Kolorektal polipektomi ve endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR): Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE) Klinik Kılavuzı

Transkript

1 Kolorektal polipektomi ve endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR): Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE) Klinik Kılavuzı Monika Ferlitsch 1, 2 Alan Moss 3, 4 Cesare Hassan 5 Kamil Bhandari 6 Jean-Marc Dumonceau 7 Gregorios Paspatis 8 Rodrigo Jover 9 Kordon Langner 10 Maxime Bronzwaer 11 Kumanan Nalankilli 3, 4, Paul Fockens 11 Ravi Hazzan 12 Ian M. Gralnek 12 Michael Gschwantler 2 Elisabeth Waldmann 1, 2 Philip Jeschek 1, 2 Daniela Penz 1, 2 Denis Heresbach 13 Leon uyduları 14 Arnaud Lemmers 15, Konstantina Paraskeva 16 Juergen Pohl 17 Thierry Ponchon 18, Jaroslaw Regula 19 Alessandro Repici 20 Matthew ö Rutter 21, Nicholas G. Burgess 22, 23 22, 23 Michael J. Bourke 1 Dahiliye III Departmanı, Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Viyana Tıp Üniversitesi, Avusturya 2 Avusturya Gastroenteroloji ve Hepatoloji Derneği, Kalite Güvence Çalışma Grubu 3 Endoskopik Hizmetleri Bölümü, Western Health, Melbourne, Avustralya 4 Medikal Departman, Melbourne Tıp Okulu, Western Precinct, Melbourne Üniversitesi, St. Albans, Victoria, Australia 5 Sindirim Endoskopi Ünitesi, Nuovo Regina Margherita Hastanesi, Roma, İtalya 6 Solent Sindirim Hastalıkları Merkezi, Queen Alexandra Hastanesi, Portsmouth, İngiltere 7 Gedyt Endoskopi Merkezi, Buenos Aires, Arjantin 8 Gastroenteroloji Bölümü, Benizelion General Hospital, Heraklion, Girit, Yunanistan 9 Unidad de Gastroenterología, Servicio de Medicina Digestiva, Instituto de Investigación Sanitaria ISABIAL, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, İspanya 10 Patoloji Departmanı, Graz Tıp Üniversitesi, Graz, Avusturya 11 Gastroenteroloji Bölümü, Akademik Tıp Merkezi, Amsterdam Üniversitesi, Hollanda 12 Gastroenteroloji ve Hepatoloji Enstitüsü, Ha'Emek Tıp Merkezi, Afula, İsrail ve Rappaport Aile Tıp Fakültesi, Technion-İsrail Teknoloji Enstitüsü, Hayfa, İsrail 13 Sindirim Endoskopisi Bölümü, Üniversite Hastanesi, CHU Fort de France, Fransa 14 Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Utrecht Üniversitesi Tıp Merkezi, Utrecht, Hollanda 15 Gastroenteroloji Bölümü, Hepatopankreatoloji ve Sindirim Onkolojisi, Erasme Hastanesi, Université Libre de Bruxelles (ULB), Brüksel, Belçika 16 Konstantopoulio General Hospital, Atina, Yunanistan 17 Gastroenteroloji Bölümü, Asklepios Klinik Altona, Hamburg, Almanya Endoskopi ve Gastroenteroloji Bölümü, Edouard Herriot Hastanesi, Lyon, Fransa 19 Gastroenteroloji Bölümü, Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Yüksek Lisans Eğitim Merkezi, Varşova, Polonya 20 Humanitas Araştırma Hastanesi, Humanitas Üniversitesi, Rozzano, Milano, İtalya 21 Tıp, Eczacılık ve Sağlık Fakültesi, Durham Üniversitesi, Durham, İngiltere

2 22 Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü, Westmead Hastanesi, Sydney, Avustralya 23 Sydney Üniversitesi, Sydney, Avustralya KISALTMALAR ASGE CBF Cl CRC CSP EMR ESD ESGE FICE Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği soğuk biyopsi forseps güven aralığı kolorektal kanser soğuk snare polipektomi endoskopik mukozal rezeksiyon endoskopik submukozal diseksiyon Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği esnek spektral görüntüleme renk güçlendirme (Ayrıca Fuji Intelligent Chromo Endoskopi) GRADE Öneri Değerlendirme, Geliştirme ve İnceleme Sınıflanması FIBF sıcak biyopsi forsepsi HD-WLE yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisi HSP IPB sıcak snare polipektomi girişim sırasında kanama l-scan i-scan dijital kontrast (Pentax; dijital güçlendirilmiş görüntü endoskopisi sağlayan görüntü işleme [IEE]) LSL LST MP NBI NICE NPV PEC PPB PPV RCT RR SMI SMSA STSC TEMS WFIO WLE lateral yayılımlı lezyon lateral yayılımlı tümör muscularis propria dar bantlı görüntüleme NBI Uluslararası Kolorektal Endoskopik sınıflandırma negatif Prediktif değeri profilaktik endoskopik koagülasyon polipektomi sonrası kanama pozitif Prediktif değeri randomize kontrollü araştırma Relatif risk submukozal invazyon boyut, morfoloji, lokasyon ve erişim snare-tip yumuşak koagülasyon transanal endoskopik mikrocerrahi Dünya Sağlık Örgütü beyaz ışık endoskopisi

3 TEMEL ÖNERİLER 1 ESGE, diminütif poliplerin ( 5mm) çıkarılması için soğuk snare polipektomi tekniğinin (CSP) tercih edilmesini önermektedir. Bu teknikte, tam rezeksiyon oranları yüksektir, histolojik değerlendirme için yeterli doku örneği sağlanır ve komplikasyon oranları düşüktür. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri). 2 ESGE, 6-9 mm çapındaki sapsız polipler için, sıcak snare polipektomi (HSP) ile karşılaştırmalı etkinlik kanıtları olmasa da, üstün güvenlik profili nedeniyle CSP önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, zayıf öneri). 3 ESGE, 10-19mm çapındaki sapsız poliplerin çıkarılması için HSP (submukozal enjeksiyonla ya da tek başına) önermektedir. Birçok durumda derin termal hasar olası bir risk olduğundan, HSP'den önce submukozal enjeksiyon düşünülmelidir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) 4 ESGE, pedünküllü polipler için HSP önermektedir. Baş bölümü 20mm'den büyük olan ya da 10mm'den uzun sapı olan pedünküllü kolorektal poliplerin kanamasını önlemek için ESGE, önce sap bölümüne seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonu ve/veya mekanik hemostaz uygulanmasını önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) 5 ESGE, endoskopik mukozal rezeksiyonda (EMR) amacın, yeterli marjinlerle ve birleşik ablatif tekniklere ihtiyaç olmadan, minimum parça sayısını güvenceye alarak tam snare-rezeksiyonla lezyona ulaşılması olmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri). 6 ESGE, EMR öncesinde, kötü prognoza işaret eden özelliklerin saptanması için dikkatli bir lezyon değerlendirmesi yapılmasını önermektedir. Tam olmayan rezeksiyon ya da nüks ile ilişkili özellikler arasında, 40mm'den büyük lezyon, ileoçekal valf lokasyonu, daha önceki başarısız rezeksiyon girişimleri ve seviye 4 çap, morfoloji, lokasyon ve erişim (SMSA : size, morphology, site, access) sayılabilir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) 7 ESGE, işlem sırasındaki kanamalar için, tek başına ya da seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonuyla birlikte endoskopik koagülasyon (snare-tip yumuşak koagülasyon ya da koagülasyon forsepsi) ya da mekanik tedavi önermektedir (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Polipin şekil ve büyüklüğüne göre önerilen polipektomi algoritması Şekil 1'de verilmiştir. Bu kılavuz, Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği'nin resmi bildirisidir (ESGE). Önerilerin Değerlendirilmesi, Gelişimi ve İncelenmesinin Sınıflama (GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) sistemi, önerilerin gücünün ve kanıt niteliğinin tanımlanması için uyarlanmıştır. Giriş Kolorektal poliplerin endoskopik olarak çıkarılması, kolorektal kanser (CRC) insidansı ve mortalitesini düşürür ve kolonoskopi yapan uzmanlar için temel becerilerden biri olarak kabul edilir [1-3+. Çeşitli polipektomi teknikleri ve cihazları kullanıma sunulmuştur, hangisinin kullanılacağı yerel tercihlere ve bulunabilirlik özelliklerine göre değişir *4-6]. Bu kanıta dayalı kılavuz, Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği'nin (ESGE) talebi üzerine hazırlanmıştır. Kılavuz, kolonoskopide ve CRC'nin önlenmesinde temel teknik olan polipektomi ve endoskopik mukozal rezeksiyonun (EMR) pratik uygulamasıyla ilgili bütün ana konuları kapsamaktadır.

4 Girişim sırasında antikoagülan ve diğer ilaçların kullanımı, polipektomi sonrası sürveyans ya da kalite değerlendirmeleri gibi başlıklar farklı kılavuzlarda konu edildiği için, bu kılavuza dahil edilmemiştir *7-9]. Yöntemler Avrupa Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ESGE) bu kılavuzu ısmarlamış ve bir kılavuz yöneticisi (M. F.) atamıştır. Söz konusu yönetici, yukarıda liste halinde verilen yazarları proje geliştirme sürecine katılmaya davet etmiştir. Anahtar sorular koordinasyon ekibi (M. F, A. M., M. J. B., C. H.) tarafından hazırlanmış ve diğer üyeler tarafından onaylanmıştır. Koordinasyon ekibi alt çalışma grupları oluşturmuş, herbirine bir yönetici atayarak temel araştırma konularını dağıtmıştır (polip sınıflaması, 20mm'den küçük polipler için polipektomi, 20mm'den büyük polipler için EMR, teknik konular, istenmeyen etkiler, histopatoloji). Her çalışma grubu, kendilerine atanan temel soruları yanıtlamaya yönelik kanıta dayalı ve iyi dengelenmiş bildiriler hazırlamak için sistemik bir literatür taraması yapmıştır. Taramalar Medline veri bankasında gerçekleştirilmiştir. Makaleler önce başlıklarına göre seçilmiş, konuyla ilgili metinlerin incelenmesiyle konfirme edilmiş ve ilgisiz olduğu anlaşılan makaleler inceleme dışında bırakılmıştır. Her temel soru için, mevcut araştırmalardaki kanıtları özetleyen kanıt tabloları oluşturulmuştur (bkz. Ek-2, çevrimiçi olarak ek dokümanlar arasında ulaşılabilir). Önemli çıktılar için, makaleler kanıt ve öneri gücü açısından GRADE sistemine (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) göre tek tek değerlendirilmiştir *10, yılının ekim ayında Barselona'daki kılavuz toplantısında, her çalışma grubu, kendisine verilen temel sorularla ilgili önerilerini sundu. Bu öneriler tartışıldıktan sonra oylandı yılının Temmuz ayında, grup yöneticileri ve koordinasyon ekibi bir taslak hazırlayarak bütün grup üyelerine gönderdi. Metin, ESGE yönetim kurulunun iki üyesi tarafından incelendi ve görüşünü almak üzere Ulusal Derneklere ve bazı bağımsız üyelere gönderildi. Nihai versiyon üzerinde uzlaşıldıktan sonra, metin, "Endoscopy" dergisine yayımlanması için gönderildi. Nihai metinde bütün yazarların mutabakatı sağlanmıştır. Bu kılavuz 2017 yılında yayımlanmış ve 2022'de ya da daha önce, yeni ve ilgili kanıtlar elde edildiğinde, gözden geçirilerek güncellenmesi öngörülmüştür. Kılavuz güncellemeleri ESGE Web sitesinde duyurulacaktır: 1. Poliplerin tanımı, sınıflandırılması, rezeksiyonu ve yakalanması ÖNERİ :ESGE, Paris sınıflama sisteminden yararlanılarak poliplerin genel morfolojisinin ve mm cinsinden boyutun tarif edilmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) ÖNERİ :ESGE, lateral yayılımlı lezyonlar (LSL) ya da lateral yayılımlı tümörler (LST) olarak tanımlanan 10mm'den büyük yassı ve sapsız (Paris II ve Is) poliplerde, yüzey morfolojisinin granüler ya da nongranüler olarak da tanımlanmasını önerir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Yüzeyel neoplastik lezyonların Paris sınıflaması (Tablo 1) * yılında güncellenerek * yılında yayımlanan erken kolorektal kanserlerin Kudo sınıflamasından uyarlama yapılmıştır *14+. Paris sınıflaması sayesinde ilerlemiş histoloji ve invazif kanser (Tip IIc lezyonlar) hakkında öngörüde bulunulabilmektedir [ Bu sınıflama aynı zamanda endoskopik rezeksiyonun tam olmasıyla da ilişkilidir. Ancak, yeni yayımlanan bir araştırmada geçerliliği sorgulanmıştır. Batı ülkelerinden 7

5 endoskopi uzmanı arasındaki interobserver görüş birliği, eğitim öncesinde sadece orta düzeyde ve ikili olarak gerçekleşmiş (kappa 0.42) ve eğitim sonrasında da %60 gibi düşük bir düzeyde kalmıştır [19]. Orijinal Kudo sınıflamasında tarif edilmiş olan LST'ler, Paris sınıflamasına alınmamıştır. LST'ler ayrıca, invazif kanser riskindeki önemli farklılıktan dolayı, granüler (homojen ya da nodüler-mikst) ve non-granüler (yüksek ya da yalancı yassı) türler şeklinde alt gruplara ayrılmıştır *13,20,21+. Hem polipoid hem de non-polipoid lezyonların boyutlarının, invazif kanser riski açısından ek prediktif faktörler olduğu gösterilmiştir. Bu sayede, morfoloji ve boyuta bakılarak riskin daha gerçekçi derecelendirilmesi mümkün olmuştur *12, 15-17]. ÖNERİ:ESGE, diminütif ( 5 mm) polipler dışında, hiperplastik olma olasılığı yüksek görülen bütün rektal ve rektosigmoid poliplerin rezeke edilmesini önerir. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) ÖNERİ :ESGE, rezeke edilen bütün poliplerin, histopatolojik inceleme için yakalanıp çıkarılmasını önerir. Deneyim düzeyi yüksek kliniklerde, optik tanı büyük güvenle konulabilirse de, "rezeke et ve bırak" stratejisi sadece diminütif polipler için uygulanmalıdır. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Diminütif kolon poliplerinde kanser oluşma riski çok düşük (%0-0,6) olduğundan, "rezeke et ve bırak" stratejisi uygundur. Rektosigmoid bölgesinde yerleşik hiperplastik poliplerde, bir "tanı koy ve bırak" stratejisi, bunların kansere dönüşme riski çok daha düşük olduğundan, uygulanabilir [22]. Diminütif kolon poliplerinde karar vermeye yardımcı olarak, endoskopi sırasında gerçek zamanlı olarak poliplerin histopatolojisi yüksek kesinlik düzeyinde değerlendirilmelidir. Amerikan Gastrointestinal Endoskopi Derneği (ASGE), şunu ileri sürmüştür: 1. Rektosigmoid diminütif hiperplastik poliplerde "Tanı koy ve bırak" uygulaması için,kullanılan teknolojinin, adenomatöz histopatoloji için %90 negatif prediktif değer (NPV) sağlaması gerekir; 2. Diminütif poliplerde "rezeke et ve bırak" uygulaması için, teknolojinin yüksek güvenle kullanılıyor olması ve 5mm'den büyük poliplerde histolopatolojik incelemeyle kombine edilmesi durumunda, bütün poliplerin histopatolojik değerlendirmelerine dayanan kararlarla karşılaştırılan post-polipektomik sürveyans belirlemeleriyle % 90 düzeyinde uzlaşma sağlanmalıdır *23+. Bir meta-analiz, küçük ve diminütif kolorektal poliplerin adenomatöz polip histolojisinde, dar bant görüntülemenin (NBI) negatif prediktif değerleri (NPV), fleksibl spektral görüntüleme renk güçlendirme (FICE; ya da Fuji Intelligent Chromo Endoscopy) ve i-scan dijital kontrastın (I-SCAN), bütün endoskopi uzmanları için %91, %84 ve %80, uzman ve uzman olmayan kişilerde, sırasıyla NPV için %93 ve %87 (NBI), FICE için %96 ve %72 ve i-scan için %80 ve %80 olduğunu göstermiştir *24-26]. Bu nedenle, NBI, her iki stratejinin yukarıda değinilen gereklilikleri ile uyumludur. Gerçek zamanlı optik tanı ile ilgili önemli uyarılar, endoskopi uzmanının optik biyopsi deneyimi ve güvenilirlik düzeyine odaklanmaktadır. 2.1 diminütif poliplerin rezeksiyonu ( 5 mm) 2. 20mm'den küçük poliplerin rezeksiyonu ÖNERİ: ESGE, diminütif poliplerin ( 5mm) çıkarılması için soğuk snare polipektomi tekniğinin (CSP) tercih edilmesini önermektedir. Bu teknikle tam rezeksiyon, histolojik inceleme için yeterli doku örneği alma oranları yüksek ve komplikasyon oranı düşüktür. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri.)

6 Araştırmalar, diminütif polip rezeksiyonunun tam olarak yapılmasında, soğuk snare polipektominin (CSP) soğuk biyopsi forsepsinden daha iyi sonuç verdiğini göstermiştir. Boyutu 5mm'den küçük 117 diminütif polipi olan 52 ardışık hastanın dahil edildiği randomize kontrollü bir çalışmada, histolojik eradikasyon oranı CSP grubunda, CBF grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur(%93 ve %76; P = 0,009). Ayrıca, CSP grubunda polipektomi süresi de anlamlı olarak daha kısa olmuştur 14s ve 22s; P < 0,001) *27+. Diğer bir randomize, kontrollü araştırmada, boyutu 7mm'den küçük olan 145 polipte, adenomatöz polipler için tam rezeksiyon oranı, CSP grubunda CBF grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek olmuştur (%96,6 ve %82,6; P=0,01) *28+. CSP'de aynı zamanda, sıcak biyopsi forsepsi (HBF) ve sıcak snare tekniklerinde görülen termal elektrokoter ile ilişkili istenmeyen etkilerden kaçınılmış olunur. ÖNERİ: ESGE, tam olmayan rezeksiyon oranlarının yüksek olmasından dolayı soğuk biyopsi forseps (CBF) eksizyonu önermemektedir. Soğuk snare polipektominin teknik olarak zor ya da olanaksız olduğu 1-3mm çapındaki poliplerde, soğuk biyopsi forseps kullanılabilir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri). Diminütif polipi olan 52 hastanın değerlendirildiği prospektif bir çalışmada, görünen polipler rezidüel polip dokusu kalmayana kadar CBF ile uzaklaştırılmış ve sonrasında polipektomi bölgesi EMR ile eksize edilmiştir. EMR histolojisi, CBF ile poliplerin %39'unun tam olarak rezeke edilebildiğini göstermiştir *29+. Öte yandan, daha yüksek rezeksiyon oranlarının gösterildiği başka bir araştırmada, 86 diminütif polip, görünen polip kalmayana kadar kromoendoskopi yardımıyla CBF ile eksize edilmiştir. Daha sonra, her polipin kaidesi EMR ile rezeke edilmiştir. Tam rezeksiyon oranı, diminütif adenomlarda %92 (%95 güven aralığı *%95 CI+ %85,8-98,8) ve 1-3mm arasındaki adenomlarda %100 (%95 CI: % ) olmuştur *30+. Bunların dışında, 102 jumbo biyopsi forseps polipektomi ve 161 standart biyopsi forseps polipektominin değerlendirildiği retrospektif bir çalışmada, standart ya da jumbo forsepsin kullanıldığı tek parça (one-bite) CBF polipektomi ile 3mm'den küçük diminütif poliplerde tam rezeksiyon sağlanmışsa da, 4-5mm çapındaki poliplerde standart forsepsle birden fazla parça alınması gerekmiştir *31+. ÖNERİ: ESGE, tam rezeksiyon oranı yüksek olduğu, histopatolojik inceleme için alınan doku örnekleri yetersiz olduğu ve snare eksizyon ile karşılaştırıldığında kabul edilemeyecek kadar yüksek istenmeyen etki (derin termal hasar ve gecikmiş kanama) görüldüğü için sıcak biyopsi forsepsi (HBF) önermemektedir. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) HBF ile 62 diminütif rektosigmoid polipin çıkarıldığı prospektif bir araştırmada, 1-2 hafta sonra fleksibl sigmoidoskopi ile yapılan takipte, %17 oranında viyabl polip kalıntısı olduğu saptanmıştır *32+. Diminütif rektal adenomu olan hastalarla yapılan diğer bir prospektif araştırmada, HBF polipektomisi sonrasında %10.8 oranında adenom dokusu kalıntısının olduğu saptanmıştır *33+.Prospektif bir çalışmada, HBF ile çıkarılan örneklerin genel olarak tanısal açıdan kalitesinin jumbo CBF ile çıkarılanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (%80 ve %96 ; P < 0.001). Ayrıca, bu çalışmada HBF örneklerinin %92'sinde koter hasarı ve ezilme artefaktı olduğu gösterilmiştir *34+. Retrospektif bir araştırmada, 753 ardışık kolonoskopide 1964 diminütif polipin 1525'i HBF, 436 polip CBF ve 3 polip snare ile çıkarılmıştır. HBF'de ciddi kanama riski toplamda %0,4 olmuş ve en yüksek risk sağ kolonda gözlenmiştir (çekumda %1,3, çıkan kolonda %1,0) *35+. HBF ile yüksek (%32-44) transmural kolon hasarı, hayvan çalışmalarıyla gösterilmiştir *36, Küçük poliplerin (6-9 mm) rezeksiyonu ÖNERİ: ESGE, 6-9mm çapındaki sapsız polipler için snare polipektomi önermektedir. ESGE, tam olmayan rezeksiyon oranları yüksek olduğu için, bu tür poliplerin rezeksiyonunda biyopsi forsepsini önermemektedir. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri).

7 CSP'nin CBF ile karşılaştırıldığı randomize kontrollü bir araştırmada, 5-7mm çapındaki poliplerin polipektomi ile çıkarılmasından sonra, rezidüel neoplastik doku oranı CSP grubunda, CBF polipektomi grubuna göre anlamlı oranda daha düşük bulunmuştur (%6,2 ve %29,7; P = 0,13) * mm çapındaki poliplerin sıcak snare polipektomi (HSP) ile çıkarılmasının değerlendirildiği prospektif bir araştırmada, benzer biçimde düşük rezidüel neoplastik doku oranları (%6,8) olduğu gösterilmiştir [38]. ÖNERİ: ESGE, her ne kadar HSP ile karşılaştırmalı etkililik verileri yoksa da, üstün güvenilirlik profili nedeniyle 6-9mm çapındaki sapsız poliplerde CSP yöntemini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) Antikoagülan ilaç kullanan 70 hastada 10mm'e kadar poliplerin çıkarılmasında HSP ve CSP'yi karşılaştıran randomize kontrollü bir araştırmada, hemostaza gerek duyulan girişim sırasında kanama (%23 ve %5,7, P=0,042) ve girişim sonrasında kanama (%14 ve %0; P=0,027) oranlarının HSP grubunda CSP grubuna göre anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiştir. Poliplerin eksiksiz olarak yakalanma oranları eşdeğer olmuştur (%94 ve %93) *39+. CSP ve HSP'nin karşılaştırıldığı başka bir randomize kontrollü çalışmada, her ne kadar bütün vakalarda kanamalar kendiliğinden durmuş ve bu nedenle klinik açıdan fazla bir anlamı olmamışsa da, 3-8mm çapındaki poliplerde, girişim sırasında daha yüksek kanama oranları saptanmıştır (%9,1 ve %1,0; P<0,001) *40+. Polipi olan ( 8mm) 80 hastanın değerlendirildiği diğer bir randomize kontrollü araştırmada, hem HSP hem de CSP gruplarında hemostaz gerektiren düzeyde kanama görülmemiştir. Ancak, girişim sonrası abdominal semptomlar HSP grubunda daha sık olmuş (%20,0 ve %2,5; P=0,029) ve işlem süresi CSP grubunda anlamlı olarak daha kısa olmuştur *41+. CSP'nin HSP'ye olan üstünlükleri arasında, gecikmiş kanama oranının daha düşük, post polipektomi sendromunun daha seyrek ve işlem süresinin daha kısa olması sayılabilir. 2.3 Sapsız poliplerin (10-19mm) polipektomisi ÖNERİ: ESGE, 10-19mm çapındaki sapsız poliplerin çıkarılması için (submukozal enjeksiyonla birlikte ya da tek başına) sıcak snare polipektomi (HSP) önermektedir. Birçok vakada, derin termal hasar riski olduğundan, HSP'den önce submukozal enjeksiyon düşünülmelidir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) HSP, her ne kadar diğer tekniklerle karşılaştıran veriler sınırlı da olsa, 10-19mm çapındaki poliplerin çıkarılmasında öne çıkmaktadır. 941 polipin değerlendirildiği retrospektif bir araştırmada, 5mm'den daha büyük 248 polip endoskopik olarak çıkarılmış ve 191 tanesi (%77) HSP ile rezeke edilmiştir * mm çapındaki polipler için, CSP genellikle "en bloc" rezeksiyon sağlamaz ve biyopsi forsepsinin kullanılması, zaman aldığı gibi, tam rezeksiyonun sağlanmasında etkili değildir. Buna karşılık, HSP ile "en bloc" rezeksiyon, özellikle submukozal enjeksiyonla kombine edildiğinde, mümkündür Submukozal enjeksiyon aynı zamanda, bu çaptaki poliplerde, derin termal hasarı azalttığı için, HSP'nin güvenilirliğini arttırır. Bu çaptaki poliplerde, submukozal enjeksiyon için seçilecek olan madde, HSP'nin başarı düzeyini etkileyebilir. Örneğin, bir çalışmada 20mm'den küçük polipleri olan 196 hasta, ya %0,13 hyaluronik asit ya da normal salin ile yapılan submukozal enjeksiyondan sonra EMR uygulaması için randomize edilmiştir. %0,13 hyaluronik asit kullanılan poliplerin %79,5'inde, normal salin kullanılan poliplerin ise %65,6'sında tam rezeksiyon elde edilmiştir (P < 0.05). Komplet Adenom Rezeksiyon çalışmasında ("CARE": The Complete Adenoma Resection), HSP ile tam olmayan rezeksiyon oranı, 10-20mm çapındaki poliplerde daha küçük poliplere göre anlamlı

8 olarak daha yüksek bulunmuştur (%17,3 ve %6,8; P = 0,003) [38]. Bu nedenle, kolonoskopistler, rezeksiyonları tam yapabilmek için uygulamaya yeterli zaman ayırmalıdırlar. ÖNERİ: Belirli durumlarda, derin mural hasar riskini azaltmakta "piecemeal" soğuk snare polipektominin bir rolü olabilirse de, bunun gösterilmesi için daha ileri çalışmalar gereklidir. (Düşüknitelikli kanıt; zayıf öneri.) 10mm'den büyük sapsız poliplerde "piecemeal CSP'nin başarı oranını değerlendirmek için yapılan retrospektif bir araştırmada, 10mm'den büyük 30 sapsız polipten 10-19mm çapında 15'i incelenmiştir. Bütün polipler, gecikmiş kanama, postpolipektomi sendromu ya da perforasyon gibi herhangi bir istenmeyen yan etki görülmeden yakalanmıştır * ay içinde kolonoskopi ile takip edilen 27 hastanın %80'inde rezeksiyon bölgesinde rezidüel polipoid dokusuna rastlanmamıştır. Arjantin'de yapılan prospektif bir kohort çalışmasında, bir "piecemeal" tekniğinin kullanıldığı 124 hasta CSP güvenilirliği açısından değerlendirilmiştir. 171 sapsız polipten 43'ünün çapı 10-19mm arasındadır mm çapındaki polipler için ayrıca bir altgrup analizi yapılmamış olsa da, genel kohortta, kanama ya da perforasyon gibi gecikmiş yan etkiler görülmemiştir *44+. Sonuç olarak "piecemeal" CSP'nin güvenilir olduğu gösterilmişse de, sonrasında yapılan histolojik değerlendirme daha az kesin sonuçlar veriyor olabilir. Bu nedenle, bu tekniğin klinik anlamı ve 10-19mm arasındaki sapsız poliplerin tam rezeksiyonundaki etkililiğini göstermek için daha ileri prospektif çalışmalar gereklidir. 2.4 Pedünküllü lezyonların polipektomisi ÖNERİ: ESGE, pedünküllü polipler için HSP önermektedir. Başı 20mm'den büyük ya da sapı 10mm'den geniş pedünküllü kolorektal poliplerde kanamayı engellemek için, ESGE, önce sapa seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonu ya da mekanik hemostaz uygulanmasını önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt; güçlü öneri.) Pedünküllü lezyonlar genellikle HSP ile tam olarak çıkarılabilir. En sık görülen yan etki polipektomi sonrası kanamadır (PPB : post-polypectomy bleeding). Büyük pedünküllü poliplerde, sap kısmında büyük kan damarları olduğu için, PPB riski daha yüksektir*45+. Araştırmalar, PPB için poliple ilişkili risk faktörleri arasında, polip çapının 10mm'den büyük olması, sap çapının 5mm'den büyük olması, sağ kolonda lokalize olması ve malignitenin varlığı sayılabilir *45-48]. Endoloop ya da klips ile mekanik hemostaz ve seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonu ile farmakolojik girişim, en fazla 20mm'den büyük polipler olmak üzere, çapı 10mm'den büyük pedünküllü poliplerde PPB'yi azaltmakta etkilidir*49, 50+. Randomize kontrollü çalışmalar, uygulama öncesi polip sapına yapılan adrenalin (1:10.000) enjeksiyonunun, hiçbir uygulama yapılmamasına göre PPB'yi anlamlı olarak azalttığını göstermiştir (P < 0,05) *49, 51+. Bununla birlikte, polipektomi öncesi uygulanan adrenalinin normal salin enjeksiyonu ile karşılaştırıldığı diğer bir RCT'de, 10 mm'den büyük olan poliplerde adrenalin grubundaki nispeten düşük kanama oranları istatistiksel olarak anlamlı değildir *52+. Hemostazı sağlama açısından, endoloop ya da endoklips gibi mekanik profilaksi, adrenalin enjeksiyonundan daha etkili olabilir. 20mm'den daha büyük poliplerin incelendiği iki tane randomize kontrollü araştırmada, uygulama öncesi tek başına ya da adrenalin enjeksiyonuyla kombine olarak sapa yapılan mekanik uygulamanın, tek başına adrenalin enjeksiyonu ile karşılaştırıldığında, PPB'yi anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir *53, 54+.

