Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 63-68 Hastane İnfeksiyonları Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar Dr. Yusuf Alper KILIÇ*, Dr. Osman ABBASO LU* * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal, Ankara. Cerrahi alan infeksiyonu (CA ), yüzy l öncesinde yaflayan cerrahlar n en temel problemlerinden biriydi. Asepsi ve antisepsinin ve dokulara sayg l bir cerrahi tekni in kullan lmas ile CA oranlar %90 lardan %10 düzeyine kadar inmiflse de, günümüz cerrahlar için halen ciddi bir problem olmaya devam etmektedir. CA geliflen hastalarda morbidite ve mortalitenin artmas, hastanede yat fl süresinin uzamas ve tedavi maliyetinin belirgin derecede artmas CA nin önlenmesi konusunda daha dikkatli olmay ve bu konuyu derinlemesine incelemeyi gerekli k lmaktad r (1). Bizim karfl karfl ya oldu umuz bir di er sorun da günümüzde CA lerin giderek daha ciddi infeksiyonlar haline gelmesidir. Bu durum daha uzun ve komplike ameliyatlar n uygulan yor olmas, yafll ve efllik eden kronik hastal nedeniyle zaten risk alt nda olan hasta popülasyonunun artmas, implantlar n ve yabanc cisimlerin kullan ld yeni ameliyatlar n uygulan yor olmas, organ nakli sonras immünsüpresyon uygulanan hastalar n varl, bakteriyel yükü artt ran ve vücut direncini zay flatan tan ve tedavi yöntemlerinin kullan l yor olmas gibi pekçok faktöre ba lanabilir. CA lerin ciddileflmesi tan ve tedavi konusundaki ilerlemeler için ödedi imiz bir bedel de olabilir. Fakat CA lerdeki art fl n cerrahi teknik ve asepsi kurallar n n gerekti i gibi uygulanmamas ve irrasyonel antibiyotik kullan m gibi kabul edilemeyecek nedenleri de var. Neden ne olursa olsun, CA lerin önlenmesinin en öncelikli aflamas, gelifliminde rol oynayan faktörlerin ve kontrolü için al nabilecek önlemlerin bilinmesidir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) CA ile ilgili terminolojiyi daha standart ve karfl laflt r labilir olmas aç s ndan yeniden düzenlemifltir. Buna göre ameliyat sonras dönemde ameliyat sahas nda görülen tüm infeksiyonlar CA olarak tan mlanm fl ve yüzeyel insizyonel, derin insizyonel ve organ/alan infeksiyonlar olarak s n fland r lm flt r (2). Cerrahi yarada infeksiyon geliflmesi için mikroorganizma say ve virülans n n yara iyileflmesi sürecini ve lokal savunma mekanizmalar n alt edecek düzeyde olmas gerekir. Bu dengede rol oynayan etkenler bakteriyel, yaraya ba l ve hastaya ba l etkenler olarak s ralanabilir. Klebsiella ve Streptococcus pneumoniae kapsülleri yolu ile fagositozu engellerken, gram-negatif bakteriler endotoksinler yolu ile etki gösterirler. Bunun yan nda Clostridia ve streptokoklar eksotoksinler yolu ile invaziv ve h zl ilerleyen CA lere yol açarlar. Bu nedenledir ki, ço unlukla ameliyat sonras 5. günde bulgu vermesini bekledi imiz CA, bu organizmalara ba l oldu unda ilk 24 63
