Parenteral Nutrisyon Ne Zaman?

Transkript

1 Parenteral Nutrisyon Ne Zaman? Dr. Levent Döşemeci Kemerburgaz Üni. Tıp Fak. Medicalpark Hastanesi Anestezi ve Yoğun Bakım AD Ortak Görüş Enteral yol tercih edilmeli Barsak bariyer fonk.nın korunması - Overfeeding az İnflamatuvar yanıtların azal?lması - Refeeding az İmmun sistemin güçlenmesi - Ucuz Erken (ilk saat) enteral nütrisyon Enfeksiyon MV süresi YB da ya?ş süresi Hast.de kalış süresi Mortalite Heyland DK. JPEN 2003; 27 Marik PE. Crit Care Med 2001; 29 Doig GS. Intensive Care Med 2009; 35 Parenterel Nutrisyon Zararlı mı? Pratikte Durum? İlk 24 saat içinde enteral nutrisyon İlk 48 saat içinde enteral nutrisyon % 10 % 60 Overfeeding Hiperglisemi Endikasyon dışı kullanım Kontaminasyon Enteral nutrisyona başlama zamanı; ort. 60 saat İlk 1-2 haftada hedeflenen enerjinin % i veriliyor (158 YB, 2946 hasta) Cahill NE. Crit Care Med 2010;38 Hedeflenen Enerji / Alınan Enerji Parenteral Nutrisyon Endikasyon 5. günde hastaların yalnızca % 30 u hedeflenen enerjinin % 90 Genton L. Clin Nutr 2004 (494 hasta) Hedeflenen enerjinin % 50 si Sigalet DL. Can J Surg 2004 Hedefin % 56 sı Woodcock NP. Nutrition 2001 İleus Mekanik obstrüksiyon Jeneralize peritonit Peritoneal karsinozis Kısa barsak sendromu Mezenterik enfarkt Ağır malabsorbsiyon Radyasyon yaralanması Yüksek drenajlı fistül İnflamatuvar barsak hastalığı akut fazı Splanknik iskemi Şiddetli GİS kanaması Yüksek aspirasyon riski Hiperemezis gravidarum %

2 Parenteral Nutrisyon Endikasyon Parenteral Nütrisyon Zamanlaması Enteral nutrisyona intolerans Gastroparezi Kusma Dirençli ishal Hemodinamik instabilite TPN Enteral nutrisyon ile hedeflenen enerjiye ulaşmama SPN % 17 % 8 ESPEN; 2-3 gün içinde enteral nütrisyona başlanamaması veya yeterli kalori düzeyine ulaşılamayan hastalarda erken parenteral beslenmeyi öneriyor (2009) ASPEN; İlk 7 gün parenteral nütrisyon önerilmiyor (2016) McClave SA. JPEN 2016; 40 Singer P. Clin Nutr 2009; 28 MarKndale RG. Crit Care Med 2009; 37 ASPEN ESPEN NRS NUTRIC 5 Ağır malnutrisyon Mümkün olduğunca erken PN ESPEN Özellikle ilk 7-10 gün ciddi enerji defisik olabiliyor Yüksek enerji açığı morbidite ha_a mortalite ile ilişkili Gözlemsel 37 ülke 167 YB 2772 hasta, MV (+) 12 gün 2

3 TICACOS çalışması (0ght calorie control study) Singer P. Intensive Care Med 2011; 37 Tek merkez, RCT Enerji hedefi çalışma grubunda (n=65) indirekt kalorimetri ile kontrol grubunda (n=65) 25 kcal/kg/gün olarak belirlenmiş Erken enteral + hedefe ulaşacak şekilde parenteral TICACOS çalışması (0ght calorie control study) Singer P. Intensive Care Med 2011; 37 Çalışma grubu (65) Kontrol grubu (65) p Ort. Enerji (kcal.gün - 1 ) 2086 ± ± Protein (gr/gün) 76 ± ± Parenteral destek (kcal.gün- 1) KümülaKf enerji dengesi (kcal) Hastane mortalitesi % 28 % 48 % MV süresi (gün) 16.1 ± ± YB yaiş süresi (gün) 17.2 ± ±

4 2 merkez, RCT YB da yaiş > 5 gün Sağ kalım > 7 gün 3. günde hedefin (İnd. kalorimetri) < % 60 ı PE beslenme çalışma dışı SPN grup EN grup 4. gün enerji açığı kcal kcal gün enerji 28 kcal.kg- 1.gün 20 kcal.kg- 1.gün Hedef enerjinin % gün protein 1.2 gr.kg- 1.gün 0.8 gr.kg- 1.gün Hedef proteinin % gün kümülakf kcal kcal Çalışma Hedefleri Primer hedefler; Ø 8-28 gün arası enfeksiyonlar Ø Kullanılan antbyt günü (1-28. gün arası) ve antbyt.siz gün sayısı Sekonder hedefler; Ø İnvaziv ve non-invaziv mekanik vent. Ø YB ve hastanede yatış süresi Ø YB ve hastane mortalitesi Ø RRT süresi vs ASPEN ESPEN in önerisini destekleyen RCT yok EPaNIC çalışması. Leuven-BELÇİKA 4

5 Çok merkezli, RCT Eleştiriler % 60 elektif postop KVC, % 90 cerrahi sonrası Ortalama MV süresi 2 gün, YB kalış süresi 3.5 gün Ölüm riski düşük; YB da % 6.2, 90 günde % 11.2 BMI < 17 olanlar (kronik malnutre) çalışma dışı Her 2 grupta da protein içeriği düşük; 0.8 gr/kg/gün Sıkı glukoz kontrolü ( mg/dl) uygulanmış 5

6 EPaNIC Malnutrisyonu olmayan Ölüm riski düşük MV ve YB da kalış süresi kısa PN a ilk hara içinde başlanması önerilmiyor Varyasyonlar Yorum ve Öneriler - 1 Cerrahi Dahili Travma, Sepsis, Kanser Hastalık şiddeti, mortalite riski YB da yatış süresi MV süresi Yatışta VKİ, malnutrisyon Enerji hedefi belirlenmesi Protein hedefi Protokol, beslenme timi Erken PN bazı hastalarda yararlı bazılarında yararsız hatta zararlı Düşük mortalite riskli (< % 10) İlk 7 gün Parenteral MV süresi < 2 gün nutrisyon desteği YB ya?ş süresi < 5 gün önerilmemekte VKİ kg.m 2 Yorum ve Öneriler - 2 Bekleyen Sorular Yüksek mortalite riskli ( > % 20) BMI < 25 veya > 35 MV süresi > 3 gün YB yaiş > 5 gün EN ile 3. günde hedeflenen enerjinin < % 60 Erken PN desteği yararlı olabilir Risk belirlemesi? Kümülatif enerji-protein açığı için eşik değer? PN için süre önemli mi? EN / PN oranı önemli mi? Enerji mi önemli protein mi? 6