SINIRLI SOLUNUM REZERVL HASTALARDA VE LER YAfiTA TORAKOTOM VE PREOPERAT F DE ERLEND RME

Transkript

1 SINIRLI SOLUNUM REZERVL HASTALARDA VE LER YAfiTA TORAKOTOM VE PREOPERAT F DE ERLEND RME Mustafa YÜKSEL Küçük hücreli d fl akci er kanserinde (KHDAK) radyoterapi ve kemoterapideki geliflmelere karfl n, kür flans sa layan en etkin tedavi halen cerrahi rezeksiyondur. Ancak, bir grup hasta operatif mortalite ve postoperatif morbidite ve mortaliteyi art r c etkisi olan komorbid patolojiler nedeniyle cerrahi tedavi flans n kullanamamaktad r. Hastalar n rezeksiyon flanslar n kullanabilmeleri tümörün anatomik karakterinin yan s ra, komorbiditelerin büyük k sm n oluflturan pulmoner ve kardiyak sistemlerin fizyolojik ve fonksiyonel durumlar na ba l olmaktad r (Tablo I) [1]. Kanser nedeniyle yap lan akci er cerrahisinde mortalite %4-6 ve morbidite %20-40 iken; ileri yafl ve s n rl kardiyopulmoner rezervli hastalardaki cerrahinin mortalitesi %9-15 e, morbiditesiyse %30-50 lere ç kmaktad r. Bu yüksek mortalite ve morbidite, solunum sistemiyle ilgili komplikasyonlar, pulmoner emboli, miyokard enfarktüsü ve aritmiler nedeniyledir. Kanserli hastalarda olabildi ince akci er dokusu korunarak s n rl akci er rezeksiyonu prensibi, daha genifl rezeksiyona izin vermeyen yetersiz solunum ve kardiyak rezervi olan ve ileri yafltaki hastalarda geçerli olmaktad r [2-5]. leri yafl genellikle 70 yafl ve üzeri kabul edilmektedir. Yetmifl yafl ve üzerinde yap lan ameliyatlarda mortalite ve morbidite önemli ölçüde artmaktad r. Hesaplanan yafl e rilerine göre, 70 yafl na ulaflm fl, fonksiyonel olarak aktif, sa l kl bir kiflinin beklenen yaflam süresi 14 y ld r. Günlük faaliyetlerinden birinde s n rlamalar olan 70 yafl ndaki bir 97

2 98 Perioperatif Pulmoner De erlendirme kiflinin beklenen yaflam süresi ise 11.6 y ld r [6]. On y ldan fazla yaflam süresi beklenen birinde yafl tek bafl na ameliyat için kontrendikasyon olamaz de Block ve Olsen, elektif pnömonektomi için günümüzde de halen alt n standart olarak kabul edilen bir dizi solunum fonksiyon testi (SFT) kriteri belirlemifllerdir. Hodgkin ve arkadafllar, hasta için yüksek risk oluflturabilecek normal s n rlar d fl nda yedi faktör listelemifllerdir. Bunlar maksimum solunum kapasitesi, arteriyel parsiyel oksijen bas nc (PaO 2 ) ve arteriyel parsiyel karbondioksit bas nc (PaCO 2 ), 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV 1 ), zorlu ekspirasyon ortas ak m h z (FEF %25-75 ), vital kapasite (VC), maksimum ekspiratuvar ak m ve elektrokardiyogramd r (EKG). Miller ve arkadafllar, 1981 de bu kriterleri modifiye ettiler ve belirtilen normal s n rlar n alt nda solunum fonksiyon de erleri olan yüksek riskli hastalar n s n rl rezeksiyonla operasyon flans na sahip olabileceklerini aç klad lar de Miller, 2340 hastadaki kiflisel deneyimlerine dayanarak çeflitli tipteki akci er rezeksiyonu için solunum fonksiyon kriterlerini belirtmifl ve hastalar n bir k sm nda ciddi solunum sorunlar na ra men cerrahi uygulanabilmifltir. Peters, akci er rezeksiyonu uygulanacak hastalar n preoperatif klinik de- erlendirmesinin yan s ra, intraoperatif de erlendirme ve postoperatif bak mla morbidite ve mortalitelerin de erlendirilmesi gereklili ini belirtmifltir. Mountain ve arkadafllar na göre, uygulanacak operasyon prosedürü eksplorasyon s ras nda, rezeksiyon geniflli iyse hastan n kardiyovasküler ve pulmoner yeterlili ine göre preoperatif olarak belirlenmifl olmal d r [7-11]. Postoperatif epidural analjezi, sedatif olmayan analjezikler, mini trakeostomi, oksijen satürasyon monitörleri gibi yeni tekniklerin geliflmesi, solunum fonksiyonu s n rl olan veya ileri yafltaki hastalar n akci er rezeksiyonu aç s ndan güvenilirli ini art rmakla beraber, preoperatif akci er fonksiyon testlerinden hiçbiri tek bafl na pulmoner yetmezlikle iliflkili postoperatif mortalite ve morbiditeyi net olarak önceden belirleyememektedir. Preoperatif solunum fonksiyon testleri ve de erlendirilmesiyle ilgili birçok literatür mevcuttur. Bu testler en basit klinik de erlendirmeden (anamnez, fizik muayene, basamak testi) en karmafl k testlere (maksimum oksijen tüketimi- VO 2max, invazif pulmoner arter bas nç ölçümü) varan genifl bir yelpazede çeflitlilik gösterir (Tablo II) [1,12]. Daha önceden inoperabl olarak de erlendirilen marjinal akci er fonksiyonlar - na sahip hastalara günümüzde güvenli flekilde pulmoner rezeksiyon uygulanabilmektedir [3]. Özellikle de puls oksimetriyle basamak ç kma testi, di er tüm parametreler fizyolojik s n rlarda oldu unda kardiyopulmoner fonksiyonlar de erlendirme aç s ndan yeterli olabilmektedir. Literatürde merdiven ç kma testinin kardiyopulmoner kapasiteyi göstermekte çok hassas oldu u gösterilmifltir [13,14}. Az say da merdiven ç kma kapasitesinin, kardiyak komorbiditelerle birlikte oldu u ve her ikisinin de postoperatif komplikasyonlar n tahmininde önemli kriterler olduklar gösterilmifltir [13]. Yafll hastalarda (>70) yap lan merdiven

3 S n rl Solunum Rezervli Hastalarda ve leri Yaflta Toraktomi ve Preoperatif De erlendirme 99 ç kma çal flmas nda, ameliyat sonras komplikasyon geliflen hastalar n 12 metre yükseklikten daha az merdiven ç kabildikleri, kardiyak komorbiditeleri oldu u ve tahmin edilen postoperatif FEV 1 de erinin daha düflük oldu u gösterilmifltir [14]. Hastalar n merdiven ç kma performanslar yeterli kardiyopulmoner rezerve sahip olup olmad klar n n göstergesidir. Brunelli ve arkadafllar n n yapm fl oldu u çal flmada, merdiven ç kma testini tamamlayamayan 18 hastada, morbidite %39 (n=7), mortalite ise %22 (n=4) olmufltur. Bu çal flmada ç k lan merdiven yüksekli i, say s, merdiven ç kma süresi, kalp h z ndaki de ifliklerde hesaplanarak bir indeks oluflturulmufl ve postoperatif komplikasyonlar belirlemek aç s ndan kullan lm flt r [14]. Ancak, preoperatif spirometre de erleri kritik de erin alt ndaysa, karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DL CO ), arter kan gazlar (AKG) riskli gruptaki hastalar için gerekli olmaktad r. Bu testlerdeki anormal de erler, postoperatif komplikasyonlar için daha yüksek risk tafl nd n gösterir ve beklenen postoperatif FEV 1 (ppo FEV 1 ) ölçümü için kantitatif ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, egzersiz sonras oksijen satürasyonu ve VO 2max (Jones 1975) gibi ek testler gerektirebilir. Sonraki aflamadaki testlerse pulmoner fonksiyonlar n yan s ra, kardiyolojik (fiekil 1) ve di er sistemik de erlendirmeyi kapsar [1]. Tablo III te belirtilen testler hastan n preoperatif de erlendirilmesi aç s ndan de- er tafl yan ilk plandaki parametrelerdir. Spirometrik ölçümlerin yan s ra AKG, DL CO ve maksimum istemli ventilasyon (MVV), yine s n rda de erleri olan riskli hastalarda ventilasyon-perfüzyon sintigrafisiyle postoperatif beklenen FEV 1 ölçümleri yap labilir. Cerrahinin yap laca merkeze ve cerraha ba l olarak de- iflkenlik gösterebilen, ama temelde benzer olan algoritmalar, preoperatif de- erlendirme aç s ndan yol gösterici olmaktad r (fiekil 2). Operabilite için en s k kullan lan indeks FEV 1 ya da daha kesin de er verebilen ppo FEV 1 dir ([preoperatif FEV 1 /preoperatif fonksiyonel segment say s ] x postoperatif fonksiyonel segment say s ). FEV L aras veya MVV<%50 oldu u durumda bak lan tahmini postoperatif FEV 1 de eri 800 ml den daha fazla olan hasta, her türlü akci er rezeksiyonunu tolere edebilir. Tetkikler sonucu, Tablo II de belirtilen parametrelerin yan s ra FEV 1 <0.6 L, MVV<%35, VO 2max <10 ml/kg/dk, zorlu vital kapasite (FVC)<1 L, FEV 1 /FVC<%50 ise hasta inoperabl kabul edilmektedir [1]. Tablo I. Postoperatif mortalite ve morbiditeyi etkileyen durumlar Kardiyak hastal k Pulmoner hastal k Tümör özellikleri, evre, tip Efllik eden di er durumlar (diyabet, kreatinin, hemoglobin ve albumin düzeyleri) mmünosüpresif durum (steroidler, kemoterapi, kronik hastal klar) Kilo kayb (%10 oran nda) Yafl (>70) Rezeksiyon geniflli i Rezeksiyon taraf (sa taraf n riski sola göre daha fazla)

4 100 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Tablo II. Torakotomi öncesi respiratuvar de erlendirme [12] Solunum Kardiyopulmoner Akci er parankim mekanikleri rezerv fonksiyonu FEV 1 (ppo>%40) VO 2max (>15 ml/kg/dk) DL CO (ppo>%40) MVV (>%50) Egzersiz oksimetrisi PaO 2 >60 mmhg (puls O 2 de azalma<%4) RV/TLC (<%40) Merdiven (>3 kat) PaCO 2 <45 mmhg FVC 6 dakika yürüme testi FEV 1 : 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; FVC: zorlu vital kapasite; DL CO : difüzyon kapasitesi; VO 2max : maksimum oksijen tüketimi; MVV: maksimum istemli solunum; PaO 2 : arteriyal parsiyel oksijen bas nc ; PaCO 2 : arteriyel parsiyel karbondioksit bas nc ; ppo: beklenen postoperatif de er; RV: rezidüel volüm; TLC: total akci er kapasitesi. Eugene, VO 2max <1 L/dk ise postoperatif komplikasyon oran n n yüksek olaca- n belirtmifltir. Bechard ve Wetstein da VO 2max kriterini dikkate alm flt r [15,16]. Smith, FEV 1 ve DL CO de erlerinin güvenilir oldu unu söylemifltir. Olsen, submaksimum egzersiz testinin kantitatif akci er de erlerinden daha güvenilir oldu unu, ancak kendisinin de sintigrafi ve standart spirometri de erlerine bakarak operasyon karar n verdi ini belirtmifltir. Knott-Craig, preoperatif antibiyotik ve bronkodilatör tedavi uygulanmas, operasyonda çift lümenli tüp kullan m, öncesinde rijid bronkoskopi yap lmas, postüral drenaj ve bronfliyal temizlik ve iyi bir postoperatif bak m n komplikasyonlar azaltaca n belirtmifltir. Postoperatif a r için de epidural yerine intraoperatif bafllanan non-steroid antiinflamatuvar ilaçla birlikte uzun etkili interkostal sinir blokaj, hasta kontrollü analjeziyle infüzyon ve torakotomide kotlar n s k kapat lmas n önermifltir. Cerfolio, ppo FEV 1 de erinin <%34 oldu u durumlarla evde oksijen deste ine ihtiyaç duyma aras nda iliflki bulmufltur. Harvey, KHDAK tan s yla opere edilen 80 yafl üzeri hastalarda Mizushima, 70 yafl üzerinde pnömonektomilerde ve opere edilmifl santral yerleflimli tümörlerde mortalitenin daha yüksek oldu unu belirtmifllerdir [4,17-20]. Burke ün çal flmas nda, basamak fleklinde preoperatif de erlendirmelerle marjinal hastalar belirlenmifltir. Birinci basamakta SFT, AKG, DL CO ; ikinci basamakta ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi; üçüncü basamakta; 6 dakika yürüme testi, egzersiz oksimetriyle maksimum oksijen kullan - m n n ölçümü; dördüncü basamakta ise merdiven t rmanma testi uygulanarak aflama aflama ilerlenmifl ve marjinal grup belirlenmifltir [3]. Osaki çal flmas nda, yafllar ndaki operatif mortalitenin %3, respiratuvar komplikasyonlar n genç hastalar n yaklafl k iki kat ve kardiyak komplikasyonlar n, özellikle aritmilerinse gençlerden üç kat fazla olacak flekilde %40 oldu unu belirtmifltir. Barry, sigaran n koroner arter hastal dolay s yla operatif riski ar-

5 S n rl Solunum Rezervli Hastalarda ve leri Yaflta Toraktomi ve Preoperatif De erlendirme 101 KAH hikâyesi yok Yafl>45 KAH/KKY/MI* hikâyesi var Yafl>65 Egzersiz stres testi Dobutamin stres testi Ekokardiyografi Negatif Pozitif skemi skemi yok CERRAH KATETER ZASYON CERRAH 1 arterde >%70 stenoz Hastal k yok <%70 stenoz KORONER MÜDAHALE MED KAL TEDAV CERRAH fiekil 1. Koroner arter hastal aç s ndan de erlendirme [3]. *KAH: koroner arter hastal ; KKY: konjestif kalp yetmezli i; MI: miyokard enfarktüsü. t raca n belirtmifltir. Ghent, kardiyak hastalar için anamnez, fizik muayene ve rutin görüntülemenin yeterli olmayabilece ini ayr ca invazif olmayan testler gerekebilece ini belirtmifltir. Rao ya göre miyokard enfarktüsü sonras operasyonu 4-6 hafta ertelemek gerekir; ancak bu sürenin en az 8 hafta olmas genel olarak kabul görmektedir. Bu, stabilizasyonu sa lamak için kabul edilebilir bir yöntemdir. Ayr ca, rezeke edilen doku miktar, yafl, intraoperatif kan kayb, intraperikardiyal diseksiyonun aritmi insidans n art rd n da belirtmektedir [1]. Kardiyovasküler sistem muayenesi ayr nt l hikâye, hastan n kulland ilaçlar, elektrokardiyografi (EKG), kalp oskültasyonu, tansiyon ölçümü, karotis-aort-femoral damar muayenelerini kapsamal d r te Goldman, kardiyak risk skalas n belgelemifltir (Tablo IV) [21]. Detsky, 1986 da angina, pulmoner ödem, S 3 varl, jügüler venöz distansiyon, operasyonun tipi gibi yeni parametreler eklemifltir. ndekse göre, s n f 3 ve 4 ciddi bir preoperatif de erlendirme gerektirir. Perioperatif monitörizasyon ve postoperatif pulmoner arter bas nc n n

