LARİNKS BENİGN LEZYONLARI 521
LARİNKS BENİGN LEZYONLARI VOKAL NODÜL Vokal kord nodülleri; ses telleri üzerinde gelişen küçük şişliklerdir. Disfoni yapan patolojilerin nerdeyse yarısı vokal nodüldür. Genellikle uzun süreli olarak sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Çok çocuklu olup çocuklara çok bağıran annelerde ve işi gereği seslerini uzun süre eforlu kullanmak zorunda olan mesleklerde (öğretmenler, din görevlileri, ses ve sahne sanatçıları, idareciler, politikacılar, çağrı merkezi çalışanları) sık görülmektedir. Gergin, agresif kişilik ile yakın ilişkilidir. Ses tellerinin yapısal özelliklerinden dolayı vokal nodül hemen her zaman kadınlarda görülür. Çok konuşan, çok bağıran gergin genç kadın hasta tipik adaydır. Vokal nodül tanısı almış bir erkek hastada tanıya şüpheli yaklaşılmalıdır. Vokal nodülün oldukça sık görüldüğü bir diğer grupta bağırma ve sık çığlık atma alışkanlıkları nedeniyle puberte öncesi erkek çocuklardır. Aynı alışkanlıklara sahip kız çocuklarında da görülebilir ama daha azdır. Yukardaki gruplara girmeyipte nodül saptanan hastalarda öksürme ve aşırı boğaz temizleme alışkanlıkları sorgulanmalı Vokal nodül yada çalışma şartlarından dolayı sürekli gürültülü ortamda konuşma zorunlulukları sorgulanmalıdır. Ses uzun süre ve aşırı kullanıldığında, ses teli yoğun bir şekilde zorlanmaya maruz kalır. Kuvvetli vibrasyonlar vokal kord mukozasında travmaya neden olur ve travmanın en yoğun görüldüğü yerde daha fazla olmak üzere (ses tellerinin ön 1/3 ü ile arka 2/3 ünün birleşim yerinde ve serbest kenarlarında) bir doku hasarı ve reaksiyoner kalınlaşma meydana gelir. Bu doku hasarı histopatolojik olarak incelendiğinde, epitel hiperplazisi, ödem ve kapiller ağdan zengin hücre infiltrasyonu görülür. Nodül, erken evrede etrafı ödemli ve hiperemik bir lezyon şeklindedir. Yumuşak ve pembemsi görünümdedir. Hatalı ses kullanımının devam etmesi ile lezyon zamanla değişime uğrayarak fibrotik bir durum alır, sınırları keskinleşir, sert ve soluk beyaz bir hal alır. Hemen her zaman bilateral ve simetriktir. Nodülün boyutu, sesin kötü kullanıldığı süre ve şiddetle ilişkili olarak farklılıklar göstermekle birlikte genelde küçük kitlelerdir, kist veya polipteki gibi aşırı büyüme görülmez. Nodüllü hastada ses kısık ve pürüzlüdür, çatallanmalar vardır. Algısal değerlendirmede nefeslilik hakimdir, hava kaçağına bağlı olarak fonasyon süresince azalan şiddettedir. Videolaringostroboskopik (VLS) inceleme ile tanı rahatlıkla konur. Kum saati seklinde glottik açıklık tipiktir. Çocuklarda genelde fiberoptik endoskopik muayene gerekir. VLS ile ayırıcı tanısıda yapılabilir. Çünkü bazı olgularda polip ve kistlerle karıştırılabilir. 522
