İSMAİL AKARSU 1. GİRİŞ

Transkript

1 GİRİŞ 1. GİRİŞ İhtiyaçları karşılamada kullanılan kaynaklar sınırlıdır. En zengin toplumlarda bile, kaynaklar herkesin ihtiyaçlarını tamamıyla karşılamaya yetecek kadar bol değildir. İhtiyaçlar sınırsız, kaynaklar sınırlı veya sınırlı kaynaklar ihtiyaçlara oranla yetersizdir (Türkay, 1994: 2). Kaynakların kıt olmasının doğal sonucu olarak; finansman ve hizmet sunumu ne olursa olsun hemen hemen tüm ülkelerde sağlığa ayrılan kaynaklar (insangücü, bina, araç-gereç, para ve zaman) kısıtlıdır. Buna karşın toplumun sağlık ihtiyaçları yıldan yıla artış eğilimindedir (Uz, 1997: 91). Dahası, artan yaşam kalitesi sonucunda insanların ortalama yaşam süresinde de artış görülmektedir. Her 25 yılda bir, ortalama insan ömrünün 1 yıl arttığı dile getirilmektedir. Ekonomik kalkınmayla birlikte yükselen refah düzeyine paralel olarak toplumların sağlık hizmeti için yapmakta olduğu harcamalar da artmaktadır. Bir taraftan daha iyi beslenme şartlarına kavuşulurken, çocuk ölüm oranları azalırken, insanların hayatta kalma süreleri uzatılırken, çalışma şartları iyileştirilirken, diğer taraftan daha sağlıklı, uzun ve anlamlı bir hayat için daha fazla kaynak ayrılmaya devam edilmektedir. Sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların giderek artmasıyla birlikte, sağlık hizmetlerinin maliyetleri konusu da önem kazanmaya başlamıştır. Artık, kaynakların sağlık ihtiyacına uygun olarak dağıtılması, hizmet sunumunun daha az maliyetle gerçekleştirilebilmesi gibi hedefler ön plana çıkmaktadır. Her ne kadar kazanç eğilimi gütmeseler de, diğer işletmeler gibi sağlık kurumları da toplumun kıt kaynaklarını kullanmaktadır ve ekonomik ilkeler içerisinde, en azından toplumların sağlık için ayırdığı kaynakları akılcı biçimde kullanmak zorundadırlar (Kavuncubaşı 2000). Sağlık kurumları incelendiğinde, birey ve toplum sağlığı bakımından önemli hizmetler üreten birimlerin başında hastaneler gelmektedir. Koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici (esenlendirme) sağlık hizmetleri sunumunda hastaneler önemli bir yere sahiptir. Sözü edilen sağlık hizmetleri içerisinde tedavi hizmetlerinin tamamına yakını hastaneler tarafından sunulmaktadır. Hastaneler aynı zamanda, sağlık hizmetlerinin sunulması sırasında hem kamu hem de özel kurumlar tarafından yapılan harcamalardan daima en yüksek payın ayrıldığı sağlık bakım organizasyonları olmuşlardır. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, kamu tarafından sağlık sektörüne ayrılan kaynakların hemen hemen yarısı hastaneler tarafından kullanılmaktadır (Çalışkan, 2004). Hastanelerin, sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü kullanması, hastanelere yapılan yatırımların, kaynakların etkin kullanılması adına, optimum faydayı sağlayacak şekilde yapılmasını zorunlu kılmaktadır. Ancak, hastanelere yapılan yatırımlar ve hastanelerin işletilmelerinde ekonomik verimlilik, kaynakların doğru kullanımı yönüyle önemli olmasına karşın, yapılacak planlamaları belirleyici tek unsur değildir. Hastaneler tarafından verilen hizmetlerin bazı özelliklerinden dolayı hastanelere yapılan yatırımların planlanması güçleşmektedir. Dolayısıyla, bu özellikler nedeniyle, hastane planlamasının sadece ekonomik verimlilik esas alınarak yapılması mümkün olmamaktadır. Buna karşın hastanelerin toplumdaki sınırlı ekonomik kaynakları göz önünde bulundurarak yapılandırılmaları önem taşımaktadır. Belirtildiği gibi sağlık hizmeti sunmak oldukça yüksek bir finansman kaynağı gerektirmektedir. Öte yandan bu derece 1

2 GİRİŞ yüksek maliyetli bir hizmetin optimum faydayı yaratacak şekilde sunulması da önem taşımaktadır. Türkiye deki sağlık hizmetlerinin yeniden yapılanma sürecinde olduğu bilinen bir gerçektir. Var olan veriler, bizleri ülkemizdeki hastane yönetim anlayışının mevcut bilimsel anlayıştan uzak olduğu gerçeğiyle yüz yüze getirmektedir. Aşağıdaki sonuçlar ülkemizde hastane yönetim anlayışının nasıl olduğu konusunda bizlere önemli veriler sağlamaktadır (Çatalca,1998: 25). Hastanelerin genel olarak, bir işletme biçiminde görülmediği açıktır. Dolayısıyla, özellikle kontrol teknikleri yeterince bilinmemekte ve bunlardan yararlanma oranı da düşük kalmaktadır. Kontrol tekniklerinin kullanılabilmesi için verilerin yeterli ve güvenilir olması, kayıtların doğru tutulması, ölçülecek ve izlenecek faaliyetlerle ilgili olmaları gerekirken, tutulan kayıtların daha çok standart istatistiklerin oluşturulmasına yaradıkları görülmektedir. Bu açılardan özel ve kamu hastaneleri arasında fark bulunmadığı da söylenebilir. Esasında bu husus, araştırmada varılan en çarpıcı ve ağırlıklı sonuçtur. Öte yandan, hastanelerin bilimsel dolayısıyla, işletmecilik ilkelerine göre yönetilmedikleri de dikkati çekmektedir. Nitekim birbiriyle bağlantılı sorulara verilen cevaplar arasındaki tutarsızlıklar da cevaplayıcıların işletmecilik formasyonuna yeterince sahip olmadıklarının ve buna bağlı olarak işletme ile ilgili konulara vakıf bulunmadıklarının bir göstergesidir. Bu çalışmada yeni bir hastane kurulması aşamasında fizibilite çalışmasının önemi ve işlevleri incelenecektir. Konunun, Türkiye deki sağlık hizmetleri yapılanmasını geliştirilmesi ve sağlık hizmetlerinin bilimsel veriler ışığında ele alınması konularında katkı sağlayacağı düşünülmektedir. 2

3 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER 2. BİR İŞLETME OLARAK HASTANELERİN İŞLEV VE ÖZELLİKLERİ Hekimliğin gelişimine baktığımızda, başlangıçta hastanelerin olmadığı ve hekimlerin hastalarını küçük merkezlerde kabul ederek; hastalarını hastalarının evlerinde takip ettiklerini görürüz. Daha sonra hekimler birleşerek hastaneleri kurmuşlar ve hasta bakımını burada sürdürmeye başlamışlardır. Sağlık kavramı, tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır. Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü, reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür.dolayısıyla sağlık sistemlerinde kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana çıkmaktadır.tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır.olaya sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da önemli hale gelmektedir Sağlık Hizmetlerinde Hastanelerin Yeri Sağlık sistemleri insanların daha rahat ve sorunsuz bir yaşam sürmelerine katkıda bulunan temel toplumsal sistemlerden biridir. Bir sosyo-ekonomik sistem olan sağlık sisteminin çıktısı sağlık hizmetleridir. Sağlık hizmetlerinin kapsamı genellikle hastalığı tedavi etmeye ya da oluşumunu önlemeye yönelik tüm faaliyetleri içermektedir. Sağlık hizmeti, en geniş tanımına göre, sağlık düzeyini etkileyen tüm etkenlere yönelik faaliyetler bütünüdür. Sağlık hizmeti kavramı ile hastalık kavramı çoğu kez bir arada kullanılmaktadır. Sağlık ve hastalık kavramlarının iç içe geçmiş olması ve sağlıklı olmanın tanımındaki öğelerin kapsamlarının geniş, kişilere, toplumlara ve zamana göre değişmekte olması sağlık hizmetlerinin de bu özellikleri taşıması sonucunu doğurmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlık hizmetlerini şu şekilde sınıflandırmaktadır ( Uygun çevre, uygun beslenme ve fizik kültürü kapsayan temel yapıcı hizmetler, Aşılama, periyodik sağlık denetimleri ve sağlık eğitimini kapsayan kişisel koruyucu hizmetler, Hastalık ve yaralanmaların tam olarak iyileştirilmesini kapsayan iyileştirici hizmetler, Kişilere tam çalışma ve yaşama yeteneklerini yeniden vermeyi kapsayan rehabilitasyon hizmetleri. Görüldüğü gibi sağlık hizmetlerinin kapsamı yukarıdaki sınıflandırmaya da yansımıştır. Sağlık hizmetleri dendiğinde, koruyucu sağlık hizmetlerinden başlayarak, kişinin tam çalışma ve yaşama yeteneklerini yeniden kazanmasını sağlayacak etkinliklere kadar geniş çerçeveli bir kavramsal yapı ortaya çıkmaktadır. 3

4 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Hastaneler tedavi edici sağlık hizmetlerinin yürütüldüğü ekonomik, teknik ve hukuki özellikler taşıyan işletme türleridir. Ancak, hastaneler birer hizmet işletmesi olmalarına rağmen, genel işletmelerden bazı yönleri ile ayrılmaktadırlar. Hastaneler birer sosyal kurumdur, dolayısıyla kar işletmesi değildirler. Fakat bu gerçek, hastanelerin ekonomik işletmeler gibi işletmecilik kuralları ile yönetilemeyeceği anlamına gelmemektedir. Diğer bir fark, hastanelere toplumun her kesiminden insanların başvurabilmesidir. Hastaneye başvuran insanların fiziksel ve psikolojik yapıları ile beklentileri diğer kurumlara başvuranlardan çok farklıdır. Hastaneye başvuran hastalar ve yakınları sıkıntı, endişe, gerginlik veya korku duygusu ile stres içinde olan kişilerdir. Hastaların hizmeti önceden deneme şansları yoktur. Ayrıca hastalar kendilerine verilen hizmetin kalitesini de bilinçli bir şekilde denetleyemezler, zira böyle bir denetim için gerekli bilgi donanımına sahip değildirler. Yani normal tüketim malları alımında geçerli olan satıcı ve alıcı ilişkileri söz konusu değildir. Sağlık hizmetinden yararlanmada tamamen sağlık personeline bağımlılık söz konusudur. Bu bakımdan hasta ve yakınlarının hastalıkları ve tedavileri konusunda bilgilendirilmeleri ve eğitimleri son derece önemlidir. Sağlık hizmetlerinin sunulması sırasında dikkat edilmesi gereken bir diğer unsur ise sağlık hizmetlerinin temel niteliklerinin, hizmetin içeriğine yansıtılmış olmasıdır. Sağlık hizmetlerinin belli başlı özellikleri şu şekilde dile getirilebilir ( Kapsayıcılık: Sağlık hizmeti hedef kitlenin tümünü kapsamına alabilmeli, hizmet herkese götürülebilmelidir. Ulaşılabilirlik (elde edilebilirlik): Sağlık hizmetleri toplumun içinde ya da yakınında olmalıdır. Bir başka deyişle, bireyler tarafından ulaşılabilir olmalı ve bireyler bunlardan yararlanabileceklerinin farkında olmalıdır. Nitelik: Sağlık hizmetlerinin niteliğinin iyi olmasına özen gösterilmelidir. Hizmetin nitelikli olabilmesi için hekimler kaliteli bir eğitimden geçirilmeli ve teknolojik gelişmelerden yararlanılmalıdır. Uyumlanabilirlik: İyi bir sağlık hizmeti verilebilmesi için toplumsal, ekonomik ve politik değişmeler karşısında esnekliğe sahip bir sağlık sistemi geliştirilmelidir. Böylece halkın, yöneticilerin ve baskı gruplarının istek ve taleplerine uygun ve ayni zamanda bilimsel veriler ve uygulamalar yönünden de doyurucu bir sağlık hizmeti verme olanağı ortaya çıkabilecektir. Görüldüğü gibi, sağlık hizmetlerinin, tüm toplumu kapsayacak şekilde sunulması, herkes tarafından ulaşılabilir olması, gerekli niteliklere sahip bir hizmet sunumunun sağlanması ve son olarak da değişen toplumsal yapıya uyum sağlayacak şekilde yapılandırılması gerekmektedir. Gelişen teknoloji kullanımı ve buna bağlı olarak artan ortalama yaşam süresi sonucunda hızla büyüyen dünya nüfusu, sağlık sistemini ve hizmetlerini giderek daha karmaşık bir hale getirmiştir. Günümüzde sağlık sistemi dendiğinde birçok işlevi içinde barındıran kurumlar bütünü akla gelmektedir. Birey ve toplum sağlığı bakımından hizmet üreten birimlerin başında hastaneler gelmektedir. Koruyucu, tedavi edici ve 4

