RENAL TRANSPLANTASYON VE VİRAL HEPATİTLER Doç. Dr. Yaşar Çolak İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji B.D. 12 Nisan 2014
Ülkemizde Viral Hepatit Türk Karacig er Aras tırmaları Derneg i Ulusal Hepatit Sıklıg ı Çalıs ması (TÜRKHEP 2010)
Tx Öncesi Değerlendirme HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc IgG bakılmalı! HBsAg ve/veya Anti-HBc IgG (+), Anti-HBsAg (-) ise HBV-DNA bakılmalı! HBsAg pozitif ise siroz açısından değerlendirilmeli.
Tx Öncesi Değerlendirme HBsAg Anti HBc IgG + İnaktif HBV Taşıyıcı Antiviral tedavi altında Renal Tx Kronik HBV HBV Kompanse siroz
Tx Öncesi Değerlendirme HBV ye sekonder dekompanse karaciğer sirozu Karaciğer + Böbrek Tx
HBV & Böbrek Membranöz glomerulonefrit Membranoproliferatif glomerulonefrit Poliarteritis nodoza
HBsAg Seropositive Status and Survival After Renal Transplantation: Meta Analysis of Observational Studies Fabrizi, Meta-Analysis, American Journal of Transplantation 2005
Kaplan-Meier curves for graft survival (A), death-censored graft survival (B), and patient survival (C) in kidney transplant recipients with and without HBV acquired during the pretransplant period. n=1346 Reddy P N, American Society of Nephrology 2011
Proportion of kidney transplant recipients free from hepatic failure. Reddy P N, American Society of Nephrology 2011
HBV & Tedavi HBsAg HBV-DNA Preemptif Profilaktik tedavi daha + güvenilir ve - pratik! Proflaktik + +
HBV & Antiviral seçimi Olumlu Yönler Olumsuz Yönler Lamivudin Ucuz, Güvenilir, Deneyim çok, SUT açısından sorun yok İlaç direnci Adefovir Profilaktik: Lamivudin Nefrotoksik, Pahalı Yüksek viral yüklü kronik aktif hepatit: Telbivudin GFR ye olumlu etki? İlaç direnci, rabdomiyoliz Lam veya entekavir direnci: Tenofovir Entekavir Tenofovir İnterferon Nefrotoksik değil ve yüksek genetik bariyer İlaç direnci sıfır Gebelik kategorisi B Lam ile çapraz direnç Nefrotoksik! (Proksimal tubulopati, hipofosfatemi!) Graft rejeksiyon riski!
HBsAg (+) donör HBsAg (-) alıcı varsa Eğer donörde HBV-DNA negatif + Alıcıda da AntiHBsAg pozitif ise + Preoperatif HBIG verilerek yapılabilir.
HBV & Aşılama SDBY olguları mutlaka HBV aşısı yönünden değerlendirilmeli. Aşı cevabı SDBY olularında düşük (%90 vs %55) Anti HBsAg > 10 IU/L yeterli kabul edilebilir Aşı cevabını artırabilmek için Deltoid kası içine uygulama 0-1-6. ay yerine 0-1-2-6. ay uygulama Çift doz uygulama Diyaliz öncesi aşılama programı Titre düşük ise rapel uygulama Adjuvan (levamizol) uygulaması Buti M. Am J Nephrol 1992 DaRoza G. Am J Kidney Dis 2003 Tsouchnikas I. Clin Nephrol 2007
HCV & Genel Kavramlar Anti-HCV: HCV ile karşılaşılmış! HCV-RNA: Viral replikasyonun göstergesi.
HD in HCV-RNA Üzerine Etkisi Hemodiyaliz sonrası ilk 48 saatte viral yük düşmekte Diyaliz membranından absorbe edilmekte HCV-RNA HD öncesi bakılmalı! HCV partikülleri parçalanmakta Diyalizata kaçış HD IFN-alfayı attırmakta
HCV & Böbrek Kriyoglobulinemi Membranoproliferatif glomerulonefrit Membranöz glomerulonefrit Poliarteritis nodoza
HD Olgularında HCV 7 çalışmanın meta-analizi HCV (+) KBY mortalite RR 1.34 (95% CI: 1.13-1.59) Kümülatif sağkalım (%) 100 90 80 HCV- HCV+ Tüm grupta en sık ölüm nedeni KVH 70 0 1 2 3 YIL Fabrizi 2007
Renal Tx li Olgularında HCV n=1674 Batty S, American Journal of Transplantation 2002
HCV(+) Renal tx olgularında Tüm nedenlere bag lı mortalite Graft kaybı riski Karacigĕrl ilis kil ölüm n=6365 Fabrizi F, American Journal of Transplantation 2005, Meta-analysis
HCV (+) donörden, HCV (+) alıcıya Donör HCV (+) ise en uygunu HCV-RNA (+) alıcıya bunu kullanmak! Karacigĕ hastalıgĭ riski Karacigĕ hastalıgĭ riski Graft sürvisi Hasta sürvisi KDIGO 2008 Widell A, Transplantation 1995 Oldach D, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians, 1995 Natov SN, Kidney Int 1995 Ali MK, Transplantation 1998 Mandal AK, Clin Transplant 2000 Pereira BJ, N Engl J Med 1992
HCV (+) donörden, HCV(-) alıcıya Karacigĕr hastalıgĭ riski Ancak anti-hcv liden nakil yapılanlarla bekleme listesinde kalanlar kıyaslandıg nda nakil yapılanlarda sürvi daha iyi Pirsch JD, 14th Annual Meeting of the American Society of Transplant Physicians 1995 Abbott KC, Am J Transplant 2004 Mendez R, J Am Soc Nephrol 1995
İmmünsüpresyonun HCV ye etkisi HCV-RNA 1.8-30 kat artmakta! Ancak bu artış ile ne karaciğerdeki histolojik değişikliklerle ne de transaminaz düzeyleri arasında bir korelasyon yok! (HBV den farklı!) Roth D, J Am Soc Nephrol 2011
HCV & TEDAVİ İnterferon alfa: İmmünmodülatör etkili; Sitokin gen ekspresyonunda artış Hücre yüzeyinde HLA antijen ekspresyonunda artış POTANSİYEL REJEKSİYON RİSKİ! Sitotoksik T lenfosit, NK ve monosit fonksiyonlarında artış. Ribavirin: Antiviral etkinlik Tx ÖNCESİ İFN TEDAVİSİNİ DENEYİN KBY de Tx ribavirin SONRASI renal İFN klirensi KONTRENDİKE? bozulmakta ve HD ile de ribavirin metabolitleri (İstisnalar:1-) uzaklas Akut karaciğer ırılamamakta yetmezliği 2-) Fibrozan kolestatik hepatit GFR<50 ml/saat ise ribavirin önerilmemekte! KDIGO 2008 & National Institutes of Health (NIH) Consensus 3-) Graft veya hastanın hayatını tehtid eden HCV ilişkili vaskülit
KBY Olgularında HCV Tdavisi GFR > 50 ml/dk ise PEG-IFN ve RBV GFR 15-50 ml/dk PEG-IFN monoterapisi GFR < 15 (HD hastası) standart IFN KDIGO 2008
KBY-Doz Modifikasyonu Kreatinin Klirensi Peg alfa-2a, μg/hafta Peg alfa-2b, μg/kg/hafta Ribavirin Gün 30-50 ml/dk 180 1.125 Alterne doz, 200 mg ve 400 mg gün aşırı 30 ml/dk altı 135 0.75 200 mg/gün Hemodiyaliz 135 0.75 200 mg/gün Telaprevir ve boseprevir için doz ayarlanmasına gerek yok Ghany MG, Hepatology. 2011
29
HCV (+) Tx adayına yaklaşım Anti-HCV (+) Tx adayı HCV-RNA (-) Klinik olarak siroz yok HCV-RNA (+) Karacigĕ fonksiyonları normal Yok/hafif Karacigĕ biyopsisinde fibroz Orta İleri (siroz) Antiviral Tedavi Opsiyonel Tx öncesi IFN ± düs ük do rbv Klinik olarak siroz Renal Tx Karacigĕ + renal tx 2007 American Society of Nephrology
SONUÇ HCV-RNA (+) RENAL Tx ADAYLARINDA TEDAVİYİ MUTLAKA DENEYİN Tx SONRASI HCV İLİŞKİLİ HAYATI TEHDİT EDEN DURUM OLMADIKÇA TEDAVİ VERMEYİN! BEKLEYİN...
HCV DE DÜN, BUGÜN VE YARIN Ribavirin İFN SUZ KOMBİNASYONLAR(GT1) İnterferon İkili tedavi Telaprevir ve boceprevir 1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015- Pegylated İnterferon İnterferonsuz kür? IFN ile birlikte simeprevir ve sofosbuvir için onay İFN SİZ İLK ONAY SOF + RBV (GT2/3 İÇİN)
Tx-Naive GT1 Olgularında IFN siz Tedavi Sonuçları AVIATOR [1] : ABT-450/RTV + ABT-333 + ABT-267 + RBV 100 12 wks 96 24 wks 90 100 LONESTAR [2] : SOF/LDV FDC 8 wks SOF/LDV + RBV 8 wks SOF/LDV FDC 12 wks 95 100 95 100 AI443-014 [3] : Daclatasvir + Asunaprevir + BMS-791325 for 12 wks 92 MK-5172 + MK-8742 20 mg + RBV MK-5172 + MK-8742 50 mg + RBV MK-5172 + MK-8742 50 mg 100 C-WORTHY 12-wk regimens [4] : 96 89 100 80 80 80 80 SVR12/24 (%) 60 40 60 40 60 40 60 40 20 20 20 20 n = 0 79 80 0 20 21 19 0 77 0 25 27 13 1. Kowdley K, EASL 2013. Abstract. 2. Lawitz E, AASLD 2013. Abstract. 3. Everson GT, AASLD 2013. Abstract. 4. Lawitz E, AASLD 2013. Abstract.
Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HBV) Anti-HBc IgG bakılması unutulmamalı! Hepatit olguları tx öncesi siroz açısından değerlendirilmeli! Profilaktik/preemptif tedavi için mümkünse entekavir değilse lamivudin! HBV (+) renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma yok! KBY olguları erken dönemde aşılanmalı (0-1-6 yerine 0-1-2-6. ay yapılabilir)
Renal Tx ve Viral Hepatitler ÖZET (HCV) Anti-HCV (+) her olgu hepatit C li değildir! (HCV RNA ile değerlendirilmeli) HCV-RNA düzeyi ile klinik arasında korelasyon yok! HCV li renal tx olgularında graft ve hasta sürvisinde azalma mevcut! Renal Tx adayı olgularda Tx öncesi HCV tedavisi (IFN± RBV) denenmeli! Renal Tx sonrası RBV tek başına etkisiz, IFN da potansiyel rejeksiyon riski! HCV de yolun sonuna yaklaşıldı, ışık görüldü!
Teşekkürler!