Bu sunum kapsamında Fetal MRG endikasyonları ve güvenlik ile ilgili konular gözden geçirilmekte,

Transkript

1 FETAL MRG Dr. Hasan YİĞİT Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bu sunum kapsamında Fetal MRG endikasyonları ve güvenlik ile ilgili konular gözden geçirilmekte, Fetal MRG tekniğinden bahsedilmekte, MRG de santral sinir sistemine yönelik normal fetal anatomi özetlenmekte ve anomali örneklerine yer verilmektedir. Fetus görüntülenmesinde obstetrik ultrasonografi temel görüntüleme yöntemidir. MRG tamamlayıcı bir yöntem olup yüksek kontrast rezolüsyonu ve büyük FOV (field-of-view), ultrasonografiye kıyasla en önemli avantajlarıdır. Yapılan değişik çalışmalar fetal MRG bulgularının hastaya yaklaşımı, takip ya da tedavi planını değiştirebildiğini ortaya koymaktadır. Endikasyonlar Fetal MRG endikasyonları aşağıdaki şekilde sıralanabilir: - Ultrasonografi bulgularını doğrulamak - Komplike lezyonların tam olarak yaygınlığını ortaya koymak - Ek anomalileri araştırmak - İn-utero tedavi adaylarını seçmek - Anomali için yüksek risk taşıyan durumlar - Ultrasonografinin yetersiz olması - Postnatal dönemde gerçekletirilmesi planlanan MRG ye alternatif Güvenlik Statik ve gradient manyetik alanlara kısa süreli maruziyetin gelişen fetüs üzerinde zararlı etkisi gösterilememiştir. RF darbelerine bağlı ısınma SAR (specific absorption rate) ile belirlenir; cihazlar 1

2 hastanın kilo bilgisini de kullanarak her bir sekans için tahmini SAR değerini hesaplar ve güvenli sınırların aşılması durumunda uyarır. Fetal MRG de anne için güvenli limitlerin fetus için de güvenli olduğu bildirilmektedir. Gerek hayvan deneylerinde, gerekse gebelik şartlarının simüle edildiği modellerle yapılan çalışmalarda fetal MRG sırasında oluşan gürültünün zararlı etkisi gösterilememiştir; fetusu çevreleyen amniyotik sıvı fetusa ulaşan gürültüde azalmaya neden olmaktadır. Fetal MRG de kontrast madde kullanımı rölatif kontrendike (kategori C) olup insanlarda potansiyel zararlı etkilerine karar vermek için yeterli çalışma yoktur, hayvan deneylerinde yüksek ve tekrarlayan dozlarda zararlı etkisi gösterilmiştir. Fetal MRG de kontrast madde kullanılmamakla birlikte gebelerde obstetrik dışı nedenlerle gerçekleştirilen MRG incelemelerinde kontrast madde kullanımı ile elde edilecek yarar fetusta oluşturacağı potansiyel riskten fazla ise kullanılabilir. Pratikte gösterilememiş olmakla birlikte teorik olarak en yüksek risk organogenez döneminde olduğundan fetal MRG nin 2. trimester dan itibaren gerçekleştirilmesi, hafta ve sonrası gerçekleştirilmesi gibi farklı uygulama ve tavsiyeler söz konusudur. Amerikan Radyoloji Koleji (American College of Radiology; ACR) ve Pediatrik Radyoloji Derneği (Society for Pediatric Radiology; SPR) tarafından 2010 yılında hazırlanan fetal MR ile ilgili rehberde ise ilk trimester için özel bir uygulama olmadığı, risk-yarar oranı gözetilerek, gebeliğin herhangi bir döneminde MRG gerçekleştirilebileceği vurgulanmaktadır. Bunun için MRG den beklenen bilginin non-iyonizan yollarla elde edilemiyor olması, bu bilginin gebelik sürecinde anne ya da bebek ile ilgili yaklaşımı etkileme potansiyeli taşıyor olması ve gönderen hekimin gebelik döneminin sona ermesini beklemeyi uygun görmüyor olması şartlarının aranması gerektiği belirtilmektedir. İlk trimesterda fetusun çok küçük ve çok daha hareketli olması ve bu dönemde ultrasonografinin daha değerli olması nedeniyle MRG nin bu dönemde çok kullanışlı olmadığı da göz önünde bulundurulmalıdır. Teknik Fetal MRG her ne kadar oldukça hızlı sekanslarla gerçekleştiriliyor olsa da fetal hareketlilik en önemli problemdir ve fetal hareketlerin azaltılması için anne incelemenin 4 saat öncesinden oral alımı 2

