %5, alt ikinci premolar %4, üst ikinci premolar %4, alt santral %4, alt kanin %3, alt lateral %3, alt ikinci molar %3, üst ikinci molar %1, alt akıl dişi %0,3, üst akıl dişi %0 dır. Küçük kistler asemptomatiktir. Perküsyonda hassasiyet yoktur ve vitalite cevabı negatiftir. Radiküler kist, kendisini çevreleyen kemik dokuyu, esasen osteoklastların fonksiyonu aracılığıyla rezorbe ederek balon tarzında genişleme eğilimindedir. Kist lümenindeki sıvı büyük oranda inflamatuar eksudadır, bol protein içerir ve dolayısıyla osmotik basıncı yüksektir. Bu nedenle doku sıvısını çeker ve sonuçta lokal anatominin izin verdiği ölçüde kist büyür. (Resim 8) Genellikle büyük 24

hacme ulaşmamakla beraber ender olarak çevre kemikte geniş destrüksiyon oluşturan olgulara rastlanabilir.. İlerleyen rezorbsiyona bağlı kortekste meydana gelen incelme nedeniyle periapikal bölgeden klinik olarak palpasyonda krepitasyon sesi alınabilir. Soames ve Southam radiküler kist büyüme hızını senede 5 mmm olarak belirtmişlerdir (2). Akut bir geçiş ve abse gelişmedikçe radiküler kistler ağrısızdır. Çevre dokulara yaptıkları basınç sonucuu rezorbsiyon ve migrasyonlara sebep olabilirler Resim 8: Maksiller bir radiküler kistin ağız içi görünümü Radyografide kök apeksinde kesintisiz, sklerotik kemikk ile çevrelenmiş, sınırları belirgin, yuvarlak ya da oval radyolüsent bir alan şeklinde izlenirler. Radyolüsensi oldukça koyudur. (Resim 9) Bahsettiğimz apikal radiküler kistlerin yanındaa lateral radiküler ve rezidüel radiküler kistler de vardır. Lateral radiküler kistler, dişin lateralinde radyolüsent bir gölge şeklinde görülürler. Pulpadaki iltihabın lateral kök kanalından periodonsiyuma geçişi ile oluşur. Rezidüel radiküler kistler ise, radiküler kist artıklarının diş çekimi sonrası yeterince kürete edilmeyip çene kemiğii içerisinde bırakılmasından kaynaklanmaktadır. ( 2) (Resim 10) 25

Resim 9: Radiküler kist Resim 10: Rezidüel kist TEDAVİ Dişin ve lezyonun durumuna bağlı olarak konservatif k endodontik tedavi, apikal rezeksiyon ya da diş çekimi ile birlikte enükleasyondur. Erken dönemde yapılan başarılı endodontik tedavi sonucuu cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Lezyon çapı 2 cm den büyük olursa cerrahi tedavi tercih edilmelidir. 3.1.2.2. PARADENTAL KİSTT (İLTİHABİ KOLLATERAL KİST = BUKKAL BİFURKASYON KİSTİ) Spesifik inflamatuar odontojenik kist olarak sayılan paradental kist terimi Craig in kısmen sürmüş alt üçüncü molar dişlerle ilgisi olan 49 adet dişi açıklamasıyla tanımlanmıştır. (37) Craig in bu açıklamasının anında yine üçüncü molarlarlaa ile ilgili 8 ayrı vakada iltihabi kollateral kist olarak yine Conklin tarafındann benzer şekilde gizli kist olarak tanımlanmıştır. (38,39) Paradental kistler perikoronitisli yarı gömük üçüncü molar dişlerin bukkal veya distobukkal kısmında oluşurlar. Oluşş mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber bazı görüşler vardır. Kistin iltihaba bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Kistin görüldüğüü dişlerde bifurkasyon bölgesine doğru bir mine çıkıntısının bulunması mine epitelinin etkili olabileceğini düşündürmüştür. Kistin 26

histolojik özellikleri radiküler kistten daha farklı değildir. Periodontal iltihaba bağlı kemik rezorbsiyonunun gelişmesi bir defekt alanı oluşturur ve böylece kist bukkal veya distobukkal tarafta kendisine yer bulmuş olur. Yine patogenezde gıda sıkışıklığının da önemli bir role sahip olduğu belirtilmiştir. Paradental kistler histolojik olarak non-spesifik bir görünüme sahiptir. Granülasyon dokusuyla desteklenmiş strafiye squamoz epitel ve fibröz doku histolojik görüntüyü oluşturur (37,40). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Kist birinci molarlarda 12 yaşın altında, üçüncü molarlarda ise 22 25 yaşlarda daha sıklıkla görülür. Bu dağılım erüpsiyonun ve iltihabi irritasyonun rolünü düşündürmektedir. Muayenede ilgili dişte çoğu zaman derin bir cep saptanır. Radyografide iyi sınırlı ve dişin bifurkasyon ve kök bölgesini içine alan radyolüsent alan vardır. (Resim 11) Okluzal filmlerle kistin bukkal yerleşimde olduğu oldukça net görülür. Resim 11: Alt 3. molar dişin apikalinde paradental kist TEDAVİ Dişin çekilmesi zorunlu değilse kistin enükleasyonu ile yetinilir. 27

3.2. NON-ODONTOJENİK KİSTLER 3.2.1. İNSİSİV KANAL KİSTİİ (NAZOPALATİN KANAL K KİSTİ) Non-odontojenik kistler içinde en fazla görülenn kisttir. Nazopalatinall kanalın yerleşimi göz önüde bulundurulduğunda, epitelyal artıkların embriyogenezis sırasında bu bölgede kalması ve sonradan kiste dönüşmesi d sonucu oluştukları düşünülmektedir. Epitel hücre artıklarının kaynağına bağlı b olarak, çok katlı squamoz s ya da solunum epitelini ya da her ikisinii birden vee hatta bazen sinir dokusu da (insizal sinir) içeren histopatoloj ik yapılar içerebilir (4). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Sıklıkla 40 60 yaş grubunda ortayaa çıkar. En belirgin bulgu üst ön dişlerin arkasındaki mukozanın şişmesidir. (Resim 12) Bu durum d dişlerin köklerinde yer değişikliğine sebep olabilir. Kistin perforasyonu sonucu nazopalatin kanaldaki küçük bir sinüsten kist sıvısı ağza drenee olabilir ve tuzlu bir tat alınır. Bazen hastalar yanma ve uyuşmadan söz ederler. İltihabi bir durum olmasa bile ağrı oluşturabilir (2). Resim 12: İnsisivv kanalı çevreleyen, kubbe şeklinde nazopalatin kanal kisti Nazopalatin kanal kisti bazen kemikk tutulumu olmadan insisiv papillada yani yumuşak dokuda yerleşir. Bu durumda insisiv papillaa kisti adını alır (2). 28

Radyografide; santral kesicilerin apeksleri bölgesinde, orta hat üzerinde, kenarları iyi seçilen radyolüsent bir gölge vardır. Radyolüsensi yuvarlak ya da oval, bazen de kalp ya da ters armut şeklini alır. (Resim 13) Sınırları slerotiktir. Ayırıcı tanıda; foramen insisivum, radiküler kist, median palatinal kist, ya da primordial kist düşünülmelidir. Tanı için değişik açılardan film alınmalı ve vitalite bakılmalıdır. Resim 13: İnsisiv kanal kisti TEDAVİ Palatinalden kaldırılan flep ve enükleasyondur. 3.2.2. NAZOLABİAL KİST (NAZOALVEOLAR KİST) Nazolabial kistlerin non-odontojenik epitelden gelişen gelişimsel kistler içinde olduğu düşünülmektedir. Yalnız bu görüş tartışmalıdır. Esasen nazolabial kistlerin patogeneziyle ilgili 2 ana görüş ortaya atılmıştır. Birinci görüş, bu kistlerin lateral ve medial burun çıkıntıları ile maksiler çıkıntıların birleşiminden sonra mezenşimi tutan epitelyal hücrelerden meydana gelen inklüzyon kistlerinden oluştuğunu söyler. İkinci görüş ise, bu kistlerin nazolakrimal kanala ait epitelyal artıklardan meydana geldiğini söyler. 29