Ses analizleri tek başına nodül tanısı koydurucu veriler ortaya koymaz ancak muayene bulgularını destekler ve kaydedilerek takiplerde kullanılır. Kişinin ses eğitiminden ne ölçüde yararlandığını gösteren objektif bulgulardır. Vokal kord nodüllerinin tedavisinde temel prensip vokal hijyen ve ses terapisinin beraber uygulanmasıdır. Erken evredeki nodüller ses terapisine çok iyi yanıt verir. Hatalı ses kullanma alışkanlıklarının ortadan kaldırılması ve doğru ses ve nefes tekniğinin öğretilmesi ile nodüller zamanla geriler. Ancak yoğun fibrozise uğramış uzun süreli bir nodülde sonuç almak çok zordur. Cerrahi tedavi ses terapisine yanıt vermeyen (En az 3 aylık bir terapi) fibrotik nodüle sahip erişkin hastalarda uygulanır. Mikrolaringoskopi altında nodüller çıkarılır. Cerrahi sonrasında ses terapisine devam edilmelidir. Aksi halde hatalı ses kullanımı devam edeceği için nodül tekrarlar. Çocuklarda yine temel prensip vokal hijyen ve ses terapisidir. 9-10 yaşından küçük çocukların terapiye uyum sağlaması her zaman mümkün değildir. Bunlarda ailenin de bilgilendirilmesi ve eğitilmesi amaçlanır. Daha büyük ve terapiye uyum sağlayabilen çocuklarda ses terapisi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Şu da unutulmamalıdır ki, pediatrik vokal nodüller genellikle puberte döneminin sonunda spontan olarak kaybolmaktadır. Bu nedenle çocuklardaki nodüllerin tedavisinde cerrahinin yeri hemen hiç yoktur. VOKAL POLİP Submukozal bölgedeki kapiller kanamalara bağlı olarak, ses telinin herhangi bir kısmında olmakla beraber daha çok ön kısmının serbest kenarında ortaya çıkan, vasküler bir reaksiyonu yansıtan şişliklerdir. Çoğunlukla vokal bir travmayı (sesin hatalı ve kötü kullanılması veya aşırı zorlanması) takiben gelişir. Ses teli içinde oluşan küçük kanamalar vokal travma devam ederse polipe dönüşebilir. Vokal nodüllerden sonra en sık görülen ses teli patolojileridir. Hastaların çoğu erkektir ve sigara kullanımı öyküsü vardır. Sık boğaz temizleme alışkanlığı da sorgulanmalıdır. Erken evrelerde hiperemik bir görünümde olan lezyon zaman geçtikçe soluklaşır. Kitle saplı veya geniş tabanlı olabilir. Ses teli poliplerinde klasik semptom ses kısıklığıdır. Bazı hastalar değişken ses kısıklığından bahsedebilir. Bunun sebebi, saplı poliplerin solunum Vokal polip veya fonasyon sırasında hareket ederek subglottik bölgeye sarkması veya ses telleri arasında sıkışmasıdır. Ses kısıklığı dışında sesin çabuk yorulması, sesin çatallanması, diplofoni, konuştukça boyunda ve boğazda ağrı, boğazda takılma hissi gibi şikayetler olabilir. Ses hava kaçaklı ve boğuktur. 523
Tanı, tipik öykü ve endoskopik muayene ile konur. Nodülde olduğu gibi genellikle ses telinin 1/3 ön kısmında otururlar ancak nodülden farklı olarak tek taraflı ve daha büyük kitle görünümündedirler. İlaçla tedavisi yoktur. Kendiliğinden veya ses terapisi ile iyileşmeleri de pek beklenmediği için cerrahi yöntemle kitlenin çıkarılması gerekir. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında polip çıkarılır. Mukoza ile sınırlı bir rezeksiyon yapılır. Cerrahi sonrasında, sigara alışkanlığı ve hatalı ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılması için ses terapisi uygulanmalıdır; aksi halde, polip tekrarlayabilir. Polipler kötü huylu kitleler değildir, kanserleşmez. REİNKE ÖDEMİ Ses tellerinin diffüz (yaygın) polipoid dejenerasyonudur. Subepitelyal Reinke boşluğuna; bir başka deyişle mukoza ile alttaki vokal ligament arasına jelatinsi, müsinöz özellikte sıvı dolması durumudur. Çoğunlukla ödem çift taraflıdır. Konus elastikus ödemin derinlere