POSTOPERAT F AKC ER KOMPL KASYONLARI VE SAPTAMA YÖNTEMLER

Transkript

1 POSTOPERAT F AKC ER KOMPL KASYONLARI VE SAPTAMA YÖNTEMLER Sad k ARDIÇ Postoperatif akci er komplikasyonlar (PAK), önemli derecede mortalite ve morbiditeyle birliktedir. PAK ile ilgili ölümlerin neredeyse dörtte biri postoperatif alt gün içinde olur. Bu komplikasyonlar n prevalans çok de ifliklik gösterir. Bu, hasta popülasyonuna, cerrahinin yerine, tipine ve komplikasyonun tan m na ba l d r. Örne in, büyük abdominal cerrahiye al nacak kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) bulunan hastalarda PAK geliflme riski yüksektir (%56 ya kadar ç kabilir). Aort anevrizmas onar m, üst abdominal cerrahi, torasik ve boyun cerrahi uygulanacak olmas postoperatif komplikasyon geliflme riskini art r r [1-3]. Çal flmalar atelektaziler, pnömoniler,solunum yetmezli i, akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) ve plevral efüzyon gibi postoperatif komplikasyonlar geliflti ini göstermifltir. Bununla birlikte, klinik durum ve risk faktörleri her komplikasyonda de iflir [1-3]. Preoperatif de erlendirmede hekimin iki amac vard r. Bunlardan birincisi postoperatif komplikasyonlar tahmin etmek, ikincisiyse komplikasyon riskini azaltmaktad r [1]. PAK ta risk faktörleri çok çeflitlidir. Hastaya ba l faktörler genel sa l k durumu ve beslenme, ileri yafl, düflük albümin düzeyi, obezite, vücut a rl n n %10un - dan fazla kilo kayb, KOAH, sigara içme, balgam ç karma, pnömoni, dispne, obstrüktif uyku apne sendromu, serebrovasküler olay öyküsü, kalp yetmezli i, böbrek yetmezli i, kan transfüzyonu, kan üre yüksekli i, kronik steroid kullan - m,alkolizm ve diyabet varl d r [1-5]. Kifli altm fl yafl ndan büyükse, postoperatif pnömoni geliflme riski yüksektir. Solunum yetmezli i geliflebilir. Hasta son alt ay içinde %10 dan fazla zay flam flsa, 113

2 114 Perioperatif Pulmoner De erlendirme pnömoni ve solunum yetmezli i geliflir. Albumin düzeyi düflükse, solunum yetmezli i geliflir ve 30 gün içinde ölme olas l yüksektir [1]. Bugüne kadar yap lan birçok çal flmada, KOAH olan hastalarda cerrahi giriflimin a r olaca varsay l yordu. Ancak, günümüzde, cerrahi uygulanacak bölge, sigara içilmesi ve efllik eden hastal k varl, cerrahi komplikasyon riskini art r r. Perioperatif dönemde KOAH n postoperatif komplikasyonlar n oluflmas na katk s net de ildir. Ancak, sa l kl bireylerle karfl laflt r l nca, KOAH l larda postoperatif komplikasyon riski yüksektir [2]. Stabil KOAH l olgularda, cerrahinin yeri ve anestezinin türü, hastan n durumunu bozarak onu unstabil hale getirir [1]. Bu olgular sigara içiyorsa, sigara içmenin süresine göre solunum yetmezli- i ya da pnömoni gözlenir. Kronik hava yolu obstrüksiyonu olan olgularda pnömoni s kl daha fazla saptanm flt r [1-5]. Hastalarda operasyon öncesi bol balgam ve pnömoni varl PAK için ba ms z risk faktörüdür [1]. Hava yolu obstrüksiyonu olmayanlar n %16 s nda, hava yolu obstrüksiyonu olanlar n %25 inde en az bir perioperatif komplikasyon varl saptanm flt r. Hastalarda hava yolu obstrüksiyonu varl, bronkospazm n uzamas na neden olur. Bu komplikasyonlar, yo un bak m ünitesi veya hastanede uzun süre kalma, uzam fl entübasyon ve ayr ca, bu sürenin 96 saatin üzerinde olmas, komplikasyon riskini art r r. Kronik hava yolu obstrüksiyonu olan olgularda pnömoni s kl daha fazlad r [2]. Hastalarda altta yatan akci er hastal n n türünün, ileri yafl postoperatif PAK riskini en çok art ran faktör oldu u saptanm flt r. Ayr ca, ameliyat yeri ve kullan lan anestetik maddeye ba l olmak üzere, postoperatif komplikasyon geliflimi söz konusudur [1,5]. Büyük ortopedik cerrahilerde lokal anestezi yerine genel anestezi kullan l rsa, PAK geliflme riski oldukça yüksektir. mmün sistem zay fl, beslenme sorunlar, cerrahi ve anestezinin türü gibi faktörlerin etkisiyle yafll larda daha çok alt solunum infeksiyonlar (pnömoni) görülür. Bunun yan nda, yaflla birlikte dejeneratif de iflikliklerinin ve kardiyopulmoner kapasitenin düflmesinin PAK riskini art raca aç kt r [5]. Altta yatan KOAH varl n n PAK art r c risk faktörü oldu u, özellikle de abdominal cerrahiyle birlikte oldu unda bu riskin daha fazla artt bildirilmifltir. Bu çal flmada, KOAH l olgularda üst ya da alt abdominal cerrahiyle birlikte PAK gelifliminin %20-40 oldu u gösterilmifltir. Acil cerrahi müdahalelerde PAK s kl n n daha fazla oldu u bildirilmifltir [5]. Sonuçta bu çal flmada abdominal, ürolojik, jinekolojik ve ortopedik cerrahiye giden olgularda yafll l k ve KOAH varsa, PAK geliflme riski yüksektir. En önemli perioperatif risk faktörleri büyük abdominal ve acil cerrahilerdir. Kullan lan anestetik ilac n PAK geliflimine etkisi vard r. Büyük ortopedik ameliyat-

3 Postoperatif Akci er Komplikasyonlar ve Saptama Yöntemleri 115 larda, genel anestezi yap ld nda PAK geliflme riski, lokal anestetik kullan ld ndakine göre daha yüksektir [5]. Akci er fonksiyonlar nda postoperatif düflüfl hipoksemiyle birlikte gözlenmifltir. Üst abdominal cerrahiden sonra, 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV 1 ) ve zorlu vital kapasitedeki (FVC) düflüfl iyi bilinen bir olgudur. Cerrahinin birinci günü hastalarda preoperatif dönemdeki vital kapasitesinin %45 e kadar düfltü ü gösterilmifl, fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRC) ise maksimum %20-30 luk düflme oldu u görülmüfltür. Sürekli pozitif hava yolu bas nc (CPAP) tedavisinden sonra FVC ve FRC düflüflünde ani düzelme gösterilmifltir [3]. Obez hastalar abdominal cerrahiye gidecekse, bunlarda postoperatif pnömoni ve atelektazi riski yüksektir. Cerrahinin neden oldu u restriksiyona ek olarak obezitenin oluflturdu u restriksiyon solunum mekaniklerini iyice bozup, savunma mekanizmalar n k rarak, mukus t kaçlar ve sekresyonun at lamamas na neden olacakt r. Bu da atelektazi ve kolay pnömoni oluflmas yla sonlanacakt r [1,3]. Bir çal flmada, postoperatif akci er komplikasyonlar %71 oran nda saptanm flt r. Bu postoperatif akci er komplikasyonlarda, antibiyotik, bronkodilatör ilaç ve ek oksijen tedavisi gereksinimi gösteren olgular n insidans n n %41 oldu u saptanm flt r. Akci er grafisiyle bu olgular n %65 inde atelektazi, %21 inde pnömoni saptanm flt r [3]. Cerrahi yerinin diyafragmaya uzakl PAK aç s ndan önemlidir. Anestezinin tipi, süresi, sinir blokaj olup olmamas, komplikasyon geliflimi aç s ndan farkl l klar yarat r [1,5]. Genel anesteziye göre rejyonel anestezide daha az komplikasyon geliflti i sav tart flmal d r. Ancak, metaanalizlerin sonucunda, rejyonel anestezi, genel anesteziyle k yasland nda, pnömoni riskinin %40 dolay nda, ilk bir ayda ölüm riskininse üçte bir azald bildirilmifltir. Yine rejyonel anesteziyle derin ven trombozu insidans, pulmoner embolizm, miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezli i, transfüzyon ihtiyac ve solunum depresyonu insidans azal r. Anestezinin bir di er risk faktörü, uzun süreli nöromüsküler blokaj yapan ajanlar n kullan lmas d r. Bu ajanlar n kullan mas yla PAK geliflme riski artar [1]. Postoperatif solunum yetmezli i geliflmesi, postoperatif mekanik ventilasyonda 24 saatten fazla kal nmas ile atelektazi ve pnömoni geliflmesi s kl klar n n pankuronyumda atrakuryumdakine göre daha fazla oldu u gösterilmifltir. KOAH l olgularda seçilecek anestezi (lokal ya da genel anestezi), geliflecek PAK ta etkilidir. Bu çal flmada pankuronyumla uzam fl anestezi verildi inde, PAK riski geliflmesinin artt gözlenmifltir. Lokal anesteziyle k yasland nda, genel anestezinin PAK a daha yüksek oranda neden oldu u gösterilmifltir [5].