5 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER rehabilite edici (esenlendirme) sağlık hizmetleri sunumunda hastaneler önemli bir yere sahiptir. Sözü edilen sağlık hizmetleri içerisinde tedavi hizmetlerinin tamamına yakını hastaneler tarafından sunulmaktadır. Hastaneler sundukları hizmet gereği oldukça karmaşık bir sistem olarak tanımlanabilirler. Ak (1990) ve Akar (1985) hastanelerin işlevlerini şu şekilde dile getirmektedir: Tıbbi işlevler, hasta bakım işlevleri, idari işlevler, mali işlevler, teknik işlevler, otelcilik işlevleri, eğitim işlevi, sosyal işlevler ve koruyucu hekimlik işlevi. Açıkçası, günümüzde hastaneler tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi yükümlülüklere de sahiptir. Kavuncubaşı (2000) ise, hastanelerde sunulan hizmetlerin temel niteliklerini şu şekilde belirtmektedir: Hastanenin verdiği hizmetlerin acil ve ertelenemez olması: Hastanelerde 24 saat kesintisiz hizmet üretilir; sağlık durumu bozulan veya sağlık durumundan kuşkulanan kişiler her an sağlık hizmeti almak için başvurabilir. Hastalık doğal olarak insanda rahatsızlık yaratır ve kişiler zaman geçirmeden sağlık kurumlarına başvurur: bu başvuruyu geri çevirmek bilimsel, hukuksal ve etik bakımdan olanaklı değildir. Birkaç istisnai durum dışında hastaların hizmetten yararlanması ertelenemez; hasta tedavisi için gerekli işlemler zaman yitirmeksizin gerçekleştirilir. Mesleki amaçların öne çıkması: Hastanelerde görev yapan personelde meslekleşme seviyesi oldukça yüksektir. Bu nedenle çalışanlar temel olarak mesleki hedefler üzerinde odaklaşırlar. Örneğin bir hekimin temel amacı, maliyeti ne olursa olsun hastanın en iyi biçimde tedavi edilmesidir. Hastanelere olan talep dengesizdir: Kişi ihtiyaç duyduğu anda hastaneye başvurur ve bunu çoğunlukla planlaması mümkün olmaz. Bu nedenle hastane yataklarının doluluk oranı bazen oldukça yüksek iken bazen de düşük oranlarda seyredebilir. Hastanelerde yapılan işler değişkendir: Bir hastalığın tedavisi kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Hastaların yaş, cinsiyet, ırk, genetik özellikleri ile hastalığın şiddeti gibi faktörler nedeniyle aynı hastalığı bulunan kişiler farklı yöntemlerle tedavi hizmeti alırlar. Bu durumda hastanın yatış süresinde bir standardın oluşturulmasını güçleştirir. Anlaşıldığı gibi, hastaneler son derece karmaşık ve farklı bir hizmet ve yönetim yapısına sahiptir. Dolayısıyla hastaneler, yönetimi oldukça güç yapılar olarak tanımlanabilir. Dahası, herhangi bir sanayi kuruluşundaki yanlış yönetsel kararlar en fazla üretim düşüklüğü ya da parasal zarar ile sonuçlanır iken, sağlık yönetimindeki yanlış kararlar, insan hayatının kalitesinde düşme, toplumun sağlık düzeyinde bozulma ile sonuçlanmaktadır. Bu denli farklı işlevlere sahip bir işletme olarak hastanelerin, diğer sağlık kurumlarından ve işletmelerden farklılıkları ve genel karakteristikleri şu şekilde ifade edilebilir ( Hastanelerin sundukları hizmetler günün 24 saatinde türlü ihtiyaçları karşıladığından bu işlevlerin her an sunulması gerekir. 5

6 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Günün 24 saatinde hizmet sunabilme zorunluluğu başka işletmelerde görülmeyen kapasite üstü personel görevlendirilmesine neden olur. Sözgelimi zarar eden bir ünitenin zarar etme gerekçesi ile kapatılmasının söz konusu edilemeyeceği gibi. Birkaçı dışında hastanelerin turlu bölümleri yanında sunulan hizmetler esnek olmayan bir sistem içinde bulunurlar. Kısa dönemde hastaneler anında istem değişikliklerine ayak uyduramazlar. Hastanelere olan istem geniş ölçüde doktorlar yanından tespit edilir ve kontrol edilir. Çeşitli hizmetler için ihtiyaç duyulan ünitelerin kurulması oldukça uzun süren zaman ve önemli yatırımları gerektirir. Kazancın maksimumlaştırılmasın teorisinde, marjinal gelir marjinal faaliyete eşit olduğu noktada kazanç maksimum olarak gerçekleşir. Ancak hastane işletmelerinin kazancın maksimumlaştırılmasında çok daha önemli bir amaca yönelik olmaları, sundukları hizmetin maksimum düzeye çıkartılması, kazancın maksimum düzeye çıkartılmasından daha büyük önem taşır. Hastaneler oldukça karmaşık bir psiko-sosyal sistemde olurlar. Değişik öğretim gruplarından gelen ve hastane personelini oluşturan bireylerin örgütteki yerleri ve görevleri iyi denebilecek içimde belirlenmiş ve tanımlanmışsa da onların değişiklikleri ve iş ahlakı felsefeleri aslında karışık bir durum gösteren sistemi etkiler ve yönetim sisteminin tanımlanmasını güçleştirir. Amaçların belirlenmesinde ve planlanmasında hastane yönetimi tümü ile hareket serbestisine sahip bulunmazlar. Sağlık hizmeti bir ülkenin kalkınmasında ve refahında önemli bir yere sahiptir. Bu açıdan sağlık hizmeti sunumunun iyi planlanması toplumsal iyilik halinin yakalanması açısından olmazsa olmaz koşuldur. Toplumun sağlık düzeyinin iyileştirilmesi ise aynı zamanda ekonomik gelişmeyi destekleyecektir. İyi bir sağlık hizmeti, çalışanların hastalıklarının neden olduğu üretim kayıplarını önler, hastalık nedeniyle tamamen ya da büyük ölçüde ulaşılabilir olmayan doğal kaynakların kullanımına olanak sağlar, çocukların okula daha fazla gitmelerini ve daha iyi öğrenmelerini sağlar, hastalıkların tedavisi için kullanılacak kaynakların alternatif alanlarda kullanılmalarına olanak sağlar. Bu ekonomik kazanç, sağlıkları genellikle daha kotu olan ve tam olarak kullanılamayan kaynakların geliştirilmesinden en fazla yararı sağlayacak olan yoksul insanlar için daha fazladır. Bu yüzden sağlık hizmetleri için yapılacak yatırımlar insani, açıdan ve finansal acıdan en fazla getiriyi sağlayan yatırımlardan biridir. 6

7 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER 2.2. Küreselleşme, Değişen Sosyo-Ekonomik Yapı ve Hastane Yönetimi Üzerine Etkileri 20. Yüzyılın son çeyreğinden itibaren küreselleşme kavramı politik, ekonomik ve sonunda da gündelik tartışmalarımızda yerini almıştır. Yaşanan teknolojik gelişmeler sonucunda dünyanın giderek küçülmesi ve gerçek bir iletişim devriminin ortaya çıkmasıyla herhangi bir ülkede yaşanan olaylar, anında dünyanın birçok bölümünü etki altına alabilmektedir. Küreselleşmenin en çok kullanılan tanımı, farklı insanların, ekonomilerin ve politik süreçlerin küresel düzeyde bütünleştiği bir süreç olduğu şeklindedir (Midgley, 1997: xi). Sezen (1999: 60), küreselleşme söyleminin başlıca varsayımlarını ve iddialarını şu şekilde sıralamaktadır: Coğrafi sınırlar artık devletleri birbirinden ayıran bir öğe olmaktan çıkmıştır, küresel toplumu (yani bütün toplumları) kuşatan tek bir ekonomik sistem söz konusudur o da serbest piyasa ekonomisidir. Ulusal değerlere dayalı, içe dönük kalkınma dönemi sona ermiştir, küreselleşme, daha çok demokrasi vaat etmektedir, bu süreçte ulus devletin tanımlayıcı özellikleri bulanıklaşmış ve zayıflamıştır. Küreselleşmenin ekonomik boyutu hakkındaki temel söylemi benzer cümlelerle özetlemektedir (Başkaya,2000: ): Küresel ekonominin gelişmesi artık çok uluslu şirketlerin eseridir. Ulus devletlerin koyduğu sınırlamaların dışına çıkabilen, dahası, her türlü devlet denetimine meydan okuyan söz konusu şirketler gelişmenin motorudur. Dünya ekonomisinin içine girdiği dışa açılma bütünleşme süreci, üçüncü dünya ülkelerinin de dünyayla bütünleşmelerinin yolunu açmıştır. Bundan sonra az gelişmişlik diye bir şey olmayacaktır. Dışa açık ekonomi ve korumaların kalktığı bir dünyada piyasa ekonomisi, uluslar, bölgeler, ülkeler arasındaki eşitsizlikleri kaldırıp bir homojenleşme yaratacaktır (refah küreselleşecektir). Günümüzde küreselleşme, ekonomiden uluslararası ilişkilere kadar çeşitli alanlarda dünyayı etkileyen, uluslararası toplumun dokusunu ve yapısını eskiye oranla tanınmayacak ölçüde değiştiren bir güç olarak karşımıza çıkmaktadır. Birleşmiş Milletler 1945 yılında kurulduğunda, uluslararası ilişkileri belirleyen temel aktörlerin devletler olduğu konusunda herhangi bir kuşku yoktu. Sadece devletler, uluslararası ilişkileri etkileyebilecek kaynaklara sahipti. Oysa günümüzde, uluslararası ilişkileri ve dünya ekonomisini zaman zaman devletlerden çok daha fazla etkileyen yeni aktörler ortaya çıkmıştır. Çokuluslu şirketler, hükümet dışı örgütler, medya kartelleri, araştırma ve düşünce (think-tank) kuruluşları, hatta bazı devletlerin yıllık GSMH sından daha fazla şahsi serveti bulunan bireyler ve yatırımcı konsorsiyumlar son 10 yıl içerisinde oluşan uluslararası sistemin yeni aktörleri olarak ön plana çıkmışlardır. Çokuluslu şirketler, dünya sahnesinde ulus devletlerden çok daha sonra görünmekle birlikte, günümüz uluslararası sistemini etkileyen ve yönlendiren aktörlerin 7

8 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER başında gelmektedir. Birleşmiş Milletler in son verilerine göre, dünyanın en büyük 200 çokuluslu şirketinin toplam kaynakları 7,1 trilyon ABD Doları tutarındadır. Dünyadaki ekonomik faaliyetlerin yaklaşık dörtte biri dolayında olan bu rakam, Birleşmiş Milletler üyesi 189 ülkeden 182 sinin toplam ekonomik büyüklüklerinden fazladır. Çokuluslu şirketlerin ihtiyaçlarını, çıkarlarını ve hedeflerini gözetmeyen bir uluslararası ekonomik sistemden söz etmek mümkün değildir. Çokuluslu şirketler, olağanüstü ekonomik güçlerinin bir yansıması olarak, uluslararası ilişkilerde de etkili olabilmektedir. Küreselleşen dünyanın yeni ekonomik sorunlarıyla baş edebilmek ve kaynaklarını artırabilmek amacıyla ürün pazarlarını dünya geneline yaymak isteyen çokuluslu şirketler, şirket birleşmeleri ve satın almalar yoluyla dünya ekonomisindeki etkinliklerini artırarak sürdürmektedir. BM tarafından yayınlanan 2001 yılı Dünya Ekonomik Durum Raporu na göre, şirket birleşmeleri ve satın almaları ile özelleştirmenin önemli bir bölümünü oluşturduğu Doğrudan Yabancı Yatırımlar (Foreign Direct Investments), 2000 yılında 1,1 trilyon ABD Doları na ulaşmış bulunmaktadır. Doğrudan Yabancı Yatırımların 10 yıl önce 200 milyar ABD Doları olduğu göz önüne alındığında, söz konusu yatırımların küreselleşme süreciyle birlikte ne büyük bir artış gösterdiği de ortaya çıkmaktadır. Yine Dünya Ekonomik Durum Raporu rakamlarına göre, 2000 yılında 600 milyar ABD Doları tutarında doğrudan yabancı yatırım yapılırken, bu rakam bütün gelişmekte olan ülkeler için sadece 190 milyar ABD Doları nda kalmıştır. Esasen bu farklılık da, küreselleşme sürecinin zengini daha zengin, yoksulu daha yoksul yaptığını savunanların tezlerini güçlendirmek amacıyla sıkça vurguladıkları unsurlardan birisini teşkil etmektedir. Finansal piyasalar, küresel olarak birbirine bağlanmış ve günde 24 saat işlem yapmaktadır. Birleşmiş Milletler, İnsani Gelişme Raporuna göre ise, dünya finansal piyasalarında her gün 1,5 trilyon dolardan fazla para el değiştirmektedir. Küresel düzeyde bütünleşmiş finansal piyasalar tarihte ilk defa gerçekleşmektedir. Ayrıca, hizmetler, bankacılık, sigorta ve taşımacılık alanlarında yeni piyasalar ortaya çıkmakta ve piyasalar anti-tröst kanunlarıyla yeniden düzenlenmektedir. Açıktır ki iş dünyasını ve yönetimi en çok etkileyen faktörlerin başında küreselleşme gelmektedir. Günümüzde, uluslararası ticareti sınırlayan engellerin kalkması uluslararası yatırımları körüklemiş, uluslararası nitelikteki firmaların sayısını artırmış ve bu kuruluşların yeni pazarlara açılmalarına neden olmuştur. Yeni pazarlara açılan veya mevcut bir pazarda faaliyette bulunan firmalar buralarda yepyeni rakiplerle karşılaşmışlar ve rekabet ortamının belirsizliği ve tehlikesi daha da artmıştır. Bu durumda hayatta kalmak, başarılı olmak ve kar etmek için firmalar yeni yönetim biçimleri aramak zorunda kalmıştır. Firmalar, artan rekabet ve belirsizleşen çevre koşulları karşısında varlıklarını sürdürebilmek ve büyüyebilmek için uluslararası stratejiler takip etme zorunluluğunu hissetmişler ve yabancı ülkelerin iş çevreleri ile ilişkilerini ve bu çevrelerden edinecekleri tecrübelerini geliştirme gayreti göstermeye başlamışlardır. Küreselleşmenin ortaya çıkardığı yeni ekonomik düzen tüm işletmelerde olduğu gibi sağlık sektöründe yer alan işletme ve kurumları da etkilemektedir. Dönüşen toplumsal ve ekonomik yapı sağlık kurumlarını da dönüştürmekte ve değişime zorlamaktadır. Daha önceki bölümlerde de ifade edildiği gibi sağlık hizmetleri, çeşitlilik göstermesi ve insan hayatının kalitesi ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim açısından özellikleri olan bir alandır. 8