6 102 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Solunum fonksiyon testleri FEV 1 >2 L MVV>%50 FEV 1 =1.2-2 L MVV=%40-50 FEV 1 <1.2 L Rezeksiyona Perfüzyon sintigrafisi MVV<%35-40 uygun DL CO = %30-40 PaCO 2 >45 mmhg FEF %25-75 = L ppo FEV 1 >800 cc ppo FEV 1 <1.2 L ppo FEV 1 beklenenin >%40 ppo FEV 1 <%40 DL CO >%50 DL CO =%40-50 Egzersiz kapasitesi 6 DY> metre 6 DY= DY< metre MVO 2 >15 ml/kg/dk MVO 2 = ml/kg/dk MVO 2 <10 ml/kg/dk 2 BT; pozitif 2 BT; pozitif 2 BT; negatif SO 2 >%90 SO 2 >%90 SO 2 <%90 LOBEKTOM PULMONER CERRAH DIfiI REHAB L TASYON TEDAV fiekil 2. Cerrahi hastalar için preoperatif de erlendirme algoritmas [3]. BT: basamak testi; DL CO : difüzyon kapasitesi; DY: dakika yürüme; FEV 1 : 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; MVV: maksimum istemli solunum; MVO 2 (VO 2max ): maksimum oksijen tüketimi; PaCO 2 : arteriyel parsiyel karbondioksit bas nc ; ppo: beklenen postoperatif de er. monitörizasyonu faydal olur. Egzersiz stres testleri, ço u merkezde 45 yafl üzerindeki hastalarda rutin kardiyak preoperatif de erlendirmeye girmifltir. Testler sonucu bulunmas muhtemel kardiyak sorunlar toraks cerrahisi öncesinde tedavi edilebilir. Eagle, >70 yafl, angina pektoris, diyabet, Q dalgas, prematür ventriküler kontraksiyonlar olan hastalar kardiyak aç dan riskli grup olarak de erlendirmifl ve en az 2 faktörün mevcut olmas durumunda mortalitenin en az %15 oldu unu söyleyerek talyum sintigrafisinin endike oldu unu belirtmifltir. Polderman a göreyse, atropin/dobutamin stres ekokardiyografi, talyum sintigrafisinin yerini alm flt r. Lette ve Miller a göre sabit defekt veya normal sonuç gözlenmesi durumunda risk minimaldir [1]. Deslauriers ve Ginsberg e göre s n rda rezervi olan vakalarda egzersiz testiyle birlikte VO 2max, arteriyel CO 2 ve O 2 bas nçlar n n dinlenme ve efor s ras ndaki

7 S n rl Solunum Rezervli Hastalarda ve leri Yaflta Toraktomi ve Preoperatif De erlendirme 103 ölçümleri preoperatif hasta seçimi aç s ndan önem tafl r. Karbondioksit bas nc - n n minimum efor s ras nda dahi art yor olmas, yetersiz rezervin kuvvetli bir göstergesi olabilmektedir [1]. Torasik cerrahiye en s k efllik eden patoloji kronik obstrüktif akci er hastal d r (KOAH). Bu hastalar amfizem, kronik bronflit, periferik hava yolu hastal yla baflvurur. Hastal n ciddiyeti FEV 1 ile ölçülür. Amerikan Toraks Derne i nin (ATS) evreleme sistemine göre; ppo FEV 1 >%50 ise evre 1, %35-50 ise evre 2, <%35 ise evre 3 olarak de erlendirilir. Evre 2 ve 3 te genellikle CO 2 art fl mevcuttur. Postoperatif dönemde bizi bekleyen dört önemli komplikasyon olan atelektazi, bronkospazm, infeksiyon ve pulmoner ödem nedeniyle tedaviye preoperatif dönemde bafllanmal d r [1,12,22]. Bizim kendi klini imizde, y llar aras nda yafll (60-67) ve çok yafll ( 68) hastalarda ald m z sonuçlar karfl laflt rd m z toplam 90 torakotomide, hastalar riskli grup olarak de erlendirildi ve çeflitli de erlendirmeler sonras nda cerrahi karar al nd. Solunum fonksiyonlar aç s ndan yafll grupta FEV 1 ortalama %81, FVC %89 bulundu; 5 hastadan kantitatif ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istendi; 68 yafl üzeri