AKC ER REZEKS YONUNDA PREOPERAT F DE ERLEND RME

Transkript

1 AKC ER REZEKS YONUNDA PREOPERAT F DE ERLEND RME Birsen MUTLU Akci er kanseri olan hastalar n de erlendirilmesi oldukça s k görülen bir durumdur ve torakotomi esas olarak kanser cerrahisi için yap lmaktad r. Akci er kanserlilerin %90 ndan fazlas nda kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) mevcut olup, bunlar n da yaklafl k %20 sinde ciddi solunum fonksiyon bozukluklar mevcuttur. Ço unda sigara hikâyesi bulundu undan potansiyel operatif risk yüksek olup, bunda KOAH ve koroner arter hastal önemli rol oynamaktad r. Akci er kanserinin klinik evresinin tan mlanmas na ilaveten planlanan cerrahide preoperatif de erlendirme büyük önem tafl maktad r. Torakotomi adaylar nda, yani rezeksiyon cerrahisi geçirecek olanlarda, preoperatif de erlendirmede klinik deneyim çok önemlidir. Genellikle hastalar torakotomiyi tolere edebilir risk alt nda diye ifade edilmektedir. Cerrahiyi ilgilendiren herhangi bir karar, risk ve kâr çok iyi de erlendirilerek verilmelidir. Agresif yaklafl m, yetersiz rezervi olan hastada perioperatif ölüm veya postoperatif düflkünlükle sonlanabilirken, konservatif bir yaklafl mda tedavi edilebilecek hastay ölüme mahkûm edebilmektedir. Son çal flmalar torakotomi için operatif mortalitenin azald yönündedir. Günümüzde mortalite %2-7 olup, bu 20 y l öncesinin %10-15 lik de erine göre çok azalm flt r [1]. Pnömonektominin mortalitesi lobektomininkinden iki kat yüksektir. Ayr ca, sa ve sol aras nda da anlaml fark olup, birçok çal flmada sa pnömonektomi mortalitesi çok daha yüksek bulunmufltur. Rezeksiyondan sonraki yaflam kalitesi de önemli olup, Boushy ve arkadafllar hastalar n %50 sinin rezeksiyondan sonra sübjektif olarak daha dispneik olduklar - n belirtmifllerdir [1]. 57

2 58 Perioperatif Pulmoner De erlendirme GENEL PREOPERAT F DE ERLEND RME Preoperatif de erlendirme istenen hastalar n birço u yafll, malign hastal olan ve halen sigara içen veya eskiden içmifl kifliler olup, akci er rezervi ve hastal n yayg nl büyük önem tafl makla birlikte, bu bireyler hipertansiyon ve ateroskleroz gibi hastal klardan bir ya da daha fazlas n tafl maktad rlar. Bu nedenle, genel preoperatif de erlendirmede bütün hastalar n anamnezi al nmal ve fizik muayeneleri yap lmal d r. Akci erlerin preoperatif de erlendirilmesinin iki amac vard r: Birincisi, halen mevcut bozuklu un ciddiyetinin ve reversibilitesinin de erlendirilmesi; ikincisi, rezeksiyondan sonra kalacak pulmoner fonksiyonun tahminidir. Ne yaz k ki, bu sorulara cevap verebilecek tek bir akci er fonksiyon testi olmay p, bir dizi test yapmak gerekebilir. Önemli olan, cerrahiye aday hastada ne kadarl k bir rezeksiyonun tolere edilebilece ine karar vermektir. Pnömonektomi sonras total akci er kapasitesi (TLC), vital kapasite (VC) ve 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümünde (FEV 1 ) belirgin azalma olmaktad r [2] (fiekil 1). Torakotomide bilinen iki büyük komplikasyon kategorisi pulmoner ve kardiyak olup, preoperatif dönemde pulmoner ve kardiyak riskler ayr ayr de erlendirilmelidir. PULMONER R SK N DE ERLEND R LMES Solunum fonksiyon testleri 1. Spirometri: En eski ve en önemli akci er fonksiyon testi olup, preoperatif de erlendirmede en önemli spirometrik parametreler zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV 1 ) ve FEV 1 /FVC dir. Bu de erler bronkodilatör öncesi ve sonras ölçülmelidir. FEV 1 ve FVC nin kifli için beklenen normal de erin %80 inden büyük oldu u durumlarda, hastan n pnömonektomiyi kolayca tolere edebilece i bilinmektedir. Miller ve ark. rezeksiyon uygulanan 500 hastada yapt klar fonksiyonel de- erlendirme sonucu, pnömonektomi için preoperatif FEV 1 de erinin >2 L, lobektomi için >1 L, wedge ve segmental rezeksiyon için 0.6 L olmas gerekti ini ve bu de erlerin alt nda komplikasyonlar n belirgin flekilde artt n bildirmifllerdir [3,4]. Ancak, postoperatif pulmoner komplikasyonlar tahmin etmek için ideal olan preoperatif FEV 1 s n rlar n n, o kifli için beklenen normal de erin yüzdesi olarak belirlenmesidir. Büyük serili çal flmalar n sonuçlar na dayan larak, lobektomi için FEV 1 in 1500 ml, pnömonektomi için 2000 ml nin üstünde olmas yeterli kabul edilmekte ve bu olgularda ileri testlere gerek olmad öne sürülmektedir [5]. FEV 1 de erleri daha düflük olanlarda ileri tetkikler gerekebilir. Bu olgularda perfüzyon sin-