4 116 Perioperatif Pulmoner De erlendirme Akci er komplikasyonlar, kardiyak komplikasyonlardan fazlad r. Yo un bak m ve hastanede kal fl sürelerine göre daha da artar. KOAH n a r ya da orta fliddette olmas, geliflecek komplikasyonlar aç s ndan çok fark yaratmaz. Ancak, a r KOAH l olgularda ölüm ve solunum yetmezli i s kl kla görülür [4]. Hastan n a r s sürerken a r ya ba l solunum k s tlanmas (restriksiyon) sonucu vital kapasite düflecek ve hastada solunumun savunma mekanizmalar devre d - fl kal p,v/q anormalli i, hipoksi, sekresyonu atamama, mukus t kaçlar, atelektazi ve pnömoni geliflecektir. Obstrüktif uyku apne varl nda cerrahiyle birlikte PAK n artt gösterilmifltir. Diz ve femur bafl cerrahisine giden olgularda %39 oran nda (%18 kontrol grubunda) pulmoner ve ciddi kardiyak komplikasyonlar gözlenmifltir [5]. Postoperatif dönemin ilk 24 saatinde hiperkapni ve hipoksi en s k geliflen PAK t r. A r komplikasyonlar hastalar n yo un bak m ünitesine transfer olmalar n gerektirir, obstrüktif uyku apne varl nda, bu komplikasyonun %24 olguda geliflti i bildirilmifltir [1]. Daha önce geçirilmifl beyin kanamas ve bilinç bulan kl, hastan n a r PAK geçirmesine neden olur. Bu olgularda solunum yetmezli i ve pnömoni komplikasyonu riski artar. Kalp yetmezli i, böbrek yetmezli i, kan transfüzyonu varl - PAK geliflme riskini art r r. Pulmoner ödem riski olan ve plörezi geliflen olgularda atelektazi ve pnömoni ve hatta solunum yetmezli i geliflebilir.yüksek kan üre düzeyi olanlarda akci er komplikasyonlar geliflme riski vard r. Kronik steroid kullanma, immün yetmezli e neden olaca için, bu olgularda postoperatif pnömoni geliflmesi kolaylafl r, hatta solunum yetmezli i bile kolayca geliflir. Hastada alkolizm varl, yine postoperatif pnömoni ve solunum yetmezli i riskini art r r. Burada B-lenfositlerin arac l k etti i ba fl kl k düfler ve pnömoni geliflir. nsüline ba ml diyabet varl nda solunum yetmezli i geliflir, pnömoni riski artmaz [1]. Uzam fl geç postoperatif hipokseminin komplikasyon geliflmesinde önemli bir faktör oldu u gösterilmifltir. Hastalar n %37 sinde uzam fl geç postoperatif hipoksemi saptanm flt r. Geri kalan %38 inde de baflka komplikasyonlar gözlenmifltir. Uzam fl geç postoperatif hipoksemi istatistiksel olarak anlaml tek prediktör olarak saptanm flt r. Hastada anestezi s ras nda her 1kPa PaO 2 yükseltilmesiyle tan mlanm fl ekspiryum sonu pozitif bas nçla (PEEP), risk oran uzam fl geç postoperatif hipoksemi %48 oran nda düflürülmüfltür. Hastaya cerrahi öncesi PEEP ile PaO 2 >19 kpa sa lan rsa, uzam fl geç postoperatif hipoksemi riskinin %0 olaca gözlenmifltir. PaO 2 <19 kpa oldu- unda, uzam fl geç postoperatif hipoksemi riskinin %52 ye ç kabilece i bildirilmifltir [6]. PAK için sigara paket-y l öyküsü, saptanan en önemli risk faktörüdür. Her ekstra paket-y l için komplikasyon oluflumunun %8.3 artt ileri sürülmüfltür.

5 Postoperatif Akci er Komplikasyonlar ve Saptama Yöntemleri 117 Yirmi paket-y ldan fazla sigara içme öyküsü varsa, PAK riskinin çok artt ve %47 ye ulaflt bildirilmifltir. Hastan n 20 paket-y ldan fazla sigara içme öyküsü varsa, postoperatif pnömoni insidans %20 den fazlaysa, her ekstra pakety l için postoperatif pnömoni riskinin %5 artt gözlenmifltir. Hastada PAK olarak anestezi s ras nda atelektazi ve ventilasyon-perfüzyon anormalli i geliflmesinin tahmininde, uzam fl geç postoperatif hipoksemi önemli bir belirteçtir [6]. Yine komplikasyon geliflmesinde, 20 paket-y ldan fazla sigara içilmesi sorumludur [1,6]. Anestezi s ras nda %82 olguda hipoksemi (PaO 2 <14 kpa) varl, birçok PAK oluflmas na neden oldu u, en s k da pnömoni geliflti i bildirilmifltir [6]. CERRAH N N YER NE BA LI KOMPL KASYON GEL fime R SK Çeflitli operasyonlara iliflkin PAK riski cerrahinin yeri, cerrahinin tipi ve cerrahi tekniklere ba l olarak de iflir. Bu riskler de ifltirilemez ve operasyon öncesi hastaya hangi risklere maruz kalaca anlat lmal d r. Cerrahinin yap ld kompartman n torasik ya da abdominal olarak diyafragmaya yak n olmas, postoperatif akci er komplikasyon riskini art rd bildirilmifltir [7]. Akci er volümlerindeki perioperatif de ifliklikler ve solunum özelliklerinin de- iflmesi hastada hipoksemi ve atelektazi geliflimini kolaylaflt r r. Diyafragma fonksiyon bozuklu u, a r kesiciyle destek olunsa bile devam eder ve bu koflullar n kötüleflmesine neden olur [1]. PAK tan m na ba l olmak üzere, torasik cerrahide akci er komplikasyonlar %10-40 t r. Üst abdominal cerrahide bu oran %13-33, alt abdominal cerrahide ise %0-16 dolay ndad r [7]. Cerrahinin tipi solunum yetmezli i ve pnömoni risk indeksinde çok önemli belirteçtir. Bu bulgular fl nda abdominal aort anevrizmas onar m, üst abdominal cerrahi ve torasik cerrahi PAK gelifliminde büyük riskler tafl maktad r. Bafl boyun cerrahisi, nöroflirürjik giriflimler, periferik vasküler cerrahi ve acil cerrahi giriflimler, ba ms z olarak yüksek PAK riski tafl r. Bafl boyun cerrahisi, nöroflirürjik giriflimler aspirasyona e ilimi art rarak aspirasyon pnömonisine neden olabilir. Aç k cerrahi ya da laparoskopik cerrahi teknikleri aras nda PAK riski için yap lan çal flmalarda, pnömoni geliflmesi aras nda bir risk olmad, ancak hastanede kal fl süreleri aras nda laparoskopik cerrahinin avantajl oldu- u gösterilmifltir [1]. Safra kesesi tafl nedeniyle laparoskopik kolesistektomiye (hastalar n %44 ü), malignite nedeniyle mide, rektum ve kolon rezeksiyonuna (%37) ve di er abdominal operasyonlara giden hastalar PAK aç s ndan ciddi risk alt nda oldu u bildirilmifltir. PAK insidans total olarak bak ld nda %18 olarak bulunmufltur. Klinik olarak, kronik bronflit ve sigara içiminin lojistik regresyon analizinde

6 118 Perioperatif Pulmoner De erlendirme FEV 1 in <%61, PaO 2 nin <9.33 kpa olmas n n PAK tahmini için as l belirleyiciler oldu u vurgulanm flt r. skemik kalp hastal klar, malignite nedenli operasyon ve ileri yafl n da PAK için ba ms z risk nedenleri oldu u düflünülmüfltür. Hipoksemiyle kombine orta-ciddi derecedeki hava yolu obstrüksiyonu olan hastalar n normal respiratuvar paterni olan hastalara göre anlaml derecede yüksek postoperatif PAK riskine sahip olduklar bildirilmifltir. Yafl, operasyon türünü ve komorbiditeyi, preoperatif respiratuvar fonksiyonel de erlendirmeyi dikkate almak, belli hastalardaki artm fl PAK riskinin tan mlanmas nda yararl olaca belirtilmifltir [8]. Altta yatan KOAH varl n n PAK art r c risk faktörü oldu u, özellikle de abdominal cerrahiyle birlikte oldu unda, bu riskin daha fazla artt bildirilmifltir. KOAH l olgularda bu çal flmada üst ya da alt abdominal cerrahiyle birlikte PAK gelifliminin %20-40 oldu u gösterilmifltir. Di er bir yaklafl msa, KOAH l olgularda seçilecek anestezinin (lokal ya da genel anestezi) geliflecek PAK ta etkili oldu u vurgulanm flt r. Bu çal flmada, abdominal, ürolojik, jinekolojik ve ortopedik cerrahiye giden olgularda yafll l k ve KOAH varsa, PAK geliflme riskinin yüksek oldu u gözlemlenmifltir. En önemli perioperatif risk faktörleri büyük abdominal ve acil cerrahilerdir. Kullan lan anestetik ilac n PAK geliflimine etkisi oldu u belirtilmifltir. Büyük ortopedik ameliyatlarda genel anesteziyle yap ld nda PAK geliflme riskinin, lokal anestetik kullan lmas na göre daha yüksek oldu- u bildirilmifltir [5]. Yap lan yeni çal flmalarda lobektomiyi takiben %1-9 mortalite ve %11-47 morbidite oranlar bildirilmifltir. Bu mortalite ve morbidite verileri genellikle pulmoner ve di er organ fonksiyonlar taban nda seçilmifl uygun hastalardan edinilmifltir. Ayn zamanda, cerrahi aday hastalar tahmin edilen postoperatif FVC>800 ml veya FEV 1 >600 ml olanlardan seçilmifltir. Sonuçtaki %0 mortalite kriterlerimizin kabul edilebilirli ini göstermifltir. Geçmifl çal flmalar, perioperatif akci er komplikasyonlar yla ameliyat öncesi belirlenen yafl, cinsiyet, obezite, KOAH, sigara, egzersiz s ras nda maksimum oksijen tüketiminin ölçümü, FEV 1, %FEV 1, beklenen FEV 1 ve transfer faktör (TLco) aras ndaki iliflkileri göstermifltir. Ancak, bu faktörler halen her kurumda uygulanamaz; çünkü operasyona uygunluk belirteçleri her kurumda farkl d r. Bu çal flmada, serum laktik dehidrojenaz (LDH) seviyesinin postoperatif morbiditeyle çok güçlü iliflkisi oldu u gösterilmifltir. Yüksek LDH düzeyi alveoler hasara yol açan interstisyel fibrozisin göstergesidir. Bilgisayarl tomografi taramalar nda anormallik olmayan ve karaci er yetmezli i bulunmayan yüksek LDH li hastalarda LDH izoenzimi araflt r lmam flt r. Yüksek LDH seviyesinin, akci erde radyolojik olarak saptanmayan minimum interstisyel hasar n göstergesi olabilece i vurgulanm flt r. Pekçok yerde yayg n uygulanabilir, ucuz, h zl ve yap lmas kolay olan LDH ölçümünün pulmoner komplikasyonlar tahmin etme potansiyeli oldu unu belirtirilmifltir [9].

7 Postoperatif Akci er Komplikasyonlar ve Saptama Yöntemleri 119 Genel olarak cerrahiyi takiben, hastalarda solunum kas zay fl ve yar açl k gözlenmektedir. Bu hastalar n durumuna katk da bulunan faktörlerin biyokimyasal, fizyolojik ve anatomik de ifliklikler, respiratuvar kaslarda kan ak m n n azalmas ve artm fl rezidüel volüm (RV) oldu u kabul edilir. RV art fl, diyafragman n zay flam fl hareketinden dolay sekresyonlar n artmas suretiyle akci erlerin maksimum ekspirasyon eforundan sonra bile hiperinflasyonda kalmas durumudur. Artm fl rezidüel volüm/total akci er kapasitesi (RV/TLC) oran böylece alveoler yüzeydeki gaz komponentleri üzerinde etkiye sahip olabilir. Difüzyon azalmas n, ventilasyon-perfüzyon oran bozulmas n ve flant oluflumunu yans tan düflük PaO 2 a r PAK n belirmesinde ba ms z bir bileflendir. Hastalarda dikkatle ve eflzamanl olarak, yüksek LDH, artan RV/TLC ve düflük Pa- O 2 ölçümleri yap lmas gerekmektedir; çünkü bu üç faktörün korelasyonu önemlidir. Bu hastalarda pulmoner komplikasyonlar önlemek için, acil sigara b rak lmas, bronkodilatör ve antibiyotik kullan m ve gö üs fizyoterapisini içeren preoperatif pulmoner rehabilitasyon uygulanmas n n yararl olaca vurgulanm flt r. Sonuçta, LDH 230 U/L, RV/TLC %30, ve PaO 2 <10.6 kpa, postoperatif beklenen FVC>800 ml ve FEV 1 >600 ml olan hastalarda postoperatif morbidite için en belirleyici kriterleri oldu u gösterilmifltir. Postoperatif morbiditenin kesin tahmininin, hasta seçimindeki operatif prosedürlerin geliflmesini sa layaca ve t bbi maliyeti azaltaca bildirilmifltir [9]. Preoperatif de erlendirmenin güncellik kazand günümüzde, spirometrinin postoperatif risk tan mlamas nda her alanda yeterli olmad, bunun yan s ra fazla kullan ld görüflü oluflmufltur. Bu çal flmada, elektif abdominal cerrahiye verilen olgularda muayene bulgular, akci er grafisi ve efllik eden kalp hastal varl, efllik eden di er sorunlar PAK riskini art r r. Spirometrik tetkik bireyin akci er risklerinin hepsini tan mlamakta yetersiz kal r. Seçilmifl olgularda spirometri uyguland nda, spirometrinin risk saptamadaki baflar s daha artacakt r. Hafif ve orta fliddette KOAH ta öykü ve fizik muayene tan koyduracakt r. Hastan n muayene bulgular ve tetkik sonuçlar n n normal olmas, hastan n rutin preoperatif spirometriden yarar görmeyece ini gösterir [4]. Gelecekte laparoskopi alt nda h zla geliflen abdominal cerrahi, laparoskopi sonras azalm fl PAK riski bu komplikasyonlar n de erlendirilmesinde solunum fonksiyon verilerinin rolünü s n rland rabilir. Bununla birlikte, azalan riskin gerçek boyutu tam anlam yla araflt r lmam flt r. Laparoskopi sonras PAK riski ile preoperatif fonksiyonel de erlendirme aras ndaki iliflki tam olarak tan mlanmam flt r. Sonuç olarak, FEV 1 ve PaO 2 nin orta-ciddi derecede bozulmas, elektif abdominal operasyon sonras PAK tahmininde anlaml d r. Yafl, operasyon türü, eflzamanl kardiyak hastal k varl, spirometri ve arter kan gaz (AKG) analizini dikkate almak preoperatif tarama için yararl olabilir ve çoklu de iflken analizinden

8 120 Perioperatif Pulmoner De erlendirme elde edilen orijinal skor klinik uygulamaya uyarlanabilir. Bununla birlikte, postoperatif çal flmalar, respiratuvar fonksiyonel verilerin tahmin de erlerini do rulamak için yap lmal d r ve ileri araflt rmalarda, abdominal operasyon sonras PAK n gerçek riskinin de erlendirilmesinde skorlaman n rolü planlanmal d r [8]. Vasküler cerrahiye giden hastalarda sigara kullanma ve KOAH yayg n görülen durumlardand r. Bu hastalar özellikle PAK aç s ndan risk tafl rlar. PAK riski için preoperatif spirometrik test de erleri son zamanlarda düzenlenmifltir. PAK a r ve hafif olarak s n fland r lm flt r. Postoperatif uzam fl hastanede kalman n belirgin flekilde postoperatif a r komplikasyonlarla iliflkili oldu u bulunmufltur. Tüm PAK n insidans %37.1 ve a r PAK insidans %15.2 dir. Abdominal aorta cerrahisine ek olarak di er risk faktörleri gö üs deformasyonu, bronfliyolitis, cerrahi süresi ve FEV 1 /VC oran d r. Bu çal flma, hastalar n respiratuvar