Rapid Maxillary Expansiyon Dr. Faruk Ayhan Başçiftçi
Ortodontik tedavi amacı Estetik Fonksiyon
Çene-diş sisteminde ortaya çıkan uyumsuzluklar malokluzyonlara neden olur. Trasversal yöndeki malokluzyonlar maxiller darlık ve bununla birlikte görülen posterior çapraz kapanış vakalarını oluşturur.
TARİHÇE Maksiller dental arkın midpalatal suturun açılmasıyla genişletilmesi ilk olarak 1860 yılında Emerson C. Angle ın tarafından gerçekleştirilmiştir. Yer darlığının giderilmesi için ortada bir vidası bulunan apareyler 1880 li yıllara dayanır. ( Coffin aygıtı ) Graber (1940), bu aygıtları DDY li hastalarda kullanmıştır. Korkhous (1960), RME nin nazal havayolunu arttırıcı etkisinin olduğunu bildirmiş ve Wertz (1967), nazal stenozu olan hastalarda maksiller genişletmenin nazal hava akışının arttırdığını bulmuştur
Haas 1961 de kendi adını verdiği doku destekli apereyini tanıtmıştır. Biederman (1973), daha hijyenik olduğunu belirttiği Hyrax aygıtını tanıtmıştır. Porter aygıtı, W apareyi, quad-helix ve magnetler dental arklarda genişletme amacı ile kullanılabilmektedir. Harberson ve ark. (1978) W apareyini süt ve karışık dişlenme döneminde kullanmıştır. Arnth (1993), genişletme amacı ile Nikel Titanyum Genişletme aygıtını geliştirmiştir. Darendeliler (1994), 250-500 gr lık devamlı kuvvet uygulayan Samarium-Cobalt mıknatıslarla genişletme yapmıştır.
Posterior Çapraz Kapanış Unilateral Bilateral Süt, karma, daimi dentisyon % 8-16
Posterior Çapraz Kapanış Genel Kalıtım Nazal obstrüksüyon Lokal Erken temas Ektopik erüpsiyon Kötü alışkanlıklar Sistemik hastalıklar Konjenital Sendromlar (Damak Dudak Yarığı)
Posterior Çapraz Kapanış Fonksiyonel Dental İskeletsel Üst çene alt çeneye göre dar Darlığa bağlı erken diş teması İstirahat pozisyonunda orta hat normal Kapanışta orta hat kayması Ark simetrik
Posterior Çapraz Kapanış Fonksiyonel Dental İskeletsel Transversal yönde uyumlu Üst dişler linguale eğimli Tek veya grup halinde dişlerde Genellikle lokal faktörler Ark asimetrik
Posterior Çapraz Kapanış Fonksiyonel Dental İskeletsel Transversal uyumsuzluk Sebep çoğunlukla maksilla Apikal kaide yetersizliği Darlık tek veya çift taraflı
Posterior Çapraz Kapanış Fonksiyonel Dental İskeletsel Slow ekspansiyon R.M.E
R.M.E Sutura palatina medianın açılması ile bazal kemik kaidelerinin dolayısıyla diş kavislerinin genişletilmesi.
Sutura palatina media bebek çocuk erişkin
R.M.E endikasyonları İskeletsel, dişsel veya her ikisinin kombinasyonu sonucu ortaya çıkmış olan gerek mandibular genişlik, gerekse maxiller darlık sebebiyle birçok dişi içeren unilateral veya bilateral çapraz kapanış vakaları Gerçek ya da rölatif maxiller darlık gösteren olgular Maksiller ve mandibuler molarlar ve premolarlar arası genişlik sapmasının 4 mm veya daha fazla olduğu durumlar
R.M.E endikasyonları Maxiller kollaps ile karakterize dudak damak yarıklı olgularda Moderate maksiller çapraşıklığı olan hastalarda Asimetrik kondiler pozisyonu olan hastalarda Çapraz kapanış olsun veya olmasın iskeletsel Cl II div 1 vakalarında, Cl III malokluzyonları ve yalancı Cl III vakalarında maksiller darlık sebebiyle posterior çapraz kapanış varsa
Nasal stenoz durumlarında Ortognatik cerrahi ya da ortodontik olarak tedavi edilecek Cl lll olgularda Profil açısından çekimin kontrendike olduğu borderline olgular Cl ll malokluzyonun spontan düzeltimi Gülmenin güzelleştirilmesi
R.M.E kontrendikasyonları Genel sistemik rahatsızlık Kooperasyon bozukluğu Mid palatal suturun orta hatta kaynaşmış olduğu durumlarda Tek dişin çapraz kapanışta olduğu durumlarda
Anteroposterior ve vertikal yönde şiddetli iskeletsel sapması olan erişkin hastalar Aşırı iskeletsel probleme sahip ve ortognatik cerrahi ile tedavi edilecek hastalar Anterior openbite, dik mandibuler düzlem açısı ve konveks profili olan bireyler
Maksiller Genişletmede Kullanılan Materyaller Postero-anterior sefalometrik filmler ve analizleri Lateral sefalometrik filmler ve analizleri Okluzal radyograflar Ortopantomograf ve periapikal seriler Cephe-profil ve ağız içi slaytlar
Üst Çene Genişletmesinin Miktarının Belirlenmesi En sık kullanılan yöntem Howes model analizidir. Bireylere ve malokluzyon miktarına göre üst sınırın 10-12 mm olduğu belirtilmektedir. Bu miktarın üzerinde genişletme gereken bireylerde, aktif genişletme yapıldıktan sonra 3-6 ay süre ile pekiştirme apareyinin uygulanması, sonra tekrar genişletme yapılması önerilmektedir. Bir diğer yaklaşım ise aşırı genişletme gereken vakalarda ortodonti-cerrahi işbirliği ile tedavinin uygulanmasının uygun olacağı belirtilmektedir.
Vida Döndürme Programı Bir çok klinisyen, hızlı üst çene genişletme aygıtını sabah ve akşam olmak üzere günde 2 tur aktive ettiklerini bildirmişlerdir. Zimring ve Isaacson, büyümekte olan hastalarda ilk 4-5 gün günde 2 kere, geri kalan tedavi süresinde ise günde 1 kere, yetişkinlerde ise artmış iskeletsel dirençten dolayı vidanın ilk 2 gün günde 2 defa, 3-7 gün günde 1 sefer, geri kalan sürede ise iki günde 1 sefer çevirilmesini uygun görmüşlerdir.
R.M.E Kısa zaman aralığı (1-3 hafta) Aralıklı ve şiddetli kuvvet (0,9-4,5 kg.) Midpalatal suturun ayrılması Ağır kuvvetle az dişsel çok iskeletsel etki Günde 2 kez ¼ tur aktivasyon Günde 0,4-0,5 mm. ayrılma
R.M.E 8-12 13-18 19-25 Kemik segmentlerinde eğilme Dişlere aşırı kuvvet tatbiki Aparey çıkmasının önlenmesi Aktivasyon günde 1 kez 1/4 tur (!)
R.M.E 8-12 13-18 19-25 Midpalatal suturun ayrılması Ağır kuvvetle az dişsel çok iskeletsel etki Aktivasyon günde 2 kez 1/4 tur (!)
R.M.E 8-12 13-18 19-25 Aşırı kuvvet birikimi Yumuşak doku perforasyonu Aktivasyon günde 1 kez 1/4 tur (!)
