Ekstramite Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım Prof. Dr. Hüseyin ÇELĠKER
Ağrı Ağrı, hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesini bozan en önemli yakınma olup hastaların çoğunda ağrı tedavisi yeterli yapılamamaktadır Çok çeşitli ağrı şeklinin bir arada olması Kullanılacak ağrı kesicilerin böbrek sorunu nedeniyle yeterli dozlarda verilememesi Bu nedenle hastaların ağrı yeri/şekli özenle değerlendirilmeli ve ağrının yerine göre ilaç dışı tedavi yöntemleri ile ağrı giderilmelidir.
Ağrı Hastaların yarısı ağrı problemi bildirir ve bu hastaların yaklaşık yarısı da ağrıyı orta derecede ya da ciddi olarak tarifler Ağrı % 60 oranında kas-iskelet sistemi kökenlidir Diyaliz hastalarında, nöropatik ağrı olarak bilinen sinir harabiyetine bağlı gelişen ağrılar, damarsal hastalıklara bağlı ağrılar ve karpal tünel sendromu kaynaklı ağrılar sık gözlenir.
Ağrı Yaşlı diyaliz hastalarında, yaşlılığa bağlı ağrı ile ilgili sorunların daha sık rastlanması beklenen bir gelişmedir 10 yıldan daha uzun hemodiyalize giren hastaların % 78 inde eklem ağrısı olduğu ve bunların çoğunda osteartrit kaynaklı olduğunu gösterilmiştir. Bir diğer sorun olan karpal tünel sendromu 10 yılı aşkın hemodiyaliz programında bulunan hastaların yaklaşık yarısında ortaya çıkmaktadır
Ağrı Diyabetik hastalarda yaygın biçimde izlenen nöropatik ağrı dışında, ayak ve bacaklardaki beslenme bozukluğunun sonucu yapılan amputasyon da önemli ağrı nedenlerindendir.
Ağrı Ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar, benzer olsa da dozları azaltılarak ve yakından izlenerek kullanılır En sık nöropatik ağrı yakınması için ilaç kullanılmakta ise de ağrı kesici olarak morfin ve benzeri ağrı kesiciler oldukça yüksek oranda kullanılmaktadır Ġzin verilen ağrı kesici ilaç dozlarına rağmen ağrı devam ediyorsa, Algoloji (Ağrı) biriminde uygulanan sinir blokları ve radyofrekans gibi ilaç dışı teknik tedavi yöntemleri kullanılabilir Bu yöntemlerle ağrı olan yer ile beyin arasında giden ağrı uyarısı yolda kesintiye uğratılarak ağrı tedavisine büyük destek sağlanabilir.
Ağrı Diyaliz işlemi sırasında tanımlanan ağrılara bakıldığında ilk sıraları Kas krampları Ġkinci sırayı ise baş ağrısının aldığı dikkati çekmektedir. Daha az tanımlanan ağrı alanları ise göğüs, karın, kemik ve fistüldür.
Ekstramite Ağrısı Ağrı, hemodiyaliz hasta grubunda yaşam kalitesini bozan en önemli yakınmadır ve hastaların çoğunda ağrı tedavisi yeterli yapılamamaktadır. Bunun nedeni olarak hem çok çeşitli ağrı şeklinin bir arada olması hem de kullanılacak ağrı kesicilerin böbrek sorunu nedeniyle yeterli dozlarda verilememesi sayılabilir. Dolayısıyla bu hastaların ağrı yeri/şekli özenle değerlendirilmeli ve ağrının yerine göre ilaç dışı tedavi yöntemleri yapılarak ağrı giderilmelidir.
Ekstramite Ağrısı KBY hastalarında ağrı hastalığın bir sonucu olabildiği gibi tedavi ile de ilgili olabilir Bu hasta grubunda en sık kramplar, daha sonra baş ağrısı, daha az olarak göğüs, karın, kemik ve fistül ağrıları izlenir Nöropatik ağrı ve damarsal ağrılar sıktır Özellikle yaşlı grupta 10 yıldan fazla HD uygulanan hastalarda eklem ağrıları olup çoğunda osteoartrit vardır Diyabetik hastalarda nöropatik ağrı yanında ayak ve bacaklarda beslenme bozukluğu nedeni ile amputasyon uygulamalarına bağlı bir çok problem ortaya çıkmaktadır.
Ġskemik Ağrı Periferik damar Hastalığı (PAH) PAH a yol açan semptomlar sessiz, semptomlu, arteyel yetmezliğe bağlı kas ağrılı olabilir Ekstramitede ülser varlığı belirgin bulgudur Kladikasyo, istirahat ağrısı soruşturulur En çok alt ekstramiteler tutulur AHA kriterleri Yaş>70 Kladikasyo, istirahat ağrısı+ başka bir risk <49 yaş Anormal nabız muayenesi Koroner, karotis ve renal arter hastalığı Diğer (Homosisteinemi, hiperlipidemi, DM v.s
Ġskemik Ağrı (PAH) Muayene, radyolojik incelemeler önemli Yeni hastaların % 50 si iskemik olmayabilir, ya da infeksiyon, ülser ile kritik iskemi görülebilir Ani ateroembolik tıkanma, tromboemboli (AF), diseksiyon Ciddi azalan pulsasyon,, ağrı, parestezi ve soğukluk vardır Belirtiler Alt ekstramite ağrısı Kladikasyo- en az 10 dakika Aorto-iliak tıkanmada kalça kladikasyosu Femoral tıkanmada kasık kladikasyosu Bilateral aortoiliak hastalıkta erektil disfonksiyon, femoral nabızsızlık ve kladikasyo vardır (Leriche Sendromu)
Ġskemik Ağrı (PAH) Ġleri durumda küçük travmalar ile ülser oluşumu, infeksiyon daha sonra osteomyelit geişir Ayak soluk beyazdır Gangren Kuru: ciltten net ayılan siyah görünüm Islak: Nemli, ıslak, kabarık Plastik Cerrahi sevk
Burger Hastalığı (Tromboanjiitis Obliterans) Non-aterosklerotik, segmental, orta ölçekli arterleri tutan, damarda orta ölçekli inflamasyonlar ile seyreder Hastalık sigara içicilerde ortaya çıkar. Erkekler çok etkilenir. Patogenez belirsiz Sigaraya aşırı duyarlılık ya da toksik damar inflamasyonu düşünülür 40-50 yaşlarda distal arter ve venlerde başlar ayak ve parmaklarda iskemik ülserler oluşur.
Burger Hastalığı (Tromboanjiitis Obliterans) Reynaud Fenomeni % 40 oranında var Zamanla proksimale ilerlese de santral damarlar tutulmaz. Tanı da biyopsi,anjiografi yapılır Ġloprost, aspirin, sempatektomi, Ca antagonistleri, silostazol revaskülarizasyon uygulanır
Derin Ven Trombozu DVT ikiye ayrılır Baldır ile sınırlı Proksimal Tromboz Özellikle yatan hastalarda en önemli mortalite nedenlerindendir ABD de 900.000 vaka/yıl ve 60-300 bin ölüm
Derin Ven Trombozu Risk Faktörleri -Tanı Tedavi Ġmmobilizasyon D-Dimer > 500 Yakın geçmişte cerrahi Sıkıştırmalı USG Obesite Antikoagülasyon (Heparin, Fondaparinux, (doz:1.5-2.5 kat) Önceki trombotik olaylar Warfarin ort 5 mg (INR: 2.5-3.0) Alt ekstramite travması Tedaviler proksimal DVT de endike Malignite Kontraseptifler Gebelik ve sonrası inme
DĠYALĠZ AMĠLOĠDOZU Diyaliz amiloidozu veya diyaliz ile ilişkili amiloidoz diyaliz hastalarında intakt beta-2 mikroglobülin (β2- M) protein ve modifiye β2-m polipeptitlerinin amiloid birikimleri şeklinde depolanması ile gelişen bir amiloidoz biçimidir. Ġlk yıllarda hastalık diyalize bağlı amiloidoz olarak isimlendirilmesine rağmen son yıllarda bu düşünce değişmiş ve üremiye bağlı amiloidoz (uremia associated amyloidosis), beta-2 mikroglobüline (β2-m) bağlı amiloidoz olarak da anılmaya başlanmıştır Diyaliz amiloidozunun temel klinik gösterileri kas iskelet sistemini ilgilendirmektedir ve en sık karşılaşılan bulgular karpal tünel sendromu ve osteoartropatidir.
DĠYALĠZ AMĠLOĠDOZU PERĠFERĠK EKLEMLERDE OSTEOARTROPATĠ Tekrarlayan ve sürekli eklem ağrısı, orta ve büyük eklemlerde tutukluk ve komşu kapsül ve tendonlarda şişme ile karakterizedir Eşlik eden belirti ve bulgular sinovit ve tekrarlayan effüzyonlardır. Ortaya çıkışı akut artritten, yavaş eklem hasarına dek değişkenlik gösterir En sık etkilenen eklemler omuz ve dizlerdir, ama kalça, el ve ayak bileği ve akromioklaviküler eklem de tutulabilir Radyolojik incelemede, tutulan eklemin kemiklerinde veya komşuluğunda amiloid birikimine bağlı kistik lezyonlar izlenir. Ayrıca patolojik kırıklar gelişebilir
OMUZ AĞRISI Omuz eklemi kaslar ve tendonlardan oluşan bir eklemdir ve geniş bir hareket yeteneği vardır Yaş ile birlikte yumuşak doku ve kemiklerde çıkık, sıkışma ve dejenerasyonlar ortaya çıkarak omuz ağrısı oluşur. Çok yaygındır. Diyaliz hastalarında sık görülür. Ağrıların nedeni rotatuar (omuzu döndüren) kaslar ile ilgilidir. Nedenler Tendon inflamasyonları Omuz çıkıkları Artrit Omuz kırıkları Bursit (tendon yırtılması ile rotatuar manşet inflamasyonu olur). Aşırı hareketlerde akut inflamasyon ortaya çıkar
TOPUK DĠKENĠ Topuk dikeni, plantar fasiit nedeniyle ayak ağrıları çeken hastalarda yaygın olarak görülür Orta yaşlı kadın ve erkeklerde sık rastlanan bu durum, hemen her yaş grubunu etkileyebilir. Kadınların daha sık görülür Topuk dikenine özellikle, koşma ve sıçrama aktivitelerine büyük zaman ayıran sporcularda sık rastlanır. Tedavi edilemez ise cerrahi ile çıkarılır
Nöropatik Ağrı Üremik nöropati tipik olarak distali tutar. Simetrik olup hem motor hem de sensöriyal tiptedir. Alt ekstremite tutulumu daha fazladır. Belirtileri ayaklarda parestezi ağrı, ataksi ve halsizliktir. Pozisyon ve vibrasyon duyusunda azalma, derin tendon reflekslerinde azalma izlenebilir. Ġleri dönemlerde flask tetrapareziler ve kas atrofisi gelişebilir. Üremik nöropati gelişiminde sorumlu tutulan faktörlerden en önemlisi orta molekül ağırlıklı toksinlerdir. Yeterli diyaliz yapılan hastalarda klinik nöropati nadirdir ancak elektromiyografi gibi testlerle subklinik nöropati saptanabilir.
Nöropatik Ağrı Tedavisi etkin diyaliz, geçirgenliği yüksek membran kullanılması ve bazen SAPD'dir Üremik nöropati ayırıcı tanısında diyabetes mellitus, amiloidozis, malnütrisyon, thiamine eksikliği, poliarteritis, sistemik lupus eritematozus v.s düşünülmelidir.
GUT Hipokrat zamanından beri biliniyor 40-65 yaş, erkek Monosodyum ürat birikimi Pürin metabolizması son ürünü ÜA %80 renal, %20 GIS yoluyla atılır
GUT Renal kan akımı azalmasına bağlı ürat atılımı azaldığından ÜA serum düzeyi yüksek ancak gut atağı nadirdir Diüretik, cyc-a gut atağını kolaylaştırır Hemodiyaliz ürik asit uzaklaştırılmasında etkin bir yöntemdir Ġntraartiküler steroid, kolşisin, NSAID Allopurinol akut atakta kullanılmaz
HĠDROKSĠAPATĠT KRĠSTALLERĠNE BAĞLI ARTROPATĠ Nadirdir Ca x P > 70 olduğunda sıklığı artar Eklem şişmesi + periartiküler tutulum Kalsiyum Oksalat Kristal Sinoviti Kalsiyum Pirofosfat Sinoviti
KRAMP Hemodiyalizde sık görülen komplikasyonlardandır (%10-86) Ağrılıdır Patogenez tam olarak açıklanamamıştır Kas hipoperfüzyonu sonucu geliştiği kabul edilir Çoğunlukla yaşlılarda, nondiyabetiklerde ve anksiyöz hastalarda görülür Serum CPK düzeyleri yükselebilir
KRAMP Kas hipoperfüzyonu Hipoozmolalite Hipomagnezemi Hipopotasemi Düşük sodyumlu diyalizat Hipotansiyon Karnitin eksikliği
KRAMP Tedavi temelde intradiyalitik hipotansiyon tedavisine benzer UF durdurulur veya düşürülür Sıvı replasmanı yapılır
Fistül ve Greft Ağrıları Akut komplikasyonlar (kanama, elde ödem ve çap artışı, ağrı, erken dönemde tromboz...) Kronik komplikasyonlar (elde iskemi, kalp yetmezliği, anevrizma, geç tromboz, enfeksiyon,...)
Kalsiflaksi Kalsiflaksi, kalsifik üremik arteriolopati olarak da bilinen, küçük damarlarda ve yağ dokusunda intimal hiperplazi, medial kalsifikasyon, tromboz, ağrılı cilt ülseri ve nekrozu ile karakterize nadir görülen bir damar hastalığıdır. Kalsiflaksinin patogenezi bilinmemektedir. Kas iskelet sistemi, gastrointestinal sistem, akciğer ve kalp tutulumu da olabilmektedir.
Kalsiflaksi En sık cilt tutulumu alt ekstremitelerde görülür. Kalsiflaksi için özgün bir tedavi bulunmamaktadır. Tekrarlayan enfeksiyon ve sepsis, kötü prognoz ve ölümün esas nedenidir. Medical Care, Updated: Jul 21, 2014
Kalsiflaksi Tedavide sık HD, CaxP kontrolu, demir, Ca, D vitamini kesilmesi Arteryel kasifikasyonlar için bifosfonatlar, Antioksidan olarak Na Tiyosülfat IV veya intrperitoneal (12/1.7 m 2 30-60 dakikada, oral olarak 3x2.6/gün uygulama) Hiperbarik oksijen ve antibiyotik tercihe göre önerilir Medical Care, Updated: Jul 21, 2014
Diyabetik Ayak Diyabetin önemli ve komolike komplikasyonlarındandır Hiperglisemiye bağlı olarak gelişen küçük, orta büyüklükte damarlarda ateroskleroz, arteryel iskemi, nöropati ve infeksiyon varlığında ortaya çıkar. Ġskemik olaylar bu hastalarda normale göre 4-5 kat fazladır Sinirlerin arteryel beslenmesi bozulmuştur Koruma tedbirleri yanında infeksiyon tedavisi, bypass, anjiyoplasti, stent v.s uygulanabilir Plastik cerrahi takibi önemli Gerektiğinde cerrahiden kaçınılmamalıdır