yayılmasını önler. Sesi kötü kullanma ve sigara içmeye bağlı ses tellerinin tahriş olması sonucu gelişir. Zaten tipik hasta profili de genelde sigara içen, konuşmayı seven 40 yaş üstü kadınlardır. Reinke ödemi Bu hastalığa sahip kadınlar telefonda konuşurken seslerinin erkek sesi olarak algılanmasından rahatsızdırlar. Sigara kullanmayan, sesi kötü kullanmayan kişilerde görülen Reinke ödeminde reflü, hipotiroidizm, alkol kullanımı, kronik öksürük ve boğaz temizleme alışkanlığı araştırılmalıdır. Ses telleri tipik görümünü yitirmiştir, simetrik, pembemsi veya donuk renkli, şişmiş içi su dolu bir kesecik gibidir. Stroboskopik incelemede ses tellerinin titreşimi zorlaşmış, esnekliği azalmıştır. Reinke ödemli hastalarda ses kısık, boğuk, pürüzlü, çatallı çıkabilir ve oldukça kalın bir tondadır. Hasta ses çıkarmak için efor harcamaktan şikayet eder. Bazen sıvı birikimi, hava yolunu tıkayacak kadar yaygın olabilir. Bu hastalarda solunum sıkıntısı ve afoni görülebilir. Reinke ödemi, hafif vakalarda cerrahi gerekmeden iyileşebilir. Bunun için sigara ve alkol yasaklanır, ses hijyeni öğretilir ve hatalı ses kullanımı varsa ses eğitimi, reflü problemi varsa antireflü tedavi verilir. Ses teline zarar veren bu faktörlerin ortadan kaldırılması sıklıkla yeterli olmaktadır. Ancak ilerlemiş olgularda solunum pasajını rahatlatmak ve kalınlaşmış sesin normale gelmesini sağlamak için cerrahi müdahale gerekir. Mikrolaringoskopi altında ses teli mukozasına bir kesi yapılarak lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşmiş olan koyu kıvamlı jelatinöz sıvı drene edilir. Gevşemiş mukozanın fazla kısmının rezeksiyonu da gerekebilir. Cerrahi sonrası sigara kullanımına devam edilmesi veya kötü ses kullanma alışkanlığının ortadan kaldırılmaması halinde ödem tekrarlar. Bunun için, cerrahi sonrası ses terapisi uygulanmalıdır. 524
VOKAL KİSTLER Vokal kistler (intrakordal kistler) nadir değildir, benign ses patolojilerinin %10 unu teşkil eder. Genelde tek taraflıdırlar, seyrek olarak bilateral görülebilirler. Bilateral olan olgular nadiren vokal nodül ile karıştırılabilir. Vokal kist hem erişkin hemde çocuklarda rastlanabilir. Çalışmaların bir kısmında cinsiyet yönünden özellik saptanmazken, bazı çalışmalarda kadınlarda daha fazla olduğu, çocuklarda ise erkek çocuklarda fazla görüldüğü saptanmıştır. Ayrıca hastaların çoğunun sesini yoğun kullanan kişiler olmasıda dikkat çekmektedir. Bu durum vokal kist oluşumunda sesin hatalı kullanımı gibi birtakım tetikleyicilerle epitelyal hücrelerin sonradan submukozal alana invajine olması teorisini destekleyicidir. Geçirilen bir ses cerrahisi sonrası iyileşme değişikliklerine bağlı olarakda bu invajinasyon olabilir. Ya da submukozal bölgede konjenital olarak kalan epitel hücre artıkları kiste yol açabilir. Ya da minör tükrük bezi glandlarının tıkanması sonucu sekresyon birikmesi nedeniyle vokal kist oluşabilir. Sonuç olarak hala vokal kistlerin patogenezi ile soru işaretleri devam etmektedir. Vokal kord kistleri, hemen tamamen Reinke aralığında (mukozanın altında lamina proprianın yüzeyel tabakasında) yerleşen ince duvarlı içi seröz veya müköz içerikli sıvı dolu soliter yapıda kitlelerdir. Lamina proprianın yüzeyel tabakasında herhangi bir yerde görülebilmekle beraber sıklıkla orta 1/3 lük bölümünde, alt, üst veya serbest kenarda gözlenir. Mukus retansiyon kisti ve epidermoid kist olmak üzere 2 tipi vardır. Bunlar histopatolojik incelemede içerik ve hücre duvarı olarak farklılık göstermektedir. Epidermoid kistlerde kolesterol kristalleri, keratin gibi epitelyal döküntülerin birikimi vardır. Bu nedenle bazen keratin kisti, epitelyal inklüzyon kisti Vokal kist. Mukus retansiyon kisti (üstte) ve epidermoid kist (altta) gibi terimlerde kullanılmaktadır. Epidermoid kistli hastaların etiyolojisinde konjenital bir neden yada hatalı ses kullanımı gibi edinsel bir neden aranır. Mukus retansiyon kistleri ise spontan olarak da gelişebilir ve bu bölgedeki müköz karakterli minör tükrük bezlerinin salınımında oluşan tıkanıklık sorumlu tutulmaktadır. Vokal kordların serbest kenarında gland bulunmadığından dolayı mukus retansiyon kisti bu bölgede görülmez ancak vokal kord dışında larinksin diğer yapılarında da (aritenoid, ventriküler fold, ariepiglottik kıvrım, epiglot) görülebilir. Bunlar çok nadiren aşırı büyüyerek (özellikle çocuklarda konjenital kistler) hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilirler. 525
Hastalar ses kısıklığı şikayeti ile başvururlar. Semptomlar ses teli nodülünde görülen yakınmalara benzer. Ses kısıklığı, sesin zayıf çıkması, çatallanması ve konuşurken çabuk yorulma gibi şikayetlerle karşılaşılır. Bir kısmında çocukluktan beri olan ses kısıklığı varken bir kısmında son birkaç yıldır yavaş progresyon gösteren ses kısıklığı vardır. Stroboskopik inceleme ayna veya endoskopik muayenelere göre daha doğru sonuç verir. Stroboskopik incelemede glottal açıklığın asimetrik olduğu görülürken, nodül için tipik olan kum saati seklinde glottik açıklık görülmez. Vokal kistlerde mukozal dalga diğer benign VF lezyonlarına kıyasla daha fazla etkilenmektedir. Stroboskopik incelemede mukozal dalgaların azaldığı hatta lezyonun üzerinde tamamen kaybolduğu (asimetrik ve aperiodik dalga) gözlenir. Ayrıca VF serbest kenarında düzgünlük bozulmuş ve glottik kapanma defekti vardır. Ses analizleri tanıyı destekleyici ve takiplerde gereklidir. Ameliyat öncesi ve sonrası analiz yapılarak cerrahinin başarısı değerlendirilebilir. Bir diğer önemli hususta intrakordal kistler, skar ve sulkus vokalis gibi başka bir patolojiyle birlikte bulunabileceği için stroboskopik incelemede gözden kaçabilir. Çünkü tedavi edilmemiş kistler defalarca rüptüre olarak tedavisi çok daha zor olan skarlaşmaya veya sulkusa neden olur. Vokal kist tedavisi cerrahidir. Vokal kistler; cerrahi uygulanmadan yapılan ses istirahati, ses hijyeni, ses terapisi gibi cerrahi dışı yöntemlerden fayda görmezler. Ancak ameliyattan sonra yeniden kist oluşumunu engellemek için bu tedavi metodları uygulanmalıdır. GRANÜLOM Vokal kord arka 1/3 kısmında yerleşim gösteren larengeal lezyonlardır. 