9 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Koruyucu sağlık hizmetler ile ilk basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetiminde, topluma yönelik ve sektörler arası işbirliğini gerektiren bir dizi yönetsel faaliyet gerekir iken, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin verildiği hastanelerde, otelcilik hizmetlerinin yanı sıra, poliklinik, laboratuar, röntgen, ameliyathane hizmetleri gibi geniş bir yelpazede yönetim gerekliliği sağlık yöneticiliğini karmaşık hale getirmektedir. Sağlık kavramı, tüm ulusların temel gelişmişlik düzeyini gösteren ve aynı zamanda toplumların ekonomik kalkınmasında da rol oynayan bir kavramdır. Ayrıca tüm ülkelerde sağlık sektörü, reel ekonomi içerisinde oldukça yüksek pay alan bir sektördür. Dolayısıyla sağlık sistemlerinde kaynakların etkin ve verimli kullanımı ve bu bağlamda da kaliteli hizmet üretimi ön plana çıkmaktadır. Tüm bu tespitler sağlık sektöründe yönetim kavramını ön plana çıkarmaktadır. Olaya sağlık sisteminin odağında yer alan hastaneler yönünden baktığımızda ise yönetim kavramı daha da önemli hale gelmektedir. Küreselleşme sürecindeki baskın görüşlerin de etkisiyle, sağlık sistemini derinden etkileyen bir değişim yaşanmaktadır. Yaşanan değişimin iki ana boyutu bulunmaktadır. İlk olarak sağlık hizmetlerinin kim tarafından ve nasıl verilmesi gerektiği konusu tartışılmaktadır. Küreselleşme sürecinde baskın görüş olan neo-liberal yaklaşım, sağlık hizmetlerinin yapısında önemli bir değişim yaratma çabasındadır. Neo-liberal yaklaşımın bu konudaki varsayımları şu şekilde özetlenebilir. Sezen in de (1999: 60) belirttiği gibi küreselleşme sürecinde ulus devletin tanımlayıcı özellikleri bulanıklaşmış ve zayıflamıştır. Küreselleşme sürecindeki baskın ideoloji bütünüyle neo-liberal politikalardan etkilenmektedir. Neo-liberal görüşün sağlık alanındaki yansımaları ise devletin işlevlerine olan bakışının bir sonucudur. Neo-liberal görüş devletin giderek genişleyerek hantal bir yapıya sahip olduğunu ve temel işlevlerine geri dönmesi gerektiğini ifade etmektedir. Bu görüşü savunanlar, devletin güvenlik, eğitim ve adalet gibi işlevleri dışındaki işlevlerini gereksiz görmekte ve özellikle ekonomik yaşamdan çekilmesi gerektiğini ifade etmektedir. Neo-liberaller sosyal devlet anlayışını küresel ekonomik gelişmeye bir tehdit olarak görmektedir. Liberallere göre, sosyal devlet anlayışı nedeniyle yapılan sosyal harcamalar, ağır vergi yüküne neden olmakta bu da ekonomik gelişmeyi sınırlamaktadır. Neo-liberallerin sosyal devlete ilişkin görüşleri aşağıda özetlenmiştir (Leisering, 1996: 13 22): Kamu finansmanına yük olmakta, borçlanma krizine ve harcamaların artmasına neden olmaktadır. Demografik gelişmeler neticesinde artan yaşlı nüfus sorun olmaktadır (Rolf, 1996: 23 32). Daima yüksek vergiler ve primlerle çalışanlara yük olmakta ve onların yatırım ve hizmet arzularını olumsuz etkilemektedir. Çalışmadan yaşamayı, çalışarak yaşamaktan daha avantajlı hale getirmektedir. Böylece sosyal devlet çözmeye çalıştığı sorunun bizzat nedeni olmaktadır. 9

10 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Yatırımcılara, yüksek prim payları ile yük getirmekte ve ücret dışı ödemeler nedeniyle işgücü maliyetini artırmakta ve böylece ekonominin küresel rekabet gücünü tehlikeye atmaktadır. Vatandaşları kolektif bir sisteme zorlamakta, bu da çağımızın değişen değer ve normlarına (sorumluluk, bireysellik, yaşam tarzlarının çeşitlenmesi gibi) uymamaktadır (akt: Koçdemir, 1998: ). Neo-liberal akım, temel hedefini daha az devlet olarak formüle etmektedir. Bu hedefe ulaşırken ise en çok kullandıkları iki temel araç ise demokrasi ve insan hakları söylemleridir. Neo-liberallerin veya bir başka deyişle yeni sağ ideologların sosyal devlete ve devletin ekonomideki rolüne yaptıkları en büyük eleştiri kamu mülkiyeti ve kamu işletmeciliğinin kıt kaynakların hovardaca kullanımına yol açtığı, mülkiyet ve işletmede kamu tekellerinin diktatörlükler için iktisadi zemin oluşturduğu ya da özgürlük alanı olan toplumsal alanın özü gereği baskıcı olan devlet alanı tarafından ele geçirilmesini sağlayarak demokratikleşme sürecini kesintiye uğrattığıdır. Özelleştirme politikasının doğuş nedeni, kamu mekanizmalarının değil, piyasa mekanizmalarının bunalımında saklıdır. Kendine ayrılmış alanda karlılık düşüşünü aşamayan piyasa mekanizmaları (özel sektör), bunalımı ancak yeni ve karlı yatırım alanları, açarak aşabilmektedir (Güler, 1996: 1 3). Açıkça neo-liberaller devletin en temel görevleri dışında (ulusal güvenlik, kanun yapıcılık ve piyasa şartlarının düzenlenmesi) toplumsal yaşama katılmasını doğru bulmazlar. Başkaya (2000: 101). bu durumu şu şekilde açıklamaktadır. Ve yeni slogan, daha az devlet daha çok teşebbüstü Bu ana sloganı ikinci derece dört slogan daha izleyecekti. Liberalizasyon, deregülasyon, özelleştirme, sermayeden alınan vergilerin düşürülmesi. Bunlardan birincisi, serbestleşme, korumaların kaldırılması, ikincisi devletin emekçiler, mütevazı toplum kesimleri lehine düzenleme ve uygulamalardan elini çekmesi, üçüncü, verimli olan veya verimli olma potansiyeline sahip KİT lerle, kamu hizmetlerinin özelleştirilmesi, sonuncusu da adı üzerinde sermayeden yüksek vergi almaya son vermekti. Neo-liberal görüş, sağlık sektörüne ilişkin yapılan transfer harcamalarının devlet bütçesi üzerinde büyük bir yük oluşturduğunu ifade etmektedir. Yapılması gereken sağlık sisteminin büyük ölçüde özelleştirilmesi ve sağlık harcamaları konusundaki devlet desteklerinin kaldırılmasıdır. Günümüzde bireylerin; sağlığa verdikleri önemin artması, sağlık hizmetlerinde kaliteli bakım isteğinin yaygınlaşması ve sağlık hizmeti gereksinimi duyduklarında ilgili kuruluşlar arasında daha seçici davranmaları, sağlık kuruluşları arasındaki rekabeti gündeme getirmiştir. Bu rekabete neden olan faktörlerden birisi de sağlık hizmeti sunan kuruluşların sayılarının giderek artması ve bu kuruluşların varlıklarını sürdürebilme gereksinimidir. Türkiye de de bu eğilim hız kazanmış ve sağlık sektöründeki özel kuruluşların oranı giderek artmaya başlamıştır. Özel hastane şayisi 1994 yılında 133 iken 1999 yılında 232 olmuştur yılında ise, Türkiye genelindeki 1180 olan hastane sayısının 237'si özeldir. Yaklaşık 165 bin olan yatak sayısının ise %10 özel hastanelerde kullanılmaktadır. Özel hastane sayısındaki bu artış özel sektörün sağlık içindeki rolünün gün geçtikçe arttığını göstermektedir. Pastanın büyüklüğü yanında yirmi yılı geride bırakan 24 Ocak Kararları ile birlikte devletin sağlık hizmetine yaklaşım şekli, tedavi edici sağlık hizmetlerinden elini çekmek yönünde olduğundan, özel sektörün pastadan hem aldığı pay, hem de almayı umduğu pay giderek büyümektedir. Yine de yataklı 10

11 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER tedavi kurumları alanında sağlık hizmetinin sunumunda aslan payı kamuya aittir (ebposta.sitemynet.com, akt: Hareli, 2004: 3). Özel hastane yatırımları büyük kentlerde yoğunlaşmıştır. Bunun en önemli nedenlerinden birisi büyük illerdeki kişi başına ortalama milli gelirin yüksekliğidir. Ancak yıllar itibariyle sağlık mevzuatında yapılan değişikliklerin Emekli Sandığı ve SSK mensuplarının da özel hastanelerden yararlanmasına imkân vermesi üzerine, hemen her ilde özel sağlık hizmetlerine yönelik yatırımların arttığı görülmektedir. Böylece sağlık hizmetlerinin sosyal yönü göz ardı edilmeye başlanmış ve giderek daha fazla ticari bir alan olarak görülmeye başlanmıştır. Bu durum sonucunda sağlık hizmetlerine ayrılan bütçe ve yapılan harcamalar gündemdeki yerini sürekli korur hale gelmiştir. Odacıoğlu, Şahin ve Ünlüoğlu (1999) bu durumu şu şekilde ifade etmektedir: Özellikle her aşamadaki sağlık hizmetlerinin giderek tüm ulusların bütçelerinde oldukça önemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri ulusal sağlık sistemlerinde, hastaneleri sağlık sistemlerinin odak noktası olan yeni yaklaşımlara zorlamakta ve bu yaklaşımların maliyetlerin azaltılmasında odaklanması kaçınılmaz olarak geniş tartışmalara neden olmaktadır. Maynard a göre (1993: 53 81) de İngiltere ve ABD de olduğu gibi; tüm sağlık sistemleri, finansal sinyallerle yönetilmekte yani yöneticiler maliyet-sonuç sinyalleri yerine çoğunlukla günü geçmiş ve doğru olmayan finansal kontrol sistemlerine göre davranmakta ve bunun sonucu; finansal kontrol sistemleri karar sürecine egemen olarak, sonuçlarla ilgili verilerin bulunmaması nedeniyle de hasta bakım kalitesi zarar görmektedir. Dolayısıyla tüm ulusal sağlık hizmetleri sistemleri geneli ve hastane işletmeciliği alt sisteminde temel soru; kaliteden ödün vermeksizin en düşük maliyet ile üretilebilecek hizmetleri sağlayan örgüt ve yönetim yapısı ne olmalıdır? sorusu haline gelmektedir. Sağlık hizmetleri yönetimini zorlayan diğer bir faktör ise değişen toplumsal yapı ve hızla artan teknoloji kullanımıdır. Kısaca özetlemek gerekirse: Nüfus artışının yanı sıra, her 10 yılda ortalama yaşam süresinin 3 yıl uzaması ve sağlık bilincinin yükselmesine bağlı olarak da artan yararlanma sıklığı sonucu tıbbi uygulama ihtiyaçlarının artması, Her 4 yılda, tıp teknolojilerindeki birikimin iki kat artması ve ileri teknoloji ürünü pahalı uygulamaların günlük işlemlerde hızla yaygınlaşması, Epidemiyolojik spektrumdaki değişiklikler sonucu, akut hastalıkların öneminin azalması ve tedavisi daha pahalı olan kronik hastalıkların önem kazanması (Kiymir, 1997: 178) gibi nedenler, hastanelerin temel işlevi olan klinik hizmetlerinin maliyetlerinin hızla artmasına neden olmaktadır. Bu bağlamda, tüm sağlık sistemlerinde artan bu maliyetlerin karşılanması geniş tartışmalara neden olmakta ve ulusal sağlık sistemlerinde yeni arayışlar gündeme gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD nde hastane sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli 11

12 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER sayılabilecek düşüşler gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde önemli artışlar görülmektedir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere de de hastane yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir. Ya da ameliyat için hastaneye başvuran hasta lazer, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın kullanılması, hastaneye yapılan ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir. Yukarıdaki özelliklerin yanı sıra sağlık personelinin yapısı ve karakteristikleriyle toplumun sağlık ile ilgili alışkanlıklarında yaşanan değişimler de göze çarpmaktadır. Örneğin: Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır, sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır, hekime başvuru oranları artmaktadır, zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır, muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi artmaktadır. Tüm bu faktörler sağlık hizmetlerinin yönetiminde yeni bir dönemin başladığına işaret etmektedir. Bu değişimin anahtar sorusu, daha önce de belirtildiği gibi, en düşük maliyetle en iyi hizmetin verilmesinin nasıl sağlanacağıdır. Bu nedenledir ki sağlık yönetimi günün hızla değişen koşullarına uygun bir anlayış ile yönetilmelidir. Çağdaş yönetim anlayışı sağlık hizmetleri işletmeciliğinde de uygulanmaya başlanmıştır. Yeni anlayışın temel felsefesi Çizelge 2.1 de özetlenmeye çalışılmıştır. Çizelge 2.1: Yönetimde Değişen Roller Yönetimde Değişen Roller Klasik Yönetim Anlayışı Çağdaş Yönetim Anlayışı Sunucu odaklıdır Müşteri odaklıdır Var olanla yetinir Standartları geliştirir Emirler verir Gücü ve yetkiyi paylaştırır Çalışanlar bir tür kaynaktır Çalışanlar müşteridir Tepkicidir Etkicidir Gelenekçi ve sağlamcıdır Yenilikçi ve risk severdir Meşguliyeti sever Sonuçlara bakar Güç alanını korur Ekip çalışmasına önem verir Biz-onlar diye düşünür Örgütsel perspektifi vardır Fesat ve kuşkucudur İyimser ve yapıcıdır Çizelge 2.1 de görüldüğü gibi, çağdaş yönetim anlayışı, sürekli ve hızla değişen toplumsal yapıya ayak uydurabilmek için önemli bir perspektif sunmaktadır. Bu anlayış biçiminde değişim sürekli kılınmaya çalışılmakta, dikey örgütlenme yerine işbirliğine dayalı yatay bir örgütlenme şeması önermekte ve dahası hizmeti alan kişileri anlayışın odağına yerleştirmektedir. Son yıllarda yönetim biliminde kabul gören ve gelişimine devam eden stratejik yönetim anlayışı da modern yönetimin temel ilkelerini yansıtmaktadır. Stratejik yönetim 12