R.M.E aktivasyonu
E.C.Angle 1860
Arnold tip Haas tip Mini tip Acrylic Bonded R.M.E Hyrax tip Quad-helix
Rapid Maksiller Ekspansiyon (RME) Banded Apareyler Bonded Apareyler Avantajları Dezavantajları Avantajları Dezavantajları Hijyenik Molarlarda tipping Bite kaybı Simetrik hareket Non-hijyenik Gövdesel hareket
Üst Çene Genişletilmesinde Yaş Faktörü Björk ve Skieller (1974) median suturadaki büyümenin erişkin döneme kadar sürdüğünü, her iki maksillanın transversal planda rotasyon gösterdiğini rapor etmişlerdir. Median sutura ile fasiyal suturaların maksimum pubertal büyüme atılımı zamanlamasının uyumlu olduğunu saptamışlardır. Transversal ve sagittal yönde sutural büyümenin tamamlanma zamanının da 17 yaş civarı bulunmuştur. Ayrıca boy ve midsagital suturadaki pubertal büyüme atılımının başlaması, pik noktaya ulaşması ve sona ermesinin aynı kronolojik yaşlarda olduğu da önemli bir bulgudur.
Wertz (1970), optimal yaşın 13-15 yaşları öncesinde olduğunu ve daha ileri yaşlarda yapılırsa sonuçların stabil olmadığını söylemiştir. Haas (1980), erken yaşlarda süt ve karışık dişlenme dönemlerinde maksillada gerçekleştirilen genişletmelerin daha stabil olduğunu belirtmiştir.
R.M.E. ile oluşan değişiklikler Dental Dentofasial Santral dişler arası diastema Santrallerde dikleşme veya linguale eğilme (%76) Azılar arası mesafe > kaninler arası mesafe Azıların palatinal tüberküllerinde sarkma Mandibuler azılarda genişleme Mandibuler dişlerde diklerşme Mandibuler interkanin ve intermolar mesafede artma
R.M.E. ile oluşan değişiklikler Dental Dentofasial Frontal Transversal Sagital Vertikal
Frontal Düzlemde Her iki maksiller kemik paralel ayrılmaz Bu ayrılma rotasyon ve bukkal yönde eğilme şeklinde olur Rotasyon merkezi frontomaksiller suturdadır. Tabanı keserler arasında tepesi nazal kemikte olan üçgen oluşur Palatinal proçes alçalır veya derinliği korunur Alveoler proçesler laterale eğilir
Transversal Düzlemde Midpalatal suturda en fazla açılma anterior bölgededir ve posteriora doğru azalır Nasal kavite genişler ve internasal kapasite artar
Sagital Düzlemde Maksilla öne ve aşağı yönde hareket eder. Bu hareket anteriorda posteriora göre daha fazladır
Vertikal Düzlemde Maksillanın öne ve aşağı yönde hareketi Molar dişlerin palatinal tüberküllerinin sarkması Molar dişlerin uzaması Mandibula posterior yönde rotasyon yapar ve Alt anterior yüz yüksekliği artar
Hızlı Üst Çene Genişletilmesinin Komşu Fasiyal Yapılara Olan Etkisi Haas, Minne ve Hyrax gibi apereylerin aktivasyonu ile damağın ön bölgesinde stress' alanları oluşmaktadır. Aygıtların başlangıç etkileri santral kesicilerin arasındaki bölgede görülmekte ve insiziv foremene doğru yayılma göstermektedir. Aktivasyonlarla birlikte stress intermaksiller sutura boyunca palatin kemiklerin birleştiği yere doğru yayılmaktadır. Bu bölgeden kuvvetler zigomatik kemiğe doğru dağılmakta ve özellikle zigomaticotemporal ve zigomaticomaksiller suturalar etkilenmektedir. Bu noktadan sonra kuvvetler superomediale doğru yayılarak orbitanın medial duvarına ve nasal ve lakrimal kemiklerin birleştiği yere doğru lokalize olmuşlardır. Bunun yanısıra sfenoid kemiğin pterygoid laminalarında da stres alanları oluşmuştur.
Klinisyenler için, midpalatal suturanın açılmasında esas direncin muhtemelen suturanın kendisinde değil çevreleyen yapılarda özellikle sfenoid ve zigomatik kemikte olduğunu hatırlamak önemlidir. Sfenoidin pterygoid kısmının sınırlayıcı etkisi palatinal kemiklerin midsagittal planda ayrılma kabiliyetini belirgin ölçüde minimalize eder.
Palatal Mukoperiosteum,periodontal Dokular Ve Kök Rezorpsiyonu Maksilla alçaldıkça palatal mukoperiosteum gerilir. Barber ve Sims (1981), hızlı maksiller genişletme ve sabit retansiyon sırasında ankraj dişlerde belirgin bukkal kök rezorpsiyonu rapor etmişlerdir. Bu defektler giderek düzelme eğilimindedir.
Kuvvet uygulaması ve oluşan stress ve yükler Zimring ve Isaacson (1965) max. yükün vidanın çevrilmesi esnasında oluştuğunu ve bir süre sonra dağıldığını bulmuşlardır. Isaacson ve ark. (1964) vidanın tek bir dönüşü ile 1,5 kg-4,5 kg lık bir kuvvetin oluştuğunu ve çevirmenin günde 1 den çok olduğu durumda bu kuvvetin kümülatif olarak 9 kg veya fazlasına kadar artabileceğini bildirmiştir. Aparey tarafından oluşturulan yüklerin dağılması için gereken zamanın yaşa göre değiştiği tespit edilmiş, günde 2 kez aktivasyon ile oluşturulan yüklerin, yaşlı hastalara göre genç hastalarda daha uzun zamanda dağıldığı bildirilmiştir.
Zimring ve Isaacson, yavaş oranlı ekspansiyonun maksiller artikülasyonlarda fizyolojik uyuma izin verebildiğini ve maksiller kompleks içinde büyük residual yüklerin akümülasyonunu engellediğini bildirmişlerdir.
Platinamedian sütur Frontomaksiller sütur İnternazal sütur R.M.E ile sphenoid kemik dışında maksilla ile ilişkili tüm kemiklerde hareket görülür Frontonazal sütur İntermaksiller sütur zygomaticomaksiller sütur
Retansiyon Retansiyon (pekiştirme) ortodontik tedavi ile elde edilen sonucun kalıcı olabilmesi için yapılan işlemdir. Pekiştirme tedavisinin başarısında: *Expansiyonun şekli *Pekiştirmenin süresi *Kullanılacak aparey, önemli faktörlerdir.
Retansiyon R.M.E uygulamalarında vida günlük veya gün içinde belirli aralıklarda aktive edilmektedir. Kuvvet aktivasyon aralıklarında sıfıra düşmektedir. Eğer bu kuvvet sıfıra düşmezse, sistemde rezidüel kuvvetler birikmeye başlayacaktır.
Retansiyon Midpalatal suturda günde ortalama 0,1 mm lik kemik yapımı olmaktadır. R.M.E. sutur ortalama günde 0,5 mm açılmaktadır. Sutura palatina medianın osteogenesisi, Diğer maksiller suturaların reorganizasyonu, İskelet yapıyı saran yumuşak dokunun adaptasyonu için 3-6 ay süreyle pekiştirme yapılmalıdır. Nüksün önemli sebebi peridontal ve palatal dokuların geriye dönme eğilimi ve lateral bölgedeki kas aktivasyonlarıdır.
Retansiyon Retansiyon amacıyla kullanılan apareyler Tercihen RME apareyi Sabit Apareyler (Genişletilmiş ark telleri) Transpalatal ark Hareketli apareyler (havley)
Relaps Pekiştirme yapılmadığında % 45 Sabit retansiyon % 23 Hareketli retansiyon % 22-25 Overcorrection
Klinik Öneriler Baş dönmesi ve basınç hissi Ağrı kesici ve gargara kullanılabilir Haftalık kontroller yapılmalıve oklüzal radyografiler alınlmalı Diş çekimleri genişletme sonuna ertelenmeli Vida palatal kubbeye yakın yerleştirilmeli Anahtara yutulmaması için floss bağlanmalı Aşırı dar damaklarda 2 aşamalı genişletme yapılmalı