grubumuzdaysa FEV 1 ortalama %66, FVC %80 olarak ölçüldü ve 2 hastada ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi gereklili i do du. K yaslamada, iki farkl yafl grubu aras nda bu de erler aç s ndan anlaml farkl - l k gözlenmedi. Postoperatif karfl laflt rmal incelemedeyse, çok yafll grubumuzda sadece kardiyak morbiditede anlaml say labilecek bir fazlal k tespit edildi. Yine klini imizde yapt m z baflka bir çal flmada, FEV 1 <%60 olan hastalarda torakotominin mortalite ve morbiditeye etkisini araflt rd k y llar aras nda toarakotomi uygulanm fl 270 hastay üç grup halinde k yaslamal olarak inceledik. SFT sonucunda FEV 1 de eri <%60 olanlar birinci gruba, %60-80 olanlar ikinci gruba ve 80 olanlar üçüncü gruba dahil edildiler. Aralar nda anlaml yafl farkl l olmayan gruplardaki tüm hastalar n AKG incelemeleri ru- Tablo III. Akci er rezeksiyonu için solunum fonksiyon de erleri [1] SFT Normal Pnömonektomi Lobektomi Wedge rezeksiyonu noperabl Segmentektomi MVV >%80 >%55 >%40 >%35 <%35 FEV 1 >2 L >2 L >1 L >0.6 L <0.6 L FEV %25-75 >2 L >1.6 L >0. L >0.6 L <0.6 L Basamak > 2 Basamak 2 Basamak 1 Basamak < 1 Basamak FEV 1 : 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim; FEF %25-75 : zorlu ekspirasyon ortas ak m h z ; MVV: maksimum istemli solunum.

8 104 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Tablo IV. Goldman kardiyak risk indeksi [21] Faktör Puan Hikâye Yafl >70 5 Miyokard enfarktüsü <6 ay 10 Fiziksel Konjestif yetmezlik 11 Aort stenozu 3 Elektrokardiyogram Ritim anomalisi 7 Prematür ventriküler kontraksiyonlar >5/dk 7 Genel PaO 2 <60 mmhg, PaCO 2 >50 mmhg, HCO 3 <20 mmhg 3 Kreatinin yüksekli i Karaci er hastal Operasyon flekli ntraperitoneal veya intratorasik 3 Acil 4 Toplam 53 S n f Puan Ciddi Morbidite Kardiyak Mortalite %0.7 % %5 % %11 %2 4 >26 %22 %56 tin olarak yap ld ve FEV 1 <%60 olanlardan kantitatif ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istendi. Preoperatif kardiyopulmoner hastal k s kl gruplar aras nda farkl de ildi; sigara içimi (paket-y l) ve akci er rezeksiyonu say s anlaml olarak farkl bulundu, komplikasyonlar grup 1 ve 2 de daha s k görüldü. Pnömonektomi için gruplarda s ras yla %43, %13 ve %0 olacak flekilde mortalite, grup 1 de daha yüksek bulundu. Hastanede kal fl süresi aç s ndansa gruplar aras nda anlaml bir fark bulunmad. Torakotomi, ileri yaflta ve s n rl solunum rezervi olan hasta grubunda postoperatif morbiditeyi ve hastane mortalitesini art rma e ilimindedir. Postoperatif komplikasyonlar de erlendirmek aç s ndan bu hasta grubunda ayr nt l preoperatif kardiyopulmoner de erlendirme yap lmas gerekmektedir. Bu amaca yönelik spesifik tek bir test mevcut de ildir; ancak klinik hikâye, spirometrik de- erler, egzersiz testi, mortalite ve morbidite risklerini ölçmede önemli parametrelerdir. Gas ve Olsen in cerrahi flans olmadan %100 mortaliteyle sonlanacak olan bir hastal kta kabul edilemez cerrahi mortalite riski ne olmal d r? fleklindeki sorular henüz kesin bir yan t bulamam fl olmas na karfl n, s n rdaki vakalarda operasyonun hasta için kâr-zarar tablosu iyi belirlenmelidir [3].