durumlar n n, özellikle solunum fonksiyon testleri (SFT) ve AKG analiziyle de erlendirmenin önemini do rulamaktad r. Böylelikle PAK riski belirlenmektedir. Genel risk faktörleri, American Society of Anesthesiologists (ASA) s n fland rmas nda oldu u gibi, bu görevi yapmakta baflar s zd r. Kabul edilemez risk faktörleri olan hastalar n tespiti aç klanmadan kalm flt r [10]. Preoperatif SFT ve AKG analizi, abdominal aorta cerrahisine gidecek olan hastalarda PAK n daha kesin tan mlanmas na olanak sa lamaktad r. statistiksel analizler, bu hasta grubunda FEV 1 /VC oran ve PaO 2 nin a r PAK riski için daha önemli oldu unu göstermektedir. Sonuçlar n ilk de erlendirilmesinde; azalm fl FEV 1 /VC oran n n PAK için ay r c faktör gibi gözüktü ü, ancak benzer durumun azalm fl FEV 1 için geçerli olmad ortaya ç kar lm flt r. Gerçekten de, FEV 1 anormallikleri restriktif ya da obstrüktif pulmoner hastal klar nedeniyle olabiliyorken, azalm fl FEV 1 /VC oran yaln zca obstrüktif sendromlar için bildirilmektedir. Daha önceki çal flmalarda, ayr ca respiratuvar ak m h zlar n n, PAK belirlemek için akci er volümlerinin ölçümünden daha güvenilir oldu u yay mlanm flt r [10]. Preoperatif PaO 2 iyi bir prediktif de ere sahiptir. Özellikle KOAH ta PaO 2 ve PAK aras nda bir iliflki vard r. Kapanma hacminden (closing volume) daha düflük fonksiyonel rezidüel kapasitesi olan hastalar hipoksi ve postoperatif atelektaziye daha e ilimlidirler [10]. PaO 2 ve FEV 1 /VC de erleri iliflkiliyken, onlar n PAK risk de erlendirilmesindeki do ruluklar artm fl de ildir. Bu flunu gösterir: Bu iki parametre baz hastalarda bozulmufltur. Ek olarak çoklu de iflken analizinde PaO 2 tek faktör olarak tan mland ndan beri, di er bilgiler hastalar için sorgulanabiliyorken, bunun esas risk faktörü oldu u düflünülmektedir. PAK riskini engelleyici eflik de erin tespiti tart flmal d r. Bizim çal flmam zda, preoperatif dönemde normal PaO 2 de erlerine sahip olan hastalar PAK tan etkilenmiyor gibi görünmektedir. Fakat postoperatif dönemde PAK geliflmeyen hastalarda da ayn dönemde hipoksemi

9 Postoperatif Akci er Komplikasyonlar ve Saptama Yöntemleri 121 olabilmektedir. Bunun ötesinde bilinen preoperatif spirometri sonuçlar bu çal flmada testlerin performans n de ifltirebilir. Gerçekten de baz hastalarda, abdominal cerrahi için bafllang çta planlanan orta hat insizyonu, transvers insizyona de ifltirilmifltir. Ya da preoperatif respiratuvar durumu çok kötü olan hastalarda palyatif prosedürlere dönülebilmektedir. Sonuçta, en kötü respiratuvar disfonksiyonu olan hastalar preoperatif dönemde daha dikkatli de erlendirilmelidirler [10]. Preoperatif SFT, ameliyat sonras pulmoner komplikasyonlar n tahmininde belirleyici de ildir. Özellikle nonkaviter cerrahide prospektif çal flmalar s n rl d r. Bafl ve boyun cerrahisi hastas (n=73) preoperatif SFT, AKG analizi, anamnez ve fizik muayeneyle prospektif olarak de erlendirilmifltir. Yafl, anestezi süresi, FEV 1, tepe ak m h z, PaO 2, Roizen s n flamas, sigara paket-y l postoperatif pulmoner komplikasyonlarla belirgin olarak ba nt l bulunmufltur [11]. Preoperatif pulmoner de erlendirme PAK tahmininde kesin bir de erlendirme de ildir. lk olarak PAK n standart tan s yoktur. Baz lar kardiyak cerrahide postoperatif olarak ekstübasyon zaman ve ekstrarespirasyon terapisini, baz lar da postoperatif komplikasyonlar n iflareti olarak postoperatif ventilasyon ihtiyac n kullan rlar. kinci olarak, FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC gibi tahmin de erleri için yüzde eflik de erler keyfi olmaktad r. Son olarak da, hasta popülasyonlar abdominal, torasik, kardiyak cerrahi geçirmifl çok genifl bir insan toplulu udur. Bafl ve boyun cerrahisinde PAK a iflaret eden 7 parametre bulunmufltur. Bunlar yafl, PaO 2, Roizen s n flamas, sigara öyküsü, anestezi süresi, FEV 1 ve tepe ak m h z d r (PEF). FVC<%75 ve FEV 1 /FVC<%65 önemli de ildir. Roizen s - n flamas hastalar n pulmoner kapasitesinin tamam na do rudan iflaret eder. Bunu PAK n iflareti olan düflük bir Roizen