T.C. ĠZMĠR KATĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ VARĠ-SĠMPLEX TEKNĠĞĠ -ALEXANDER DĠSĠPLĠNĠ Tuğçe KOÇAK UZMANLIK SEMĠNERĠ ORTODONTİ ANABİLİM DALI DanıĢman Yrd.Doç. Dr. Muharrem ġerif ERDOĞAN ĠZMĠR-2014
ĠÇĠNDEKĠLER ii 1. Giriş 1 2. Alexander disiplinin temel prensipleri 4 3.Alexander Disiplininde braket dizaynı ve yapısı 5 4.Braketlerin yerleştirilmesi;tork,angulasyon ve tip değerleri 4.1. Vari Simplex braket yükseklikleri 4.2.Vari Simplex braket angulasyonları 4.3.Vari Simplex braket mesiodistal pozisyonları 4.4.Vari Simplex braket torkları 5. Ark telleri 5.1.Ark tellerinin tipleri 5.1.1.Flexible ark teller 5.1.2.Geçiş(ara)teller 5.1.3.Closing(kapatıcı)ark teller 5.1.4.Finishing telleri 5.2.Ark teli fonksiyonları 5.3.Çekimsiz tedavilerde ark tellerinin sırası 5.3.1.Maksiller ark 5.3.2.Mandibular ark 5.4.Çekimli tedavilerde ark tellerinin sırası 5.4.1.Maksiller ark 5.4.2.Mandibular ark 6.Ark konsolidasyonu ve ligasyonu 7.Aleksander disiplininde ekstraoral apereylerin kullanımı 7.1:İskeletsel Sınıf II paterninin düzeltilmesi 7.1.1:Face-bow 7.2:İskeletsel Sınıf III paterninin düzeltilmesi: 7.2.1:Face-mask 7.3:Transversal problemlerin düzeltilmesi: 7.3.1:Hızlı maksiller genişletme: 7.3.2:Lip bumper: 7.4:Yardımcı apereyler: 7.4.1:Ankraj apereyleri 7.4.2:Molar distalizasyonu 7.4.3:Bite-açıcı apereyler 9 9 10 12 13 14 14 14 14 14 14 14 15 16 16 16 18 20
8.Alexander disiplininde elastik kullanımı 8.1.Crossbite elastikler 8.2.Class III elastikler 8.3.Class II elastikler 8.4.Orta hat elastikleri 8.5.Box elastikler 23 8.5.1.Anterior box elastik Class II 8.5.2.Anterior box elastik Class III 8.5.3.Lateral box elastik Class III 8.5.4.Lateral box elastik Class III 8.5.5.Bukkal box elastic Class II 8.5.6.Trapezoid elastik Class I 8.5.7.Triangular elastik Class I 8.5.8.Bölümlü ark tellerinde finishing elastiklerin kullanımı 9.Retansiyon 9.1.Retansiyona geçmeden once yapılması gerekenler 23 9.1.1.Bölümlü ark teli kullanımı ve finishing elastiklerin kullanımı 26 9.1.2.Okluzal kontroller 9.1.3.Apereylerin sökülmesi 9.1.4.Retainer takılması 9.1.4.1.Maksiller retainer 9.1.4.2.Mandibular retainer 9.1.4.3.Retainer kullanımı 10. SONUÇ 28 11. KAYNAKLAR 29
OZET:Dr.R.G.Alexander ortodontide yüksek kalitede sonuçlara daha basit apereylerle ulaşmaya yönelik,mevcut tedavi yöntemleri geliştirilerek,daha sert metal alaşımlı,daha küçük braketlerin kullanıldığı ve braket kanatlarının yeniden dizayn edildiği braketleri sunmuştur.braketler dişlerin konumuna,mesiodistal konumuna göre dizayn edilmiş ve diğer braket sistemlerinden farklı olarak rotasyon kanatları eklenmiştir.vari,braket lerdeki çeşitliliği,simplex ise sistemin basitliğini ifade etmektedir.disiplinin temel amaçlarından biri hasta konforunu sağlamak ve chair time ı azaltmaktır.slot genişliğinin 18-inch olmasıyla braketler arası mesafesi artmış ve dişlere uygulanan kuvvet azalmıştır.böylelikle etkin rotasyon ve tork kontrolü sağlanarak,hekimin kalın tellere daha erken aşamada geçmesi sağlanmış ve daha az ark teli bükümüne gerek olmuşturdisiplini diğer tekninklerden ayıran en önemli özellik alt keser torklarını tedavinin başından itibaren konrrol altında tutmaktır.disiplinin amaçlarında daha iyi estetik,fonksiyon ve stabil sonuçlar bulunmaktadır. ABSTRACT: Dr.R.G Alexander has presented a new bracket design based on accepted treatment procedures, developing them into simpler devices with higher quality and smaller brackets. The brackets has been designed based on tooth position, mesiodistal width and in difference to other systems rotation wings has been added to the bracket. Vari means the wide range of bracket and simplex is used to show the simplicity of the system.discipline is focused on patients comfort and reduces the chair time.the 0.018 inch slot is used to increase interbracket distance and lower forces are needed to move the teeth.in this way there is more efficient torq and rotation and sequence of the wire is faster and there is little need for extra wire bending.by controlling the torque of the incisors from the beginning of the treatment the relaps chances are decreased.the goals of this discipline more pleasent esthetics,beter function and stable results. GİRİŞ Günümüzde bir çok düz ark tekniği(straight arch),ortodontistler tarafından büyük oranda kabul görerek yaygın olarak kullanılmaktadır.bu tedavi felsefesinin amacı,dişlerin 3 boyuttaki hareketlerını daha az ark teli bükümü ile elde etmektir.bunun doğal sonucu olarak bu tür teknikler klinik çalışmayı kolaylaştırıp,koltukta geçen süreyi(chair time) kısaltmaktadırlar. İlk kez Angle 1929 yılında bandlar üzerindeki braketleri eğimli olarak yerleştirme fikrini ortaya atmıştır.holdaway 1952 de,ikinci düzen bükümleri (second order bend)ve keserlerin artistik bükümlerini elimine etmek için angulasyonlu braketler kullanmıştır.1960 yılında ise,jarabak tork ve eğilme hareketlerini kendi Hafif ark (light wire)sistemine ilave etmiştir. Daha sonraki yıllarda Andrews (1976),Ricketts(1976),Thomson (1981),Alexander(1983), Root(1985),Roth (1985) kendi sistemlerini detaylı olarak açıklamışlardır.bugün bütün bu Düz Ark tedavi teknikleri uygulayıcıları tarafından başarıyla kullanılmakta ve mükemmel sonuçlar elde edilmektedir.