9 S n rl Solunum Rezervli Hastalarda ve leri Yaflta Toraktomi ve Preoperatif De erlendirme 105 Kaynaklar 1. Ginsberg RJ. Preoperative assessment of the thoracic surgical patient: a surgeon s viewpoint. In: Pearson FG; ed. Thoracic Surgery. 2nd ed. New York: Churcill Livigstone; 2002: Yüksel M. leri yafl ve s n rl solunum rezervli akci er kanseri hastalar nda cerrahi. Yüksel M, Kalayc G; eds. Gö üs Cerrahisi. stanbul: Bilmedya Grup; 2001: Burke JR, Duarte IG, Thourani VH, Miller JI Jr. Preoperative risk assessment for marginal patients requiring pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2003;76: Knott-Craig CJ, Howell CE, Parsons BD, et al. Improved results in the management of surgical candidates with lung cancer. Ann Thorac Surg 1997;63: Fell SC, Kirby TJ. Limited pulmonary resection. In: Pearson FG; ed. Thoracic Surgery. New York: Churcill Livigstone; 2002: Lubitz J, Cai L, Kramarow E, Lentzner H. Health, life expectancy, and health care spending among the elderly. N Engl J Med 2003;349: Block AJ, Olsen GN. Preoperative pulmonary function testing. JAMA 1976;235: Hodgkin JE, Dines DE, Didier EP. Preoperative evaluation of the patient with pulmonary disease. Mayo Clin Proc 1973;48: Miller JI Jr. Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105: Peters RM, Clausen JL, Tisi GM. Extending resectability for carcinoma of the lung in patients with impaired pulmonary function. Ann Thorac Surg 1978;26: Mountain CF, McMurtrey MT, Frazier OH. Current results of surgical treatment for lung cancer. Cancer Bull 1980;32: McRae KM, Slinger PD, Sandler AN. Anesthesia. In: Pearson FG; ed. Thoracic Surgery. New York: Churcill Livigstone; 2002: Olsen GN, Bolton JW, Weiman DS, Hornung CA. Stair climbing as an exercise test to predict the postoperative complications of lung resection: two years experience. Chest 1991;99: Brunelli A, Monteverde M, Al Refai M, Fianchini A. Stair climbing test as a predictor of cardiopulmonary complications after pulmonary lobectomy in the elderly. Ann Thorac Surg 2004;77: Bechard D, Wetstein L. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative criterion for lung resection. Ann Thorac Surg 1987;44: Eugene J, Brown SE, Light RW, Milne NE, Stemmer EA. Maksimal oxygen consumption: a physiologic guide to pulmonary resection. Surg Forum 1982;33: Harvey JC, Erdman C, Pisch J, Beattie EJ. Surgical treatment of non-small cell lung cancer in patients older than seventy years. J Surg Oncol 1995;60: Mizushima Y, Noto H, Sugiyama S,et al. Survival and prognosis after pneumonectomy for lung cancer in the elderly. Ann Thorac Surg 1997;64: Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY, et al. Exercise capacity as a predictor of post-thoracotomy morbidity. Am Rev Respir Dis 1984;129: Cerfolio RJ, Allen MS, Trastek VF, et al. Lung resection in patients with compromised pulmonary function. Ann Thorac Surg 1996;62: Goldman L. Cardiac risks and complications of noncardiac surgery. Ann Surg 1983;198: Marshall MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med 1993;14: