İSMAİL AKARSU 1. GİRİŞ

Transkript

1 GİRİŞ 1. GİRİŞ İhtiyaçları karşılamada kullanılan kaynaklar sınırlıdır. En zengin toplumlarda bile, kaynaklar herkesin ihtiyaçlarını tamamıyla karşılamaya yetecek kadar bol değildir. İhtiyaçlar sınırsız, kaynaklar sınırlı veya sınırlı kaynaklar ihtiyaçlara oranla yetersizdir (Türkay, 1994: 2). Kaynakların kıt olmasının doğal sonucu olarak; finansman ve hizmet sunumu ne olursa olsun hemen hemen tüm ülkelerde sağlığa ayrılan kaynaklar (insangücü, bina, araç-gereç, para ve zaman) kısıtlıdır. Buna karşın toplumun sağlık ihtiyaçları yıldan yıla artış eğilimindedir (Uz, 1997: 91). Dahası, artan yaşam kalitesi sonucunda insanların ortalama yaşam süresinde de artış görülmektedir. Her 25 yılda bir, ortalama insan ömrünün 1 yıl arttığı dile getirilmektedir. Ekonomik kalkınmayla birlikte yükselen refah düzeyine paralel olarak toplumların sağlık hizmeti için yapmakta olduğu harcamalar da artmaktadır. Bir taraftan daha iyi beslenme şartlarına kavuşulurken, çocuk ölüm oranları azalırken, insanların hayatta kalma süreleri uzatılırken, çalışma şartları iyileştirilirken, diğer taraftan daha sağlıklı, uzun ve anlamlı bir hayat için daha fazla kaynak ayrılmaya devam edilmektedir. Sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların giderek artmasıyla birlikte, sağlık hizmetlerinin maliyetleri konusu da önem kazanmaya başlamıştır. Artık, kaynakların sağlık ihtiyacına uygun olarak dağıtılması, hizmet sunumunun daha az maliyetle gerçekleştirilebilmesi gibi hedefler ön plana çıkmaktadır. Her ne kadar kazanç eğilimi gütmeseler de, diğer işletmeler gibi sağlık kurumları da toplumun kıt kaynaklarını kullanmaktadır ve ekonomik ilkeler içerisinde, en azından toplumların sağlık için ayırdığı kaynakları akılcı biçimde kullanmak zorundadırlar (Kavuncubaşı 2000). Sağlık kurumları incelendiğinde, birey ve toplum sağlığı bakımından önemli hizmetler üreten birimlerin başında hastaneler gelmektedir. Koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici (esenlendirme) sağlık hizmetleri sunumunda hastaneler önemli bir yere sahiptir. Sözü edilen sağlık hizmetleri içerisinde tedavi hizmetlerinin tamamına yakını hastaneler tarafından sunulmaktadır. Hastaneler aynı zamanda, sağlık hizmetlerinin sunulması sırasında hem kamu hem de özel kurumlar tarafından yapılan harcamalardan daima en yüksek payın ayrıldığı sağlık bakım organizasyonları olmuşlardır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, kamu tarafından sağlık sektörüne ayrılan kaynakların hemen hemen yarısı hastaneler tarafından kullanılmaktadır (Çalışkan, 2004). Hastanelerin, sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü kullanması, hastanelere yapılan yatırımların, kaynakların etkin kullanılması adına, optimum faydayı sağlayacak şekilde yapılmasını zorunlu kılmaktadır. Ancak, hastanelere yapılan yatırımlar ve hastanelerin işletilmelerinde ekonomik verimlilik, kaynakların doğru kullanımı yönüyle önemli olmasına karşın, yapılacak planlamaları belirleyici tek unsur değildir. Hastaneler tarafından verilen hizmetlerin bazı özelliklerinden dolayı hastanelere yapılan yatırımların planlanması güçleşmektedir. Dolayısıyla, bu özellikler nedeniyle, hastane planlamasının sadece ekonomik verimlilik esas alınarak yapılması mümkün olmamaktadır. Buna karşın hastanelerin toplumdaki sınırlı ekonomik kaynakları göz önünde bulundurarak yapılandırılmaları önem taşımaktadır. Belirtildiği gibi sağlık hizmeti sunmak oldukça yüksek bir finansman kaynağı gerektirmektedir. Öte yandan bu derece 1

2 GİRİŞ yüksek maliyetli bir hizmetin optimum faydayı yaratacak şekilde sunulması da önem taşımaktadır. Türkiye deki sağlık hizmetlerinin yeniden yapılanma sürecinde olduğu bilinen bir gerçektir. Var olan veriler, bizleri ülkemizdeki hastane yönetim anlayışının mevcut bilimsel anlayıştan uzak olduğu gerçeğiyle yüz yüze getirmektedir. Aşağıdaki sonuçlar ülkemizde hastane yönetim anlayışının nasıl olduğu konusunda bizlere önemli veriler sağlamaktadır (Çatalca,1998: 25). Hastanelerin genel olarak, bir işletme biçiminde görülmediği açıktır. Dolayısıyla, özellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır. Kontrol tekniklerinin kullanılabilmesi için verilerin yeterli ve güvenilir olması, kayıtların doğru tutulması, ölçülecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmaları gerekirken, tutulan kayıtların daha çok standart istatistiklerin oluşturulmasına yaradıkları görülmektedir. Bu açılardan özel ve kamu hastaneleri arasında fark bulunmadığı da söylenebilir. Esasında bu husus, araştırmada varılan en çarpıcı ve ağırlıklı sonuçtur. Öte yandan, hastanelerin bilimsel dolayısıyla, işletmecilik ilkelerine göre yönetilmedikleri de dikkati çekmektedir. Nitekim birbiriyle bağlantılı sorulara verilen cevaplar arasındaki tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir. Bu çalışmada yeni bir hastane kurulması aşamasında fizibilite çalışmasının önemi ve işlevleri incelenecektir. Konunun, Türkiye deki sağlık hizmetleri yapılanmasını geliştirilmesi ve sağlık hizmetlerinin bilimsel veriler ışığında ele alınması konularında katkı sağlayacağı düşünülmektedir. 2

3 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER 2. BİR İŞLETME OLARAK HASTANELERİN İŞLEV VE ÖZELLİKLERİ Hekimliğin gelişimine baktığımızda, başlangıçta hastanelerin olmadığı ve hekimlerin hastalarını küçük merkezlerde kabul ederek; hastalarını hastalarının evlerinde takip ettiklerini görürüz. Daha sonra hekimler birleşerek hastaneleri kurmuşlar ve hasta bakımını burada sürdürmeye başlamışlardır. Sağlık kavramı, tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır. Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü, reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür.dolayısıyla sağlık sistemlerinde kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana çıkmaktadır.tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır.olaya sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da önemli hale gelmektedir Sağlık Hizmetlerinde Hastanelerin Yeri Sağlık sistemleri insanların daha rahat ve sorunsuz bir yaşam sürmelerine katkıda bulunan temel toplumsal sistemlerden biridir. Bir sosyo-ekonomik sistem olan sağlık sisteminin çıktısı sağlık hizmetleridir. Sağlık hizmetlerinin kapsamı genellikle hastalığı tedavi etmeye ya da oluşumunu önlemeye yönelik tüm faaliyetleri içermektedir. Sağlık hizmeti, en geniş tanımına göre, sağlık düzeyini etkileyen tüm etkenlere yönelik faaliyetler bütünüdür. Sağlık hizmeti kavramı ile hastalık kavramı çoğu kez bir arada kullanılmaktadır. Sağlık ve hastalık kavramlarının iç içe geçmiş olması ve sağlıklı olmanın tanımındaki öğelerin kapsamlarının geniş, kişilere, toplumlara ve zamana göre değişmekte olması sağlık hizmetlerinin de bu özellikleri taşıması sonucunu doğurmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlık hizmetlerini şu şekilde sınıflandırmaktadır ( Uygun çevre, uygun beslenme ve fizik kültürü kapsayan temel yapıcı hizmetler, Aşılama, periyodik sağlık denetimleri ve sağlık eğitimini kapsayan kişisel koruyucu hizmetler, Hastalık ve yaralanmaların tam olarak iyileştirilmesini kapsayan iyileştirici hizmetler, Kişilere tam çalışma ve yaşama yeteneklerini yeniden vermeyi kapsayan rehabilitasyon hizmetleri. Görüldüğü gibi sağlık hizmetlerinin kapsamı yukarıdaki sınıflandırmaya da yansımıştır. Sağlık hizmetleri dendiğinde, koruyucu sağlık hizmetlerinden başlayarak, kişinin tam çalışma ve yaşama yeteneklerini yeniden kazanmasını sağlayacak etkinliklere kadar geniş çerçeveli bir kavramsal yapı ortaya çıkmaktadır. 3

