TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON UYGULAMASINDA ZAMANLAMA

TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON UYGULAMASINDA ZAMANLAMA Doç. Dr. A. İhsan UZAR Beslenme yetersizliği veya bilinen adıyla malnutrisyon,oluşturduğu sistemik etkilerle kritik hastalarda en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden birisidir. Hastanede yatan hastalar üzerinde yapılan araştırmalarda, beslenme yetersizliği, %30-50 oranlarında belirlenmiştir. Primer hastalığın vücut üzerindeki etkileri kadar, ülkemizdeki ekonomik ve kültürel koşulların zorluğu malnutrisyonun bu kadar sık görülmesinin en büyük nedenidir. Malnutrisyonun görünür etkisi hastanın zayıflamasıdır. Ancak bu tablo bir buzdağının gözle görülebilir parçasıdır. Asıl korkutucu olan beslenme yetersizliğinin vücut üzerindeki sistemik yan etkileridir. İmmun sistemde yetersizliğe yol açar ve enfeksiyona eğilim artar. Yara iyileşmesinde gecikmeye neden olur ve eviserasyon, anastomoz kaçağı ve fistül görülme oranı yükselir. Kas zayıflığı sonucu solunum fonksiyonunda azalma ve hastanın mobilizasyonunda güçlük oluşur. Bunun sonucu olarak akciğer ve tromboembolik komplikasyonlarda artış görülür. Hipoalbuminemi nedeniyle dolaşım,solunum ve böbrek fonksiyonlarında bozulma daha sık görülür. Barsak mukozasında atrofi gelişir. Santral sinir sistemi etkilenir depresyona eğilim artar. Tüm bu faktörler günümüzde yoğun bakım hastalarında en sık mortalite nedeni olan Sepsis, ARDS ve MODS gelişimi için en büyük hazırlayıcı etkenlerden birisidir. Malnutrisyon, günümüz hastane koşullarında tedavi edilebilir. Ancak bunun için çoğu hastanede başarıyla uygulanan, Nutrisyonel Destek Ekiplerinin varlığı ve danışmanlığı vazgeçilmez ilk şarttır. Hastane içi hizmetinde uzmanlık eğitimi hekimler için esastır. Hangi branş olursa olsun her uzman veya uzmanlık öğrencisi hekim, malnutrisyon tanısı koyabilmeli ve tedavisi konusunda bazal bilgi sahibi olmalıdır. Fakat hastanın ileri değerlendirilmesinde, tedavi protokollerinin hazırlanmasında ve tedavi etkinliğinin izlenmesinde gerçekten konu ile ilgili uzmanlara ve klinik hekimi ile yakın işbirliğine gereksinim vardır. Günümüzde özellikle yoğun bakım ünitelerinde bulunan kritik hastalarda Parenteral Beslenmenin gereğinden daha sık uygulandığı, bu hastaların bir bölümüne daha fizyolojik, ekonomik ve komplikasyonları daha az Enteral Beslenmenin sağlanabileceği konusunda çok sayıda yayın mevcuttur. Bu nedenle hastalarımıza uygulanacak beslenme desteğinin en uygun zamanda ve en doğru şekilde verilmesi, sadece klinisyenin değil bu konuda uzman ekibin birlikte vereceği algoritmik bir dizi karar sonucu sağlanabilir. 66

Bir hastanın beslenme desteğine ihtiyaç var mı? Hastanın o an olmasa bile geçirdiği acil ameliyat sonrası takip sürecinde ilerde beslenme desteğini gereksinim olacak mı? Beslenme desteği gerekiyorsa Enteral Beslenme için bir kontrendikasyon var mı? Parenteral Beslenme için gerçek endikasyon var mı? Uygulamaya karar verilmişse ne tür besin, ne kadar süre ile verilmeli ve ne zaman sonlandırılmalı? BESLENME DESTEĞİ KARARININ VERİLMESİ Bir hastanın beslenme desteği kararının verilmesi için bazı değerlendirmeler gereklidir. Anamnez Fizik muayene Antropometrik ölçümler Biyokimyasal parametreler İmmunolojik fonksiyonlar Protein ve enerji dengesinin hesaplanması Beslenme durumunun