13 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER değişen çevre koşullarına uyum sağlamak için önemli bir araç olarak görülmektedir. Aşağıdaki şekil stratejik yönetimin çerçevesini göstermesi bakımından yararlıdır. NE ZAMAN (Zaman) NEREYE (Yer) NASIL (Süreç) KİM (Görev) NİÇİN (Amaçlar) NE (Kapsam) STRATEJİ Şekil 2.1: Stratejik Yönetimin Temel Araştırma Soruları (Aktan, 1998) Sağlık yönetimindeki kavram değişiklikleri sırasında özellikle tepki çeken kavram "müşteri kavramı olmuştur. Sağlık kuruluşlarına çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle gelen insanlara müşteri gözüyle bakılmasının etik açıdan kabul edilmesinin uygun olup olmadığı çok tartışılmıştır. Ancak, bir hizmet sektörü olan sağlık sektöründe hastaların ve çalışanların müşteri olarak görülmesinin işin doğası gereği olduğu ve etik sakıncasının bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Günümüzde yaygın olan toplam kalite yönetimi anlayışına göre bir kurum ya da kuruluştan hizmet alanlar dış müşteri, hizmeti verenleri ise iç müşteriyi oluşturmakta, iç ve dış müşterilerin memnuniyeti yönetim işlevleri açısından önem taşımaktadır. Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite ya da ünitelerde çeşitli mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan hizmetin performans göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek ya da hastaya odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır. Tersi durum ise, çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya dönüştürecektir. Hastanelerde sunulan hizmetlerin temel özelliği, hizmet süreçlerinin her müşterinin beklenti ve gereksinimleri paralelinde tasarlanarak; aşırı işlevsel bağımlılık gösteren ünite ya da ünitelerde çeşitli mesleklerdeki çalışanların işbirliği ile yerine getirilmesidir. Dolayısıyla herhangi bir müşteriye sunulan hizmetin performans 13

14 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER göstergelerinin yüksekliği, ekip üyelerinin bir arada iş görme istek ya da hastaya odaklanma düzeylerine bağlıdır. Dolayısıyla ekip üyeleri arasındaki ikna edici iletişim sürecinin sağlanması önem kazanmaktadır. Bu sürecin tasarlanması ise proje yöneticileri ile fonksiyonel yöneticilerin çağdaş yönetim öngörüleri doğrultusunda yönetim yaklaşımları sunmalarına bağlıdır. Tersi durum ise, çatışma potansiyeline sahip hastaneler, güç savaşının yaşandığı bir arenaya dönüştürecektir li yıllara kadar yönetim işi, denetim yönelimli bir çerçevede niteleniyordu. Yöneticiler, kendi çalışmalarının başlıca odak noktasını (planlama, organize etme ve koordinasyon sağlama aşamalarının tamamlanmasından sonra) çalışma sürecini denetlemek olarak saptayan bir anlayışa göre yetişmişlerdir. Dolayısıyla başvurdukları yöntemler de çalışanların faaliyetlerini denetlemeyi öngörüyordu. Bu yönetim tarzında, başarı, belirlenmiş olan bir kişinin denetim süreçlerini geliştirmesi şeklinde somutlaşıyor ve sonuçlara korkudan dolayı ulaşılıyordu. Bu yönetim tarzı doğası gereği talimatçıydı. YÖNETİM MODELLERİ 1970 ler Denetim 1990 lar Mentörlük 1980 ler Liderlik Senin çalışmalarını denetlemeliyim Sana nasıl yapılacağını göstereyim Senin ilerlemene nasıl yardımcı olabilirim Şekil 2.2: Yönetim Modelleri (Caldwell,1998: 61 63). Başka bir deyişle artık bir sağlık kuruluşunda, yönetimin başarısının göstergesi, ne kadar hasta bakıldığı, tetkik yapıldığı, ameliyat yapıldığı, kar edildiği değil, hizmet alanların ne oranda hizmetten fayda gördüğü ve memnun kaldığıdır. Yeni yaklaşım, hastanelerde sağlık hizmeti verirken hastanın beklentilerini karşılamanın, günün gelişmiş tanı ve tedavi olanaklarını kullanırken tıbbi hatalardan kaçınmanın, kaliteli ve zamanında, etkili ve verimli bir yolla hizmet sunmanın temel amaç olduğunu ifade etmektedir. Günümüzde hastaneler; tedavi ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra, hekimlerin ve yardımcı sağlık personelinin eğitimi, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve diğer personeline eğitim veren bir eğitim kurumu, bir araştırma birimi, birçok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı bir örgüt, sosyal bir kurum ve çoğunluğu kamu kuruluşu niteliğinde olan hizmet işletmeleridir. Hastanelerin verimli bir şekilde faaliyet gösterebilmesi için nitelikli tıp, yardımcı tıp, mali, idari ve destek personel kadrosuna, yeterli araç gereç ve tıbbi cihazlar ile diğer fiziksel ve insangücü kaynaklarına ihtiyaç vardır, Bu da ancak yeterli düzeyde parasal güce sahip olmakla mümkündür. Öbür yandan, her çeşit insangücü, fiziksel ve teknik olanaklar en üst düzeyde sağlansa bile, yine de hastane ile ilgili sorunların çözümlenmiş olduğu söylenemez. Çünkü sözü edilen insangücü, fiziksel ve teknik unsurların organizasyonu, tasarım ve kontrolü, fiziksel ve teknik unsurların seçimi, yerleştirilmesi ve düzenlenmesi, iş akışının akıcı hale getirilmesi, insan ilişkileri, ücret yönetimi, devlet bürokrasisinden kaynaklanan engellerin en aza indirilmesi, vb. sorunlar bizi bir "yönetim" sorunuyla sürekli olarak karşı karşıya getirmektedir. 14

15 BİR İŞLETME OLARAK HASTANELER Bugün uluslararası düzeyde en gelişmiş sağlık sistemlerine sahip bulunan ABD, İngiltere, Almanya ve Fransa gibi gelişmiş ülkelerde, çağdaş hastane yönetim anlayışının bir gereği olarak hastaneler; "Başhekim", "Hastane Başmüdürü", ve "Başhemşire" den oluşan bir yönetim ekibi tarafından; tıp hizmetleri, yardımcı tıp hizmetleri, hemşirelik hizmetleri ve idari-mali destek hizmetler şeklindeki yoğun bir işbölümü sonucunda uzmanlaşmaya gidilmek suretiyle çağdaş işletme yönetimi esas ve ilkelerine göre yönetilmektedirler. Matrix bir organizasyon yapısına sahip bulunan hastanelerde, yukarıda söz konusu edilen hizmetler, birer fonksiyonel yönetici olan "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire" tarafından yerine getirilmektedir. 15

16 3. FİZİBİLİTE ÇALIŞMASI: KAPSAMI VE ÖNEMİ Makro açıdan incelendiğinde yatırımlar ekonomik büyüme açısından vazgeçilmez bir öneme sahiptirler. O halde sınırlı kaynaklarla ekonomik büyümeyi sağlama uğraşısında, yatırım projelerinin optimal kaynak kullanımının temel ilkesi olarak bilimsel temellere dayalı olarak hazırlanması ve değerlendirilmesi zorunludur. Ancak böylelikle yatırımlardan beklenilen sonuçların makro düzeyde ger-çekleşmesi mümkün olacaktır. Mikro açıdan da sabit sermaye yatırımları işletmelerin varlığını devam ettirmelerinin temel nedenidir. Çünkü piyasadaki rekabet koşulları çerçevesinde genelde işletmelerin piyasa değerlerini artırmayı amaçlayan ve gelecekte kar beklentisi içinde olan işletmeler bu amaçlarını gerçekleştirmek ve ayrıca değişen sosyo ekonomik ve teknolojik koşulara uyum için yatırım yapmak zorundadırlar. Bu nedenle kendilerine açık olan yatırım alanlarını ve önerilerini akılcı bir biçimde incelemek ve değerlendirmek kaçınılmaz olacaktır. Fizibilite (yapılabilirlik) çalışması uzmanlık bilgi ve deneyimi gerektiren bir proje faaliyetidir. Bir yatırımı teknik, mali yönleri ve sektörel/ekonomik boyutları ile ortaya koyan, fikir olarak ortaya çıkan yatırımın gerçekleştirilmesinin kabul veya ret edilmesine yönelik analizleri de içeren bir çalışmadır. Bu çalışmalar proforma mali tabloları da içeren bir seri çalışmalar bütünüdür ve proje çalışmalarının bir parçasıdır. Fizibilite çalışmalarında ulaşılan gelecek yıllara ait nakit akımlarına dayanarak birçok proje seçme ve karar alma yöntemleri kullanılmaktadır. Hiçbir fizibilite raporu kesin hükümler içermemeli, ancak gerekli analizleri yaparak sonuçları ortaya koymalıdır. Kabul veya ret etme kararı yatırıma fon sağlayacak kişi veya kurumların beklentilerine bağlı olarak değişecektir. Diğer bir ifade ile kabul edilip edilmeyecek olan yatırım kararından çok yatırımın sürdürülebilir olma koşullarıdır. Bir yatırımın yapılabilirliğini ölçmeye başlamadan önce, proje hazırlama için önemli olacak bazı ilave kavramlara bu bölümde değinilecektir. Önceki bölümlerde de bahsedildiği gibi proje çalışması aslında proje fikrinin kurgulanması, ön araştırma çalışmalarına yönelik olarak planlamaların yapılması ile başlar. Bu aşamada bilgi kaynakları, mevzuat düzenlemeleri önem kazanacak, yatırımı kimin yapacağı, projeden kimin sorumlu olacağı, seçilen teknoloji ve paranın zaman değeri proje kararı verirken hayati öneme sahip olacaktır. Ancak bilgiye ulaşmanın da tüm diğer üretim faktörleri gibi bir maliyeti, gerekli nitelikleri vardır. Bilgiye ulaşma şekli bilginin kalitesini de belirler. Bunun için hangi bilgiye nasıl ulaşılacağının bilinmesi veya bu soruların cevabını kimin bildiğinin bilinmesi gerekmektedir. Araştırma: Gözlemleri ve toplanan bilgileri yeniden düzenlemek, analiz ve senteze tabi tutmak, yorumlamak ve değerlendirmek ve sonuçta an-lamlı bilgiler bütünü haline getirmek için yapılan faaliyetlerin tümüne araştırma denir. Araştırmanın amacı bilgi ve veri toplamak, bu verileri işleyerek problemlere güvenilir çözümler üretebilmektir. Veri toplama aşağıdaki yöntemlerle yapılır. Görüşme, Anket, Örnekleme, Gözlem, Belgesel kaynak derlemesi. 16

17 Görüşmeler hem genel araştırma çalışmalarında hem de fizibilite çalışmalarında en çok başvurulan yöntemdir. Yüz yüze yapılan görüşmelerde istekleri ve konuya verilen önemi en iyi şekilde anlatmak mümkün olacaktır. Böylece, verilerin elde edilmesinde de açıklık ve kesinlik kazanılır. Görüşmelerde başarılı olabilmek için, görüşülecek kişiyle önceden randevulaşmak, konu ile ilgili bir ön bilgiyi önceden vermek ve görüşmeye hazırlıklı gitmek gerekmektedir. Bir araştırma tekniği olarak görüşmeye önceden hazırlanmış bir soru kılavuzu ile gitmek faydalı olacaktır. Anket bilgi alınacak kişilerin doğrudan doğruya okuyup cevaplandıracakları bir soru listesinin hazırlanması şeklinde yapılan bir gözlemdir. Anket soruları postayla veya anketörler yardımıyla deneklere ulaştırılırlar. Anket uygulamasının en önemli kısmı anket sorularının hazırlanmasıdır. Sorular hazırlanmadan önce araştırmanın kapsamı iyi belirlenmeli, elde edilmeye çalışılan her bilgi ankette bir soru şeklinde ifade edilmelidir. Soruların soruluş biçimleri, soru sayısı, hedef gruba göre anketin başarısını etkileyen unsurlardır. Anket sorularını hazırlamada geçerli iki ana ilke vardır. Bunlardan birincisi, sorulacak her sorunun araştırmanın ana konusu veya hipotezi ile doğrudan ilgili olmasıdır. Diğeri ise birbirleri ile benzer soruların gruplandırılması, ilgisiz soruların sorulmamasıdır. Bir araştırma sırasında hedef grubun tamamına ulaşmak her zaman mümkün veya pratik olmayabilir. Bu durumda örnekleme yoluna gidilir. Bütünün tamamı yerine onu temsil edecek bir parçası dikkate alınır. Araştırma sırasında tarafsız, objektif olmak gerekir. Bir yatırımın karlılığına inanıyorsanız araştırmanın amacı karlılığı ispatlamak değil, karlılığı olumlu veya olumsuz etkileyecek unsurları ortaya çıkartarak karar vermek amacıyla analiz etmek olmalıdır. Bu durum araştırmanın objektiflik özelliğidir. Araştırma sırasında ulaşılan bilgiler birbirleriyle karşılaştırılarak doğruluğu değerlendirilmelidir. Bu durum araştırmanın doğruluk özelliğidir. Bilgi: Bir proje çalışması için gerekli bilgiler genel olarak; yatırım yeri bilgileri (coğrafi, topografik, tapu, klimatik, sosyal), teknik (mimari, inşaat, altyapı, kapasite), pazar (genel sektör bilgileri, dış ticaret, hedef kitle, bölgesel ve ulusal rakipler, uluslar arası gelişmelerin sektöre yansımaları, ürün/hizmet türleri), mali bilgiler (genel finansman ve muhasebe bilgisi, tedarik, ihale, kredi veren kuruluşlar ve kredi koşul-ları, teminat türleri, teşvik sistemi), hukuki bilgiler (şirket yapısı, şirket kuruluş şekli, sermaye artırımı, üretim ve çevre gibi faaliyetlerle ilgili mevzuat) şeklinde gruplandırılabilir. Bilgileri elde etme şekline göre ikiye ayırmak mümkündür. Birincil ve ikincil kaynaklardan sağlanan bilgiler. Birincil kaynaklar direkt olarak alan çalışmaları ile yerinden elde edilen bilgi kaynaklarıdır. Yatırım yeri için yerel tapu idaresinden sağlanan bilgiler, pazar araştırması için bölgede yapılan işyeri ziyaretleri, kredi koşullarını öğrenmek için ilgili kuruluşlarla yapılan toplantılar bu gruptaki faaliyetlerdir. İkincil kaynaklar ise dolaylı olarak sağlanan bilgilerdir. Her girişimcinin sektör araştırmasını kendi imkânlarına göre yapması düşünülemez, yatırım yerinin iklim koşullarını görmek için bir yıl ilgili yerde yaşaması da imkansızdır. Bu durumda ikincil kaynaklara başvurulur. Turizm Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine Müsteşarlığı gibi resmi kuruluşların hazırladığı raporlar ve istatistikler, benzer şekilde sektör kuruluşlarının yayınladıkları çalışma ve istatistikler ikincil kaynaklardır. Projelerin özelliklerine ve genel yatırım projesi olma yönünde taşıdıkları kriterlere göre bilgi ihtiyacı da bu ölçüde özellikli ve detay-lı olacaktır. Bir proje çalışmasında gerekli bilgilere nasıl ulaşılacağı konusunda ilerleyen bölümlerde her çalışmanın gerekli noktalarında değinilecek ve koyu renkli kutucukların içinde gösterilecektir. 17

18 Varsayımlar: İstenen her bilgiye veya istenen detayda bilgiye ulaşmak her zaman mümkün olmadığı gibi, gelecekteki beklentilerle ilgili olarak da net tahminlerde bulunmak kolay olmayacaktır. Bu durumda araştırmacı bazı varsayımlarda bulunmak zorundadır.varsayımlar, araştırmacının kontrolünde olmayan, doğruluğu-nu garanti edemediği, oluşumunu etkileyemediği fakat doğru olarak kabul ettiği, var olduğuna ve gerçekliğine inandığı, öneri ve yargılar-dır. Varsayımlara ulaşmak için, projenin başarısını sürdürülebilirliğini etkileyecek dışsal faktörler nelerdir? Sorusunun cevabını aramak gerekir. Bir araştırmada aşağıdaki örnek varsayımlarda bulunulabilir; Doğa olaylarında düzenlilik: Marmara bölgesinde 100 yıl içinde 7 ve üzeri şiddette deprem olmayacak gibi...genellik: İnsanlar yılda en az bir kez tatil yaparlar örnek olarak verilebilir.devamlılık: ülke ekonomisindeki istikrar devam edecek, siyasi kriz olmayacak veya Irak taki savaş şiddetini azaltacak varsayımları örnek olarak verilebilir. Varsayımlar gerçekleşme olasılıklarına göre projeyi etkileyeceklerinden, bir risk unsurudur ve iyi analiz edilmesi gerekir. Bazen öyle varsayımlara ulaşılır ki, sonucu proje için hayati önem taşır. Örneğin, bir projenin varsayımlarından biri teşvik belgesi almak ise ve yatırım konusu teşvik edilmeyen patlayıcı maddelerin üretimi ise teşvik belgesi alınamaması durumunda projeden vazgeçmek gerekecektir. Bu tür varsayımlara öldürücü varsayım denir (Kabukçuoğlu, 2005: 41-45). Yatırım projelerinin değerlendirme ölçütlerini, yatırımın ticari karlılığı ve toplumsal karlılığı olarak iki ana ayrımda ele almak mümkündür. Yatırımın ticari karlılığı yatırım projelerinin mikro açıdan, bir işletmeye sağladığı iktisadi katkıları değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Toplumsal karlılıkta ise amaç; projelerin işletme yerine ulusal ekonomi açısından değerlendirilerek, bunların makroekonomik açıdan kazandıracağı fayda (gelir) ve maliyetlerin ne olacağının belirlenmesidir. Herhangi bir alanda yatırım yapmak isteyen kişi veya kuruluşların en basit ve temel değerlendirme kriteri fayda/maliyet analizidir. Bu analiz, mali yatırımlarda risk/getiri, altyapı yatırımlarında sosyal fayda/sosyal maliyet, sabit sermaye yatırımlarında ise yatırımdan beklenen karlılık/yatırım harcamaları gibi farklı tanımlarla karşımıza çıksa bile, karar verme kriteri aynıdır: Belli miktarda bir parayı bir yatırıma dönüştürmekle gelecek dönemde bu yatırımdan beklenen kazanç ne olacaktır? Bu kriteri, yatırımcı karlılık çerçevesinde değerlendirirken, yatırım harcamalarının bir kısmını finanse eden mali kuruluşlar (örneğin bankalar), verecekleri finansman desteğinin tesis işletmeye geçtikten sonra yaratılacak fonlarla geri ödenip ödenmeyeceği anlamında dikkate alırlar. Proje değerlendirme kavramı, işte bu belirsizliği (kredinin geri ödenmeme riskini) en aza indirgemek için kullanılabilecek tekniklerden birisi ve belki de en önemlisidir. Dünyadaki belli başlı mali kuruluşlar (örneğin Dünya Bankası, IFC) kredi verme kriterleri ve destekleyecekleri yatırım türlerine göre farklı proje değerlendirme formatlarını oluşturmuşlardır. Proje veya fizibilite çalışmaları ve bu çalışmalar sonucunda ortaya çıkan raporlar bir amaca hizmet etmek üzere hazırlanırlar. Bu amaçlar yatırım kararları almak, birden çok yatırım alternatifi içerisinde en uygun olanını seçmek, ürün/hizmet türünü ve kapasiteyi belirlemek, en uygun zamanda kapasite artırmak veya modernizasyon yatırımı yapmak gibi büyük maliyetleri olan önemli kararlardır. Kaliteli olmayan bir proje çalışması ve kalitesiz bir proje raporunun sonucu da yüksek maliyetli olacaktır. Bir hizmetin veya ürünün kaliteli olması için her şeyden önce ürün veya hizmetin ortaya çıkmasını sağlayacak girdilerinde kaliteli olması gerekir. Yanlış bilgilerle çalışılan projenin ne kadar yoğun emek harcanırsa harcansın doğru sonuç vermeyeceği açıktır. Proje çalışmaları değişik aşamalardan oluşan bir zincir olarak düşünülürse, zincirin 18

19 gücü en zayıf halkası kadardır sözü proje çalışmaları için de geçerli olacaktır. Bu nedenle proje çalışmalarında daha az önemli bir aşama yoktur Genel Olarak Fizibilite Çalışması Sınırlı kaynakların optimum şekilde kullanılabilmesi ve hangi sektörde olursa olsun işletmelerin amaçlarına uygun bir şekilde kurulabilmesi için ön araştırma yapılması bir zorunluluktur. Bu, bir yandan kaynak israfını önlerken diğer yandan işletmenin belirlenmiş amaçlara ulaşmasını kolaylaştırır. Kesin bir yatırım kararı almadan önce ekonomik, teknik, finansal, yasal ve mali araştırmalar yapılarak işletmenin kurulmasının karlı ve yararlı olup olmayacağını ortaya koyan sistemli ve bilimsel çalışmalara fizibilite raporu denir. Bu nedenle fizibilite raporuna kurulabilirlik ya da yapılabilirlik araştırması da denmektedir (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 106). Fizibilite raporu, işletme açısından çok yönlü yararlar sağlayan araştırmaların toplamıdır. Bu araştırmaların amaçları ise şöyledir (Sabuncuoğlu ve Tokol 2001: 106): Kesin proje çalışmalarına geçmeden önce yapılan ön-proje çalışmaları ile araştırma giderlerini azaltmak. Çünkü ön proje kesin projeye göre daha ucuzdur, Seçenekler arasından işletmenin nerede ve hangi büyüklükte kurulacağını tercih etmek. İşletmenin en verimli ve karlı olacağı bölgeye (kuruluş yeri) ve en etkin alana (konumluk yeri) kurulmasını sağlamak, İşletme sahiplerine yatırımın finansal boyutu ve dış kaynak ihtiyacı hakkında bilgi vermek. Sermaye sağlama seçenekleri hakkında bilgi sağlamak, Gümrük muafiyeti veya yatırım indirimlerinden yararlanmak, Kredi olanaklarından yararlanmak. Fizibilite çalışması, yatırımcının ne üreteceği, nasıl üreteceği, üretilen malı nereye satacağı, ne kadarlık yatırım yapacağı, ne kazanacağı ve benzeri sorulara cevap verebilecek bir rapordur. Fizibilite çalışması kesin projenin hazırlanmasından önce yapılan, iktisadi, teknik ve mali etütlerdir. Kesin projenin hazırlanması güç ve masraflı bir iştir. Fizibilite etütleri kesin projeden çok daha az masraf gerektiren fakat sonucunda bir yatırım kararının alınmasını sağlayan etütlerdir. Fizibilite çalışması pazar analizi, teknik analiz ve finansal analizlerden oluşmaktadır. Yapılış sırası açısından böyle bir sıra düzeni içinde birbirlerine bağlı olarak yapılmaları zorunlu olmamakla birlikte, pratik uygulamalar aşamalı bir analiz düzeninin büyük kolaylık sağladığını göstermektedir. Bu aşamalar şu şekildedir. 19

20 Pazar Analizi Fizibilite çalışmasının ilk aşamasını Sektörel Değerlendirme Bölümü (pazar analizi) oluşturmaktadır. Sektörel analizlerde projenin kalkınma planları karşısındaki yeri ve teşvik edilme durumu, sektörün ve ürünün temel özellikleri projenin ilk aşamasında ele alınır. Sektörel değerlendirmenin en önemli bölümünü arz ve talep analizi oluşturur. Bu analiz sayesinde firmanın rakipleri karşısındaki durumu belirlenir ve böylece gelecekteki pazar koşulları tahmin edilmeye çalışılır. Pazar potansiyeli ile kastedilen; tesisin üretime başladığı/hizmete girdiği tarihten itibaren, takip eden yıllarda hangi miktarda ürünü hangi fiyattan satabileceği sorularının cevabıdır. Bu bölüm, proje ürününün içinde yer alacağı pazarın ve çevrenin durumunu, işleyişini, ürüne gösterecekleri reaksiyonu ve olası etkilerini önceden belirlemek amacı ile gerekli veri ve bilgileri toplayıp işlemeyi ve böylece ürünün pazarlanabilirlik derecesini saptamayı kapsar. Bu açıdan daha çok veri toplamaya, derlemeye ve işlemeye yönelik olan pazar analizine yapılacak harcamaları aslında bilgiye yapılan yatırım harcamaları olarak görmek gerekir. Yapılan pazar analizi sonucu proje ürünü için uygun bir pazar varsa ve ürün pazarlanabilir bir ürün ise, fizibilite etüdünün ikinci aşaması olan teknik analize geçmek gerekir. Eğer pazar analizi uygun olmayan bir durum gösteriyorsa bu durumda ya tekrar gözden geçirmek amacı ile pazar analizi incelenir ya da tekrara gerek yok ise, projeden vazgeçmek gerekir. Çünkü pazarı ve pazarlanabilme özelliği olmayan projelerin başarılı olmayacağı açıktır. Pazar analizi sırasında gerçekleştirilecek işlemler için iki noktaya dikkat edilmesi önemlidir. Bunlar: Sektörün ve ürünün tanımı, sınıflandırılması ve teşvik durumudur. Sektörün belirlenmesi beş yıllık kalkınma planlarına, yıllık programlara veya teşvik belgesine dayanılarak yapılır. Bir ürünü üretirken hangi sektörde çalışılacağı konusunda Devlet Planlama Teşkilatı veya Hazine Müsteşarlığı nın KOBİ ler için hazırladığı listelerden yararlanmak mümkündür. Proje konusu yatırım komple yeni yatırım ise üretilecek olan, tevsii veya modernizasyon ise üretilmekte olan ürün/ürünlerin yapı ve özelliklerinin tanımlanması ve kullanım alanlarının kısa bir açıklaması bu bölümde yapılır. Eğer proje konusu sektörde belirlenmiş standartlar bulunmakta ise (TSE ve ISO gibi) üretilecek ürünlerin bu standartlara uyup uymadığına bakılır. Ürünün tanımlanması aşamasında ürünün ikame ve tamamlayıcı mallarla olan ilişkilerine de bakılmalıdır. Eğer proje konusu ürünün tam ikame bir ürünü varsa, piyasa analizlerinde ikame ürünler araştırılmalıdır. Teşvik durumu bölümünde ise yatırımın yararlanabileceği teşvik tedbirlerinden bahsedilir. Ayrıca teşvik belgesinde ihracat taahhüdü olup olmadığı, varsa tutarı belirtilmelidir. Teşvik belgesine dayanılarak oluşturulan bu bölümde belgede yer alan özel şartlar maddesi hükümleri de yer almalıdır. Özel şartlar yatırımın bitiş tarihi, kullanılacak minimum özkaynak tutarı, alınacak bazı makine-teçhizata ilişkin olabilmektedir (Kabukçuoğlu, 2005: 60-61) Teknik Analiz Bu analiz aşaması genel olarak düşünülen projenin teknik olarak yapılabilirliğini inceleme ve araştırmayı amaçlar. Eğer projenin gerçekleştirilmesi için alternatif 20