Tekniklerin tümü, yüz estetiğini,dişlerin düzgün sıralanmasını ve fonksiyonel okluzyonun sağlanmasını amaçlarken,stabiliteyi kendi kuvvet sistemleri içerisinde daha iyi elde ettiklerini iddaa etmektedirler. Ancak,birçok çalışma da, kalıcı sonuçların elde edilebilmesi için,hastaların kişisel interkanin ve intermolar genişliklerine ve ark formuna dafık kalınması gerekliliğini ileri sürmektedirler.schawaninger,prefabrik ark tellerinin kullanımının post retansiyon problemlerine yol açabileceğini ifade etmektedir.meyer ve Nelson ise çalışmalarında, Düz Ark tekniklerinin kullanıcılarını uyararak bu tür tekniklerdeki başarının braket sisteminin kalitesinden olmayıp,ortodontistin becerisinden kaynaklandığını belirtmektedirler.bu sistem braketlerin ortodontik tedavileri belirgin bir şekilde kolaylaştırdığını ancak,ortodontistin bunlara tamamen bağlı kalmaması gerektiğini,kendi tecrübe ve tedavi prensiplerini kullanması gerekliliğini savunmuşlardır.dellinger de bu fikri savunan çalışmasında,dişlerin bukkal yüzeylerinin kişiden kişiye anatomik farklılıklar gösterdiğini ve braket sistemine yerleştirilmiş torkların efektif olarak elde edilemeyeceğini göstermiştir. Düz ark tekniği,tüm bu görüşlere karşın rağbet görmektedir.doğal olarak düz ark tekniklerinin yaratıcıları kendi tedavi felsefelerinin avantajlarını vurgulamaktadırlar. Dr.Alexander ın tekniği de,kendi ifadesi ile,yüksek kalitedeki sonuçlara nisbeten daha basit apereyler ile ulaşılmasına yöneliktir. Alexander,mekaniğini tasarlarken kooperasyonunun arttırılmasını,hasta konforunun ve etkili bir kontrolün sağlanmasını ön planda tutmaktadır. Kooperasyon,doğal olarak her türlü teknikte çok önemlidir.ancak,fazla büküm içeren ve kuvvetli ark telleri,ağır elastikler,ilave arklar rahatsızlık vermekte ve hasta uyumunu güçleştirmektedir. Vari-Simplex Discipline in en önemli amacı,yukarıdan da kolayca anlaşılabileceği gibi,tedavi yöntemini kolaylaştırarak,hastanın şikayetçi olabileceği durumları elimine etmek ve koltukta geçen süreyi (chair time) de en aza indirmektir. Vari braket tiplerindeki farklılıkları, Simplex tekniğin kolaylığını ifade etmektedir. Discipline ise, Uygulama yerine kullanılmaktadır.burada vurgulanmak istenen Edgewise mekaniğini bilen her ortodontistin,vak anın gerekliliklerine göre tekniğin uygulanmasında aktif rol oynayabileceğidir. 2.ALEXANDER DĠSĠPLĠNĠ NĠN PRENSĠPLERĠ 1. Prensip Her işte çaba vardır ve bunun sonuçları vardır.çabanın gücü de sonucun ölçüsünü belirler.çaba =Sonuç (Allen s book As a man Thinketh) Prensip 2:Küçük bir şey yoktur. Prensip 3:KISS prensibi Prensip 4: Hedefleri stabilite için oluşturun
Prensip 5:İşi planlayın,sonra planınızı uygulayın. Prensip 6:Özel formülasyonlar için dizayn edilmiş braketleri kullanın Prensip 7:Tedaviyi braket yerleştirme aşamasında başlatın.braketler yerleştirilirken,braket yüksekliği,braket angulasyonu ve braketin mesio-distal pozisyonuna karar verilir. Prensip 8:Öngörülebilir ortopedik düzeltme elde edebilmek için büyümeyi kullanın. Prensip 9:İdeal ark formu oluşturun. Prensip 10:Uygun bir ark teli sırasını takip edin. Prensip 11:Tedavinin erken safhalarında arkları konsolide edin Prensip 12:Arkın braketlere tam oturmasını sağlayın ve konsolidasyonu koruyun. Prensip 13:Bırakın pişsin. Prensip 14:Arkları seviyeleyin ve tersine Spee li ark telleriyle bite açın. Prensip 15:Simetriyi sağlayın. Prensip 16:Arkları koordine etmek için intraoral elastikleri kullanın. Prensip 17:Mümkünse çekimsiz tedavi yapın. Prensip 18:Gerekli olduğunda çekimli tedavi uygulayın. Prensip 19:Dikkatli aperey sökümü ve sonrasında pekiştirme retansiyonu arttırır. Prensip 20:Uyum oluşturun 3.Alexander Disiplininde braket dizaynı ve yapısı Alexander tarafından,mevcut tedavi yöntemleri geliştirilerek,daha sert metal alaşımlı,daha küçük braketlerin kullanıldığı ve braket kanatlarının yeniden dizayn edildiği Mini Wick aparey adıyla ikinci jenerasyon braketler kullanıma sunulmuştur.1997 yılında,alexander Signature aparey adıyla,braket tork ve angülasyon değerlerinin revize edildiği üçüncü braketler piyasaya sürülmüştür.daha estetik görünümlü braketler talep eden hastalar için de Alexander Spirit MB serisi şeffaf braketler üretilmiştir.son yıllarda,ligatür teli gerektirmeyen, sürtünmesiz sistemlerin popülerliğinin artmasının da etkisiyle,yeni bir Self ligating Alexander braket sistemi geliştirme çalışmaları yapılmaktadır. Alexander Disiplininde,braket dizaynını belirleyen en önemli faktör,dişlerin boyutları ve şekilleridir.bu parametreler,braketler arası mesafeleri de etkilemektedir.braketler,ekstra bükümler,looplar vs kullanmadan dişlerdeki rotasyonları düzeltip seviyeleme yapacak şekilde
dizayn edilmişlerdir.braket dizaynları ligasyon kolaylığıve telin brakete tam olarak oturabilmesini sağlayacak şekilde planlanmıştır.bu sayede,çok çapraşık arklarda bile braketlerin yerleştirilmesi mümkün olabilmektedir. Alexander Disiplininde tork,angulasyon ve in-out değerleri braket içerisine yerleştirilmiştir.bu değerlerin,ark tellerine büküm yapılarak değil de hassas bir şekilde braket dizaynları sayesinde dişlere aktarılması bitiş kalitesini arttırmaktadır.bu durum her vakanın hiç tel bükümü yapılmadan düzeltilebileceği anlamına gelmemektedir.bununla birlikte,braketler doğru şekilde yerleştirildiğinde yapılması gerekecek tel bükümleri oldukça azalmaktadır.bu sayede,elde edilen sonuçların kalitesi daha öngürelebilir ve tutarlı olabilmektedir. Alexander disiplininde dişlerin lokasyonu,boyutu ve keskinliği,özellikle mesiodistal genişlik ve kurvatürünü kapsar.bu faktörler interbraket genişliğini etkiler.bu da dişlerin rotasyonunun düzeltilmesinde ve arkların sıralanmasında etkilidir.optimal braket dizaynı olarak kanatlı single braketler,daha avantajlı olan twin braketler gibi. Alexander disiplinin braket sisteminin avantajları : 1.Braket seçimi:alexander disiplininde ilk ve en önemli avantaj,braket dizaynıdır.sistemin mekanikleri anterior maxiller dişlerde(geniş ve düz yüzeyli dişlerde) twin braket kullanımına izin verir(şekil 1.1),single wing Lang braketleri dört kanin dişinde kullanılır ve İnterbraket mesafesinin artmasını sağlayan single wing Lewis braketleri premolar ve alt kesicilerde kullanılır.(şekil 1.2)Bu dizayndaki braketlerin slot genişliği single slot (0.018x0.025)dir.Diğer sistemlerdeki braketlerde değişken slotlar kullanılmasına rağmen,alexander disiplininde değişik braketlerde aynı slot genişliği kullanılmaktadır.rotasyon kontrolu gerekli olduğunda distal ve mesial kanatlara ihtiyaç bulunmaktadır. 2.İnterbraket mesafesi:alt anteriorda ve bukkal segmentte kanatlı single braket kullanılması maximal interbraket mesafesine izin verir(şekil 1.1).Bu tür braket dizaynları uygulayıcının daha sert tellerle çalısmasına izin verir.ayrıca ortodontistin daha hızlı şekilde final ark tellerine geçmesine izin verir. 3.Rotasyon kontrolü:rotasyon kanatları kaninlere,azı dişlerine ve alt anterıor dişlere rotasyon kontrolünü sağlamak için ve ilgili dişlerde aktivasyon yapabilmek için bulunmaktadır.konvensiyonel mekaniklerde tek dişe farklı kuvvet uygulanması yapılamazken,bu değişken kanatlarla kuvvetler aktive edilebilir,deaktive edilebilir ya da kaldırılabilir.
ġekil1.1:single braketlerde twin braketlere göre yaklaģık %50 daha fazla braket mesafesi ġekil1.2:single-wings braket.düz ve küçük yüzeyli diģlerde ve tüm kavisli diģlerde kullanılır ġekil 1.3:Rotasyon kanatları gerektiğinde aktive ya da deaktive edilebilir.