sistemik değerlendirilmesi Anamnez: Beslenme durumunun değerlendirilmesinde alınacak iyi bir anamnez birçok laboratuvar ölçümlerinden daha değerli olabilir. Hastanın kendi isteği dışında; Son 1 yılda > %15 Son 6 ayda > %10 Son 1 ayda > %5 kilo kaybı, hastanın beslenme desteğine olan gereksinimin ilk göstergesidir. Hastanın son 7 gün veya daha uzun süre beslenmesi bozulmuşsa büyük olasılıkla malnutrisyon gelişmiştir. Bilinen bazı kronik hastalıklar (diyabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer parankim hastalıkları, malignite vs) malnutrisyon için predispozandır. Fizik muayene: Yeterli anamnez veremeyen olgularda temporal,submandibular, pektoral ve interkostal bölgede önceden olmayan çökme, kilo kaybının genellikle %10 dan fazla olduğunu gösterir. Ayak bileğinde,sakral bölgede ödem ve asid hipoalbumineminin göstergesi olabilir. Antropometrik ölçümler: Bu ölçümler vücut yağ ve protein rezervi hakkında kantitatif bilgi verir. Ağırlık Boy Beden kitleiindeksi (ağırlık/boy2) Triseps deri kıvrım kalınlığı Subskapular deri kıvrım kalınlığı Kol çevresi ölçümleri Baldır çevresi ölçümleri 67

Biyokimyasal parametreler: Vücuttaki visseral protein kompartımanını oluşturan plazma proteinlerinin dolaşımdaki seviyeleri karaciğer ve böbrek fonksiyonları ile değişiklik gösterebilir. Bununla birlikte protein alımındaki azalma, protein sentezini etkileyerek dolaşımdaki protein seviyesinin düşmesine neden olur. Bu nedenle beslenme durumunun değerlendirilmesinde iyi bir belirleyici olabilirler. Albumin: Karaciğer tarafından sentezlenen major proteindir. Dolaşımdaki proteinlerin %40 nı oluşturur. Yarılanma ömrünün uzun olması (17-20 gün) nedeniyle beslenme durumundaki akut değişikliklerde albumin ölçümü yetersiz kalabilir. Benzer olarak beslenme desteğinin sağlanması ile albumin seviyesi ancak 2-3 hafta içinde normal düzeyine gelir. Fakat kronik beslenme yetersizliğinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan testtir. Plazmada 3.5 gram/dl nin altındaki konsantrasyonlar protein yetersizliğini düşündürür. Transferrin: Karaciğer tarafından sentezlenen bir beta globindir. Plazmada demirin transportunu sağlar. Yarılanma ömrü 8-10 gündür. Yarılanma ömrünün albuminden daha kısa oluşu, teorik olarak beslenme durumundaki değişiklikleri daha erken yansıtacağı düşündürürse de, klinik çalışmalarda aralarında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ancak beslenme desteğinin izlenmesi sırasında plazma düzeyinin bir hafta içinde normale ulaşması önemli bir üstünlüktür. Prealbumin: Serum yarılanma ömrü 2-3 gündür. Bu nedenle 3-4 gün içinde değişebilen plazma seviyesi, beslenme yetersizliği veya desteğini göstermesi düşünülebilir. Ancak plazma düzeyi malnutrisyona neden olan primer olaylardan özellikle inflamatuvar reaksiyonlardan kısa süre içinde büyük oranlarda etkilenir. Pratikte aşırı sonuçlarla yanlış değerlendirmelere neden olabilir. Bu nedenle düşük prealbumin değerlerinde eş zamanlı olarak CRP bakılması inflamatuar olayların etkisini ortaya koyabilir. Retinol bağlayıcı protein: Vitamin A nın transportu için spesifik bir proteindir. Yarılanma ömrü çok kısadır (10 saat). Ancak teknik olarak ölçümün çok zor olması nedeniyle rutin olarak kullanılmaz. Fibronektin: Endodotel hücreleri, fibroblastlar ve hepatositlerde sentez edilen bir glukoproteindir. Yarılanma ömrü 4-6 