Astım Bronşiale Hastalarında Sempatik Deri Yanıtları

Original Article Astım Bronşiale Hastalarında Sempatik Deri Yanıtları Sympathetic Skin Responses In Asthma Burcu ALTUNRENDE 1, Sıdıka BÖLÜK 1, Serpil YILDIZ 1, Nebil YILDIZ 1, Emine Bahar KURT 2 1 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bolu 2 Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu İletişim Bilgisi / Correspondence Burcu Altunrende, Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Gölköy / Bolu, Telefon: 0 374 253 46 56 Fax: 90 374 253 46 15 E-posta: burcunoro@gmail.com Özet Amaç: Astımda otonom sinir sisteminin etkilendiği ve sempatik disfonksiyon olduğu düşünülmektedir. Astımda parasempatik hiperaktivite bronkokonstiksiyonla sonuçlanmakta, sempatik aktivite bu durumla mücadele etmek için artmasına rağmen bronkokonstriksiyonu yenmede yetersiz kalmaktadır. Bu çalışmada astım bronşiale hastalarında, patogenezde sempatik sinir sisteminin rolünün araştırılması amaçlandı. Yöntem: Astım tanısıyla takip edilen 39 hastanın ve yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş 20 sağlıklı kontrolün bilekten sağ median sinir elektriksel stimülasyonu ile sol el bölgesinden sempatik deri yanıtları (SDY) kaydedildi. Hastalar öncelikle tedavi alıp almamalarına göre ilaçlı ve ilaçsız olarak iki gruba ayrıldı. Daha sonra kayıt sırasında atakta olup olmamalarına göre alt gruplara bölündü. 7 hastada SDY ları ilaçsız ve ilaçlı grupta olmak üzere iki kez kaydedildi. Bu hastalardan bir tanesi 2. inceleme sırasında ilaçlı-atak grubunda, diğerleri ilaçlı-atak dışı grupta idi. Hastalardan 15 i ilaçsız, 8 i ilaçlı-atak, 23 tanesi ilaçlı-atak dışı grubunda olmak üzere toplam 46 SDY elde edildi. Bulgular: Kontrol grubu ile sırasıyla tüm hasta grubu ve diğer 3 alt grup (ilaçsız, ilaçlı-atak, ilaçlı-atak dışı) karşılaştırıldığında SDY amplitüdlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Sadece kontrol grubu ve sırasıyla tüm hasta grubu ve ilaçlı-atak dışı grubun SDY latansları karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Sonuçlar: Elden kaydedilen SDY ları astım hastalarındaki sempatik sistemin disfonksiyonunu göstermede yetersiz kalmıştır. Bu nedenle hem parasempatik hem de sempatik sistemin fonksiyonunu gösteren testlerin bir arada çalışılması ile ve ayrıca atak sırasında daha fazla hastanın çalışılması ile bu hastalığın etiyopatogenezindeki otonom sinir sisteminin rolü daha iyi aydınlatılabilir. Anahtar Kelimeler: Astım, Sempatik sinir sistemi, Sempatik deri yanıtları Abstract Aim: Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways. Parasympathetic hyperactivity in asthmatics eventuates in bronchoconstriction and sympathetic activity increases to combat this but fails to control bronchoconstriction. In this study, we aimed to investigate the role of the sympathetic nervous system in the pathogenesis of bronchial asthma. Material& Method: Sympathetic skin responses (SSR) from left hand region of 39 asthma patients and 20 age- and gender-matched healthy controls were recorded with right median nerve electrical stimulation. Initially, the patients were divided in to two groups according to their drug use as drug and non-drug groups. Then, they were divided in to two subgroups whether they are in attack period or not during the recordings. In 7 patients, sympathetic skin responses were recorded 2 times in nondrug and drug groups. One of these patients was in drug-attack group during the 2 nd study and others were in non-drug-attack group. A total of 46 SSRs were obtained from 15 non-drug group patients, 8 drug-attack group patients and 23 non-drug-attack group patients. Results: No statistically significant difference was detected in SSR amplitudes between