skoru takip eder. PAK n gelifliminde anestezi süresinin etkisi geliflen atelektaziyle birlikte maksimum ventilasyon yetmezli ine ba lanabilir. Süperior segmentlerde artm fl ventilasyonla birlikte akci erde perfüzyon ve ventilasyondaki de ifliklikler PaO 2 bas nc nda azalmaya neden olabilir [11]. Kuru inhalasyon anesteziklerinin düflük hava ak m ve eflzamanl öksürükle kombinasyonu, mukus kal nlaflmas na neden olurken anestezik ajanlar normal akci er defans mekanizmalar n n siliyer hareketlerini durdurarak atelektazi ve infeksiyona katk da bulunur. A r sigara içimi hikâyesi, kronik akci er hastal geliflimi ve respiratuvar siliyalarda lokal zararl etkileri nedeniyle PAK n riskini art r r. Sigara içicilerinde kapanma volümünün daha yüksek oldu u görülmektedir. Postoperatif olarak düflük akci er volümlerinde yüzeyel solunum oluflur ve bu durum hava yolu atelektazisi ve kollapsla sonuçlan r. PAK n tahmininde maksimum ekspirasyon ak m h z n n (MEFR) hastalar n öksürebilme yetene ini yans tan en iyi gösterge oldu u sonucuna var lm flt r. Benzer olarak PAK olmayan hastalarda ortalama PEF de erinin %79.93, pulmoner komplikasyonu olanlarda %62.98 oldu u bulunmufltur. PAK n FEV 1 de eri ile tahmin edilme-

10 122 Perioperatif Pulmoner De erlendirme si çok kereler tart fl lm flt r. Baz lar için mutlak FEV 1 de erleri PAK için belirleyici iken, di erleri bunun önemsiz oldu unu söylerler. Bu çal flmada FEV 1 in yüzde olarak beklenen de erinin PAK n tan mlanmas nda önemli oldu u bulunmufltur. PAK olmayanlarda FEV 1 beklenenin %84.14 üyken pulmoner komplikasyonlar bulunanlarda FEV 1 beklenenin %70.61 iydi. Bu çal flmadaki a r sigara içicili i öyküsü bulunan hastalar n özellikleri KOAH yans t r [11]. Hastalarda cerrahi s ras ndaki gö üs kesilerinin lokalizasyonunun diyafragmadan uzak oldu u koflullarda PAK ile önemli bir iliflki bulunmam flt r. Hastalar n torasik ve abdominal cerrahi sonras nda narkotik analjezik, hasta pozisyonu ve a r nedeniyle düflük tidal volümde ve h zl solunum yapt klar bilinmektedir. Abdominal cerrahideki akci ere iliflkin de ifliklikler do rudan kesinin diyafragmadan uzakl yla iliflkilidir ve transvers kesiyle akci ere iliflkin de ifliklikler azal r [11]. Bir çal flmada, 40 hasta akci er rezeksiyon cerrahisine al nm fl; bu olgular n 13 ünde PAK geliflmesine karfl n, 27 sinde geliflmedi i görülmüfltür. Komplikasyon geliflen olgularda hastanede kal fl süresinin daha uzun olup, komplikasyon geliflmeyenlerde difüzyon kapasitesinin daha iyi oldu u gösterilmifltir. Maksimum oksijen tüketimleri (VO 2max ) aras nda ciddi bir fark saptanmam flt r. Ancak, difüzyon kapasitesinin (DL CO ) akci er komplikasyonlar n n oluflumunu öngören bir parametre olabilece i ileri sürülmüfltür. Hastan n DL CO de erinin, bireyin hastanede kal fl süresini uzatan ve maliyeti art ran a r akci er rezeksiyonlar sonras olas PAK n tahmininde kullan labilece i vurgulanm flt r. Bugüne kadar spirometri, toraks ve abdominal ameliyatlar n sonunda geliflecek PAK tahmininde kullan lmaya çal fl lm flt r. Ancak, komplikasyon riskini ölçmede çok yard mc olamam flt r. Son on y lda VO 2max postoperatif morbidite ve mortalitenin de erlendirilmesinde ba ms z bir faktör olarak kullan lm flt r. VO 2max >20 ml/kg/dk ya da VO 2max <10 ml/kg/dk olmas n n, s ras yla morbiditeyle ba lant s z ve ba lant l oldu u bildirilmifltir. VO 2max ile yap lan çal flmada, komplikasyonlu ve komplikasyonsuz grupta bir farkl l k gösterilmemifltir. Hastada DL CO <%60 ise PAK n %45, DL CO >%100 olmas halinde komplikasyonlar n %11 dolay nda kald bildirilmifltir. Bu seride komplikasyon azl ve ölüm olmamas, ilerlemifl preoperatif hasta de erlendirilmesi, anestetik teknik ve postoperatif bak m ve pnömonektomi eksikli ine ba l olabilir. Bu çal flmada, rezeksiyon yap lacak olgularda DL CO nun komplikasyon tahmininde do rulu u ve güvenirli i olan bir test oldu u gösterilmifltir [12]. Yafll hastalarda a r komplikasyon ve operasyona ba l ölüm riskinin yaflla ilgili olmad bildirilmifl, fakat rezeksiyon kapsam, önceki akci er rezeksiyonu, konjestif kalp yetmezli i (KKY) ile ilgili bulunmufltur. Bu rezeksiyon hastan n yafl na ba l de ildir. Fakat hastal n büyüklü üne ve hastan n kardiyovasküler ve pulmoner rezervine ba l d r. Beklenen postoperatif FEV 1 (ppofev 1 ) ve ppovc pulmoner rezeksiyon için aday yafll hastalarda emniyetlili in belirlenmesinde kullan lm flt r. Bir çal flmada, yafll hastalarda PAK

11 Postoperatif Akci er Komplikasyonlar ve Saptama Yöntemleri 123 geliflimine yatk nl k sa layan risk faktörleri, akci er fonksiyon ve postoperatif komplikasyon oran n belirlenebilmesi incelenmifltir. Bu sistem primer akci er kanserli hastalar n posteroanterior (PA) akci er grafileri kullan larak gelifltirilmifltir. Akci er kanserli 39 yafll hastada PAK n tek de iflkenli ve çok de iflkenli analizleri yap lm fl, elde edilen sonuçlara dayan larak izin verilebilen akci er rezeksiyonunda postoperatif tahmini %FEV 1 (ppo %FEV 1 ) ve %vital kapasitenin (ppo%vc) %55 ten fazla olmas temel kriter olarak seçilmifltir. ppo %FEV 1 ve ppo %VC nin %55 ten az olmas, PAK geliflmesi için en belirleyici bir risk faktörü olarak saptanm flt r. Bu temelde yap lan cerrahi yaklafl mlarla PAK oran %33 ten %9.8 e kadar düflmüfl (p=0.0251), operasyonun mortalitesi %10.3 ten %0 a gerilemifltir. Evre 1, 2 ve 3 vakalar için hayatta kalma oran n n, erken ve sonraki periyot aras nda belirgin olarak farkl olmad gösterilmifltir. Solunum yetmezli i ve pnömoni gibi majör respiratuvar komplikasyonlu hastalar n yüzdesi önemli derecede azalm flt r. Bu cerrahi süresinin k salt lmas, anestezi yan etkisini ve tek akci er ventilasyonu ve lateral pozisyonda torakotomiye ba l olarak hiperkapni ve hipoksinin etkisini azaltabilmifltir. PAK oran ve operatif mortalite oran azalm flt r. Sonuçta operabilitenin ve izin verilebilir akci er rezeksiyon alan n n belirlenmesi, PA akci er grafisini kullan lan sisteme dayand rm flt r. Bu da, yafll hastalarda postoperatif komplikasyon oran ve operatif mortalite oran n n azald n göstermifltir [13]. PAK n preoperatif dönemde tan mlanmas, çeflitli güçlükler tafl mas na karfl n, yukar da yap lan çal flmalar ve preoperatif tahmin yöntemleri, ameliyat sonras akci er komplikasyonlar n n oluflma riskini tahmin etmemizi sa layarak, hastalar n morbidite ve mortalitesini azaltmam za yard mc olacakt r. Kaynaklar 1. Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation for postoperative pulmonary complications. Med Clin North Am 2003;87: Warner DO, Warner MA, Offord KP, et al. Airway obstruction and perioperative complications in smokers undergoing abdominal surgery. Anesthesiology 1999;90: Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991:35; Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110: Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1992:36; Wetterslev J, Hansen EG, Kamp-Jensen M, et al. PaO 2 during anaesthesia and years of smoking predict late postoperative hypoxaemia and complications after upper abdominal surgery in patients without preoperative cardiopulmonary dysfunction. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44: Smenta GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:

12 124 Perioperatif Pulmoner De erlendirme 8. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir Med 2000;94: Uramoto H,Nakanishi R, Fujino H, et al. Prediction of pulmonary complications after a lobectomy in patients with non-small cell lung cancer. Thorax 2001;56: Vodinh J, Bonnet F, Touboul C, et al. Risk factors of postoperative pulmonary complications after vascular surgery. Surgery 989;105: Rao MK, Reilley TE, Schuller DE, Young DC. Analysis of risk factors for postoperative pulmonary complications in head and neck surgery. Laryngoscope 1992;102: Wang J, Olak J, Ultmann RE, Ferguson MK. Assessment of pulmonary complications after lung resection. Ann Thorac Surg 1999;67: Haraguchi S, Koizumi K, Hatori N, Akiyama H, Mikami I, Kubokura H, Tanaka S. Prediction of the postoperative function and complication rate in elderly patients. Surg Today 2001;31:860-5.