ÜRĠNER SĠSTEMĠN OBSTRUKTĠF LEZYONLARININ POSTNATAL ĠZLEMĠ. Dr.Aytül Noyan

Transkript

1 ÜRĠNER SĠSTEMĠN OBSTRUKTĠF LEZYONLARININ POSTNATAL ĠZLEMĠ Dr.Aytül Noyan

2 Pediatrik ürolojik problemlerin saptanmasında prenatal USG nin önemli etkisi bulunmaktadır. Bunun sonucu olarak özel tedavi yaklaşımları gerektiren bir grup yeni hastalıkla karşı karşıya kalmaktayız. Bir grup hastanın erken tanı ve tedavi ile sorunları çözülür iken büyük bir grup çocukta gereksiz endişe yada gereksiz tetkikler ile karşı karşıya kalmaktadır.

3 SIKLIK Antenatal USG den önce 1/5000 doğum Fetal hidronefroz 1/100 gebelik Klinik olarak obstrüksiyon 1/500 gebelik Prenatal anomalilerin %50 si hidronefroz %20 anomali postnatal dönemde yok Hidronefrozda E>K 20 haftadan önce AP çap > 6mm haftada AP çap > 8mm 30 haftadan sonra AP çap >10 mm

4 ANTENATAL HİDRONEFROZ NEDENLERİ UPJ Anomalileri UVJ Anomalileri Multikistik Böbrek Primer Megaüreter VUR Üreterosel ogeçici dilatasyon opuv oprune belly sendromu ouretral atrezi ohidrokolpoz opelvik Tümor okloakal anomali

5

6 PRENATAL DÖNEMDE HĠDRONEFROZ ĠLE BĠRLĠKTE USG DE DEĞERLENDĠRĠLECEKLER Amniotik Sıvı Renal pelvis ve kaliksler Tek-çift taraflı tutulum Mesanenin durumu-anahtar deliği görünümü Cinsiyet

7 POSTNATAL ĠZLEM Yakınması olan bir hastaya müdahale kararı vermek kolaydır. Buradaki problem yakınması olmayan büyük bir hasta (?) grubuna yapılacak müdahaleler hatta yapılacak tetkiklere karar vermektir.

8 POSTNATAL ĠZLEM AMAÇ; Ağır obstruktif YD ları saptayarak, geri dönüşümsüz hasar oluşmadan opere ederken bir yandan da sağlıklı çocukları gereksiz tetkiklerden korumaktır Multidisipliner bir çalışma gerektirir.

9 PUV Antenatal tanılı hidronefrozların %5-10 Erkek bebeklerde, tek-çift hidronefroz, kalın mesane duvarı, posterior üretrada genişleme PUV DÜġÜNÜLMELĠ***

10 PUV Hızlı USG ve VCUG ve erken cerrahi girişim Mesane direnajı Antibiyotik profilaksisi

11 POSTNATAL ĠZLEM Radyolojik Yöntemler Nükleer Tıp Yöntemleri Basınç-Akım Çalışmaları Biyokimyasal parametreler NAG TGF- 1 NE ZAMAN? NE AMACLA?

12 ULTRASONOGRAFĠ İlk basamaktır Doğumdan hemen sonra, yenidoğanda geçici oliguri olduğundan tercihen > 72.st

13 ULTRASONOGRAFĠ Böbrek uzunluğu Pelvis renalis dilatasyon derecesi Parankim kalınlığı Üreterin dilate olup olmadığı Standardizasyon??? Mesane

14 HĠDRONEFROZ

15 USG BULGULARI

16

17 AP PELVĠS ÇAPI

18 POSTNATAL ĠZLEM Antibiyotik profilaksisi verilmeli mi? Amoksisilin Alfasilin Trimetoprim-Sülfometaksazol Ne zaman VCUG? Sintigrafiler ne zaman çekilmeli?

19 VCUG Antanatal hidronefrozların %14 ü VUR VUR diğer üriner sistem anomalileri ile birlikteliği İnvazif bir işlem Tedavide değişiklik yapmamıza neden olup olmayacağı sorgulanmalı

20 VCUG Mesanenin yapısı VUR tanısı Üretranın görüntülenmesi İşeme sonrası rezidü varlığı

21 VCUG MUTLAK ENDĠKASYONLARI İnfravezikal obstrüksiyon şüphesi Bilateral hidronefroz Dilate üreter Çift toplayıcı sistem Böbrek boyutlarının küçük olması Ekojenitenin artması Mesanenin anormal olması Piyeloplasti öncesi

22 DĠÜRETĠKLĠ SĠNTĠGRAFĠ MAG3, Tc99mDTPA, EC UPJ darlığı ve rölatif böbrek fonksiyonları YD da immatür böbrek fonksiyonu Sintigrafi zamanı F-15 protokolü

23 DĠÜRETĠKLĠ SĠNTĠGRAFĠ IV infüzyon; 2-3 dak da renal renal parankimal tutulum rölatif renal fonksiyon 20. dak. IV diüretik verilir ve ekskresyon takip edilir.

24 t1/2: dak t1/2: dak t1/2: > 20 dak Obstrüksiyon yok Orta dereceli obstruksiyon Ağır obstruksiyon

25 U P J D A R L I K

26 MR ÜROGRAFĠ

27 POSTNATAL ĠZLEM HASTAYI NE ZAMAN CERRAHĠYE VERMELĠYĠZ?

28 OBSTRUKSĠYON İyi tanımlanmamış = HĠDRONEFROZ Renal parankimde Tanısı zor atrofi, pelvis-kaliks Klinik tablo distansiyonu ile tanımlanan bir klinik tablodur.

29 A restriction to outflow that, if untreated, leads to renal deterioration Koff, 1982 Scientifically valid, but not clinically helpful Kogan, 2003

30

31

32

33 POSTNATAL MANAGEMENT OF INFANTS WITH ANTENATALLY DETECTED HYDRONEPHROSIS Aksu N ve ark. Pediatr Nephrol YD, 193 böbrek antenatal hidronefroz Ort.26 aylık postnatal izlem APPD (5-9mm) %15 AAPD (10-14mm) %30 AMELĠYAT AAPD (>15mm) %69 APPD >5mm olan bebekler dahi yakından izlenmelidir

34 Prenatal Bulgu Antibiyotik Prf. Görüntüleme Zaman Tanı Cerrahi Hafif Hidronefroz Yok USG 2-3 ay HafifUP/UV Darlık Gnl Gerekmez VCUG(??) VUR Orta/Ağır Hidronefroz Var USG 1-2 ay Orta UP/UV darlık Gnl Gerekmez VCUG VUR Hafif PUV AğırTekHidronefz Var USG 1 ay UPJ Muhtemel VCUG IVP/MAG3 UVJ/VUR Nadiren PUV AğırÇiftHidronefz Var USG <1Hafta PUV/VUR Büyük Olasılıkla VCUG Çift UPJ Çift UVJ Ġntravesikal Kist Var USG <1Ay Üreterosel Gereklidir VCUG

35

36 PROGNOZ haftadan önce tanı konulan olgularda renal displazi gelişme riski % haftadan sonra kısmi obstrüksiyon gelişen olgularda minimal böbrek hasarı beklenir prognoz kısman iyidir. 32. haftadan sonra obstrüksiyon gelişen vakalarda prognoz çok iyidir.

37 SONUÇ ve ÖZET Hafif hidronefrozun uzun dönemde morbiditesi düşüktür. Orta derecede hidronefrozda da bir miktar düzelme olabilir. Ağır hidronefrozda ise genellikle cerrahi gerekir. Yakın takip ile gereksiz cerrahi girişimler önlenebilir.

38 SONUÇ ve ÖZET Antenatal hidronefrozların %20 sinde cerrahi gerekmektedir. ÇOCUKLARI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ DAHĠL, GEREKSĠZ ĠNCELEMELERDEN ve GĠRĠġĠMLERDEN KORUMALIYIZ.

39 YORUM-ÖNERĠ Standartlaştırılmış koşullar altında aynı kurum tarafından aynı teknik kullanılarak yapılmış seri araştırmalar temel alınarak karar verilmesi son derece önemlidir. BozulmuĢ split renal fonksiyon (%40 tan az), sonraki incelemelerle split renal fonksiyonda saptanan %10 dan fazla azalma, USG ile AP çapta saptanan artma ve Fetal Üroloji Derneği nin tanımladığı Ģekliyle Grade III ve Grade IV dilatasyon, cerrahi giriģim endikasyonlarını oluģturur.