9 2.5 Hangi polipler bir endoskopi uzmanı tarafından teşekküllü ya da 3. basamak sağlık merkezinde çıkarılmalıdır? ÖNERİ: Büyük ( 20 mm), sapsız ve lateral yayılımlı ya da kompleks polipler, uygun alt yapısı olan bir endoskopi merkezinde iyi eğitilmiş deneyimli bir endoskopi uzmanı tarafından çıkarılmalıdır. (Ortanitelikli kanıt, güçlü öneri.) Büyük lateral yayılımlı ve sapsız kolorektal lezyonlar ( 20 mm) (Paris sınıflaması 0-IIa, 0-Is, 0- Isp) ya da ileoçekal valf, apendiks orifisi ve anorektal bileşke ya da haustral kıvrımların arkası gibi erişimi güç yerleşimi olan lezyonlar, bir 3. basamak sağlık merkezinde endoskopi uzmanı tarafından çıkarılmalıdır. İleoçekal valf tutulumlu ilerlemiş lezyonların değerlendirildiği en büyük kohort çalışmada (53 hasta, ortalama lezyon çapı: 35mm), EMR yapılan 47 hastanın %94'ünde tam adenom rezeksiyonu sağlanmış ve %81'inde sonrasında ameliyat yapılmasına gerek kalmamıştır *56+. Geçmişte, Bu tür "zorluk çıkaran" lezyonlarda cerrahi tercih edilmekteydi, ancak günümüzde EMR gibi endoskopik rezeksiyon teknikleri daha güvenilir ve etkili seçenekler oluşturmaktadır *58 61]. Yeni yayımlanan EMR kohort çalışmalarında, büyük, lateral yayılımlı ve sapsız kolorektal lezyonlarda %90'ın üzerinde teknik başarı oranları gösterilmiştir *55, 57, 60+. Deneyimli ve deneyimsiz kolonoskopi uzmanlarının sonuçlarını karşılaştıran az sayıda araştırma vardır. Bir retrospektif kohort araştırmada, 2 uzman olan ve 2 uzman olmayan kolonoskopist tarafından endoskopiyle 130 büyük sapsız polip rezeksiyonunun sonuçları karşılaştırılmıştır ve uzmanlarda başarı oranı daha yüksek bulunmuştur (%75 ve %40, P=0,01) *62+. Ancak, endoskopi uzmanının açık bir tanımı literatürde bulunmamaktadır. Benzer şekilde, uygun alt yapısı olan endoskopi merkezinin özellikleri konusunda da açık bir tanım yoktur. Öte yandan, büyük ya da kompleks poliplerde EMR, standart tanısal kolonoskopiye göre daha yüksek riski içerdiğinden, hasta güvenliğini optimize etmek için, sağlık merkezinin perforasyon ya da kanama gibi komplikasyonlara müdahale edebilecek olanaklara sahip olmasının garantiye alınması gerekir. Bu olanaklar arasında, bilgisayarlı tomografi incelemesi, cerrahi destek ve kan türevlerini sağlama koşulları olmalıdır. 2.6 Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD)veya cerrahi gibi diğer teknikleri (non-snare) gerektiren polipler ÖNERİ: Kolonik ve rektal lezyonların büyük çoğunluğu, standart polipektomi ve/veya EMR ile küratif olarak çıkarılabilir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Çok sayıda çalışma, malign olmayan kolonik poliplerin çoğu için, snare polipektomi ya da submukozal enjeksiyonla birlikte EMR "en bloc" ya da piecemeal snare rezeksiyonun uygun olduğunu göstermiştir *4, 61, 63, 64+. Büyük poliplerde, piecemeal EMR uygulaması orta sıklıkta adenom nüksüyle ilişkilidir (büyük çaplı prospektif bir araştırmada: %16). Ancak, bu nükseden lezyonlar genellikle diminütiftir ve sürveyan kolonoskopisi sırasında, %93 gibi yüksek başarı oranlarıyla kolaylıkla çıkarılabilir *4, 60+. EMR yöntemi, cerrahi ve diğer daha karmaşık endoskopik seçeneklerle karşılaştırıldığında güvenilir, etkili ve düşük maliyetli bir uygulamadır *57, 65-69]. ÖNERİ: "En bloc" EMR, ESD gibi "en bloc" rezeksiyon teknikleri ya da cerrahi, yüzeyel invazif karsinom kuşkusu olan lezyonlarda tercih edilmesi gereken tekniklerdir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Yüzeyel invazif karsinom kuşkusu olan durumlarda, histolojinin, lenfovasküler invazyon olmadan "en bloc" R0 rezeksiyon gösterdiği, iyi diferansiye ve Tip sm1 (<1mm submukozal invazyon) durumlarında endoskopik tedavi küratif kabul edilmelidir *70+. "En bloc" rezeksiyon bu faktörlerin optimal histolojik değerlendirmesine olanak verir (ek yüksek risk faktörleri için aşağıya bkz.) "En bloc"

10 EMR uygulaması genel olarak boyu 20mm olan lezyonlarla sınırlıdır. Daha büyük lezyonlarda, "en bloc" rezeksiyon yapabilmek için ESD ya da cerrahi gerekir *71+. ÖNERİ: ESD, yüksek düzeyde yüzeyel submukozal invazyon kuşkusu olan ve standart polipektomi ya da EMR ile "en bloc" çıkarılamayan kolonik ya da rektal lezyonların çıkarılmasında dikkate alınmalıdır. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri). Bir lezyonda submukozal invazif karsinom kuşkusu yüksekse ve "en bloc" EMR ya da polipektomi yapılamıyorsa ESD ya da cerrahi önerilmektedir. ESD'nin cerrahiden daha iyi sonuçlar sağladığını gösteren çalışmaların olmadığı düşünüldüğünde, cerrahi yöntem altın standart olarak kalmaktadır *70+. Cerrahinin bir avantajı da, birçok vakada lokal lenf nodüllerinin de çıkarılmasına olanak tanımasıdır. Başarısız fonksiyonel sonuç riskinin yüksek olduğu klasik cerrahi yaklaşımın karmaşıklığı ve abdominoperineal ampütasyon riski nedeniyle, rektumdaki lezyonlarda cerrahi yerine ESD uygulamasının tercih edilmesi, önemli bir istisna oluşturur. Bu vakalarda transanal cerrahi yaklaşım düşünülmelidir ancak, tam olmayan eksizyon riski yaratan erişim zorluğu, suboptimal vizüalizasyon gibi olasılıklar ve postoperatif komplikasyonlar nedeniyle kısıtlılıkları vardır *70+. Japonya'da yapılan çalışmalarda, ESD ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Hastaların ortalama 38.7 ay ( ay) boyunca takip edildiği kohort bir araştırmada, hastalığa özgü hayatta kalma oranları 3 yıllık ve 5 yıllık takiplerde %100 olmuştur *72+. ESD için yapılan sistematik bir analizde, kolonik büyük poliplerde %96 oranında (%95 CI : % 91-%98) tam rezeksiyon oranları ve R0 rezeksiyon oranı için lezyon başına özet tahmin oranı %88 (%95 CI : %82-% 92) olarak bildirilmiştir *73+. Ancak, büyük kolonik lezyonlarda ESD uygulaması zordur, zaman alıcıdır ve hastanın uzun süre hastanede yatmasını gerektirir. Ayrıca, Batı ülkelerinde, Doğu Asya ülkelerindeki sonuçlara ulaşacak düzeyde deneyimli ve eğitimli endoskopi uzmanı sayısı azdır. ESGE ESD kılavuzuna göre, deprese morfoloji ve düzensiz yüzey yapısına bakılarak kısıtlı submukozal invazyona yönelik yüksek kuşkusu bulunan lezyonlarda ya da snare teknikleriyle radikal ve optimal olarak uzaklaştırılamayan lezyonlarda kolorektal ESD düşünülebilir. Ancak, optimal tekniği saptayabilmek için Batı ülkelerinin ortamında ESD ve cerrahi uygulamaların karşılaştırıldığı çalışmalara gerek vardır. Yerel merkezlerdeki deneyim, hangi yaklaşımın seçileceğinin belirlenmesinde ana rolü oynayacaktır. ÖNERİ: ESGE, başarılı EMR'in tanımının, işlem tamamlandıktan sonra EMR sonrası mukoza defekti ve marjinlerin dikkatli bir biçimde değerlendirilmesi sonrası neoplastik dokunun yokluğu olmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) ÖNERİ: ESGE, EMR ile rezeke edilen lezyonların endoskopik şifasının, sürveyans kolonoskopi sırasında ileri endoskopik görüntüleme ve sistematik biyopsi yardımıyla doğrulanmasını önermektedir. (Düşüknitelikli kanıt, güçlü öneri.) ÖNERİ: ESGE, sürveyans kolonoskopi sırasında saptanan kuşkulu rezidüel ya da nükseden adenomların, aynı girişim sırasında snare yöntemiyle rezeke edilmesini önermektedir. Snare rezeksiyonun yapılamadığı durumlarda, ablasyon önerilir. (orta-nitelikli kanıt; güçlü öneri.) EMR'de amaç, bütün lezyonu rezeke etmek ve nüks ya da rezidüel dokudan kaçınmaktır. İdeal durumda, lezyon "en bloc" olarak rezeke edilmeli ve histolojik olarak marjinleri temiz (R0 rezeksiyon)

11 olmalıdır. Piecemeal rezeksiyon, snare eksizyon kenarları polipi böldüğü ve in vivo polip marjinlerinden ayrılamayacağı için, bütün eksizyonun histolojik olarak değerlendirilmesine engel olur. Tam endoskopik rezeksiyon, hem piecemeal [74-76] hem de "en bloc" [77] uygulamada görünen polipin endoskopik olarak tam çıkarılması anlamına gelir. Rezeksiyon tamamlandıktan sonra, büyütücü endoskopi ile marjinlerin incelenmesinin nüks oranların düşmesini sağladığı retrospektif bir vaka-kontrol analiz çalışmasıyla gösterilmiştir *78+. Ancak, büyütme (magnification) ya da yüksek çözünürlüklü endoskopinin nüksü azalttığını doğrulayan prospektif bir kanıt bulunmamaktadır.eksizyon marjinlerini genişletmenin EMR sonrası görülen risk oranlarını düşürdüğü ileri sürülmüştür *74,79,80+. Ancak, 800'den fazla hastanın katıldığı prospektif gözlemsel bir kohort çalışmada, 4-6 aylık takipte nükste bir azalma gösterilememiştir *81+. Bütün polipin çıkarılması ya da mümkün olduğu kadar çoğunun çıkarılabilmesi için snare rezeksiyona öncelik verilmelidir *82+. Sürveyans kolonoskopisinde rezidüel ya da nüks etmiş polipin saptanması çok kritik bir durumdur. Nüks, EMR uygulamalarının % 15-20'sinde görülür *83+. Endoskopik görüntülemenin, histolojik nüksü öngörmekteki rolünü değerlendiren çok az sayıda araştırma vardır. Yeni yayımlanan ve NBI'yi takiben yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisinden yararlanılan basit bir standardize görüntüleme protokolünü kullanan, geniş çaplı prospektif bir araştırmada, nüks için NPV'nin %98,6 (%95 CI : %95.1 %99.8) olduğu gösterilmiştir. Yüksek çözünürlüklü beyaz ışık endoskopisine ek olarak, NBI'nin kullanımı, nüks için duyarlılığı %67'den %93'e çıkarmıştır ve bu fark esas olarak yassı nükslerin saptanmasından kaynaklanmıştır *84+. Endoskopik sürveyans ile saptanan rezidüel ya da nüks eden polip dokusu etkili bir biçimde tedavi edilebilir *60+. Snare rezeksiyonda başarı oranları, diğer yöntemlere göre daha iyidir *60+. Snare rezeksiyonun kullanılamadığı diğer alanlarda, geçmişte multipl endoskopik yöntemler rezidüel polipleri yok etmek için kullanılmıştır ancak, hiçbiri için modern EMR teknikleriyle birlikte nüksü sistemik olarak azalttığı gösterilememiştir *85+. Küçük yassı (non-lifting) polip alanlarında etkili olduğu küçük çaplı prospektif bir araştırmayla gösterilmiş olan bir teknik de sıcak avülsiyondur *86, 87+. Yassı (non-lifting) poliplerde alternatif tedavi seçeneklerinden termal ablasyonla birlikte soğuk avülsiyon araştırılmaktadır. Belirgin fibroz ile birlikte nüks eden lezyonlar için ESD rezeksiyon uygun bir yöntem olabilir. Japonya'da yapılan araştırmalarda, "en bloc" rezeksiyon oranı, kurtarma (salvage) ESD uygulamasında naif lezyonlara göre daha düşük bulunmuştur *88+. Sualtı EMR uygulaması, küçük çaplı bir çalışmayla alternatif bir kurtarma tedavisi olarak incelenmiş ve "en bloc" rezeksiyon oranlarının bu uygulama için %47,2 ve standart EMR için %15,9 olduğu saptanmıştır *75+. ÖNERİ: ESGE, yüzeyel submukozal invazyonun olası varlığının saptanması için ileri endoskopik görüntülemenin kullanılmasını önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Dar bant görüntüleme (NBI) ve büyütmeli kromoendoskopi (MCE) gibi gelişmiş görüntüleme teknikleri, düzensiz ya da silinmiş yüzeyel vasküler yapılar gibi submukozal invazyonu işaret eden morfolojik özelliklerin saptanmasını artırmıştır * NBI çalışmaları, Sano kapiler yapı IIIB, Hiroshima C3 ve NBI Uluslararası Kolorektal Endoskopik Sınıflama (NICE) 3'ün derin invazyon için ileri derecede indikatif olduğunu göstermiştir * MCE araştırmalarıysa, Kudo pit pattern Vn'nin yüksek derin submukozal invazyon olasılığıyla ilişkili olduğunu saptamıştır *96, 97+. Sano IIIA ve Kudo pit pattern Vi, yüzeyel submukozal invazif karsinom için prediktiftir ve bu nedenle "en bloc" rezeksiyondan fayda gören hastaların saptanmasında yardımcı olabilir. ÖNERİ: ESGE, gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin bulunmadığı durumlarda, standart kromoendoskopinin yararlı olabileceğini ileri sürmektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.)

12 Ülserasyon, ekskavasyon, derin demarke depresyon, Paris sınıflaması II-c ve IIa + c, nongranülerlik, mukozal aşınma, kıvrım kümelenmesi ve Kudo pit pattern V gibi polip morfolojisiyle ilgili özellikler, submukozal invazif karsinom ile ilişkilidir *4, Bu özelliklerin çoğu, standart ya da yüksek çözünürlüklü beyaz ışık incelemesi ile görülebilir. Büyütme teknolojisine erişilemiyorsa dahi, standart kromoendoskopi bu özelliklerin tanımlanmasının güçlendirilmesinde yardımcı olabilir. ÖNERİ: ESGE, derin submukozal invazyonu gelişmiş endoskopik görüntüleme özelliklerine sahip poliplerin tedavisinde endoskopik uygulamanın yapılmamasını ve cerrahiye yönlendirilmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri). Derin submukozal invazyona özgü endoskopik bulgular gösteren poliplerde, lenfovasküler invazyon ve lenf düğümü metastazı riski çok yüksektir * hastayı içeren 23 kohort araştırmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, 1mm'den büyük derinliği olan submukozal invazyonlarla yüksek lenf düğümü metastazı riski arasındaki ilişki, yüzeyel invazyona göre, anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur *risk oranı *OR 3.87+; %95 CI : 1,50-10,00; P = 0,005). Lenfovasküler invazyon (OR 4,81, %95 CI : 3,14-7,37; P < 0,001), az diferansiye tümörler (OR 5,60, %95 CI : 2,90-10,82; P < 0.001) ve tümör tomurcuklanması (budding) (OR 7,74, %95 CI : 4,47 13,39; P < 0.001) anlamlı ölçüde lenf nodu metastazı ile ilişkili bulunmuştur *104+. Bu nedenle, derin submukozal invazyon saptanmışsa ya da kuşkusu varsa, lezyonun eksizyonuna ek olarak, lokal drenajı sağlayan lenf düğümlerinin de çıkarılması gerekir ki, bu sadece cerrahi yöntemle yapılabilir. ÖNERİ: ESGE, derin submukozal invazyon özellikleri taşımayan poliplerde, polipektomi ve EMR değerlendirmesi amacıyla, deneyimli bir endoskopi merkeziyle konsültasyon yapılmadan cerrahi yöntem tercihi yapılmamalıdır. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Derin submukozal invazyon özellikleri taşımayan poliplerin, deneyimli kliniklerde başarıyla rezeke edilmesi olasılığı yüksektir ve bu hastalara cerrahi girişim kararı vermeden önce endoskopik tedavi için konsültasyon olanağı tanınmalıdır *105+. Yeni yayımlanan ve 38 adet biyopsi ile doğrulanmış kanseri olmayan büyük ya da kompleks polipi olan 36 hastanın katıldığı bir EMR araştırmasında,hastalar, ilk sevkleri değerlendiren bir kolorektal cerrahi uzmanı tarafından bir EMR uzmanına konsültasyon için yönlendirilmiştir: Lezyonların %79'u endoskopik olarak başarıyla tedavi edilmiş ve vakaların %71'inde cerrahi girişime gerek olmamıştır * Kolonik dövme: Hangi lezyonlara dövme uygulanabilir ve dövme yerleştirmesi için en iyi teknik ve lokasyon hangisidir? ÖNERİ: ESGE, gelecekte yapılması planlanan endoskopik ve cerrahi girişimler için lokalize edilmesi gereken lezyonlarda, kolonoskopi sırasında dövme yapılmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Kolonoskopik dövme, gelecekte yapılacak kolonoskopi ya da cerrahi girişim sırasında, malign lezyonların (kanıtlanmış ya da kuşkulu), polipektomi, EMR ya da ESD yapılan bölgelerin, zor saptanan poliplerin ya da displastik alanların saptanabilmesi için yapılır. Kesin bir biçimde çekum, ileoçekal valfe komşu ya da alt rektumda olan lezyonlar hariç, bütün bu tür lezyonların dövme ile işaretlenmesi gerekir. ÖNERİ: ESGE, dövme malzemesi olarak steril karbon partikülü süspansiyonunun kullanılmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Endoskopik dövmede, çini mürekkebi, metilen mavisi, indigo karmen ve indosiyanin yeşili gibi çeşitli maddeler kullanılmıştır *107+. Bu maddelerin kullanımı, saf olmamaları ya da kompleks hazırlama prosedürleri nedeniyle kalıcılığının düşük olması ve enfeksiyon gibi sorunlar nedeniyle

13 kısıtlı kalmıştır. İleri derecede saflaştırılmış ve çok ince karbon parçacıkları içeren steril ve biyouyumlu hazır paketlenmiş süspansiyonlar (Spot; GI Supply, Camp Hill, Pennsylvania, USA) endoskopik dövme yapımı için geliştirilmiş ve prosedürün erişilebilirliğini, kullanım kolaylığını ve güvenilirliğini artırmıştır *108+. ÖNERİ: ESGE, dövme enjeksiyonundan önce, kolonun submukozal tabakasında bir salin kabarcığının oluşturulmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Steril karbon partikülü süspansiyonu biyolojik olarak etkisiz (inert) değildir ve klinik olarak önemli komplikasyonlarla ilişkili bulunmuştur *109+. Bunlar arasında, transmural enjeksiyondan kaynaklanan peritonit *107, 109, 110+ ve EMR ve ESD'yi zorlaştıran, hasara yol açan ve endoskopik perforasyonu kolaylaştıran submukozal fibroz sayılabilir *109, Ayrıca, yetersiz enjeksiyon teknikleri, daha sonraki cerrahi girişim sırasında dövmenin saptanamamasına yol açmıştır *110+. Bu riskler, dövme için uygun lokasyon seçilerek *109, 112, 113+ve salin kabarcığı enjeksiyon yöntemi kullanılarak azaltılabilir *110, Salin kabarcığı enjeksiyonu yöntemi, submukozal alanı bulmak ve güvenli bir şekilde bir submukozal kabarcığın oluşturulmasını güvenceye almak için uygulamadan önce normal salin enjeksiyonu yapılmasına dayanır. Submukozal kabarcık bir kez oluşturulduktan sonra, salin enjektörü dövme enjektörü ile değiştirilir ve dövme maddesi enjeksiyonu yapılır. Böylece, dövme enjeksiyonun submukozal alana yapılması sağlanmış, lokalize peritonite yol açabilen transmural enjeksiyondan kaçınılmış olur. Bu yöntem, standart dövme uygulamasına göre, lezyonun daha doğru biçimde lokalize edilmesini sağlar *110, ÖNERİ: ESGE, dövmenin, gelecekte lokalize edilme olasılığını arttırmak için, lezyonun anatomik olarak bir miktar ( 3cm) distaline (anal yön), lumenin karşılıklı yönlerinde 2 ya da 3 ayrı enjeksiyon halinde yapılmasını önermektedir. Endoskopi uzmanları ve cerrahi ekip, kliniklerinde dövme enjeksiyonlarının lokasyonunun standardizasyonunda uzlaşmış olmalılar. Dövme enjeksiyonlarının detayları, endoskopi raporunda fotoğraflarla açıklamalı olarak net ve belirsizliğe yer bırakmayacak biçimde dokümante edilmelidir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Dövme yeri olarak önerilen lezyonun 2-3 cm distali (anal yönde), lezyonun yanlışlıkla altına yayılma olasılığını kısıtlama *109, 112, 113+ ve ayrıca lezyona yanlış enjeksiyon nedeniyle iğne boyunca hücre yayılımından (seeding) kaçınma açısından yeterli bir mesafedir *109, 112, 115, 116]. Karbon parçacıkları, submukozal alanda, submukozal kabarcık düzleşir ve lateral olarak yayılırken, oldukça belirgin bir biçimde dağılıp lezyonun altına geçebilir ve submukozal fibrozu uyarabilir ve buna bağlı olarak endoskopik tedaviyi kısıtlayabilir. Ayrıca, lezyonun 2-3cm distaline (anal yönde) 2 ya da 3 ayrı enjeksiyon halinde yapılması önerilmektedir. Bir enjeksiyon lezyonla aynı hizaya, diğeri lumenin karşı tarafına yapılmalıdır. Bu şekilde uygulama, gelecekteki endoskopi ya da cerrahi girişim sırasında dövmenin görülme olasılığını artırabilir. Her enjeksiyonda en az 1,0-1,5mL hacminde dövme enjeksiyonu yapılması önerilmektedir *109, Eğer uygulayıcı iğnenin ucunun submukozal alana olduğundan eminse, 3mL'lik bir steril karbon parçacık süspansiyonu hacmi önerilmiştir * Sapsız lateral yayılımlı lezyonlarda ( 20 mm) endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR). EMR uygulamasında, mukozal lezyonu alttaki muscularis propria'dan ayırmak amacıyla bir çözelti submukozal alana enjekte edilir. Lezyon bir snare elektrocerrahi ile rezeke edilebilir. Teorik

14 olarak, submukozal yastık alttaki muscularis propria tabakasında termal ya da mekanik hasar oluşma riskini azaltır. 20 mm çapında ya da daha büyük olan sesil ve düz (flat), lateral yayılımlı kolorektal lezyonlar (LSL) (ya da lateral yayılımlı tümörler *LST+) için daha gelişmiş rezeksiyon teknikleri gereklidir. Geniş çaplı prospektif araştırmalar, EMR uygulamasının güvenilir ve etkili olduğunu göstermiştir *4, 63, Uygulamanın, aralarında tam rezeksiyon oranlarını iyileştirmek, nüksü azaltmak ve perforasyon, kanama ve girişim sonrası ağrı gibi komplikasyon oranlarını azaltmayı hedefleyen birçok ana teknik özelliklerine yönelik kanıtlar giderek artmaktadır. Gelişmiş endoskopik rezeksiyon, endoskopi uzmanının submukozal invazif kanser, rezeksiyon tekniklerinin fayda ve riskleri ve hastanın ko-morbiditesini değerlendirmesine dayanan bir hastavelezyon odaklı yaklaşım gerektirir. Her ne kadar EMR, invazif hastalığa işaret eden görünüm göstermeyen sesil flat kolorektal LSL'lerde güvenilir ve etkili bir uygulamaysa da, daha riskli lezyonlarda cerrahi rezeksiyon ya da endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) uygun seçenekler olabilir. ÖNERİ: ESGE, EMR öncesinde, kötü prognoza işaret eden özelliklerin saptanması için dikkatli bir lezyon değerlendirmesi yapılmasını önermektedir. Tam olmayan rezeksiyon ya da nüksle ilişkili özellikler arasında, lezyonun 40mm'den büyük olması, ileoçekal valf lokasyonu, daha önce yapılmış ve başarısız olmuş rezeksiyon girişimi ve boyut, morfoloji, lokasyon ve erişim (SMSA) seviye 4 sayılabilir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Polipin büyük olmasının, nüks ya da başarısız endoskopik tedavinin bir prediktörü olduğu, çok sayıda araştırmaya gösterilmiştir *4,55,61,118+. Daha önceki rezeksiyon girişimlerinin daha sonraki endoskopik rezeksiyonun başarısız olmasıyla ilişkili olduğu saptanmıştır. Çok sayıda hastanın katıldığı prospektif Avustralya Kolonik EMR (ACE : Australian Colonic EMR) araştırması, daha önceki girişim nedeniyle oluşan yassılığın (non-lifting) rezeksiyonun başarısız olmasıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur (OR 3,75). *60+ ABD'de yapılan bir araştırmaysa, daha önceki rezeksiyonun girişimlerinin tam rezeksiyonun başarısız olması (OR 0,081; P < 0,001) ya da nüks (OR 18,8; P < 0,001) için risk faktörü olduğunu göstermiştir *119+. Lezyonun lokasyonu tam olmayan rezeksiyonla ilişkili olabilir. ACE araştırmasında, lezyonun ileoçekal valfte yerleşmiş olmasının rezeksiyonun başarısız olmasıyla ilişkili olduğu bulunmuştur. Her ne kadar bu lokasyonda iyi endoskopik sonuçlar alınabiliyorsa da, ileumun da tutulmuş olması ya da valfın her iki alt ve üst kapağının da tutulmuş olmasının, nüksle ilişkili olduğu saptanmıştır *120+. Zorluk çıkarabilecek diğer lokasyonlar arasında apendiks orifisi ve anorektal bileşke sayılabilir *121+. Bu zorlukları aşmak için yöntemler tarif edilmiş ve prospektif olarak araştırılmıştır *120, ACE araştırmasında, başarısız endoskopik rezeksiyon, erişim zorluğu *4+ (OR 2,17) ile ilişkili bulunmuştur, ayrıca kıvrımların arkasındaki, sigmoid kolonda atipik ya da peridivertiküler yerleşimlerin de tam rezeksiyon oranlarını düşürdüğü saptanmıştır. 20mm çapında ya da daha büyük lezyonların rezeksiyonunu takiben EMR sonrası kanama %5-7 oranında görülür *122, Kanamayla ilgili olarak saptanan risk faktörleri arasında proksimal kolon lokasyonu *48, 122, 124+ ve artan lezyon büyüklüğü sayılabilir (özellikle 40 mm) *77, İngiliz Barsak Kanseri Tarama Programı'nda, boyut ve lokasyon kombine olarak, kanama riskinde 8'de 1'lik bir öngörülen risk olarak tanımlanmıştır *125+. Perforasyon nadir görülen bir olaydır ve metaanalizlerde %1,4-1,5 oranlarında olduğu bildirilmiştir *123, Elde çok az sonuç olduğunda analizlerin hatalı olma eğilimi arttığı için, sadece çok az sayıda çalışmada perforasyon için bağımsız risk faktörleri saptanmıştır.standart polipektomiyi değerlendiren büyük çaplı serilerde, (perforasyon ve kanamayı kombine eden) "yan etki" sonuçları, endoskopi uzmanının deneyimsizliği ve artan lezyon boyutunu risk faktörü olarak tanımlamıştır * ].

15 Lezyon kompleksliğini derecelendirmek için, boyut, morfoloji, lokasyon ve erişime (SMSA) dayanan basit bir yöntem İngiliz uzmanlardan oluşan bir çalışma grubu tarafından geliştirilmiştir [131]. Bu yöntemde polipler dört zorluk seviyesinde sınıflandırılmaktadır. Birinci seviye en kolay, dördüncü seviye en zor rezeke edilen polip anlamına gelmektedir. 20mm çapında ya da daha büyük 220 lezyon üzerinde bu sistemin validasyonu yapılmış ve SMSA seviye 4'te, SMSA seviye 2 ve 3 e göre, daha yüksek komplikasyon oranları (%8,6 ve %0; P = 0,007) ve daha düşük klirens oranları (%87,5 ve %97,5; P = 0,009) saptanmıştır *55+. Sınıflandırmanın kullanımı kolaydır, tanımlanmış risk prediktörlerinin çoğunu dikkate alır ve büyük ve kompleks poliplerin değerlendirilmesi açısından muhtemelen yardımcı bir araçtır. Yüksek risk özelliklerine bağlı olarak kötü prognoza işaret eden lezyonların büyük bir 3. basamak tedavi merkezinde tedavi edilmesinin daha güvenilir ve etkili olduğu ileri sürülebilir. Endoskopi uzmanı, bütün lezyonu güvenle çıkarmak ve olası istenmeyen olayları kontrol altında tutabilmek için yeterli kaynaklara (ekip, donanım, zaman ve endoskopik beceri) sahip olduğundan emin olmalıdır. Eğer emin değilse, mutlaka bir 3. basamak tedavi merkezine sevk düşünülmelidir *57, 61]. ÖNERİ: ESGE, ek ablatif tekniklere gerek olmadan, yeterli marjin çıkarılmasıyla birlikte lezyonun güvenilir en az sayıda parçayla tam snare rezeksiyonunun, EMR'ın ulaşılması istenen amaçları olarak görülmesini önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri). Etkili rezeksiyon tekniği birbirinden bağımsız çok sayıda faktöre bağlıdır ancak, optik tanı, endoskopun gövde ve ucunun kontrolü, enjeksiyon tekniği, snare seçimi ve manipülasyonu, vizüel ve haptik geri-bildirim ve değerlendirme gibi çeşitli endoskopik becerinin keşişimini gerektirdiğinden, objektif olarak değerlendirilmeleri güçtür. Tekniğe kılavuzluk edecek ve teknik değerlendirme ve uzman görüşlerini içeren çok sayıda kaynak vardır *78, 82,132,133]. Tam ve güvenilir bir eksizyon sıklıkla lezyona doğru ve uygun bir yaklaşım gerektirir ve kullanılacak teknik uzmandan uzmana bir miktar değişiklik gösterebilir. En düşük nüks riski ile ilişkili faktörler, tam snare rezeksiyon, "en bloc" ya da oligo-piecemeal eksizyon ve ek termal ablatif tekniklerin kullanılmamış olmasıdır. ÖNERİ: ESGE, EMR'da, kullanımları üstün teknik sonuçlar ve işlem süresinin kısalması ile ilişkili olduğundan, süksinilli jelatin, hidroksietil nişasta ya da gliserol gibi güvenilirliği kanıtlanmış ve normal salinden daha viskoz olan submukozal enjeksiyon sıvılarının kullanılmasını önermektedir. (Yükseknitelikli kanıt; zayıf öneri.) ÖNERİ: ESGE, sıvı yastığı yayılımını, lezyon marjinlerinin ve derin mural hasarının tanınmasını kolaylaştırmak için, indigo karmin gibi biyolojik olarak inert olan mavi boyaların submukozal enjeksiyon çözeltilerine katılmasını önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) İdeal submukozal enjeksiyon çözeltisi, uzun süreli bir kabarıklık sağlamalı, "en bloc" ya da oligo-piecemeal rezeksiyonu kolaylaştırmalı, pahalı olmamalı, yaygın olarak bulunabilmeli ve çok az yan etkiye yol açmalıdır *134+. Geleneksel EMR submukozal enjeksiyon çözeltisi normal salindir ancak, başka birçok çözelti de araştırılmıştır *135, Süksinilli jelatin (Gelofusine; B. Braun, Crissier, Switzerland), Avustralya'da yürütülen çift-kör, randomize kontrollü bir araştırmada, EMR uygulanan lezyonlarda ( 20mm ) normal salin ile karşılaştırılmıştır (n=80 hasta). Süksinilli jelatin uygulaması, lezyon başına daha az snare rezeksiyon (3,0 ve 5,5; P = 0,028) ve daha kısa girişim süresi (12,0 dak ve 24,5 dak; P = 0,006) sağlamıştır *137+. Süksinilli jelatin her ülkede bulunmamaktadır ve teorik olarak sığır proteinine karşı alerjik reaksiyon

