Tanım. Acil tıp pratiğinin en sık uygulamalarından biri

Transkript

1 Tanım Ağrılı girişimler esnasında; Analjeziklerle birlikte yada analjezik uygulamaksızın Sedatif ve / veya disosiyatif ajanlar kullanılarak hastanın mental durumunun baskılanması. Acil tıp pratiğinin en sık uygulamalarından biri 1 2 Kardiyoversiyon, Laserasyon tamiri Apse insizyon ve drenaj, Lomber ponksiyon Yabancı cisim çıkarılması Özellikle çocuklarda tanısal girişimler için (CT) Omuz, kalça, dirsek reduksiyonu Mandibula reduksiyonu Ayak bileği, önkol, tibia- fibula reduksiyonu Patella reduksiyonu Parmak reduksiyonu (kırık / çıkığı) 65 yaşında erkek hasta Atriyal fibrilasyon ile birlikte ortaya çıkan akut dekompanse kalp yetmezliği Nabız: 160 atım / dk Kan basıncı 70/40 mm Hg Solunum hızı 24 soluk / dak Elektriksel kardiyoversiyon uygulama kararı veriliyor. HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? yaşında sağlıklı çocuk Yüzünde 4 cm laserasyon ile acile başvuruyor. Anne çocuğun tam bir saat önce yemek yediğini belirtiyor. Çocuk ajite ve yerinde durmuyor. Laserasyon tamiri planlanıyor. HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? 75 yaşında kronik hastalıkları olan hasta (hipertansiyon, kalp yetmezliği, diyabet) Solunum sıkıntısı Akut sağ kalça çıkığı ile başvuruyor. Nabız 110 atım / dk, kan basıncı 180/120 mm Hg Solunum hızı 20 nefes / dk. Kalça dislokasyonu redukte edilecek HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? 5 6

2 İlaçların dozları öyle uygulanmalıki; Hastanın konforu sağlanmalı Ağrının azalması Anksiyetenin azalması HASTANIN GÜVENLG VENLİĞİ KARDİYOPULMONER FONKSİYONLARIN DEVAMI KOMPLİKASYON KASYON GELİŞ İŞMEMESİ Yeterli derlenmenin sağlanması Uygulayıcı (ATU); ANALJEZİ SAĞLAMA İlaçların n farmakolojisi SEDASYON SEVİYELER YELERİNİN N OLUŞTURULMASI DERİN N SEDASYON GELİŞ İŞTİĞİNDE KURTARICI UYGULAMALAR (ileri havayolu girişimleri imleri vb) SEDASYON DERİNL NLİĞİNİ GERİ ÇEVİRME konularında nitelikli bilgi ve beceri sahibi olmalı 7 8 Uygun Sedasyon; Ağrıyı ve anksiyeteyi tam rahatlatmalı Amnezi sağlamalı Etki hızlı başlamalı Etki hızlı bitmeli Tüm yaş gruplarında güvenli olmalı Gebelerde güvenli olmalı Tanım Hastada bilinç değişikliği olmaksızın, topikal, oral mukoz membran, ya da diğer yollardan uygulanan ilaçlarla hastanın ağrı algısının kısmen yada tamamen giderilmesi Opioidler (morfin, hidromorfon, fentanil) Asetaminofen ve / veya NSAI (örn., ibuprofen, ketorolak) 9 10 Tanım İşlem esnasında dokunun ağrıya hassasiyetinin giderilmesi için belli alanlara lokal enjeksiyon veya topikal yoldan ilaç uygulanmasıdır. Tanım İşlem esnasında kişinin (çevresinden olan farkındalığı etkilenmeksizin) endişesinin azaltılması laserasyon onarımı ve abse insizyon ve drenajı lidokain bupivakain sık kullanılır 11 12