3 Akci er Rezeksiyonunda Preoperatif De erlendirme 59 tigrafisi, difüzyon testi yap lmal, oda havas nda oksijen satürasyonu bak lmal ve postoperatif beklenen FEV 1, difüzyon kapasitesi (DL CO ) hesaplanmal d r. Gerekli olgularda bir üst basama a geçilmeli, yani egzersiz testleri yap lmal d r (fiekil 2) [5]. 2. MVV (maksimum istemli ventilasyon): Rezeksiyondan sonra geliflebilecekleri tahminde kullan lan ancak her yerde uygulanmayan bir test olup, MVV <%50 olan olgularda risk artmaktad r [1,3]. 3. DL CO (difüzyon kapasitesi): Akci erdeki gaz de iflimini ölçen DL CO nun rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici de ere sahip oldu unu gösteren literatür say s giderek artmaktad r. Ferguson ve ark. preoperatif DL CO <%60 ise postoperatif morbidite ve mortalitenin yüksek oldu unu göstermifllerdir [6]; baflka araflt rmac lar ise DL CO <%40 oldu unda ileri derecede mortalite oldu unu saptam fllard r [1,3,7]. Anatomik olarak operabl olan akci er kanseri olgular spirometri ve DL CO ile de erlendirildi inde, preoperatif fonksiyonlar iyi olanlar, yani preoperatif FEV 1 i kifli için beklenen normal de erin %60 ndan fazla olanlar ve/veya DL CO su %60 tan fazla olanlar cerrahiye verilirken, tersi olanlarda ikinci basama a geçilmektedir [3]. Arter kan gazlar (AKG) Nöromüsküler veya ilaca ba l alveoler hipoventilasyonu olmayan olgularda 45 mmhg n n üzerinde inatç arteriyel parsiyel karbondioksit bas nc (PaCO 2 ) yükselmeleri, özellikle rezeksiyon yap lacaklarda yüksek postoperatif pulmoner komplikasyon veya ölüm riski tafl maktad r. Ciddi KOAH, kor pulmonale ve efllik eden yüksek PaCO 2 si olan olgularda 5 y ll k yaflam süresi oran oldukça düflüktür ve arter kan gazlar analizi bu olgularda önerilmektedir [1,3,8]. Arteriyel parsiyel oksijen bas nc PaO 2 >60 mmhg ve PaCO 2 <45 mmhg olan olgular n düflük risk grubunda olduklar na inan lmaktad r [9]. Kantitatif akci er skeni (ventilasyon ve perfüzyon) Pulmoner emboli tan s nda s k kullan lan bir yöntem olup, tek tarafl akci er fonksiyonunun belirlenmesinde rezeksiyon sonras kalacak olan akci er fonksiyonunu tahmin etmek amac yla kullan lmaktad r. Pratikte en fazla kullan lan ikinci basamak testi olup, postoperatif spirometrik parametreler (FEV 1, FVC) ve DL CO de eri saptanabilmektedir. lk defa Kristersson ve ark. taraf ndan, 1972 y l nda rezeksiyon cerrahisinde preoperatif de erlendirme amac yla kullan lm fl ve araflt rmac lar postpnömonektomik FEV 1 in <1 L olmas n fizyolojik inoperabilite kabul etmifllerdir [3]. Olsen ve ark. postpnömonektomik FEV 1 <%80 ise komplikasyon riskinin fazla oldu unu saptam fllard r [10]. Wernly ve ark. postpnömonektomik FEV 1 ve FVC nin saptanmas nda ventilasyon ve perfüzyon sintigrafilerinin kesin yöntemler oldu unu göstermifller, ayr ca postlo-

4 60 Perioperatif Pulmoner De erlendirme bektomik ve postpnömonektomik pulmoner fonksiyonlar önceden belirleyebilecek bir formül gelifltirmifllerdir (fiekil 3) [4,5,11]. Olsen ve ark. preoperatif fonksiyon testlerinin de erlendirilmesinde postoperatif FEV 1 in hastan n yafl, boy ve cinsiyetine dayanan normal FEV 1 ine göre düzeltilmesinin tekni in kesinli ini art raca n, ayr ca postoperatif FEV 1 in kifli için beklenen normal de erin %35 inden az olmas n n tüm hastalar için en son limit oldu unu ileri sürmüfllerdir [10]. Sonuçlar kifli için beklenen normal de erin %40 ndan daha iyiyse, cerrahi uygulanabilir; alt ndaysa, üçüncü basama a geçmek gerekmektedir [5,12]. KOAH olgular nda difüzyon kapasitesinin postoperatif tahmini daha do ru tahminler yap lmas n sa lamaktad r. Postoperatif tahmini DL CO beklenen normal de erin %40 ndan büyük olarak hesaplan rsa, herhangi bir rezeksiyon kolay tolere edilebilmektedir [3,13]. EGZERS Z TESTLER Egzersiz tüm kardiyopulmoner ve oksijen tafl y c sistemleri strese sokmakta ve beklenen rezervi de erlendirmemize olanak sa lamaktad r. Testler alt dakika yürüme testi, shuttle walk testi, merdiven ç kma ve bisiklet ergometrisi fleklinde uygulanmaktad r. Preoperatif de erlendirmede dispnenin varl ve derecesi, pulmoner vasküler dirençte art fl ve maksimum oksijen tüketiminde (VO 2- max) azalma ele al nmaktad r. Egzersiz kapasitesi ile postoperatif pulmoner komplikasyonlar aras nda negatif korelasyon saptanm flt r. Egzersiz s ras nda %4 ten fazla desatürasyon saptan- 100 Lobektomi (n=44) 80 Pnömonektomi (n=28) pre-op post-op Beklenen de erin % si FEV 1 VC FEV 1 VC fiekil 1. Akci er rezeksiyonu geçiren hastalarda FEV 1 ve VC kay plar [2].

5 Akci er Rezeksiyonunda Preoperatif De erlendirme 61 SP ROMETR LOBEKTOM PNÖMONEKTOM FEV 1 >1500 ml FEV 1 >2000 ml HAYIR EVET HAYIR CERRAH LER TETK K Kantitatif sintigrafi DL CO AKG Egzersiz testi (seçilmifl olgularda) Post-op FEV 1 >%40 Post-op DL CO >%40 SaO 2 >%90 Post-op FEV 1 <%40 Post-op DL CO <%40 Kabul edilebilir risk Yüksek risk fiekil 2. Rezeksiyon cerrahisinde fonksiyonel de erlendirme algoritmas [5]. mas da postoperatif komplikasyon riskini art rmaktad r. Shuttle walk testi en s k uygulanan yöntem olup, kardiyopulmoner egzersiz testleri ile korelasyon saptanm flt r. Hasta shuttle walk testinde 25 shuttle (250 m) tamamlayamazsa ya da test s ras nda %4 ten fazla desatürasyon saptan rsa, yüksek risk grubunda kabul edilmektedir (fiekil 4) [3]. Merdiven ç kma testi yüksek iflgücü sa lamas na ra men, iyi de erlendirilmesi gereken bir testtir. Kardiyopulmoner egzersiz testlerindeyse, kiflinin maksimum oksijen tüketiminin 15 ml/kg/dk n n alt nda olmas, yüksek risk anlam na gelmektedir [3,13].

6 62 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Lobektomi için Beklenen Etkilenen Rezeke edilecek segment say s fonksiyon = Pre-op X akci erin % X kayb FEV 1 fonksiyonu Tüm akci erdeki total segment say s Pnömonektomi için Postpnömonektomik Pre-op Kalacak olan akci erin % fonksiyonu FEV 1 = FEV 1 X (kantitatif sintigrafiyle belirlenir) fiekil 3. Postoperatif solunum fonksiyonlar n n hesaplanmas [4,5,11]. EGZERS Z TEST <25 shuttle walk >%4 desatürasyon >25 shuttle walk <%4 desatürasyon Yüksek risk Tam kardiyopulmoner egzersiz testi Daha küçük cerrahi Radikal radyoterapi V0 2max <15 ml/kg/dk Yüksek risk V0 2max >15mL/kg/dak Kabul edilebilir risk fiekil 4. Egzersiz testi-cerrahi risk iliflkisi [3]. Yüksek riskli olgularda cerrah, klinisyen ve gerekli di er dallardan uzmanlar birlikte karar vermelidirler. Di er Tek tarafl akci er fonksiyon testleri Bronkospirometri: Her bir akci erin tek bafl na dakika ventilasyonuna (V E ) ve oksijen tüketimine (VO 2 ) yapt katk y ölçebilmekteyse de, özel bir ekip gerektirdi inden kullan lmamaktad r. Lateral pozisyon testi: Her iki akci erin fonksiyonunu ayr ayr ölçebilmektedir. KOAH l bir hastada arka arkaya ölçüm yap ld nda sonuçlar 14 kez birbirinden farkl bulunmufltur [14]. Günümüzde kullan lmamaktad r.