3 tür travma ses teli arka kısmında granülom oluşumunda suçlanmaktadır: 1. Vokal travma (kontakt granülom): Kronik öksürük, şiddetli öksürme veya sert glottal atak olarak tanımlanan sık boğaz temizleme hareketini yapanlarda ve sesini kötü kullanan, çok bağıran, sesini yüksek şiddette kullanan gergin kişilerde aritenoidlerin birbirlerine sertçe çarpması nedeniyle görülür. Erkeklerde daha sıktır. 2. Zor entübasyon veya uzun süreli entübasyon (entübasyon granülomu): Operasyon geçiren veya uzun süre entübe kalan hastalarda entübasyon tüpünün yaptığı iritasyona bağlı ülserler çoğu olguda ekstubasyon sonrası spontan düzelir ancak bazen iyileşme sırasında granulom gelişir. Tüpün yapısı (PVC daha güvenli), kaf basıncı (20 mmhg geçmemeli) önemli faktörlerdir. Kadınların larinksi daha küçük olduğu için erkeklerden 4 misli daha sık meydana gelir. 3. Larengofarengeal reflüye bağlı enflamatuvar travma: Reflüye bağlı olarak asidik mide içeriğinin larinks arka kısmında aritenoid kıkırdak üzerinde yaptığı tekrarlayıcı iritasyon sonucu granulom oluşabilir. 526
Yukardaki olayların sonucunda vokal kord arka 1/3 kısmının mukozasında yani üzeri ince bir mukozayla örtülü kıkırdak bölüm olan vokal proçes mukozasında mukozada ülserasyon ve ardından granülasyon dokusu gelisir. Oldukça süratli büyüyen granülom malign lezyonu andırır bir yapıdadır ve genelde unilateraldir. Sigara içimi, granülom gelişme riskini artırır. Stroboskopik incelemede granüloma ek olarak ses telinin arka bölümünün tam kapanmadığı ve fonasyonda vokal proçeslerin kuvvetli bir sekilde çarpıştığı görülür. Disfoni (ses kısıklığı), odinofoni, gıcıklanma, öksürük ve boğazda yabancı cisim hissi gibi yakınmalara neden olurlar. Tedavi nedene yöneliktir. Granülomun en önemli 2 sebebi olan hiperfonksiyonel disfoni ve reflü üzerinde durulur. Ses terapisi uygulanır (sert glottal atakların önlenmesi) ve/veya reflüye yönelik önlemler ve medikal tedavi verilir (entübasyon granülomunda da tedavi böyledir). Cerrahi eksizyon sonrası sıklıkla tekrar oluştukları için cerrahi pek önerilmez. Ancak malignite şüphesi varsa yada hava yolunu tıkayacak boyutlara ulaşmışsa yapılması gerekir. Genel anestezi altında mikrolarengeal cerrahi yöntemiyle granülom çıkarılır. Cerrahi eksizyon yapılıp cerrahi bölgeye steroid veya botox enjeksiyonu ile nükslerin engellendiği bildirilmektedir. İyi huyludur, kanserleşmez. PAPİLLOM/JUVENİL LARİNGEAL PAPİLLOM Çocuklarda ses kısıklığı da yapabilir ama tüm solunum yollarına yayıldığı için hava yolu obstrüksiyonu daha ön plandadır. Erişkinlerde ise daha sınırlıdır (vokal kordlarda), disfoniye neden olur. Çocuklarda hava yolu obstrüksiyonu yapan nedenler kısmında ayrıntılı anlatıldı. KAYNAKLAR 1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 2. Aronson AE, Bless DM. Klinik Ses Bozuklukları (Clinical Voice Disorders). Çeviri editörleri: M.A. Kılıç, H. Oğuz. 4. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, Adana, 2012. 3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 4. Bull TR. Kulak Burun Boğaz atlası. Çeviri editörleri: Üstündağ E, Keskin G. Nobel tıp Kitabevleri, 2004. 5. Kılıç MA, Bakır S. Organik hastalıklar ve travmaya bağlı ses bozuklukları. Türkiye Klinikleri J E.N.T.-Special Topics 2011;4(2):24-31. 6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 527