Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar

ARAfiTIRMA Klinik Sorunlar Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar Ali Nihat Annakkaya, Ergun Tozkoparan 2, Ömer Deniz 2, brahim Bedirhan 2, Hayati Bilgiç 2, Kudret Ekiz 2, Necmettin Demirci 2 zzet Baysal Üniversitesi Düzce T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Düzce 2 Gülhane Askeri T p Akademisi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Ankara ÖZET Postoperatif (PO) solunumsal komplikasyonlar de erlendirmek amac yla, Kas m 2002-Haziran 2003 tarihleri aras nda cerrahi kliniklerden PO dönemde istenen konsültasyonlar prospektif olarak kaydedildi. On ayr cerrahi klini inde yafl ortalamalar 53±8 (20-02) olan 66 s kad n (%4.8), 92 si erkek (%58.2) toplam 58 hasta PO dönemde konsülte edildi. En s k PO konsültasyon iste i nedeni, dispne (%3 [49/58]) ve radyolojik bulgulard (%7.7 [28/58]). Olgular n %36. inde (57) hipoksemi söz konusuydu. Olgular n %38 inde (60) akci er grafisi normal bulundu. En s k görülen radyolojik anormallik plöreziydi (%7. [27/58]). Toplam 28 olguda (%7.7) bilgisayarl tomografi, 6 olguda (%0.) ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istendi. Olgular n %3.3 ünde (2) normal solunum sistemi bulgular, %64.6 s nda (02) PO pulmoner komplikasyonlar tespit edildi. PO en s k görülen solunumsal komplikasyonlar %20.6 (2/02) diyafragmatik disfonksiyon, %8.6 (9) kronik obstrüktif akci er hastal nda kötüleflme (bronkospazm), %7.6 (8) atelektazi, %4.7 (5) pnömoniydi. Üst bat n ve toraks cerrahilerinden sonra PO uzam fl mekanik ventilasyon ve plevral efüzyon, alt bat n ve di er cerrahilerdekine göre anlaml olarak yüksek bulundu (p<0.05). Anahtar sözcükler: postoperatif komplikasyonlar, pulmoner, hipoksemi, mekanik ventilasyon ABSTRACT Postoperative Pulmonary Complications Toraks Dergisi, 2005;6(2):04-08 The aim of this study was to evaluate postoperative pulmonary complications of patients undergoing operations in 0 different surgery clinics between November 2002 and June 2003. A total of 58 patients, 66 (4.8%) females and 92 males (58.2%), whose mean age was 53±8 (20-02) were included in the study. The study was mainly based on the postoperative consultations requested by these clinics. The most common causes of consultation requests were dyspnea (3% [49/58]) and abnormal radiological findings (7.7% [28/58]). Hypoxemia was detected in 36.% (57) of the patients. Chest X rays of 38% (60) of patients were found as normal. Pleural effusion was the most common radiological abnormality (7.% [27/58]). Thoracic computed tomography was performed in 28 (7.7%) patients, ventilation perfusion lung scan was performed in 6 (0.%) patients. Respiratory system examination was normal in 3.3% (2) of patients while postoperative pulmonary complications were detected in 64.6% (02) of patients. The most common respiratory complications observed postoperatively were diaphragmatic dysfunction 20.6% (2/02), worsening of obstructive lung disease (bronchospasm) 8.6% (9), atelectasis 7.6% (8) and pneumonia 4.7% (5) respectively. Upper abdominal and thoracic surgeries had significantly higher rates of prolonged mechanical ventilation and pleural effusion complications than other surgeries (p<0.05). Keywords: postoperative complications, pulmonary, hypoxemia, mechanical ventilation Toraks Dergisi, 2005;6(2):04-08 Gelifl tarihi: 2.06.2004 Kabul tarihi: 5.0.2004 Yaz flma Adresi: Dr. Ali Nihat Annakkaya Düzce T p Fakültesi Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Konuralp 8620 Düzce Tel : (0533) 390 78 77 Faks : (0380) 54 4 05 E-posta : annakkaya@dtip.edu.tr Toraks Derne i nin 7. Y ll k Kongresi nde (Antalya 2004) poster olarak sunulmufltur. 04

Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar G R fi Postoperatif (PO) solunumsal komplikasyonlar, PO morbidite ve mortalitenin önemli bir kayna d r [,2]. PO solunumsal komplikasyonlar n nedeni karmafl kt r ve halen yeterince bilinmemektedir. Hastan n medikal durumuyla birlikte genel anestezi ve yap lan cerrahinin solunum sistemi üzerine sinerjik etkileri sorunu karmafl klaflt rmaktad r. Ameliyat sonras genel anestezi ve cerrahinin etkilerini ay rmak ve hangisinin daha bask n oldu unu belirlemek çok zordur. Genel anestezi solunum sistemi üzerinde alveoler makrofajlar n say ve aktivitesini azaltmak, mukosiliyer aktiviteyi inhibe etmek, alveolokapiller geçirgenli i art rmak, sürfaktan yap m n azaltmak, pulmoner nitrik oksit sentezini ve nörohümoral mediyatörlere karfl pulmoner damarlar n sensivitesini art rmak gibi birçok biyolojik etkiye sahiptir [3-8]. Genel anestezi solunum sistemi üzerinde mekanik ve fonksiyonel etkiler yaparak PO solunumsal komplikasyonlara neden olmaktad r [9]. Abdominal ve toraks cerrahisi geçiren hastalarda PO vital kapasite ve fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) azal r. Laparotomiye giden hastalarda FRC bazalin %50 sine kadar azal r, -2 hafta sonra normale döner [0]. Diyafragmatik disfonksiyonun nöromüsküler blokaj ve yetersiz a r kesiminden çok, frenik sinir refleks inhibisyonuna ba l oldu u düflünülmektedir [,2]. Hava yolu irritanlar na maruz kalma (anestezik madde, sekresyon, infeksiyon) bronkospazm oluflturabilir, bu da atelektazilere neden olabilir. Bu nedenle, ast m veya KOAH olmasalar bile, birçok hastada PO dönemde bronkodilatör kullan m gerekir. Bu çal flmada, PO solunumsal komplikasyonlar n klinik özelliklerini de erlendirmek amaçlanmaktad r. GEREÇ VE YÖNTEM Kas m 2002-Haziran 2003 tarihleri aras nda cerrahi kliniklerden istenen hastabafl konsültasyonlar prospektif olarak kaydedildi. Cerrahi kliniklerce istenen toplam 222 yata nda gö üs hastal klar konsültasyonunun (GHK) 58 i (%7.2) PO dönemde olan hastalarla ilgili oldu u için bu olgular de erlendirmeye al nd. PO konsülte edilen olgular iki gruba ayr ld : grup I: toraks + üst bat n cerrahisi olanlar; grup II: alt bat n + di er sistem cerrahisi olanlar. Radyolojik de erlendirmede klinik gereklilik nedeniyle olgular n %30 kadar nda yatar pozisyonda AP grafi kullan ld. Toraks veya bat n operasyonu geçirmifl olgularda, PO ilk 3 gün içinde geliflen ve atelektazi, pulmoner emboli, ciddi plevral efüzyon, akci er ödemi gibi nedenlerle aç klanamayan hipoksi, diyafragmatik disfonksiyon olarak tan mland. Veriler SPSS 0.0 istatistik paket program na girildi. Gruplar aras bulgular n oransal karfl laflt rmalar χ 2 testiyle yap ld. BULGULAR On ayr cerrahi klini inde yatan, yafl ortalamalar 53±8 (20-02) olan, 66 s kad n (%4.8), 92 