Ürodinamik Test İçin Hasta Hazırlanışı: Detaylı Öykü & Fizik Muayene, Onam Formu, Hasta Mahremiyetinin Sağlanması. Prof. Dr.

Transkript

1 Ürodinamik Test İçin Hasta Hazırlanışı: Detaylı Öykü & Fizik Muayene, Onam Formu, Hasta Mahremiyetinin Sağlanması Prof. Dr. Mesut GÜRDAL

2 Alt üriner sistem Mesane ve üretradan oluşur Normal fonksiyonları sırasında veziko-üretral ünit tek bir sistem olarak çalışır.

3 Veziko-üretral ünit Depolama Boşaltma Eğer sistemde bir patoloji varsa alt üriner sistem semptomları ortaya çıkmaktadır.

4 AÜSS Dolum fazı: Sıklık Ani işeme hissi İdrar kaçırma Nokturi

5 AÜSS İşeme fazı Azalmış idrar akım hızı İdrar yapmaya başlamada güçlük Kesintili işeme Mesanenin yeterli boşaltılamaması, rezidü idrar hissi İşeme sonrası ya da terminal damlama

6 AÜSS Hastalığa spesifik değildir, farklı patolojiler benzer semptomlar oluşturabilir. Hastaların hikayeleri, semptomlardan hissettikleri ve yansıttıkları farklıdır. Klinisyen tüm bunları sentez ederek bir karar verme durumundadır.

7 En önemli basamak patolojinin tanımlanmasıdır!!

8 Patolojinin tanımlanması Hikaye FM Laboratuvar analizleri Endoskopi, radyografi Ürodinamik çalışmalar

9 Hikaye İdrar kaçırma tipi urge/stres/mikst/spontan İdrar kaçırma miktarı Geçirilmiş cerrahi öykü Kullanılan ilaçlar Nörolojik sorgulama/muayene Varsa önceki ürodinami raporları

10 Hikaye Hasta ne sıklıkta - gece? - gündüz? - idrar yapıyor? İdrar yapma aralarında ne kadar sürede rahat? Sıkışma hissi var mı?, - ne sıklıkta?

11 İdrar kaçırma 1. Sıkışma 2. Stres 3. Her ikisi 4. Pozisyonel 5. Otururken mi, yatarken mi?

12 Kaçırma sürekli mi, ara ara mı? Kaçırdığını hissedebiliyor mu? İdrar kaçırma hissini baskılayabiliyor mu? Yoksa farkettiğinde ıslak mı?

13 Stres tip kaçırma Öksürme Ikınma Oturur pozisyonda Ayağa kalkarken Sadece ağır egzersiz sonrası

14 İdrar kaçırma Birkaç damlama şeklinde mi Kıyafetleri tam ıslak olacak şekilde mi Pad kullanıyor mu Pad ne sıklıkta değiştiriliyor

15 Kadın Prolaps var mı? Prolaps AÜSS ile birlikte mi? İdrar yapmayı başlatmak için anterior vajen duvarına bastırma ihtiyacı duyuyor mu? İleri düzey prolaps hastalarını üretral obstrüksiyon nedeniyle idrar yapmada zorlanacağı Aynı zamanda bu hastalarda gizli stres tip kaçırma olabileceği göz ardı edilmemelidir.

16 İşeme semptomları var mı? İdrar yapmayı başlatmak için ıkınma ve suprapubik baskı gerekiyor mu? İdrar akımı zayıf, damlama, kesik kesik? İşeme sonrası damlama var mı? İdrar retansiyonu hiç gelişmiş mi?

17 Çocukluk çağı non-nörojenik üriner trakt disfonksiyonlarının çoğunluğunda ürodinami gerekmez. Organik patoloji açısından hikaye ve FM de dikkatli olmak gerekir.

18 Çocuk Yaş Tuvalet eğitimi Primer sekonder enürezis Islatma spesfik paterni - stres tipi, - sürekli damlama - sıkışma

19 İdrar kaçırmayı önlemek için Bacağı çapraz yapma Çömelme Vincent s curtsy

20 Hikaye Onaylanmış Semptom ve medikal sorgulama formları ile desteklenmelidir!!

21 Medikal hikaye Hastanın nörolojik durumunun mesane ve sfinkter fonksiyonunu etkileyebileceği göz önünde bulundurmalı - Multipl skleroz - Lomber disk hastalığı - Myelodisplazi - Diabet - Felç - Parkinson - Multipl sistem atrofisi - Spinal kord hasarı

22 Daha önce nörolojik tanı konulmamış ise - Çift görme - Muskuler zayıflık - Koordinasyon bozukluğu - Titreme - His kaybı..

23 Otonom Disrefleksi T6 ve üzeri spinal yaralanmalarda En sık neden mesane distansiyonu ve fekal tıkaçlar Hipertansiyon, başağrısı, flushing, terleme, nazal konjesyon Gelişirse : Mesaneyi boşalt Rektal tuşe Monitorizasyon Nifedipin, nitratlar, kaptopril

24 Geçirilmiş Vaginal cerrahi, Kontinans cerh. - Sfinkterik hasar BPH Prostat kanseri - Radikal prostatektomi - sfinkterik inkontinans - üretra-anostomoz darlıklar - Ekternal beam ratyoterapi - Brakiterapi - Crioterapi

25 Radyoterapi - düşük mesane kapasitesi - Üretral darlık - Radyasyon sistiti Abdomino perineal rezeksiyon (rektum veya radikal histerektomi) - mesane veya sfinkterik inkontinansla sonuçlanan nörolojik hasar - detrussor areflexi bağlı idrar retansiyon gelişebilir

26 Alt üriner sistemi etkileyen ilaçlar Alfa adrenerjik agonistler (soğuk algınlığı ilaçları) - Üriner retansiyon, obstrüksiyon Alfa adrenerjik antogonistler - Stress tipi idrar kaçırma Narkotik analjezikler, antihistaminikler - Detrüsör kontraksiyonunu bozar ve kümülatif dozda retansiyona neden olabilir Parasempatomimetikler (betanechol) - İstemsiz detrussor kontraksiyonları ve mesane ağrısı

27 Fizik Muayene İdrar kaçırmaya neden olabilecek anatomik ve nörolojik anormalliği tespit etmeye odaklanmalıdır

28 FM Hastanın odaya girişi ile başlar Koordinasyon zayıflığı Topallama Anormal konuşma paterni Fasial asimetri Diğer nörolojik patolojiler

29 FM Abdominal Flank bölgesi - Kitleler - Herni - İnsizyon skarı - Mesane retansiyonu (özellikle suprapubik)

30 FM- çocuk! Lumbosakral kıllanma! Sakral çökme

31 FM Rectal muayene Sakral innervasyon (özellikle S2, S3, S4) - Anal sfinkter tonus ve kontrolü - Genital his ve bulbokavernoz refleks L2-S4 omurilik düzeyindeki dermatomlar

32 FM Rectal muayene - prostat boyut kıvam Vajinal muayene - Mesane dolu iken idrar kaçırma ıkınma ve öksürme ile provake edilir - Prolaps muayenesi ve derecelendirilmesi (POP-Q) - Mesane boş iken jinekolojik organ muayenesi - Q-tip testi >30⁰ üretral hipermobilite - Litotomi pozisyonunda stres manevraları ile kaçırma yoksa hasta ayağa kaldırılıp tekrar edilmelidir

33 Ürodinami Ürodinaminin amacı semptomların sebebini bulabilmek ve ilişkili patofizyolojik bozukluğu tanımlayabilmek için semptomların işlem esnasında tekrar oluşturulmasını sağlamaktır. Alt üriner sistem fonksiyonunun objektif olarak değerlendirilebilmesine olanak verir.

34 Ürodinami işleminin standardizasyonu İşlem için net bir endikasyon ve gerekli ölçümlerin seçimi Verilerin kalite kontrolü ile birlikte net ölçümler yapılması ve eksiksiz bir dokümentasyon Analizin doğru yapılması ve sonuçların yorumlanması ICS Good Urodynamic Practice

35 İşlemin ilk basamağı Hangi ürodinamik bulgulara ihtiyacımız olduğunu anlayabilmek için hikaye fizik muayene Birlikte değerlendirilmelidir.

36 Ürodinami - Genel Prensipler İyi bir ürodinamik çalışma hastayla interaktif iletişim kurularak yapılmalıdır. İşlem esnasında veriler sürekli gözlenmelidir. Olabildiğince artefaktlardan kaçınılmalıdır. İşlem esnasında yeterli kalite kontrolü sağlanmalıdır.