3 kesmelidir. İdrara sıkışıkken oluşabilecek maternal hareket artefaktlarının önüne geçmek için inceleme öncesinde annenin mesanesini boşaltması önerilmektedir. İnceleme öncesinde anne (mümkünse eşiyle birlikte) incelemenin neden ve nasıl yapılacağı, ne kadar süreceği ve fetüs açısından güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve mutlaka onam alınmalıdır. İnceleme supin pozisyonun yanı sıra ileri dönem gebelik, polihidroamniyoz ya da çoğul gebelik durumlarında uterusun vena kava inferiora basısını önlemek için sol lateral dekübitis pozisyonda da gerçekleştirilebilir. Vücüt (torso) sargısı gibi çok kanallı faz dizilimli yüzey sargıları kullanılır. İnceleme genellikle en 15 dakika olmak üzere dakika kadar sürebilir; fetal hareketler, çoğul gebelik ve kompleks malformasyonlar süreyi uzatır. Fetal MRG de ultrasonografi bulgularından yola çıkılarak amaca yönelik olarak incelenecek bölgeye uygun küçük FOV, ince kesit kalınlığı ve uygun düzlemlerde yapılacak görüntülemenin yanı sıra fetusun tümü, amniyotik sıvı, umblikal kord ve plasentayı da içine alacak şekilde büyük FOV, daha geniş kesit kalınlığı ve aralığında genel görüntüleme gerçekleştirilmelidir. Fetal MRG de kullanılan ultrafast iki temel sekanstan Half-Fourier single-shot turbo spin-echo (HASTE, SSFSE) ile T2 ağırlıklı görüntüleme yapılırken, Balanced steady-state free-precession (b-ssfp; FIESTA, TrueFISP, Balanced FFE) ile T2/T1 ağırlıklı görüntüleme gerçekleştirilir. Kesit görüntüleri 1sn den daha kısa sürede elde edilebildiğinden nefes tutturmak şart olmamakla birlikte özellikle fetus başı diyafragmaya yakınsa nefes tutmalı olarak alınabilir. Birbirine oldukça yakın görüntü veren bu iki sekansın en önemli farklılığı vasküler yapıların görünümü olup SSFSE de sinyalsiz görünürken, b- SSFP de hiperintens olarak izlenirler. Kanama, yağ içeriği, kalsifikasyon, mekonyum, karaciğer ve tiroid gibi T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens izlenen yapıları ayırt etmek için T1 ağırlıklı hızlı gradient eko sekanslar kullanılır. Sıvı ile dolu ya da sıvıların çevrelediği yapıların daha iyi görüntülenmesi amacıyla SSFSE sekans kalın slab (25-50mm) halinde uygulanarak ile ağır T2 ağırlıklı MR Fetografi görüntüleri elde edilebilir. İskemik 3

4 lezyonların ya da normal beyin gelişiminin değerlendirilmesi için diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, hemoraji araştırılması için gradient eko-epi sekanslar protokole eklenebilir. Her ne kadar yalnızca ultrafast sekanslar kullanılıyor olsa da fetal gövdesel hareketler en önemli problemdir. Kesitler tek tek alınıyor da olsa oluşan düzlem değişikliği tekrar baştan kılavuz görüntü alarak devam etmeyi gerektirebilir; bazen incelemeyi başka seansta tekrar etmek gerekebilir. İncelenen yapının küçük boyutlu olması ve incelenen yapı ile sargı arasındaki mesafenin fazla olması fetal MRG nin diğer teknik kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. Uygulamalar Fetal MRG nin en yaygın uygulama alanı santral sinir sistemidir. Normal serebral gelişim fetal MRG ile değerlendirilebilir ve santral sinir sistemi anomalilerine doğru tanı koyabilmek için gestasyonel yaşa göre beklenen anatomiyi bilmek gerekir. Nöronların germinal matriksten kortekse migrasyonu 28. haftaya kadar MRG de çok tabakalı bir görünüme neden olur. Nöronal migrasyona paralel olarak sulkasyon ilerler. MRG de saptanan sulkus gelişimi otopsi spesimenlerine göre 2 hafta geri olup bunun MRG nin kısıtlı rezolüsyonundan kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Nöral migrasyon ve sulkasyonla birlikte MRG de myelinizasyonu da takip etmek mümkündür; myelinizasyon arttıkça T2AG de daha hipointens, T1AG de daha hiperintens görünüm oluşur. Bu süreç santralden perifere, kaudalden kraniale, oksipital-santralden temporal-frontale doğru gerçekleşir. Serebral gelişim sırasında korpus kallosum, kavum septum pellusidum ve serebellar vermisin 20. haftaya kadar MRG de tam olarak görülemeyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ventrikül boyutları 2. trimestr dan itibaren hft lara kadar stabil olup erken dönemlerde ventriküllerin nispeten daha geniş gibi gözükmesinin nedeni ventrikülün geniş olmasından değil, çevre serebral dokunun daha küçük hacimde olmasından kaynaklanmaktadır. 4

