DİYABETİK K AYAK YARALARININ CERRAHİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Muzaffer Altında ndaş Cerrahpaşa a Tıp T p Fak. Plastik Cerrahi A.D. Türk Diyabet Cemiyeti Konsültan Doktoru
KONU PLANI Konunun onemi Egitim ve Korunma Yaranın degerlendirilmesi Diyabetik ayak izlem formu Tedavi 500 olgunun analizi Olgu tartısmas sması
KONUNUN ÖNEMİ Tıbbi Sorunlar Toplumsal Boyut Ekonomik-Sosyal boyut İnsani Boyut
DİYABETİK K AYAK TEDAVİSİNDE TIBBİ SORUNLAR NÖROPATİ VASKÜLOPAT LOPATİ
TIBBİ ZORLUKLAR Ayağın anatomik yapısı İçerdiği hipovasküler, avasküler doku bolluğu Ayak, 28 kemik eklem eklem yüzeyiy tendon ve fasya yağ yastıkc kcıkları fibroretiküler dokulardan oluşur ur
DİYABETES MELLİTUS(DM) *Dünyada TOPLUMSAL BOYUT 2003 de 194 milyon 2025 de 333 milyon hasta *Ayak problemleri, diyabetlinin hastaneye en sık s k yatış nedenidir. *Dünyada her 30 saniyede 1 major amp. *Bütün n bacak ampütasyonlar tasyonlarının %70 i diyabetli hastalarda *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
İnsan beyni önünde nde duran engelleri aşma a çabalarıyla evrensel boyutta bilimsel ve yaratıcı değerlere erlere ulaşmış ve insanlığı ığın hizmetine sunmuştur
SOSYAL-EKONOM EKONOMİK BOYUT K BOYUT Uzun ve kronik bir hastalığı kabullenme Bilgi ve bilinç düzeyi yüksek hasta Ayak yaralarını tedavi edecek hekim ve kuruluşlar lar A Z Maddi-manevi kayıplar Sağlık k güvencesi g olmayan fakir hasta Hasta ihmalleri-hekim hekim hataları Ç O K *Diyabetli hastalarda sağlık harcamalarının % 40 ı diyabetik ayakla ilgilidir. *ABD de bir amputasyonun maliyeti 30.000-60.000 dolar Bizde ortalama ayak yarası tedavisi 4.000-5.000 dolar *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
İNSANİ BOYUT Böylesine ağıa ğır r tıbbi, t sosyal ve ekonomik sorunları her hastayla birebir yaşamak, amak, onlarla savaşmak ancak insani duyguların n desteği i ile sürdürülebilecek bir iştir. i
EĞİTİMİN ÖNEMİ *Diyabetik ayak yaraları, amputasyonlar önlenebilir *Amputasyonların %85 i doğru tedavi ile önlenebilir Eğitimin, bilmenin, doğru yapmanın, n, hastalıktan koruma ve tedavi etmede, diyabetik ayak yarasındaki kadar etkili olduğu u ve hastanın n kaderinin bu denli değişti tiği i bir başka hastalık k yoktur. Prof.Dr.. M. ALTINDAŞ İnsan beyninin değerinin erinin iyi anlaşı şılmadığı ülkemizde, ayak sağlığı ığını vurgulamaya çalışmanın ne kadar güçg bir işi olduğunun unun farkınday ndayım. *Uluslararası Diyabet Federasyonu verileri
KORUNMA Diyabetik ayakta asıl önemli olan korunmadır Önlemenin, ödemeye(tedaviye) göre g her zaman daha ucuz ve çağdaş bir yol olduğunu unu asla unutmamak gerekir.
Ayağı başa koy! Önce ayağa bak! Amputasyonları önle!! *Uluslararası Diyabet Federasyonu *Dünya sağlık örgütü
AYAK MUAYENESİ Anamnez Bulguların n doğru analizi Klinik muayene Basit ayak grafileri Pahalı ve komplike incelemeler gereksiz(ct, MRI,Sintigrafi,Radyoaktif incelemeler)
DİYABETİK K AYAK YARALARI Birbirinden çok farklı klinik tablolarla karşı şımıza çıkar. Doğru bir değerlendirme erlendirme ile;
Yarayı başlatan nedenler: tırnak kesme nasır r ile oynama Uygun olmayan ayakkabı iğne batması sıcak tuğla yanığı
Mikroorganizmalar ın giriş yeri, yayılma yolları ve yayılma hızı, h
Enfeksiyonun ayak sırtında, ayak tabanında, nda, alt bacak bölgesinde b yayılma derecesi,
Enfeksiyonun ayak tabanındaki ndaki potansiyel boşluklar ile ilişkisi,
Enfeksiyonun dolaşı şımı zayıf hipovasküler dokularda(braditrop doku) yaptığı tahribat, Nekrozun makroskopik ve mikroskopik boyutu,
Ayakta lenfanjit, yumuşak doku nekrozu, osteomiyelit, artrit, fasiit,tendinit tendinit ve abse gibi farklı yaklaşı şım gerektiren bulgular,
Yara ve enfeksiyona organizmanın verdiği i yanıt,
Ayakta arterial ve venöz kan akımının durumu,
Alt ekstremitede nöropatinin derecesi, Charcot ayağı
Tedavinin her aşamasında yaranın yeniden değerlendirilmesi erlendirilmesi ve yeni bulgulara ulaşı şılması
Özetle, diyabetik ayak yaralarının n doğru değerlendirilmesi, erlendirilmesi, bulguların n doğru analizi ve bunlara dayalı tedavi sürecinin s her aşamasa aması, yüksek düzeyde d uzmanlık, bilgi ve deneyim gerektirir. Bu sadece her türlt rlü yarayı görme ve tedavi etme olanakları içinde inde yetişmi miş ve ayak yaraları konusunda deneyim kazanmış cerrahi branşlar ların yürütebileceği i bir iştir. i
* İzlem formu na dayalı 500 Hastanın n Analizi 1999 2004 378 hasta 2004 2006 122 hasta *Türk Plastik,Rekonstrüktif Cerrahi Dergisi (baskıda)
25 Yılda Y tedavi edilen hasta sayısı 4000-5000
500 Hastanın n Analizi 1999 2004 378 hasta 2004 2006 122 hasta
Değerlendirme erlendirme Sonuçlar ları (n:500) Yaş Ortalaması 62.3 yıly Erkek %67 (n:335) Kadın %33 (n:165) Ortalama diyabet yaşı şı..17 yıly - Tip I diyabet..%3 (n:16) - Tip II diyabet...%97 (n:484)
Lezyonun Ayak Lokalizasyonu Ön n ayak.%77 (n=387) Orta ayak..%7 %7 (n=36) Arka ayak %9 (n=43) Kombine..%7 %7 (n=34)
Doku Tutulumu (n:500) Sadece yumuşak doku...%11 (n:55) Yumuşak doku + Eklem..%1 (n:5) Yumuşak doku + Kemik...%8 (n:40) Yumuşak doku + Eklem + Kemik...%80 (400)
Yara ve Enfeksiyonun Seyri (n:500) Akut (Progresif( Progresif) %43 (n:215) Subakut %6 (n:30) Kronik...%51 %51 (n:255)
Damar Muayenesi (n:500) D. pedis(+) & T. posterior(+) (+) %30 (n:150) D. pedis(+) & T. posterior(-) %13 (n:65) D. pedis(-) & T. posterior(+) (+) %8 (n:40) 1 veya 2 nabız z (+) %51 %51 (n:255)
Damar Muayenesi (n:500) Ayak nabızlar zları(-)...%49 (n:245) Popliteal arter(+)...%63 (n:155) Popliteal arter(-).%37 (n:90) Femoral art.(+) %83 (n:75) Femoral art.(-)..%17 (n:15)
Damar Muayenesi (n:500) Kesik kesik topallama %32 (n:115) İstirahat ağrısı a.%15 (n:75)
Yaranın n Nedenleri Nörotrofik Ülser %39 (n:195) Travma %15 (n:75) Yanık %11 (n:55) Uygunsuz Ayakkabı %7 (n:35) Cerrahi MüdahaleM dahale... %3 (n:15) Tespit Edilemedi.%25 (n:125)
Nöropati (%96) Yok Hafif Ciddi Çok ağıa ğır Anestezisiz ameliyat + Yanık %25-30
Ayakta Deformasyonlar Charcot ayağı ğı. %% 4 Pençe e ayak Plantar kavis artması Hallux valgus Diğer
TEDAVİ Enerjik lokal yara bakımı Off-loading loading( ( travma ve yüküy kaldırma) Antibioterapi
DEBRİDMAN DMAN Nekrozun ne zaman debride edileceği Nekrozun ne boyutta eksize edileceği Nekroz ve doku iskemisi arasındaki ilişki Debridmana her dokunun farklı yanıt vermesi Debridmandan sonra ortaya çıkacak yeni nekrozlar Debridmandan sonra nasıl bir pansuman yapılaca lacağı Bir sonraki debridman (seri debridmanlar)
TEDAVİ Diyabetik ayak hataları affetmez Doğru zamanda doğru hekime başvurmak doğru tedavide tek şanstır
TEDAVİ Tedavide; mucize yok Umut tacirliğine ine yer yok Şarlatanlığa hiç yer yok
Fertleri hukuk, ahlak ve vicdan doğrultusunda akıl l gücünüg harekete geçirememi irememiş toplumlar uygar ülkeler arasında yer alamazlar, sorunlar yumağı içinde inde kalmaya mahkumdurlar.
Trapezoid Yastık Altındas M, Cinar C,Kilic A; A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery:elevation elevation with the trapezoid pillow; ; J Foot Ankle Surg.. 2006 Mar-Apr Apr;45(2):134-5
Altindas M., Cinar C., Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.
B - %35 (n:175) A - %46 (n:230) C %19 (n:95) Altindas M., Cinar C., Kilic A. : A safe and physiologic method for a less bloody surgical field in diabetic foot surgery: elevation with the trapezoid pillow. J Foot Ankle Surg. 45(2):134-5, 2006.
Parmak Amputasyonu %14 (n:70) Postop 3,5 ay
Kenar Ray Amputasyonu %33.2 (n:166)
Santral Ray Amputasyon %9.2 (n:47) Altındas M, Cinar C; Promoting Primary Healing after Ray Amputations in the Diabetic Foot: The PlantarDermo-Fat Pad Flap; Plast. And Recon. Surg;116;4;1029-1034;2005
Transmetatarsal Amputasyon %8 (n=40) Postop.. 30 güng Postop.. 1yıl
Artrodez %3.6 %3.6 (n:17)
Angulasyon osteotomisi %1.8 (n:9) Postop 3 yıly
Lisfrank amputasyonu
Chopart Amputasyonu %2.4 (n:12)
Chopart Amputasyon Postop 6 yıly
Boyd Amputasyon %2.4 (n:12) Postop. 5 hafta Postop. 15 ay
Adale Transpozisyon Flebi %1.4 (n:7)
Syme Amputasyon %1.8 (n:9)
Greft %23 (n:115)
Flep
Majör Amputasyon: %6.6 (n:33) 1999-2004 378 hastada %8, 2004-2006 (n:1) 122 hastada %2 Transtibial Amputasyon
Majör Ampütasyon Transfemoral Amp.
İyileşme süresi s (postop( postop.).)...53.5 gün g (10 (10-365) Hastanede kalış süresi 24.1 gün g (1 (1-270)
Tedavi Süresi S (n:500) 0-15 gün g %13 (n:65) 15-30 gün g %21 31-60 gün g %41 %21 (n:105) %41 (n:205) 61-120 120 gün g %17 (n:85) %75 %92 121-180 180 gün g %4 (n:20) >180 gün g %4 (n:20)
Yardımc mcı Girişimler imler (n:500) Damarsal girişim im..%4 (n:20) HBO %8 (n:40)
Örnek Olgular
Olgu 1 E.E. 71y. Erkek D.M tip 2 20 yıly Elektrik müh. m h.- Sanayici 1999 Transmet. Amputasyon Postop.. 7 yıly
02.01.2006 Üre: 165 Kreatinin: : 1,78 Bilirubin: : 1,58 Transaminaz: ATEŞ: : Yok Bakteri: MRSA İlk 48 saat 6. güng
Kıyamet günü g!!! Ne zaman, Ne Yapılmal lmalı? İnsizyonlar Drenajlar Pansumanlar Antibiyoterapi 13. güng 20. güng
Major Amp.. acil bir girişim im midir?? Ne zaman? Hangi seviyeden? DEZARTİKÜLASYON Nasıl l?
2. Kıyamet K!!! Uylukta Ateş yok!!! Üre-Kr Oligüri Bilirubin: : 3.1 Transaminaz: Gram (-)( çomak
Nekrotizan Fasiyitis Yumuşak Dokuların Nekrotizan Enfeksiyonu Bakteri: Acinetobacter Patoloji: -Süpüratif Pannikülit lit- fasiit - Adipoz Dokuda Yaygın Likefaksiyon Nekrozu
Tedavi İnsizyonlar Pansumanlar Antibiyoterapi
Ne zaman kapatıcı cerrahi girişim im?
Postop.. 7. güng
POSTOP 1. AY POSTOP 2.5 AY
Olgu 2 AA,71 y,erkek DM Tip 2 :8 yıly Yara:3 aydır r mevcut Ağır iskemik olgu
HBO: Mart 2006
Postop 7.gün Postop 15. gün Postop 2. ay Postop 2. ay
Olgu 3 65 Y, Erkek hasta DM: 8 yıldy ldır r mevcut Ülser: 14 aydır r mevcut Hastaya alçı uygulandı
Olgu 3 31. güng
Olgu 3 80. güng