21 teknolojiler varsa, bunların değerlendirilmesi ve uygun olan teknolojinin seçilerek imalat için gerekli sabit sermaye miktarlarının tahmin edilmesi de bu analiz kapsamındadır. Genelde bu analiz aşaması projenin imalat boyutunu oluşturması nedeniyle teknik ağırlıklı olmasına karşın, ekonomik boyutu da son derecede önemlidir. Bu nedenle yalnızca bir mühendislik işi olarak görülmemelidir. Gerçek bir fizibilite etüdünde ilgili alandaki mühendislerin yer alması zorunludur. Ancak teknik dizaynın temelini oluşturan ekonomik inceleme ve araştırmalar da aynı derecede önemlidir. Bu çalışmada projenin teknik boyutunu ilgilendiren ekonomik ağırlıklı konular teknik analiz aşamasında da verilmiştir. Çünkü projenin teknik boyutlarının etkin bir biçimde incelenmesi ve düzenlenmesi ilişkili ekonomik boyutların sağlıklı bir biçimde saptanmasına bağlıdır. Kuşkusuz genel amacı yukarıda belirtilen teknik analiz sonucu eğer proje teknik olarak yapılabilir değilse ya yeni teknolojik olanaklar yeniden araştırılmalı ya da projeden vazgeçilmelidir Finansal Analiz Genel olarak finansal analiz bir projeye ilişkin nakit giriş ve çıkışları ışığında gerekli finansal kaynakların ihtiyacını, buradan nereden ve nasıl sağlanacağını belirleyerek proje önerisinin ekonomik açıdan arzu edilebilirlik derecesini (kârlılık ve fayda düzeyini) ve potansiyel bir tesis (işletme) olarak faaliyetini ya da işleyişini devam ettiriş ettiremeyeceğini değerlendirmeyi amaçlar. Değerlendirme birey açısından (ticari değerlendirme) yapılacağı gibi toplumun amaçları ve menfaatleri doğrultusunda da (toplumsal değerlendirmede) yapılabilir. Çünkü ölçme ve değerlendirme ölçütleri farklılık gösterir. Projenin değerlendirilmesi sonucu, eğer kârlı değilse ya da istenilen düzeyde değilse, projeden vazgeçmek gerekecektir. Çünkü kaynakların böyle bir projeye bağlanması akılcı olmayacaktır. Aksi durumda yani proje kârlı ise, uygulamaya koymak için proje planının hazırlanması gerekecek ve uygulamaya konulacaktır. Günümüzde özellikle kuruluş kararı vermeden önce bir fizibilite çalışmasının yapılması modern işletmeciliğin ilk adımı olarak kabul edilir. Oldukça zaman alan bu çalışmalar sonucunda bir rapor çıkarılır ve bu raporda Çizelge 3.1. deki hususlar yer alır (Bakır, 1985: 196): 21

22 FİZİBİLİTTE ÇALIŞMASI Çizelge 3.1: Fizibilite Çalışmasında Ele Alınan Boyutlar Boyutlar Projenin özeti ve varılan sonuçlar Yatırımcı hakkında genel bilgiler Üretilmesi düşünülen mal ve hizmetlerin tanıtımı Pazar araştırması Kuruluş yeri seçimi, Kapasite seçimi Üretim teknolojisi seçimi Makine ve teçhizat seçimi Üretim için gerekli hammadde, malzeme temin olanakları ve olası fiyatlar, Yakıt ve enerji ihtiyacı, temin olanakları ve alış fiyatları, İşgücü ihtiyacı, nitelikleri, temin imkanı ve ücretleri, Finansman planı ve yatırım harcamalarının yıllara dağılımı, Projenin yatırım uygulama planı, Üretim maliyet tahminleri, Mali projeksiyonlar (proforma gelir tablosu-proforma bilânço), Projenin gerçekleşmesi ile milli ekonomiye sağlanacak faydalar. Kaynak: (Bakır, 1985: 196): Bir yatırım projesi hazırlamak demek, alternatifler arasından seçim yapmak demektir. Alternatiflerin olmadığı bir durumda sağlıklı karar vermek veya seçim yapmak mümkün değildir. Bu nedenle fizibilite raporlarında alternatifler ve bunlar arasındaki karşılaştırmalar belirtilmelidir. Özellikle kuruluş yeri, kapasite, teknoloji, makine ve teçhizat gibi konularda yapılan tercihlerin diğer alternatiflerden üstün yönleri açıkça gösterilmelidir Yatırım Projesinin Aşamaları Bir yatırım projesi temelde üç farklı amaç için hazırlanır. Birincisi; makro ve mikro bazda yatırım kararını verecek olanlar optimal kaynak kullanımını sağlamak amacı ile bir yatırım projesi çalışmasına yani bir fizibilite etüdüne gerek duyarlar. Bu açıdan bir fizibilite etüdü yatırım alanının kapısını açan ve yol gösteren bir rehberdir. İkinci olarak hükümetler çeşitli sektörlerde özel sektör yatırımlarını teşvik etmek ve desteklemek amacı ile işletmelere yatırım teşvikleri ve krediler verirler. Ancak hükümetlerin yetkili kuruluşları bu teşvik ve kredilerin doğru yerlere aktarıldığından emin olmak ve zamanı geldiğinde verilen kredileri geri ödeyebilecek niteliğe sahip yatırım önerileri olduğuna inanmak için talep sahiplerinden yatırım önerilerine ilişkin bir fizibilite etüdü isterler. Son olarak, yatırımda bulunacak işletmeler (ya da bireyler) arzuladıkları yatırımlarını gerçekleştirmek için eğer bir finansman kuruluşundan bir finansman (kredi) talebinde bulunuyorlarsa, akılcı finansman kuruluşları yatırım önerisinin talep edilen borcu ve faizini zamanı geldiğinde ödeyebilecek nitelikte olduğunu önceden 22

23 görmek ve emin olmak için bir fizibilite etüdü isterler. Bu fizibilite etüdünü dış finansman sağlayacak kuruluşlar kimi zaman kendileri bir bedel karşılığında yaparlar, kimi zaman kredi talep edenlerden isterler (Kabukçuoğlu 2005: 37). Şekil 3.1. de bir yatırım yapılamadan önce geçilmesi gereken aşamaları göstermektedir. 23

24 UYGUN YATIRIM ALANLARININ ARAŞTIRILMASI PAZAR ANALİZİ Ekonomik araştırma Teknik araştırma Finansal araştırma. Yasal araştırma Örgütsel araştırma YATIRIM TEKLİFİ FİZİBİLİTE RAPORU YATIRIM KARARI PROJENİN UYGULANMASI YATIRIMIN FAALİYETE GEÇİŞİ (ÜRETİM) Şekil 3.1: Fizibilite Çalışmasının Aşamaları (Bakır, 1985: 196). 24

25 Uygun Yatırım Alanlarının Araştırılması Yatırım kararı alınmasının ilk aşamasını oluşturur. Burada genel bir formül vermenin imkânsızlığına karşın, yapılacak sistematik bir araştırmanın izleyeceği yollar belirtilebilir (Bakır, 1985: 197). Bu bölümde, yatırımın kim ya da hangi kuruluş tarafından yapılacağı, bunların geçmişte yaptıkları temel işlerin bilgileri, bu işe ayırdıkları sermaye ve ödeme biçimi ve referans gösterdikleri bankaların isimleri de yer almaktadır. Ayrıca yatırımın türü, amacı, tanıtımı ve kuruluş yeri gibi unsurların yanı sıra yatırıma başlama ve tamamlanma süresi ile ilgili bilgiler de bu bölümde bulunmalıdır (Berk, 2001: 195) Pazar Analizi Bu bölümde, yatırım sonucu elde edilecek ürünlerin yönelik olduğu pazar bölümü, hedef kitlesi, müşteri grubu, rekabet durumu ile ürünün pazardaki rakip ve tamamlayıcı mallara ait bilgileri yer alır. Yatırım konusu belirlendikten ve üretilecek mamullere karar verildikten sonra aşağıdaki konular hakkında pazar araştırması yapılmalıdır (Berk 2001: 195). PAZAR ARAŞTIRMASI Çizelge 3.2.: Pazar Araştırmasının Kapsamı Kapsamı Ürünün nihai mal mı yoksa ara mal mı olduğu Pazarlama hedefleri ve pazarlama stratejisi Pazarlama organizasyonunun yapısı Bölümün personel yapısı Hedef grupların seçimi ve özellikleri Ürün türü stratejisi ve ürünün hayat seyri Ürün ve ürün gruplarına göre katkı marjları Ürünün fiyat yapısı ve bu yapıyı etkileyen faktörler Maliyetlerdeki artışın satışa yansıtılması Tüketiciye ulaşma biçimi Reklâm araçları ve bütçesi Yeni ürünlere karşı toplumun tutumu Dağıtım kanalları ve stratejisi Ürünlere yönelik servis olanakları Yeni teknoloji kullanımından yararlanma olanakları Dış satım olanakları ve olası dış pazarlar ile bu alanlardaki güçlükler Üretimde kullanılan hammaddenin darboğaz olasılığı Kaynak: (Berk 2001: 195). 25

26 Ekonomik Araştırma Bu bölümde ürünle ilgili ekonomik çevre koşulları açıklanmakta ve bölüm iki ayrı başlık altında incelenmektedir (Berk 2001: 200). Bunlardan ilki yatırım kapasitesinin seçimidir. Yatırım kapasitesi, kuruluş kapasitesinin; üretim teknolojisi, kapasite artırımı ile sağlanacak maliyet düşüklüğü, piyasanın coğrafi dağılımı, personel temini gibi faktörler arasından hangisi yönünden belirleneceğini gösterir. Yatırım kapasitesi incelenirken; piyasaya yakınlık ve ulaşım olanakları, girdilerin (hammadde, enerji, su, yakıt, işçilik) sağlanabilmesi ve teşvik veya diğer kurumlarca sağlanabilecek avantajlar dikkate alınır. İkincisi ise kuruluş yeri seçimidir. Kuruluş yerinin seçiminde ise yatırımın uygulanacağı bölgenin seçimi ile bölge içindeki kuruluş yerinin seçimi gibi ölçülere bakılır. Kuruluş yerinin seçiminde; taşıma masraflarının minimuma indirilmesi, arsa, arazi temini ve inşaat olanakları ve girdi olanaklarının maliyet yönünden sağlayacağı üstünlük gibi kıstaslara bakılır (Bakır, 1985: 201; Berk, 2001: 196) Teknik Araştırma Teknik değerlendirmedeki amaç, projenin toplam yatırım tutarının, bir başka deyişle proje maliyetinin doğru olarak saptanmasının yanı sıra kuruluş yeri, üretim tekniği, kapasite, yönetim, faydalı ömür, çevreye etki, uygulama planı gibi projenin hayati noktalarını incelemek ve değerlendirmektir. Sanayi tesisleri için işletme gelir ve giderleri ile işletme sermayesi ihtiyacının belirlenmesi de teknik değerlendirmenin konusudur. Bu bölüm daha çok teknoloji seçimi ve işletme içi yerleşim düzenine ilişkin sorulara açıklık getirir. Herhangi bir lisans, patent, know-how anlaşmasına gerek olup olmadığı bu bölümde incelenir (Berk, 2001: 196). Fizibilite raporlarında teknik araştırma bölümü 3 ayrı şekilde incelenir (Ertürk, 1998: 77). Bunlar: Üretim yöntemi seçimi ile ilgili etüt, makine ve donatım değerlendirmesi ve arazi, bina ve inşaat etüdüdür. Teknik araştırmada kullanılan veri ve bulgular işletme için büyük önem taşır. Çünkü bir yandan işletmenin teknolojisi hakkında bilgi verirken diğer yandan da finansal araştırmaya temel oluşturmaktadır. Teknik araştırmada yer alan bölümlerde ele alınacak konular şu şekilde açıklanabilir. Kuruluş Yeri: Herhangi bir coğrafi konumun belirli bir üretim birimine ilişkin olarak sağlanması gerekli tüm şartlar veya haiz olması gerekli tüm özellikler, Kuruluş Yeri Faktörleri kavramıyla ifade edilmektedir. Kuruluş yeri faktörleri, belirli bir üretim biriminin belirli bir coğrafi konuma yerleştirilmesi halinde, söz konusu üretim biriminin maliyeti, satış hasılatı ve sermaye yapısı üzerinde etkili olan tüm konumsal özellikleri kapsar. Tesisin kuruluş yeri, diğer bir ifade ile faaliyette bulunduğu mekan, fizibilite sonuçlarını tamamen değiştirebilecek şekilde önemlidir. Hammaddeye, pazara, işgücüne olan mesafe maliyetlere yansıyacaktır. Coğrafi koşullar olması gerekenden fazla 26

27 emniyet stok bulundurmayı gerektiriyorsa stoklama maliyetlerinin artmasına da neden olacaktır. Nasıl ki jeo-politik coğrafyadan kaynaklanan durumları, jeo-strateji coğrafyayı dikkate alan stratejileri ifade ediyorsa, jeo-ekonomi de coğrafyanın ekonomide oluşturduğu olumlu-olumsuz durumları ifade eder. Kuruluş yeri seçimi de jeo-ekonominin bir parçasıdır. Kuruluş yeri faktörlerini aşağıdaki gibi sınıflandırmak uygun olacaktır: İşletmenin tedarik fonksiyonuna ilişkin kuruluş yeri faktörleri, İşletmenin pazarlama fonksiyonuna ilişkin kuruluş yeri faktörleri, Taşınma ve haberleşme fonksiyonuna ilişkin kuruluş yeri faktörleri, Dışsal yığılma ekonomileri şeklinde ortaya çıkan kuruluş yeri faktörleri. Hammaddeye Yakınlık: Kuruluş yerinin üretimde kullanılacak hammadde maliyetini sadece tesise taşıma maliyeti olarak düşünmemek gerekir. Elbette ki en önemli maliyet taşıma olacaktır. Ancak bazı hammaddelerin belli bir mesafenin üzerinde taşınması mümkün olmayabilir. Eğer hammadde ithal ise hava alanı, demiryolu veya limanlara yakınlık önemlidir. Demir cevheri veya hurdayı hammadde olarak kullanılan demir-çelik tesisleri bu duruma en iyi örnektir. Kuruluş yerinin hammadde açısından önem taşımadığı çok az örneklerden biri elektronik sektörüdür. Uçakla yollanacak bir kolide yüzlerce kablo, baskı devre, sigorta vs. olabilir. Diğer bir ilginç sektörde yazılımdır. Yüzlerce Hintli yazılım uzmanı yerlerinden bile ayrılmadan elektronik posta aracılığı ile dünyanın her tarafına yazılım yollayabilmektedir. Tek kısıt bilgisayarın varlığı ve internetin çalışmasıdır. Pazara Yakınlık: Bu noktada pazar tanımlaması çok önemlidir. Siirt de çocuk bezi tesisi kurmak yurtiçi pazar hedefleniyorsa tartışma konusu olabilir. Ancak hedef pazar Ortadoğu ise hiç de anlamsız olmayacaktır. Turizme yönelik büyük tesislerin hemen hepsi sahillerimizde yer almaktadır. Ancak doğa veya yayla turizmi düşünüldüğünde kuruluş yeri alternatifleri artacaktır. Eğer kongre turizmi, iş seyahatlerine yönelik bir Pazar hedefi varsa yine kuruluş yerine ilişkin alternatifler çeşitlenecektir. İşgücü Yeterliliği: Bazı üretimler kalifiye işçi gerektirebilir. Elektronik, konfeksiyon, deri işleme, petrokimya, otomotiv buna örnek olarak gösterilebilir. Bunun dışında, ücretli olarak çalışmak her şeyden önce çalışma disiplini gerektirir. Sanayileşme süreci incelendiğinde, çiftçilikten işçiliğe geçiş noktasında çalışma sürekliliği, kart basma, mesaiye uyma gibi birçok noktada sıkıntılar yaşandığı görülmüştür. Genelde göç grafiği doğu-batı eksenindedir. Hatta her ilde il sınırları içindeki yerleşimlerden il merkezine doğru bir göç vardır. Bu durum kalifiye işçi bulma sıkıntısına yol açabilir. Kalifiye personelin yatırım yerine getirilmesi ise hem personel maliyetlerini artıracak hem de bu tür personelin çalışma sürekliliği konusunda bir endişe daima olacaktır. Bazı büyük firmalar veya sanayi yoğunlaşmalarının yaşandığı bölgelerde meslek liseleri ile bu sorun orta ve uzun vadede aşılmaya çalışılmıştır. Örneğin İstanbul da ki ayakkabı meslek lisesi, Bozüyük teki porselen meslek liseleri güzel örneklerdendir. Enerji Kaynakları: Enerji kaynakları kuruluş yerini iki açıdan etkiler. Birincisi hangi bölgede nasıl bir enerji kullanılabilir? İkincisi ise alternatif enerji kaynaklarından hangisi uygundur? Bu noktada kullanılacak teknoloji, diğer ifade ile teknoloji tercihi önem kazanacaktır. Örneğin bir yılın yaklaşık 350 günü yanması gereken fırınlar için 27

28 doğal gazın varlığı veya kömür kaynaklarına yakınlık stratejik bir karardır. Demir-çelik, porselen, çimento, kireç fabrikaları bu durumdaki yatırımlara örnek olarak gösterilebilir. Altyapı ve Su: Elbette hem çok amaçlı ulaşım, hem sağlanacak enerjinin sürdürülebilirliği hem de iletişim açısından altyapı önem kazanmaktadır. Örneğin bir plastik boru veya iplik üreten tesislerde elektrik kesilmeleri fire yaratması, üretim kaybına neden olması, kaliteyi olumsuz etkilemesi açılarından üretim maliyetlere yansıyacaktır. Bu nedenle altyapı çok önemlidir. Her üretim için su önemli olmakla birlikte, metalürji, kimya, kâğıt ve deri gibi sektörlerde sadece suyun kendisi değil suyun kalitesi de önemlidir. Bu nedenle su temini, kuruluş yeri kararında önemli bir noktadır. Topografya ve İklim: Bir tesisin kurulması planlanan yerdeki arsa maliyetleri, arsanın üzerinde herhangi bir inşaata uygun olup olmadığı, ek bir düzenleme gerektirip gerektirmeyeceği yatırım tutarını etkileyecektir. Benzer şekilde inşaat maliyetleri de önem kazanır. Örneğin bir soğuk hava deposu veya dondurulmuş ürünler tesisleri özellikli inşaat gerektirir. Bu maliyetin kuruluş yerine göre artması mümkündür. İklim tesisin verimli çalışması için önemli ise, yatırım yerinin aylar itibariyle sıcaklık ortalamaları, yağış miktarları önem kazanır. Bunun en iyi örneği turizm yatırımlarıdır. Ayrıca hidroelektrik santralleri için yağış miktarları, dönemleri son derece önemlidir. Bazı durumlarda iklimin olumsuz etkileri giderilebilir. Klima ila soğutma ve/veya nemlilik, ısıtma sistemleri ile sıcaklık sağlanabilir, açık yanında kapalı havuzlar yapılabilir. Ancak bu tür önlemlerin hepsi ek yatırımdır ve yatırım maliyetlerini artıracaktır. Teşvik Sistemi: Birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de bir yatırım teşvik sistemi vardır. Bu sistem, belli yörelerde yapılacak bazı yatırımlar için yatırım ve işletme maliyetlerini düşürücü araçlardan yararlanma imkanı sunar ve bazı düşük faizli ve orta vadeli kredi imkanı sunar. En önemli kısıt coğrafidir. Ağustos 2005 itibariyle Kalkınmada Öncelikli Yöre (KÖY) olarak tanımlanan il sayısı 52 dir. Ayrıca bölgesel kalkınmaya yönelik özel teşvikler için 16 il, özel teşvikler için ise il kapsam dâhilindedir. Yatırım konusu ile ilgili kısıtlamalar teşvik edilen yatırım konuları değil, teşvik edilmeyen yatırım konuları şeklindedir. Teşvikler önce yatırım teşvikleri ve ihracat teşvikleri olarak ikiye ayrılır. Yatırım teşvik sistemi ise genel teşvik sistemi ve KOBİ (Küçük ve Orta Büyüklükteki İşletmeler) teşvik sistemi olarak tekrar ikiye ayrılır. Tüm teşvikler kararname ve yönetmeliklerle düzenlenir ve resmi gazetede yayınlanır. Bu nedenle, teşvik unsurları da kuruluş yerinde önemlidir. Üretim Tekniği: Üretim tekniği, bir malın nasıl üretileceğine ilişkin teknolojiyi ve yöntemi ifade eder. Bu durum hammadde malzemenin hangi aşamalardan sonra mamul hale geldiğini gösteren akım şeması ile mad-de balansı denen, üretimi öngörülen ürünlerin üretimdeki kayıp ve kazançlar da dikkate alınarak kurulan girdi-çıktı dengesini gösteren eşitlik ile gösterilir. Madde balansı, tesisin tam kapasite ile çalışması durumuna göre hesaplanır. Üretim Kapasitesinin Belirlenmesi: Bir işletmenin elindeki üretim faktörlerini en iyi şekilde kullanarak, belli bir zaman biriminde yapabileceği üretim/hizmet miktarına kapasite denmektedir. Kapasite için, ÿ Teknik Kapasite, Ekonomik Kapasite, Maksimum Kapasite, Optimum Kapasite, Minimum Kapasite, Normal Kapasite, Tam Kapasite, Teorik Kapasite, Gerçekleştirilebilir Kapasite, temel Üretken Birim Kapasitesi, Kısmi Kapasite, İşletme Kapasitesi, Sektör Kapasitesi gibi sınıflandırmalar yapılmaktadır. İşletmenin, uygulamada belli bir dönemde yeterli talep yaratamaması, iş 28

29 planlamasındaki hatalar gibi nedenlerle yaratabildiği talep miktarı Fiili kapasite sini oluşturur. Fiili Kapasite/Normal Kapasite bize Çalışma Derecesi ni (Kapasite Kullanım Oranını) verir. Sunulacak hizmetlerin kapasitelerinin belirlenmesi yatırımın stratejik kararlarından biridir. Çünkü bu konuda yapılacak yanlışlık, yatırımın ölü doğmasına, yarım kalmış yatırımlar zincirine eklenmesine neden olabilir. Kapasite sadece yatırım tutarını değil, işletme gelir ve giderlerini de belirleyecektir. Kapasiteyi belirlerken ölçek ekonomilerine dikkat etmek gerekir. Optimum kapasiteler ile ilgili bilgiler varsa dikkate alınmalıdır. Optimum kapasiteler maliyetleri de minimize edecektir. Ayrıca satış öngörüleri, mekan, teşvik tedbirleri gibi unsurlar da kapasiteyi belirleyici olabilmektedir. Teknik KKO tahmini yapılırken; Elemanların deneyimi, Girdilerin teminindeki güçlükler, Makinelerin teknolojik durumları Yıllık bakım süresi gibi unsurlar dikkate alınmalıdır. Yönetim: Proje yönetimi, önceden belirlenen amaçlara bir plan ve programa göre ulaşılmasını sağlamak için gerekli planlama, örgütleme, koordinasyon ve kontrol faaliyetlerini kapsamaktadır. Bir başka tanıma göre ise; proje ömrü boyunca çağdaş yönetim tekniklerini kullanarak önceden tanımlanmış amaçlara maliyet, zaman, kalite alanlarında ulaşılması için insan ve makine kaynaklarının yönlendirilmesi ve koordinasyonudur. Bu nedenle, yönetim fonksiyonları proje içinde geçerlidir, bunlar Planlama, Örgütleme, Koordinasyon ve Kontroldür. Proje yönetiminin başarısı için bu kaynakları yeterli miktar ve kalitede gereken zamanlarda sağlamak ve etkin bir biçimde kullanabilmek gerekir. Proje yönetiminde temel amaç projenin en kısa zamanda, istenen kalitede ve mümkün olan en az maliyetle tamamlanmasıdır. Bu nedenle, projenin kim/(er) tarafından yürütüleceği, bu kişilerin deneyimleri kadar, kimler tarafından işletileceği, işletmeyi sürdürüp sürdüremeyeceği noktaları da iyi irdelenmelidir. Çünkü sanayi tesislerinde genellikle yatırımcı aynı zamanda işletmecidir. Ancak, turizm tesislerinde yatırımcının tesisini bir işletmeci gerçek veya tüzel kişiye kiralaması sıklıkla görülmektedir. Bu durum değinilmesi gereken önemli bir faktördür. Faydalı Ömür: Bir tesisin normal bakım - onarım ve yenilemelerle kuruluşundaki özellik, maliyet ve miktarda üretimine devam edebileceği, diğer bir deyişle ekonomik olarak üretimde bulunabileceği süre, projenin faydalı ömrüdür. Tesisin faydalı ömrünün tahmini için benzeri kuruluşlardan elde edilen bilgi birikimi ve literatür gözönünde bulundurulur. Sabit kıymetlerin faydalı ömürleri sonunda bir son değeri vardır. Rantabilite hesaplarında proje gelirleri arasında yer alan son değerin hesaplanmasında arsa bedeli, fiziki yatırımın hurda değeri ve işletme sermayesi dikkate alınır. Çevresel Değerlendirme: Anayasamıza göre herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek devletin ve vatandaşın görevidir. Ülke kalkınması ve 29