5 Beyin sapı, bazal ganglionlar ve serebral korteks T1AG lerde daha hiperintens izlenir. Myelinizasyon ilerledikçe beyaz cevher T1 intensitesi artar. Fetal MRG istem nedenleri arasında ilk sırada ultrasonografide ventrikülomegali saptanması gelmektedir. Lateral ventriküllerin çapı 2. trimestr dan itibaren trigon seviyesinde 10mm nin altında olmalıdır. Ventrikül genişlemesi İzole olabileceği gibi başka bir patolojiye ikincil ya da bir sendromun parçası olabilir. Ventrikülomegalisi olan hastaların yaklaşık yarısında MRG de ultrasonografiye ek bulgular saptanır; bunlar arasında gecikmiş sulkasyon, hemoraji, posterior fossa malformasyonları, migrasyon anomalileri, korpus kallozum anomalileri ve multikistik ensefalomalazi yer almaktadır. Ventrikülomegali 15mm ve altında ve izole ise prognoz daha iyidir. Ultrasonografide korpus kallosum anomalisi şüphesi ile fetal MRG gerçekleştirilen olguların %20 sinde patoloji saptanmamaktadır. Korpus kallosum anomalisi olan olguların büyük bölümünde sulkasyon anomalileri, posterior fossa anomalileri, perventriküler nodüler heterotopi, displastik ventriküller, anormal derin gri çekirdekler, parankimal hasar ya da hemoraji gibi ek anomaliler saptanır. Posterior fossa anomalileri bir diğer sık fetal MRG endikasyonudur. Sisterna magnanın 10mm den geniş olması Mega sisterna magna olarak adlandırılır. Dandy-Walker varyant inferior vermian hipoplazi ile karakterizedir. Fetal hareket ya da gerçek orta hat sagittal kesit elde edilememesi gibi nedenlerle özellikle 2. trimesterin erken dönemlerinde vermisin en azından bir bölümünün net görülemeyebileceği göz önünde bulundurulmalı, gerekirse ileri haftalarda MRG incelemesi tekrarlanmalıdır. İzole inferior vermian hipoplazi tanısı alan olguların bir bölümünün postnatal MRG de normal olduğu anlaşılmaktadır. Dandy-Walker malformasyonunda vermisin parsiyel ya da komplet agenezisi ile birlikte geniş posterior fossa mevcuttur ve tentoryum yüksek konumludur. Meningomyelosel gibi spinal, şizensefali ya da hemimegalensefali gibi serebral birçok gelişimsel anomalinin yanı sıra galen ven malformasyonu gibi vasküler anomaliler ya da hemoraji gibi patolojik süreçler fetal MRG ile başarılı bir şekilde değerlendirilebilir. 5

6 Fetal beyin için alınan kesitler, baş-boyun değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Fetal yüz erken dönemlerden itibaren değerlendirilebilir ve yarık damak vb fetal yüz anomalileri ortaya konabilir. Fetal gövdeye yönelik uygun düzlemlerde ve kesit kalınlıklarında fetal toraks ve abdomeni değerlendirmek mümkündür. Fetal MRG ile ekstremitelerin görüntülenmesinde, özellikle fetal hareket nedeniyle aynı düzlemde ekstremitenin tümünü görüntülemenin zor olması önemli bir kısıtlılıktır. Fetal MRG ile umblikal kord, plasenta ve amniyotik sıvı da değerlendirilebilir. Kaynaklar 1. Dietrich RB, Cohen I. Fetal MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2006; 14: Triulzi F, Parazzini C, Righini A. Magnetic resonance imaging of fetal cerebellar development. Cerebellum 2006; 5: Brugger PC, Prayer D. Actual imaging time in fetal MRI. Eur J Radiol 2012; 81:e Triulzi F, Manganaro L, Volpe P. Fetal magnetic resonance imaging: indications, study protocols and safety. Radiol Med 2011; 116: Glenn OA. MR imaging of the fetal brain. Pediatr Radiol 2010; 40: Jokhi RP, Whitby EH. Magnetic resonance imaging of the fetus. Dev Med Child Neurol 2011; 53: Duczkowska A, Bekiesinska-Figatowska M, Herman-Sucharska I, Duczkowski M, Romaniuk- Doroszewska A, Jurkiewicz E, Dubis A, Urbanik A, Furmanek M, Walecki J. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the fetal spinal canal contents. Brain Dev 2011; 33: