Servikal Premalign Histopatolojilerde Yönetim
Preinvaziv Lezyonlar Epidemiyolojisi Üreme döneminde daha sık görülür İnsidansı 12/100.000 34-39 yaş grubunda 86/100.000 CIN I ve II nin pik yaptığı yaş 25-35
LAST Sınıflaması CIN I: LGSIL 2012 yılında, ASCCP: CIN II: P16 immünohistokimya boyama CIN III: HGSIL P16 negatif lezyonlar, LGSIL P16 pozitif olan lezyonlar ise HGSIL Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013
p16 Ekspresyonu P16 Normal servikal doku 3.3 Pozitiflik oranı (%) p16 negatif Normal servikal doku CIN I 30 CIN II 56 CIN III 82 p16 pozitif CIN III Kanser 92 Liu HQ. Experimental and Molecular Pathology. 2015
p16 nın kullanımı Prekanseröz histopatolojiyi taklit edebilen durumlar için p16 kullanımı önerilmektedir İmmatür metaplazi, atrofi gibi LSIL-HSIL ayrımı yapılamadığında, p16 kullanımı önerilmektedir LSIL: p16 negatif HSIL: epitelin >1/3 ünde p16 pozitif Farklı hekimler tarafından fikir ayrılığı bulunan, şüpheli prekanseröz lezyonlar için p16 kullanımı önerilmektedir Darragh T, Pathology. Int J Gynecol Pathol 2013
CIN 3 e İnvaziv Regresyon Persistans Progresyon Kanser CIN 1 %60 %40 %10 %1 CIN 2 %40 %40 %20 %5 CIN 3 %33 %50 - >%12
Preinvaziv Lezyonların Yönetimi Tedavi Takip Eksizyonel Yöntemler LEEP (LLETZ) Soğuk konizasyon Lazer Konizasyon Ablatif Yöntemler Kriyoterapi Lazer Ablasyon Soğuk Koagülasyon Diatermi Servikal sitoloji HPV testi Kolposkopi
CIN 1 HPV enfeksiyonun histolojik görünümü Sitoloji 5 yıllık CIN 3+ riski ASCUS or LSIL 4% HSIL 15%
CIN1 (ASC-US veya LGSIL Sitolojili, HPV16/18(+) veya Persistan HPV) Tedavisiz Takip Cotesting @ 1Y ASC veya HPV (+) *<30 Y sitoloji, 30 Y cotesting Ablatif veya eksizyonel tedavi HPV (-) ve Sitoloji negatif Kolposkopi Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Sitoloji negatif +/- HPV (-) Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet En az 2 Y persistans Takip veya Tedavi
CIN1 (ASC-H veya HGSIL Sitolojili) Cotesting 1. ve 2. Y Veya Diagnostik eksizyonel prosedür Veya Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi HPV (-) ve Sitoloji (-) Her iki cotesting ASC <HGSIL veya HPV (+) HGSIL (Herhangi bir cotesting) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Yaşa uygun test tekrarı* @ 3 Y Kolposkopi Kolposkopi ve ECC (-) Gebe ve 21-24 Y arası hariç *<30 Y sitoloji, 30 Y cotesting
21-24 Yaşın Özelliği Bu yaş grubunda HPV insidansı yüksek Yüksek riskli HPV enfeksiyonunun %61 i 12 ayda temizlenir CIN lezyonları genelde geriler Serviks kanseri riski bu grupta oldukça düşüktür 20-24 yaş Serviks Ca insidansı 1.4 / 100 000 kadın 25-39 yaş Serviks Ca insidansı 5.9-14.2 / 100 000
CIN 1 (21-24 Yaş Kadınlarda) ASC-US veya LGSIL Sitoloji tekrarı @ 12. ay Yetersiz kolposkopi ASC-H veya HGSIL Yeterli kolposkopi <ASC-H veya HGSIL Sitoloji tekrarı @ 12 ay ASC-H veya HGSIL Diagnostik eksizyonel prosedür HGSIL Sitoloji negatif (Herhangi bir vizitte) (Her iki vizitte) Kolposkopi ve sitoloji @ 6. ve 12. ay Diğer sonuçlar Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Değişen sonuç Negatif ASC Kolposkopi Rutin tarama ASCCP Önerilerine Göre Yönet Gebelik yok
CIN1 de Tedavi Lezyon >2 yıl persiste ediyor Sitolojik değerlendirmede lezyon ilerliyor ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL Sitoloji ASC-US veya LGSIL Kolposkopi yetersiz ECC >CIN1 Sitoloji ASC-H veya HGSIL Kolposkopide lezyon yok, ancak biopsi CIN1, ECC (+) FERLAY J, GLOBOCAN 2002; IARC CANCER BASE 5, IARC PRESS, 2004; NCCN, PRACTİCE GUİDELİNES İN ONCOLOGY-V.1.2009
CIN II-III Yönetimi CIN II-III ayırmak zor olabilir Regresyon oranı daha düşük Progresyon oranı yüksek
CIN II CIN II lerin çoğu 16/18 dışı HPV tiplerinden %40-58 tedavi edilmeksizin geriler %22 CIN III e ilerler % 5 invaziv kansere ilerler CIN II-III Yönetimi CIN III CIN III lerde HPV 16 ve 18 sık %32-47 spontan geriler %12-40 tedavi edilmezse kansere ilerler 6-24 ay persistans İnvaziv Ca Oranı 10 yılda %31 30 yılda %50 Castle PE, Obstet Gynecol, 2009
CIN II-III Yönetimi Yetersiz kolposkopisi olan CIN II-III de Okkult invaziv serviks ca %7 Gebeler ve genç hastalar hariç; Ablatif tedavi önerilmez Spontan takip önerilmez Histerektomi primer tedavi değil 20 yıl boyunca taramaya devam
CIN II-III Yönetimi
CIN 2,3 Yönetimi (Gebe ve 21-24 Yaş Hariç) Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür Cotesting tekrarı @ 3 Y Cotesting @ 12. ve 24. ay Sonuç: 25 yaş altında, CIN II nin regresyon oranı %62 2x Negatif sonuç Herhangi bir test anormal Bu grup için rutin tedaviye gerek yok Kolposkopi ve ECC
CIN 2,3 Yönetimi (21-24 Yaş) Obzervasyon - Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Ablatif veya eksizyonel tedavi 2x Sitoloji (-) ve normal kolposkopi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi Cotest @ 1Y Herhangibir test anormal Kolposkopi/B x CIN 3veya 24 Ay pesiste eden CIN 2,3 Her iki test negatif Cotesting @ 3 Y Tedavi önerilir Yeterli kolposkopide; tedavi veya obzervasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan obzervasyon, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir.
Adenokarsinoma in situ AIS sık değildir fakat sıklığı artmaktadır AIS kolposkopik bulgular minimal Sıklıkla endoservikal kanala uzanır Multifokal ve kesintili olabilir Negatif cerrahi sınır her zaman lezyonun tamamen çıkarıldığı anlamına gelmez Eksizyonel işlem yapılmaksızın invaziv kanser ekarte edilemez
Adenokarsinoma in situ Tartışmalı Konular o LEEP vs soğuk konizasyon o ECC nin önemi o Fertilite istemine göre tedavi seçenekleri o Histerektomi veya konizasyon sonrası takip o Çocuk istemi tamamlandıktan sonra histerektomi? o Gebelikte yönetim
Adenokarsinoma in Situ Tanı anında ortalama yaş 36.9 AIS tanısı ile invaziv serviks Ca tanısı arası interval 5 yıl Jinekolog onkoloğa refere edilmeli %15, invaziv adenoca ile ilişkilidir Salani et al., AJOG, 2009
Adenokarsinoma in Situ LEEP vs Soğuk konizasyon Rezidual hastalık LEEP %9 %11 Soğuk Konizasyon Pozitif marjin %44 %29 (RR: 1.55, CI:1.34-1.88) Rekürens %7 %5.6 Jiang et al., PLoS One, 2017
Adenokarsinoma in Situ ECC nin Rolü Negatif ECC güvenilir değil Negatif ECC li hastalarda rezidüal AIS oranı: %67 Lea et al., Gynecol Oncol 2002
Adenokarsinoma in Situ Tedavi Sonrası Takip Optimal strateji belirlenmiş değil ASCCP önerisi: 20 yıl kotest ile takip
Adenokarsinoma in Situ Çocuk İstemi Tamamlandıktan Sonra Histerektomi Elimizde yeterli uzun dönem sonuç yok İlk tedavi sonrası interval ve HPV durumundan bağımsız olarak, histerektomi önermekteyiz Salani et al., AJOG, 2009
Adenokarsinoma in Situ Gebelikte Yönetim Multidisipliner yaklaşım Konizasyonun önerilebileceği durum, biyopside invaziv kanser şüphesi olması Hemoraji, spontan abort, preterm doğum riskleri artmıştır Non-gravidlere göre cerrahi sınır (+) liği artmıştır İdeal zamanlama 14-20 hafta Profilaktik serklaj düşünülebilir Douvier et al, Gynecol Obstet Fertil, 2003
Adenokarsinoma in Situ Gebelikte Yönetim Biyopside invaziv kanser şüphesi yoksa Her trimestrda kolposkopi Doğumdan 6-8 hafta sonra konizasyon
Adenokarsinoma in situ
Adenokarsinoma in situ Skip lezyon, %15-25 olguda mevcuttur Konizasyonda marjin (-) olsa bile kanser riski mevcuttur
Gör & Tedavi Et Stratejisi Reduced patient anxiety Reduced number of medical visits Reduced travel cost Prevention from dropout of patient before treatment Avoid the skip lesion Overtreatment
Grup Gereksiz yere tedavi oranı (%) Smear high grade/ Kolposkopi high grade bulgular Smear high grade/ Koposkopi low grade bulgular Smear low grade/ Kolposkopi high grade bugular Smear low grade/ Kolposkopi low grade bulgular 11.6 29.3 46.4 72.9 Ebisch RFM et al,bjog,2015
GEREKSİZ YERE TEDAVİ (OVERTREATMENT) İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER YAŞ > 45 LOW GRADE SİTOLOJİ GLANDULER TUTULUMUN OLMAMASI N=800 ORTALAMA OVERTREATMENT :%46 HGSIL OVERTREATMENT:%17 Demirkıran et al,ginekol Polska,2017
Teşekkürler