3 Sedasyon Derecesi Hastanın Yanıtı Fizyolojik Fonksiyonlar Minimal (anksiyolitik etki) Normal sözel yanıt *Bilişsel işlev ve koordinasyon etkilenmiştir *Solunum ve KVS etkilenmemiştir Sedasyon Derecesi Minimal (anksiyolitik etki) Kısa süreli işlemleri kolaylaştırmak Yada yüksek düzeyde sedasyon öncesi anksiyolitik etki sağlamak Orta derece Derin GENEL ANESTEZİ Hafif taktil uyaran ile normal verbal yanıt Kolayca uyandırılamaz, ağrılı uyarana yanıt alınmayabilir Ağrılı uyaranla dahi uyandırılamaz Spontan solunumun devamı için müdahale gerekmez Spontan solunum yetersiz - müdahale gerektirebilir. Mekanik havayolu desteği gerektirir. KVS baskılanma riski Orta derece GENEL ANESTEZİ Küçük abse insizyon ve drenajı, laserasyon tamiri, lomber ponksiyon, omuz dislokasyonu vb. Acilde GSA nin hedefi değildir. Hızlı ardışık entübasyonu kolaylaştırmak için paralitikler, sedatif bir ajanla birlikte kullanılır. * Entübasyon sonrası sedasyonun devamı için GSA dereceleri Eklem reduksiyonu esnasında hastanın stimulasyonu ile sedasyon derecesi minimal iken işlem sonrası hasta kolayca genel anestezi sürecine geçebilir. Solunum desteği gerektirebilir. Tanım Ketamin ile sağlan lanır Mükemmel analjezi ve amnezi Öksürük, yutma fonksiyonları spontan solunum ve kardiyopulmoner fonksiyonlar korunmuştur. Hasta bilinçsiz değildir Trans benzeri kataleptik durum Dissosiyatif Sedasyon İmmobilizasyon gerektiren girişimlerde Kırık, çıkık reduksiyonu, abse insizyon ve drenajı, laserasyon tamiri Düz kaslarda relaksasyon sağlar: Reaktif hava yolu hastalarında tercih edilir. Katekolamin reuptake blokeridir: kan basıncını destekler Sedasyon için i in kullanılan lan ilaçlar ları herkez uygulayabiliyormu? Bazı sedatifleri, sadece anestezi uygulamaları konusunda eğitim e almış sağlık k personeli uygulayabilir!!! ***Acil tıp uzmanları Çekirdek eğitim programı içerisinde, acil uygulamalara yönelik anestezi uygulama eğitimi ayrıntılı bir şekilde mevcuttur

4 Hastane içi pediatrik sedasyon İstenmeyen olay gelişimi ASPİRASYON, ÖLÜM, KARDİYAK ARREST PLANSIZ HASTANEYE YATIRILMA Anestezist 7,6 (4,6-12,8) / Acil tıp t p 7.8 (5,5-11,2) Yoğun bakım m 9,6 (7,3-12,6) Çocuk doktoru, 12.4 (6,9-20,4). (P > 0.05) Hastanın n Değerlendirilmesi erlendirilmesi Vital bulguları Daha önceki sedasyon ve anestezi öyküsü Tıbbi geçmi mişi, i, Kullandığı ilaçlar lar Allerji, alkol, sigara kullanımı En son oral alımı Odaklanmış fizik muayene Hastanın n Değerlendirilmesi erlendirilmesi Zor havayolu açısından a yüz, y boyun anatomisi Hastanın n Değerlendirilmesi erlendirilmesi Mallampati Kısa boyun Mikrognatia Büyük dil Trismus Zor entübasyon öyküsü Obesite Boyun immobilitesi ASA SKORU 1 Normal sağlıklı hasta 2 Hafif sistemik hastalığı olan hasta 3 Ciddi sistemik hastalık ve fonksiyonel kısıtlılık Sedasyon Riski Minimal Düşük Orta derece 4 Hayati tehlike yaratan ciddi sistemik hastalık 5 Girişim uygulanmadan yaşam ümidi olmayan, ölümcül hasta Yüksek Çok yüksek 23 24

5 ASA Skoru Her hasta GSA için uygun olmayabilir ASA 3-4 : ve zor havayolu bulguları olan hastalar, anestezi ile konsultasyon gerektirebilir. ASA 4 : sadece hayatı yada ekstremiteyi tehtid eden durumlarda GSA uygulanabilir. ASA 5 hastalara acil serviste GSA uygulanmamalıdır!!! Bilgilendirilmiş Onam 70 yaş üzeri komplikasyon riski artar Komorbidite ayrıntılı sorgulanmalı Girişim öncesi hasta ve yakınları ile riskleri, yararları potansiyel ortaya çıkabilecek olumsuz etkiler varsa alternatifler tartışılmalı İşlem öncesi yazılı onam alınmalı Aspirasyon riski Önerilen Sedasyon derinliği Açlık k zamanı Tartış ışmalı!!! ASA: Katı yiyeceklerden sonra 6 saat, sıvı yiyeceklerden sonra 2 saat aspirasyon riski yüksek Risk gösterilememiş olmakla birlikte; sedasyonun süresi ve derinliğinin seçimi açlık zamanına göre yapılmalı!!! Elektif işlemler, abse drenajı vb. girişimler için GSA bekletilebilir. Oral alım 3 h Düşük Limit yok Sıvı yiyecek 3 h yüksek Girişim acilse limit yok. Acil değilse orta derece Katı yiyecek 3 h Çok yüksek Girişim acilse orta derece Acil değilse minimal İstenmeyen Olaylar Allerjik reaksiyon, Oversedasyon Solunum depresyonu Fentanil, propofol, midazolam morfin ile risk yüksek Hipotansiyon, kusma ve aspirasyon Nadiren ölüm. Komplikasyonlar; Hasta seçimi, kullanılan ilaçlar, doz ve uygulama hızına bağlıdır 29 İstenmeyen Olaylar Kardiyorespiratuvar durum riski belirler GSA ajanlarının çoğu hipotansiyon ve vazodilatasyona yol açar. Hipovolemik hastalarda risk artar. İlaç-alkol intoksikasyonunda hipoventilasyon riski artar. KOAH ve solunum yolu enfeksiyonunda havayolu komplikasyonu artar. 30

6 Ekipman Yüksek akım oksijen kaynağı Havayolu yönetimi ekipmanları, vakum Monitör, EKG*, pulse oksimetre Kan basıncı, kapnografi*(öneriliyor, şart değil) Vasküler yol ekipmanları Farmakolojik antagonistler Yeterli personel Ayrıca; Defibrilatör ve resüsitasyon ilaçları Orta dereceli sedasyonda; ajana bağlı olarak %10-30 hipoksi ve hipoventilasyon %5-15 hasta bradipne yada apne nedeni ile geçici solunum desteği gerektirebilir. Orta- derin sedasyonda Kapnograf yaralı olabilir Propofol, etomidat, metoheksital Midazolam ve fentanil kombinasyonu 33 Tüm m Hastalarda IV yol açılmala lmalımı? Tüm m Hastalarda IV yol açılmala lmalımı? Çocuklarda IM yoldan ketamin vb. uygulanacaksa, kısa süreli girişimlerde şart değil. Erişkinlerde GSA da IV yol dışı nerdeyse hiç tercih edilmez. Çocuklarda Transmukozal (TM) İntramusküler (IM), Oral (PO), (TM), İntranazal (IN) veya rektal (PR) yol sık kullanılır. ilaçların emilimi yavaş, titrasyonu zordur. PR etki için, IV dozun 3 katı uygulanır. Etki öngörülemez ve uzun süreli sedasyona neden olabilir

7 Hangi Parametreleri Takip edelim? HASTA GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMALI Tansiyon: en az işlem öncesi, esnası ve sonrası bakılmalı Pulse O2 solunum takibi Yaşlılarda sürekli EKG monitorizasyonu Bilinç seviyesi sık stimülasyon ile değerlendirilmeli RAMSAY SEDASYON SKORU 1 Anksiyetesi bulunan ve ajite hasta 2 Koopere, oryante ve sakin hasta Basit 3 emirleri yerine getiren hasta 4 Glabellaya uygulanan hafif uyarıya ve yüksek y sesli uyarıya canlı cevap (ORTA DERECE SEDASYON) 5 uyarılara daha yavaş cevap (DERİN SEDASYON) 6 uyarılara cevapsız hasta Ajan Fentanil Yol IV TM Etki başlama Etki süresis Avantaj 1-2 dak dak dak Morfin IV 10 dak dak Midazolam IV IM PO PR IN 1-2 dak d d d d Hızlı başlangıclı -Kısa etki süreli -KVS etkisi çok az -Histamin salınımı çok az Uzun etkili -Hızlı başlangıclı -Kısa etki süreli -Kolay titre edilir -Çok yoldan uygulanabilir Etomidat IV 1 dak 5-10 dak -Hızlı başlangıclı -Kısa etki süreli -KVS etkisi çok az Dezavantaj -Solunum depresyonu -Göğüs duvar rijiditesi -Solunum depresyonu -hipotansiyon -Solunum depresyonu -Paradoksik ajitasyon -hipotansiyon -Solunum depresyonu -Myoklonus -Adrenal supresyon Ajan Yol Etki başlama Etki süresi Avantaj Pentobarbital IV 1-2 dak d -Hızlı başlangıclı -Havayolu korunur Propofol IV 1 dak 8-10 d -Hızlı başlangıclı -Kısa etki süreli -Antiemetik -Serebroprotektif Ketamin IV IM PO PR IN Havayolu korunur -Solunum depresyonu yapmaz Dezavantaj -Solunum depresyonu -apne -hipotansiyon -Uzamış uyanma -Solunum depresyonu -Hipotansiyon -Enjeksiyon ağrısı -Emergence fenomen -Bulantı, kusma -Laringospazm -ICP ve İOP artışı 41 42

8 Opioidler Acilde en sık s k kullanılan; lan; morfin ve fentanil Sedatif- amnestik ajanlarla kombine edilirler. Orta dereceli sedasyon için midazolam ile Derin sedasyon için etomidat yada propofol ile Fentanil Derin-orta derece sedasyon için i in sıkls klıkla kla midazolam ile kombine kullanılır. Doz: mcg/kg Midazolam mg/kg İstenen etkiye göre g dakikada bir tekrarlanır. r. Yaşlılarda larda ve etanol alımında doz azaltılmal lmalı Yüksek doz (15 mcg/kg), hızlh zlı uygulandığı ığında göğüs g duvar rijiditesi riski Nöromuskuler blokaj ve entübasyon gerektirir Fentanil Çocuklarda anestezi ve IV yol uygulama öncesi PO, TM yaygın n olarak kullanılır Lolilop şeker ve meyve suyu şeklinde uygulanabilir TM uygulama ile dakika içinde i inde IV yoldan uygulamaya eşit e analjezik etki sağlan lanır TM doz: mcg/kg %20-40 hastada bulantı,, kusma Girişim ağrılı? Ağrısız? Girişimin süresi Anksiyoliz gerektiriyormu? İmmobilizasyon gerektiriyormu? Hastanın yaşı, kullandığı ilaçlar Girişim im tipi Ağrısız Az ağrılı, fazla anksiyeteli Fazla ağrılı ve fazla anksiyeteli Örnek Radyolojik görüntüleme YADA endoskopi LP Santral venöz yol Laserasyon tamiri Kardiyoversiyon Eklem reduksiyonu Abse drenajı Yanık debridmanı Göğüs tüpü Önerilen ilaç Midazolam (IV) Midazolam (IV) (PO) Midazolam +fentanil (IV) Ketamin (IV IM) Alternatif Propofol (IV) Ketamin IM Propofol Ketamin (IV IM) Etomidat +fentanil (IV) yada ketamin (IV- IM) Öneri Midazolam güvenli Lokal yada topikal anestezi ile desteklenmeli Midazolam ve fentanil güvenliğini destekleyen çok sayıda çalışma mevcut

9 Sinerjistik özelliklere sahipler Ketamin: sempatomimetik etkili, potent analjezik propofol un tetiklediği hipotansiyonu azaltmaktadır. Derlenme uzun Propofol: Antiemetik ve anksiyolitik ketaminin tetiklediği bulantı ve (emergence reaksiyon) psikolojik olumsuz etkileri azaltmaktadır Derlenme kısa :50 oranında 1/1 ¼ Aynı enjektörde kullanılabiliyor. Ketamin dozu: 0,5 mg/kg 1,5 mg/kg Propofol dozu: 0,5 mg/kg Ketofol erişkinlerde GSA için güvenlimi? Erişkinlerde yeterli ve güvenli Ketofolmü? midazolam+fentanilmi? Ketofolün analjezik etkinliği daha iyi Nejati A, Moharari RS, Ashraf H, Labaf A, Golshani K. Ketamine/Propofol versus midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a randomized, prospective, double-blind trial. Acad Emerg Med. Aug 2011;18(8): Midazolam Retrograd amnezi etkisi Anksiyolitik etkisi önplanda Midazolam, ketaminin uyanma ajitasyonu etkisini azaltıyor. Ketamin sempatomimetik etki ile midazolamın KVS üzerindeki (-) etkilerini dengeliyor 53 54

10 Hipotansiyon riski düşük Komplikasyon ve istenmeyen olay sıklığı düşük KVS yan etkisi minimal ASA 3 ve 4 hastalarda tercih edilecek ilaç olmalı tek doz bolus 0,1-0,2 mg/kg İstenmeyen olay ve yan etki sık. Gastro özefagial sfinkter yetersizlik nedeni ile aspirasyon riski yüksek Solunum kapasitesi azalır. Solunum depresyonu sık gelişir Ağrılı girişimlerde Opioid + etomidat uygun seçenek Propofol %50 düşük dozda kullanılmalı Solunum depresyon riski Kloral Hidrat Pür sedatif hipnotik Etki geç başlıyor (45 dak) Güvenli değil Uzamış derlenme, günlerce süren artık sedatif etki Meperidin + Klorpromazin Uzamış artık sedatif etki Solunum depresyonu riski GSA de solunum depresyonu ve apne gelişti tiğinde; inde; Havayolu repozisyonu Bag-valve mask ventilasyon ve O2 uygulanır. Süreç uzarsa geri çevirici ajanlar kullanılmal lmalı. Naloksan Opioidlerin kompetetif antagonistidir Etki hızlh zlı başlar dak sürer. s 0,1-0,2 mg lık k dozlar titre edilerek kullanılır Uygulama sonrası hedef: Havayolu reflekslerinin ve ventilasyonun dönüşü. SS: 10 ve üzeri / pulseo2: %92 ve üzeri 59 60

11 Naloksan Entübasyon ihtiyacını azaltır. Tam bir uyanıkl klık k hali beklenmez. Tam geri çevirme için i in mg doz uygulanır. Yan etki: pulmoner, ödem, nöbet n ve disritmi Uygulama sonrası hasta min 1 saat gözlenmelidirg Flumazenil Benzodiazepinlerin kompetetif antagonistidir Etki hızlh zlı başlar dak sürer. s Sedasyon etkisi geri döner, d Solunum depresyonu etkisini geri çevirmez Hastanın n BVM ile solutulması gerekebilir. Resedasyon sıkts ktır. Hasta uzun süreli s gözlenmelig Doz: 0,1-0,2 mg titre edilerek 2 mg a a kadar Uyanma ve Taburculuk? Hasta kendiliğinden uyanmalı Tümüyle uyanmadan taburcu edilmemeli Vital bulguları normal olmalı Normal konuşabiliyor olmalı Fonksiyonlarını bağımsız yerine getiriyor olmalı. Uyuklar pozisyonda hasta kendi başına hastane içinde herhangibir yere gönderilmemeli Uyanma ve Taburculuk? Hafif bulantı, kusmalar olabilir İdeali: 4-8 saat evde bir yakının gözetiminde bulunması saat tehlikeli aktivitelerden uzak durmalı Bisiklete binme, yüzme, spor vb yaşında erkek hasta Atriyal fibrilasyon ile birlikte ortaya çıkan akut dekompanse kalp yetmezliği Nabız: 160 atım / dk Kan basıncı 70/40 mm Hg Solunum hızı 24 soluk / dak Elektriksel kardiyoversiyon uygulama kararı veriliyor. HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? Vakadaki anahtar noktalar Hasta stabil değil, hipotansif Acil kardiyoversiyon ihtiyacı var Tercih: Kardiyovasküler (-) etkisi en az olan ajan ETOMİDAT: bilinen hemodinamik en nötral ilaç KETAMİN?: Sempatomimetik etki ile KVS destekler ancak KAH varsa myokardiyal hasar olasılığı 65 66

12 4 yaşında sağlıklı çocuk Yüzünde 4 cm laserasyon ile acile başvuruyor. Anne çocuğun tam bir saat önce yemek yediğini belirtiyor. Çocuk ajite ve yerinde durmuyor. Laserasyon tamiri planlanıyor. HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? Vakadaki anahtar noktalar İlk karar: Hastanın sedasyon ihtiyacı varmı? Tamamen koopere ise lokal anestezi yeterli Laserasyon komplike yada işlem çok uzun sürecekse genel anestezi ihtiyacı? GSA uygulanacaksa KETAMİN uygun seçenek. Açlık zamanı? yaşında kronik hastalıkları olan hasta (hipertansiyon, kalp yetmezliği, diyabet) Solunum sıkıntısı Akut sağ kalça çıkığı ile başvuruyor. Nabız 110 atım / dk, kan basıncı 180/120 mm Hg Solunum hızı 20 nefes / dk. Kalça dislokasyonu redukte edilecek HANGİ İLAÇLARI LARI KULLANALIM? Vakadaki anahtar noktalar Karar: GSA için uygun bir hastamı? Vital bulguları ve komorbiditesi? ASA 4-5 Acil serviste sadece hayatı yada ekstremiteyi tehtid eden durumlarda GSA uygulanabilir 71 72

13 Teşekkürler 73