saattir. Akut beslenme bozukluklarında ve beslenme desteğinin sonuçlarının kısa süre içinde ortaya konulmasında değerli bir gösterge olduğu ortaya konulmuştur. İmmünolojik fonksiyonlar: Malnutrisyonda genel olarak immün sistem yetmezliği oluşur. Hücresel immün sistemdeki bozulma hümoral sisteme göre çok daha erken ve belirgindir. Günümüzde beslenme bozukluklarının immün sistem üzerine etkilerini araştırmak amacıyla labaratuvar şartlarında en az 9 grup spesifik test kullanılmaktadır. Ancak total lenfosit sayımı ve deri hipersensivite testleri en çok kullanılandır. Total lenfosit sayısı: Normal 2000/mm3 Hafif azalma 2000-1200 mm3 Orta düzeyde azalma 1200-800 mm3 Ciddi düzeyde azalma <800 mm3 68

Gecikmiş deri hipersensivitesi: Bu amaçla sıklıkla kabakulak, kandida, tüberkülozis, histoplazmin gibi antijenler kullanılır. Ciddi malnutrisyonlarda cevap alınamaz ve bunlar Anerjik olarak değerlendirilir. Malnutrisyon dışında yanlış negatif sonuç verdiği başka patolojiler vardır. Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, Travma, üremi, siroz, hepatit ve hemoraji, Steroidler, simetidine ve warfarin kullananlar, Genel anestezi sonrası. Malnutrisyonlu hastalarda çoğu kez bu nedenlerden bir veya bir kaçının olması, testin yapılması için 48 saat ve eğitilmiş personele ihtiyaç duyulması nedeniyle genellikle rutin uygulanmaz. Protein ve enerji dengesi: Vücutta beslenme durumunun ve desteğinin değerlendirilmesinde an önemli parametre Protein ve Enerji dengesinin belirlenmesidir. Enerji dengesi: Sağlıklı insanlarda günlük enerji gereksinimi Bazal metabolizma, fiziksel aktivite ve besinlerin termik etkisinin toplamıdır. Bazal metebolizma hızının hesaplanmasında Harris-Benedict formülü, Robertson standardı, Long formülü gibi hesaplamalar kullanılır. Aralarında %10 bir değişiklik olsa da erişkinler için bazal metebolizma hızı 1200-1500 Kkal arasında değişir ve bu değer hastalığın özelliğine göre stres faktörü (1-2.1) ve aktivite faktörü (0.8-1.8) ile çarpılarak total enerji miktarı bulunur. Travma, stres, sepsis, yanık ve ameliyat durumlarında hastada fiziksel bir aktivite olmasa bile bazal metebolizma ve enerji ihtiyacı artar ve normalde 25-30 Kkal/kg olan günlük enerji ihtiyacı 40-60 Kkal/kg a kadar çıkar. Beslenme desteğinde kalorinin %60-70 i karbonhidratlardan alınır ve hesaplamalarda glukoz (4 Kkal/gram) göz önüne alınır. Oysa parenteral solüsyonlarda kullanılan Dekstroz un 1 gramı 3.4 Kkal üretir. Bu nedenle enerji hesaplamalarında küçükte olsa yanlışlıklar olabiilir. Protein dengesi: Vücuttaki protein dengesi, sıklıkla Azot dengesinin ölçümü ile değerlendirilir. Azot dengesi günlük azot alımı ve atımı arasındaki farktır. Normalde azot atımı 10-12 gram/gün (veya 60-70 gram kas proteini) dür. Diğer bir deyimle açlık halinde günde vücuttan 60-70 gram kas proteini metabolize olur. Bu da yaklaşık 200-300 gram kas kütlesinin azalmasına neden olur. Strese yol açan tüm olaylarda günlük azot kaybı 2-4 kat artarak 25-50 gram/güne ulaşır (250-300 gram kas protein veya 1 kg kas kütlesi). Geçirilmiş karın ameliyatlarından sonra hastanın 3-5 gün aç kalması kaçınılmazdır. Bu olgularda kas kütlesinden oluşan protein metebolizmasını minimuma indirmek, postoperatif dönemde özellikle dikkat edilmesi gereken konulardan birisidir. Yapılan yanlışlıklardan en önemlisi hastanın ameliyat çıkışında sadece sıvı ve elektrolit dengesinin göz önüne alınması ve sadece elektrolit solüsyonlarının verilmesidir. Oysa glukoz rezervi yaklaşık bir gün içinde tüketildikten sonra vücudun glukoz kullanan beyin,eritrosit ve adrenal gibi dokuların günlük ihtiyacı karaciğerde protein metebolizması ile sağlanır. Bu hastalara günlük 1500-2000 cc %10 dekstroz verilmesi en az 500 gram kas yıkımına engel olur. Günlük Azot kaybı idrarla üre atımı hesaplanarak bulunabilir. Azot atımı = İdrar üresi (mmol/24 saat)/30 Protein atımı = İdrar üresi (mmol/24 saat)/5 69

Azot dengesi hesaplanırken cilt (yanık) ve GİS kayıpları ( diyare, hematemez, fistül) göz önüne alınmalıdır. Kan ve kan ürünleri major azot kaynaklarıdır. Bir ünite kan yaklaşık olarak 70 gram hemoglobin, 20 gram albumin ve 14 gram azot sağlar. Travma ve stresde azot gereksinimi artar. Protein Azot (gram/kg/gün) (gram/kg/gün) Küçük ameliyatlar 0.7-1.5 0.10-0.20 Büyük ameliyatlar,enfeksiyon 1.5-2.0 0.25-0.35 Multip kırık,sepsis,ağır yanık 2.0-3.0 0.35-0.60 Böbrek yetmezliği olan hastada günde 0.8-1 gram/kg protein verilmesi önerilir. Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopati riski nedeni ile günlük protein alımı 1 gm/kg ı geçmemelidir. Anabolizmanın devamı için enerji ve protein alımı arasında bir denge olmalıdır. Bu dengede proteinden sağlanan enerji toplam enerjinin dışında tutulur ve günlük azota oranlanır. Ameliyat ve normal post operatif peryot 150/1 Post operatif enfeksiyon 125/1 Sepsis,multip travma,mods 100/1 İyileşme dönemi 200/1 Beslenme durumunun sistemik değerlendirilmesi: Hastanın beslenme durumunu değerlendirmek, kullanılan testlerin sensitivite ve spesifitelerini artırmak, mortalite ve morbiditeyi önceden belirlemek için çeşitli indeksler geliştirilmiştir. Prognostik nutrisyonel indeks (PNİ): Bu düzenlemede prognostik olarak belirlenen 4 parametre;albumin, transferrin, triseps deri kalınlığı ve gecikmiş deri testleri formüle edilir. PNI (%risk) =158-(16.6 x αlb (g/l)-0.78 x TDKK (mm)-0.2 x TF (mg/l)-5.8 x GDH (mm) Elde edilen sonuçlar 3 grupta değerlendirilir. PNI > %50...Yüksek riskli grup PNI = %40-49...Orta riskli grup PNI < %40...Düşük riskli grup Prospektif olarak uygulanan bu skala ile malnutrisyonlu hastalarda prognoz hakkında bilgi alınabilir. Ancak PNI de triseps deri kıvrım kalınlığı ve gecikmiş deri testi gibi ölçümü zor ve değişken parametrelerin seçilmiş olması kullanım zorluğu oluşturur. Nutrisyonel risk indeksi (NRİ): Bu indeks vücut ağırlığındaki değişikliği ve kan albumin seviyesini parametre olarak kullanır. Seçilen parametrelerin sayısal olması nedeniyle daha çok tercih edilir. NRI = 1.519 x alb (g/l) + 41.7 x son vücut ağırlığı / ilk vücut ağırlığı 70

NRI = 100...Sınır değer NRI =83.5-100...Malnutrisyon NRI = < 83.5...Ağır malnutürisyon Basit ve kolay uygulanabilir oluşu nedeniyle bu indeks sıklıkla kullanılmaktadır. Subjektif global değerlendirme (SGD): Bu değerlendirme, rutin anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanır. Yapılan araştırmalarda komplikasyonların önceden tahmin edilmesinde SGD tek başına diğer testlerden daha iyi belirleyici olarak bulunmuştur. SKOR 1 2 4 8 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Yetersiz gıda alımı yok hafif orta şiddetli GİS kayıp (kusma, diyare, anoreksi),,,,,,,, Kilo kaybı(%5-10-15),,,,,,,, Çalışma kapasitesinde azalma,,,,,,,, Katabolik hastalık ve tedavi,,,,,,,, Yağ dokusunda azalma,,,,,,,, Adele atrofisi,,,,,,,, Deri değişikliği,,,,,,,, Saç dökülmesi,,,,,,,, Asit,,,,,,,, Ödem,,,,,,,, SKOR 0-2 2-4 4-8 Malnutrisyon Yok-Hafif Orta Şiddetli ENTERAL BESLENMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Bütün bu değerlendirmelerden amaç, hastanın beslenme desteğine gereksinimi olup olmadığına karar verilmesidir. Bu kararın verilmesinden sonra ikinci adım verilecek desteğin şeklidir ve bu seçimde kesin bir kontrendikasyon yoksa öncelik ve ilk tercih mutlaka enteral beslenme olmalıdır. Unutulmaması gereken bir kural olarak bir hastada akut hemodinamik değişiklikler düzeltilmeden beslenme desteği başlatılmaz. Enteral beslenmenin belirgin avantajları vardır. Komplikasyonları daha azdır. Uygulama ucuz ve kolaydır. İntestinal sistemi koruyucu özelliği vardır. Enteral uyarı olmadığı zaman (açlık veya TPN); Barsaklarda hücresel kitle azalır. Enterik flora değişir. Bakteri translokasyonu oluşur. Endotoksin geçirgenliği artar. Barsak immunitesi azalır. 71

Enteral beslenmenin sayılan avantajları yanında bazı dezavantajları da vardır. Yüksek enerji vermek için uzun zaman gereklidir. Tüp tıkanması en sık görülen komplikasyonlardan birisidir. Diyare sık görülür. Kabızlık,gaz ve dehidratasyon gelişebilir. Nazogastrik beslenmede nasokomial ve pulmoner enfeksiyon, aspirasyon pnömonisi görülebilir. TPN UYGULAMASI Enteral beslenmenin klinik ve deneysel çalışmalarla kanıtlanmış sonuçlarından sonra günümüzde TPN, Gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel bozukluğu sonucu tam çalışmaması nedeniyle uygulanır. Son zamanlarda TPN endikasyonları sorgulanmış ve hastaların önemli bir bölümünde alternatif olarak Enteral beslenmenin uygulanabileceği belirlenmiştir. Genişletilmiş TPN endikasyonları; Enteral beslenme uygulanabilecek olgular Anoreksi...gastrostomi Orofarengeal travma...gastrostomi, jejunostomi Üst GİS obstrüktif tümörleri...gastrostomi, jejunostomi Üst GİS ameliyatları...gastrostomi, jejunostomi Üst GİS fistülleri...gastrostomi, jejunostomi Kafa travmaları...feeding tüp, gastrostomi, jejunostomi Abdominal yaralanmalar...gastrostomi, jejunostomi Kısa süre içinde enteral beslenmeye geçilebilecek olgular Pankreatit...jejunostomi Yanıklar...feeding tüp Genel vücut travması...feeding tüp Sepsis...gastrostomi, jejunostomi Mekanik ventilatör...feeding tüp, gastrostomi Kanser tedavisinde preoperatif TPN Mutlak TPN endikasyonları Kısa barsak sendromu İleus Open abdomen Radyasyon enteritleri (akut dönem) Barsağın inflamatuvar hastalıkları (akut dönem) Entero kütan fistüller 72

Enteral beslenmenin mümkün olmadığı beslenme desteğinde TPN başlanması için bazı pratik kurallar geliştirilmiştir. Bunlardan en sık kullanılan;hasta son 7 gün oral besin almamışsa ve 7 gün daha beslenmeyecekse, son 15 günde %7 kilo kaybetmişse TPN e başlatılır. TPN kullanımında en büyük tartışmalardan birisi major batın ameliyatlarından sonra postoperatif kısa süreli TPN başlanma konusudur. Hasta ameliyatın özelliği ve fizyolojik ileus nedeni ile 3-5 gün beslenemeyecektir. Bu durumda seçilecek iki yol vardır. TPN uygulanmaz. Hastaya bu sürede ıv %10 dektroz solüsyonları verilerek protein metebolizması minimumda tutulmaya çalışılır. Postoperatif dönemde giderek artan miktarlarda TPN başlanır. Ameliyata ait bir komplikasyonun çıkmayacağını ve ileusun uzamayacağını kimse garanti edemez ve TPN bu olgularda bir tedavi modalitesi olarak talır. Ancak gerçekte TPN başlama endikasyonu ve zamanı her hastaya göre değişiklik gösterir. Kısa barsak sendromu: Erişkin hastalarda en sık olarak, mezenter arter tıkanması nedeniyle yapılan geniş barsak rezeksiyonları sonucu gelişir. Bu olgulara rezeke edilen barsağın genişliğine göre genellikle kalıcı, daha seyrek olarak geçici TPN uygulaması gerekir. Kısa barsak sendromu gelişebilecek geniş barsak rezeksiyonlarında TPN, postoperatif erken dönemde başlatılır. Bu amaçla tercih edilecek ven; bakım, kullanım ve pansuman kolaylığı nedeniyle subklaviyan ven olmalıdır. Kalıcı TPN de kateter tekniğinde perkütan kapalı girişim daima ilk seçenektir. Kateter seçiminde çok lümenli silikon Hickman kateterler, septik koplikasyonların daha az görülmesi ve birden fazla lümene sahip olması ve TPN solüsyonunun diğer tedavi mayilerine karışmaması nedeniyle ilk tercih olmalıdır. Massif barsak rezeksiyonu ---- İntraoperatif perkütan Hickman kateter yerleştirilmesi (subklaviyan ven)-- Kalıcı TPN Karnın ateşli silah yaralanmaları: ASY nedeniyle yapılan karın ameliyatlarından sonra TPN başlama kararı ameliyat bulgularına göre değişiklik gösterir. ASY nda TPN endikasyonu olmayan olgular Yaralanma sonrası erken dönemde operasyon uygulanmış, massif kanama ve şok gelişmemiş, İçi boş organ veya çoğul organ yaralanması olmayan ve temiz kabul edilen ameliyatlar, Postoperatif fizyolojik ileus dışında uzun ileus dönemi beklenmeyen ve ilk 3 gün içinde oral beslenmeye geçmesi düşünülen olgular için TPN başlanması tartışmalıdır. Yaralanma öncesi çoğu kez beslenme yetersizliği olmayan bu olgularda kısa süre için IV dekstroz solüsyonları genellikle yeterli olur. ASY nda kısa süreli TPN uygulanacak olgular Özofagus, mide, duodenum yaralanmaları, 73

Yaralanma sonrası erken dönemde operasyon uygulanmış, intraabdominal abse ve open abdomen nedeni ile reoperasyon beklenilmeyen organ yaralanmaları, Ek organ yaralanması ve abdomen dışı gelişen komplikasyonlar nedeni ile mekanik ventilatöre gereksinim gösteren olgular, Bu olgulara erken dönemde enteral beslenme başlatılacağı düşünülerek ameliyatın özelliğine göre intraoperatif tüp jejunostomi veya tüp gastrostomi yerleştirilmelidir. ASY da uzun süre TPN uygulanacak olgular Yaralanma sonrası en az 6 saat geçtikten sonra operasyon uygulanmış gecikmiş olgular, Kanama kontrolü nedeniyle karaciğer üzerine packing uygulanmış ve bu nedenle reoperasyonun kaçınılmaz olduğu olgular, İntraabdominal enfeksiyon ve abse nedeniyle second look operasyon düşünülen olgular, Birden çok barsak yaralanması olan ve fistül olasılığı yüksek kirli ameliyatlar, Open abdomen gelişen veya gelişme olasılığı yüksek olgular. Eğer bir hastaya reoperasyon planlanıyorsa,uygulanmışsa veya open abdomen gelişmişse ilk ameliyatta gastrostomi veya jejunostomi uygulanması hastaya yarardan çok zarar verebilir. Gerçekte tüp gastrostomi veya jejunostomi günlük debisi en az 2 litre olan içi boş bir organın açılmasını gerektirir. Normal gastrostomi veya jejunostomi işleminde, doku serozası peritonla birleştirilerek tüp çevresinden karın boşluğuna olabilecek bir kaçak önlenir. Reoperasyon ve intraabdominal enfeksiyonlarda seroza ve periton arasından kaçak olasılığı artar ve yüksek debili iatrojenik fistüller oluşabilir. GİS tümör ameliyatlarında TPN: GİS kanal tümörlerinin yaklaşık %10 u komplet, %20-25 i parsiyel obstruksiyon bulguları ile hekime başvurur. Bu yakınmalar sıklıkla ; Özofagus-kardia, Mide antrum, Kolo-rektal tümörlerinde görülür. Bu olgulardan özofagus ve mide tümörlerinde, yapılması planlanan cerrahi tedaviyi teknik olarak zorlaştırması ve kolorektal tümörlerde, pasajın olmaması nedeniyle enteral beslenme genellikle uygulanamaz. Oysa oluşturdukları yavaş gelişen beslenme bozukluğu ve tümör etkisi ile bu hastaların büyük çoğunlunda beslenme bozukluğu mevcuttur. Malnutrisyonun bir göstergesi olan albumin seviyesinin 2.5 gram/dl nin altında olduğu olgularda, uygulanan major ameliyat sonrası mortalite ve morbiditenin yükseldiği yapılan birçok çalışma ile gösterilmiştir. Bu nedenle acil ameliyat endikasyonu olmayan malnutrisyonlu olgularda, GİS tümörleri nedeniyle yapılacak radikal ameliyatlar öncesi 7-10 gün TPN uygulanması ve bu uygulamanın post-operatif dönemde, oral beslenmenin başlamasına kadar devam ettirilmesi sıklıkla gerekli olur ve bu olgular cerrahi kliniklerinde en sık TPN endikasyonlarından birini oluşturur. 74

Radyasyon enteritleri: Genellikle rektum,mesane ve jinekolojik tümörlerde radyoterapi sonrası gelişirler. Hastalarda klinik olarak inatçı diyare ile karakterize bir enteropati ve daha seyrek olarak ileus ve fistül tablosu olabilir. Non operatif tedavide veya ileus ve perforasyon nedeniyle uygulanan cerrahi sonrası postoperatif dönemde enteral beslenme verilmez ve uzun süre TPN gerekebilir. Akut pankreatitler: Şiddetli akut pankreatit hiperdinamik metebolizma ve karbonhidrat, protein ve yağ katabolizması ile seyreder. Klinik semptomların birkaç gün içinde gerilemediği olgular, APACHE-II skoru > 10 Ranson skoru >3 CT...nekroz görülen olgularda erken dönem TPN başlatılmalıdır. Akut pankreatitde günlük enerji miktarı artmış katabolizma nedeni ile genellikle 2000-2500 Kkalori seviyesinde tutulmalıdır. Ancak hastalığın seyrinde görülen hiperglisemi, TPN nedeniyle agreve olur. Bu nedenle takipte insülin tedavisi önem kazanır. Tartışmalı olmakla birlikte akut pankreatitlerde kısa sürede enteral beslenmeye geçilmesi önerilmektedir. Bu nedenle hastaya bir operasyon planlanıyorsa tüp jejunostomi unutulmamalıdır. TPN KONTRENDİKASYONLARI TPN klinik çalışmalarla gösterilmiş faydaları yanında pahalı ve komplikasyonları ağır bir yöntemdir. Hemodinamik olarak stabil olmayan, Şok, Aktif hemoraji, Hekimin destek tedavisini kestiği terminal dönem hastaları, Organ nakli düşünülmeyen beyin ölümü kanıtlanmış olgularda TPN uygulanmaz. TPN UYGULAMASINDA SIK YAPILAN YANLIŞLIKLAR Oral ve enteral yol zorlanmadan parenteral yolu kullanmak, Hastaya daha yararlı olur düşüncesi ile hiperkalorik beslenme uygulamak, Hiperglisemi ve komplikasyonlarını tanımamak, Beslenme amacıyla konulan kateteri başka amaçlar için kullanmak, GİS major ameliyatlarında tüp jejunostomi veya gastrostomi uygulamamak, TPN e ani başlamak ve sonlandırmak, TPN solusyonlarını 24 saat içinde düzenli vermek yerine aralıklı olarak uygulamak, 75

TPN KOMPLİKASYONLARI A-Kateter sepsisi B-Teknik komplikasyonlar Pnömotoraks Hemotoraks Hava embolisi Venöz trombüs Kateter malpozisyonu Aritmiler C-Metabolik komplikasyonlar Hipoglisemi Hiperglisemi Kolestazis Karaciğer yağlanması Sıvı-elektrolit dende bozuklukları 76