GENİŞLETİLMİŞ FETAL KALP İNCELEMESİ Prof. Dr. Lütfü Önderoğlu Acıbadem Ankara Hastanesi
KURS Temel ve genişletilmiş fetal kalp incelemesi konuşmaları çakışacaktır. Üstelik artık her bilgiye erişilmektedir (online) Öğrenmek : teorik tekrarlar, ardından pratik,pratik,pratik Bu konuşmadaki öğrenme hedefimiz sonografik planları tekrar, tekrar vurgulayarak anomalileri teşhis etmek değil, onları dışlayabilmektir.
KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Yenidoğan döneminde morfolojik anomali nedenli ölümlerin en baş nedeni Buna karşın FETAL KALP MUAYENESİ obstetrik sonografinin en zayıf halkası olmaya devam etmekte NEDEN?
Hangi gebelere fetal kalp muayenesi Sadece yüksek risk grubuna fkm yapıldığında, kkh nın %20 si yakalanmakta Halbuki gerideki %80 i risk faktörü bulunmayan gebeliklerden gelmekte O halde, büyük çoğunluğu yakalamak için obsetrik usg ye fkm ni entegre etmeli başka bir yolu yok ; bizler yapabilmeliyiz.
Hangi gebelere NASIL fetal kalp muayenesi Temel muayene ile kkh ın %50 nin saptama başarısı yetersiz Dört oda + büyük damar çıkışları görüntülemesine ek olarak üç damartrakea incelemesi ile oran yukarıya çekilebilmekte Nasıl yapacağız:
NEDEN? Fetal kalp MUAYENESİ göründüğü kadar kolay değil; Çünkü : Görüntülediklerimizi niçin yaptığımızı anlamalı anatomik olarak tam hedeflediğimiz planları katı bir disiplinle uygulamalıyız
Kalp Anatomisi zorludur Sss gibi 4 oda ve büyük damarlar ortadan paralel şekilde ikiye bölünmemekte Embriyolojik gelişmede damarlar birbirlerinin içinden kıvrılarak çaprazlama yapmakta Sağ ventrikül kanı SOL omuza doğru pompalar PULMONER ARTER, ASENDAN AORTA NIN SOLUNDA YER ALIR Sol ventrikül kanı SAĞ omuza doğru gönderir ASENDAN AORTA, PULMONER ARTER İN SAĞINDA YER ALIR
Kalp Anatomisi zorludur Sağ ventrikül tam «sağda» değil, sağdan ziyade ANTERİOR dadır Sol ventrikül tam «solda» değil, soldan daha ziyade POSTERİOR dadır FKM pratiğinden önce Anatomi ve Embriyolojiyi gözden geçirmek yararlı olacaktır
4 ODA GÖRÜNTÜLEMESİ Odaların isim, isim lokalize edilip tanımlanması Kalbin ve Odaların büyüklüklerinin değerlendirilmesi Mediastinal kayma olup olmadığının denetlenmesi Kalp aksının doğrulanması Situsun değerlendirilmesi
4 ODA GÖRÜNTÜLEMESİ Aksiyal plan olarak düşünmeli (aynı AC gibi) Kaburgaların uzun olarak görmek sağlama yapmamızı sağlar (yoksa elimizi eğip bükerek mutlu olacağımız planı icat etmeye çalışırız) Kolay yolu, ac planından fetal çene ve dudakları göstermeye çalıştığımız plana doğru yukarıya çıkmaktır.
BÜYÜK DAMARLAR Sol ventrikül büyük damar çıkışı: «uzun eksen long axis» görüntüsü Sağ ventrikül büyük damar çıkışı: «kısa eksen short axis» görüntüsü Bu tanımlamalar işimiz zorlaştırıp, anlamamızı güçleştiriyor: Doğrusu hafifçe probu yukarıya doğru açılandırmamızdır
Aorta ile pulmoner arter boyutları yaklaşık birbirine eşittir Pulmoner arter aortanın anterior undadır Büyük arterlerin kökünde dallanma gösteren pulmoner arterdir Sağ pulmoner arter aortanın arkasına dolanarak ona neredeyse dokunmaktadır
AORTA Aortanın anterior duvarı interventriküler septum ile devamlılık gösterir Aortanın posterior duvarı mitral kapak yaprağı ile devamlılık gösterir
SAĞ VENTRİKÜL ÇIKIŞ kısa eksen görüntü Aorta yı kısa eksende kesmekte ve aortayı merkezde gözlemlemekteyiz Solda duktus arteriosusu verip desandan aortayla buluşturmakta Sağ pulmoner arter aşağıya doğru boylamasına uzanmaktadır
SAĞ VENTRİKÜL ÇIKIŞ neleri bilmek istiyorum Aorta ile pulmoner arter boyutları yaklaşık birbirine eşittir Pulmoner arter aortanın anterior undadır Sağ pulmoner arter aortanın arkasına dolanarak ona neredeyse dokunmaktadır
NEDEN TEKRAR VURGULAMAKTAYIZ? Aorta ile pulmoner arter boyutları yaklaşık birbirine eşittir: Fetusta aşağıdakiler yoktur.. TOF Hipoplastik sol kalp sendromu Hipoplastik sağ kalp sendromu Trunkus arteriyozus Pulmoner atrezi-vsd kompleksi Interrupted aortik arkus
NEDEN TEKRAR VURGULAMAKTAYIZ? Aortanın anterior duvarı interventriküler septum ile devamlılık gösterir Fetusta aşağıdakiler yoktur. TOF Çift çıkışlı sağ ventrikül Taussig-Bing anomalisi Trunkus arteriyozis Posterior malalignment VSD (koarktasyonla asosiye)
NEDEN TEKRAR VURGULAMAKTAYIZ? Pulmoner arter aortanın anterior undadır Fetusta aşağıdakiler yoktur. Büyük arterlerin transpozisyonu TOF Bazı çift çıkışlı sağ ventrikül olguları
BUNLARIN HİÇBİRİ KOLAY TANILAR DEĞİLDİR DOĞRU; FAKAT BİZ BURADA TEMEL ANATOMİYİ GÖZLEYEREK SAYDIĞIMIZ TANILARI DIŞLAMAKTAYIZ
Bu görüntüleri nasıl elde edeceğiz 4 oda görüntüsü ile başladıktan sonra Probu yukarı açılandıracağız fetusun sağ omuzuna doğru ya da önceden söylendiği gibi fetal çene-dudak planına doğru Sol atriyumda iki küçük kulak gördüğümüzde (pulmoner venler) hemen fetusta TAPVR total pulmoner venöz dönüş anomalisi yok diyebiliriz
SAĞ VENTRİKÜL ÇIKIŞ için: Mid sagittal plan kullanacağız yani: Kolayca yapabildiğimiz fetal omurgayı uzunlamasına gösterdiğimiz planda bakıp, oradan kalbe odaklanırsak yaklaşık istediğimiz görüntüye düşeriz Veya her gün yaptığımız ve çok alışık olduğumuz fetal yüz profilini oluşturmaya çalıştığımız plan da kalp için RVOT görülmesini sağlayacaktır.
3 DAMAR GÖRÜNTÜSÜ Çıkışları göstermekte iken az daha yukarı açılanırsak (fetal çeneye gider gibi yine) Çok işimize yarayacak önemli bilgilere ulaşmış olacağız
3 DAMAR GÖRÜNTÜSÜ (neler öğrenmiş olacağız) Aşağıda dallanmakta olan arter PULMONER ARTER dir Aorta ile pulmoner arter boyutları yaklaşık birbirine eşittir Dallanan arter daha anteriordadır (PA aortanın anteriorundadır) Sağ pulmoner arter aortanın arkasına dolanarak ona neredeyse dokunmaktadır
Sol pulmoner arter Sol pulmoner arter Sol pulmoner arter Sağ pulmoner arter Sağ pulmoner arter Sağ pulmoner arter Duktus Duktus duktus
Aorta ile pulmoner arter boyutları yaklaşık birbirine eşittir Eğer PA az büyükse dahi : sorun yok Eğer aorta az büyükse dahi : SORUN VAR Çoğunlukla TOF
Fetal kalp muayenesini genel pratiğimiz içine ilave edersek hedefimiz olan normali belirleriz. Bunun dışına taşanları saptayabiliriz, adını koyamasak dahi görevimizi en iyi şekilde tamamlamış oluruz