Nazolabial kistlerin histolojil incelemelerinde kalın fibröz bir kapsül ile çevrili kistik kitleler olduğu tespit edilmiştir. Yine bu kistlerin pseudoatrifiye kolumnar epitele sahip olduğu belirtilmiştir. Buna rağmen bazı vakalarda strafiye squamoz veya küboidal epitele ve goblet hücrelerine rastlanılmıştır. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Sıklıkla 40 60 yaşlarında görülürler. Kadınlarda erkekler oranla daha sık rastlanır. (3:1) Nadiren de olsa bilateral olarak görülebilirler. (vakaların %12 sinden daha azında)(41,42) Hastalarda tipik olarak orta hattın yan tarafında burun kanadını yukarı kaldıran ve dudağı da içine alan ağrısız bir şişlik görülür.(resim 14) Ancak bazen hastalar kistin enfekte olması sonucu ( hastaların %30 unda) akut ağrılı bir şişlikle gelebilirler. Hastalar var olan bu şişlikten dolayı deformite ve nazal tıkanıklıktan şikayet ederler. Nadiren de olsa bu kistler enfeksiyonun yayılması sonucu fasiyal selülit, periodıntal abse, akut maksiler sinüzit ya da nazal fronkülü taklit edebilirler. Nazolabial kistler; nazolabial kıvrım, ağzın vestibül kısmı ve burnun vestibül kısmı olmak üzere üç doğrultuda büyüme gösterebilirler. Klinik incelemelerde nazal tbanın yükseldiği ve ala nasinin anteriora doğru yer değiştirdiği dikkar çeker. Kist nazal vestibülden palpasyonla hissedilebilir. Palpasyonda düzgün, kaygan olmayan, fluktan, küremsi, hassas olmayan, içi sıvıyla dolu bir yapıyla karşılaşılır (43). Kistin oluşturduğu basınç nedeniyle alttaki kemik erozyona uğrayabilir ve yine maksiller alveolde zarara sebebiyet verebilir. Kistik içerik enfektif ya da hemorojik olmadığı müddetçe mukoid veya seröz yapıdadır. Nazolabial kistler yumuşak doku kistleri oldukları için radyografik görüntü vermezler. Ancak bazı hastalarda kemikteki rarefaksiyon ve nazal tabandaki deformiteler radyografilerde görülebilir (44). 30

Resim 14: Nazolabial kist TEDAVİ Basit aspirasyon, serleştirici ajan enjeksiyonu, koterle destrüksiyon, marsüpyalizasyon, iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj, endoskobik marsüpyalizasyon tedavi seçenekleri arasındadır. Ancak en güncel tedavi şekli kistin bütün olarak eksizyonudur. Yatkınlığına bağlı olarak burun mukozasından bir bölüm alınması gerekebilir (45). Tedavinin temel amacı enfeksiyonu önlemek ve kozmetik deformiteyi düzeltmektir. 1992 yılında WHO sınıflandırmasında yer alan kistler yukarıda anlatılmıştır. Şimdi daha önce de belirtildiği gibi bu sınıflandırmaya girmeyen ancak önceki sınıflandırmalarda yer alıp daha sonra tanımlaması değişen fissural kistler den bahsedilecektir (2). 4. FİSSURAL KİSTLER 4.1. GLOBULOMAKSİLLER KİST Globulomaksiller kist, önceleri bir fissural kist olarak değerlendirilmiştir. Bu kistin maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globüler parçası arasında gömük kalan epitel artıklarından geliştiği düşünülmekteydi. Ancak daha sonra maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globüler kısmının zaten birleşik olduğu ve bu 31

bölgede epitel artığı kalmasının olası olmadığı açıklanarak kist tanımın yanlış olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle globulomaksiller kistlerin odontojenik olduğu varsayılmıştır (2). Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Globulomaksiller kist, klinik olarak maksiller lateral kesici ile kanin diş arasında vestibülde şişlik şeklinde belirti gösterir. Asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerle teşhis edilirler. Büyümeleri ya da sekonder enfeksiyon oluşması sonucu ağrı meydana gelebilir. İlgili dişler vitaldir. Radyografide maksiller lateral keser ile kanin dişlerin kökleri arasında ampul ya da ters armut şeklinde sınırları belirgin oval bir radyolüsensi izlenir. (Resim 15) Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır. Ayırıcı tanıda; odontojenik kist, dev hücreli granülom, lateral periodontal kist ve cerrahi defekt düşünülmelidir. Resim 15: Globulomaksiller kist TEDAVİ İlk olarak komşu dişlerin vitalite durumları değerlendirilmelidir. Vital olan dişler bakılmalı, eğer devital dişler varsa kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon 32

açısından değerlendirme yapılmalıdır. Büyüklüğe bağlı olarak enükleasyon ya da marsüpyalizasyon uygulanabilir. 4.2. MEDİAN PALATİNAL KİST Median palatinal kist, nadir olarak görülen ve sert damağı tutan nonodontojenik fissural kistlerden birisidir (46). Patogenezi tartışmalıdır. Embriyogenezis sırasında normal olmayan damak gelişimi nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Maksillanın her iki processus palatinusu arasındaki birleşme anne karnında 6. haftada medyana gelmektedir. İşte median palatinal kistleri her iki processus palatinus arasındaki birleşme yerinde kalan epitel artıklarından kökenlidir (47). Histolojik olarak silindirik ya da yassı epitel ile döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Genellikle 20 50 yaş grubunda görülür. Erkeklerde bayanlara oranla daha sıklıkla görülmektedir. (4:1) Klinik olarak orta damak hattı üzerinde, insisiv papillanın arkasında, yaklaşık 2 cm çapında, sert veya fluktuasyon alınan belirgin bir şişlik ile karakterizedir. Genellikle asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerle saptanırlar. Ancak bu kistler nazopalatin siniri iine alırlarsa, sekonder olarak enfekte olurlarsa ya da maksiller sinüsün ağız ortamına açılmasına sebep olurlarsa ağrı oluşturabilirler (48). Kist nedeniyle ekilenmiş dişler vitaldir. Büyük kistler damağı harabiyete uğratırlar. Radyografide sert damağın ortasında, burun tabanını da kapsayabilen yuvarlak uniloküler bir radyolüsensi dikkat çeker (Resim 16) Lokalizasyon olarak insisiv kanal kistinden daha geride yer alırlar. En iyi görüntü okluzal filmler ile elde edilir. Ayırıcı tanıda; insisiv kanal kisti, palatal abse, lipom, pleomorfik adenom ve mukoepidermoid tümör düşünülebilir. (49) 33

Resim 16: Median palatinal kist TEDAVİ Enükleasyon ya da marsüpyalizasyon uygulanır. Nüks görülmez. 4.3. MEDİAN MANDİBULER KİST Mediam mandibuler kist, eski kaynaklarda embriyolojik yaşamda iki taraflı mandibula birleşmesinden arta kalan epitel artıklarından gelişen fissural bir kist olarak tanımlanmış olmakla birlikte gerçekte böyle bir birleşme olmamaktadır. Mandibula esasen mezenşimden tek parça olarak gelişen, ortası çentikli ve iki loblu bir kemiktir. Bu çentik zamanla ortadan kaybolur. Sonradan birleşme söz konusu olmadığı için burada epitel artığının kalması fikri geçerli değildir. Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADOGRAFİK GÖRÜNÜM Nadir olarak görülür. Asemptomatiktirler. Komşudişler vitaldir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır. Kortekste genişleme yapabilirler. Radyografide mandibuler symphis bölgesinde alt keser dişlerin köklerinin arasında ya da uniloküler radyolüsent bir gölge olarak görülürler. (Resim 17) 34

Resim 17: Median mandibuler kist TEDAVİ Cerrahi olarak çıkartılırlar. Nüks olasılığı yoktur. 4.4. STAFNE KİSTİ (İDİOPATİK KEMİK KAVİTESİ = LATENT KEMİK KİSTİ) Çene kemiğini etkileyen nadir olarak görülen non-odontojenik intraosseöz bir lezyondur. Kesin olmayan patogenezinden dolayı bu lezyon için terminolojide çok farklı isimler kullanılmaktadır. Lezyonun oluşum sebebi açık değildir. KLİNK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Bu lezyon genellikle 40 yaşın altında ve özellikle genç hastalarda posterior mandibuler bölgede meydana gelen bir lezyondur. Bazı çalışmalarda bu lezyonun cinsiyet ve diğer değişkenlerle ilişkisnin olmadığı tespit edilmişse de çoğu yazar bu lezyonun erkeklerde daha çok görüldüğünü belirtmiştir. Genellikle tek taraflıdır. Asemptomatiktirler ve tesadüfen panoramik radyografilerle tespit edilirler. Dişlerin tutulumu söz konusu değildir. Radyografide; genellikle corpus mandibulanın angulus mandibulaya yakın bölümünde, mandibulanın alt kenarı ile mandibuler kanal arasında 1 2 cm çapında 35