16 oluşma riski vardır. Ancak, 1000'den fazla hastanın katıldığı büyük çaplı bir çok-merkezli kohort araştırmada komplikasyon görülmemiştir *60+. Hidroksietil nişastanın (Voluven; Fresenius Kabi Ltd, Runcorn, UK) mukozal kaldırma süresini iyileştirdiği, ek enjeksiyon gereksinimini azalttığı, randomize kontrollü bir araştırmayla gösterilmiştir *138+. Hyaluronik asidin de tam rezeksiyonu artırdığı ve mukozal kaldırmayı uzattığı çok sayıda hayvan ve insan çalışmasıyla gösterilmiştir * ]. ESD girişimlerinde de sıklıkla kullanılmaktadır *143+. Ancak pahalı *144+ ve yaygın olarak bulunmadığından kullanımı kısıtlıdır. Bunlara ek olarak, fare modelleri, rezidüel adenomların büyümesini stimüle etme potansiyeli olabileceğine işaret etmiştir [145]. Gliserol, normal salin içinde %10 gliserin ve %5 fruktoz içeren hipertonik bir çözeltidir. Retrospektif bir vaka-kontrol çalışmasında, gliserol kullanımında normal saline göre "en bloc" rezeksiyon oranları daha yüksek olmuştur *146+. Gliserol, Japonya'da yaygın olarak bulunabilir ve ucuz olmakla birlikte, diğer ülkelerde kullanılmamaktadır *144+. Hayvan ve insanlar çalışmalarında başka hipertonik, kristaloid çözeltiler de denenmiştir. Örneğin, hidroksipropil metil selüloz, hayvan çalışmalarında uzun süreli mukozal kaldırma sağlamış *147+ ve insan çalışmalarında normal saline benzer etkili bulunmuştur * ]. Dekstroz solüsyonları uzun süreli mukozal kaldırma (lifting) sağlamaktadır * ]. Ancak, hayvan çalışmalarında, özellikle %20'nin üzerindeki konsantrasyonlarda doku hasarı bildirilmiştir. Çift-kör, randomize bir insan EMR çalışmasında, adrenalinle birlikte %50 dekstrozla yapılan submukozal enjeksiyonun postpolipektomi sendromuna yol açma olasılığı, adrenalinle birlikte normal salin enjeksiyonuna göre daha yüksek bulunmuştur *151+. Benzer etkiler hipertonik salin ile de saptanmıştır *154+. Hayvan modellerinde uygulanan EMR'da fibrinojen ve kan enjeksiyonları da kullanılmışsa da, patojen kontaminasyonu ve pratik olmama potansiyelini taşımaktadır *155, 156]. Submukozal enjeksiyon çözeltisine biyolojik olarak inert boya katılması, sıvı yastığının yayılımının, lezyon marjinlerinin ve derin müral hasarın saptanmasını kolaylaştırmaktadır *5, Rezeksiyon defektlerine boyayıcı bir maddeyle birlikte enjeksiyon çözeltisinin topikal olarak uygulanması, derin hasarın resmedilmesine yardımcı olabilir *157+. ÖNERİ: ESGE, "en bloc" EMR'ın kolon lezyonları ( 20mm) ve rektum lezyonları ( 25mm) ile sınırlı kullanılmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) 20mm çapında ya da daha büyük lezyonlarda, EMR'la "en bloc" rezeksiyonun lezyonların %16-48'inde kullanıldığı bildirilmiştir *60, 61, 79, Bu uygulamanın piecemeal rezeksiyona göre daha düşük nüks oranlarına yol açtığı hem EMR hem de ESD çalışmalarıyla gösterilmiştir *60, "En bloc" rezeksiyonun güvenilir olmadığı bir lezyon boyutu eşiğini tanımlayan bir araştırma olmadığından, lezyon morfolojisi ve lokasyonuna göre karar verilmesi gerekmektedir. EMR'da "en bloc" rezeksiyonu kısıtlayan faktörler, polip boyutu, lokasyon, EMR tekniği ve endoskopi uzmanının deneyimidir *159+. Ancak, son aşamada en öncelikli faktör, güvenilirlik olmalıdır. Sesil ve flat kolonik lezyonlarda, EMR ile "en bloc" eksize edilebilecek en büyük boyut, perforasyon riskinin nispeten yüksek olduğu splenik fleksurada 15-20mm ve sigmoid kolon ve rektumda 20-25mm'dir *160+. Eğer "en bloc" rezeksiyon mümkün değilse, lezyon mümkün olan en az parçayla çıkarılmalıdır *160+. Lezyonların ESD teknikleri (c-emr, CSI-EMR ya da EMR-precut) kullanılarak yapılan çember şeklindeki insizyonlar, perforasyon riskini azalttığından daha büyük lezyonlarda da kullanıma olanak tanıyabilir *79, 80, Dual-loop snare gibi özel cihazların kullanımı, 20mm çapında ya da daha

17 büyük lezyonların "en bloc" rezeksiyon oranını %64'e kadar çıkarabilir *162+. Sualtı EMR uygulamasında, kolorektal lezyonlarda "en bloc" rezeksiyon oranlarının %55 olduğu gösterilmiştir [163]. ÖNERİ: ESGE, EMR sırasında tam snare rezeksiyon önermektedir çünkü, ek termal ablatif teknikler (ör. Argon plazma koagülasyonu *APC+ o kadar etkili değildir ve daha yüksek adenom rekürrens riskiyle ilişkilidir. (Orta-nitelikli kanıt; güçlü öneri.) ÖNERİ: ESGE, tam snare eksizyonun sağlanamadığı durumlarda, rezidüel adenomların çıkarılması için optimal metodun saptanması amacıyla yeni çalışmaların yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) ÖNERİ: ESGE, tam EMR snare eksizyonun sağlandığı durumlarda, nüksleri önlemek amacıyla EMR rezeksiyon sınırlarının adjuvan termal ablasyonunun rolünü değerlendirmek için yeni çalışmaların yapılması gerektiğine dikkat çekmektedir. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) EMR defektinin kenarlarının ablasyonunun iki rolü olabilir: snare rezeksiyona uygun olmayan rezidüel doku ablasyonu şeklinde bir "adjuvan" tedavi ya da nüksü azaltmak amacıyla defekt kenarlarını temizlemek için ablasyon şeklinde bir "ek" tedavi. İki tane küçük çaplı randomize kontrollü çalışmada adjuvan APC ile ilgili olarak çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bir çalışmada APC uygulaması nüks oranlarını belirgin olarak düşürmüş *164, 165+, diğerinde herhangi bir etki saptanmamıştır *141+. Adjuvan termal ablasyon tekniklerini inceleyen yeni yapılmış, yüksek kalitede araştırma bulunmamaktadır. Düşük kaliteli ve küçük çaplı bir araştırmada, APC ile ek termal ablasyon uygulaması değerlendirilmiş, ancak bulgular bir sonuç çıkarılabilecek düzeyde olmamıştır *85, Prospektif ACE araştırmasında (n=479 hasta,514 lezyon, ortalama boyut 35.6mm) tedavi hedefi olarak tam snare rezeksiyon amaçlanmıştır. Bunun başarılamadığı durumlarda, kalan dokuya APC ya da snare-tip yumuşak koagülasyon ablasyonu uygulanmıştır. Lezyon nüksünün bağımsız prediktörleri olarak 40mm'den büyük lezyon boyutu (OR 4,37) ve APC uygulaması (OR 3,51) *4+ sayılabilir. Titiz bir incelemeye rağmen gözle görünebilen bir adenom kalıntısının olmadığı durumlarda, EMR sonrasında kenarların adjuvan termal ablasyonunun rolünün anlaşılması için daha ileri ve yoğun araştırma yapılması gereklidir. ÖNERİ: ESGE, eğer bir lezyon EMR için uygun görünüyor ama, submukozal enjeksiyonla yükselmiyorsa, hastanın 3. basamak bir sağlık merkezine sevk edilmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Erken kolorektal kanser, submukozal enjeksiyonla lezyonun yükseltilmesini olanaksız kılan submukozal alan obliterasyonlarına neden olabilir ve bunun sonucunda desmoplastik yanıta bağlı olarak mukoza tabakası alttaki muscularis propria'ya yapışmış olabilir. Rezeksiyon girişiminden önce *119, 167+ ya da dövme maddesinin submukozal enjeksiyonuna reaksiyon *109+ olarak gelişen fibroza bağlı polip prolapsusu da buna yol açabilir. Submukozal enjeksiyon sonucunda lezyon yükselmeyip çevresinde kabarma oluşurşa, çukurlaşma etkisi (canyoning) ortaya çıkar. Submukozal alana infiltrasyon olanaksız olabilir, bu durum basınca bağlı olarak çözeltinin lezyondan dışarıya fışkırmasıyla sonuçlanır. Yükselmeme (non-lifting) ilk kez 1994 yılında yapılan prospektif bir araştırmada *168+ tanımlanmıştır ve submukozal invazyonla (SMI) ileri derecede ilişkili bulunmuştur. Daha sonraki çalışmalarda, alttaki submukoza hala genişleyebildiği için, yüzeyel SMI'ın (SM1, submukoza tutulumu

18 < 1000 μm; SM2, submukoza tutulumu < 2000 μm) SMI (SM3, tutulum > 2000 μm) kadar güçlü yükselmeme (non-lifting) ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir *169+. Başka araştırmalar da, yükselmeme ile SM3 hastalığının ilişkisini doğrulamıştır *170, Kobayashi ve ark., kromo-endoskopi ile endoskopik değerlendirme yapılmasının, submukozal invazyonu öngörme açısından non-liftinge üstün olduğunu göstermişlerdir. *171+ Bu nedenle, yüzey yapısının ve morfolojinin, tercihen büyütmeli endoskopi ve dijital ya da topikal kromoendoskopi kullanılarak, dikkatli bir endoskopik incelemesinin invazyonun saptanmasında en uygun yöntem olduğunu ileri sürmüşlerdir *172+. Tipik bir enjeksiyon ve rezeksiyon yöntemiyle yapılan endoskopik rezeksiyon etkisiz ve eksik olabilir. Bu durumda ek olarak termal ablasyon *173+ ya da avülsiyon teknikleriyle (sıcak ya da soğuk) *86, 87+ bütün görünen polipleri çıkarmak gerekli olabilir. Ablasyonu düşünmeden önce bütün görünen adenomlar çıkarılmış olmalıdır. Büyük 3. basamak sağlık merkezlerinde *4, 61, 119+ ve ESD tekniklerinin kullanan serilerde *88+ olumlu sonuçlar bildirilmiştir. ÖNERİ: ESGE, bütün EMR örneklerinin histolojik inceleme için toplanmasını önermektedir. (Ortanitelikli kanıt, güçlü öneri.) Her ne kadar, patolojik değerlendirme yapılmayan geniş çaplı ya da piecemeal polipektomi sonrası polip parçalarını toplamakta genellikle Roth toplama ağı aleti kullanılıyorsa da *174+, sistematik literatür taramasında LSL'ler için bu uygulamayla ilgili kanıta dayalı veriye rastlanmamıştır. 4. Polipektomi ve EMR aletleri hakkında önemli noktalar 4.1 Akım Türü Elektrocerrahi cihazları, yüksek frekanslı akımın (300 khz ve 1 MHz arası) enerjisini ısıya çevirir. Yüksek frekanslı elektrocerrahi akımı snare telinden dokuya doğru geçtiğinde temas noktasındaki yüksek yoğunluklu akım doku sıcaklığının aniden yükselmesine yol açar. 100 C'den yüksek sıcakları sağlayan akımlarda doku kesilir ve hücre içi su kaynamaya başlar ve sonunda hücre parçalanır C arası sıcaklıklardaki koagülasyon akımları hücrelerin dehidrate olarak yırtılmadan büzülmesine neden olur. Akımları kombine ederek farklı kesilen ve koagüle olan hücre oranları elde edilir. Polipektomi için, uygun bir kesme ve koagülasyon akımlarını sağlayan ve böylece kontrollü bir doku kesimine olanak tanıyan otomatik mikroprosesör teknolojileri önerilmektedir. Bu uygulama, hemostatik etkiyi maksimize eden ve perforasyon riskini en aza indiren koagülasyon akımlarına olanak sağlar *175, ÖNERİ: ESGE, girişim sonrası kanama riski yüksek olduğu için, EMR için düşük güçte koagülasyon akımı kullanımını önermemektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Uygulamayı yapan uzmandan uzmana polipektemide kullanılan diyatermi akımı değişmektedir. Kuzey Amerika'da yapılan bir araştırmada *177+, 200 endoskopi uzmanının polipektomi pratiği incelenmiş ve %46'sının harmanlanmış akım, diğer %46'sının saf koagülasyon akımını, %3'ünün kesici akım ve %4'ünün değişen akımlar kullandığı saptanmıştır. Daha yeni bir tarihte yayımlanan ve İsrail'de yapılan bir araştırmada da *178+ benzer sonuçlar elde edilmiştir:

19 Uzmanların %42'si saf koagülasyon ve %38'si harmanlanmış akımı tercih ederken, saf kesici akım kullananların sayısı daha yüksek olmuştur (%20). Saf kesici akımdan, polipektomi sonrası ani kanama riskinden dolayı kaçınmak en iyisidir *47+. Günümüzde saf koagülasyon akımı, hemostatik özellikleri nedeniyle endoskopi uzmanları arasında çok popülerdir. Ancak, koagülasyonun uzun süreli kullanımının derin termal doku hasarına yol açarak *179+ özellikle sağ kolonda perforasyon riskine yol açtığı iyi bilinen bir konudur. Yaklaşık 1500 polipektominin *180+ genel olarak komplikasyon oranları her iki grupta benzer düzeyde olmuştur. Ancak, kanamanın zamanlaması açısından iki grup arasında anlamlı bir fark olmuştur: Kanama harmanlanmış akımda 12 saat içinde, saf koagülasyon akımında 2-8 gün içinde gelişmiştir. Özellikle sağ kolondaki yassı lezyonlarda EMR uygulaması sırasında saf koagülasyon akımı kullanımından, perforasyon riskinin artması riski olduğundan kaçınılmalıdır. Bir mikroprosesör ile kontrol edilmeyen elektrocerrahi akımı kullanımı klinik açıdan önemli anlamda endoskopi sonrası kanamayla ilişkilidir (OR 2,03; P = 0,038) *122+. ÖNERİ: ESGE, girişim sırasında kanama riski arttığı için, saf kesme akımlarının pedünküllü polipektomilerde kullanımını önermemektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Girişim sırasında kanama riskini arttırdığı için, polipektomi için saf kesim akımı önerilmemektedir. 9,336 hastanın katıldığı geniş çaplı, çok-merkezli bir Kore çalışmasında *47+, kesme akımı ve bilinçsizce yapılan soğuk polipektomide polipektomi sonrası en yüksek erken kanama riski sırasıyla (OR) (%95 CI : 4,42 10,94) 6,95 ve 7,15 (%95 CI : 3,13 16,36) olmuştur. Büyük bir retrospektif çalışmada *180+,harmanlanmış akım kullanımında polipektomi sonrası ani kanama ve koagülasyon akımı kullanımında gecikmiş polipektomi sonrası kanama daha sık gözlenmiştir polipektominin incelendiği retrospektif bir değerlendirmede, saf kesme akımının hastaların %3,1'inde kanamaya yol açtığı saptanmıştır. Bu çalışmada, endoskopi uzmanının gerek görmesi halinde hemoklips kullanılmış ve sonuçta hastaların önemli bir bölümüne (%12) uygulanmıştır *181+. Pedünküllü polipler, pedünkül kesilerek rezeke edilir. Bu uygulama, pedünkül kolon duvarından uzakta olduğu için perforasyon riskini azaltırsa da, pedünkül kalın bir damar içeriyor olabilir. Bu damar yeterli düzeyde koagüle edilemediği zaman, çok ciddi kanamalar olabilir. Bu nedenle, pedünküllü poliplerin rezeksiyonunda saf koagülasyon akımı kullanmak akılcı olabilir. Ancak, pedünküllü poliplerde saf koagülasyon akımı ile mikroprosesör kontrollü akımı karşılaştıran yüksek kalitede veri bulunmamaktadır. 4.2 Karbondioksit (CO 2 ) insuflasyonu ÖNERİ: ESGE, kolonoskopi ve polipektomide karbondioksit (CO2) insuflasyonunun kullanılmasını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Karbondioksit (CO2) havadan 100 kat daha hızlı emilir ve hastanın işlem sırasında ve sonrasında hissedeceği rahatsızlığı azaltır hastanın katıldığı 9 randomize kontrollü araştırmanın değerlendirmesinde, CO 2 grubunda hastaların girişim sırasında daha az abdominal ağrı hissettikleri saptanmıştır (göreceli risk *RR+ 0,77; %95 CI : 0,62 0,96). CO 2 kullanımı, girişimin hemen sonrasındaki 1. saatte (RR 0,26; %95 CI : 0,16 0,43), 6. saatte (RR 0,36; 0,20 0,64) hissedilen ağrıyı ve 24. saatteki işlem sonrası rahatsızlığı (RR 0,53; 0,31 0,91) azaltmışsa da, çekal entübasyon oranlarında anlamlı bir fark olmamıştır *182+.