K l ç YA, Abbaso lu O. Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar saat içinde çok ciddi bir klinik tablo yaratabilir. Bu hastalarda erken tan ve agresif debridman mortaliteyi engellemek için flartt r. CA geliflimi aç s ndan cerrahi yaralar 4 gruba ayr l r (Tablo 1). Bu ayr m ameliyat s ras nda kontaminasyona yol açabilecek bakterilerin say s konusunda teorik bir karfl laflt rmaya dayan r (3). Bu s n flamayla paralellik gösterir flekilde kontaminasyon olas l artt kça CA oran da artar: Temiz yaralar için %1.5-3.9, temiz kontamine yaralar için %3-4, kontamine yaralar için %8.5 ve kirli yaralar için %28-40. Bununla birlikte, bu s n flamay temel alan çal flmalarda ameliyat sonras infeksiyon oranlar n n, ayn tip ameliyat için bile farkl merkezler aras nda belirgin farkl l k göstermesi belirli risk faktörlerinin önemine iflaret etmektedir (Tablo 2). Bu nedenle CA ler ile ilgili verilerin de erlendirilmesi için CDC National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS)-derived risk index in kullan lmas önerilmektedir. Bu indeks hastal k fliddetini iflaret eden American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification skoru, cerrahi yara s n f ve ameliyat süresini temel almaktad r (4-6). Temiz ameliyatlar olarak s n flanan ameliyatlarda infeksiyon genellikle ekzojen Staphylococcus aureus a ba l d r. Temiz-kontamine yaralarda ise ameliyat s ras nda aç lan organ n endojen mikrofloras n yans tan polimikrobiyal aerobik/anaerobik bir infeksiyon gözlenir. Bu nedenle CA yi engellemek için endojen ve ekzojen kontaminasyona neden olan faktörlerin azalt lmas gereklidir. Hastanede uzun süredir yatan hastalarda özellikle kas k ve koltuk altlar olmak üzere deri floras ndaki mikroorganizmalar n say s nda art fl olur. Ayr ca bu hastalarda deri floras hastanede rastlan lan dirençli mikroorganizmalar içerebilir. Bu nedenle elektif ameliyatlardan önce mümkünse tüm deri infeksiyonlar tedavi edilmelidir. Ayr ca uzak infeksiyon varl da CA olas l n 3 kat artt r r (5). Ameliyat öncesi hastan n antiseptiklerle banyo yapmas deride mikrobiyal koloni say s n azalt r. Özellikle klorheksidinin bu say y 9 kat azaltt gösterilmifltir. Bu antimikrobiyal etkinin en üst düzeyde görülmesi için tekrarlayan banyolar gerekir. Bununla birlikte ameliyat öncesi banyonun CA yi azaltt yönünde kesin bir bulgu yoktur (5,7). Ameliyat öncesi t rafl için kullan lan yöntem ve zamanlamas endojen kontaminasyon aç s n- Tablo 1. Cerrahi Yaralar n S n flamas. Temiz Elektif, primer kapat lan, drene edilmeyen Travmatize, inflame ya da infekte olmayan Asepsiye uyulan ve içi bofl organlar n aç lmad ameliyatlar Temiz-kontamine çi bofl organlar n kontrollü olarak ve önemli kontaminasyon olmaks z n aç ld Mekanik drenaj n uyguland ameliyatlar Kontamine Yeni oluflmufl travmatik yaralar Gastrointestinal sistemden gros kirlenme Akut nonpürülan inflamasyon varl nfekte safra ya da idrar varl nda biliyer ya da üriner sistemin aç lmas Kirli Travmatik, gecikmifl, devitalize doku, yabanc cisim ya da fekal kontaminasyon içeren yaralar Perfore viskus Akut pürülan bakteriyel inflamasyon 64 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar K l ç YA, Abbaso lu O. Tablo 2. Ameliyat Sonras Dönemde Cerrahi Alan nfeksiyonu Geliflme htimalini Artt ran Faktörler. De ifltirilebilir faktörler Ameliyat öncesi hastanede kal fl süresi Ameliyat öncesi antimikrobiyal tedavi T rafl n zamanlamas Ameliyat n süresi Drenlerin yaradan ç kar lmas Doku hasar Kan kayb /kan transfüzyonu De ifltirilemeyen faktörler leri yafl Malnütrisyon Obezite mmünsüpresyon Diabetes mellitus Kortikosteroid kullan m dan son derece önemlidir. Bakterilerin ameliyata kadar geçen sürede travmatize olmufl deri yüzeyinde ve k l köklerinde ço almas nedeniyle, ameliyattan