Osteoartrit ve Non-Ýnflamatuar Artritler Doç. Dr. Bülent Atilla Hacettepe Üniversitesi, Týp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý Amaç. Synovial eklemlerin en sýk görülen hastalýðýnýn klinik ve radyolojik özelliklerini saymak, tedavisini yönlendirmek. Öðrenim hedefleri. Eklem kýkýrdaðý histolojik yapýsýný sayabilmek.primer ve sekonder osteoartrit formlarýn ayýrýmýnýn öðrenilmesi.enflamatuar ve non enflamatuar eklem hastalýklarý hakkýnda ayýrýcý tanýya gidebilmek Osteoartrit tedavisini yönlendirebilmek. Özet. Osteoartrit synovial eklemlerin en sýk rastlanan hastalýðýdýr.eklem kýkýrdaðýnýn mekanik yüklenme sonrasý yavaþ dejenerasyonu nedeniyle olur ve non enflamatuar özelliktedir.yaþlanmayla birlikte görülen primer dejeneratif tip ve bilinen baþka bir hastalýk veya eklem mekaniði bozukluðuna baðlý geliþen sekonder tipleri vardýr. Hastalýk aktiviteyi ve çalýþma gücünü kýsýtlayýcý özelliðiyle önem kazanýr. Taný konulmasýnda en önemli tetkik direkt radyografidir ve eklem aralýðýnda daralma subkondral skleroz, osteofit formasyonu ve metafizyel kistlerle karakterizedir. Konservatif tedavisinde basit analjezikler yanýnda, ekleme gelen yüklenmenin azaltýlmasý için yük paylaþan deðnek veya cihazlar, eklem çevresi kaslarý güçlendiren ve hareket geniþliðini korumaya yönelik. egzersizler yer alýr. Cerrahi tedavide kýkýrdaða gelen yükü azaltmaya yönelik teknikler ve ileri evrede eklem replasmanlarý endikedir. Sinovyal eklemlerin eklem yüzleri eklem kýkýrdaðýyla kaplýdýr. Bu yapý uzun kemiklerin ucundaki sekonder ossifikasyon merkezi tam olarak kemikleþmeden önce ayrý bir anatomik yapý olarak ortaya çýkmaz. Bu zamana kadar eklem kýkýrdaðý ayný zamanda interstisyel büyümeye de katýlýr. Eklem kýkýrdaðýnýn yapýsý Mikroskopik incelemede eklem kýkýrdaðý, amorf ara madde içinde yeralan kollajen fibriller ve kondrosit hücrelerinden oluþur. Kýkýrdak hyalen kýkýrdak yapýsýndadýr. Kollajen tip II kollajendir. Liflerin ve hücrelerin dizilimi 4 farklý bölgeyi ayýrt ettirir. 1.Superfisyal Zon (Zon I): En yüzeyde yeralan ve eklem boþluðuna komþu zondur. Hücreler yassýlaþmýþ durumdadýr ve kollajen liflerle beraber uzun akslarý eklem yüzüne paralel olacak þekilde dizilirler. Bu zonda kollajen ve hücrelerin ara maddeye oraný göreceli olarak daha yüksektir..tranzisyonel (Geçiþ zonu) (Zon II): Hücreler daha seyrektir ve daha yuvarlak þekilde görülürler. 3.Radial zon (Zon III): Tüm eklem kýkýrdaðýnýn /3'ünü oluþturan en geniþ zondur. Bu zonda hücre boylarý uzar ancak dizilim eklem yüzüne dik olacak biçimdedir. 4.Ýrregüler kalsifiye zon (Zon IV): Subkondral kemiðe en yakýn, dolayýsýyla eklem boþluðuna göre en derinde yeralan zondur. Hücresel dizilim radyal zonda olduðu gibidir. Bu tabaka subkondral kemiðe sýkýca tutunur (Tide mark). Resim 1. Eklem kýkýrdaðýnýn þematik yapýsý Eriþkinlerde genel olarak eklem kýkýrdaðý hücresel bakýmdan fakirdir; ancak % si hücreler tarafýndan iþgal edilir. Kýkýrdaðýnýn kalýnlýðý deðiþkendir. Genellikle yük taþýyan eklemlerde en kalýndýr. Konveks eklem yüzlerinde ortada en kalýn, konkav eklem yüzlerinde de peri ferde en kalýn olacak þekilde yeralýr. Eklem kýkýrdaðýnýn yüzeyi mükemmel tarzda düzgün deðildir. Eklem hareketi esnasýnda yüzeylerin kolayca kayabilmesi için lubrikasyona gerek vardýr. Eklem içinde yeralan sinovyal membranýn salgýladýðý sývý eklemde bu kayganlýðý saðlar. Kýkýrdak dokusu, kan damarlarý, lenfatikleri ve sinir uçlarýný içermez. Beslenmesi sinovyal sývýdan difuzyonla olur. Ana kaynak sinovyal sývý iken az bir miktar nutrisyonel de subkondral kemik periferinde yer alan vasküler 1
B. Atilla Osteoartrit ve Non-Ýnflamatuar Artritler yapýlardan ( Hunter'ýn sirküler vasküler yapýlarý) diffüze olur. Bu diyalizata sinovyal hücreler tarafýndan aktif olarak salgýlanan hyaluronik asit eklenir ve sývýnýn vizköz karakterini verir. Sinovyal sývý açýk saman sarýsý renkte hafif alkali, protein içeriði plazmadan biraz daha az, ancak albümin/globülin oraný daha yüksektir. Santimetre küpte100 hücreden daha az hücre içerir ve bunlarýn çoðu küçük lenfositlerdir. Osteoartrit temelde bir eklem kýkýrdaðý dejenerasyonu olduðuna göre eklem kýkýrdaðýnda tamir mekanizmalarý hakkýnda fikir sahibi olmakta yarar vardýr. Genelde eklem kýkýrdaðýnýn çok sýnýrlý bir tamir kapasitesi olduðu bilinir. Bu iki deðiþik mekanizmayla olur: 1. Ýntrensek tamir: Kondrositler prolifere olur, sayýca çoðalýr ve ara madde salgýlayarak tamiri gerçekleþtirirler. Bu þekilde geliþen tamir ancak parsiyel kýkýrdak defektlerinde olur ve gerçek anlamda yeni hyalen kýkýrdak yapýmýyla sonuçlanýr.. Ekstrensek tamir: Kýkýrdak dokunun tam kat defektlerinde subkondral kemikte kanama olur, organize olan hematom metaplaziye uðrayarak fibröz kýkýrdak yapar. Bu yapý hyalen kýkýrdaða göre daha frajil ve yük taþýma kapasitesi çok daha azdýr. Resim. Eklem kýkýrdaðýnýn ýþýk mikroskobu altýnda histoljik görünümü. Sað taraftaki resimdeyse defekti olan bir kýkrdakta hasar alaný ve tamir sonrasý oluþmuþ fibröz kýkýrdak görülmektedir. Fibroz kýkýrdak hyalen kýkýrdak özelliklerini içermez ve hyalen kýkýrdaða iyi tutunamadýðý için sekonder yaralanmalara açýktýr. Bu sýnýrlý tamir kapasitesi nedeniyle kýkýrdakta büyük bir defekt olduðu zaman bunun tamiri pratik olarak mümkün deðildir. Osteoartritteyse kýkýrdak hasarýnýn mekanizmasý normal bir eklem kýkýrdaðýndaki doku defektinden çok daha karýþýk dejenerasyon süreçlerini içerir. Normal koþullarda kýkýrdak doku da týpký kemik gibi bir yýkým ve yeniden yapým süreci içindedir (turn-over). Matriksin yýkým ve yeniden yapýmý katabolik ve anabolik medyatörler tarafýndan yönetilir. Bu düzende IGF, FGF anabolik tarafta yeralýr ve IGF-I intraartiküler verilmesiyle osteoartrit sürecinin yavaþlatýlabildiði deneysel olarak gösterilmiþtir. TGF-â'da kondrositlerde mitojenik etki gösterir ancak dokunun cevabý yaþ ile azalmaktadýr. TNF ve IL-I ise katabolik mediatörlerdendir. Osteoartritte bu dengenin anabolik mediyatörlere verilen cevapta bir azalma sonucu doku yýkýmýnda bir artýþla sonuçlandýðý kabul edilir. Bu süreçte bazý risk faktörleri tanýmlanmýþtýr. Bu gün için ileri yaþ primer osteoartrit için bilinen en önemli risk faktörüdür. Ancak osteoartrit basit olarak yaþlanmanýn bir uzantýsý ve sonucudur denilemez. Yaþlýlarda eklem kýkýrdaðý daha ince, daha az parlak ve yüzeyi daha düzensizdir. Matrikste kondroidin-6 sülfat kondroidin4 sulfata göre miktar olarak artar, keratan sulfat zincirleri kabalaþmýþtýr. Yaþlý hücreler içerse dahi kýkýrdak doku matriks bütünlüðünü korumaya devam eder. Halbuki osteoartritte yük almayan alanlarda dahi kýkýrdak matriksi dejenere ve kollajen lifleri sarmal özelliðini kaybetmiþ durumdadýr. Liflerin çözülmesiyle kýkýrdak dokuda fibrilasyon gözlenir.yük alan kýsýmlardaysa subkondral kemikteki kalýnlaþma (eburnasyon) buna eþlik eder. Bugün primer osteoartritin etiyolojisi kesin olarak bilinmemekte ve hastalýk idiyopatik olarak sýnýflanmaktadýr. Bazý nutrisyonel ve endokrin faktörlerin etkili olduðuna dair veriler vardýr, yüksek yað içeren diyetle beslenen farelerde diz ve vertebralarda osteoartrit geliþtiði bilinmektedir. Uygun olmayan sert yüzeylerde egzersiz yaptýrýlan hayvanlarda osteoartrit geliþirken yumuþak yüzeylerde egzersiz yaptýrýlan hayvanlarda hastalýk olmaz. Oseoartritte kýkýrdaðýn dört temel radyolojik-patolojik deðiþimi vardýr. 1. Eklem kýkýrdaðýnýn kalýnlýðýnda azalma. Osteofit yapýmý 3. Subkondral skleroz 4. Subkondral (metafizyal) kistler
Resim 3. Sað kalça ekleminde femur baþý ve asetabulum kesiti. Osteoartrit geliþmiþ olan eklemde kýkýrdak aþýnmasý, subkonral kistler ve osteofit formasyonu görülmekte. Klinikte Primer Generalize Osteoartrit (PGOA) orta yaþlý hanýmlarda DIP'nin nodüler artriti, daha az olarak da diz ve diðer eklemlerin tutulumuyla ortaya çýkar. Bu hastalýða tip II prokollajen genin de bir Arginin Sistein translokasyonunun yol açtýðý bilinmektedir. Herediter Artrooftalmopati ( Stickler Sendromu) ve Herediter Hidroksiapatit Depo Hastalýðý gibi otozomal dominant kalýtýlan kalýtsal hasatlýklarýn da osteoartritle iliþkili olduðu bilinmektedir. Klinik tablo: Osteoartritin en genel semptomu istirahat ile geçen eklem aðrýsýdýr. Nadiren eklemde effüzyon ve þiþlik olabilir. Taným gereði non-inflamatuar artrit tipinde bir eklem hastalýðý olduðu için eklemde kýzarýklýk ve ýsý artýþý olmaz. Zamanla eklem hareketleri azalýr, deformiteler oluþur. Hastalýk yavaþ bir progresyon gösterir, Tutulan eklem baðlý olarak çömelmek, merdiven inip çýkmak, çorap-ayakkabý giymek güçleþir yada imkansýz hale gelir.aðrý artarak istirahatta ve hatta geceleri de devamlý olur. Osteoartrit synovial eklemlerin bir hastalýðýdýr ve bu nedenle synovial sývýsý olan tüm eklemler bu hastalýða yakalanabilir. En çok ellerde DIP ve CMC eklemi ayak parmaklarý birinci MTP eklem, büyük eklemlerden diz, kalça bu hastalýða yakalanýr. Vertebralarýn synovial eklem özelliðinde olan posterior faset eklemleri bu hastalýða yakalanabilir. Sýk olarak lumbar vertebralarý tutan bu hastalýða lumbar spondilartrit veya servikal spondilartrit gibi tutulduðu bölgeye göre isim verilir. Sekonder osteoartrit bilinen bir nedene baðlý olarak eklemde osteoartrit sürecinin tetiklenmesidir. Bu neden çok çeþitli olabilir: 1. Mekanik nedenler: a. Doðumsal-geliþimsel Eklem hastalýklarý. GKD, Multiple Epifizyel Displazi b. Post travmatikartritler. Mal unionlar, c. Avasküler nekroz.. Kimyasal nedenler. Eklem içine yapýlan enjeksiyonlar. Hemofilik artropati. 3. Hormonal nedenler. Hipo ve hipertroidi 4. Metabolik nedenler: Gut, kristal artropati TANI: Tanýda hastanýn öyküsündeki özellikler yol göstericidir. Eklemde baþlayan aðrýnýn aktiviteyle artar ve istirahatle yatýþýr tarzda olmasý, aðrýnýn yýllar içinde artýp buna hareket kýsýtlýlýðý ve eklem deformitelerinin eklenmesi tipiktir. Buna karþýlýk eklemde hemen hiçbir zaman kýzarýklýk, ýsý artýþý ve effüzyon gibi inflamatuar artriti düþündürecek semptomlar olmaz. Synovial hipertrofi zaman içinde geliþebilir ve muayene sýrasýnda effüzyonla karýþabilir. Primer osteoartritte laboratuarda kan analizleri normal sonuçlanýr. Synovial sývý analizlerinde de bulgular normal sýnýrlarda olacaktýr. Buna karþýlýk sekonder bir artropati varsa ve özellikle primer neden hormonal veya metabolik kaynaklýysa primer hastalýða ait laboratuar deðiþiklikleri kaydedebilir. Direkt radyoloji osteoartrit tanýsýnda hekime en fazla yardýmcý olabilen tetkiktir. Eklem aralýðýndaki daralma, osteofit oluþum, subkondral skleroz ve metafizyel kistler bu hastalýðýn tanýsýný koydurur. Romatoid hastalýlarda eklem çevresinde juxtaartiküler osteopeni, eklemde diffuz daralma ve osteofit oluþumunun minimal olmasý ayýrýcý taný yönünden deðerlendirilmelidir. Resim 4. Solda normal bir diz ekleminin radyolojik görüntüsü. Saðda primer osteoartrit sonrasý dzi ekleminde dejenerasyon.
Resim 5. Solda enflamatuar romatoid hastalýða baðlý bilateral kalça dejenerasyonu olan bir hastaya ait AP pelvis grafisi.juxtaartiküler osteopeni, periartiküler kistler, eklem aralýðýnda diffüz daralma ve protrusio asetabuli dikkati çekmekte. Saðdaki AP pelvis grafisinde hastanýn sol kalçasýnda GKD zemininde geliþmiþ bir sekonder osteoartropati tablosu;femur baþý ve asetabulumun normal yerleþimde olmadýklarý, femur baþýnýn yalancý asetabulumla eklem yaptýðý görülüyor. Eklem aralýðýnda daralma, subkondral skleroz, osteofit yapýmýna baðlý baþta deformasyon görülüyor. TEDAVÝ: Osteoartritin tedavisinde amaç aðrýyý kesmek eklem hareket geniþliðini ve hastanýn fonksiyonel aktivitesini korumak, sekonder osteoartritlerde buna ek olarak mevcut nedeni ortadan kaldýrmak olarak özetlenebilir. Tedavi seçenekleri: 1. Egzersizler. Aktivite modifikasyonu ve ekleme binen yüklerin azaltýlmasý ( kilo vermek, baston koltuk deðneði kullanmak vb.) 3. Analjezikler,Antiinflamatuar ilaçlar 4. Suplemanter tedavi 5. Cerrahi yaklaþýmlar Konservatif tedavide egzersizler, aktivite modifikasyonu, istirahat uygun þekilde ve uygun periyotlarda kullanýlmalýdýr. Ýlaç tedavisinde amaç aðrýnýn giderilmesidir. Osteoartritte kullanýlan ilaçlar hastalýk modifiye edici olamazlar. Non steroid anti inflamatuar ilaçlardan basit aðrý kesiciler ( Parasetamol,Aspirin) ucuz ve efektif olmalarýyla tercih edilir. Son yýllarda suplemantasyon tedavisi olarak kýkýrdak ara maddesinin yapý taþlarý Glukozaminoglikanlar veya Kondroidinsülfat þeklinde oral preparatlarý bulunmaktadýr. Antioksidan ajanlar A,C,E vitaminleri alýnmasý da gündemdedir ancak bilimsel olarak kanýtlanmýþ net etkileri yoktur. Eklem içine viscosuplemantasyon enjeksiyonlarý þeklinde hyaluronik asit uygulamalarý özellikle diz ekleminde, diz içi patolojisi bulunmayan hastalarda erken osteoartrit evrelerinde kullanýlabilmektedir. Klinik serilerde kýsa dönemde baþarýlý sonuçlar da verilmiþ olmakla beraber enjekte edilen maddenin irritan etkisine baðlý granülamatöz synovit geliþen vakalar da bildirilmiþtir. Cerrahi yöntemler: Eklemde artroskopi aracýlýðýyla yapýlan debridmanlarýn osteoartritte sýnýrlý rolü vardýr ancak eklem içinde menisküs yýrtýðý, plika sendromu, eklem faresi gibi ek patolojileri olan hastalarda bu sorunlarýn ortadan kaldýrýlmasý için artroskopi faydalýdýr ve bu amaçla kullanýlabilir. Erken osteoartrit evrelerinde cerrahi iþlemlerden genellikle eklem kýkýrdaðýna gelen yükü azaltmak yoluyla kýkýrdak dejenerasyonunu yavaþlatmasý beklenir. GKD veya genu varum gibi deformitelerde düzeltici osteotomiler yapýlabilir Karpometakarpal eklem ve ayak parmak eklemleri (Halluks rigidus) gibi küçük eklemlerde artrodez aðrýyý gidermesi yanýnda ekstremite genelinde fazla bir fonksiyon kaybýna da yol açmadýðý için bir çözüm olabilir. Kalça, diz, omuz ve dirsek gibi büyük eklemlerde kaybedilen fonksiyonun geri kazanýlmasý önemlidir. Bu nedenle total eklem artroplastileri ileri evre osteoartritlerin tedavisinde yaygýn olarak kullanýlýr. Resim 6. Sað dizde varus deformitesine baðlý medial kompartmanda geliþen eklem daralmasý. Proksimal tibial osteotomi yapýlarak varus angulasyonu düzeltilmeye ve medial kompartmana binen yük azaltýlmaya çalýþýlmýþ.
Resim 7. Osteoartropatide ileri evrelerde uygulanabilecek bir tedavi yöntemi total eklem protezleridir. Kalça ve diz eklemlerinde yaygýn olarak baþarýyla kullanýlabilmektedirler. Omuz, dirsek ve ayak bileðinde de kullanýlmalarý mümkündür. Major bir cerrahi giriþim olmasý yanýnda enfeksiyon ve uzun dönemde gevþeme sonrasý protezin etkinliðini kaybetmesi gibi sorunlara yol açabileceðinden total eklem artroplastileri seçilmiþ hasta gruplarýnda ve tercihan orta yaþýn üzerindeki hastalarda kullanýlmalýdýr. KAYNAKLAR 1.Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics. Ed.: Harry B. Skinner.Appleton&Lange Co. 1995.Netter OrtopedikAnatomiAtlasý Jon C. Thompson, MD. Çev. Ed.: Dr. R. EmreAcaroðlu. Palme Yayýncýlýk. 003 3.www.artroplasti.org