ġekil 1.4:Rotasyon kanatları gerektiğinde kaldırılabilir. 4.Tork:Her braket 0.018x0.025 inch slot yapısına sahiptir.slot boyutları anteriordan posteriora değişkenlik göstermez.slottaki her 0.001-inch deki değişiklik 5 derece tork kaybına neden olur.ideal final arkları (0.017x0.025) slotu mümkün olduğunca tam olarak doldurmalıdır. 5.Alt keser torkları:alt keser torkları -5 derecedir.bu da class 2 malokluzyonların duzeltiminde alt molarlar protrakte edileceğinde,seviyelenme ve set up sırasında anteriordaki ankraj kontrolünü kolaylaştırmaktadır.ayrıca -5 derecelik tork keserler mandibular basal kemik içinde ideal konumda kalmasını sağlamaktadır.kritik alanlarda optimal torku sağlayabilmek için alt arkta mümkün olan en kısa sürede flexible köşeli tel kullanımı önerilmektedir. 6.Alt birinci molar tipi:mandibular 1.molara -6 derece tip değeri verilmiştir.bu posterior ankrajı arttırır ve mesiale eğimli molarları upright eder.-6 dereceli molar bandları da ark uzunluğunun arttırılması gereken çekimsiz vakalarda alt molar kronun distale taşınmasını sağlar.molar bandları yerleştirilirken bandın okluzal marjini moların marjınal okluzal yüzeyiyle paralel olmalıdır.open-bite vakalarında bandın distal kısmı daha gingivalde kalmalıdır.böylelikle mesial tüberkül erüpte olamaz ve distal kısım sürdürülür.böylelikle -6 derecelik tipin bite ı açma özelliği minimale düşürülür. BRAKET DĠZAYNI VE SEÇĠMĠ Alexander disiplininde braket dizaynı 0.018 inch-slot braket sistemi kullanılmaktadır.0.018 inch slot sistemiyle daha iyi tork kontrolü,daha az kuvvet,daha iyi seviyelenme ve uygulanan kuvvetlerin daha düşük olmasından dolayı hasta daha az rahatsızlık duymaktadır.braket slotu içerisinde her 0.001 inch oynama 5 derece tork kaybına neden olmaktadır.0.022 inch slotlu braketlerde final ark teli 0.019x0.025 inch olarak kullanılırsa 15 derecelik tork kaybına neden olacaktır.0.018 inch slotlu braketlerde final arkı 0.017x0.025 ark teli olarak kullanıldığında sadece 5 derece tork kaybı meydana gelecektir.aynı zamanda interbraket mesafesinin artmasıyla,ark tellerinin esnekliği artacak ve seviyeleme işlemleri daha efektif olacaktır.
Twin braketler(diamonds Brackets) Twin ( diamond )braketler tüm vakalarda tercih edilen twin braket tipidir.geniş ve düz yüzeyli üst kesici dişlerde kullanılır.twin braketlerin bu bölgede kullanılması,ark telinin braket oluğuna tam olarak yerleşmesini sağlarken,5-6 mm lik inter-braket genişliğine yol açmaktadır.böylece ark telinin elastikiyeti artacak,hasta daha seyrek görülerek,rotasyon ve tork kontorlü kolayca elde edilecektir.yine geniş inter braket mesafesi,tedavinin erken safhalarında çok sarımlı özel köşeli arka (multi-stranded)geçilebilmesini sağlar.bu da tork ve angulasyon kontrolünün bir an önce başlaması demektir.ayrıca bu braketler düzdür ve labial dokudaki irritasyonu minimize ederler. Vari-Simplex Discipline ;lateral braketlerinde sınıf 2 elastik kullanımı için sabit kancalar(hook) mevcuttur.elastiklerin kaninler yerine lateral kesicilere takılması,bu tekniği diğer mekanik tiplerinden ayıran özelliklerinden birisidir. ġekil 2.1:Sınıf II elastik kullanımı Lang braketleri: Dr.Howard Lang tarafından tasarlanmıştır.ağız köşelerinde yer alan,geniş ve yuvarlak yüzeyli,maksiler ve mandibular kanin dişlerde kullanılırlar.braket tabanları,diş yüzeyine uyacak şekilde kavislendirilmiştir.bu braketler,rotasyon kontrolü sağlayan tekli (single)braket tipidir.her kanatta küçük birer delik bulunur.bu delikler kanatların fleksibilitesini arttırırken,aynı zamanda ligasyon için de kullanılırlar.lang braketinin düz kanatları,ark telinin tam olarak braket oluğuna yerleşmesine olanak sağlamaktadır.bu kanatlar, braketin yanlışlıkla hafif mesial ya da distale yapıştırıldığı durumlarda kolaylıkla aktive edilerek rotasyon kontrolü sağlanabilir. Bu Ayrıca single braket özelliği,inter-braket mesafesinin artmasına da yol açmaktadır (yaklaşık 7 mm).braket kanatlarının rotasyonlara göre kolayca aktive edilebilmesi ve bu işlem için ark telinin çıkartılmasına gerek olmaması braketin avantajlarındandır.çekimli vakalarda kanin dişler,tel üzerinde çok az devrilme ve rotasyon yaparak distalize edilebilirler. Lewis Braketleri:Bu braketler,dental arkın köşelerine gelmeyen,geniş,yuvarlak yüzeyli dişlerde,-maksiller ve mandibular premolarlar- ve küçük düz yüzeyli mandibular kesicilerdişlerde kullanılır.lewis braketi sabit kanatli single braket tipidir.rotasyon kanatları sayesinde ark teline 3 noktadan temas eder.inter-braket mesafesi geniştir.maksimum rotasyon kontrolü sağlarlar.
Molar Bandları:Tüm birinci molar dişlerde convertible yüzeyli twin braketler kullanılır.ikinci molar dişlerde ise,tekli bukkal tüpler kullanılır.vari Simplex Discipline,tüplerinin değiştirilmesi ile,diğer tedavi felsefelerine de adapte edilebilir.örneğin üstte üçlü,altta ise ikili bukkal tüplerinin kullanımı bioprogresif yaklaşımlara olanak sağlar.single bukkal tüpler maxiller ve mandibular 2.molar dişlerde kullanılabilir.elastikler 1.ve 2. Molarlara asılabilir.ayrıca tüm molar bandlarında lingual elastikler kullanılabilir. 4.Braketlerin yerleştirilmesi,tork,angulasyon ve tip değerleri Braketler yerleştirilirken dikkat edilmesi gerekenler.yükseklik.angulasyon.mesiodistal pozisyon 4.1:VARİ-SİMPLEX BRAKET YÜKSEKLİKLERİ : Santrale denk gelen x değeri genellikle 4,5 mm dir.braket yerleştirilirken braket ve dişe bakmadan,her braket dişin uzun aksına paralel yerleştirilmelidir.braket pozisyonlarının uzaklıkları gauge ile ölçülmelidir. ġekil 4.1:Vertikal yükseklikler Tablo 1:Vertikal yükseklikler X=4,5mm Santral lateral kanin 1.premolar 2.premolar 1.molar 2.molar
MAKSĠLLA x x-0,25mm x+0,5mm X x-0,5mm x-0,5mm x-1,5mm MANDĠBULA x-0,5mm x-0,5mm x+0,5mm X x-0,5mm x-0,5mm x-0,5mm Open-bite vakalarında braket yükseklikleri:.okluzyonda olmayan anterior dişlerin braket yükseklikleri 0,5-1,0 mm arttırılabilir..okluzyonda olan posterior dişlerin braket yükseklikleri 0,5-1,0 mm azaltılabilir. 4.2:VARİ-SİMPLEX BRAKET ANGULASYONLARI: Köklerin tedavi sonunda uygun konumda olabilmesi için,braketler klinik kronun uzun aksına paralel yerleştirilmelidir.alexander disiplininde alt keserlerin köklerinin açılmış olması gerektiği savunulmaktadır.braketlerin angulasyon dereceleri,tedavi sonunda kron ve kök konumlarının en uygun pozisyonda olacak şekilde ayarlanmıştır.maksiller ve mandibular anterior dişlerin angulasyonları kök diverjanlarına göre ayarlanmıştır.mandibular birinci molarların angulasyon değeri -6 derecedir(tweed).bu distal kron angulasyonu,ikinci molara tipback yaptırmadan mandibular arkın seviyelenmesini sağlar.deepbite malokluzyonlarda,-6 derece tip mandibular moların uprightingine ve okluzyonun uzun dönem stabilitesine katkı sağlamaktadır.(1-2) 2.premolarlar çekildiğinde,molar uprightingi,mandibular arkın seviyelenmesini kolaylaştırmaktadır ve upright edilmiş molarlar genellikle stabildir. Şekil4.2:Alexander angulasyon değerleri
Şekil4.3:Alt keser ve kanin angulasyon değerleri,periodontal sağlık ve uzun dönem stabilite için kökleri ayırmak amacıyla dizayn edilmiştir. Şekil4.4:Class I,Class II ya da III molar ilişki için band lokasyonundaki değişiklikler Şekil4.5:Class I molar ilişkisinde kullanılan mandibular molar distal offsetler
4.3:Vari Simplex braketlerin Mesio-distal pozisyonları:düz yüzeyli dişlerde braketler klinik kronun ortasına yerleştirilmelidir.tüm yuvarlak yüzeyli dişlerde braket kontur yüksekliğine yerleştirilmelidir.molar tüplerinde tübün mesial kısmının sonu mesiobukkal tüberküle paralel yerleştirilmelidir. Bazı vakalarda maksiler lateral braketinin yerleştirilmesindeki varyasyonlar:.küçük üst lateral dişlerde angulasyon arttırılabilir.lateral palatinaldeyse ;lateral braketi ters çevrilerek yapıştırılabilir. Üst kanin dişi lateral diş yerine getirilecek dişlerde braket yapıştırma; -Kanin braketi ters yapıştırılmalıdır -.Kanin braketi daha gingivale ve 0,5 mm distale yapıştırılır. -Kanin braketinin mesial kanadı 3-4 derece gingivale doğru açılandırılır. -1.premolar dişlerde kanin braketi kullanılır. 4.4:VARİ-SİMPLEX BRAKET TORKLARI: Alexander braket sisteminin en anlamlı ve önemli dizayn özelliği,alt kesici diş braketlerinde kendini gösterir.tedavi sırasında alt keser flaringi ve alt kaninler arası mesafeyi kontrol altında tutmak için maksimum çaba sarfedilmelidir.-5 derece tork,alt keserlerin flaringini önlerken mandibular birinci molar dişlerdeki -6 derece angulasyon da bu dişlerin dikleşmesini sağlar.bu sayede,kesici dişler öne hareket ettirilmeden 2-3 mm yer kazanılır. Şekil4.5:Alexander tork değerleri
Şekil 4.6: Omega loop kullanıldığında 2.molarlarda 0 derece torklu tüp kullanılmalıdır. Omega loopları bukkale eğmenin faydaları;2.molarlar için tork,daha kolay tie-back,daha iyi oral hijyen Braketleme sırasında dikkat edilmesi gereken durumlar Deep-bite vakaları:alexander Disiplinine göre öncelikli olarak maksiler ark apereyleri yerleştirilmelidir.mandibular ark,braket interferansların önlenmesi için bite yeterli miktarda açılınca bondlanmalıdır.maxilla da speeli ark telleri kullanımı bite ın açılmasına olanak verir ve mandibular ark daha kısa zamanda bondlanabilir.yetişkin hastalarda ise tersine speeli arklar bite ı yeterince açmayabilir.bu durumlar bite-plate kullanımı önerilmektedir.bite-plate mandibular apereylerin hemen takılmasını ayrıca molarların pasif erüpsiyonuyla birlikte keserlerin intrüzyonunu sağlamaktadır.bite-plate ayrıca mandibulanın hemen bondlanması gerektiği durumlarda da kullanılabilir. Open-bite vakaları:bu durumlarda anterior braketler gingivale yerleştirilir.böylelikle keser ekstrüzyonuyla birlikte open-bite düzeltilmiş olur.open-bite düzeltiminde ayrıca vertikal elastikler de kullanılabilmektedir.mandibular 1.molar bandının distal kısmı -6 derecelik tip değerinin etkisini azaltmak için gingivale yerleştirilmelidir.bu da mesial tüberkülün erüpte olmasını minimize etmektedir. Çekimli Vakalar:Disiplin çekimli ve çekimsiz vakalarda aynı braket sistemini kullanmıştır.çekimli veya çekimsiz olarak braketleri ayırmamıştır. 5.Ark telleri Ark teli kullanımındaki amaçlar; hastanın konforu,ark telinin potansiyelini sonuna kadar kullanmak,final ark teline mümkün olduğunca çabuk ulaşmaktır. 5.1:Ark tellerinin tipleri Ark tellerinin daha iyi anlaşılabilmesi için klinik olarak dört farklı kategoride değerlendirilebilir.flexible teller,geçiş telleri,closing (kapatıcı),finishing(sert)teller. 5.1.1: Flexible ark telleri: -Maksiller ark telleri:0.016 inch nickel titanium Ni-Ti,0.0175-inch triple flex SS;0.017x0.025 inch Ni-Ti
-Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch D-rect /Turbo/copper Ni- Ti(CuNiTi) 5.1.2:GeçiĢ(Ara) telleri: -Maksiller ark telleri:0.016-inch SS;0.017x0.025 inch TMA(titanium molybdenum alloy) -Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch TMA;0.016x0.022-inch SS 5.1.3:Closing (kapatıcı)ark telleri: -Maksiller ark telleri:0.017x0.025 inch SS closing loops,0.017x0.025 inch T-loops -Mandibular ark telleri:0.016x0.022 inch SS closing loops 5.1.4:Finishing(bitiĢ)telleri: -Maksiller ark telleri:0.017x0.025 inch SS -Mandibular ark telleri:0.017x0.025 inch SS 5.2:Ark teli fonksiyonları:ark telleriyle;rotasyonların düzeltilmesi,ark formunun geliştirilmesi,arkların seviyelenmesi ve tork kontrolu sağlanmaktadır.ortodontist başka bir ark teline geçmeden önce ark üzerindeki telin çalışmasına olanak verecek yeterli zamanı sağlamalıdır ve ark telinin braket slotlarına tam olarak yerleştiğinden emin olmalıdır.ark teli sıralamaları çekimli ve çekimsiz tedavilerde değişiklik gösterebilmektedir. 5.3:Çekimsiz tedavilerde ark tellerinin sırası: 5.3.1:Maksiller ark: -Seviyeleme safhası:fleksible yuvarlak(0.0175 inch multistrand SS ya da 0.016 inch Ni- Ti)Eğer tork kontrolü gerekliyse 0.017x0.025 inch Copper Ni-Ti(CuNi-Ti).Bu fleksibl başlangıç telleriyle arkların seviyelenmesi,rotasyonların düzeltilmesi ve ark formunun geliştirilmesi sağlanır.1-3 ay süreyle seviyelenme sağlanır.hasta dört ya da altı hafta aralıklarla görülerek ark telinin çalıştığından ve rotasyonların durumu kontrol edilir. -Ara safha:0.016 inch SS ya da 0.017x0.0025 inch TMA ya da 0.016x0.022 inch SS teller kullanılır..omega loplar molar bandının mesailine bükülür ve tie-back yapılır.bu safhada da yaklaşık üç-altı ay boyunca rotasyonların düzeltilmesi,arkların seviyelenmesi ve tork kontrolü sağlanır.eğer boşluklar varsa closing looplu 0.016 inch SS telle birlikte molar-molar arası elastomerik chain takılabilir. -Bitim safhası:0.017x0.025 inch köşeli çelik tel kullanılır.bitim telleri her zaman omega looplu ve tie-backli olmalıdır.hastanın overbite durumuna göre speeli arklar kullanılabilir.bu safhada tedavinin sonuna kadar arkların seviyelenmesini,rotasyonlar,tork ve ark formasyonu bitirilir 5.3.2:Mandibular ark:tedavinin başarısı için mandibular keser pozisyonunu başlangıç telleriyle kontrol altında tutulmalıdır.