7 Akci er Rezeksiyonunda Preoperatif De erlendirme 63 Tablo I. Perioperatif kardiyak risk faktörleri [5] A. Majör risk faktörleri 1. Unstabil koroner sendrom Miyokard enfarktüsü (30 gün içinde) Unstabil ya da a r anjina 2. Dekompanse kalp yetersizli i 3. Belirgin aritmi Yüksek derece A-V blok Semptomatik ventriküler aritmi Ventriküler h z kontrol edilemeyen supraventriküler aritmiler B. Orta derecede risk faktörleri 1. Hafif angina pektoris 2. Eski miyokard enfarktüsü öyküsü ya da patolojik Q dalgas 3. Diabetes mellitus C. Minör risk faktörleri 1- leri yafl 2- EKG de ifliklikleri (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal blo u, ST-T de ifliklikleri) 3- Sinüs d fl ritim (atrial fibrilasyon, vb.) 4- Düflük fonksiyonel kapasite 5- Kontrol edilemeyen hipertansiyon 6- nme öyküsü Tek tarafl pulmoner arter oklüzyonu: yatrojenik tek tarafl pulmoner arter oklüzyonu fizyolojik bir pnömonektomiden sonra kalacak akci erin, sistemik arteryel oksijenizasyonda azalmaya ve/veya pulmoner arter bas nc nda ciddi bir art fla yol açmadan kan ak m ndaki art fl karfl lay p karfl layamayaca n anlamaya yaramaktad r. stirahatte ve egzersizde obstrüksiyonun proksimalindeki pulmoner arter bas nc ölçülür. Ortalama pulmoner arter bas nc (PAP) >35 mmhg ve PaO 2 <45 mmhg ise postoperatif komplikasyon aç s ndan büyük risk tafl maktad r [3]. KARD YAK R SK N DE ERLEND R LMES KOAH gibi sigarayla iliflkili olgularda postoperatif risk aç s ndan iskemik kalp hastal klar ve miyokard enfarktüsü büyük önem tafl maktad r. Bu nedenle, KO- AH l olgular preoperatif dönemde kardiyak aç dan da de erlendirilmelidir. Pulmoner hastal n yan s ra, iskemik kalp hastal, aritmi gibi kardiyak sorunlar n varl, postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteyi art rmaktad r (Tablo I) [5].

8 64 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Preoperatif dönemde yap lan egzersiz testleriyle, akci erlerin yan s ra, kardiyak durumu da de erlendirmek mümkün olmaktad r. Rezeksiyon planlanan tüm olgularda kardiyopulmoner risk aç s ndan ön de erlendirme yapmak ve kardiyak sorunu olanlar kardiyolojiyle konsülte etmek gerekmektedir. Sonuç olarak, operabl akci er kanserinde preoperatif de erlendirmede amaç, lobektomi veya pnömonektomi uyguland nda hastan n planlanan giriflimi ve rezeke edilecek akci erin fonksiyon kayb n tolere edip etmeyece ine karar vermektir. Bu amaçla, rezeksiyon düflünülen tüm hastalarda genel preoperatif de- erlendirmenin yan s ra, preoperatif fonksiyonel parametreler kullan larak postoperatif akci er fonksiyonlar hesaplanmal d r. Kaynaklar 1. Couture JG, Chartrand D, Gagner M, et al. Diaphragmatic and abdominal muscle activity after endoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1994;78: Dureuil B. Management of the COPD patient undergoing surgery. In: Similowski T, Whitelaw WA, Derenne JP; eds. Clinical Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Marcel Dekker; 2002: Marshall MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med 1993;14: Miller JL, Grossman GD, Hatcher CR. Pulmonary function test criteria for operability and pulmonary resection. Surg Gynecol Obstetr 1981;153: British Thoracic Society; Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. BTS Guidelines. Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: Ferguson MK. Preoperative assessment of pulmonary risk. Chest 1999;115: Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96: Zibrak JD, O Donnell CR. Indications for preoperative pulmonary function testing. Clin Chest Med 1993;14: Kearney DJ, Lee TH, Reilley JJ, DeCamp MM, et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predicted pulmonary function. Chest 1994;105: Olsen GN, Block AJ, Tobias JA. Prediction of postpneumonectomy pulmonary function using quantitative macroaggregate lung scanning. Chest 1974;66: Corris PA. Preoperative evaluation for thoracic surgery. In: Hughes JMB, Pride NB; eds. Lung function tests: physiological principles and clinical applications. Philadelphia: WB Saunders; 1999: Wernly JA, DeMeester TR, Kirchner PT, et al. Clinical value of quantitative ventilation-perfusion lung scans in the surgical management of bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80: Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;139: Schoonover GA, Olsen GN, McLain WC, et al. Lateral position test and quantitative lung scan in the preoperative evaluation for lung resection. Chest 1984;86: