Dünden Bugüne Kandida Dr. Murat Akova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
Kandidaya İlişkin İyi Bilinenler En sık rastlanan fungal infeksiyon etkeni Farklı çok sayıda infeksiyon nedeni Mukokutanöz den invaziv infeksiyona Tedavi in vitro duyarlılık ile yönlendirilebilir Tür ve in vitro duyarlılık arasında yakın ilişki En çok non-albicans türlerle oluşan invaziv infeksiyonlarda yararlı Pappas PG, et al Clin Infect Dis 2004;38:161
Yoğun Bakımlarda Nozokomiyal Kandidemi Sıklığı (NNIS) C. albicans Non-albicans Yıllar Trick WE, et al. Clin Infect Dis 2002;35:627
Nozokomiyal Bir Patojen Olarak Kandida % BSI % Kaba mortalite Sıra Etken BSI 10,000 başvuruda Toplam (n=20,978) YBÜ (n=10,515) YBÜ dışı (n=10,515) Total YBÜ YBÜ dışı 1. CoNS 15.8 31.3 35.9 26.6 20.7 25.7 13.8 2. S aureus 10.3 20.2 16.8 23.7 25.4 34.4 18.9 3. Enterococcus spp 4.8 9.4 9.8 9.0 33.9 43.0 24.0 4. Candida spp 4.6 9.0 10.1 7.9 39.2 47.1 29.0 5. E coli 2.8 5.6 3.7 7.6 22.4 33.9 16.9 6. Klebsiella spp 2.4 4.8 4.0 5.5 27.6 37.4 20.3 7. P aeruginosa 2.1 4.3 4.7 3.8 38.7 47.9 27.6 8. Enterobacter spp 1.9 3.9 4.7 3.1 26.7 32.5 18.0 9. Serratia spp 0.9 1.7 2.1 1.3 27.4 33.9 17.1 10. A baumannii 0.6 1.3 1.6 0.9 34.0 43.4 16.3 Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309
Yıllık infeksiyon hızı Hematolojik Kanserli Hastalarda İnvaziv Fungal İnfeksiyon Sıklığı 6 Aspergillus spp. Other Molds Candida spp. Other Yeasts All Fungal Agents 5 4 n=538 IFI 3 2 1 0 1999 2000 2001 2002 2003 Pagano L, et al. Haematologica 2006;91:1068
Kandidemi de Değişen Etkenler C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei Other non-albicans spp. Fraser et al, 1992 Meunier et al, 1992 EORTC, 1996
Hasta (%) Nötropenik Hastalarda Kandidemi 100 80 60 N=249 Non-albicans spp. Diğer non-albicans spp. C. krusei C. glabrata C. parapsilosis 40 C. albicans C. tropicalis 20 C. albicans 0 Solid tümör Hematolojik kanser Viscoli C, et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1071
Hasta (%) Nötropenik Hastalarda Kandidemi 100 80 Non-albicans spp. Diğer non-albicans spp. C. krusei 60 C. glabrata 40 20 C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. albicans 0 Toplam Profilaksi Yok Var Hematolojik kanser Solid tümör Viscoli C, et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1071
Sık Rastlanan Fungal İnfeksiyon Candida türleri C. albicans C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata Aspergillus türleri A. fumigatus A. flavus A. niger Etkenleri
Nadir Rastlanan Fungal İnfeksiyonlar Candida türleri C. krusei C. lusitaniae C. dubliensis C. guillermondii C. rugosa Maya benzeri oportünistik mantarlar Trichosporon spp. Rhodotorula spp. Blastoschizomyces capitatum (Geotrichum capitatum) Hyaline küfler Aspergillus terreus Zygomycetes (Glomeromycota) Diğer küfler Fusarium spp. Acremonium spp. Scedosporium spp. Paecilomyces spp. Trichoderma spp. Diğer küfler Bipolaris spp. Exophiala spp. Phialophora spp. Wangiella spp. Phaller & Diekema. J Clin Microbiol 2004;42:4419
Avrupa da Kandidemi Tortorano et al., Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 359-366 olabilir N=2089, her hastada birden fazla altta yatan hastalık/tedavi yeri Underlying pathology/medical care
Avrupa da Kandidemi Kandida Türlerinin Dağılımı Tortorano et al., Int J Antimicrob Agents 2006; 27:
Kandida Türlerinin Dağılımı Ankara Üniversitesi, n=994 Dr. Hamdi Akan dan alınmıştır
Kandidemi İzolatları Ankara Üniversitesi-Hematoloji Dr. Hamdi Akan dan alınmıştır
Kandidemi Etkenleri Marmara 1994-2000 N=140 İzolatların 50%si pediatrik hastalardan Bakır M, et al. APMIS 2006;114:601
Hacettepe de Kandidemi 2001-2010 yılları arasında 18.426 pozitif kan kültürü 858 kandida üremesi 381 üreme tek hastada ilk atak Kandida kan kültüründe üreyen tüm etkenler içinde 5. sırada Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2011
Hacettepe Kandidemi İzolatları n=381 80 70 C. albicans C.parapsilosis C.tropicalis C.glabrata Diğerleri 60 50 % 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2011
Kandidemi-Altta Yatan Hastalıklar Hacettepe 2001-2010 % 50 40 30 20 10 0 C. albicans (n=222) Non-albicans (n=159) Alp S, Arıkan-Akdağlı S & Akova M. 2011
Kandida Türleri ve Altta Yatan Hastalıklar Hacettepe 2001-2010 100 80 60 % 40 20 Diğer NAC C. glabrata C. tropicalis C. parapsilosis C.albicans 0
Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance Çalışmasında Kandidemi 2019 hasta 1 Temmuz 2004-5 Mart 2008 C. albicans (%45.6) 12. haftada kaba mortalite %35.2 C. parapsilosis %23.7 C. krusei %52.9 Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
Kandida Türlerinin Dağılımı PATH Registry, n=2019 1000 800 n 600 400 200 0 921 525 316 163 51 17 26 albicans glabrata paraps. tropicalis krusei lusitan. diğer Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
Kandida Türlerinin Dağılımı Hematolojik Kanser / KİT n=255 100 80 n 60 40 20 0 67 70 36 32 39 11 albicans glabrata paraps. tropicalis krusei diğer Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
% hasta Tanıdan Sonra 12. Haftada Sonuç PATH Registry Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
Kandidemili Hastalarda 12. Haftada Sağkalım-PATH Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
% hasta Kandidemide Kullanılan Antifungaller-PATH C. albicans için flu C. krusei için Vori ve AMB-LF Horn DL, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1695
Erişikin Kök Hücre Nakli Yapılan Hastalarda İnvaziv Fungal İnfeksiyonlar PATH Alliance Registry Kuzey Amerika da 16 merkezde 234 hastada 250 IFI %69 allojeneik %31 otolog IFI dağılımı 6 ve 12. haftalarda sağkalım Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265
İnvaziv Fungal İnfeksiyon Dağılımı Aspergillus Zygo ve diğer küf 60% 27% 20% C. albicans Non-albicans Candida Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265
% antifungal kullanımı Kullanılan Antifungal Ajanlar 100 80 60 40 20 POS MIC CAS AMB-LF AMB-D VOR FLU 0 IC IA Zigomikoz Diğer küf Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265
% mortality 12. Haftada Mortalite 100 80 Kök Hücre Nakli Tipine Göre Fark Yok! 60 40 20 0 Diğer küf Zigomikoz Kandidiyaz Aspergilloz Neofytos D, et al. Clin Inf Dis 2009;48:265
Yoğun Bakımda İnvaziv Kandidiyazis Erişkin YBÜ Uzamış yatış Diabet Renal yetmezlik Santral venöz kateter Parenteral beslenme İmmünsüpresif ilaçlar Ağır akut pankreatit >2 bölgede Candida kolonizasyonu Transplantasyon Cerrahi Risk Faktörleri Neonatal ve Pediatrik YBÜ (Erişkin risk faktörlerine ek olarak) Prematürite Düşük APGAR Skoru Konjenital malformasyonlar Ostrosky-Zeichner L & Pappas PG. Crit Care Med 2006; 34: 857
Non-albicans Candida İnfeksiyonları Risk Faktörleri İki farklı vücut bölgesinde kolonizasyon Böbrek yetmezliği Hematolojik kanser Nötropeni Antifungal profilaksi (C. krusei, C. glabrata) Flukonazol kullanımı (C. krusei, C. glabrata) Amp B kullanımı (C. lusitaniae, C. guilliermondii) Kateter varlığı (C. parapsilosis, C. glabrata) Cerahi işlem (C. glabrata) Yanık (C. rugosa)
Yoğun Bakımda İnvaziv Kandidiyazis Riski Historical risks of BSIs 5% 2.5% 1% Wenzel RP, Gennings C. Clin Infect Dis. 2005;41:S389
İnvaziv Kandidiyazis ten Bir Ölümü Engellemek İçin Tedavisi Edilmesi Gereken Hasta Sayısı (NNT) Anti-Candida Drug Efficacy 100% 65% Wenzel RP, Gennings C. Clin Infect Dis. 2005;41:S389
Yoğun Bakım Hastalarında Kandida Skoru İspanya da 73 tıbbi-cerrahi yoğun bakım 1699 hasta, >7 gün YBÜ yatış Multifokal kolonizasyon (+1) Parenteral beslenme (+1) Cerrahi (+1) Ağır sepsis(+2) Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34:730
Yoğun Bakım Hastalarında Kandida Skoru >3 değerine ulaşan skor erken antifungal tedavi için belirleyici 61 % duyarlık 86 % özgüllük Risk ratio (RR) >7.75 (95% CI 4.74-12.66) Leon C, et al. Crit Care Med 2006;34:730
Kanida Skoru nun Validasyonu Leon C, et al. Crit Care Med. 2009;37:1624
Kanida Skoruna Göre İnvaziv Kandidiyazis Sıklığı Cutoff değeri İnsidans (%) (95% CI) Relatif risk (95% CI) <3 2.3 (1.1-3.5) 1 3 8.5 (4.2-12.7) 3.7 (1.8-7.7) 4 16.8 (9.7-23.9) 7.3 (3.7-14.5) 5 23.6 (12.4-34.9) 10.3 (5.0-21.0) Leon C, et al. Crit Care Med. 2009;37:1624
Kandidemi Risk Skoru ABD de 176 hastane 64.019 kan dolaşımı infeksiyonu olan hasta (derivation cohort) 2000-2005 24.685 hasta (validation cohort) 2006-2007 Shorr AF, et al. Crit Care 2009;13:R156
Kandidemi Risk Skoru >65 yaş Vücut ısısı <36,6 C Ciddi mental bozukluk Kaşeksi Son 30 gün içinde hastanede yatış Başka bir hastaneden transfer Mekanik ventilasyon gereksinimi Shorr AF, et al. Crit Care 2009;13:R156
Risk Faktörlerinin Sayısına Göre Kandidemi Sıklığı % Faktör sayısı Shorr AF, et al. Crit Care 2009;13:R156
YBÜ de Solunum Sekresyonlarından Kandida İzolasyonu 2004-2006 17 yataklı YBÜ 1900 yataklı hastane 1587 301 ölmüş (%19) 232 otopsi (%77) 135 hastada pnömoni (%58) 97 hastada pnömoni yok (%42) 77 hastada balgamda kandida (+) 58 hastada balgamda kandida(-) Kandida pnömonisi N=0 Meersseman W, et al. Intensive Care Med 2009;35:1526
Son söz Kandida infeksiyonları hem kanser hem de yoğun bakım ünitelerinde en önemli invaziv fungal infeksiyon etkeni Erken tanı güç, ama tahmin mutlak gerekli Tedavi alternatifi çok, ancak nasıl ve ne zaman kullanılacakları konusu???
Teşekkürler