20 Kolonoskopi sonrası hastanın tuvalet kullanımına CO2 insuflasyonunun etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışmada, CO 2 grubundaki hastaların girişimden sonraki 2 saat içinde tuvaleti en az bir kez kullanma oranı %30 olurken, aynı oran hava insuflasyonu yapılan hastalarda %83 olmuştur (P<0,001). Her tuvalete gidişte, ortalama tuvaleti kullanma süresi de CO 2 grubunda anlamlı olarak daha kısa bulunmuştur *183+. ÖNERİ: ESGE, EMR uygulamasında CO 2 insuflasyonu önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) EMR uygulamasında, perforasyon riski standart kolonoskopiye göre daha yüksektir. EMR uygulaması ayrıca, girişim ve gaz insuflasyon sürelerini uzatır. Büyük kolonik lezyonları nedeniyle EMR uygulanan hastaları kapsayan prospektif bir araştırmada, girişim sonrası yatış sayısı açısından, CO2 insuflasyon kullanılan hastalarla hava kullanılanlar karşılaştırıldığında%62 oranında azalma olduğu saptanmıştır (%8,9 ve %3,4; P = 0,01) *184+. EMR perforasyona yol açtığında, hekime perforasyona müdahale etmek için vakit sağladığından CO 2 insuflasyonu önerilir. Hava insuflasyonu, ani abdominal distansiyon, pneumoperitoneum tansiyonu, gaz izleme (tracking), ağrı ve hemodinamik bozulmaya yol açabilir. 4.3 Snare türleri Farklı snare türlerinin rolünü karşılaştıran veriler çok kısıtlıdır. Klinisyenlerin alışık oldukları ve performans özelliklerini bildikleri snare türünü kullanmalarını öneriyoruz. Snare boyu, polipin büyüklüğü ve morfolojisine uygun bir biçimde seçilmelidir. Snare'in farklı formları vardır (sirküler, oval, heksagonal vb.) ancak, herhangi bir formun diğerine açık bir üstünlüğü gösterilmemiştir. Yapısal olarak snare'ler ya monoflaman ya da poliflaman olarak üretilirler. Monoflaman snare'lerin olası üstünlüğü telin ince olmasıdır (<0,4mm). Böylece yoğunluk artar, doku transeksiyonu hızlıdır ve kolon duvarında istenmeyen diyatermik hasar oluşma olasılığı daha düşüktür. Poliflaman snare'lerin olası üstünlükleri, telin daha kalın olması (0,4-0,5mm) ve böylece (tel tasarımına eklenmiş olan diğer performans arttırıcı özelliklere bağlı olarak) mukozal yüzeyi daha iyi yakalama olanağı tanıdığından yassı poliplerin daha iyi yakalanabilmesidir. Ancak, bu performans farklılıkları kanıtlanmamıştır ve ESGE bu alanda daha ileri araştırmaların yapılmasını özellikle önermektedir. 4.4 Sıvı pompası ÖNERİ: ESGE, kolon mukozasının ve polipektomi bölgelerinin etkili bir biçimde irigasyonunu ve kanamanın kontrolünü sağlayan sıvı fıskiye pompası kullanımını önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) Sıvı fıskiyesi, Polipektomi ya da EMR uygulama sırasında kanama noktasının tam olarak lokalize edilmesinde çok etkilidir. Sıvı olarak su ya da normal salin kullanılabilir. Eğer sıvı huzmesi endoskopinin içindeki (modern endoskoplarda olduğu gibi) ayrı ve özel kanal ile uygulanırsa, endoskopinin çalışma kanalı endoskopi uzmanına hemostatik aletleri uygulama olanağı sağlanır ve böylece sıvı huzmesi kanama noktasını daha net olarak gösterir. 5.1 Kanama 5. Polipektominin yan etkileri: Tanımlar ve tedavi Polipektomi sonrası kanamanın tanımı konusunda bir görüş birliği yoktur. Literatürde çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Bu kılavuzun amaçları açısından iki terim kullanılmıştır: girişim sırasında kanama ve girişim sonrasında kanama. Bunlar şöyle tanımlanmıştır:

21 Girişim sırasında kanamalar (IPB: interprocedural bleeding) girişim sırasında olan, 60 saniyeden uzun süren ya da endoskopik müdahale gerektiren kanamalardır. Girişim sonrasındaki kanamalar (PPB: postprocedural bleeding) ise girişimden sonra gelişen (polipektomi sonrası 30 güne kadar) ve acile geliş, hastaneye yatış ya da yeniden müdahale (endoskopi tekrarı, anjiyografi ya da cerrahi) gibi planlanmamış süreç ile sonuçlanan kanamalardır ÖNERİ:ESGE, girişim sonrasındaki kanamalar için, tek başına ya da seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonuyla kombine olarak, endoskopik koagülasyon (snare-tip yumuşak koagülasyon ya da koagülasyon forsepsi) ya da mekanik tedavi önermektedir. (Düşük-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) IPB, standart polipektomi yapılan hastaların %2.8'inde *49+ ve 20mm çapında ya da daha büyük lezyonu olan ve endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ile tedavi edilen hastaların %11,3'ünde *122+ görülmektedir ve nadiren ciddi bir durum yaratır. IPB, endoklips, koagülasyon forsepsi ve snaretip yumuşak koagülasyon ile tedavi edilebilir. Snare-tip yumuşak koagülasyonun IPB kontrolünde etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir *185+. Koagülasyon forsepsleri daha ciddi vakalar için saklanmalıdır *82, Tercihen su pompasıyla yapılan etkin bir irigasyon, görüşü iyileştirir ve küçük damarlardan kaynaklanan kanamaların durdurulmasına yardımcı olabilir. Adrenalin enjeksiyonu (1: veya 1: konsantrasyonunda seyreltilerek serum fizyolojik ile) aktif kanamalarda ilk kontrolü sağlamak için kullanılabilir ancak, her zaman bir ikinci mekanik ya da termal hemostatik yöntemle birlikte kullanılmalıdır. Pedünküllü bir polipin çıkarılmasından sonra ortaya çıkan bir IPB, bir klips ya da endoloop konularak kontrol altına alınabilir. Ani ve büyük IPB vakalarında, daha sonra yapılacak klips ya da endoloop uygulamasına kadar geçici olarak kanamayı kontrol almak için, kalan polip sapı snare ile tekrar tutulabilir. Belirgin miktarda kanın göllenmesi ve kanama noktasını örtmesi, kanama noktasının kesin olarak saptanması ve tedavi edilmesini güçleştirebilir. Bu vakalarda, yerçekiminden yararlanarak kanama noktasının ortaya çıkmasını sağlamak için hastayı çevirmek, kanama noktasının gözle görülebilmesini ve tedavi edilmesini kolaylaştırabilir. Endoskop üzerinden geçen (over-thescope) klips (OTSC; Ovesco Endoscopy, Tübingen, Germany), diğer endoskopik yöntemlerle kontrol edilemeyen IPB'lerin kontrolünde etkili olduğu gösterilmiş bir alettir. Bu aleti kullanmanın avantajı, endoskop içinden geçen (through-the-scope) aletlere göre daha geniş bir alanı ve daha fazla miktarda dokuyu kavramasıdır. Ancak, bu aletin kullanılabilmesi için endoskopun geri çekilmesi gerektiğinden hemostazın sağlanması nispeten geç olur. ÖNERİ: ESGE, sapsız poliplerde gecikmiş kanamayı önlemek için endoskopik klips kapama ya da diğer profilaksi yöntemlerinin rutin kullanımını önermemektedir. (Orta-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) Randomize kontrollü bir araştırmada, EMR sonrası profilaktik klips uygulamasının PPB'yi azaltmadığı gösterilmiştir * hastanın 20mm çapında ya da daha büyük polipin değerlendirildiği kontrolsüz bir araştırmada, rezeksiyon bölgesinin profilaktik olarak klipslenmesinin PPB riskini azalttığı gösterilmiştir *188+. Bu konunun netleşmesi için daha çok sayıda randomize kontrollü araştırmanın yapılması gerekmektedir. Ayrıca, geniş-alan EMR sonrası mukoza defekti içindeki gözle görünen ama kanamayan damarların, sabit düşük güçte koagülasyon forsepsi ile profilaktik olarak endoskopik koagülasyonu, PPB sıklığını azaltmamıştır *189+.

22 ÖNERİ: ESGE, polipektomi ya da EMR sonrası yüksek risk altındaki belirli vakalarda mekanik profilaksinin (ör. mukozal defektin klips ile kapatılması) bir rolü olabileceğine dikkat çekmektedir. Bu karar, hastanın risk faktörlerine göre kişiselleştirilmelidir. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) Girişim sonrası kanama (PPB) sıklığıyla ilişkili faktörler, ya boyut, morfoloji ve polip lokasyonu gibi polip özellikleri ya da 65 yaş üstü, hipertansiyon, böbrek hastalığı mevcudiyeti ve antikoagülan kullanımı gibi hastanın sağlık durumuyla ilgilidir. Geniş-alan EMR'da PPB komplikasyonu oranı %6-7'dir * mm çapında ya da daha büyük sapsız kolorektal poliplere uygulanan EMR verileri, PPB'nin proksimal lokasyon, mikroprosesör kontrolü olmayan elektrocerrahi akım, IPB oluşumu ve aspirin kullanımı ile ilişkili bulunmuştur *122, Münih Polipektomi Çalışması'nda, polip büyüklüğü ve proksimal polip lokasyonunun, PPB gibi istenmeyen etkiler açısından risk faktörü olduğu anlaşılmıştır *128+. Bir meta-analiz, klopidogrel kullanımının PPB riskini anlamlı olarak artırdığını ortaya koymuştur *190+. Büyük poliplerin endoskopik olarak çıkarılmasından sonra, profilaktik klips yerleştirmenin maliyet-etkililik analizi, bu stratejinin antitrombosit ya da antikoagülasyon tedavisi alan hastalarda maliyet-etkili olduğunu göstermiştir *191+. Profilaktik endoskopik klipsleme, antitrombosit ya da antikoagülan ilaç kullanan hastalarda gecikmiş kanamanın önlenmesinde düşünülebilir *192+. Standart polipektomi ya da EMR sonrasında, mekanik profilaksi, yüksek risk altındaki vakalarda, hastadaki ya da polipteki risk faktörlerine göre kişiselleştirilmelidir. 2000'den fazla kolonik EMR'ın prospektif çok-merkezli veri setinden türetilen bir klinik risk skoru, yeni tarif edilmiştir. Bu skorun kullanımının kolay olması ve daha önceki çalışmalarda *193+ saptanmış olan, lezyon büyüklüğü (>30mm), proksimal kolon lokasyonu ve majör komorbidite varlığı gibi ana risk faktörlerini doğrulaması önemlidir. Bu risk grubunda profilaktik tedavileri değerlendiren daha ileri çalışmaların yapılması gereklidir. ÖNERİ: Gecikmiş kanama nedeniyle hastaneye yatırılan ancak kanaması devam etmeyen ve hemodinamik olarak stabil olan hastalarda, daha konservatif tedaviler kullanılabilir. Müdahale gerekiyorsa, ESGE ilk aşamada kolonoskopi önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Endoterapinin sorumlu olduğu alt gastrointestinal sistem kanamalarının en sık nedenlerinden biri PPB'dir.[194] PPB görülen hastaların hepsinde acil kolonoskopi gerekmez ancak, hangi hastalarda gerekmeyeceğine dair açık bir tanım bulunmamaktadır. Bu konuya yönelik hiçbir araştırma yoktur, sadece uzman görüşleri söz konusudur. Resüssitasyona yanıt veren hastalar önce bir süre gözlem altında tutulmalıdır *195+. Eğer kanama devam ederse, hastaya yeterli miktarda barsak preparatı verilmeli ve tekrar kolonoskopisi yapılmalıdır *196, Bir karar verme modeli yardımıyla yapılan hesaplamada, PPB tespiti ve tedavisi için yapılan tekrar kolonoskopinin hastaların yaklaşık %22'sinde faydalı olduğu gösterilmiştir *198+. EMR ile tedavi edilen 20mm çapında ya da daha büyük kolonik lezyonların değerlendirildiği bir çok-merkezli prospektif çalışmada, kanama kendiliğinden durduğu için hastaların %55'inde tekrar kolonoskopisine gerek kalmamıştır. Kolonoskopi yapılanlarda, endoskopik tedavi 27 hastanın sadece 21'inde gerekli olmuştur (%70). Bu verilere dayanarak, PPB tedavisi için bir risk tabanlı algoritma önerilmiştir *199+. ÖNERİ: ESGE, kolonoskopi sırasında polipektomi sonrası kanamadan sorumlu polipektomi bölgesi saptanırsa ve aktif kanama ya da diğer yüksek risk işaretleri gözlenirse, tek başına ya da seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonuyla birlikte forseps koagülasyon ya da mekanik tedavi önermektedir. (Ortanitelikli kanıt, güçlü öneri.) Aktif PPB vakalarında ya da diğer yüksek risk belirtileri olanlarda, endoskopik hemostazı sağlamak için en uygun tekniğin hangisi olduğu henüz saptanmamıştır. Teknik seçimi, lezyonun lokasyonu ve özelliklerine, uzmanın tercihine ve deneyimine ve aletlerin erişilebilirliğine bağlıdır. En

23 sık kullanılan yöntemler, tek başına ya da seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonuyla birlikte klipsleme ya da forseps koagülasyonudur *124, 195, 200, Tek başına ya da seyreltilmiş adrenalin enjeksiyonuyla birlikte klipsleme, daha fazla doku hasarı olmasını önlemesi nedeniyle forseps koagülasyonuna üstün olabilir. Hemostatik tekniklerin uygulaması sırasında, diğer komplikasyonlar arasında termokoagülasyona bağlı transmural hasar ve klipsleme sırasında perforasyon bildirildiği için, dikkatli olunmalıdır *124+. Pedünküllü ya da semi-pedünküllü polipi olan vakalarda PPB kontrolü için endoskopik bant ligasyonu da denenmiştir *202, Perforasyonun önlenmesi ÖNERİ: ESGE, rezeksiyon sonrasında olası perforasyon riski faktörlerini saptamak için mukozal defektin dikkatli bir biçimde kontrol edilmesini önermektedir. Bu risk faktörlerinin saptanması durumunda, klipsle kapama yapılmalıdır. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Rezeksiyon sonrası mukozal defektin dikkatli bir analizinin yapılması, başta geniş-alan EMR olmak üzere polipektomi sürecinin kritik bir parçasıdır. Muscularis propria tabakasındaki bir hasarın, cerrahi müdahalenin zorunlu olduğu bariz bir perforasyon olmadan önce tanımlanması gerekir. Bütün duvarın perforasyonunun derhal endoskopik ya da cerrahi olarak kapatılması gerekir *204+. EMR sonrası elde edilen örnek ve rezeksiyon defektinin incelenmesi, ya kısmi ya da tam duvar muscularis propria rezeksiyonu ve hemen arkasında oluşabilecek perforasyonun bir göstergesi olan "hedef işaret"'ini (target sign) ortaya çıkarabilir. Bu gibi durumlarda, derhal endoskopik klipsleme yapılması gerekir *5, Submukozal enjeksiyon çözeltisine mavi renkli boya eklenmesi, çapraz olarak yönlenen ve kesişen submukozal liflerin nispeten homojen mavi bir altlık olarak görülmesi gereken submukozal defektin incelenmesini kolaylaştırabilir. Topikal submukozal kromoendoskopi, rezeksiyon düzeyinin kolayca doğrulanmasını sağlayan ve girişim sırasındaki perforasyonların saptanmasını kolaylaştıran basit ve etkili bir tekniktir *157+. Muscularis propria tabakası, submukozal fibroz ya da submukozal yağın ortaya çıkması gibi endoskopik bulgulara dikkat edilmelidir ve topikal submukozal kromoendoskopiyle daha ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Submukozal fibroz nedeniyle iyi boyanmayan alanlar, muscularis propria hasarının endoskopik olarak ekarte edilmesine olanak tanımadığı ve gecikmiş perforasyon riski taşıdığı için klipsleme ile tedavi edilmelidir[82,206]. Derin mural hasarın risk faktörleri arasına, 25mm çapında ve daha büyük lezyonların "en bloc" snare eksizyonu girişimi, yüksek dereceli displazi/erken kanser ve transvers kolon lokasyonu sayılabilir. 5.3 Advers olayların kontrolü ÖNERİ: ESGE, istenmeyen olayların denetlenmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Kolorektal polipektomi gibi endoskopik süreçleri izleyen istenmeyen olaylarla ilgili veri toplama yöntemleri, üniform değildir ve non-sistematik özel bildirimlerden, endoskopik olanlar dışındaki veri bankalarına bağlantılı kapsamlı kayıtları olan raporlara kadar değişmektedir. Bir araştırma, veri toplama yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle, istenmeyen etkilerin bildirim sıklığının 3,1 kat kadar farklılık gösterdiğini saptamıştır *206+. Erken ve gecikmiş (30 güne kadar) istenmeyen etkilerin değerlendirilmesi için üniform bir metodoloji gereklidir ve verilerin kapsamlılığıyla ilgili araştırmaların yapılması gerekir. Polipektomi komplikasyonlarının değerlendirilmesine yönelik bir metodoloji Münih araştırmasında tarif edilmiştir*128+. Diğer öneriler arasında, Hollanda'da önerildiği gibi sistematik kalite güvence programlarıyla birlikte zorunlu ulusal yan etki veri bankası kurulması

24 sayılabilir. Ayrıca, ESGE'nin tanımlar ve yan etki bildirimleriyle ilgili kılavuzları da izlenmeli ve kullanımı değerlendirilmelidir *205+. Bununla birlikte, araştırma çalışmaları dışında polipektomi komplikasyonlarını kapsayan başka sistemik değerlendirme yoktur. Uygun bir değerlendirme şunları kapsamalıdır: (a) endoskopi kliniğinin kendiliğinden hızla bildirim yapması; (b) yüz yüze görüşülemeyen durumlar için 30 günü kapsayan telefon görüşmesi ya da hasta sorgulama formu hizmeti ve (c) ulusal yatan hasta veri bankasına bağlantı. 6. Histoloji örneği süreci en iyi nasıl yürütülür ve raporlanır? İşleme, analiz etme ve raporlama (minimum raporlama standartları) ÖNERİ: ESGE, polipektomi örneklerinin her birinin ayrı bir kaba konulmasını önermektedir. Yerel koşullarda, bu uygulama mümkün olmayabilir. Örnekler, %10'luk formalin ile fikse edilmelidir. Patolog, her örneğin boyunu milimetre cinsinden ölçmelidir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) ÖNERİ: ESGE, büyük ve sapsız lezyonların ( 20 mm) "en bloc" ya da submukozal invazyon kuşkusu olan lezyonların piecemeal çıkarılması durumunda, optimal bir histolojik değerlendirme için örnekler bir mantara iğne ile tutturulmalıdır. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) ÖNERİ: ESGE, örneklerin, derin ve lateral kenarların tanımlanabilmesi için, dilimlenmesi ve tamamen gömülmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) Rezeksiyon örneklerinin patolojik incelemesi, kolorektal polipektomi yapılan hastaların tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. Histopatolojik tanının kalitesi ve güvenilirliği, sürveyanstan daha ileri lokal ve/veya majör rezeksiyonlara kadar klinik tedaviyi ve karar alma sürecini doğrudan etkilemektedir. Kolorektal kanser taramasında kalite güvence için multidisipliner kanıt-bazlı kılavuzlar, Uluslararası Kanser Araştırmaları Kuruluşu'nca (IARC: International Agency for Research on Cancer) koordine edilen bir projede çalışan uzman grubu tarafından geliştirilmiş ve Avrupa Birliği Halk Sağlığı Programı tarafından desteklenmiştir *207+. Kılavuzların patolojiyle ilgili bölümleri, hem patoloji *208, 209+ hem de klinik *210, 211+ dergilerinde 4 makale halinde yayımlanmıştır. Bu yayınlar,avrupa'da ve diğer ülkelerde polipektomi örneklerinin patolojik değerlendirmesiyle ilgili mevcut standartları tanımlamaktadır. Aşağıdaki bölüm kısa bir özet bir içermektedir. 6.1 Teknik Konular Örneklerin işlenmesi önemli bir konudur; kötü işleme ve diseksiyon, tanının kesinliğini azaltır. Örneklerin işlenmesi süreci, endoskopik çıkarma ile başlar ve histopatolojik tanı ve rapor ile tamamlanır *208, Her lezyonun örneklerinin ayrı bir kaba konulması önerilir. Böylece lezyonun tam lokasyonuyla ilgili karışıklık olmaz ve mikst lezyonların (ör. displazili sapsız girintili çıkıntılı adenomlar) yanlış pozitif olarak tanımlanmasından kaçınılacağı için histopatolojik tanının güvenilirliği artar. Aynı lezyondan alınan biyopsi örnekleri aynı kaba konulabilir. Fiksasyon %10'luk formalinle yapılmalıdır. Formalinle fiksasyona bağlı olarak örnekler büzüşebileceğinden, fiksasyon öncesi ve sonrası yapılan ölçümler farklılık gösterebilir *208, Lezyonu boyutu önemli bir objektif ölçümlemedir ve patolog tarafından yapılması en doğrusudur. Patolojide yapılan ölçümler kontrol edilebilir, güvenilirdir ve yapılması basittir *210+.

25 Lezyon ebatları milimetre cinsinden verilmelidir. Mümkünse, histolojik preparattaki en büyük ebat alınmalıdır ve lezyon parçalanmış ya da çok büyükse sadece formalinle fikse edildikten sonra ölçülmelidir *211+. Polipoid lezyonlar dilimlenmeli ve tamamen gömülmelidir. Daha küçük lezyonlar sap boyunca ikiye kesilebilir. Daha büyük lezyonlar ise, daha sonra analiz edilebilmesi için, sağlam sapı da içeren merkezi bir kesit gözetilerek tıraşlanmalıdır. Patoloji raporu, neoplastik lezyonun tamamen çıkarılıp çıkarılmamış olduğunu teyit etmesi gerektiği için, rezeksiyon kenarlarına özel bir dikkat gösterilmelidir. Kenarlar tanımlanmalı, tarif edilmeli (geniş, saplı vb.) ve ayrı bir kaba teğetsel olarak diseke edilmeli ya da bütün olarak değerlendirilmesine olanak tanıyacak şekilde dilimlenmelidir [208, 210]. Sesil ya da flat lezyonların (mukoza yüzeyi yukarı gelecek şekilde) iğneyle tutturulması önerilmektedir. Örnekler, periferik bölgelerinden bir iğne geçirilerek bir parça mantara ya da uygun başka bir malzemeye tutturulabilir. İğneler, doğrudan lezyonun içinden geçirilmemelidir. Fiksasyondan sonra, örnekler tarif edilir ve 3mm'lik dilimler halinde enine kesitler alınarak (ardışık olarak etiketlenmiş kaplarda histolojik değerlendirme için gönderilir), derin ve lateral kenarların tutulup tutulmadığının anlaşılmasına olanak tanınır. İnvazyona işaret edebilecek endürasyon ya da ülserasyon bölgelerine özel dikkat gösterilmelidir *208, Piecemeal rezeksiyon tekniğinde, rezeksiyonun bütünlüğü güvenilir bir biçimde değerlendirilemez. Mümkünse, invazif maligniteyi ekarte edebilmek için lezyonun tamamı gömülmelidir. Kenarların mürekkep ile boyanması önerilir. Eksizyon kenarlarının mesafesi milimetre cinsinden raporlanmalıdır. Avrupa kılavuzları, 1mm ya da daha az klirensin kenar tutulumuna işaret ettiğini vurgulamaktadır *208, Tam olmayan ve ilerlemiş adenom ve erken kanser açısından önemli olan rezeksiyon örneklerine dikkat çekilmelidir. Her bloktan üç ya da daha çok seviyede kesi yapılmalı ve hematoksilen eozin ile boyanmalıdır *208, Adenom sınıflandırma ve sitolojik displazi raporlaması ÖNERİ: ESGE, adenom/neoplazilerin, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflamasına göre düşük dereceli ya da yüksek dereceli olarak sınıflanmasını önermektedir. (Yüksek-nitelikli kanıt, güçlü öneri). ÖNERİ: ESGE, sapsız ve girintili-çıkıntılı adenom/poliplerin, sitolojik displazi mevcudiyetinde rapor edilmesini önermektedir. (Orta-nitelikli kanıt, güçlü öneri.) 7.1 Lezyon türleri 7. Adenom-karsinom sekansındaki lezyonların tanısı Kolorektal adenom, kesinleşmiş intraepitelyal neoplazi (displazi) içeren kolon ve rektum lezyonları olarak tanımlanır *212+. Adenom sınıflandırması, düşük ve yüksek dereceli neoplazilerin iki kademeli kategorizasyonuna göre revize edilmiş Viyana sınıflamasına uygun bir derecelendirme içermelidir Bu sistem, intraobserver ve interobserver varyasyonu en aza indirmeyi ve biyopsi histopatolojisi ve rezeksiyon örnekleri arasındaki korelasyonu iyileştirerek endoskopik olarak saptanan lezyonların tedavisini kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

26 Adenomların çoğu 10mm'den küçüktür ve tübüler bir yapısı vardır. Villöz yapı, küçük bir lamina propria parçasını örten epitelin yaprak ya da parmak benzeri projeksiyonu olarak tanımlanır. Tübülovillöz adenom ise, tübüler ve villöz yapıların bir karışımıdır. Bu yapılar, her ne kadar farklı çalışmalarda tamamen farklı oranlar veriliyor olsa da, tipik olarak %25 ile %75 arasında villöz komponent içerir. Neoplazi derecelendirmesi, yapısal karmaşıklık düzeyinin değerlendirilmesi, nükleus stratifikasyonun derecesi ve anormal nükleus morfolojisinin şiddetine göre yapılır *213+. Kolorektal kanserlerin yaklaşık üçte biri serrated lezyonlardan çıkar. Heterojen bir grup oluşturan bu lezyonlar, morfolojik olarak epitel kompartmanının girintili-çıkıntılı (testere dişi ya da yıldız gibi) yapısı ile karakterizedir. Hiperplastik polipler, sesil serrated adenomlar/polipler ve traditional serrated adenomlar bu gruptaki lezyonlardır *213+. Hiperplastik polipler çok sıktır ve bütün serrated lezyonların %75 ile %95'ini ya da rezeke edilen poliplerin %25-30'unu oluşturur *214, Bu lezyonlar genellikle 5mm'den küçük nondisplastik poliplerdir ve genellikle başta sigmoid kolon ve rektum olmak üzere sol kolonda ve nadiren sağ kolonda görülürler * ]. Sesil serrated adenomlar/polipler sağ kolonda daha sık görülür (%75) ve bütün girintili-çıkıntılı lezyonların yaklaşık %5-25'ini oluşturur *213, Hiperplastik poliplerden daha büyüktürler: Lezyonların yarısından fazlası 5mm'den büyüktür ve sadece %15-20'sinin boyu 10mm'den büyüktür.genellikle de novo ya da mevcut hiperplastik poliplerden gelişirler. Histolojik incelemede, seil serrated adenomlar/polipler; sıklıkla dilate, mukusla dolu, L-şeklinde ("çizme") ve T-şeklinde ("çapa") kriptaların kaidesinde aşırı girintili-çıkıntılı bir görünümle şekilsiz kriptik bir yapı gösterirler [ Komplikasyon yapmamış sesil serrated adenomlar/polipler nondisplastiktir ama, genellikle hmlh1 gen başlatıcının (promoter) metilasyonuna bağlı olarak tümör progresyonu sırasında displazi gelişebilir * , 217]. Traditional serrated adenomlar nadir görülür ve kolorektal poliplerin sadece %1'ini oluşturur. En sık sol kolonda görülürler. Genellikle polipoid ya da pedünküllüdür ancak, sapsız lezyonlar esas olarak sağ kolonda ortaya çıkarlar [220, 221]. Erken kolorektal kanser, submukozayı işgal eden ama daha alta geçmeyen invazif adenomakarsinom olarak tanımlanır *212+. "Malign polip" terimi, endoskopik olarak selim görünen ancak histolojik incelemede muscularis mucosa boyunca submukozaya invaze olan adenomlar için kullanılır. Bu nedenle, malign bir polip bir erken karsinomdur. Malign polipler, genel tanısal kolonoskopi uygulaması sırasında çıkarılan kalın barsak poliplerinin %0,75-5.6'sını oluşturur *102+. Malign bir polipin endoskopik olarak çıkarılmasından sonra hastanın tedavisi, barsak duvarında rezidüel kanser dokusu kalma ve metastatik kanserin bölgesel lenf düğümlerini tutmuş olma riski nedeniyle zordur. Submukoza tabakasına olan invazyonun derinliği Haggitt sınıflamasına *17, 102+ göre değerlendirilir (pedünküllü lezyonlar için). Kikuchi sınıflaması *222+ (nonpolipoid lezyonlar için) ya da direkt ölçüm (alt çizgiden muscularis mukozaya kadar mikron cinsinden) bölgesel lenf düğümü tutulumu ile ilişkili bulunmuştur. Anjiyoinvazyon, özellikle lenfatik invazyon, kötü tümör diferansiyasyonu ya da derecesi ve rezeksiyon kenarı durumu, ek risk faktörleri olarak tarif edilmiştir *223, Bu özelliklerin birlikte değerlendirmesi, risk tahmininin güvenilirliğini arttırır *102, 225, 226] ve hastaların düşük riskli ya da yüksek riskli grup olarak sınıflandırılmasını sağlar *102, 227, 228+.

27 7.2 Ek aksiyon gerektiren histolojik bulgular ÖNERİ: ESGE, submukoza invazyonu olan durumlarda, kötü diferansiyasyon, lenfovasküler invazyon ve tümör tomurcuklanması (budding) gibi diğer risk faktörlerine ek olarak, invazyonun derinliğinin ölçülmesi ve rapor edilmesi gerekir. Derin-vertikal ve lateral-horizontal rezeksiyon kenarlarının mesafesi ölçülmeli ve raporlanmalıdır. (Orta-nitelikli kanıt; güçlü öneri.) ÖNERİ: Yüksek riskle ilgili özellikler değerlendirilirken ikinci bir histopatoloji uzmanının görüşü alınabilir. (Düşük-nitelikli kanıt; zayıf öneri.) Endoskopik rezeksiyon, mukozayla sınırlı kolorektal lezyonların tedavisinde etkili bir yöntemdir. Muscularis mucosa boyunca submukozaya olan invazyonlar, hastalığın T1 evresidir. Bir T1 lezyonun tam rezeksiyonu genellikle kolaylıkla yapılabilir ancak, tam olarak rezeke edilse dahi, T1 tümörlerde sağkalım ve şifa açısından kritik önemi olan lenf düğümü metastazı (LNM) riski vardır. LNM olmayan T1 lezyonlarda (evre 1) 5 yıllık sağkalım oranı %95'in üzerindeyken, LNM mevcudiyetinde %68,4-87,6'ya düşmektedir *229+. LNM kuşkusu olan hastalarda, hastalığı tam olarak evrelendirme ve prognozu iyileştirmek amacıyla cerrahi ve lenf düğümü diseksiyonu gerekir. LNM T1 evresindeki kanserlerin küçük bir bölümünde görülür (%6,3-17,6) (bkz. Tablo 14, Ek 2; çevrimiçi olarak ek dokümanlar arasında ulaşılabilir). Kesin sonuç sağlasa da, kolorektal kanser cerrahisi maliyeti yüksek, invazif bir girişimdir ve belirgin bir morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir *66, T1 lezyonlarda risk derecelendirmesi, bu nedenle düşük LNM riski olan ve cerrahiye gerek olmayan hastalar açısından önemlidir. LNM ile ilgili risk faktörlerine yönelik çok sayıda araştırma varsa da, çoğu küçük çaplı ve retrospektiftir. Çalışmaların çoğu cerrahi olarak rezeke edilen tümörlerle sınırlıdır ve muhtemelen büyük ve yüksek dereceli lezyonlara karşı yanlış yargılara yol açmaktadır. LNM için en sık saptanan risk faktörleri, derin vertikal penetrasyon (submukozal invazyon yassı ya da sapsız lezyonlar için > 1000 μm ve pedünküllü lezyonlar için Haggitt seviye 4), lenfovasküler invazyon, kötü tümör diferansiyasyonu, tümör tomurcuklanması ve pozitif rezeksiyon kenarıdır. Rektal lokasyon dışında, LNM ile anlamlı biçimde ilişkisi gösterilmiş klinik ya da hasta kaynaklı özellik saptanmamıştır * Submukozal invazyonun derinliği Submukozal invazyonun derecesini sınıflandıran yöntemler, polipin morfolojisine dayanır ve gözlemciden gözlemciye farklılık gösterme eğilimindedir. En çok bilinen sınıflama yöntemleri, pedünküllü lezyonlar için Haggitt *102+ ve yassı ya da sapsız lezyonlar için Kikuchi *222+ sistemidir. Haggitt sınıflaması polipleri beş gruba ayırır. Seviye 0, muscularis mucosa'ya geçmemiş noninvazif hastalıktır. Seviye 1-4 baş, sap ve sapın altındaki submukozanın progresif olarak tutulumunu tanımlar. Küçük çaplı bir seride (n=129), Haggitt ve ark. invazyonun en derin seviyesinin (seviye 4) LNM ve kolorektal kansere bağlı ölümlerle ilişkili olduğunu göstermişlerdir *102+. Bu sistem yaygın olarak kabul görmüş ve endoskopik olarak rezeke edilmiş seviye 1-3 hastalığın düşük LNM riskiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir *103, Buna rağmen, seviye 3 invazyon olan poliplerde LNM oranının %6,2-8,0 arasında olduğu saptanmıştır *232+. Rezeksiyon sırasında oluşan endoskopik travma ve koter artefaktları, fiksasyon sonrası büzüşme ve kesit planının doku oryantasyonunun suboptimal olması, Haggitt seviyelerinin patolojik değerlendirmesini zorlaştırır. Non-polipoid lezyonlar, submukozal invazyonun derinliği Kikuchi seviye sistemi kullanılarak sınıflandırılabilir. Kikuchi ve ark. sistemlerini, sm1, sm2 ve sm3'ün submukozasının üst, orta ve alt

28 üçte birini gösterdiği mevcut bir şemadan adapte etmişlerdir. *14+ Bildirilmiş LNM riskleri, sm1 seviyesindeki invazyon için %0-3;sm2 için %8-10 ve sm3 için %23-25'tir *222, Bu sınıflama, endoskopik olarak rezeke edilmiş lezyonlarda, muscularis propria dahil olmadığı için, uygulanamaz. Sonuç olarak, bazı uzmanlar, invazyonun muscularis mucosa'ya olan mesafesinin kullanılmasını önermişlerdir. Ueno ve ark., invazyonun muscularis mucosa'nın altında 2000 µm'dan daha derine uzandığı durumlarda (%2.5 ve %18.2) ya da invazyon genişliği 4000 µm'dan daha fazla olduğunda (%3.9 ve %17.1) LNM riskinin arttığını bildirmişlerdir *225+. İngiltere'de yapılan retrospektif bir araştırmada, diğer anlamlı risk faktörleri (diferansiyasyon derecesi, lenfatik ve vasküler invazyon) için çok değişkenli ayarlama sonrasında, invazyon genişliğinin (>11,5mm) ve alanın da LNM için risk faktörü olduğu saptanmıştır *234+. Dört tane meta-analiz, 1000 µm'den büyük invazyonların LNM için risk faktörü olduğunu göstermişse de, her dört araştırmada da, değerlendirmeye dahil edilen makalelerin küçük çaplı, heterojen ve retrospektif olduğunu vurgulamıştır *104, 224, 235, Lenfovasküler invazyon LNM için histolojik risk faktörlerini inceleyen çalışmaların çoğu, lenfatik ve vasküler invazyonu da değerlendirmiştir. Beş meta-analizin tümü, lenfatik ya da lenfovasküler invazyonun LNM için nispeten daha anlamlı olan risk faktörlerinden olduğunu göstermişlerdir *104, 224, ]. T1 lezyonlar için ameliyat olan hastalarda, %27-31 oranında lenfatik invazyon bildirilmiş ve bu hastaların yaklaşık %27'sinde LNM bulunmuştur. Vasküler invazyon, ayrı bildirildiğinde, LNM olanlarda %19 oranında (%21-24) görülmüştür *224, Lenfatik kanalı taklit eden tümör kümelerini çevreleyen yapay alanlara yol açan retraksiyon artefaktı nedeniyle standart ışık mikroskobu ile lenfatik invazyonu saptamak zor olabilir. D2-40 gibi bir antihuman podoplanin antikorla birlikte immunohistokimyanın kullanılması, saptama düzeyini artırabilir ve lenfoid invazyonu tanımlayabilir *238+. Histopatolojik prediktif faktörlerin meta-analizi, LNM için en güçlü prediktif faktörlerin, antihuman podoplanin antikor ile tanımlanan lenfatik damar invazyonu (OR 5.19, %95 CI: 3,31 8,15; P = 0,01) ya da tümör tomurcuklanması (OR 7.45, %95: CI 4,27 13,02; P = 0,0077) olduğunu göstermiştir *237+. D2-40 gibi immünohistokimyasal markerler yaygın olarak kullanılmamaktadır. 7.5 Tümör diferansiyasyonu Kolorektal karsinomların evrelenmesinde kullanılması gereken WHO sınıflamasına göre tümörler iyi diferansiye (gland formasyonu > %95), orta derecede diferansiye (gland formasyonu %50-95) ve kötü diferansiye (gland formasyonu <%50) olarak derecelendirilir. Karsinomlar heterojen olabileceği için tümör en az diferansiye komponentine göre evrelendirilmelidir. Kolorektal adenokarsinom örneklerinin evrelendirilmesinde patoloji uzmanları arasındaki uzlaşma en iyi durumda ancak kabul edilebilir düzeyde olduğundan, düşük derece ve yüksek derece kategorilerinin standardize edilmesi gerektiği ileri sürülmüştür [239]. Yüksek dereceli ya da kötü diferansiye tümörler LNM ve endoskopik rezeksiyonu izleyen rezidüel hastalık ile ilişkilidir. Retrospektif araştırmaları bir arada analiz eden Hassan ve ark., 1612 polipin 116'sında kötü diferansiyasyon (%7,2) saptamışlardır *227+. LNM, kötü diferansiyasyon olan hastaların %23'ünde, buna karşılık düşük dereceli değişiklik olanlarda %7 olarak saptanmıştır. Kötü diferansiyasyon hematojen metastazlar ve mortalite ile de ilişkilidir. Sapsız erken kolorektal kanser vakalarını kapsayan bir meta-analizde, iyi diferansiye tümörlerle karşılaştırıldığında

29 kötü diferansiye olanlarda 8,19 düzeyinde bir risk faktörü (%95 CI: 4,65 14,43) ve orta derecede diferansiye ile karşılaştırıldığındaysa 3,48 düzeyinde bir risk faktörü (%95 CI: 2,08 5,81) saptanmıştır *236+. Daha heterojen araştırmaları kapsayan diğer iki meta-analiz de kötü diferansiyonla LNM arasındaki ilişkiyi doğrulamıştır: Risk faktörleri, 5,60 (%95 CI: 2,90 10,82; P < 0,001) [104] ve 4,8 (%95 CI: 3,3 6,9; P < 0,001) [224]. 7.6 Tümör tomurcuklanması (budding) Tomurcuklanma (budding) invazyonun önündeki kenardaki stromanın içine dağılmış küçük tümör hücresi gruplarının ya da tek tek hücrelerin mevcudiyeti olarak tanımlanır. Birçok araştırmada, bu bulgu LNM için riski faktörü olarak tanımlanmıştır *240, 241+ ve kötü kolorektal kanser prognozu yanında *243+, venöz ve lenfatik invazyonla da *242+ ilişkili bulunmuştur. Erken kolorektal kanserde, tümör tomurcuklanması özellikle Japon araştırmalarında bildirilmiştir. Ancak değerlendirmeler, standardize edilmiş uluslararası kriterlerden yoksundur. Tomurcuklanma genellikle "var" ya da "yok" şeklinde tanımlanmakta, bazen derecelendirilmektedir. Her ne kadar mutabakat yoksa da, (yüksek dereceli) tomurcuklanma güvenilir düzeyde LNM ile ilişkilendirilmiştir ve beş meta-analizde LNM'nin güçlü bir prediktörü olarak tanımlanmıştır *104, 224, Bu özelliğin T1 kanserin standart histopatolojik raporlamasına dahil edilebilmesi için prospektif çalışmalara ve tümör tomurcuklanmasının raporlanması için uzlaşılmış bir tanıma gerek vardır. 7.7 Rezeksiyon kenarı Derin rezeksiyon kenarının tutulumu rezidüel tümör, hematojen metastaz ve mortalite ile ilişkilidir *225, 227, Kenar tutulumu patolog tarafından rutin olarak bildirilmeli ve rezeksiyon kenarından olan klirens tarif edilmeli ve milimetre cinsinden ölçülmelidir. Üzerinde uzlaşılmış bir tanım yoktur ve pozitif bir kenar değişken olarak diyatermi kenarının içindeki kanser, kenarın bir yüksek güç alanı içindeki kanser *225, 245, 246], kenardan 0,1mm ya da daha az uzaktaki kanser [247], kenardan 1mm ya da daha az uzaktaki kanser [248, 249] ya da kenardan 2mm ya da daha uzaktaki kanser *250, 251+ olarak tanımlanmıştır. Rezidüel tümör ya da nüks oranı, rezeksiyon kenarının 1mm'den büyük olduğu durumlarda ve diğer olumsuz histolojik faktörlerin yokluğunda %2'nin altındadır *223, 247, 252, Cunningham ve ark., olumsuz faktörlerin yokluğunda, kenar klirensi 1mm ya da daha az olan poliplerin %16,6'sında cerrahi sırasında rezidüel hastalık olduğunu bildirmişlerdir *254+. Cooper ve ark. retrospektif tek-merkezli bir araştırmada, risk faktörleri olmayan ama kenar klirensi 1mm ya da altında olan hastalarda olumsuz sonuç (endoskopik nüks, cerrahi örnekte tümör ya da LNM) oranının %19,4 olduğunu göstermiştir. Buna karşılık, kenarın 1mm'den büyük olduğu düşük riskli hastalarda olumsuz sonuç gelişmemiştir * mm'den büyük rezeksiyon kenarı söz konusu olduğunda, nüks oranları çok düşüktür *251+. Ancak, 2mm'den küçük kenarların olumsuz risk faktörlerine dahil edilmesi başka risk faktör olmayan lezyonların gereksiz tedavisine (overtreatment) yol açmaktadır *255+. Kesin derin kenar tutulumu, elbette olumsuz bir risk faktörüdür ve daha geniş rezeksiyon gerektirir. Rezeksiyon yöntemi (cerrahi rezeksiyon ya da transanal endoskopik mikrocerrahi [TEMS]) tümörün lokasyonuna ve hastanın komorbidite durumuna bağlıdır. 1mm ya da daha küçük klirensin prognozu kesin kenar tutulumu ile benzerdir ve 1mm'den büyük klirensin düşük riskli hastaların saptanmasında yardımcı olduğu görülmektedir. Günümüzde, diğer Avrupa kılavuzları 1mm ve daha küçük kenar klirenslerinde, kenar tutulumu ile aynı evrenin kullanılmasını önermektedir *256, 257+.

30 7.8 Kombine risk değerlendirmesi Birçok risk faktörü, LNM'nin öngörülmesi ya da malign odak içeren ve endoskopik olarak rezeke edilmiş lezyonlarda rezidüel hastalık açısından yüksek risk faktörleri olarak tarif edilmiştir. Bu faktörler arasında, derin submukozal invazyon (>1000 µm, sesil ya da flat lezyonlar için ve pedünküllü lezyonlarda Haggitt seviye 4 ), lenfovasküler invazyon, kötü tümör diferansiyasyonu, tümör tomurcuklanması ve pozitif rezeksiyon kenarı sayılabilir. Sonuç olarak, bütün bu faktörlere, klinisyenin risk tahminini hasta ile ve multidisipliner ortamlarda tartışabilmesi için, patoloji raporunda değinilmelidir *256+. Tanımlanan risk faktörlerinin yokluğunun "düşük risk grubu" hastaların saptanmasını sağladığı gösterilmiş olduğu için, risk faktörlerinin kombine edilmesi önemlidir. Düşük risk grubundaki hastalar hala küçük bir LNM riski taşıdıkları için takip altında tutulmalıdır. 8. Sonuç ESGE kılavuzu, kolorektal poliplerinde değerlendirme ve müdahalelerin kritik yönlerini kapsamlı bir biçimde irdelemektedir. Polipektomi, kolonoskopi ile ilgili becerilerinin en önemlilerinden biridir. Tam ve güvenilir bir polipektomi uygulama becerisi, hastaların ileri derecede yararınadır. Temel polipektomide deneyim kazanma ve gelişmiş polipektomi ile ilgili konuları anlamış olma, bütün kolonoskopi uzmanlarının hedefi olmalıdır. Bu polipektomi ve EMR kılavuzunda irdelenen çeşitli başlıklar arasında, kolorektal poliplerin sınıflandırılması, her türlü büyüklükte ve morfolojideki poliplerde polipektomiye optimal kanıt-bazlı yaklaşımlar, büyük sapsız poliplerde etkili ve güvenilir EMR kılavuzu ve ESD ve cerrahi gibi daha karmaşık müdahaleler gerektiren hangi lezyonlarda uzmanlaşmış kliniklerin dahil edilmesi gerektiği sayılabilir. Polipektomiyi optimize etmek için gereken cihazlar ve yardımcı aletler gibi teknik konular da tartışılmıştır. Kılavuzda polipektomi sırasında ve sonrasında karşılaşabilecek istenmeyen olaylar, bunların önerilen tedavileri ve polipektomi ve EMR'ın kalite ve güvenilirliğini izlemek için sonuçların takibine yönelik gereksinim de tarif edilmiştir. Son olarak, rezeke edilmiş örneklerin histolojik değerlendirmesi ve yüksek risk taşıyan histolojik bulgularla ilgili uygulama önerileri de irdelenmiştir. Kılavuz boyunca, kritik sorulara yanıt verilebilmesi için daha ileri araştırmaların yürütülmesi gereken alanlara vurgu yapılarak araştırmacılara bundan sonraki çalışmaları için yönlendirme sağlanmıştır. Gelecek yıllarda, bu kılavuzun güncellemelerinde bu tür çalışmaların sonuçlarını eklemek için fırsatlar yakalamayı hedefliyoruz. ESGE kılavuzları, hazırlandıkları dönemde erişilebilen kanıt ve verilere dayalı en iyi uygulamalardan görüş birliği olan konuları kapsar. Her durumda yararlı olmayabilirler ve spesifik klinik tablolar ve eldeki olanaklar dikkate alınarak yorumlanmalıdırlar. İleri sürülen görüşlerin netleşmesi için daha ileri kontrollü çalışmalarla yeni veriler elde edildiğinde revizyon gerekli olabilir. Buradaki önerilerle çelişkili durumlarda, klinik değerlendirme, yapılacak girişimleri belirleyebilir. ESGE kılavuzlarının, endoskopi uzmanlarına hastalarını tedavi ederken yardımcı olabilecek bilgileri sağlayan bir eğitim aracı olması hedeflenmiştir. Kılavuzlar bir kurallar seti değildir ve yasal standart bir tedaviyi yerleştirmek ya da herhangi bir tedavi yöntemini teşvik etmek, savunmak, talep etmek ya da cesaretlendirmek için kullanılmamalıdır.

31