-Seviyeleme safhası:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch CuNiTi,Turbo ya da D-rect teller kullanılır.cinch back ya da tie back yapılması zorunlu değildir.seviyelenme safhasında rotasyonlar düzeltilir,arkın seviyelenmesi sağlanır ve keserlerin başlangıç torkları korunur.seviyelenme yaklaşık bir üç ay sürer.anteriorda çapraşıklığı bulunan vakalarda tork kontrolü için ark teli braketlere tam olarak oturtulmalıdır.eğer zor olacaksa,interproksimallerden mine aşındırılması yapılarak 0.016 niti tel kullanılabilir.anterior dişlerin labial flaringini önlemek için Class III elastik 3 gün (72 saat) boyunca kullandırılabilir. -Ara safha: 0.017x0.0025 inch TMA ya da 0.016x0.022 inch SS.Birden fazla ark teli kullanımı gerekebilir.omega loopla birlikte tie-back yapılır.deep-bite çözmek için reverse curve kullanılabilir.bu safhada minor rotasyonlar düzeltilir,seviyelnme devam eder,ark formu geliştirilir ve tork kontrolü sağlanır.yaklaşık üç-altı ay sürer.tedavi aralıkları için dört beş hafta genellikle yeterlidir. -Bitim safhası: 0.017x0.025 inch köşeli çelik tel kullanılır.bitim telleri her zaman omega looplu ve tie-backli olmalıdır.hastanın overbite durumuna göre speeli arklar kullanılabilir.bu safhada tedavinin sonuna kadar arkların seviyelenmesini,rotasyonlar,tork ve ark formasyonu bitirilir 5.4:Çekimli tedavilerde ark tellerinin sırası: 5.4.1:Maksiller ark -Seviyelenme safhası:fleksibl yuvarlak(0.0175 inch multistrand SS ya da 0.016 inch Ni- Tii).Bu fleksibl başlangıç telleriyle arkların seviyelenmesi,rotasyonların düzeltilmesi ve ark formunun geliştirilmesi sağlanır.1-3 ay süreyle seviyelenme sağlanır.hasta dört ya da altı hafta aralıklarla görülerek ark telinin çalıştığından ve rotasyonların durumu kontrol edilir. -Ara Safha:0.016 inch SS tel kullanılır.open bite vakaları dışında arttırılmış spee eğrisiyle omega looplu arklar kullanılır.bu safhada elastomerik chainlerle kanin retraksiyonui,rotasyonların düzeltilmesi,seviyelenme,arkların konsolidasyonu sağlanır.yaklaşık dört-sekiz ay kadar sürer.hasta dört beş hafta aralıklarla elastomerik chain değişimi için görülür.bu süre içinde yaklaşık bir mm kanin retraksiyonu sağlanmış olur. -BoĢluk kapatma: 0.017x0.025 SS teardrop loops, 0.017x0.025 T-loop TMA teli kullanılabilir.teardrop looplar lateral kesicilerin distaline yerleştirilir.bu safhada boşluklar kapatılır,keserler retrakte edilir..her dört-beş haftada bir molarların distalinden cinch-back yapılarakclosing looplar aktive edilir. -Bitirme safhası:0.017x0.025 inch SS tel kullanılır.tie-back yapılır.bu safhada tork kontrolu,ark konsolidasyonu,final ark formu oluşturulur.tedavi sonuna kadar devam eder. 5.4.2:Mandibular ark: -Seviyelenme safhası:0.016x0.022 inch ya da 0.017x0.025 inch CuNiTi,Turbo ya da D-rect teller kullanılır.seviyelenme safhasında rotasyonlar düzeltilir,arkın seviyelenmesi
sağlanır.çekimli tedavilerde,keserlerin başlangıç torklarının korunması zorunlu değildir.ark telinin kaymasının önlenmesi için cinch back yapılır.yaklaşık bir üç ay sürer.hasta beş altı hafta aralıklarla görülür. -Ara safha:0.016 inch SS ya da 0.017x0.025 inch TMA teli kullanılır.bu safhada seviyelenme,ark konsolidasyonu tork kontrolü sağlanır.cinch back ya da tie back yapılabilir. -BoĢluk kapatma:teardrop looplu 0.016x0.022 inch SS teli kullanılır.closing loop çekim yerinin mesailine yerleştirilir.eğer ikinci molarlar bandlanmamışsa birinci moların distalinden cinch back yapılmalıdır.yaklaşık olarak dört sekiz ay sürer.closing looplar dört beş haftada bir aktive edilmelidir.bu safhada keser retraksiyonu ve boşluklar kapatılır. -Bitim safhası:0.017x0.025 inch SS tel kullanılır.omega loopla birlikte cinch back yapılır.bu aşamada seviyelenme,rotasyonlar, tork kontrolü ve ark formasyonu sağlanmış olur. Tablo 2:Maksiller ve mandibular ark tellerinin kuvvet sistemleri(r.g. Wick Alexander) Safha Amaç Tip Ark teli tipi ve boyutu MAXĠLLA BaĢlangıç Rotasyon düzeltilmesi Fleksible yuvarlak ya da orta yuvarlak.016 niti.017x.0.25 cuniti.0.16 SS Ara safha Boşluk kapatma Çekimsiz: Çekimli: Orta yuvarlak Closinh looplu orta köşeli.0.16 power chain. 0.18x.025 SS ya da.0.17x.0.25 TMA T- loop GeçiĢ safhası Arkların seviyelenmesi Orta köşeli.0.16x.0.22 SS.0.17x.0.25 TMA Bitim safhası Final ark formu,arkların seviyelenmesi,tork kontrolü Kalın köşeli.0.17x.0.25 SS
MANDĠBULA BaĢlangıç Tork kontrolü,rotasyon eliminasyonu Fleksibl yuvarlak ya da köşeli.016 Ni-Ti.017x.025 CuNiTi Ara safha Boşluk kapatma Çekimsiz: Orta yuvarlak 0.16 power chain Çekimli: Closing looplu orta köşeli.0.16x.022 SS Closing looplu GeçiĢ safhası Seviyeleme Orta köşeli.0.16x.0.22 SS.0.17x.0.25 TMA Bitim safhası Final ark formu,arkların seviyelenmesi,tork kontrolü Kalın köşeli.0.17x.0.25 SS 6.Arkların konsolidasyonu ve ligasyon: Arkların seviyelenmesi en kısa zamanda sağlanmalıdır.arklar seviyelendikten sonra ark konsolidasyonu sağlanmalıdır.böylelikle bütün boşluklar kapatılır ve 10-12 ünite tek bir ünite haline gelir.böylelikle,ekstra-oral kuvvetler uygulandığında ortopedik sonuçlar elde edilir.intra-oral lastik kullanıldığında dişler tek başına hareket etmezler. Ark telleri bağlanırken,telin braket slotuna tam olarak yerleştiğinden emin olunmalıdır.böylelikle daha kontrolü hareket aynı zamanda daha iyi rotasyon düzeltimi sağlanır.ark teli ligasyonunda elastomerik ligasyonlardan yararlanılabilir.fakat tel ligatürlerle yapılan ligasyonda ;tel braket slotuna daha rahat oturtulabilir ve rotasyon kontrolü daha iyi sağlanabilir.esnek teller.010 inch tel ligatür telleriyle bağlanarak rotasyonlar düzeltilebilir ve diğer tellerle de braket slotuna daha iyi oturtma sağlanabilir.0.012 inchlik tel ligatür telleri zor rotasyonların düzeltiminde kullanılabilir..0.014 inch tel ligatür telleri tieback için kullanılabilir.
Arkların konsolidasyonu için tie-back yapımı gerekli olabilir.arktaki boşluklar kapatıldıktan sonra ark konsolidasyonu yapılmalıdır.bu da molar-molar arası elastomerik chain,tel ligatürlerle arkı bağlamak ya da terminal tüpün distalinden tie back yapmakla sağlanabilir.final analizlerde,terminal tüpün mesailinden omega loop yapılması ve tel ligatürlerle tie back yapılması basit ve güvenilir bir yöntemdir.çekimli tedavilerde closing looplar aktive edildiğinde eğer ikinci molarlar bandlı veya bondlu değilse birinci molar distalinden cinch back yapılabilir.eğer ikinci molarlar bandlanmışsa,birinci moların distaline omega looplar yerleştirilebilir ve ikinci molarlardan tie-back aktivasyonu yapılabilir. Omega looplar ile tie-back yapmanın avantajları; -Aktif kuvvet,kontak noktalarını bir arada tutar. -Küçük boşluklar tie-back yapılarak sıkıca kapatılabilir. -Power-chainler gibi her ay değiştirilmeleri gerekmez. -İstenmeyen boşluk açılmaları gözlenmez. Maksiller arkta speeli ark teli kullanıldığında (yuvarlak veya köşeli) tie-back yapılmalıdır.aksi halde ön dişlerde flare meydana gelebilir.mandibular arkta yuvarlak tel kullanıldığında da tie-back yapılmazsa ön dişlerde flare meydana gelebilir.mandibular arkta tersine speeli köşeli tel kullanıldığında tie back yapılmasa bile -5 derece tork anterior dişlerin flare olmasını engeller.eğer kararsız kalındıysa ve şüphe içindeyseniz tie-back yapın. Tablo3:Tie-back ve Cinch back yapılması gereken durumlar(r.g.alexander) Durum Cinch-back Steel-ligature tie-back Maksiller ark Başlangıç ark teli Evet - Arttırılmış spee Evet Evet Face bow-face mask - Evet Closing loops Evet(birinci molar) Evet(ikinci molar)
Maksillomandibular elastik - Evet Bitiş ark telleri - Evet Mandibular ark Başlangıç ark teli - - Tersine spee,yuvarlak tel Evet Evet Tersine spee köşeli 0.016x0.022 SS 0.017x0.025 SS Evet Evet - - - Evet Closing loops Evet(birinci molar) Evet(ikinci molar) Maksillomandibular elastik - Evet Bitiş ark telleri - Evet 7.Aleksander disiplininde ekstraoral apereylerin kullanımı: Öngörülebilir ortopedik düzeltim elde edebilmek için büyüme kullanılabilmektedir.ortopedik kuvvetler büyümeyi yönledirebilmekte ve değiştirebilmektedir.bunun olabilmesi için hastanın büyüme potensiyelinin olması gerekmektedir.genel olarak erkekler daha geç,kızlar ise daha erken büyümeye başlarlar.bu yüzden kızlarda miks dentisyonda başlanan ortopedik tedaviler daha etkili olmaktadır.erkeklerde ise daha geç tedaviye başlanması tercih edilir.büyümenin tahmin edilebilmesi için birçok yöntem bulunmaktadır.en fazla tercih edilen el-bilek ve vertabra filmleridir.büyüme transversal,vertikal ve sagittal yönde olmaktadır.bunlardan en zor kontrol altına alınanı vertikal yöndeki büyümedir.transversal yöndeki problemlerde maksilla hem iskeletsel hem dental olarak kolaylıkla genişletilebilmektedir.bu durum mandibula için geçerli olmamaktadır.mandibula lip bumper ve fonksiyonel apereyler kullanılarak genişletibilir fakat bu sadece dental ekspansiyondur.iskeletsel genişletme ancak cerrahi işlemlerle yapılabilir.sagittal yöndeki problemlerde de maksillayı kontrol altında tutmak daha kolaydır.maksilla kansellöz kemikten oluşmaktadır ve face-bow,ortopedik apereyler ve fonksiyonel apereylerle büyümesi inhibe ya da aktive edilebilmektedir.yapılan çalışmalarda (Alexander RG,Sproul ve arkadaşları) maksillanın büyümesinin inhibe ya da aktive edilebilirken mandibulanın büyümesinin çoğunlukla genetik kontrol altında olduğunu gösternişlerdir. 7.1:Ġskeletsel Sınıf II paterninin düzeltilmesi:aleksander disiplininde face-bow tedavisiyle maksiller inhibisyon ve mandibular ilerleme sağlanabilmektedir.maksiller arkda ark tellerinde omega looplar tie-back yapılarak;moların distalizasyon,ekstrüzyon,intrüzyon ve tipping yapılması engellenerek ortopedik etki elde edilebilmektedir.
Aleksander disiplininde,face-mask ya da face-bow kullanılarak büyüyen hastalarda ortopedik düzeltme yapılmaktadır.bu düzeltim,konsalide edilmiş arklarda ve tie-backli ark telleriyle yapılarak olmaktadır.eğer tie-back yapılmadıysa ve konsolidasyon sağlanmadıysa bu düzeltim sağlanamamaktadır. 7.1.1:Face-bow İskeletsel Class II düzeltiminde face-bow kullanılmaktadır.servikal headgearle sagittal büyüme kontrolü,vertikal yönde büyüyen hastalarda oksipital headgear kullandırılır.transversal anomaliler için facebowun iç kolunda düzeltmeler yapılarak ayarlanabilir. Eğer mandibular düzlem açısı 36 dereceden az ise servikal headgear,36-42 dereceyse kombinasyon headgear eğer 42 dereceden fazlaysa occipital headgear kullanılır.başlangıç kuvveti 8 0z(227 gr) daha sonraları 16 oz(454 gr) çıkartılabilir.anb açısı 3 dereceden az ise günlük sadece 8 saat (geceleri),anb açısı 3-5 derece ise 10 saat,anb açısı 5 dereceden fazla ise 12 saat kullandırılır. 7.2:Ġskeletsel Sınıf III paterninin düzeltilmesi: 7.2.1:Face-mask Aleksander disiplininde büyüyen hemen hemen her hasta da Class III düzeltiminde face mask kullanılır.face mask kullanılırken maksiller arkta tie back yapılmalıdır.tie back yapılmadığı zaman ;sadece anterior dişlerde ya da maksiller dişlerde düzeltim görülebilir ve ortopedik düzeltim sağlanamayabilir.face-mask uygulanacağında,cl III paterni düzeltmek için elastikler okluzal düzleme göre açılandırılabilir.elastikler laterallerden takılır. Eğer maksilla da vertikal bir büyüme yönü varsa elastikler okluzal düzleme paralel olmalıdır.böylelikle maksillar hareket sadece öne doğru olacaktır.vertikal maksiller yetersizlik mevcudiyetinde elastikler okluzal düzlem açısına 30-45 derece altında olacak şekilde verilir.böylelikle maksiller komplekse aşağı ve ileri yönde kuvvet uygulanmış olunur. Maksilla aşağı ve ileri yönde hareket eder. Başlangıç kuvveti yaklaşık olarak 8 oz (227gr) ;3 ay sonra 16 oz (454 gr) çıkartılır.face mask kullanıldığında A noktası yaklaşık 2 mm öne gelir ve maksiller kompleks de öne gelir.daha iyi bir ortopedik düzeltme sağlanabilmesi için her gün en az 12 saat kullanılması önerilir. Hasta kooperasyonuna bağlı olarak face-mask düzenli kullanıldığında yaklaşık 6 ayda anterior crossbite düzeltilebilmektedir.fakat headgear kullanımı büyümeye bağlı olarak 6-9- 12 ay ya da tedavi sonuna kadar devam edebilmektedir.face-bow kullanılan hastalarda dentoalveolar değişikliklerle maksiller sutural değişiklikler meydana gelir. 7.3:Transversal problemlerin düzeltilmesi: 7.3.1:Hızlı maksiller geniģletme: Maksiller darlık,crossbite,yetersiz ark uzunluğu,iskeletsel 1,2,3 malokluzyon,solunum problemleri,alt ve üst çenede uyumsuluk olduğu vakalarda kullanılabilmektedir.sututa palatina media da açılma meydana getirerek iskeletsel genişletme sağlanabilmektedir.miks
dentisyonda slow ekspansiyon tercih edilmektedir.rme apereylerinin çeşitli tipleri bulunmaktadır.aleksander disiplininde hyrax tip rme tercih edilmektedir. 7.3.2:Lip bumper: Lip bumper mandibular arkta yer elde etmek için kullanılabilir.lip bumper genellikle maksiller ekspansiyondan sonra kısa süreli olarak mandibular arkta kullanılır.mesiale inkline olmuş sürmemiş ikinci molarlar,lip bumperın mandibular birinci molarlara upright etkisiyle kolaylıkla sürmesini sağlar.lip bumperı hasta 24 saat boyunca kullanmalıdır.hasta 4 hafta aralıklarla görülür.lip bumperin keserler bölgesine gelen akrilik kısmı gingival dokuya gömülmüş olabilir.bu durum engellenmelidir. Rme ve lip bumperla yapılan genişlemeler stabil değildir.her ne kadar iskeletsel genişletme elde edilse de dişlerin bukkal tippingi sonucu dental genişletme de meydana gelmektedir.relapsı önlemek için retainer,lingual ark yapılmalı ya da ark telleri genişletme sonrası hemen takılmalıdır.kökler seviyelenmeli ve ark formu oluşturulmalıdır.bu da en iyi 18 inch lik braketlerle 0.017x0.025 inchlik paslanmaz çelik tellerle yapılabilmektedir. 7.4:Yardımcı apereyler: Aleksander disiplininde yardımcı aperey kullanımı oldukça kısıtlıdır.hareketli aperey kullanımı da oldukça kısıtlıdır.bunun nedeni ise;hareketli apereylerin kaybolması ve hasta kooperasyonunun oldukça az olmasıdır. 7.4.1:Ankraj apereyleri:alt çene de lingual ark,üst çenede transpalatal ark ya da nance apereyi kullanılır. 7.4.2:Molar distalizasyonu apereyleri:distalizasyon amaçlı olarak pendulum apereyi,ni-ti coil spring apereyleri kullanılır. 7.4.3:Bite-açıcı apereyler:bite-plate,bite-turbo,güray bite opener. 8.Alexander disiplininde elastik kullanımı: Genel olarak Alexander disiplininde elastik kullanımı üç safhaya ayrılmıştır. -Tedavinin erken safhası:crossbite elastikleri ve class III elastik.class III elastikler mandibular kesici dişlerin flaringini önlemek amacıyla kullanılır. -Tedavinin orta aşamaları:box elastikler,class II ve Class III elastikler kullanılabilir.box elastikler mandibular arkın seviyelenmesi ve open-bite düzeltilmesinde kullanılabilir.çekimli vakalarda eğer mandibular arkta minimum ankraj kullanılacaksa Class II elastik,maximum ankraj kullanılacaksa Class III elastik kullanılır.
-Bitim ark telleri:sentrik ilişkide okluzyonu sağlayabilmek için Class II elastik kullanılır.orta hat düzeltimi için Class II ya da Class III elastik kullanılır.box elastikler okluzyonu geliştirmeye yardımcı olurlar.finishing elastikleri kullanılır. Transversal ilişkileri düzeltmek için,crossbite ve orta hat elastik kullanımı yararlı olmaktadır.vertikal ilişki için box elastikler ve sagittal ilişki için Class II ya da Class III elastikler kullanılabilir. 8.1:Crossbite elastikler Posterior crossbite ı düzeltmek için kullanılırlar.bir moların bukkalinden karşısında ki molarin lingualine asılarak kullanılabilir.tedavi başlarında veya sonlarında tüm gün olacak şekilde kullanılırlar.elastik olarak 3/16 inch 6 oz kullanılır. 8.2:Class III elastikler Class III elastik mandibular lateral keserden maksiller molara kullanılır.class III elastikler üç amaçla kullanılabilirler.çekimsiz tedavi edilen ve mandibular arkta çapraşıklık olan durumlarda,mandibular keser dişlerin flare olmasını engellemek için ;başlangıç ark tellerinde 72 saat boyunca sürekli sonra facebowla birlikte sadece geceleri kullanılır.çekimli tedavi edilecek bimaxiller protrüzyon durumlarda maximum ankraj için kombinasyon headgearla birlikte mandibular arkta closing looplar aktifken 72 saat boyunca sürekli sonra geceleri facebowla birlikte kullanılır.class III ilişkiyi düzeltmek için tedavi boyunca gerekli durumlarda kullanılır. 8.3:Class II elastikler Tedavi başlangıçlarında Class II elastik kullanımı tehlikeli olabilmektedir.başlangıç ark tellerinde kullanıldığında tork kontrolü yapılamaz,mandibular anterior dişlerin flare olmasına,maxiller anterior dişlerin palatinal tippingine,alt molarlarda ekstrüzyona ve okluzal düzlemin değişmesine neden olmaktadır.bu yüzden;bu faktörler kontrol altına alınmadan Class II elastik kullanılmamalıdır.class II elastikler üst lateral kesici dişten alt molar dişe takılarak kullanılır.1/4 inch 6 oz luk elastik kullanılır.class II malokluzyonu düzeltmek için final ark tellerinde her gün 24 saat kullanılır.mandibular posterior dişleri mezialize etmek için mandibular closing loop aktivasyonuyla birlikte 72 saat sonra sadece geceleri kullanılır. 8.4:Orta hat elastikleri Orta hat düzensizliklerini düzeltmek için final ark tellerinde kullanılırlar.üst lateralden alt laterale yemekler hariç bütün gün kullanılırlar.orta hat elastikleri genellikle Class II ve Class III elastikleriyle birlikte kullanırlar.böylelikle okluzal kant oluşumunu engellerler. 8.5:Box elastikler Box elastikler vertikal düzeltmede kullanılırlar.sagittal problemin (Class I,Class II,Class III) türüne ve vertikal düzeltmenin nerde gerekli olduğuna göre (ön,premolar bölge,arka molar bölge) değişik kullanımları vardır.
8.5.1:Anterior box elastik Class II:Class II malokluzyonda bite ı kapatmak için orta kalınlıktaki tellerde veya final ark tellerinde 3/16 inch 6 oz luk elastiklerle maksiller santrallerden,mandibular laterallere kullanılır.yemekler harici tüm gün kullanılır. 8.5.2:Anterior box elastik Class III:Class III malokluzyonda bite ı kapatmak için orta kalınlıktaki tellerde veya final ark tellerinde 3/16 inch 6 oz luk elastiklerle maksiller laterallerden mandibular santrallere kullanılır.yemekler harici tüm gün kullanılır. 8.5.3:Lateral box elastik Class II:Overbite ı arttırmak ve kanin ilişkiyi düzeltmek için;bitiş ark tellerinde Class II malokluzyonda maksiller lateral ve kaninlerden mandibular kanin ve premolar braketlerinde 3/16 inch 6 oz luk elastikler kullanılır.24 saat boyunca her gün kullanılır. 8.5.4:Lateral box elastik Class III: Overbite ı arttırmak ve kanin ilişkiyi düzeltmek için;bitiş ark tellerinde Class III malokluzyonda maksiller lateral ve kaninlerden mandibular lateral ve kanin braketlerinde 3/16 inch 6 oz luk elastikler kullanılır.24 saat boyunca her gün kullanılır. 8.5.5:Bukkal box elastik Class II:Mandibular arkın seviyelenmesi ve tüberkül-fossa interdijitasyonunun sağlanması için Class II malokluzyonda mandibular ve maksiller final ark tellerinde 3/16 inch 6 oz luk elastikler maksiller kanin ve premolarlardan mandibular premolarlara kullanılırlar. 8.5.6:Trapezoid elastik Class I:Mandibular arkın seviyelenmesi ve tüberkül-fossa interdijitasyonunun düzeltilmesi için;maksiller kanin ve premolarlardan mandibular kanin,premolar ve ikinci premolarlara bitim ark tellerinde 3/16 inch 6 oz luk elastikler kullanılır.24 saat boyunca her gün kullanılır. 8.5.7:Triangular elastik Class I:Class I malokluzyonda direk tek bir dişin hareket etmesi için uygulanır.karşıt ark teli stabilize edilerek,karşıt arkta dişin hareket edebilmesi için fleksibl ark teli kullanılır.1/8 inch 3.5 oz luk elastikler 24 saat boyunca her gün kullanılır. 8.5.8:Bölümlü ark tellerinde finishing elastiklerinin kullanımı:ark telleri kaninlerin distalinden kesilir ve posterior ark teli çıkarılır.sadece kanin-kanin arası segmental ark teli kalır.deepbite durumlarında,mandibular ark bölümlenir.openbite durumlarında,maksiller ark bölümlenir.bite normalse herhangi biri veya ikisi beraber bölümlenebilir.class II malokluzyonda kuyruklu W şeklinde elastik kullanılır;eğer anterior bölgede ilave olarak overbite düzeltimine ihtiyaç varsa anterior box elastik kullanılabilir.class III malokluzyonda kuyruklu M şeklinde elastik kullanılır.class I malokluzyonda M -1/2 şeklinde elastik kullanılır.retansiyonun bu aşamasında bandlar çıkarılabilir.böylelikle oluşan boşluklar spontan olarak düzelir ve gingiva sağlığına kavuşur.hasta üç haftada bir kontrole çağrılır.eğer okluzal settling iyiyse;elastikler sadece geceleri kullandırılabilir.
9.Retansiyon Tedavi amaçları günümüzde de 1955 te Tweed tarafından yazılanlarla aynıdır.bunlar: 1.Uygun balans ve harmoni içinde olan fasial hatlar:tedaviden sonra dudaklarda gerginlik olmamalıdır.dudak gerilimi sıklıkla çekim kararının verilmesinde etkilidir.çekimsiz tedavilerde fasial maturasyon,büyüme ve tedavideki değişikliklerle dudak gerilimi düzeltilmeli ve dikkate alınmalıdır. 2.Doğru okluzyon. 3.Sağlıklı dokular 4.Uzun dönem stabilite Alexander disiplininde de tedavi amaçları yerine getirildiğinde dişler uygun pozisyonları aldıklarında daimi retansiyona ihtiyaç kalmamaktadır.braket ve band yerleştirilmesi sırasında çok dikkatli olunmalıdır.çünkü ideal finishing yapabilmek için bunun çok büyük bir katkısı vardır.braket ve bandlar yerleştirilirken gauge kullanılarak vertikal boyutları kontrol edilmelidir.braket ve bandlar uygun mesiodistal konumda olmalı ve angulasyonları kontrol edilmelidir. Kök pozisyonları stabilite de önemlidir.tedavi ortasında panoramik filmler kök pozisyonlarının değerlendirilmesi için alınmalıdır.0.017x0.025 inch ark teli yerleştirilip ayarlanmalı ya da braket repozisyonu yapılarak köklerin ideal konumuna getirilmesi sağlanmalıdır.alexander disiplinin tedavi felsefesinde alt keser köklerinin açılmış olması gerekmektedir.bunun uzun dönem stabiliteye katkısı olduğu düşünülmüştür. Ek olarak da ideal gingival disharmonilerin keserlerin vertikal pozisyonundaki değişikliklerle ya da gingivaya cerrahi müdahele yapılarak düzeltilmiş olması gerekmektedir. Retansiyon aşamasına geçmeden önce kesin uygulanması gereken kriterler:.ideal oklüzyon.sentrik ilişki ve sentrik okluzyonda kanin koruyuculu oklüzyon.normal overbite ve overjet.uygun artistik pozisyon.keser kökleri özellikle alt keser kökleri açılmış olmalı.uygun interinsizal açıda doğru kök torku verilmiş üst kesiciler.alt kesiciler,bazal kemikle olan orijinal pozisyonunun 3 derece üzerinde balanslı şekilde konumlanmış olmalıdırlar.daha fazla proklinasyon yapılırsa,alt keserler zamanla upright eğilimi göstereceklerdir..orjinal alt interkanin genişliği korunmuş olmalıdır.aksi takdirde retansiyon apereyi çıkarıldığında alt kaninler eski yerine dönme eğilimine girerler..alt molarlar arkın seviyelenmesi ve overbite düzeltilmesi için upright edilmiş olmalıdır.
.Alışkanlıklar elimine edilmiş olmalıdır..orta hatlar düzeltilmiş olmalıdır..ark formları doğru olmalıdır..spee ve Wilson eğrileri düzeltilmiş ve optimal olmalıdır Ek olarak tüm yetişkin hastalarda,retansiyon apereyi çıkarılmadan 2 ay önce sirkümferansiyal suprakrestal fiberotomi yapılmalıdır.maksiller santraller arasında bulunan ve büyük diastemaların olduğu bölgelerdeki hiperplastik dokular, özellikle aile geçişliyse mutlaka çıkarılmalıdır. 9.1:Retansiyona geçmeden önce yapılması gerekenler Retansiyon aşamasına geçmeden önce 4 işlem vardır. 1.Bölümlü ark kullanımı ve finishing elastik kullanımı 2.(3 hafta sonra):okluzal kontroller ve final düzeltmeleri yapılmalı,mümkünse karşıt arkta bölümlü ark telleri kullanımı ve molar bandlarının sökülmesi 3.Sabit apereylerin sökülmesi 4.(2 hafta sonra):retainer takılması Bu 6.hafta sonrasında posterior oklüzyon ve overbite düzeltilmiş olmalıdır.bu bölümlü ark tellerinin kullanımı ve özel elastiklerin kullanımıyla sağlanmıştır. 9.1.1:Bölümlü ark teli kullanımı ve finishing elastiklerin kullanımı Öncelikli olarak motivasyonu arttırmak amacıyla hasta bilgilendirilmelidir.tedavi bitmesine 6 hafta kaldığı söylenmelidir.hastada elastik kullanımının önemini,zor olduğunu fakat gün içinde 18-20 saat kullanması gerektiği söylenmelidir. Eğer başlangıç overbite ı derinse,alt ark kanin distalinden kanin distaline kesilmelidir ve posterior ark teli çıkarılmalıdır.eğer başlangıçta open bite mevcutsa üst arkta aynı işlemler yapılır.elastik kullanımı sırasında ark telinin stabilitesi için ark telleri tel ligatürle bağlanmalıdır.intermaksiller elastikler üst arkta 3,alt arkta 3 dişe asılarak kullanır.eğer başlangıç okluzyonu cl1 veya cl2 yse cl2 vektörlü elastik kullanılır.eğer başlangıç okluzyonu cl3 ise cl3 vektörlü elastik kullanılır. 9.1.2: Okluzal kontroller: Üç hafta sonra okluzyon kontrol edilir.repozisyon yapılması gereken yerler var mı diye kontrol edilir.dişlerin şekillendirilmeleri yapılır ve bandlar çıkarılır.
9.1.3:Apereylerin sökülmesi: Apereyler ve sabit mekanikler çıkarılır.dişler temizlenir ve parlatılır.artık bırakılmamasına özen gösterilmelidir.rotasyonların düzeltiği yerlerde fiberotomi yapılabilir,eğer fiberotomi uygun değilse stripping yapılmalıdır. Alexander disiplininin tedavi hedeflerinden biri de alt kanin kanin arası mesafenin stabilitesinin uzun dönemli olmasıdır.kanin kanin arası genişlik orijinal boyutlarında kalmalıdır.uzun dönem stabilite için keserler orijinal angulasyonundan 3 derece upright edilmiş olmalıdırlar.alt keser kökleri açılmış olmalıdır ve interproksimal redüksiyon yapılmış olmalıdır. 9.1.4:Retainer takılması: Aperey ve mekanikler çıkarıldıktan 2 gün sonra retainer takılmasıdır. 9.1.4.1:Maxiller retainer: Maxiller retainer apereyi okluzyonla çatışma olmasını engellemek için sirkumfarensiyal tasarlanmıştır.maksiller labial bow kısmı yuvarlak yüzeyli hazırlanmıştır.böylelikle tüm dişlere temas etmesi daha kolay olacak,gingivalden daha uzakta olacak ve üst dudak daha rahat konumlanabilecektir.lingual kısım ise düz planlanmıştır.lateral kesicilere denk gelen kısımda offset büküm bulunmaktadır.ayarlanabilir loop bükümler hawley apereyine göre daha küçüktür.geniş bükümler telin fleksibilitesini arttırıp,telin kontrolunü zorlaştırmaktadır.küçük bükümler yapıldığında telin sertliği mevcut kalarak telin doğru insizogingival pozisyonuna izin vermektedir.genellikle 2.molar eğer yoksa 1.molar bölgesine C-kroşe yapılır.c kroşe distolingual kapsın uzağından geçer.böylelikle eğer 2.molar dişin linguale tippingi gerekli olursa yapılmasına olanak sağlanır.c-kroşe distobukkal kasp köşesinden lehimlenir.apereyin interproximale gelen akrilik kısımları alınır.eğer dişlerin linguale tippingi gerekliyse palatinal kısımdan mölleme yapılabilir.dil kısmına gelen kısım möllenir.eğer hastada maksiler ekspansiyon yapılmışsa,akrilin linguale gelen kısımları dişlere temas edebilir.daha önce yapılan çalışmalarda ;maksiller ekspansiyon yapılan hastalarda relaps gözlenmiştir.bu retainerlar laboratuarda kolaylıkla hazırlanabilir.ön kısımlarda büküm içermediğinden daha estetiktirler. 9.1.4.2:Mandibular retainer: Kanin kanin arası çok sarmallı(triple-flex) tel lingual kısımlarına light-cure kompozitle yerleştirilir.çekimli vakalarda retainer azı dişlerinin mesial oluğuna kadar uzatılmalıdır.retainer yerleştirilirken dental floss veya elastik yardımıyla yerine konabilir. 9.1.4.3:Retainer kullanımı: Hastaya maxiller retaineri başlangıçta 10-12 saat kullanması gerektiği öğütlenmelidir.hasta retainerı,akşam yemeğinden sonra takmalı ve bütün gece ağızda kalmalıdır.ev dışında kullanmasına gerek yoktur.bu yöntemle kırılma oranı azalmış ve relaps oranı da azalmıştır.genellikle retansiyon döneminde yaygın kullanım 24 saat boyuncadır.fakat final ark telleri genellikle 6-12 ay süresince ağızda kalmaktadır ve final ark tellerinde diş pozisyonlarında çok fazla değişiklik yapılmamaktadır.böylelikle 2-3 aylık süre sonunda final