YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE. Dr Burcu TÜRKÖZ

Transkript

1 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE BESLENME Dr Burcu TÜRKÖZ

2 Vücut fonksiyonlarının optimal şekilde sürdürülmesi için yeterli ve dengeli nütrisyon gerekli Yetersiz destek => MALNÜTRİSYON Aşırı nütrisyon => KOMPLİKASYONLAR 2

3 YBÜ hastaları => PEM => NOZOKOMİAL enfeksiyon => MODS => YBÜ uzun yatış süresi => MORBİDİTE => MORTALİTE Tüm bunlar yüzünden YBÜ nde beslenme desteği tedavinin rutin bir parçasıdır. 3

4 MALNÜTRİSYON Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkmasına MALNÜTRİSYON adı verilir. 4

5 MALNÜTRİSYON Hasta YBÜ ne geldiğinde malnütrisyonda olabilir veya kritik hastalığa karşı oluşan metabolik yanıt sonucu malnütrisyon gelişebilir. 5

6 MALNÜTRİSYON X PROGNOZ Yağ ve kas dokusu kitlesinin azalmasıyla ağırlık kaybı Enfeksiyon riskinde artış Hipoalbüminemi, ödem Yara iyileşmesinde gecikme Cerrahi insizyonlarda, anastomozlarda komplikasyonlar GİS bozuklukları 6

7 MALNÜTRİSYON X PROGNOZ Kas güçsüzlüğü Kardiyak debi, miyokardial kontraktilite ve komplians azalması Metabolik asidoz Respiratuar fonksiyon bozuklukları Ventilatörle solutulan hastalarda SSG güçlükler İyileşme ve hastanede kalış süresinin uzaması 7

8 İYATROJENİK MALNÜTRİSYON NEDENLERİ Kilo ve boy ölçümünde ihmal Sorumluluğun dağılması Tetkikler nedeniyle hastanın aç kalması Gıda alımını gözlemlemede ihmal Personel değişiklikleri Malnütrisyonlu hastanın ameliyat edilmesi Artan gereksinimlerin karşılanamaması (ör; sepsis) Ameliyat sonrasında uzun süre glikoz + tuz kullanımı 8

9 Hastayı değerlendir Enerji ihtiyacını sapta Uygun erişim yoluna karar ver Hastaya uygun formülü seç ve Nütrisyona başla! 9

10 10

11 Ampirik formüller Harris-Benedict Formülü Schofield Formülü 11

12 Harris-Benedict Formülü Erkek: BET (BMR) = (13.7 x A) + (5.0 x B) - (6.8 x Y) Kadın: BET (BMR) = (9.6 x A) + (1.8 x B) - (4.7 x Y) A: Vücut ağırlığı (kg) B: Boy (cm) Y: Yaş (yıl) 12

13 Vücut ağırlığı üzerinden tahmini olarak yapılan hesaplamalar Az veya orta derecede stresi olan hastalarda kcal/kg/gün Belirgin stresi olan hastalarda kcal/kg/gün Ağır yanık gibi aşırı stresli hastalarda kcal/kg/gün 13

14 PRATİK YAKLAŞIM ORTA derecede stres => 25 kcal/kg/gün AŞIRI stres => 30 kcal/kg/gün AĞIR YANIK (CİDDİ stres) => 35 kcal/kg/gün 14

15 Oral Beslenme Enteral Nütrisyon (EN) Parenteral Nütrisyon (PN) Enteral + Parenteral Nütrisyon 15

16 16

17 Uygun olan hastalarda ilk tercih; ORAL 17

18 ENTERAL NÜTRİSYON Kritik hastada ilk seçenek ENTERAL NÜTRİSYON olmalı. 18

19 Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimleri ile diğer besin maddelerinin gastrointestinal yoldan verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON denir. 19

20 EN ENDİKASYONLARI Üç gün içinde ağızdan tam doz beslenmeye başlaması beklenmeyen kritik hastalarda EN uygulanmalıdır. Malnütrisyon varlığı ya da malnütrisyona gidişin öngörülmesi 20

21 GİS NEDEN ÖNEMLİ? Sindirim ve emilim için gerekli Vücudun en büyük endokrin organı Savunma sisteminde çok önemli bir yere sahip Yaralanmaya karşı hipermetabolik yanıt sırasında SANTRAL ORGAN 21

22 GİS NEDEN ÖNEMLİ? Lümende besin ögeleri ve enterositlerin yakıt kaynağı olmayışı Mekanik uyarı yokluğu Anormal hormon paterni İntestinal mukozal atrofi TRANSLOKASYON SIRS SEPSİS - MODS 22

23 GİS NEDEN ÖNEMLİ? Gastrointestinal sistem fonksiyonel olduğu sürece çok az tolere edilse dahi enteral beslenme tercih edilmelidir! Klinisyen tek başına enteral yolu kullanarak organizmayı besleyemezse bile barsağı beslemek için çaba göstermelidir. 23

24 EN da NELERE DİKKAT EDELİM? Kardiyopulmoner instabilite düzeltilmeli! Elektrolit düzensizlikleri düzeltilmeli! Aşırı hidrasyondan kaçınılmalı! Kardiyak indeks >2 L/m² Ortalama arter basıncı >65 mmhg PEEP 5 cm H 2 O ve FiO 2 <0.6 iken SaO 2 >%95 24

25 ENTERAL FORMULALAR 1- Düşük Rezidülü İzotonik 2- Liften Zengin İzotonik 3- Bağışık Sistemi Güçlendirici : glutamin/arjinin/dallı zincirli a.a/ omega-3 yağ asitleri/ beta karoten 4- Yüksek Kalorili (kalp-böbrek hast-az sıvı çok kalori) 5- Yüksek Proteinli (kanser, cerrahi hast., Crohn, kc sirozu) 6- Elemental : sindirime hazır/ peptidler/kolay absorpsiyon (fistül, Crohn, çölyak hast, kısa barsak sendromu) 7- Renal Yetmezliğe Yönelik (Nutrena) 8- Pulmoner Yetmezliğe Yönelik (Pulmocare, Oxepa) 9- Hepatik Yetmezliğe Yönelik 25

26 26

27 27

28 EN NASIL UYGULAYALIM? Gastrointestinal sistemin tolerasyonuna bakılır 20 ml/saat başlangıç ve her 8-10 saatte 20 ml artış 40 ml/saat başlangıç ve her 4-6 saatte bir 20 ml artış Rezidüel volüm 500 ml den fazla olmadığı sürece besleme kesilmemeli, giderek artan rezidüel volüm söz konusu ise dikkat!!! Gastrointestinal intolerans durumunda bir adım geriye dönülür, TPN ilavesi düşünülür. 28

29 EN KOMPLİKASYONLAR Mekanik Gastrointestinal Metabolik Sorunların çoğunluğu önlenebilir veya kolaylıkla düzeltilebilir 29

30 ASPİRASYONDAN KAÇINMAK İÇİN NE YAPALIM? Aspirasyon riski yüksek hastalar bilinmeli (koma, debil, nöromusküler hast ) Bu hastalarda postpilorik beslenme Yatağın başı yükseltilmeli Tüpün yeri kontrol edilmeli Midedeki rezidü izlenmeli 30

31 Hastaların %46 sında hesaplanan kalori gereksiniminin gerisinde kalınır!!! 31

32 PARENTERAL NÜTRİSYON Nütrisyon desteği gereken durumlarda, gastrointestinal kanalın anatomik ya da fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral nütrisyonun yapılamadığında, hasta için gerekli besin öğelerinin tamamının veya bir kısmının damar yoluyla verilmesine PARENTERAL NÜTRİSYON denir. 32