37 Ürodinamik çalışma öncesi Hasta birebir bilgilendirilmeli Onam formu imzalatılmalıdır.

38 İşlem öncesi Alt üriner sistemi etkileyecek ilaçların kullanılmasından kaçınmalı İlacın veriliş zamanı (özellikle son doz) not edilmelidir.

39 Randevuya gelmeden ne yapmam gerekir? Ürodinami ilk kez yapılacak ise Aşağıdaki ilaçları kullanıyorsanız mesane aktivitesini etkilenip yanlış sonuç alınmasına neden olabileceğinden kullanıma ara verilmelidir Trospium Chloride, Tolterodine, Oxybutynin (both tablets and patches) Propiverine Solifenacin, Duloxetine Fesotorodine, Mirabegron Amitriptyline

40 Ürodinami öncesi Aktif üriner enfeksiyonu olan hastalar tedavi edilmeli ve yaklaşık 6 hafta sonra ürodinamik inceleme yapılmalıdır. Tekrarlayan enfeksiyonu olan veya persistant bakteriürisi olan hastalarda kültür antibiograma göre antibiyotik tedavisi sonrası işlem yapılmalı Temiz aralıklı kateterizasyon veya bakteriüri olan hastalarda kültür spesifik antibiyotik işlemden ½ saat önce verilmelidir. J Blavias, Atlas of Urodynamics, 2007

41 Ürodinami işlemi Üriner trakt enfeksiyonu gelişmesi %2-4 Yüksek riskli hastalarda bu oran >%10 - İleri yaş - Diabet - Multiparite >3 - Ortalama idrar akım hızı <7ml/sn ise profilaktik antibiotik verilmesi önerilir CR Chapple, Urodyn Made Easy, 2009 SW Tsai, Obstet and Gynecol, 2013

42 İşlem öncesi Rektum doluluğu teorik olarak ürodinami sırasında vesiko-üretral fonksiyonu değiştirebilir. Dolayısıyla test öncesi rektumun boşaltılması önerilir. Eğer suppozituar ve rektal solusyonlar kullanılacaksa ürodinaminin barsak aktivitesi normale gelene kadar ertelenmesi gerekir. Rektal kateterizasyon sıklıkla spinal kord hasarlı hastalarda barsak boşalımını stimüle eder Hastanın konstipe veya diyare olması işlem sırasında istenmemektedir

43 İdrar akım hızı Hastaların rahat bir measane doluluğu ile gelmeleri istenir. Hasta işeme ihtiyacı hissettiğinde ise üroflow yapılır.. Ama maalesef hastalar işeme ihtiyacı gelince tuvalete gittiklerinden tekrar aynı his oluşana kadar su içip beklemeleri istenir.

44 Hasta mahremiyeti

45

46 Hasta mahremiyeti Mutlaka hastanın idrarını rahat yapabileceği ortamı sağlamak gerekir. Serbest idrar akım hızı ölçümünde hastanın kapalı bir alanda ve tek başına idrar yapması ideal sonucu sağlayacaktır.

47 İşlem sırasında odadaki kişi sayısı sınırlı olmalı Mümkünse hasta ve işlemi yapacak hekim (veya teknisyen)

48 Ürodinami - onam formu Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Mesanenizin dinamik özelliklerinin incelenmesini amaçlayan bir tetkiktir. İnce bir üretral kateter ile mesanenize serum fizyolojik uygun bir hızla verilecek ve dolum esnasında mesanenizin fonksiyonları (kapasitesi, basınçları, genişleyebilirliği) incelecektir. Dolum safhasından sonra işemeniz istenecek ve işeme esnasındaki mesane fonksiyonları da incelenecektir. Bütün bu özellikler bilgisayar ortamına kaydedilecek ve doktorunuz tarafından yorumlanacaktır. Gerekli ğörüldüğü taktirde mesanenize kontrast madde içeren sıvı verilerek doldurma ve işeme sırasında floroskopi ile görüntü alınacak ve filmler çekilecektir

49 Çocuk Kateter transüretral veya Bazı vakalarda anestezi altında suprapubik olarak en azından 6 saat önce yerleştirmek gerekir.

50 Anestezi Bu işlem esnasında anesteziye ihtiyaç yoktur. Kateter takılması sırasında dış idrar kanalınıza verilecek olan kayganlaştırıcı jelin lokal anestetik etkisi mevcuttur.

51 Çocuk hasta İdeal olarak sistometri sırasında tam uyanık olması önerilir Bazı hastalarda sedasyon sağlanması gerekir

52 Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: İşeme fizyolojinizle ilgili irdelenmesi gereken bir durumunuz mevcuttur (nörojen mesane,işeme disfonksiyonu, arefleksik mesane, aşırı aktif mesane gibi)

53 Girişimin yapılmaması durumunda neler olabilir?: İşlemin yapılmaması durumunda şikayetlerinizin sebebi hakkında doğru bir kanaate varılamayabilir ve tedavinizin düzenlenmesinde sıkıntılar yaşanabilir.

54 Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: İdrar yolu enfeksiyonu olmamasına dikkat edilmelidir. Eğer gebelik olasılığı mevcutsa floroskopi kullanılmaması için hekim mutlaka uyarılmalıdır.

55 Nasıl bir işlem uygulanacak (Alternatif tedaviler hakkında bilgi içermelidir): İşlem için randevu verilen günde gelirken daha önce size reçete edilmiş olan malzemelerinizi de getireceksiniz. Teknisyen ve doktor eşliğinde yapılacak bu işlemden önce aktif idrar yolu enfeksiyonunuzun olmaması için azami dikkat edilmelidir. Aktif idrar yolu enfeksiyonunuz varsa bunun tedavi edilmesi gereklidir. İşlem esnasında üreteranızdan (dış idrar yolundan) mesanenize (idrar kesesi) ince bir kateter yerleştirilecek, sfinkter aktivitesi için cilde elektrotlar yerleştirilecek ve gerekli görülürse karın içi basıncı ölçümü için makata bir rektal kateter yerleştirilecektir. Daha sonra sabit hızda mesanenize vücut ısısında serum fizyolojik verilecektir. Bu sırada mesanenizle ilgili ölçümler yapılacaktır. Doldurma fazı bittikten sonra işeme fazında tüm kateterler yerindeyken işemeniz istenecek ve yine ölçümler yapılacaktır. İşlemin bitişini takiben kateterler çıkarılacaktır. Daha sonra bu işlemlerin kaydının bilgisayardan çıktısı alınacak ve doktorunuz gerekli yorumu yapacaktır. Bu tetkik için alternatif bir yöntem yoktur.

56 Ortaya Çıkabilecek Yan Etkiler Var Mıdır? 1. Sık görülebilen yan etkiler: - İdrarda yanma, - sık idrar yapma. 2. Nadir görülen yan etkiler - İdrardan kan gelmesi, - idrar yolu enfeksiyonu. 3. Çok nadir görülen görülebilen yan etkiler: Sepsis.

57 Ürodinami Sonrası Neler Yapılır? Bol sıvı almanız önerilir. Size önerilen ilaç tedavisi ve kontrol önerilerine uyunuz. Beklenmeyen bir durumda (ateş, kanama,sık idrar yapma, idrarda yanma vb.) doktorunuzla irtibat kurunuz.

58 Hekimin hasta hakkında bilmek istedikleri: Kullandığı ilaçlar: Kanama zamanı: Alerji: Diğer hastalıklar: Hekimin bilgilendirme konuşmasına ait notları: Hekimin kaşesi ve imzası

59 Hasta, Veli Veya Vasinin Onam Açıklaması Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı. Planlanan işlemin ne olduğu, gerekliliği, işlemin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım taktirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim. İşlemden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım. İşlemde elde edilen benimle ilgili tüm verilerin eğitim amaçlı kullanılabileceği açıklandı. Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı. İşlemimi uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.

60 Hasta, Veli Veya Vasinin Onam Açıklaması Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum. İstemediğim taktirde işleme onam vermek zorunda olmadığımı ve/ veya istediğim aşamada işlemi durdurabileceğimi biliyorum. Yer/Tarih/Saat Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının imzası Lütfen kutu içine kendi el yazınızla hastalığım ve tedavi süreci ile ilgili bana anlatılanları ve okuduklarımı anladım, onay veriyorum. yazınız.

61 Hastanın onam veremeyecek durumda olması halinde, Onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır. Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Hasta ile direkt iletişimin kurulamadığı durumda iletişimi sağlayan kişinin (örneğin tercüman) Adı, soyadı: Adresi: Ben Aydınlatılmış Hasta Onam Formu içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım. İmza: Tarih: