TOPLUMDA GELİŞEN PNÖMONİ TANI ve TEDAVİ UZLAŞI RAPORU 2008 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Tevfik ÖZLÜ (Başkan) Yılmaz BÜLBÜL (Sekreter) Füsun ALATAŞ Orhan ARSEVEN Ayşın Şakar COŞKUN Aykut ÇİLLİ Numan EKİM Hakan ERDEM Gül GÜRSEL Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Havva ÖZDEN Mehmet Ali ÖZİNEL Saime ŞAHİNÖZ Erhan TABAKOĞLU Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL
TKP Tanısında Laboratuvar İncelemelerinin Yeri Birinci Basamak Poliklinik/ Acil Servis Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya incelemesi ± + + Balgamın Gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda pnömokok antijeni - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ± Torasentez - - + Oksijen satürasyonu ölçümü ± + +
Patojene yönelik / ampirik tedavi PYT AT p değeri Hastanede kalış süresi 13.7 12.8 0.63 Klinik başarısızlık %19 %21 0.74 Mortalite %7 %14 0.09 YBÜ ne yatış %8 %9 0.91 YBÜ nde mortalite %45 %91 0.02 van der Eerden M. Thorax 2005;60:672
TKP de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon* Enterik Gram-negatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
CURB-65 Skorlaması* Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dl, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dl [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmhg veya Diastolik 60 mmhg) Yaş 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
Pnömoni Ağırlık Skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) Ölçüt Yaş Erkek Kadın Huzurevinde kalmak Komorbidite Tümör varlığı KC hastalığı KKY KVH-SVH Böbrek hastalığı Vital Bulgular Mental bozukluk SS 30/dk Sistolik TA<90 mmhg Isı<35 C veya 40 C Kalp hızı 125/dk. Puan Yıl Yıl-10 10 30 20 10 10 10 20 20 20 15 10 Ölçüt Laboratuvar Bulguları BUN 30mg/dl Na<130mmol/L Glukoz 250mg/dl Htc<%30 Akciğer Radyogramı Plevral efüzyon Oksijenasyon Arter ph<7,35 PaO 2 <60mmHg SaO 2 <%90 Puan 20 20 10 10 10 30 10 10 91-130: Risk grubu IV >130: Risk grubu V
TKP de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi YBÜ nde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon* Enterik Gramnegatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler
Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılma Ölçütleri Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı 30/dak. PaO2/FIO2 250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN 20 mg/dl) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36 C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA Amoksisilin # veya Makrolid Grup IB 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin Ψ * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. # 3 gr/gün dozunda Ψ Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon 10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
Grup I Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Grup IA Amoksisilin # veya Makrolid Grup IB 2.-3. kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin Ψ * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir. # 3 gr/gün dozunda Ψ Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir.
Yakın dönemde antibiyotik kullanımının pnömokok direncine etkisi Toronto Bacterial Infection Network 1995-2002 İnvaziv pnömokok enfeksiyonu olan, hospitalize edilmiş 3339 hasta 563 hasta yakın geçmişte bir antibiyotik kullanmış 12 Vanderkooi et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1288.