hemen önce trafl yap lmas, bir gece önce yap lmas na göre CA yi önemli ölçüde azalt r (4-6). Seropian ve Reynolds un depilatör ile trafl b - ça kullan m n karfl laflt rd klar prospektif randomize çal flmalar nda infeksiyon oran t rafl b - ça kullan lan grupta (%5.6) 10 kat daha fazla bulunmufltur. Depilatör kullan lan gruptaki %0.6 l k infeksiyon oran n n hiç depilasyon gerektirmeyen hastalarla ayn olmas da ilginç bir ayr nt d r (8). Cruse ve Foord un 23.649 hastadan elde ettikleri veriler de bu çal flmayla paralellik göstermektedir (9). Alexander ve arkadafllar 1013 hastay içeren prospektif randomize araflt rmalar nda ameliyat sabah ve ameliyattan önceki gece trafl b ça ve kliper ile yap lan temizli i karfl laflt rm fl, en iyi yöntemin ameliyat sabah trafl makinesi ile yap - lan temizlik oldu unu bulmufllar, bu yolla CA de azalman n her 1000 hasta için 270.000 dolara yak n bir kazanç sa layaca sonucuna varm fllard r (10). Depilatör kullan m t rafl b ça ve t rafl makinesi kulan m na göre daha avantajl görünmekle birlikte baz hastalarda hipersensitiviteye yol açabilir (5). Ayr ca tüm bu yöntemlerin infeksiyon oran n artt rd n ve ameliyat öncesi k llar n temizlenmemesi gerekti ini söyleyen yay nlar da vard r (5,11). nsizyon yap lmadan önce deri kaba kirden ar nd r lm fl olmal ve uygun bir antiseptik solüsyonla temizlenmelidir. Kullan lacak antiseptik solüsyonun seçimi pekçok faktöre ba l d r. Alkol deri antiseptikleri aras nda ucuz olmas, kolay bulunmas ve çabuk etki göstermesi nedeniyle önemli bir yere sahiptir. %70-92 alkol solüsyonlar bakteriler, mantarlar ve virüslere karfl germisidal etki göstermekle birlikte sporlara karfl etkili de ildir. Yan c olmas da ameliyathanede kullan m aç s ndan bir dezavantajd r. odoforlar ve klorheksidin de genifl bir antimikrobiyal etki spektrumuna sahiptirler. Klorheksidin glukonat, deri floras üzerindeki etkisinin daha belirgin olmas, tek uygulamadan sonra daha uzun süreli etki göstermesi, kan ve serum proteinleri taraf ndan inaktive edilmemesi nedeniyle iodoforlara göre daha avantajl d r. odoforlar kan ve serum proteinleri taraf ndan inaktive edilmekle birlikte deri üzerinde kald klar sürece bakteriyostatik etki gösterirler (5). Deri temizli i insizyon bölgesinden d fla do ru geniflleyen daireler fleklinde yap lmal, insizyonun geniflletilmesi ve dren konmas olas l gözönünde tutularak yeterli bir alana uygulanmal d r. Antiseptik solüsyonun insizyon yap lmadan önce yeterli süre deri üzerinde kalmas gerekir. Daha erken kurulamak, silmek ya da deriyi yaln zca boyamak uygun bir yaklafl m de ildir. Ameliyat ekibinin ameliyat öncesi ellerini ve dirse e kadar kollar n antiseptik solüsyonlarla y kamas gereklidir. deal antiseptik, genifl bir etki spektrumuna sahip olmal, h zl ve uzun süren bir etki göstermelidir. Bu konudaki araflt rmalar n tümünde kriter solüsyonun eldeki bakteri koloni say s üzerine etkisidir. Bunun CA geliflmesine etkisini araflt ran klinik bir çal flma yoktur. Alkol, klorheksidin, iodoforlar, triklosan ve para-kloro-metaksilenol bu amaçla kullan labilir. Alkol içeren solüsyonlar n yan c ve irritan Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 65
K l ç YA, Abbaso lu O. Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar olmas bir dezavantaj ise de, povidon-iodin ve klorheksidinle karfl laflt r ld nda alkoloik klorheksidin daha belirgin bir antimikrobiyal etkiye sahiptir (5). Optimum y kanma süresi bilinmemekle birlikte, yeni çal flmalar 2 dakika y kanman n, 10 dakika y kanmak kadar etkili oldu u düflüncesini gündeme getirmifltir (12-13). Aktif infeksiyonu olan ya da belli mikroorganizmalarla kolonize olan personelin CA oran nda önemli bir art fla neden olabilece i ak lda tutulmal d r. E er CA art fl nda rol oynad klar gösterilirse, bu personelin infeksiyon ya da kolonizasyon tedavi edilene kadar ameliyata girmemesine özen gösterilmelidir (5). Kolonize olan personelden kaynaklanan, hava yolu ile tafl nan A grubu beta-hemolitik streptokoklara ba l ortaya ç kan CA ler tan mlanm fl ve etken ameliyathane havas ndan üretilmifltir. Ameliyathane havas mikroorganizmalar n tafl nd parçac klar içerebilir. Fakat infeksiyon geliflimindeki esas faktör ameliyathanede dolaflan personel say s d r. Bu nedenle ameliyat odas na girifl ç k fllar minimuma indirilmelidir (5). Ameliyat odas havas n n temizlenmesi, özellikle kemik gibi beslenmesi s n rl dokulara prostetik materyallerin tak ld ameliyatlarda önem kazan r. Ameliyat odas nda koridorlara ve çevre alanlara göre sürekli bir pozitif bas nç sa lanmal d r. Kullan lan tüm havaland rma sistemleri seri halde çal flan 2 filtreye sahip olmal, ilk filtrenin etkinli i %30 un, 2. filtrenin etkinli i ise %90 n üzerinde olmal d r. Filtre edilen hava saatte en az 15 kez de iflmeli ve bunun %20 si temiz hava ile olmal d r. Hava ak m tavandan gelip zeminden ç kacak flekilde planlanmal d r (5). Laminar hava ak m ve ultraviyole radyasyonu ek önlemler olarak kullan labilir. Laminar hava ak m partikül içermeyen (ultraclean) havay aseptik cerrahi alan üzerinden sabit h zda (0.3-0.5 µm/sn) hareketlendirerek yolu üzerindeki partikülleri temizleyecek flekilde tasarlanm flt r. Dolaflan hava yüksek etkinlikli bir filtreden High Efficiency Particulate Air Filter (HEPA) geçirilir. HEPA filtresi 0.3 µm den büyük partikülleri %99.97 etkinlikle temizler. Klinik çal flmalarda bu önlemlerin ortopedik ameliyatlarda yararl oldu u gösterilmifl fakat CA lerdeki azalman n esas nedeninin antibiyotik profilaksisi oldu u sonucuna var lm flt r (5). Ameliyat odas n n temizli i için kullan lan özel yöntemlerin ya da kirli olgulardan sonra ameliyat odas n n kapat lmas n n CA leri azaltt - yolunda bir bulgu yoktur. Ayn zamanda ameliyathane girifline konulan yap flkanl paspaslar n da ayakkab lar ve sedye tekerleri üzerindeki mikroorganizmalar n say s n azaltmad ve CA lerde azalmaya yol açmad da bilinmektedir (5). CA lerin önemli bir nedeni de cerrahi aletlerin yetersiz sterilizasyonudur. Buhar otoklav n n etkinli i rutin olarak denetlenmeli ve bu amaçla biyolojik indikatörler kullan lmal d r. Ameliyatlar s ras nda s kl kla karfl lafl labilen bir sorun da kullan m s ras nda aletlerin kazara yere düflmesidir. Bu durumda standart ifllemleri uygulamak için yeterli zaman olmad ndan flash sterilizasyon diye adland r lan bir yöntem kullan l r. Bu ifllemde cerrahi alet otoklava sar lmadan konur. Sterilizasyon için gerekli olan süre k sal r fakat aleti otoklavdan ameliyat odas na aç kta tafl - ma gereklili i ve indikatörlerin kullan lmas n n pratik olmay fl önemli bir dezavantajd r. Özellikle implantlar n sterilizasyonunda bu yöntemin yeterlili ine çok güvenilmemelidir. Ameliyat süresince tüm personelin asepsi kurallar na uymalar gerekir. Bu kural anestezi ekibi için de geçerlidir. Ayn enjektörün birkaç kez kullan lmas, infüzyon pompalar n n kontamine olmas ya da gerekli alet ve solüsyonlar n ifllemlerden çok önce haz rlanmas gibi nedenlerle CA leri de içeren postoperatif komplikasyonlar n geliflebilece i bilinmektedir (5). Maske kullan m ameliyat ekibini kan ve di- er s v lara maruz kalmaktan korudu u için hala önerilmektedir. Fakat CA lerin önlenmesinde etkinli i tart flma konusudur (14-15). Maske kullanmaktan çok ameliyat s ras nda konuflmay en az düzeye indirmek daha etkili bir yöntem olabilir. Benzer flekilde galofl kullan lmas n n da ameliyathanede, yüzeylerdeki bakteri say s n ya da CA oran n azaltt n gösteren bir bulgu yoktur. Kep, bafll k ve steril eldiven kullan m ise ameliyat alan n n kontaminasyonunu engelleyen ve mutlak kullan lmas gereken bir uygulamad r. Delinmifl eldivenler hemen de ifltirilmelidir. Ameliyat önlükleri ve örtüler tek ya da birden çok kullan ml k olabilir. deal bir ürünün s v ve virüsleri geçirmemesi gerekir. Fakat buharlaflmay ve s iletimini engellediklerinden kullan c aç s ndan pek konforlu olmayabilirler (5). 66 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2
Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar K l ç YA, Abbaso lu O. Dikifl materyalleri, protezler ya da drenler gibi yabanc cisimler normalde önemsiz say labilecek kontaminasyon düzeylerinde bile CA ye yol açabilirler. Bu nedenle mümkün oldu unca monofilaman dikifl materyalleri kullan lmal, drenler insizyondan de il ayr bir noktadan ç kar lmal, mümkün oldu unca kapal, negatif bas nçla çal flan drenler kullan lmal ve dren traktusunda kolonizasyonu gözönünde bulundurarak drenlerin uygun olan en erken zamanda çekilmesine özen gösterilmelidir. Kurz ve arkadafllar n n kolorektal cerrahi uygulanan 200 hastada yapt klar prospektif randomize araflt rmada, hafif hipotermi uygulanan grupta CA oran n n (%19) normotermik gruba göre (%6) daha fazla oldu u ve hipotermik grupta hastanede kal fl süresinin %20 oran nda uzad gösterilmifltir (16). Hipotermiye ba l vazokonstrüksiyonun yol açt perfüzyon yetersizli inin nötrofil fonksiyonlar n olumsuz etkiledi i ve solutulan oksijen miktar n n artt r lmas n n yarada nötrofil fonksiyonlar nda düzelmeye yol açt da gösterilmifltir (17). Profilaktik antibiyotik kullan m burada tüm ayr nt lar ile incelenemeyecek kadar genifl bir konu olmakla birlikte baz noktalar vurgulamak yararl olacakt r. Profilaksi için güvenli, ucuz ve etki spektrumu aç s ndan kontaminasyona yol açacak olas mikroorganizmalar kapsayan bir antibiyotik seçilmelidir. Antibiyotik ameliyattan önce, insizyon yap ld s rada serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyonlara ulaflacak flekilde intravenöz olarak yap lmal, ameliyat n uzamas durumunda antibiyotiklerin yar lanma ömrü de gözönüne al narak doz tekrarlanmal d r. Antibiyotik profilaksisinin sorumluluk gerektiren bir ifl oldu- u unutulmamal d r. Profilaksi için genifl spektrumlu antibiyotikler kullan lmas dirençli sufllar n ortaya ç kmas na neden olur (4-6,18). Örne in vankomisin, penisilin allerjisi olan bir hastada sefazolin yerine kullan labilecek bir antibiyotik olmakla birlikte, profilaksi için rutin ve bilinçsiz kullan m giderek ciddileflen bir Vancomycin Resistant Enterococ (VRE) problemine yol açmaktad r. Kolonun aç lma olas l olan ameliyatlardan önce kolon temizli i yap lmas, CA geliflimini azalt r. Primer kapat lan insizyonlar n pansumanla 24 saatten uzun kapat lmas gerekmez. Pansuman de ifliklikleri de asepsi kurallar na uyularak yap lmal d r. Hasta erken taburcu edilecekse CA bulgular iyice anlat lmal, gerekirse hasta belli bir zamanda kontrole ça r lmal d r. El y kama genel anlamda tüm nozokomiyal infeksiyonlar n önlenmesinde önemlidir. CA lerin önlenmesi konusunda da pansuman ya da muayeneden sonra, bir sonraki hastaya geçmeden önce ellerin y kanmas unutulmamal d r. Di er risk faktörleri do rudan hasta ile ilgili olup kontrol edilmeleri daha zordur. Yine de bu konularda da bilgi sahibi olmak önlemleri almak için gereklidir. fieker hastal, aktif sigara kullan m, steroid ve di er immünsüpresif ajanlar n kullan m CA geliflmesi için bilinen risk faktörleri ise de, bunlar n infeksiyon oranlar n ne ölçüde etkiledi i net olarak ortaya konmufl de ildir (5-6). Perioperatif kan transfüzyonunun immünsüpresif etkileri iyi bilinmektedir. Randomize çal flmalarda kolon cerrahisi geçiren hastalarda kan transfüzyonunun CA geliflmesi olas l n 2 kat artt rd gösterilmifltir (19-21). Bununla birlikte epidemiyolojik çal flmalar fl alt nda, CDC CA yi azaltmak ad na kan ve kan ürünlerinin kullan m n s n rlamay gerektirecek düzeyde veri olmad sonucuna varm flt r (5). Nystrom ve arkadafllar, kar n duvar nda cilt alt ya dokusunun kal nl ile ameliyat sonras CA geliflmesi aras nda do rudan bir korelasyon oldu unu göstermifllerdir (22). Forse ve arkadafllar n n çal flmas nda ise morbid obezite nedeniyle gastroplasti uygulanan hastalarda insizyonun yap ld ve kapat ld zamanlarda ya dokusu ve serumda bak lan antibiyotik düzeylerinin beklenenin çok alt nda oldu u bulunmufltur (23). Bu çal flmalar obezitenin CA geliflmesi aç - s ndan önemli bir risk faktörü oldu unu göstermektedir. Ayr ca morbid obez hastalarda antibiyotik profilaksisi dozunu hastaya göre belirlemek de uygun olabilir. Christou ve arkadafllar n n çal flmas nda da oldu u gibi serum albumin düzeyleri CA gelifliminde önemli bir risk faktörü olarak bildirilmektedir (24). Yine de insizyonel CA leri ile malnütrisyon aras nda tüm hasta gruplar için kesin bir epidemiyolojik iliflki gösterilmifl de ildir (5). Laparoskopik ameliyatlarda infeksiyon geliflimi aç k ameliyatlara göre daha az bildirilmekle birlikte belirtilen tüm önlemlere laparoskopik ameliyatlarda da uyulmal d r. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2 67
K l ç YA, Abbaso lu O. Cerrahi Alan nfeksiyonlar : Girifl ve Tan mlar CA lerin azalt lmas nda en önemli yöntemlerden biri hastane infeksiyon kontrol komiteleri taraf ndan yap lan izlemler ve de erlendirmelerdir (5). Bu amaçla hastanenin tümüne ve belirli bölümlere ait CA oranlar ve etken patojenlerin antibiyotik duyarl l k profillerinin belirlenmesi gerekir. Duyarl l k profillerinin kitaplarda verilen de erlere uymayabilece i, her hastane hatta her servis için farkl olabilece i unutulmamal d r. Bu de erlendirmelerden elde edilen sonuçlar cerrahi ekiple paylafl lmal ve infeksiyonlar n azalt lmas için sürekli kalite iyilefltirmesi çal flmalar yap lmal d r. Sonuç olarak, CA lerin önlenmesinde hasta ve çevresi ile ilgili risk faktörleri kontrol edilmeli, gerekti inde uygun antibiyotik profilaksisi uygulanmal, bu önlemlerin yeterlili i ve geliflen infeksiyonlar n altta yatan nedenleri belirlenerek gerekli de ifliklikler yap lmal d r. KAYNAKLAR 1. Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of 62.939 wounds. Surg Clin North Am 1980;60:27-40. 2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4. 3. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Med 1992;91(Suppl 3B):152-7. 4. Nichols RE. Surgical infections: Prevention and treatment-1965 to 1995. Am J Surg 1996;172:68-74. 5. Guideline for prevention of surgical site infection 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:250-78. 6. Gyssens IC. Preventing postoperative infections. Current treatment reccomendations. Drugs 1999; 57:175-85. 7. Garibaldi RA. Prevention of intraoperative wound contamination with chlorhexidine shower and scrub. J Hosp Infect 1988;11(Suppl B): 5-9. 8. Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971;121:251-4. 9. Cruse PJE, Foord R. A five year prospective study of 23.649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206-10. 10. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M. The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg 1983;118:347-52. 11. Winston KR. Hair and neurosurgery. Neurosurgery 1992;31:320-9. 12. Hingst V, Juditzki I, Heeg P, Sonntag HG. Evaluation of the efficacy of surgical hand disinfection following a reduced application time of 3 instead of 5 min. J Hosp Infect 1992;20:79-86. 13. Deshmukh N, Kramer JW, Kjellberg SI. A comparison of 5-minute povidone-iodine scrub and 1-minute povidone-iodine scrub followed by alcohol foam. Mil Med 1998;163:145-7. 14. Beck WC. The surgical mask: Another sacred cow? AORN J 1992;55:955-7. 15. Mitchell NJ, Hunt S. Surgical face masks in modern operating rooms-a costly and unnecessary ritual? J Hosp Infect 1991;18:239-42. 16. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgicalwound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334:1209-15. 17. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on infection. Arch Surg 1984;119:199-204. 18. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6. 19. Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal surgery. Transfusion 1996;36:1000-8. 20. Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B, Qvist N. Randomized comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat-poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996;348:841-5. 21. Heiss MM, Mempal W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer G, Mempel M, et al. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993;342:1328-33. 22. Nystrom PO, Jonstam A, Hojer G, Ling L. Insicional infection after colorectal surgery in obese patients. Acta Chir Scand 1987;153:225-7. 23. Forse RA, Karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989;106:750-7. 24. Christou NV, Nohr CW, Meakins JL. Assessing operative site infection in surgical patients. Arch Surg 1987;122:165-9. YAZIfiMA ADRES : Dr. Yusuf Alper KILIÇ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal ANKARA 68 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2001; 5: 2