control group and all the patients and the other 3 sub-groups (non-drug, drug-attack, non-drug-attack). A statistically significant difference was found between control group and all patients and non-drug-attack only in comparison of SSR latencies. Conclusion: SSRs, recorded from hands of asthma patients, were insufficient to demonstrate the dysfunction of sympathetic nervous system. Therefore, the role of the autonomic nervous system in the etiopathogenesis of this disease could be better explained with combined studies of tests showing functions of both the parasympathetic and sympathetic nervous system and also by studying more number of patients in the attack period. Keywords: Asthma, Sympathetic nervous system, Sympathetic skin responses 33 AİBÜ İZZET BAYSAL TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ CİLT: 7 SAYI: 1-2-3 / 2012

GİRİŞ Astım hava yollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Kronik inflamasyon, özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen tekrarlayıcı hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı ile ilişkilidir. Bu ataklar kendiliğinden veya tedavi ile geri dönüşlü, değişken bir hava yolu obstrüksiyonu ile birliktedir (1). Astımlılarda etiyopatogenezde belirgin olarak parasempatik hiperaktivitenin bronkokonstriksiyona neden olduğu ve sempatik aktivitenin bu durumla mücadele etmek için arttığı ancak sempatik innervasyonun kan damarlarında belirgin vazokonstriksiyona neden olurken havayolu düz kaslarındaki önemsiz innervasyonuna bağlı olarak bronkokonstriksiyonu kontrol etmede yetersiz kaldığı bilinmektedir (2). Kolinerjik sinir sisteminin havayolu tonüsünün regülasyonunda daha belirgin bir rol oynadığı bilinmektedir. Çünkü havayolu düz kaslarına direkt innervasyonları vardır. Adrenarjik sistem ise havayolu kan akımı regülasyonunda ve glandüler sekresyonda önemlidir fakat havayolu düz kaslarında önemsiz bir innervasyonu mevcuttur (2). Sempatik sinir sisteminin değerlendirilmesinde kullanılan testlerin büyük çoğunluğu yatak başı testlerdir. Termoregulatuar ter testi (TTT), kantitatif sudomotor akson refleksi testi (QSART) ve sempatik deri yanıtı (SDY) bunlardan bazılarıdır (3). Bu yöntemler içinde SDY, basit ve standart bir elektromiyografi (EMG) cihazı ile kolayca elde edilebilen bir test olarak klinik pratikte en sık uygulanan inceleme yöntemi olarak yer bulmuştur. SDY kayıtları klasik incelemelerde deri direncinin en düşük olduğu avuç içleri ve ayak tabanlarından alınır. En sık kullanılan uyarım yöntemi kol 34 veya bacağın mikst sinirlerinin elektriksel olarak uyarılmasıdır (4). Bu çalışmada, astım bronşiale tanısı almış hastalarda ilaçsız, ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı gruplarda el bölgesindeki SDY larının kayıtlanarak, sempatik sinir sistemindeki disfonksiyonun araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Kurulu nun 27.08.2010 tarihli 2010/15 sayılı onayı ve çalışmaya alınacak tüm bireylerin imzalı onayları alınarak gerçekleştirildi. Bu çalışmada, Temmuz 2010 ile Ocak 2011 yılı içinde Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine başvuran Global Initiative for Asthma (GINA) (5) uzlaşı raporuna göre astım tanısı konulmuş 18-65 yaş arası 31 kadın, 8 erkek toplam 39 hasta ile hastane personeli ve hasta yakınlarından oluşan, herhangi bir sistemik hastalığı olmayan, nörolojik muayeneleri normal olan, yaş ve cinsiyet olarak hasta grubuna benzer 14 ü kadın, 6 sı erkek 20 sağlıklı gönüllüden oluşan kontrol grubu çalışmaya alındı. Çalışmadan dışlama kriterleri; - SSS nin vasküler, dejeneratif, inflamatuar veya travmatik hastalığı olanlar - Diabetes mellitus, tiroid bozuklukları, diğer metabolik sistem bozukluğu olanlar - Malignite, radikülopati, mononöropati, pleksopati ve polinöropati olan hastalar -Otonom testleri etkileyen ilaçlardan anjiyotensin konverting enzim inhibitörü, trisiklik antidepresan, α 1 agonist, antagonist, kalsiyum kanal blokeri, antiparkinson, antipsikotik, diüretik ilaçları kullananlar -Kardiyak ritm bozukluğu, iskemik kalp hastalığı olanlar

-El ve ayaklarda kayıtlamayı etkileyebilecek deri lezyonu mevcut olan hastalar olarak belirlendi. Kontrol ve hasta grubunda yer alan olguların hepsinin ayrıntılı anamnezleri alınıp; fizik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Hasta ve kontrol grubundaki olguların hepsinde tek taraflı sol elden SDY ları kaydedildi. SDY kayıtlamaları, Nihon Kohden 2 kanallı EMG cihazı ile gerçekleştirildi. SDY kayıtları standart Ag-AgCl (10 mm çapında Nihon Kohden, NM-312S) elektrodları ile yapıldı. Kayıtlar gün içerisinde 09:00 17:00 saatleri arasında alındı. Kayıtların yapıldığı oda ısısı 24±1 C idi. İyi havalandırılan ve normal aydınlatılan odada hasta EMG sedyesi üzerinde sırtüstü yatar pozisyonda ve deri ısısı 32 C nin üzerinde iken incelemeler yapıldı. Kaydı etkileyebilecek herhangi bir dış uyaranın olmamasına, teste alınan tüm olguların testten önceki 1 saat içinde SSS aktivasyonuna neden olabilecek sigara, çay, kahve gibi maddeleri tüketmemesi ve egzersiz yapmamasına dikkat edildi. İncelemeye katılan tüm olgular, test sırasında gözlerini açık tutmaları, derin solumamaları, konuşmamaları, öksürmemeleri, hareket etmemeleri, gülmemeleri, ellerini rahat pozisyonda bırakmaları konusunda bilgilendirildi. SDY; hasta yatar pozisyonda iken, cilt alkol ile temizlendikten sonra avuç içine konan aktif, el sırtına konan referans elektrodlarla kaydedildi (Şekil 1). Kayıt sırasında cihazın filtre ayarı 0,5 Hz- 1 khz, sensitivitesi 500 uv, süpürme aralığı 0,2 sn olarak ayarlandı. Stimulasyon, kayıt alınan yerin karşı tarafındaki sağ median sinirden verildi. Habituasyondan kaçınmak için stimulasyon en az 45 sn aralıklarla düzensiz şekilde uygulandı. Ağrı eşiği tespit edildikten sonra 7 katı elektrik stimülasyonu uygulandı. 35 Şekil 1. SDY kayıt yerleri; Avuçiçi (aktif elektrod) ve el sırtı (referans elektrod) Amplitüdü 50 μv üzerinde ve en az iki ardışık uyarıyla benzer latansları ve morfolojisi olan yanıt var ise SDY ları var kabul edildi. SDY latansı olarak stimulus artefaktının başlangıcından ilk defleksiyonun (genelde negatif) başlangıcına kadar olan süre, amplitüd ise negatif defleksiyon ile pozitif defleksiyonun tepe noktaları arası olarak alındı. nalizlerde en az 5 kayıt alınarak, en yüksek amplitüdlü olan yanıt değerlendirmeye alındı (Şekil 2). Çalışmaya alınan 39 hasta ilaçsız, ilaçlıatak ve ilaçlı-atak dışı grup olmak üzere 3 grup altında değerlendirildi. Yeni astım tanısı alan ve önceden hiç bir tedavi

almamış hastalar ve en az son 1 haftadır astım ilaçlarını kullanmayan hastalar ilaçsız grupta kabul edildi. Hastanın mevcut kullandığı astım tedavisi sırasında atak döneminde görülen hastalar ilaçlı-atak grubu, mevcut ilaçlarını alırken son iki haftadır atak geçirmemiş ve sonrasında da 1 hafta süresince bir atağının görülmediği hastalar ilaçlı-atak dışı grup olarak kabul edildi. Toplam 39 hastanın 7 sinde (5 kadın, 2 erkek) ilaç tedavisi başlandıktan 2 hafta sonra SDY ları ilaçsız ve ilaçlı grupta olmak üzere 2 kez kaydedildi. Bu hastalardan bir tanesi 2. inceleme sırasında ilaçlıatak grubunda, diğerleri ilaçlı- atak dışı grupta idi. Hastalardan 15 i (12 kadın, 3 erkek) ilaçsız, 8 i ilaçlı-atak (7 kadın, 1 erkek), 23 ü (17 kadın, 6 erkek) ilaçlıatak dışı grubunda olmak üzere toplam 46 SDY elde edildi. Araştırma verilerinin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ve grafiksel gösterimlerle kontrol edildi. Normal dağılıma uygunluk gösteren veriler için bağımsız gruplarda t testi, göstermeyen veriler için Mann Whitney testi kullanıldı. Hasta ve kontrol yaşları Mann-Whitney testi ile karşılaştırıldı. Tüm hasta grubu, ilaçsız, ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı grubu incelemelerinden elde edilen değerler kontrol olgulardan elde edilen değerlerle Mann-Whitney test (non parametrik- iki bağımsız örnek testi) ile karşılaştırıldı. Hasta grubunda ilaçsız, ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı grubu incelemeler arasındaki farklar Mann- Whitney testi (non parametrik- iki bağımsız örnek testi) ile karşılaştırıldı. Korelasyon incelemelerinde Spearman korelasyon testi uygulandı. Verilerin analizi yapılırken tanımlayıcı istatistikler aritmetik ortalama ( x ), standart sapma (SS), minimum, maksimum, median olarak ifade edildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Şekil 2. Astım hastasından elde edilen SDY Bu çalışmada hastaların hastalık şiddeti değerlendirildiğinde; %28.22 sinin intermitan, %51.28 inin hafif persistan, %10.25 inin orta persistan ve %10.25 inin ağır persistan grupta olduğu saptandı. İstatistiksel Analiz 36 Hasta grubu 31 kadın ve 8 erkek toplam 39 bireyden oluşurken; kontrol grubunda 14 kadın ve 6 erkek toplam 20 birey yer almaktadır. Astım bronşiale tanılı tüm hasta grubu İlaçsız, ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı gruptaki tüm hastalar bu grupta toplanarak değerlendirmeler yapıldı. İlaçsız gruptaki 7 kişide incelemeler ilaç başlandıktan sonra tekrarlandığı için bu hastaların sadece ilaçlı gruptaki verileri değerlendirmeye alındı. Hastaların ortalama yaşları 46.2 ± 12.5 (aralık:18-63, median:51) ve kontrol grubunun ortalama yaşları 44.4 ± 9.6 (range:18-64, median:44.5) yıl idi. İki grubun yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Mann- Whitney Test, p>0,05). Tüm hasta grubu ile kontrol grubunun SDY latans ve amplitüdleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Kontrol ve hasta grubunun SDY latansları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (Mann-

Whitney Test, p=0.04, p<0.05), ancak SDY amplitüdleri arasında istatistiksel Whitney Test, p>0.05) (Tablo 1). Astım bronşiale ilaçsız grup İlaçsız gruptaki hastaların ortalama yaşları 44.9 ± 12.1 (aralık:18-57, median:51) yıl bulundu. İlaçsız grupta ortalama SDY latansları ve SDY amplitüdlerinin değerleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Kontrol grubu ile ilaçsız grubun SDY latansları ve amplitüdleri karşılaştırıldığında istatistiksel Whitney Test, her ikisi için p>0.05). İlaçsız grup ile ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı grup karşılaştırıldığında SDY latansları ve amplitüdleri arasında istatistiksel Whitney Test, her biri için p>0.05). Astım bronşiale ilaçlı atak grubu İlaçlı-atak grubundaki hastaların ortalama yaşları 50.9 ± 10.6 (range:35-63, median:53.5) yıl idi. İlaçlı-atak grubunun ortalama SDY latansları ve amplitüdlerinin değerleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Kontrol grubu ve ilaçlı-atak grubunun SDY latansları ve amplitüdleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Mann-Whitney Test, her ikisi için p>0.05). İlaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı grup karşılaştırıldığında SDY latansları ve amplitüdleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Mann-Whitney Test, her ikisi için p>0.05). Astım bronşiale ilaçlı atak dışı grup latansları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (Mann-Whitney Test, p=0.012, p<0.05), ancak amplitüdler karşılaştırıldığında istatistiksel Whitney Test, p >0.05). TARTIŞMA Astım bronşiale tanısı almış hastalarda ilaçsız, ilaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı gruplarda ve kontrol grubunda el bölgesinden SDY ları kaydedildi. Çalışmamızda sempatik aktivitenin değerlendirilmesi için basit, noninvaziv ve güvenilir bir yöntem olan SDY testini kullandık. Hiç bir olguda SDY nın alınamadığı patolojik cevaba rastlamadık. Bu çalışmada kontrol ile tüm hasta ve kontrol ile ilaçlı-atak dışı grubun SDY latansları karşılaştırıldığında tüm hasta ve ilaçlı-atak dışı grupta SDY latanslarının daha kısa olduğu bulunmuş, ancak SDY amplitüdleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Literatürlerde sempatik sistemdeki patolojiyi göstermekte SDY latans ölçümünün amplitüd kadar güvenilir olmadığı ifade edilmektedir (6). Levy ve arkadaşları latans ölçümünün uzun ve çoklu nöral yolaklarda iletimi yansıttıkları için postgangliyonik miyelinsiz C lif fonksiyonunun göstergesi olamayacağı, amplitüd ölçümünün ise spontan aktive olan ter bezi yoğunluğunu yansıttığı için periferik sempatik aktivitenin daha güvenilir bir göstergesi olduğunu desteklemektedir (7). Bu nedenle latans farkına dayanarak astım hastalarında sempatik sinir sistemine ait bir patolojinin varlığını tartışmak mümkün değildir. İlaçlı-atak dışı gruptaki hastaların ortalama yaşları 45.7 ± 12.2 (range:18-62, median:47) yıl idi.ilaçlı-atak dışı grubun ortalama SDY latansları ve amplitüdlerinin değerleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Kontrol ve ilaçlı-atak dışı grubun SDY 37 Kontrol grubu ile ilaçsız grup ve kontrol grubu ile ilaçlı-atak grubunun SDY latansları ve amplitüdleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Astımlılarda etyopatogenezde belirgin olarak parasempatik

hiperaktivitenin bronkokonstriksiyona neden olduğu ve sempatik aktivitenin bu durumla mücadele etmek için arttığı ancak sempatik innervasyonun kan damarlarında belirgin vasokonstriksiyona neden olurken havayolu düz kaslarındaki önemsiz innervasyonuna bağlı olarak bronkokonstriksiyonu kontrol etmede yetersiz kaldığı bilinmektedir (2). Bu nedenle çalışmamızda elden kaydedilen SDY larının sempatik aktivitedeki bu minimal değişikliği göstermede yetersiz kaldığı düşünülebilir. olması sebebiyle SDY lerin güvenilir bir şekilde elden kayıtlanması düşünülmüştür. Ancak yine de el bölgesi toraks innervasyonunu tam yansıtmıyor olabilir. Daha önce bizim kliniğimizde yapılan çalışmalarda Meniere ve migren hastalarında el yerine frontal bölge ve kulak ardından yapılan SDY kayıtlamalarında tutulan tarafla uyumlu SDY yanıtlarında değişiklikler saptanmıştır (10,11). Bu nedenle o bölgeye lokalize kayıtlamalar patolojiyi göstermekte daha etkin olabilir. Astımın ağırlığı hastadan hastaya çok değişmektedir. Bir tarafta sürekli olarak ilaç kullanan, sık sık hastaneye yatan, zaman zaman yoğun bakım ünitelerinde takipleri gereken hastalar varken, diğer tarafta her yıl veya birkaç yılda bir ilaç kullanmadan kendiliğinden geçebilen hafif astım atakları geçiren hastalar mevcuttur (8). Bu çalışmada hastaların hastalık şiddeti değerlendirildiğinde; hastaların %28.2 sinin intermitan, %51.28 inin hafif persistan, %10.25 inin orta persistan ve %10.25 inin ağır persistan grupta olduğu saptandı. Çalışmamızdaki hastaların çoğunluğunun intermittan ve hafif persistan grupta olması nedeniyle de bu hasta grubunda sempatik tonusta belirgin artış olması beklenmeyebilir. Bu nedenle de SDY larında bir patoloji gösterilememiş olabilir. Hasta sayımızın, özellikle de atak dönemindeki hasta sayısının az olması nedeniyle de SDY larında belirgin bir farklılık gösterilememiş olabilir. Stellat ganglion torasik sempatik zincirin alt ucunda yer alan paravertebral bir gangliondur. Stellat ganglion boyun, toraks (bronşlar ve kalp) ve üst ekstremiteleri innerve etmektedir. Stellat ganglion gibi tüm paravertebral ganglionlar kan damarlarını, pilomotor kasları ve ter bezlerinin innervasyonunu sağlamaktadır (9). Akciğerlerin ve elin her ikisinin de innervasyonunun stellat gangliondan 38 SDY ları sudomotor fonksiyonları değerlendiren bir inceleme yöntemidir, astımda ise belirgin olarak bronş düz kaslarının otonomik innervasyonuna ait bir etkilenme özellikle de parasempatik tonus artışı ön plandadır ve yine sempatik sistemin bronş düz kaslarında önemsiz bir innervasyonu bulunmaktadır. Bu nedenlerden dolayı da elden kaydedilen SDY larında astım hastalarında bir farklılık gösterilememiş olabilir. İlaçsız grup ile ilaçlı-atak ve ilaçsız grup ile ilaçlı-atak dışı grup karşılaştırıldığında SDY latansları ve amplitüdleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Hastaların hepsinde uzun etkili inhaler β2 agonist kullanımı mevcuttu. Ancak kullanılan astım ilaçlarının uygulama yolunun inhaler formda olması nedeniyle sistemik etkilerinin minimal olabileceği düşünülebilir, bu nedenle de bu gruplar arasında SDY latans ve amplitüd farklılığı gözlenmemiş olabilir. İlaçlı-atak ve ilaçlı-atak dışı grup karşılaştırıldığında SDY latansları ve amplitüdleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Kolinerjik sinir sistemi havayolu tonüsünün regülasyonunda daha önemlidir. Çünkü havayolu düz kaslarına direkt innervasyonları vardır. Adrenarjik sistem ise havayolu kan akımı regülasyonunda ve glandüler

Orijinal Makale sekresyonda önemlidir fakat havayolu düz kaslarını innervasyonu önemsizdir (2). Bu çalışmada biz sadece sempatik sistemin fonksiyonunu değerlendiren SDY larının kayıtlamasını yaptık, parasempatik sistemi değerlendiren bir inceleme yapmadık. Astımda sempatik sinir sistemi disfonksiyonu olduğu bilinmektedir. Ancak elden bakılan SDY ları ile bu patoloji gösterilememiştir. Astım patogenezinde belirgin olarak parasempatik tonus artışı olduğundan, hem parasempatik hem de sempatik sistemin bir arada değerlendirilmesi ile etyopatogenezde otonom sistemin rolü daha iyi aydınlatılabilir. KAYNAKLAR 1. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi, Türk Toraks Dergisi 2009;10 Ek 10: 6-59. 2. Kumar M, Verma NS, Tiwari S, Pandey US. Sympathetic hyperactivity in patients of bronchial asthma. İndian J Physiol Pharmacol 2005;49 (1): 89-94. 3. Robertson D. Otonom Sinir Sistemi Hastalıkları, in Neurology in Clinical Practice, Darof RB, Bradley WG, Fenichel GM, Jankovic J, Editor. Türker HY, 2008: 2357-2379. 4. Ertekin C. Santral ve periferik EMG Otonom sinir sistemi. 2006: 884-909. 5. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention revised 2006. Medical Communications Resources, NIH publication 2006. 6. Toyokura M. Paradoxical shortening of sympathetic skin response latency at distal recording sites. Clinical Neurophysiology 2009;120: 123-127. 7. Takebayashi K, Aso Y, Sugita R, Takemura Y, Inukai T. Relationship between sympathetic skin response and power spectral analysis of heart rate variation in patients with tip 2 diabetes. J Diabetes Complications 2004; 18: 224-228. 8. Küçükusta AR. Epidemiyoloji. Gemicioğlu B.ed. Tanımdan Tedaviye Astım. Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. İstanbul 2005: 5 26. 9. Mathias JC, Bannister SR. Autonomic Failure. A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. 4th Edition, 1999: 4. 10. Yildiz SK, Yildiz N, Korkmaz B, Altunrende B, Gezici AR, Alkoy S. Sympathetic skin responses from frontal region in migraine headache: A pilot study. Cephalalgia, 2008; 28(7): 696-704. 11. Yildiz SK, Koybası S, Turkoğlu SA, Yildiz N, Korkmaz B, Akyürek F. Sympathetic skin responses from postauricular region in Meniere s disease. Clinical Neurophysiology 2007; 118(9): 1991-8. 39