4 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Hastaneler tedavi edici sağlık hizmetlerinin yürütüldüğü ekonomik, teknik ve hukuki özellikler taşıyan işletme türleridir. Ancak, hastaneler birer hizmet işletmesi olmalarına rağmen, genel işletmelerden bazı yönleri ile ayrılmaktadırlar. Hastaneler birer sosyal kurumdur, dolayısıyla kar işletmesi değildirler. Fakat bu gerçek, hastanelerin ekonomik işletmeler gibi işletmecilik kuralları ile yönetilemeyeceği anlamına gelmemektedir. Diğer bir fark, hastanelere toplumun her kesiminden insanların başvurabilmesidir. Hastaneye başvuran insanların fiziksel ve psikolojik yapıları ile beklentileri diğer kurumlara başvuranlardan çok farklıdır. Hastaneye başvuran hastalar ve yakınları sıkıntı, endişe, gerginlik veya korku duygusu ile stres içinde olan kişilerdir. Hastaların hizmeti önceden deneme şansları yoktur. Ayrıca hastalar kendilerine verilen hizmetin kalitesini de bilinçli bir şekilde denetleyemezler, zira böyle bir denetim için gerekli bilgi donanımına sahip değildirler. Yani normal tüketim malları alımında geçerli olan satıcı ve alıcı ilişkileri söz konusu değildir. Sağlık hizmetinden yararlanmada tamamen sağlık personeline bağımlılık söz konusudur. Bu bakımdan hasta ve yakınlarının hastalıkları ve tedavileri konusunda bilgilendirilmeleri ve eğitimleri son derece önemlidir. Sağlık hizmetlerinin sunulması sırasında dikkat edilmesi gereken bir diğer unsur ise sağlık hizmetlerinin temel niteliklerinin, hizmetin içeriğine yansıtılmış olmasıdır. Sağlık hizmetlerinin belli başlı özellikleri şu şekilde dile getirilebilir ( Kapsayıcılık: Sağlık hizmeti hedef kitlenin tümünü kapsamına alabilmeli, hizmet herkese götürülebilmelidir. Ulaşılabilirlik (elde edilebilirlik): Sağlık hizmetleri toplumun içinde ya da yakınında olmalıdır. Bir başka deyişle, bireyler tarafından ulaşılabilir olmalı ve bireyler bunlardan yararlanabileceklerinin farkında olmalıdır. Nitelik: Sağlık hizmetlerinin niteliğinin iyi olmasına özen gösterilmelidir. Hizmetin nitelikli olabilmesi için hekimler kaliteli bir eğitimden geçirilmeli ve teknolojik gelişmelerden yararlanılmalıdır. Uyumlanabilirlik: İyi bir sağlık hizmeti verilebilmesi için toplumsal, ekonomik ve politik değişmeler karşısında esnekliğe sahip bir sağlık sistemi geliştirilmelidir. Böylece halkın, yöneticilerin ve baskı gruplarının istek ve taleplerine uygun ve ayni zamanda bilimsel veriler ve uygulamalar yönünden de doyurucu bir sağlık hizmeti verme olanağı ortaya çıkabilecektir. Görüldüğü gibi, sağlık hizmetlerinin, tüm toplumu kapsayacak şekilde sunulması, herkes tarafından ulaşılabilir olması, gerekli niteliklere sahip bir hizmet sunumunun sağlanması ve son olarak da değişen toplumsal yapıya uyum sağlayacak şekilde yapılandırılması gerekmektedir. Gelişen teknoloji kullanımı ve buna bağlı olarak artan ortalama yaşam süresi sonucunda hızla büyüyen dünya nüfusu, sağlık sistemini ve hizmetlerini giderek daha karmaşık bir hale getirmiştir. Günümüzde sağlık sistemi dendiğinde birçok işlevi içinde barındıran kurumlar bütünü akla gelmektedir. Birey ve toplum sağlığı bakımından hizmet üreten birimlerin başında hastaneler gelmektedir. Koruyucu, tedavi edici ve 4

5 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER rehabilite edici (esenlendirme) sağlık hizmetleri sunumunda hastaneler önemli bir yere sahiptir. Sözü edilen sağlık hizmetleri içerisinde tedavi hizmetlerinin tamamına yakını hastaneler tarafından sunulmaktadır. Hastaneler sundukları hizmet gereği oldukça karmaşık bir sistem olarak tanımlanabilirler. Ak (1990) ve Akar (1985) hastanelerin işlevlerini şu şekilde dile getirmektedir: Tıbbi işlevler, hasta bakım işlevleri, idari işlevler, mali işlevler, teknik işlevler, otelcilik işlevleri, eğitim işlevi, sosyal işlevler ve koruyucu hekimlik işlevi. Açıkçası, günümüzde hastaneler tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi yükümlülüklere de sahiptir. Kavuncubaşı (2000) ise, hastanelerde sunulan hizmetlerin temel niteliklerini şu şekilde belirtmektedir: Hastanenin verdiği hizmetlerin acil ve ertelenemez olması: Hastanelerde 24 saat kesintisiz hizmet üretilir; sağlık durumu bozulan veya sağlık durumundan kuşkulanan kişiler her an sağlık hizmeti almak için başvurabilir. Hastalık doğal olarak insanda rahatsızlık yaratır ve kişiler zaman geçirmeden sağlık kurumlarına başvurur: bu başvuruyu geri çevirmek bilimsel, hukuksal ve etik bakımdan olanaklı değildir. Birkaç istisnai durum dışında hastaların hizmetten yararlanması ertelenemez; hasta tedavisi için gerekli işlemler zaman yitirmeksizin gerçekleştirilir. Mesleki amaçların öne çıkması: Hastanelerde görev yapan personelde meslekleşme seviyesi oldukça yüksektir. Bu nedenle çalışanlar temel olarak mesleki hedefler üzerinde odaklaşırlar. Örneğin bir hekimin temel amacı, maliyeti ne olursa olsun hastanın en iyi biçimde tedavi edilmesidir. Hastanelere olan talep dengesizdir: Kişi ihtiyaç duyduğu anda hastaneye başvurur ve bunu çoğunlukla planlaması mümkün olmaz. Bu nedenle hastane yataklarının doluluk oranı bazen oldukça yüksek iken bazen de düşük oranlarda seyredebilir. Hastanelerde yapılan işler değişkendir: Bir hastalığın tedavisi kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Hastaların yaş, cinsiyet, ırk, genetik özellikleri ile hastalığın şiddeti gibi faktörler nedeniyle aynı hastalığı bulunan kişiler farklı yöntemlerle tedavi hizmeti alırlar. Bu durumda hastanın yatış süresinde bir standardın oluşturulmasını güçleştirir. Anlaşıldığı gibi, hastaneler son derece karmaşık ve farklı bir hizmet ve yönetim yapısına sahiptir. Dolayısıyla hastaneler, yönetimi oldukça güç yapılar olarak tanımlanabilir. Dahası, herhangi bir sanayi kuruluşundaki yanlış yönetsel kararlar en fazla üretim düşüklüğü ya da parasal zarar ile sonuçlanır iken, sağlık yönetimindeki yanlış kararlar, insan hayatının kalitesinde düşme, toplumun sağlık düzeyinde bozulma ile sonuçlanmaktadır. Bu denli farklı işlevlere sahip bir işletme olarak hastanelerin, diğer sağlık kurumlarından ve işletmelerden farklılıkları ve genel karakteristikleri şu şekilde ifade edilebilir ( Hastanelerin sundukları hizmetler günün 24 saatinde türlü ihtiyaçları karşıladığından bu işlevlerin her an sunulması gerekir. 5

6 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Günün 24 saatinde hizmet sunabilme zorunluluğu başka işletmelerde görülmeyen kapasite üstü personel görevlendirilmesine neden olur. Sözgelimi zarar eden bir ünitenin zarar etme gerekçesi ile kapatılmasının söz konusu edilemeyeceği gibi. Birkaçı dışında hastanelerin turlu bölümleri yanında sunulan hizmetler esnek olmayan bir sistem içinde bulunurlar. Kısa dönemde hastaneler anında istem değişikliklerine ayak uyduramazlar. Hastanelere olan istem geniş ölçüde doktorlar yanından tespit edilir ve kontrol edilir. Çeşitli hizmetler için ihtiyaç duyulan ünitelerin kurulması oldukça uzun süren zaman ve önemli yatırımları gerektirir. Kazancın maksimumlaştırılmasın teorisinde, marjinal gelir marjinal faaliyete eşit olduğu noktada kazanç maksimum olarak gerçekleşir. Ancak hastane işletmelerinin kazancın maksimumlaştırılmasında çok daha önemli bir amaca yönelik olmaları, sundukları hizmetin maksimum düzeye çıkartılması, kazancın maksimum düzeye çıkartılmasından daha büyük önem taşır. Hastaneler oldukça karmaşık bir psiko-sosyal sistemde olurlar. Değişik öğretim gruplarından gelen ve hastane personelini oluşturan bireylerin örgütteki yerleri ve görevleri iyi denebilecek içimde belirlenmiş ve tanımlanmışsa da onların değişiklikleri ve iş ahlakı felsefeleri aslında karışık bir durum gösteren sistemi etkiler ve yönetim sisteminin tanımlanmasını güçleştirir. Amaçların belirlenmesinde ve planlanmasında hastane yönetimi tümü ile hareket serbestisine sahip bulunmazlar. Sağlık hizmeti bir ülkenin kalkınmasında ve refahında önemli bir yere sahiptir. Bu açıdan sağlık hizmeti sunumunun iyi planlanması toplumsal iyilik halinin yakalanması açısından olmazsa olmaz koşuldur. Toplumun sağlık düzeyinin iyileştirilmesi ise aynı zamanda ekonomik gelişmeyi destekleyecektir. İyi bir sağlık hizmeti, çalışanların hastalıklarının neden olduğu üretim kayıplarını önler, hastalık nedeniyle tamamen ya da büyük ölçüde ulaşılabilir olmayan doğal kaynakların kullanımına olanak sağlar, çocukların okula daha fazla gitmelerini ve daha iyi öğrenmelerini sağlar, hastalıkların tedavisi için kullanılacak kaynakların alternatif alanlarda kullanılmalarına olanak sağlar. Bu ekonomik kazanç, sağlıkları genellikle daha kotu olan ve tam olarak kullanılamayan kaynakların geliştirilmesinden en fazla yararı sağlayacak olan yoksul insanlar için daha fazladır. Bu yüzden sağlık hizmetleri için yapılacak yatırımlar insani, açıdan ve finansal acıdan en fazla getiriyi sağlayan yatırımlardan biridir. 6

7 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER 2.2. Küreselleşme, Değişen Sosyo-Ekonomik Yapı ve Hastane Yönetimi Üzerine Etkileri 20. Yüzyılın son çeyreğinden itibaren küreselleşme kavramı politik, ekonomik ve sonunda da gündelik tartışmalarımızda yerini almıştır. Yaşanan teknolojik gelişmeler sonucunda dünyanın giderek küçülmesi ve gerçek bir iletişim devriminin ortaya çıkmasıyla herhangi bir ülkede yaşanan olaylar, anında dünyanın birçok bölümünü etki altına alabilmektedir. Küreselleşmenin en çok kullanılan tanımı, farklı insanların, ekonomilerin ve politik süreçlerin küresel düzeyde bütünleştiği bir süreç olduğu şeklindedir (Midgley, 1997: xi). Sezen (1999: 60), küreselleşme söyleminin başlıca varsayımlarını ve iddialarını şu şekilde sıralamaktadır: Coğrafi sınırlar artık devletleri birbirinden ayıran bir öğe olmaktan çıkmıştır, küresel toplumu (yani bütün toplumları) kuşatan tek bir ekonomik sistem söz konusudur o da serbest piyasa ekonomisidir. Ulusal değerlere dayalı, içe dönük kalkınma dönemi sona ermiştir, küreselleşme, daha çok demokrasi vaat etmektedir, bu süreçte ulus devletin tanımlayıcı özellikleri bulanıklaşmış ve zayıflamıştır. Küreselleşmenin ekonomik boyutu hakkındaki temel söylemi benzer cümlelerle özetlemektedir (Başkaya,2000: ): Küresel ekonominin gelişmesi artık çok uluslu şirketlerin eseridir. Ulus devletlerin koyduğu sınırlamaların dışına çıkabilen, dahası, her türlü devlet denetimine meydan okuyan söz konusu şirketler gelişmenin motorudur. Dünya ekonomisinin içine girdiği dışa açılma bütünleşme süreci, üçüncü dünya ülkelerinin de dünyayla bütünleşmelerinin yolunu açmıştır. Bundan sonra az gelişmişlik diye bir şey olmayacaktır. Dışa açık ekonomi ve korumaların kalktığı bir dünyada piyasa ekonomisi, uluslar, bölgeler, ülkeler arasındaki eşitsizlikleri kaldırıp bir homojenleşme yaratacaktır (refah küreselleşecektir). Günümüzde küreselleşme, ekonomiden uluslararası ilişkilere kadar çeşitli alanlarda dünyayı etkileyen, uluslararası toplumun dokusunu ve yapısını eskiye oranla tanınmayacak ölçüde değiştiren bir güç olarak karşımıza çıkmaktadır. Birleşmiş Milletler 1945 yılında kurulduğunda, uluslararası ilişkileri belirleyen temel aktörlerin devletler olduğu konusunda herhangi bir kuşku yoktu. Sadece devletler, uluslararası ilişkileri etkileyebilecek kaynaklara sahipti. Oysa günümüzde, uluslararası ilişkileri ve dünya ekonomisini zaman zaman devletlerden çok daha fazla etkileyen yeni aktörler ortaya çıkmıştır. Çokuluslu şirketler, hükümet dışı örgütler, medya kartelleri, araştırma ve düşünce (think-tank) kuruluşları, hatta bazı devletlerin yıllık GSMH sından daha fazla şahsi serveti bulunan bireyler ve yatırımcı konsorsiyumlar son 10 yıl içerisinde oluşan uluslararası sistemin yeni aktörleri olarak ön plana çıkmışlardır. Çokuluslu şirketler, dünya sahnesinde ulus devletlerden çok daha sonra görünmekle birlikte, günümüz uluslararası sistemini etkileyen ve yönlendiren aktörlerin 7

8 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER başında gelmektedir. Birleşmiş Milletler in son verilerine göre, dünyanın en büyük 200 çokuluslu şirketinin toplam kaynakları 7,1 trilyon ABD Doları tutarındadır. Dünyadaki ekonomik faaliyetlerin yaklaşık dörtte biri dolayında olan bu rakam, Birleşmiş Milletler üyesi 189 ülkeden 182 sinin toplam ekonomik büyüklüklerinden fazladır. Çokuluslu şirketlerin ihtiyaçlarını, çıkarlarını ve hedeflerini gözetmeyen bir uluslararası ekonomik sistemden söz etmek mümkün değildir. Çokuluslu şirketler, olağanüstü ekonomik güçlerinin bir yansıması olarak, uluslararası ilişkilerde de etkili olabilmektedir. Küreselleşen dünyanın yeni ekonomik sorunlarıyla baş edebilmek ve kaynaklarını artırabilmek amacıyla ürün pazarlarını dünya geneline yaymak isteyen çokuluslu şirketler, şirket birleşmeleri ve satın almalar yoluyla dünya ekonomisindeki etkinliklerini artırarak sürdürmektedir. BM tarafından yayınlanan 2001 yılı Dünya Ekonomik Durum Raporu na göre, şirket birleşmeleri ve satın almaları ile özelleştirmenin önemli bir bölümünü oluşturduğu Doğrudan Yabancı Yatırımlar (Foreign Direct Investments), 2000 yılında 1,1 trilyon ABD Doları na ulaşmış bulunmaktadır. Doğrudan Yabancı Yatırımların 10 yıl önce 200 milyar ABD Doları olduğu göz önüne alındığında, söz konusu yatırımların küreselleşme süreciyle birlikte ne büyük bir artış gösterdiği de ortaya çıkmaktadır. Yine Dünya Ekonomik Durum Raporu rakamlarına göre, 2000 yılında 600 milyar ABD Doları tutarında doğrudan yabancı yatırım yapılırken, bu rakam bütün gelişmekte olan ülkeler için sadece 190 milyar ABD Doları nda kalmıştır. Esasen bu farklılık da, küreselleşme sürecinin zengini daha zengin, yoksulu daha yoksul yaptığını savunanların tezlerini güçlendirmek amacıyla sıkça vurguladıkları unsurlardan birisini teşkil etmektedir. Finansal piyasalar, küresel olarak birbirine bağlanmış ve günde 24 saat işlem yapmaktadır. Birleşmiş Milletler, İnsani Gelişme Raporuna göre ise, dünya finansal piyasalarında her gün 1,5 trilyon dolardan fazla para el değiştirmektedir. Küresel düzeyde bütünleşmiş finansal piyasalar tarihte ilk defa gerçekleşmektedir. Ayrıca, hizmetler, bankacılık, sigorta ve taşımacılık alanlarında yeni piyasalar ortaya çıkmakta ve piyasalar anti-tröst kanunlarıyla yeniden düzenlenmektedir. Açıktır ki iş dünyasını ve yönetimi en çok etkileyen faktörlerin başında küreselleşme gelmektedir. Günümüzde, uluslararası ticareti sınırlayan engellerin kalkması uluslararası yatırımları körüklemiş, uluslararası nitelikteki firmaların sayısını artırmış ve bu kuruluşların yeni pazarlara açılmalarına neden olmuştur. Yeni pazarlara açılan veya mevcut bir pazarda faaliyette bulunan firmalar buralarda yepyeni rakiplerle karşılaşmışlar ve rekabet ortamının belirsizliği ve tehlikesi daha da artmıştır. Bu durumda hayatta kalmak, başarılı olmak ve kar etmek için firmalar yeni yönetim biçimleri aramak zorunda kalmıştır. Firmalar, artan rekabet ve belirsizleşen çevre koşulları karşısında varlıklarını sürdürebilmek ve büyüyebilmek için uluslararası stratejiler takip etme zorunluluğunu hissetmişler ve yabancı ülkelerin iş çevreleri ile ilişkilerini ve bu çevrelerden edinecekleri tecrübelerini geliştirme gayreti göstermeye başlamışlardır. Küreselleşmenin ortaya çıkardığı yeni ekonomik düzen tüm işletmelerde olduğu gibi sağlık sektöründe yer alan işletme ve kurumları da etkilemektedir. Dönüşen toplumsal ve ekonomik yapı sağlık kurumlarını da dönüştürmekte ve değişime zorlamaktadır. Daha önceki bölümlerde de ifade edildiği gibi sağlık hizmetleri, çeşitlilik göstermesi ve insan hayatının kalitesi ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim açısından özellikleri olan bir alandır. 8