si erkek (%58.2) toplam 58 hasta PO dönemde konsülte edildi (Tablo I). En s k PO konsültasyon iste i nedenleri solunumsal semptomlar (%46.2 [73/58]) ve radyolojik bulgulard (%7.7 [28/58]) (Tablo II). Solunumsal yak nmalar aras nda en s k PO konsültasyon isteme nedeni dispne (%3 [49/58]) idi. PO konsültasyon istek nedeni olarak solunumsal semptomlar n oranlar fiekil de gösterilmifltir. Olgular n %38 inde (60) akci er grafisi normal bulundu. En s k görülen radyolojik anormallik, plöreziydi (%7. [27/58]) (Tablo III). Tablo I. Postoperatif konsültasyonlar n kliniklere göre da l m Genel cerrahi 56 35.4 Beyin cerrahisi 35 22.2 Ortopedi 8.4 Üroloji 5 9.5 Kad n-do um 3 8.2 KBB 7.0 Kalp-damar cerrahisi 6 3.8 Plastik cerrahi 2.3 Gö üs cerrahisi 0.6 Rehabilitasyon merkezi 0.6 Toplam 58 00 Tablo II. PO dönemdeki hastalardan konsültasyon istek nedenleri Solunumsal semptomlar 73 46.2 Radyolojik bulgular 28 7.7 Fizik muayene bulgusu 22 3.9 Hipoksemi 6 0. Semptom + fizik muayene 5 3.2 Mekanik ventilasyon 5 3.2 Di er 9 5.7 Toplam 58 00 05

Annakkaya A.N. ve ark. Tablo III. PO konsülte edilen olgularda radyolojik bulgular Akci er Grafisi Bulgusu Normal 60 38.0 Plevral efüzyon 27 7. Atelektazi 2 3.3 Diyafragma patolojisi 3 8.2 Pnömonik opasite 3 8.2 nterstisyel opasite 0 6.4 Kitlesel opasite 3.9 Sekel lezyonlar 2.3 Kardiyomegali 2.3 Pnömotoraks 2.3 Di er 8 5. Konsülte edilen olgular n di er klinik özellikleri, istenen tetkikler ve tedavi önerileri Tablo IV te özetlenmifltir. PO dönemde konsülte edilen olgular n %6.5 i (26) mekanik ventilasyon deste i almaktayd. Bu olgular n özellikleri fiekil 2 de gösterilmifltir. Olgular n %3.3 ünde (2) normal solunum sistemi bulgular, %64.6 s nda (02) PO pulmoner komplikasyonlar tespit edildi. PO en s k görülen solunumsal komplikasyonlar %20.6 (2/02) diyafragmatik disfonksiyon, %8.6 (9) obstrüktif akci er hastal nda kötüleflme (bronkospazm), %7.6 (8) atelektazi, %4.7 (5) pnömoniydi (Tablo V). Üst bat n ve toraks (n=54) cerrahilerinden sonra PO uzam fl mekanik ventilasyon ve plevral efüzyon, alt bat n ve di er (n=04) cerrahilerdekine göre anlaml olarak daha yüksek bulundu (Tablo VI). TARTIfiMA Yap lan çal flmalarda, PO pulmoner komplikasyonlar n s kl, tan mlamada ve belirlemede kullan lan yönteme ba l olarak %0-30 bulunmufltur [,2]. Bu çal flmada, PO dönemde cerrahi kliniklere yap lan GHK nin büyük ço unlu unu (%64.6) PO solunumsal komplikasyonlar n oluflturdu u gözlendi. Daha önce ülkemizde yap lan GHK ile ilgili Dispne %67 Tablo IV. Konsülte edilen olgular n di en klinik özellikleri, istenen tetkikler ve tedavi önerileri Sigara içen 96 60.8 Acil konsültasyon 37 23.4 Hipoksemi 57 36. Mekanik ventilasyon 26 6.5 AKG iste i 8 5.3 Bilgisayarl tomografi iste i 28 7.7 V/Q sintigrafisi iste i 6 0. Bronkoskopi 5 9.5 Torasentez 9 2.0 Diyagnostik 4 8.9 Terapötik 5 3.2 Tedavi önerisi Mukolitik-ekspektoran 74 46.8 Postural drenaj 58 36.7 Antibiyotik 46 29. Bronkodilatör 33 20.9 Heparin 29 8.4 Steroid 4 8.9 Hemoptizi %3 Gö üs A r s %4 Öksürük %6 fiekil. Postoperatif konsültasyon istek nedeni olarak solunumsal semptomlar (n=73). Olgu Say s 7 6 5 4 3 2 0 Post-op 6 PO Mekanik Ventilasyon Nedenleri Uyku-apne sendromu 4 4 Metabolim 3 KOAH 2 2 2 2 fiekil 2. PO dönemde mekanik ventilasyon deste i olan olgular n özellikleri. ARDS Kardiyak Santral Sepsis Emboli 06

Postoperatif Solunumsal Komplikasyonlar çal flmalarda, ayaktan poliklinik hastalar a rl kl olarak de erlendirilmifl olup, hepsinde preoperatif de erlendirme büyük bir yüzde (%70-85) oluflturmaktad r [3-6]. Bu çal flmalar n hiçbirinde, cerrahi kliniklerden istenen PO konsültasyonlar n özellikleri belirtilmemifltir. En s k PO GHK istek nedeni olan dispne ve öksürük, solunumsal semptomlar aras nda en az spesifik olanlard r. Gerçekten de dispne ve öksürü ün ay r c tan s nda akci er hastal klar n n yan s ra pek çok baflka sistem hastal da rol almaktad r [7,8]. Akci er grafisinde patoloji (%7.7) olmas, PO GHK nedenleri aras nda 2. s radad r. Buna karfl l k, konsülte edilen olgular n büyük bir k sm nda (%38) akci er grafisi normal bulunmufltur. Akci er hastal klar n n hepsinde radyolojik bulgu olmas beklenmese de, özellikle eski grafilerde olmayan radyolojik anormallikler, solunum sistemi patolojilerinin tan nmas nda çok önemlidir. Bu konuda akci er grafisi pratik, ucuz ve en s k kullan lan yöntem olma özelli ini korumaktad r. Cerrahi sonras plöreziler erken dönemde ve geç dönemde karfl m za ç kabilmektedir. Torasik cerrahi sonras erken dönemde (ilk bir ay) genellikle hemorajik ve nötrofilik, bazen eozinofilik eksüda karakterinde plevral s v lar görülür. Bunlar genellikle az miktarda olup müdahale gerektirmez [9]. Bat n operasyonlar ndan sonraysa subdiyafragmatik Tablo V. PO pulmoner PO Pulmoner Olgu (%) Sorunlar (n=02) Say s Diyafragmatik disfonksiyon 2 20.6 Obstrüktif akci er hastal nda kötüleflme 9 8.6 Atelektazi 8 7.6 Pnömoni 5 4.7 Uzam fl entübasyon (PO hipoksemi) 6 5.8 Pulmoner emboli 6 5.8 Uyku-apne sendromuna ba l 4 3.9 solunum yetmezli i ARDS 3 2.9 Di er 0 9.8 Toplam 02 00 lenfatikler veya diyafragmatik defektler yoluyla plöreziler görülebilmektedir. Yine PO pulmoner emboli ve pulmoner infeksiyonlar plörezi nedeni olabilmektedir. Bu çal flmada da, nedeni ne olursa olsun, plevral s v en s k radyolojik anormallik olarak karfl m za ç km flt r. Toraks ve üst bat n cerrahisi grubunda beklendi i gibi, plörezi görülme oran daha yüksektir. PO hipoksemi genellikle ventilasyon-perfüzyon (V/Q) bozuklu u veya hipoventilasyonla ilgilidir. Cerrahi sonras görülen akut ve ciddi hipoksemiler genellikle hava yolu obstrüksiyonuyla birliktedir [20]. Bu çal flmada, hipoksemi %36, mekanik ventilasyon gereklili i %6.5 bulunmufltur. PO dönemde uyku ve narkotik analjezikler ventilatuvar bozuklu a neden olur. Obstrüktif uyku-apne sendromu (obstructive sleep apnea syndrom: OSAS) varsa, operasyon sonras anestezi ve cerrahiye ba l kötüleflebilir. OSAS uyku esnas nda tekrarlayan üst solunum yolu kollaps ve buna ba l nefes kesilmesiyle karakterize bir solunum bozuklu udur. OSAS l olgularda sedatifler, anestezikler ve analjezikler faringeal tonusu, hipoksi ve hiperkarbiye olan ventilatuar cevab azaltarak daha fazla apne ve daha ciddi hipoksemilere neden olur [2,22]. PO hastalar ço unlukla supin pozisyonda yatar; bu da OSAS a rlaflt r r. Son retrospektif çal flmalar, kalça ve diz operasyonu geçiren OSAS l hastalarda daha fazla PO komplikasyon oldu unu göstermektedir [23]. Bizim çal flmam zda mekanik ventilasyon gere i olan olgular n %5.4 ünde (4/26) OSAS tespit edildi. Olgular n hepsi invazif mekanik ventilasyon deste indeydi. OSAS n preoperatif tedavisi komplikasyonlar azalt r. OSAS l hastalar n PO bak mlar nda sedatiflerden kaç nmal, k sa etkili ajanlar tercih edilmeli ve hava yoluna pozitif bas nç deste i sa layan non-invazif cihazlar (CPAP, BPAP) haz r bulundurulmal d r [24,25]. Diyafragmatik disfonksiyon, abdominal ve torasik cerrahi sonras oluflur ve PO solunumsal komplikasyonlar aç klayabilir. Diyafragmatik güçsüzlük nöromüsküler blokaja ve yetersiz a r kesimine ba l de ildir. Frenik sinir refleks inhibisyonu sonucunda diyafragmatik disfonksiyon olufltu u düflünülmektedir [,2]. Bu durum atelektazi geliflimini kolaylaflt r r. Gönüllüler üzerinde yap lan bir çal flmada, anestezi s ras nda frenik sinir stimülasyonu yap larak PO atelektazide azalma sa lanm flt r [26]. Bizim çal flmam zda, PO dönemde Tablo VI. Cerrahinin yerine göre PO mekanik ventilasyon ve plevral efüzyon oranlar Cerrahi Sonras Üst Bat n ve Toraks Alt Bat n ve Di er p Klinik Durum Cerrahisi (n=54) Cerrahiler (n=04) De eri Mekanik ventilasyon gere i 4/54 (%25.9) / 04 (%0.6) 0.02 Plevral s v 7/54 (%3.5) 0/04 (%9.6) 0.00 07

Annakkaya A.N. ve ark. GHK gere i do uran en önemli sorunun diyafragmatik disfonksiyon oldu u gözlendi. Diyafragman n etkilenme olas l - n n en fazla oldu u torasik ve üst abdominal cerrahilerden sonra solunum yetmezli i anlaml olarak fazlayd. Birçok çal flma, baflta obstrüktif akci er hastal klar olmak üzere, altta yatan akci er hastal n n PO pulmoner komplikasyon geliflimi için risk oluflturdu unu göstermifltir [3,27]. KOAH ta PO solunumsal komplikasyon s kl n n artmas hava yolu obstrüksiyonundan öte, efllik eden kardiyovasküler hastal k ve solunum kas güçsüzlü üne ba lanm flt r [28]. Bu çal flmada, obstrüktif akci er hastal klar nda kötüleflme atelektazi ve pnömoniyle birlikte önde gelen PO pulmoner olarak göze çarpm flt r. Sonuç olarak, en s k PO pulmoner n diyafragmatik disfonksiyon, obstrüktif akci er hastal klar nda kötüleflme, atelektazi ve pnömoni oldu u, özellikle üst bat n ve toraks cerrahisi sonras mekanik ventilasyon gereklili i ve plevral efüzyon görülme olas l n n artt, PO solunum yetmezli i nedeni olarak OSAS, metabolik ve KOAH n baflta geldi i gözlenmifltir. Bu sonuçlar do rultusunda, tüm cerrahi dallar n n PO pulmoner komplikasyonlarla ilgili yeterli deneyime sahip olmas, preoperatif de erlendirmede di er pulmoner patolojiler yan nda OSAS n da ak lda tutulmas ve koruyucu hekimlikle önlenebilir bir hastal k olan KOAH n kontrol alt na al nmas için ülke çap nda önlem al nmas gerekti ini düflünüyoruz. KAYNAKLAR. Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of the anesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:467-72. 2. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 999; 340:937-44. 3. Kotani N, Lin CY, Wang JS et al. Loss of alveolar macrophages during anesthesia and operation in humans. Anesth Analg 995;8:255-62. 4. Cervin A, Lindberg S, Mercke U. Effects of halothane on mucociliary activity in vivo. Otolaryngol Head Neck Surg 995;2:74-22. 5. Bruegger D, Bauer A, Finsterer U et al. Microvascular changes during anesthesia: sevoflurane compared with propofol. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:48-7. 6. Tobin WR, Kaiser HE, Groeger AM, Lema MJ. The effects of volatile anesthetic agents on pulmonary surfactant function. In Vivo 2000;4: 57-63. 7. Pajewski TN, DiFazio CA, Moscicki JC, Johns RA. Nitric oxide synthase inhibitors, 7-nitro indazole and nitro G-L-arginine methyl ester, dose dependently reduce the threshold for isoflurane anesthesia. Anesthesiology 996;85:-9. 8. Gambone LM, Fujiwara Y, Murray PA. Endothelium-dependent pulmonary vasodilation is selectively attenuated during isoflurane anesthesia. Am J Physiol 997;272:290-8. 9. Krayer S, Rehder K, Vettermann J et al. Position and motion of the human diaphragm during anesthesia-paralysis. Anesthesiology 989;70: 89-8. 0. Beecher HK. The measured effect of laparotomy on the respiration. J Clin Invest 933;88:639-50.. Simonneau G, Vivien A, Sartene R et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis 983;28:899-903. 2. Dureuil B, Viires N, Cantineau JP et al. Diaphragmatic contractility after upper abdominal surgery. J Appl Physiol 986;6:775-80. 3. Numano lu N, Alper D. Ameliyat öncesi akci er fonksiyonlar n de erlendirme. Tüberküloz ve Toraks 990;38:45-50. 4. Karnak D, Köksal D, Mo ulkoç G ve ark. Gö üs hastal klar konsültasyonu yap lan olgular n de erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2002; 50:462-8. 5. Zamani A. Selçuk Üniversitesi Araflt rma Hastanesi nde gö üs hastal klar konsültasyonu yap lan olgular n de erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 996;44:39-44. 6. Uçar N, Alpar S, Güngör Mutlu A. Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö- üs Cerrahisi Merkezi nden istenen gö üs hastal klar konsültasyonlar - n n de erlendirilmesi. Solunum Hastal klar 2000;:60-4. 7. Fontana GA, Pistolesi M. Chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003;58:092-5. 8. Morice AH, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003;58: 90-7. 9. Light RW. Pleural effusions after coronary artery bypass graft surgery. Curr Opin Pulm Med 2002;8:308-. 20. Rock P, Rich PB. Postoperative pulmonary complications. Curr Opin Anaesthesiol 2003;6:23-32. 2. Loadsman JA, Hillman DR. Anaesthesia and sleep apnea. B J Anaesth 200;86:254-66. 22. Catley DM, Thomton C, Jordan C et al. Pronounced, episodic oxygen desaturation in the postoperative period: its association with ventilatory pattern and analgesic regimen. Anesthesiology 985;63:20-8. 23. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc 200;76: 897-905. 24. Ulnick KM, Debo RF. Postoperative treatment of the patient with obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;22:233-6. 25. Terris DJ, Fincher EF, Hanasono MM et al. Conservation of resources: indications for intensive care monitoring after upper airway surgery on patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 998;08:784-8. 26. Hedenstierna G, Tokics L, Lundquist H et al. Phrenic nerve stimulation during halothane anesthesia. Effects of atelectasis. Anesthesiol 994;80:75-60. 27. Warner DO, Warner MA, Barnes RD et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiol 996;85:460-7. 28. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF et al. Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung disease. Chest 993;04:445-5. 08