Uluslararası, prospektif, gözlemsel çalışma (n=844) Hastaların %9.6 sında yüksek direnç (MIC 2μg/ml) Tedavinin uygunsuz olması ile ateşin düşmesine dek geçen süre, süpüratif komplikasyon gelişme riski arasında ilişki yok. Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237
Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237
Yu V et al: Clin Infect Dis 2003; 37: 230-237
Türkiye de penisilin direnci Ülkemizde izole edilen pnömokok suşlarında %7-40 arasında değişen oranlarda penisilin direnci bildirilmektedir. Bunların dabeşte biri, yüksek düzey penisilin dirençlidir. Genel olarak, MİK değeri 4 μg/ml nin altında olan pnömokok suşları için penisilinin yüksek dozlarda oldukça etkin bir seçim olduğu kabul edilmektedir. Beta laktam antibiyotiklerin yeterli etki gösterebilmesi için doz aralığının % 40 ı kadar süreyle MİK değerinin üzerinde bir konsantrasyona erişmeleri gerekmektedir. Kristalize penisilin 4 x 3 M.U. Amoksisilin 3 x 1g
Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma enfeksiyon Enterik Gram-negatifler S.aureus Anaeroplar Legionella spp. Viruslar Grup II Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Klinikte Tedavi Grup II 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon
Grup III Yoğun bakıma yatış ölçütü var A) Pseudomonas riski yok B) Pseudomonas riski var Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Grup IIIA 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya yeni florokinolon Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin,veya aminoglikozid + Makrolid * Yapısal akciğer hastalığı (bronşektazi, kistik fibroz, ağır KOAH) * Steroid tedavisi (>10mg/gün) * Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (son bir ayda 7 günden daha uzun) * Malnütrisyon Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur.
Prospektif, randomize, açık, paralel gruplu çalışma Şok tablosunda olmayan, ciddi TKP nedeniyle YBÜ ne yatırılan hastalar Levofloksasin 2x500 mg monoterapisi (n=139) / sefotaksim 3x1g + ofloksasin 2x200mg (n=131) Leroy O. Chest 2005;128:172
Klinik etkinlik Genel popülasyon Monoterapi Kombinasyon Fark (%) PP grubu 79.1 79.5 0.4 ITT grubu 75.2 77.4 2.2 Mek. vent. uygulanan hastalar PP grubu 63.0 71.8 8.8 ITT grubu 60.5 70.7 10.2 Leroy O. Chest 2005;128:172
Prospektif gözlemsel çalışma İspanya da 33 YBÜ Şok tablosunda olan ve vazoaktif tedavi gerektiren 270 hasta Tüm tedavi kararları standardize değil ve izleyen hekim tarafından veriliyor Tek ya da kombine antibiyotik alan hasta gruplarının demografik özellikleri, pnömoni ağırlığı, etyolojik etkenleri benzer Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493
En sık kullanılan monoterapi seçenekleri, betalaktam (%48) ya da florokinolon (%42) En sık kullanılan kombinasyon tedavileri, betalaktam+makrolid (%49) ya da beta-laktam +florokinolon (%20) Makrolid kullanan ve kullanmayan hastalar arasında prognoz açısından fark yok (anti-atipik etki / sinerjik etki?) Mekanik ventilasyon süresi monoterapi alanlarda daha uzun (20.9 12.7 gün, p=0.04) Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493
Rodriguez A. Crit Care Med 2007;35:1493
Retrospektif değerlendirme Beta-laktam + makrolid (azitromisin) (n=261) ile kinolon (levofloksasin 500 mg/gün) monoterapisi alan hastaların (n=254) karşılaştırması PSI V grubunda sırasıyla 49 ve 41 hasta Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977
Tedavinin mortaliteye etkisi Grup PSI I PSI II PSI III PSI IV PSI V 14 günlük mortalite BL+M FQ p 0 0 0 0 1.6 2.1 0.9 1.5 4.2 0.2 8.2 26.8 0.02 30 günlük mortalite BL+M FQ p 0 0 0 0 3.3 6.3 0.5 6.8 5.0 0.6 18.4 36.6 0.05 Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3977
Tedavi süresi TKP de tedavi süresi hastalığın başlangıçtaki şiddetine, sorumlu etkene, baktereminin ya da eşlik eden bir hastalığın olup olmamasına ve konağın bireysel yanıtına göre değişebilir. Genellikle ateşin düşmesini takiben 5-7 gün daha antibiyotiğe devam edilmesi önerilmektedir.
Oral tedaviye geçiş Klinik olarak stabilize olan hastalarda Solunum sayısı < 25/dk Nabız < 100/dk O2 satürasyonu > %90 / PaO2 > 55mmHg Hemodinamik olarak stabil (hipotansiyon yok) Ateş düşmüş (> 24 saat) Mental konfüzyon yok Oral alımda sorun yok
Oral tedaviye geçiş Çok merkezli, randomize, kontrollu çalışma Hastaneye yatırılan TKP Kontrol grubu: 7-10 gün PE tedavi (n=132) Çalışma grubu: En az 3 günlük PE antibiyotik tedavisinden sonra, klinik olarak stabil olan hastalarda, oral antibiyotiğe geçiş (n=133) Grupların yaş ve PSI skorları benzer Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193
Oral tedaviye geçiş Erken PO tedavi PE tedavi Mortalite %4 %6 Klinik başarısızlık Yatış süresi %17 9.6 gün %15 11.5 gün IV tedavi süresi 3.6 gün 7.0 gün Oosterheert JJ. BMJ 2006;333;1193
Sonuçlar Mikrobiyolojik incelemeler, etken saptama ve sonucun tedaviyi değiştirme olasılıklarının daha yüksek olduğu ağır pnömonilerde yapılmalıdır. Bu hastalarda etkene yönelik tedavi, daha yüksek klinik başarı sağlamaktadır. Pnömokoklarda penisilin direnci ülkemiz için önemli bir klinik sorun olarak görünmemektedir. Ancak, bakteremik dirençli hastalarda sefuroksim kullanımının yeterli olmayabileceği unutulmamalıdır. Ağır pnömonilerde kombine tedavinin üstünlüğü çok sayıda çalışmayla gösterilmiştir.
Sonuçlar Yatan hastalar klinik olarak stabilize olunca oral tedaviye geçilmesi, önemli farmakoekonomik avantaj sağlamaktadır. TKP de tedavi süresine ilişkin nitelikli çalışma bulunmamaktadır. Son yıllarda, bu amaçla prokalsitonin rehberliğinin yararını gösteren çalışmalar yayınlanmıştır.
AKUT BRONŞİT VE KOAH VE BRONŞEKTAZİ ALEVLENMELERİNDE ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ UZLAŞI RAPORU 2008 TÜRK TORAKS DERNEĞİ Abdullah Sayıner (Başkan) Mehmet Polatlı (Sekreter) Lütfü Çöplü
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi % 70 60 50 40 30 20 10 0 > %50 %35-50 < %35 FEV1 S. pn H.inf/M.cat EGNB Eller J ve ark. Chest 1998; 113: 1542
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi FEV 1 düzeyi <%50 olan olgularda H. influenzae ve P. aeruginosa nın etken olma olasılığı FEV 1 > %50 olan olgulara göre ALTI KAT daha yüksek. FEV 1 düzeyi 1700 ml nin üzerinde olan hastalarda P. aeruginosa enfeksiyonu yok. Miravitlles M ve ark. Chest 1999; 116: 40
KOAH alevlenmelerinde etkenler solunum fonksiyonları ilişkisi % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <800 <900 <1000 <1100 <1200 FEV1 (ml) EGNB 3 bkt Sayıner A ve ark. Chest 1999; 115: 1481
Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756
Antibiyotiklerin tedavi başarısı / başarısızlığına etkisi Yatan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.34 Ayaktan hastalarda tedavi başarısızlığı risk oranı: 0.88 (üç çalışmadan ikisinde hasta alınma kriterleri sorunlu) Yatan hastalarda hastanede ölüm risk oranı: 0.22 Quon BS ve ark. Chest 2008; 133: 756
Alevlenmelerde antibiyotik tedavisinin amaçları Etkenin eradikasyonu Yangının şiddetinin azaltılması Hastalık progresyonuna etki Semptom / hastanede yatış süresinin kısaltılması Yaşam kalitesinin arttırılması Ciddi obstrüksiyonu olan hastalarda, akciğer rezervinin rahatlatılması Mortalitenin azaltılması
Akut bronşit Beşgünden daha uzun süren öksürük (+/- balgam) Etkenlerin tamama yakını viruslar Çok küçük bir bölümünden Mycoplasma, Chlamydia, Bordetella sorumlu Tedavi semptomatik
KOAH alevlenmelerinde antibiyotik kullanma endikasyonları Anthonisen sınıflamasına göre, tip 1 hastalar Balgamıpürülan olan tip 2 hastalar Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi alevlenmeler
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler A Hafif ve basit alevlenme (solunum yetmezliği ve ciddi obstrüksiyon yok, eşlik eden komorbidite yok, son yıliçindeüçyada daha az alevlenme, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı yok) H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae * Viruslar Amoksisilin ** Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. kuşak sefalosporinler Makrolidler (azitromisin, klaritromisin, roksitromisin) * Alevlenmelerde serolojik olarak saptanmasına karşın, Chlamydia nın gerçek bir enfeksiyon etkeni olup olmadığı net değildir, antimikrobiyal tedavide kapsanmasının gerekliliği konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. ** Balgam kültürü sonrasında penisilin duyarlı S.pneumoniae veya beta laktamaz üretmeyen bakteri olması durumunda amoksisilin verilmelidir.
KOAH alevlenmelerinde tedavi başarısızlığı / erken nüks için risk faktörleri Komorbidite (özellikle kalp hastalığı) bulunması Ağır KOAH (FEV1<%50) Son yıl içinde üçten fazla alevlenme Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı
KOAH ve bronşektazi alevlenmelerinde P. aeruginosa için risk faktörleri Son bir ay içinde hastaneye yatış Son yılda dört ya da daha fazla kez ya da son bir ay içinde antibiyotik kullanımı Ağır(solunum yetmezliğine neden olan) alevlenme Önceki alevlenmede ya da stabil dönemde balgamda P. aeruginosa saptanması
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler 1 Diğer seçenekler 1 Parenteral tedavi seçenekleri B Orta-ağır şiddette, komplike alevlenme (tedavi başarısızlığı için risk faktörü var; P.aeruginosa için risk faktörü yok Grup A bakteriler Betalaktamaz üreten bakteriler Enterik Gram (-) bakteriler (K.pneumoniae E. coli vb) Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü veya 2. ve 3. kuşak nonpseudomonal sefalosporinler Solunum yolu etkenlerine etkili florokinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin)* Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 2. ve 3. kuşak sefalosporinler Solunum florokinolonları * Son üç ay içinde beta-laktam kullanan ya da penisilin allerjisi olan hastalarda ilk seçenektirler. Bu florokinolonlar, alevlenme etkenlerine etkinlik düzeylerinin yüksek olması, akciğer dokusu ve solunum yolu sekresyonlarında yüksek konsantrasyonlara ulaşmaları ve iyi bakteriyel eradikasyon sağlamaları nedeniyle de ilk seçenek olarak düşünülebilirler. Ancak kullanım sıklığının artmasının direnç gelişme riskini arttırabileceği unutulmamalıdır.
Grup Alevlenme ve hastanın özellikleri Olası etkenler İlk seçenek oral antibiyotikler* Parenteral tedavi seçenekleri* C Ağır şiddette, ve Pseudomonas riski taşıyan alevlenme Grup B bakteriler P. aeruginosa ESBL(+) EGNB P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili florokinolonlar (siprofloksasin) P. aeruginosa ya etkili betalaktam antibiyotikler * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. Etkene ve direnç sonuçlarına göre, başlanan ampirik tedavi yeniden düzenlenebilir, daha dar spektrumlu bir ilaç seçilebilir.
Bronşektazi alevlenmelerinde antibiyotik önerileri Oral tedavi Parenteral tedavi Pseudomonas için risk faktörü olmayan hastalar Pseudomonas için risk faktörü olan hastalar* Beta-laktam + betalaktamaz inhibitörü Moksifloksasin Levofloksasin Siprofloksasin # Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin Moksifloksasin Levofloksasin Siprofloksasin 3. ya da 4. kuşak antipseudomonal sefalosporin Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Anti-pseudomonal beta-laktam + FQ ya da aminoglikozid * Bu hastalarda balgam kültür-antibiyogramı yapılması önerilir. # Öz. Ig eksikliği olan hastalarda, Gram + lere etkili bir antibiyotik ile kombine edilmelidir.
Buising KL. Thorax 2006;61:419
Arch Intern Med 1999;159:2562
Arch Intern Med 2005;165:1992 Klinik başarısızlık riski
İzlem süresinde mortalite Shefet D. Arch Intern Med 2005;165:1992
Pnömokoksik bakteremide kombinasyon tedavisi gerekli mi? 54 5 retrospektif çalışma kombinasyon tedavisinin daha iyi klinik sonuçlar sağladığını göstermiştir: 328 bakteremik erişkin: > 50 yaş olan ve makrolid + β-laktam alanlarda mortalite 6% (tüm grupta 20%) 1 225 bakteremik hasta: tek antibiyotik alanlarda mortalite daha yüksek (OR 3.0) 2 409 bakteremik hasta: β-laktam + makrolid kullanan 238 hastada mortalite yalnız β-laktam kullanan 171 hastaya göre daha düşük (OR 3.1) 3 Kombinasyon tedavisi yalnızca ağır pnömonisi olanlarda mortalitede azalma sağlıyor (23.4% vs 55.3%) 4 Kombinasyon tedavisi alan 53 hastada mortalite 7.5%: monoterapi alan 42 hastada 26% 5 1 Mufson MA, Stanek RJ. Am J Med. 1999;107:34S-43S. 2 Waterer GW et al. Arch Intern Med. 2001;161:1837-1842. 3 Martinez JA et al. Clin Infect Dis. 2003;36:389-395. 4 Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444. 5 Weiss K, Tilotson GS. Chest. 2005;128:940-946.
TKP de kombinasyon tedavisinin yararı: Makrolidler / Kinolonlar Bakteremik TKP li hastaların retrospektif değerlendirmesi 2209 hasta Kan kültüründe üreyen bakteriler: Metersky ML et al. Chest. 2007;131:466-473
Kombinasyon tedavisinin sağladığı yararın nedeni net değil: Atipiklerin kapsanması? Sinerjik etki? Anti-inflamatuvar etki? Kombinasyonda makrolid ya da makrolid dışı antibiyotik olması arasında fark yok. Baddour LM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-444.
TKP de kombinasyon tedavisinin yararı: PSI I,II,III vs V PSI IV vs V Etkene uygun tedavi Atipiklerin kapsanması Makrolid Florokinolon Tetrasiklin 0.95 Antiinflamatuvar etki? Makrolidler / Kinolonlar Hastanede mortalite OR 0.13 0.25 0.75 0.81 0.59 0.94 p değeri <0.001 <0.001 0.037 0.154 0.010 0.693 0.939 30 günlük mortalite OR 0.10 0.27 0.75 0.76 0.61 0.82 1.28 p değeri <0.001 <0.001 0.021 0.034 0.007 0.148 0.670 Metersky ML et al. Chest. 2007;131:466-473
Sonuçlar (1) KOAH alevlenmelerinde en önemli etyolojik neden solunumsal enfeksiyonlardır. Enfeksiyöz alevlenmelerde yangısal süreç şiddetlenmektedir. Alevlenmeler hastaların yaşam kalitesi ve mortalite ile anlamlı düzeyde ilişkilidir. Alevlenmelerin tedavisinde, doğru endikasyonda kullanıldıklarında, antibiyotikler klinik başarıyı arttırmaktadır.
Mikrobiyolojik tanı Hastaneye yatırılan hastalarda, mikrobiyolojik tanı için çaba gösterilmelidir. Kan kültürü Balgam/entübe hastalarda endotrakeal aspirat / BAL incelemeleri (Varsa) plevral effüzyonun mikrobiyolojik incelemeleri YBÜ ne yatırılan hastalarda idrarda Legionella antijeni