9 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Koruyucu sağlık hizmetler ile ilk basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetiminde, topluma yönelik ve sektörler arası işbirliğini gerektiren bir dizi yönetsel faaliyet gerekir iken, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelerde, otelcilik hizmetlerinin yanı sıra, poliklinik, laboratuar, röntgen, ameliyathane hizmetleri gibi geniş bir yelpazede yönetim gerekliliği sağlık yöneticiliğini karmaşık hale getirmektedir. Sağlık kavramı, tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır. Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü, reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür. Dolayısıyla sağlık sistemlerinde kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana çıkmaktadır. Tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır. Olaya sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da önemli hale gelmektedir. Küreselleşme sürecindeki baskın görüşlerin de etkisiyle, sağlık sistemini derinden etkileyen bir değişim yaşanmaktadır. Yaşanan değişimin iki ana boyutu bulunmaktadır. İlk olarak sağlık hizmetlerinin kim tarafından ve nasıl verilmesi gerektiği konusu tartışılmaktadır. Küreselleşme sürecinde baskın görüş olan neo-liberal yaklaşım, sağlık hizmetlerinin yapısında önemli bir değişim yaratma çabasındadır. Neo-liberal yaklaşımın bu konudaki varsayımları şu şekilde özetlenebilir. Sezen in de (1999: 60) belirttiği gibi küreselleşme sürecinde ulus devletin tanımlayıcı özellikleri bulanıklaşmış ve zayıflamıştır. Küreselleşme sürecindeki baskın ideoloji bütünüyle neo-liberal politikalardan etkilenmektedir. Neo-liberal görüşün sağlık alanındaki yansımaları ise devletin işlevlerine olan bakışının bir sonucudur. Neo-liberal görüş devletin giderek genişleyerek hantal bir yapıya sahip olduğunu ve temel işlevlerine geri dönmesi gerektiğini ifade etmektedir. Bu görüşü savunanlar, devletin güvenlik, eğitim ve adalet gibi işlevleri dışındaki işlevlerini gereksiz görmekte ve özellikle ekonomik yaşamdan çekilmesi gerektiğini ifade etmektedir. Neo-liberaller sosyal devlet anlayışını küresel ekonomik gelişmeye bir tehdit olarak görmektedir. Liberallere göre, sosyal devlet anlayışı nedeniyle yapılan sosyal harcamalar, ağır vergi yüküne neden olmakta bu da ekonomik gelişmeyi sınırlamaktadır. Neo-liberallerin sosyal devlete ilişkin görüşleri aşağıda özetlenmiştir (Leisering, 1996: 13 22): Kamu finansmanına yük olmakta, borçlanma krizine ve harcamaların artmasına neden olmaktadır. Demografik gelişmeler neticesinde artan yaşlı nüfus sorun olmaktadır (Rolf, 1996: 23 32). Daima yüksek vergiler ve primlerle çalışanlara yük olmakta ve onların yatırım ve hizmet arzularını olumsuz etkilemektedir. Çalışmadan yaşamayı, çalışarak yaşamaktan daha avantajlı hale getirmektedir. Böylece sosyal devlet çözmeye çalıştığı sorunun bizzat nedeni olmaktadır. 9

10 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Yatırımcılara, yüksek prim payları ile yük getirmekte ve ücret dışı ödemeler nedeniyle işgücü maliyetini artırmakta ve böylece ekonominin küresel rekabet gücünü tehlikeye atmaktadır. Vatandaşları kolektif bir sisteme zorlamakta, bu da çağımızın değişen değer ve normlarına (sorumluluk, bireysellik, yaşam tarzlarının çeşitlenmesi gibi) uymamaktadır (akt: Koçdemir, 1998: ). Neo-liberal akım, temel hedefini daha az devlet olarak formüle etmektedir. Bu hedefe ulaşırken ise en çok kullandıkları iki temel araç ise demokrasi ve insan hakları söylemleridir. Neo-liberallerin veya bir başka deyişle yeni sağ ideologların sosyal devlete ve devletin ekonomideki rolüne yaptıkları en büyük eleştiri kamu mülkiyeti ve kamu işletmeciliğinin kıt kaynakların hovardaca kullanımına yol açtığı, mülkiyet ve işletmede kamu tekellerinin diktatörlükler için iktisadi zemin oluşturduğu ya da özgürlük alanı olan toplumsal alanın özü gereği baskıcı olan devlet alanı tarafından ele geçirilmesini sağlayarak demokratikleşme sürecini kesintiye uğrattığıdır. Özelleştirme politikasının doğuş nedeni, kamu mekanizmalarının değil, piyasa mekanizmalarının bunalımında saklıdır. Kendine ayrılmış alanda karlılık düşüşünü aşamayan piyasa mekanizmaları (özel sektör), bunalımı ancak yeni ve karlı yatırım alanları, açarak aşabilmektedir (Güler, 1996: 1 3). Açıkça neo-liberaller devletin en temel görevleri dışında (ulusal güvenlik, kanun yapıcılık ve piyasa şartlarının düzenlenmesi) toplumsal yaşama katılmasını doğru bulmazlar. Başkaya (2000: 101). bu durumu şu şekilde açıklamaktadır. Ve yeni slogan, daha az devlet daha çok teşebbüstü Bu ana sloganı ikinci derece dört slogan daha izleyecekti. Liberalizasyon, deregülasyon, özelleştirme, sermayeden alınan vergilerin düşürülmesi. Bunlardan birincisi, serbestleşme, korumaların kaldırılması, ikincisi devletin emekçiler, mütevazı toplum kesimleri lehine düzenleme ve uygulamalardan elini çekmesi, üçüncü, verimli olan veya verimli olma potansiyeline sahip KİT lerle, kamu hizmetlerinin özelleştirilmesi, sonuncusu da adı üzerinde sermayeden yüksek vergi almaya son vermekti. Neo-liberal görüş, sağlık sektörüne ilişkin yapılan transfer harcamalarının devlet bütçesi üzerinde büyük bir yük oluşturduğunu ifade etmektedir. Yapılması gereken sağlık sisteminin büyük ölçüde özelleştirilmesi ve sağlık harcamaları konusundaki devlet desteklerinin kaldırılmasıdır. Günümüzde bireylerin; sağlığa verdikleri önemin artması, sağlık hizmetlerinde kaliteli bakım isteğinin yaygınlaşması ve sağlık hizmeti gereksinimi duyduklarında ilgili kuruluşlar arasında daha seçici davranmaları, sağlık kuruluşları arasındaki rekabeti gündeme getirmiştir. Bu rekabete neden olan faktörlerden birisi de sağlık hizmeti sunan kuruluşların sayılarının giderek artması ve bu kuruluşların varlıklarını sürdürebilme gereksinimidir. Türkiye de de bu eğilim hız kazanmış ve sağlık sektöründeki özel kuruluşların oranı giderek artmaya başlamıştır. Özel hastane şayisi 1994 yılında 133 iken 1999 yılında 232 olmuştur yılında ise, Türkiye genelindeki 1180 olan hastane sayısının 237'si özeldir. Yaklaşık 165 bin olan yatak sayısının ise %10 özel hastanelerde kullanılmaktadır. Özel hastane sayısındaki bu artış özel sektörün sağlık içindeki rolünün gün geçtikçe arttığını göstermektedir. Pastanın büyüklüğü yanında yirmi yılı geride bırakan 24 Ocak Kararları ile birlikte devletin sağlık hizmetine yaklaşım şekli, tedavi edici sağlık hizmetlerinden elini çekmek yönünde olduğundan, özel sektörün pastadan hem aldığı pay, hem de almayı umduğu pay giderek büyümektedir. Yine de yataklı 10

11 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER tedavi kurumları alanında sağlık hizmetinin sunumunda aslan payı kamuya aittir (ebposta.sitemynet.com, akt: Hareli, 2004: 3). Özel hastane yatırımları büyük kentlerde yoğunlaşmıştır. Bunun en önemli nedenlerinden birisi büyük illerdeki kişi başına ortalama milli gelirin yüksekliğidir. Ancak yıllar itibariyle sağlık mevzuatında yapılan değişikliklerin Emekli Sandığı ve SSK mensuplarının da özel hastanelerden yararlanmasına imkân vermesi üzerine, hemen her ilde özel sağlık hizmetlerine yönelik yatırımların arttığı görülmektedir. Böylece sağlık hizmetlerinin sosyal yönü göz ardı edilmeye başlanmış ve giderek daha fazla ticari bir alan olarak görülmeye başlanmıştır. Bu durum sonucunda sağlık hizmetlerine ayrılan bütçe ve yapılan harcamalar gündemdeki yerini sürekli korur hale gelmiştir. Odacıoğlu, Şahin ve Ünlüoğlu (1999) bu durumu şu şekilde ifade etmektedir: Özellikle her aşamadaki sağlık hizmetlerinin giderek tüm ulusların bütçelerinde oldukça önemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri ulusal sağlık sistemlerinde, hastaneleri sağlık sistemlerinin odak noktası olan yeni yaklaşımlara zorlamakta ve bu yaklaşımların maliyetlerin azaltılmasında odaklanması kaçınılmaz olarak geniş tartışmalara neden olmaktadır. Maynard a göre (1993: 53 81) de İngiltere ve ABD de olduğu gibi; tüm sağlık sistemleri, finansal sinyallerle yönetilmekte yani yöneticiler maliyet-sonuç sinyalleri yerine çoğunlukla günü geçmiş ve doğru olmayan finansal kontrol sistemlerine göre davranmakta ve bunun sonucu; finansal kontrol sistemleri karar sürecine egemen olarak, sonuçlarla ilgili verilerin bulunmaması nedeniyle de hasta bakım kalitesi zarar görmektedir. Dolayısıyla tüm ulusal sağlık hizmetleri sistemleri geneli ve hastane işletmeciliği alt sisteminde temel soru; kaliteden ödün vermeksizin en düşük maliyet ile üretilebilecek hizmetleri sağlayan örgüt ve yönetim yapısı ne olmalıdır? sorusu haline gelmektedir. Sağlık hizmetleri yönetimini zorlayan diğer bir faktör ise değişen toplumsal yapı ve hızla artan teknoloji kullanımıdır. Kısaca özetlemek gerekirse: Nüfus artışının yanı sıra, her 10 yılda ortalama yaşam süresinin 3 yıl uzaması ve sağlık bilincinin yükselmesine bağlı olarak da artan yararlanma sıklığı sonucu tıbbi uygulama ihtiyaçlarının artması, Her 4 yılda, tıp teknolojilerindeki birikimin iki kat artması ve ileri teknoloji ürünü pahalı uygulamaların günlük işlemlerde hızla yaygınlaşması, Epidemiyolojik spektrumdaki değişiklikler sonucu, akut hastalıkların öneminin azalması ve tedavisi daha pahalı olan kronik hastalıkların önem kazanması (Kiymir, 1997: 178) gibi nedenler, hastanelerin temel işlevi olan klinik hizmetlerinin maliyetlerinin hızla artmasına neden olmaktadır. Bu bağlamda, tüm sağlık sistemlerinde artan bu maliyetlerin karşılanması geniş tartışmalara neden olmakta ve ulusal sağlık sistemlerinde yeni arayışlar gündeme gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD nde hastane sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli 11

12 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER sayılabilecek düşüşler gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde önemli artışlar görülmektedir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere de de hastane yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir. Ya da ameliyat için hastaneye başvuran hasta lazer, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın kullanılması, hastaneye yapılan ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir. Yukarıdaki özelliklerin yanı sıra sağlık personelinin yapısı ve karakteristikleriyle toplumun sağlık ile ilgili alışkanlıklarında yaşanan değişimler de göze çarpmaktadır. Örneğin: Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır, sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır, hekime başvuru oranları artmaktadır, zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır, muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi artmaktadır. Tüm bu faktörler sağlık hizmetlerinin yönetiminde yeni bir dönemin başladığına işaret etmektedir. Bu değişimin anahtar sorusu, daha önce de belirtildiği gibi, en düşük maliyetle en iyi hizmetin verilmesinin nasıl sağlanacağıdır. Bu nedenledir ki sağlık yönetimi günün hızla değişen koşullarına uygun bir anlayış ile yönetilmelidir. Çağdaş yönetim anlayışı sağlık hizmetleri işletmeciliğinde de uygulanmaya başlanmıştır. Yeni anlayışın temel felsefesi Çizelge 2.1 de özetlenmeye çalışılmıştır. Çizelge 2.1: Yönetimde Değişen Roller Yönetimde Değişen Roller Klasik Yönetim Anlayışı Çağdaş Yönetim Anlayışı Sunucu odaklıdır Müşteri odaklıdır Var olanla yetinir Standartları geliştirir Emirler verir Gücü ve yetkiyi paylaştırır Çalışanlar bir tür kaynaktır Çalışanlar müşteridir Tepkicidir Etkicidir Gelenekçi ve sağlamcıdır Yenilikçi ve risk severdir Meşguliyeti sever Sonuçlara bakar Güç alanını korur Ekip çalışmasına önem verir Biz-onlar diye düşünür Örgütsel perspektifi vardır Fesat ve kuşkucudur İyimser ve yapıcıdır Çizelge 2.1 de görüldüğü gibi, çağdaş yönetim anlayışı, sürekli ve hızla değişen toplumsal yapıya ayak uydurabilmek için önemli bir perspektif sunmaktadır. Bu anlayış biçiminde değişim sürekli kılınmaya çalışılmakta, dikey örgütlenme yerine işbirliğine dayalı yatay bir örgütlenme şeması önermekte ve dahası hizmeti alan kişileri anlayışın odağına yerleştirmektedir. Son yıllarda yönetim biliminde kabul gören ve gelişimine devam eden stratejik yönetim anlayışı da modern yönetimin temel ilkelerini yansıtmaktadır. Stratejik yönetim 12

13 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER değişen çevre koşullarına uyum sağlamak için önemli bir araç olarak görülmektedir. Aşağıdaki şekil stratejik yönetimin çerçevesini göstermesi bakımından yararlıdır. NE ZAMAN (Zaman) NEREYE (Yer) NASIL (Süreç) KİM (Görev) NİÇİN (Amaçlar) NE (Kapsam) STRATEJİ Şekil 2.1: Stratejik Yönetimin Temel Araştırma Soruları (Aktan, 1998) Sağlık yönetimindeki kavram değişiklikleri sırasında özellikle tepki çeken kavram "müşteri kavramı olmuştur. Sağlık kuruluşlarına çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle gelen insanlara müşteri gözüyle bakılmasının etik açıdan kabul edilmesinin uygun olup olmadığı çok tartışılmıştır. Ancak, bir hizmet sektörü olan sağlık sektöründe hastaların ve çalışanların müşteri olarak görülmesinin işin doğası gereği olduğu ve etik sakıncasının bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Günümüzde yaygın olan toplam kalite yönetimi anlayışına göre bir kurum ya da kuruluştan hizmet alanlar dış müşteri, hizmeti verenleri ise iç müşteriyi oluşturmakta, iç ve dış müşterilerin memnuniyeti yönetim işlevleri açısından önem taşımaktadır. Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite ya da ünitelerde çeşitli mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan hizmetin performans göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek ya da hastaya odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır. Tersi durum ise, çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya dönüştürecektir. Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite ya da ünitelerde çeşitli mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan hizmetin performans 13

14 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek ya da hastaya odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır. Tersi durum ise, çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya dönüştürecektir li yıllara kadar yönetim işi, denetim yönelimli bir çerçevede niteleniyordu. Yöneticiler, kendi çalışmalarının başlıca odak noktasını (planlama, organize etme ve koordinasyon sağlama aşamalarının tamamlanmasından sonra) çalışma sürecini denetlemek olarak saptayan bir anlayışa göre yetişmişlerdir. Dolayısıyla başvurdukları yöntemler de çalışanların faaliyetlerini denetlemeyi öngörüyordu. Bu yönetim tarzında, başarı, belirlenmiş olan bir kişinin denetim süreçlerini geliştirmesi şeklinde somutlaşıyor ve sonuçlara korkudan dolayı ulaşılıyordu. Bu yönetim tarzı doğası gereği talimatçıydı. YÖNETİM MODELLERİ 1970 ler Denetim 1990 lar Mentörlük 1980 ler Liderlik Senin çalışmalarını denetlemeliyim Sana nasıl yapılacağını göstereyim Senin ilerlemene nasıl yardımcı olabilirim Şekil 2.2: Yönetim Modelleri (Caldwell,1998: 61 63). Başka bir deyişle artık bir sağlık kuruluşunda, yönetimin başarısının göstergesi, ne kadar hasta bakıldığı, tetkik yapıldığı, ameliyat yapıldığı, kar edildiği değil, hizmet alanların ne oranda hizmetten fayda gördüğü ve memnun kaldığıdır. Yeni yaklaşım, hastanelerde sağlık hizmeti verirken hastanın beklentilerini karşılamanın, günün gelişmiş tanı ve tedavi olanaklarını kullanırken tıbbi hatalardan kaçınmanın, kaliteli ve zamanında, etkili ve verimli bir yolla hizmet sunmanın temel amaç olduğunu ifade etmektedir. Günümüzde hastaneler; tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra, hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araştırma birimi, birçok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluşu niteliğinde olan hizmet işletmeleridir. Hastanelerin verimli bir şekilde faaliyet gösterebilmesi için nitelikli tıp, yardımcı tıp, mali, idari ve destek personel kadrosuna, yeterli araç gereç ve tıbbi cihazlar ile diğer fiziksel ve insangücü kaynaklarına ihtiyaç vardır, Bu da ancak yeterli düzeyde parasal güce sahip olmakla mümkündür. Öbür yandan, her çeşit insangücü, fiziksel ve teknik olanaklar en üst düzeyde sağlansa bile, yine de hastane ile ilgili sorunların çözümlenmiş olduğu söylenemez. Çünkü sözü edilen insangücü, fiziksel ve teknik unsurların organizasyonu, tasarım ve kontrolü, fiziksel ve teknik unsurların seçimi, yerleştirilmesi ve düzenlenmesi, iş akışının akıcı hale getirilmesi, insan ilişkileri, ücret yönetimi, devlet bürokrasisinden kaynaklanan engellerin en aza indirilmesi, vb. sorunlar bizi bir "yönetim" sorunuyla sürekli olarak karşı karşıya getirmektedir. 14

15 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Bugün uluslararası düzeyde en gelişmiş sağlık sistemlerine sahip bulunan ABD, İngiltere, Almanya ve Fransa gibi gelişmiş ülkelerde, çağdaş hastane yönetim anlayışının bir gereği olarak hastaneler; "Başhekim", "Hastane Başmüdürü", ve "Başhemşire" den oluşan bir yönetim ekibi tarafından; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve idari-mali destek hizmetler şeklindeki yoğun bir işbölümü sonucunda uzmanlaşmaya gidilmek suretiyle çağdaş işletme yönetimi esas ve ilkelerine göre yönetilmektedirler. Matrix bir organizasyon yapısına sahip bulunan hastanelerde, yukarıda söz konusu edilen hizmetler, birer fonksiyonel yönetici olan "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire" tarafından yerine getirilmektedir. 15

16 3. FİZİBİLİTE ÇALIŞMASI: KAPSAMI VE ÖNEMİ Makro açıdan incelendiğinde yatırımlar ekonomik büyüme açısından vazgeçilmez bir öneme sahiptirler. O halde sınırlı kaynaklarla ekonomik büyümeyi sağlama uğraşısında, yatırım projelerinin optimal kaynak kullanımının temel ilkesi olarak bilimsel temellere dayalı olarak hazırlanması ve değerlendirilmesi zorunludur. Ancak böylelikle yatırımlardan beklenilen sonuçların makro düzeyde ger-çekleşmesi mümkün olacaktır. Mikro açıdan da sabit sermaye yatırımları işletmelerin varlığını devam ettirmelerinin temel nedenidir. Çünkü piyasadaki rekabet koşulları çerçevesinde genelde işletmelerin piyasa değerlerini artırmayı amaçlayan ve gelecekte kar beklentisi içinde olan işletmeler bu amaçlarını gerçekleştirmek ve ayrıca değişen sosyo ekonomik ve teknolojik koşulara uyum için yatırım yapmak zorundadırlar. Bu nedenle kendilerine açık olan yatırım alanlarını ve önerilerini akılcı bir biçimde incelemek ve değerlendirmek kaçınılmaz olacaktır. Fizibilite (yapılabilirlik) çalışması uzmanlık bilgi ve deneyimi gerektiren bir proje faaliyetidir. Bir yatırımı teknik, mali yönleri ve sektörel/ekonomik boyutları ile ortaya koyan, fikir olarak ortaya çıkan yatırımın gerçekleştirilmesinin kabul veya ret edilmesine yönelik analizleri de içeren bir çalışmadır. Bu çalışmalar proforma mali tabloları da içeren bir seri çalışmalar bütünüdür ve proje çalışmalarının bir parçasıdır. Fizibilite çalışmalarında ulaşılan gelecek yıllara ait nakit akımlarına dayanarak birçok proje seçme ve karar alma yöntemleri kullanılmaktadır. Hiçbir fizibilite raporu kesin hükümler içermemeli, ancak gerekli analizleri yaparak sonuçları ortaya koymalıdır. Kabul veya ret etme kararı yatırıma fon sağlayacak kişi veya kurumların beklentilerine bağlı olarak değişecektir. Diğer bir ifade ile kabul edilip edilmeyecek olan yatırım kararından çok yatırımın sürdürülebilir olma koşullarıdır. Bir yatırımın yapılabilirliğini ölçmeye başlamadan önce, proje hazırlama için önemli olacak bazı ilave kavramlara bu bölümde değinilecektir. Önceki bölümlerde de bahsedildiği gibi proje çalışması aslında proje fikrinin kurgulanması, ön araştırma çalışmalarına yönelik olarak planlamaların yapılması ile başlar. Bu aşamada bilgi kaynakları, mevzuat düzenlemeleri önem kazanacak, yatırımı kimin yapacağı, projeden kimin sorumlu olacağı, seçilen teknoloji ve paranın zaman değeri proje kararı verirken hayati öneme sahip olacaktır. Ancak bilgiye ulaşmanın da tüm diğer üretim faktörleri gibi bir maliyeti, gerekli nitelikleri vardır. Bilgiye ulaşma şekli bilginin kalitesini de belirler. Bunun için hangi bilgiye nasıl ulaşılacağının bilinmesi veya bu soruların cevabını kimin bildiğinin bilinmesi gerekmektedir. Araştırma: Gözlemleri ve toplanan bilgileri yeniden düzenlemek, analiz ve senteze tabi tutmak, yorumlamak ve değerlendirmek ve sonuçta an-lamlı bilgiler bütünü haline getirmek için yapılan faaliyetlerin tümüne araştırma denir. Araştırmanın amacı bilgi ve veri toplamak, bu verileri işleyerek problemlere güvenilir çözümler üretebilmektir. Veri toplama aşağıdaki yöntemlerle yapılır. Görüşme, Anket, Örnekleme, Gözlem, Belgesel kaynak derlemesi. 16

17 Görüşmeler hem genel araştırma çalışmalarında hem de fizibilite çalışmalarında en çok başvurulan yöntemdir. Yüz yüze yapılan görüşmelerde istekleri ve konuya verilen önemi en iyi şekilde anlatmak mümkün olacaktır. Böylece, verilerin elde edilmesinde de açıklık ve kesinlik kazanılır. Görüşmelerde başarılı olabilmek için, görüşülecek kişiyle önceden randevulaşmak, konu ile ilgili bir ön bilgiyi önceden vermek ve görüşmeye hazırlıklı gitmek gerekmektedir. Bir araştırma tekniği olarak görüşmeye önceden hazırlanmış bir soru kılavuzu ile gitmek faydalı olacaktır. Anket bilgi alınacak kişilerin doğrudan doğruya okuyup cevaplandıracakları bir soru listesinin hazırlanması şeklinde yapılan bir gözlemdir. Anket soruları postayla veya anketörler yardımıyla deneklere ulaştırılırlar. Anket uygulamasının en önemli kısmı anket sorularının hazırlanmasıdır. Sorular hazırlanmadan önce araştırmanın kapsamı iyi belirlenmeli, elde edilmeye çalışılan her bilgi ankette bir soru şeklinde ifade edilmelidir. Soruların soruluş biçimleri, soru sayısı, hedef gruba göre anketin başarısını etkileyen unsurlardır. Anket sorularını hazırlamada geçerli iki ana ilke vardır. Bunlardan birincisi, sorulacak her sorunun araştırmanın ana konusu veya hipotezi ile doğrudan ilgili olmasıdır. Diğeri ise birbirleri ile benzer soruların gruplandırılması, ilgisiz soruların sorulmamasıdır. Bir araştırma sırasında hedef grubun tamamına ulaşmak her zaman mümkün veya pratik olmayabilir. Bu durumda örnekleme yoluna gidilir. Bütünün tamamı yerine onu temsil edecek bir parçası dikkate alınır. Araştırma sırasında tarafsız, objektif olmak gerekir. Bir yatırımın karlılığına inanıyorsanız araştırmanın amacı karlılığı ispatlamak değil, karlılığı olumlu veya olumsuz etkileyecek unsurları ortaya çıkartarak karar vermek amacıyla analiz etmek olmalıdır. Bu durum araştırmanın objektiflik özelliğidir. Araştırma sırasında ulaşılan bilgiler birbirleriyle karşılaştırılarak doğruluğu değerlendirilmelidir. Bu durum araştırmanın doğruluk özelliğidir. Bilgi: Bir proje çalışması için gerekli bilgiler genel olarak; yatırım yeri bilgileri (coğrafi, topografik, tapu, klimatik, sosyal), teknik (mimari, inşaat, altyapı, kapasite), pazar (genel sektör bilgileri, dış ticaret, hedef kitle, bölgesel ve ulusal rakipler, uluslar arası gelişmelerin sektöre yansımaları, ürün/hizmet türleri), mali bilgiler (genel finansman ve muhasebe bilgisi, tedarik, ihale, kredi veren kuruluşlar ve kredi koşul-ları, teminat türleri, teşvik sistemi), hukuki bilgiler (şirket yapısı, şirket kuruluş şekli, sermaye artırımı, üretim ve çevre gibi faaliyetlerle ilgili mevzuat) şeklinde gruplandırılabilir. Bilgileri elde etme şekline göre ikiye ayırmak mümkündür. Birincil ve ikincil kaynaklardan sağlanan bilgiler. Birincil kaynaklar direkt olarak alan çalışmaları ile yerinden elde edilen bilgi kaynaklarıdır. Yatırım yeri için yerel tapu idaresinden sağlanan bilgiler, pazar araştırması için bölgede yapılan işyeri ziyaretleri, kredi koşullarını öğrenmek için ilgili kuruluşlarla yapılan toplantılar bu gruptaki faaliyetlerdir. İkincil kaynaklar ise dolaylı olarak sağlanan bilgilerdir. Her girişimcinin sektör araştırmasını kendi imkânlarına göre yapması düşünülemez, yatırım yerinin iklim koşullarını görmek için bir yıl ilgili yerde yaşaması da imkansızdır. Bu durumda ikincil kaynaklara başvurulur. Turizm Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine Müsteşarlığı gibi resmi kuruluşların hazırladığı raporlar ve istatistikler, benzer şekilde sektör kuruluşlarının yayınladıkları çalışma ve istatistikler ikincil kaynaklardır. Projelerin özelliklerine ve genel yatırım projesi olma yönünde taşıdıkları kriterlere göre bilgi ihtiyacı da bu ölçüde özellikli ve detay-lı olacaktır. Bir proje çalışmasında gerekli bilgilere nasıl ulaşılacağı konusunda ilerleyen bölümlerde her çalışmanın gerekli noktalarında değinilecek ve koyu renkli kutucukların içinde gösterilecektir. 17

18 Varsayımlar: İstenen her bilgiye veya istenen detayda bilgiye ulaşmak her zaman mümkün olmadığı gibi, gelecekteki beklentilerle ilgili olarak da net tahminlerde bulunmak kolay olmayacaktır. Bu durumda araştırmacı bazı varsayımlarda bulunmak zorundadır.varsayımlar, araştırmacının kontrolünde olmayan, doğruluğu-nu garanti edemediği, oluşumunu etkileyemediği fakat doğru olarak kabul ettiği, var olduğuna ve gerçekliğine inandığı, öneri ve yargılar-dır. Varsayımlara ulaşmak için, projenin başarısını sürdürülebilirliğini etkileyecek dışsal faktörler nelerdir? Sorusunun cevabını aramak gerekir. Bir araştırmada aşağıdaki örnek varsayımlarda bulunulabilir; Doğa olaylarında düzenlilik: Marmara bölgesinde 100 yıl içinde 7 ve üzeri şiddette deprem olmayacak gibi...genellik: İnsanlar yılda en az bir kez tatil yaparlar örnek olarak verilebilir.devamlılık: ülke ekonomisindeki istikrar devam edecek, siyasi kriz olmayacak veya Irak taki savaş şiddetini azaltacak varsayımları örnek olarak verilebilir. Varsayımlar gerçekleşme olasılıklarına göre projeyi etkileyeceklerinden, bir risk unsurudur ve iyi analiz edilmesi gerekir. Bazen öyle varsayımlara ulaşılır ki, sonucu proje için hayati önem taşır. Örneğin, bir projenin varsayımlarından biri teşvik belgesi almak ise ve yatırım konusu teşvik edilmeyen patlayıcı maddelerin üretimi ise teşvik belgesi alınamaması durumunda projeden vazgeçmek gerekecektir. Bu tür varsayımlara öldürücü varsayım denir (Kabukçuoğlu, 2005: 41-45). Yatırım projelerinin değerlendirme ölçütlerini, yatırımın ticari karlılığı ve toplumsal karlılığı olarak iki ana ayrımda ele almak mümkündür. Yatırımın ticari karlılığı yatırım projelerinin mikro açıdan, bir işletmeye sağladığı iktisadi katkıları değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Toplumsal karlılıkta ise amaç; projelerin işletme yerine ulusal ekonomi açısından değerlendirilerek, bunların makroekonomik açıdan kazandıracağı fayda (gelir) ve maliyetlerin ne olacağının belirlenmesidir. Herhangi bir alanda yatırım yapmak isteyen kişi veya kuruluşların en basit ve temel değerlendirme kriteri fayda/maliyet analizidir. Bu analiz, mali yatırımlarda risk/getiri, altyapı yatırımlarında sosyal fayda/sosyal maliyet, sabit sermaye yatırımlarında ise yatırımdan beklenen karlılık/yatırım harcamaları gibi farklı tanımlarla karşımıza çıksa bile, karar verme kriteri aynıdır: Belli miktarda bir parayı bir yatırıma dönüştürmekle gelecek dönemde bu yatırımdan beklenen kazanç ne olacaktır? Bu kriteri, yatırımcı karlılık çerçevesinde değerlendirirken, yatırım harcamalarının bir kısmını finanse eden mali kuruluşlar (örneğin bankalar), verecekleri finansman desteğinin tesis işletmeye geçtikten sonra yaratılacak fonlarla geri ödenip ödenmeyeceği anlamında dikkate alırlar. Proje değerlendirme kavramı, işte bu belirsizliği (kredinin geri ödenmeme riskini) en aza indirgemek için kullanılabilecek tekniklerden birisi ve belki de en önemlisidir. Dünyadaki belli başlı mali kuruluşlar (örneğin Dünya Bankası, IFC) kredi verme kriterleri ve destekleyecekleri yatırım türlerine göre farklı proje değerlendirme formatlarını oluşturmuşlardır. Proje veya fizibilite çalışmaları ve bu çalışmalar sonucunda ortaya çıkan raporlar bir amaca hizmet etmek üzere hazırlanırlar. Bu amaçlar yatırım kararları almak, birden çok yatırım alternatifi içerisinde en uygun olanını seçmek, ürün/hizmet türünü ve kapasiteyi belirlemek, en uygun zamanda kapasite artırmak veya modernizasyon yatırımı yapmak gibi büyük maliyetleri olan önemli kararlardır. Kaliteli olmayan bir proje çalışması ve kalitesiz bir proje raporunun sonucu da yüksek maliyetli olacaktır. Bir hizmetin veya ürünün kaliteli olması için her şeyden önce ürün veya hizmetin ortaya çıkmasını sağlayacak girdilerinde kaliteli olması gerekir. Yanlış bilgilerle çalışılan projenin ne kadar yoğun emek harcanırsa harcansın doğru sonuç vermeyeceği açıktır. Proje çalışmaları değişik aşamalardan oluşan bir zincir olarak düşünülürse, zincirin 18

19 gücü en zayıf halkası kadardır sözü proje çalışmaları için de geçerli olacaktır. Bu nedenle proje çalışmalarında daha az önemli bir aşama yoktur Genel Olarak Fizibilite Çalışması Sınırlı kaynakların optimum şekilde kullanılabilmesi ve hangi sektörde olursa olsun işletmelerin amaçlarına uygun bir şekilde kurulabilmesi için ön araştırma yapılması bir zorunluluktur. Bu, bir yandan kaynak israfını önlerken diğer yandan işletmenin belirlenmiş amaçlara ulaşmasını kolaylaştırır. Kesin bir yatırım kararı almadan önce ekonomik, teknik, finansal, yasal ve mali araştırmalar yapılarak işletmenin kurulmasının karlı ve yararlı olup olmayacağını ortaya koyan sistemli ve bilimsel çalışmalara fizibilite raporu denir. Bu nedenle fizibilite raporuna kurulabilirlik ya da yapılabilirlik araştırması da denmektedir (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 106). Fizibilite raporu, işletme açısından çok yönlü yararlar sağlayan araştırmaların toplamıdır. Bu araştırmaların amaçları ise şöyledir (Sabuncuoğlu ve Tokol 2001: 106): Kesin proje çalışmalarına geçmeden önce yapılan ön-proje çalışmaları ile araştırma giderlerini azaltmak. Çünkü ön proje kesin projeye göre daha ucuzdur, Seçenekler arasından işletmenin nerede ve hangi büyüklükte kurulacağını tercih etmek. İşletmenin en verimli ve karlı olacağı bölgeye (kuruluş yeri) ve en etkin alana (konumluk yeri) kurulmasını sağlamak, İşletme sahiplerine yatırımın finansal boyutu ve dış kaynak ihtiyacı hakkında bilgi vermek. Sermaye sağlama seçenekleri hakkında bilgi sağlamak, Gümrük muafiyeti veya yatırım indirimlerinden yararlanmak, Kredi olanaklarından yararlanmak. Fizibilite çalışması, yatırımcının ne üreteceği, nasıl üreteceği, üretilen malı nereye satacağı, ne kadarlık yatırım yapacağı, ne kazanacağı ve benzeri sorulara cevap verebilecek bir rapordur. Fizibilite çalışması kesin projenin hazırlanmasından önce yapılan, iktisadi, teknik ve mali etütlerdir. Kesin projenin hazırlanması güç ve masraflı bir iştir. Fizibilite etütleri kesin projeden çok daha az masraf gerektiren fakat sonucunda bir yatırım kararının alınmasını sağlayan etütlerdir. Fizibilite çalışması pazar analizi, teknik analiz ve finansal analizlerden oluşmaktadır. Yapılış sırası açısından böyle bir sıra düzeni içinde birbirlerine bağlı olarak yapılmaları zorunlu olmamakla birlikte, pratik uygulamalar aşamalı bir analiz düzeninin büyük kolaylık sağladığını göstermektedir. Bu aşamalar şu şekildedir. 19

20 Pazar Analizi Fizibilite çalışmasının ilk aşamasını Sektörel Değerlendirme Bölümü (pazar analizi) oluşturmaktadır. Sektörel analizlerde projenin kalkınma planları karşısındaki yeri ve teşvik edilme durumu, sektörün ve ürünün temel özellikleri projenin ilk aşamasında ele alınır. Sektörel değerlendirmenin en önemli bölümünü arz ve talep analizi oluşturur. Bu analiz sayesinde firmanın rakipleri karşısındaki durumu belirlenir ve böylece gelecekteki pazar koşulları tahmin edilmeye çalışılır. Pazar potansiyeli ile kastedilen; tesisin üretime başladığı/hizmete girdiği tarihten itibaren, takip eden yıllarda hangi miktarda ürünü hangi fiyattan satabileceği sorularının cevabıdır. Bu bölüm, proje ürününün içinde yer alacağı pazarın ve çevrenin durumunu, işleyişini, ürüne gösterecekleri reaksiyonu ve olası etkilerini önceden belirlemek amacı ile gerekli veri ve bilgileri toplayıp işlemeyi ve böylece ürünün pazarlanabilirlik derecesini saptamayı kapsar. Bu açıdan daha çok veri toplamaya, derlemeye ve işlemeye yönelik olan pazar analizine yapılacak harcamaları aslında bilgiye yapılan yatırım harcamaları olarak görmek gerekir. Yapılan pazar analizi sonucu proje ürünü için uygun bir pazar varsa ve ürün pazarlanabilir bir ürün ise, fizibilite etüdünün ikinci aşaması olan teknik analize geçmek gerekir. Eğer pazar analizi uygun olmayan bir durum gösteriyorsa bu durumda ya tekrar gözden geçirmek amacı ile pazar analizi incelenir ya da tekrara gerek yok ise, projeden vazgeçmek gerekir. Çünkü pazarı ve pazarlanabilme özelliği olmayan projelerin başarılı olmayacağı açıktır. Pazar analizi sırasında gerçekleştirilecek işlemler için iki noktaya dikkat edilmesi önemlidir. Bunlar: Sektörün ve ürünün tanımı, sınıflandırılması ve teşvik durumudur. Sektörün belirlenmesi beş yıllık kalkınma planlarına, yıllık programlara veya teşvik belgesine dayanılarak yapılır. Bir ürünü üretirken hangi sektörde çalışılacağı konusunda Devlet Planlama Teşkilatı veya Hazine Müsteşarlığı nın KOBİ ler için hazırladığı listelerden yararlanmak mümkündür. Proje konusu yatırım komple yeni yatırım ise üretilecek olan, tevsii veya modernizasyon ise üretilmekte olan ürün/ürünlerin yapı ve özelliklerinin tanımlanması ve kullanım alanlarının kısa bir açıklaması bu bölümde yapılır. Eğer proje konusu sektörde belirlenmiş standartlar bulunmakta ise (TSE ve ISO gibi) üretilecek ürünlerin bu standartlara uyup uymadığına bakılır. Ürünün tanımlanması aşamasında ürünün ikame ve tamamlayıcı mallarla olan ilişkilerine de bakılmalıdır. Eğer proje konusu ürünün tam ikame bir ürünü varsa, piyasa analizlerinde ikame ürünler araştırılmalıdır. Teşvik durumu bölümünde ise yatırımın yararlanabileceği teşvik tedbirlerinden bahsedilir. Ayrıca teşvik belgesinde ihracat taahhüdü olup olmadığı, varsa tutarı belirtilmelidir. Teşvik belgesine dayanılarak oluşturulan bu bölümde belgede yer alan özel şartlar maddesi hükümleri de yer almalıdır. Özel şartlar yatırımın bitiş tarihi, kullanılacak minimum özkaynak tutarı, alınacak bazı makine-teçhizata ilişkin olabilmektedir (Kabukçuoğlu, 2005: 60-61) Teknik Analiz Bu analiz aşaması genel olarak düşünülen projenin teknik olarak yapılabilirliğini inceleme ve araştırmayı amaçlar. Eğer projenin gerçekleştirilmesi için alternatif 20