33 33

34 PEN ENDİKASYONLARI Gastrointestinal sistemin kullanılamaması Barsak istirahati gerektiğinde Enteral yol ile yeterli enerji gereksinimine ulaşılamaması!!! 34

35 PEN Enteral nütrisyon saat içinde yapılamayacaksa ve normal beslenmeye geçiş 3 gün içinde gerçekleşemeyecekse parenteral nütrisyona başlanmalıdır. 35

36 EN + PN Üç gün içerisinde normal beslenmeye geçemeyecek durumda olan ve 24 saatten uzun süredir yeterli enteral beslenme alamayan hastalara ilave PN tedavisi başlanmalıdır. 36

37 PERİFERİK PEN Kısa süreli (santral kateter takılana kadar) destek Yetersiz enteral nütrisyona destek Osmolaritesi <900 mosm/l olan besinler Dekstroz solüsyonu <%15 Aminoasit solüsyonu <%3 3,5 Lipitler uygun 37

38 SANTRAL PEN İnternal juguler ven veya subklavyen ven tercih edilir. Tek lümenli bir kateter ya da çok lümenli bir kateterin sadece TPN amacıyla tek lümeni kullanılır. Parenteral nütrisyona başlama ve enteral nütrisyona geçiş kademeli olmalı. 38

39 PEN SOLÜSYONLARI Tek bileşenden oluşan makronütrient infüzyon çözeltileri Karbonhidrat solüsyonları Lipid solüsyonları (zeytinyağı) Aminoasit solüsyonları Hazır karışımlar Yağsız besin çözeltileri (2 bölümlü torba) Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 bölümlü torba) Mikronütrientler Vitaminler Eser elementler Elektrolitler 39

40 YAKIN GLİSEMİK KONTROL Hiperglisemi bağışıklık sistemini baskılar, enfeksiyon oranlarını artırır, sağkalım üzerine olumsuz etkisi vardır Hipoglisemiden kaçınılmalı!! 40

41 İMMÜNONÜTRİSYON Arginin, glutamin, sistein, taurin, omega 3 yağ asitleri gibi spesifik nütrientler immün sistemin restorasyonunda olumlu etkilere sahiptirler. 41

42 GLUTAMİN Nonesansiyel ama streste yarı esansiyel Hızlı çoğalan hücrelerin (enterosit, lenfosit) en önemli yakıtı Mukoza devamlılığının korunmasında etkili Pankreasın enerji kaynağı Vücudun majör nitrojen taşıyıcısı Glutatyon sentezini arttırarak oksidatif stresin azaltılmasına katkılı Deneysel olarak barsak atrofisini düzelttiği gösterilmiş. 42

43 MİKRO BESİNLER Sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum ve fosfor gibi elektrolitler Vitaminler Çinko, selenyum, bakır gibi eser elementler mutlaka sağlanmalıdır. Bu mikro besinlerin eksikliği uzun süren TPN uygulamalarında unutulmamalıdır. 43

44 MOTİLİTE AJANLARI METPAMİD ERİTROMİSİN Yoğun bakım hastalarında bu ajanların rutin kullanımını destekleyen veri yok. Yeterli enteral beslemeyi tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir. 44

45 OVERFEEDING Hiperglisemi Karbondioksit ürünlerinde artış solunum işlevlerinde bozukluk ve solunum yetmezliği ile kötüye gidiş.. Dislipidemi Karaciğer yağlanması Sepsis 45

46 SON OLARAK Enteral beslenme nütrisyonel desteğin ilk seçeneği olmalıdır. Parenteral nütrisyon tedavi açısından önemli bir araçtır, ancak sahip olduğu bazı dezavantajları nedeniyle enteral beslenmenin mümkün olmadığı ya da yeterli olmadığı durumlarda tercih edilmelidir. Overfeeding hastalar için çok zararlı sonuçlara neden olabilir ve kaçınılması gerekir. 46

47 47

48 TEŞEKKÜRLER 48