30 endüstrileşme için ise kaliteli ürün veya hizmeti en güncel ve gelişmiş teknolojide ekonomik gelişmelere ve ülke çıkarlarına ağırlık vererek üretmek gerekli olmaktadır. Ancak doğanın kaynakları kullanılamaz hale gelirse, herhangi bir mal üretmek ve hizmet sunmak bir yana, insanların beslenmeleri ve hatta yaşayabilmeleri bile söz konusu değildir. Proje değerlendirme açısından ise, ülkemiz ve dünya çevre normları içinde kalmak kaydıyla çevreyi en az kirleten/bozan projeler desteklenir. Sadece yatırım yapan şirketler ve kamu otoritesi değil, artık finansman kuruluşları açısından da çevre önemli konudur. Dünya Bankası gibi kuruluşlar kendi çevre bölümlerini oluşturmuştur ve projeler çevre grubu tarafından ayrıca incelenmekte, çevre konusunda yetersiz projeler olumsuz finansman cevabı alabilmektedir. Avrupa Birliği ise çevre konusundaki yatırımlara özel fonlar ayırmakta, proje tekliflerinde bu konunun olmaması veya yetersiz olması durumunu tüm proje için eksiklik olarak yorumlamaktadır. Ülkemizdeki karmaşık çevre mevzuatı iyi takip edilmeli, gerekli unsurlar projeye dahil edilmelidir. Uygulama Planı: Yatırım projelerinde ortak amaç, belli faaliyetlerin müteşebbis veya milli ekonomi açısından en az maliyetle ve en fazla faydayı sağlayabilecek şekilde sonuçlandırılmasıdır. Bunun için ise bir bütün olarak ele alınan her bir proje aşamasının daha önceden öngörülen belirli zamanlama dilimlerinde sonuçlandırılması gerekir. Diğer bir ifade ile proje uygulamasının başarısı zamanlama faktörünün planlanması ile yakından ilgilidir. Özellikle büyük veya entegre proje niteliğindeki yatırımların istenen süre içinde ve ekonomik olarak gerçekleştirilmesi için hangi işlerin daha kontrollü yapılmasının zorunlu olduğunu da bilmek şarttır. Bu nedenle, yatırım ve işletmelerin modern teknolojinin hızla geliştiği çağımızda, her türlü imkandan faydalanarak geniş amaçlı programlara göre yapılması ve kurulması gerekmektedir. Özetlemek gerekirse; günümüzde ele alınması kararlaştırılan yatırım projelerinde zamandan, maliyetten, teknik personelden eğitimden ve benzer temel unsurlardan azami istifadeyi sağlayacak bazı ileri teknik metotlar ortaya atılmış ve bunların bir kısmı uygulamada geniş kullanım sahaları bulmuştur. Bu tekniklerden bazıları; P.E.R.T. (Program Evaluation and Review Technique) C.P.M. (Critical Path Method), P.M. (Potential Method). Yatırım dönemi için uygulanacak kur farkı ve fiyat artışı, uygulama planı esas alınarak yapılacağından ve yatırım büyüklüğünü etkileyeceğinden uygulama planı dikkatli hazırlanmalıdır. Termin planı olarak da söylenebilen uygulama planı adından da anlaşılacağı gibi yapılacak faaliyetlerin öncelikle, zaman çizelgesi olan bir şema üzerinde gösterilmesidir. Yapılacak faaliyetler öncelikle bir sıralamaya konur. Daha sonra aşağıdaki gibi bir tabloya yerleştirilir. Burada önemli olan, her bir faaliyetin ne kadar süreceği, bir faaliyete başlarken hangi faaliyetlerin bitmiş olması gerektiği konularından emin olmak gerekir Finansal Araştırma Fizibilite etüdü işletme için yapılan ilk planlama çalışmalarıdır. İşletme kurulduktan sonra karşılaşılabilecek tüm sorunlar araştırılarak bunlara çözüm yolları üretilir. Bu anlamdaki en önemli araştırmalardan biri de işletmenin finansal sorunlarına nasıl çözüm bulabileceğidir (Bakır, 1985: 194; Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 111). Finansal değerlendirme iki temel başlıkta yürütülür. Finansman ihtiyacı ve kaynaklarının hesaplanması ve proforma tabloların hesaplanması. Proforma tablolar ise maliyet, proforma gelir-gider ve proforma nakit akım tablosundan oluşur. 30

31 Finansman İhtiyacı ve Kaynaklarının Hesaplanması: Yatırımın toplam finansman ihtiyacı ile bu ihtiyaçların hangi kaynaklardan karşılanacağını gösteren çalışma finansman tablosu ile yapılır. Finansman ihtiyaçlarını yatırım kalemleri, yatırımlara ilişkin fiyat artışları ve kur farkları, kredi anapara faiz ödemeleri ile öz kaynaklardaki azalışlardır. Finansman kaynakları ise iki türlüdür, öz kaynaklar ve yabancı kaynaklar. Sermaye, projenin yaratacağı fonlar öz kaynak niteliğindedir. Yabancı kaynaklardan ise genelde alınan borç ve krediler anlaşılır. Finansman tablosunun özelliği, nakit esaslı olmasıdır. İlgili dönemde bir nakit çıkışı gerektiren yatırım yoksa ilgili döneme ihtiyaç olarak yazılmaz. Benzer şekilde, öz kaynak niteliğindeki fonlar hangi dönem fiilen gerçekleşecek ise o dönem kaynak olarak yazılır. Yatırım dönemi kaç yıl ise, finansman tablosunda kümülatif sütunu hariç o kadar sütun bulunur. Kümülatif sütunu tüm yılların toplamını, diğer bir ifade ile yatırımın bittiği andaki değerlerini gösterir. Şirketin mevcut bir faaliyeti varsa, kümülatif sütunundan sonraki ilk yıl şirketin çalışılan tarihteki bilanço rakamları yerleştirilir. Arsa Yatırımı: Proje için arsa, altyapı düzenleme gibi harcamaları ifade eder ve teknik bölümdeki yatırım yıllara dağılımı tablosundaki rakamlar alınır (Kabukçuoğlu, 2005: 114) Yasal Araştırma Bu bölümde öncelikle işletmenin kişi veya sermaye işletmesi olup olmayacağının kararı verilmeli ve nasıl bir şirket kurulacağı belirlenmelidir. Yasal model seçiminde göz önünde bulundurulması gereken etkenler şöyledir (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 119): Yönetsel değerleme, sermaye gereksinimi, vergilendirme farklılığı, mali sorumluluğu sınırlama, kredi sağlama, kuruluş giderleri, işletmenin yapısı. Ayrıca bir işletmenin kuruluşuna karar verdikten sonra yapılması gereken çeşitli yasal işlemler ve alınması gereken izinler vardır. İşletme kurulduğunda sosyal sigorta kurumuna başvurarak kayıt yaptırmak ve işyeri dosyası açtırmak zorundadır. Buradaki amaç çalışanlara devlet tarafından hastalık ve emeklilik bakımından güvence sağlanabilmesidir. İşletme çalışanlara düzenlediği hizmet sözleşmesini sigorta kurumuna verir ve her ay sigorta hastanesine sevklerini yaptırır (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 121) Örgütsel Araştırma Birçok kaynakta organizasyon olarak tanımlanır ve işletmenin kuruluşunda açıkça belirlenir. İşletme açışından bir örgütsel düzenlemenin oluşum ve aşamaları şöyledir (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 122). İş analizi: Örgütsel yapının oluşumunda ilk aşamadır. İşletmede yapılacak tüm işlerin ustalık, zorluk, nitelik, sorumluluk ve çalışma koşulları açısından değerlendirilmesidir. İş bölümü ve uzmanlaşma: İş analizinden sonra sıra işlerin gruplanmasına gelir. Daha sonra gruplarda olgunlaşma başlar ve departmanlar oluşturulur. Her bölümde işler yapısına göre parçalara bölünür ve işlerin daha etkin şekilde yapılması sağlanır. Bu 31

32 anlamda işbölümü beraberinde uzmanlaşmayı da getirir. Yetki ve sorumluluk dağılımı: Yetkinin, seçilen örgütsel sistemde yer alan organlara dağıtılması gerekir. Sorumluluk ise yetki ile eşit oranda dağıtılmalıdır. Böylece işletmede kimin kime bağlı olduğu ve kimden emir alacağı açıkça belirlenmiş olur. İletişim kanallarının oluşması: Dikey iletişim ile aynı düzeyde bulunan organlar arasındaki iletişim kaynaklarının belirlenme aşamasıdır. Böylece kişiler arasında anlaşma, işbirliği ve dayanışma kolaylıkları sağlanır. Karşılaşılan sorunlar daha kolaylıkla giderilebilir. Çalışacak kişilerin saptanması: Bir işletme için en önemli üretim faktörü olan insan kaynağının nereden, nasıl ve ne zaman sağlanacağı önceden belirlenmelidir. Ancak işe alınırken daha önceden analizi yapılan ve özellikleri tanımlanan işlere uygun nitelikte ve yetenekte bilgili elemanların bulunması gerekir. Unutulmamalıdır ki iyi iş iyi personelle sağlanır Hastanelerde Fizibilite Çalışmasının İşlevleri, Önemi ve Türkiye deki Mevcut Düzenlemeler Yeni bir hastane kurulması için öncelikle yapılacak yatırımın, hem ekonomik ve hem de sosyal yönünün birlikte ele alınması zorunlu olduğundan yapılacak planlamada bu iki boyutun birlikte değerlendirilmesi ve planlanması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerinden yararlanma genelde, toplumdaki çeşitli kesimlerin sosyoekonomik, davranışsal özelliklerine, eğitim düzeylerine ve bunların yani sıra sağlık sisteminde yaralan tesislerin kapasite, teknolojik düzey ve mekânsal dağılımına bağlıdır. Toplumun sağlık hizmetlerinden tam olarak yararlanabilmesi aynı zamanda kırsal ve kentsel bölgelerdeki ulaşım olanaklarından da etkilenir. Sağlık tesislerinden herkesin maksimum düzeyde yararlanabilmesi, sistemin tasarım ve kuruluşuna, diğer bir deyişle sistemi oluşturan hastane, sağlık merkezi, sağlık ocağı ve sağlık evi gibi elemanların aralarındaki hiyerarşik ilişkilerin iyi bir birimde belirlenmiş olmasına ve bu tesislerin ülke düzeyinde en uygun biçimde dağılımına da bağlıdır. Sağlık hizmetlerinden yararlanmayı maksimum düzeye çıkarabilmek için tesislerin, bu hizmetlere olan talebi ve ulaşım olanaklarını da dikkate alarak mekânda yer seçimlerinin yapılması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerine olan talep aynı zamanda bu tesislere ulaşabilme olanaklarını da dikkate alarak mekânda yer seçimlerinin yapılması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerine olan talep aynı zamanda bu tesislere ulaşabilme olanaklarına bağlı olduğundan, tesis yer secim den tesis kapasitelerinin belirlenmesi ve böylece tesis sayısının ortaya çıkarılması gerekmektedir. Belirtildiği gibi, sağlık hizmet sistemi içinde en pahalı hizmet veren kuruluş hastanedir. Bu bakımdan bir hastaneden etkin ve yeterli hizmet vermesi beklenir. Bu amaca ulaşabilmesi için önce hastanenin nerede ve ne amaçla hizmete sokulacağı saptanmalıdır. Bunun saptanması hastanenin hizmet edeceği toplumun her yönüyle tanınmasını gerektirir. Topluma ilişkin eldeki veriler değerlendirilerek hastanenin büyüklüğü, hangi servisleri içereceği, bu servislere kaç yatak ayrılacağına karar verilir (Sümbüloğlu, 1994: 16, 177, 180). Hastaneler, demografik faktörler (hastane büyüklüğü, kuruluş yeri gibi) yönünden oldukça farklıdır. Bu faktörlerden hastane büyüklüğü faktörü çoğunlukla, yatak sayısı tarafından belirlenir. Genel olarak, büyük hastaneler küçük hastanelere göre daha fazla boş kapasiteye sahip olma eğilimindedirler. Bu, hastane doluluk oranlarında bir düşüşün sonucudur (Li ve Benton, 2003: 598). Hastanelerin büyüklüğünü belirlemede kullanılan başlıca ölçütler, yatak 32

33 sayısı, personel sayısı, hasta günü sayısıdır. Bunlar içinden en yaygın kullanılan ölçüt yatak sayısıdır. Yatak sayısı bakımından hastaneler 25, 50, 100, 200, 400, 800 ve üstü yataklı hastaneler olarak sınıflandırılmaktadır (Kavuncubaşı, 2000). Hastane büyüklüğü, hastane planlaması bakımından büyük önem taşımaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi, çoğunlukla hastane büyüklüğü, yatak sayısı, personel sayısı ve kullanılan makine teçhizat gibi unsurlar tarafından belirlenmekle birlikte, hastanenin faaliyet gösterdiği coğrafi alanın büyüklüğü hizmet sunulan toplumun sosyoekonomik ve epidemiyolojik yapısı da hastane büyüklüğünün belirlenmesinde göz önünde bulundurulmalıdır. Hastane büyüklüğünü belirlediği düşünülen bu gibi değişkenlere yer veren geleneksel çalışmalar hastanelerin ortalama maliyet eğrisinin U şeklinde olduğu varsayımını yapmaktadır. Oysa hastane hizmetlerine olan talebin belirsizlik taşıması nedeniyle optimal hastane büyüklüğünün saptanması zorlaşmaktadır. Yukarıda sayılan unsurlar hastane büyüklüğünün belirleyicileri olsalar da, hastaneler en düşük maliyeti sağlayan bir büyüklük ile değil, özellikle sağlık hizmetlerine olan talebin belirsizliği nedeniyle bir miktar yedek kapasite oluşturacak şekilde planlanmaktadır. (Çalışkan, 2004) Hastanelerin optimum büyüklüklerini belirlerken diğer bilimlerden de yararlanılmalıdır. Sosyoloji örgütlenme ve yönetimle ilgili olarak optimum büyüklük hakkında yardım sağlayabilir. Psikoloji insanların büyük ve küçük hastanelerde neler hissettiklerine ait ipuçları verebilir. Mesela, büyük hastaneler referans hastaneleri haline geldikleri için insanlar buralara gelip gitmeye zaman ve para harcamaktadır. Her seyahat bir kaza ve yaralanma riski taşımaktadır. Hastane hizmetlerini en çok çocuklar, yaşlılar ve diğer muhtaçlar kullanacağına göre, bunların seyahat etmesi gerçek bir risk ve ıstırap haline gelmektedir. Bu hastaları ziyaret için bile yüzlerce kilometrelik yolu kat eden insanlar olmaktadır. Belki de kendi şehrinde ayaktan tedaviye alınabilecek insanlar bakılacak yerleri yok diye hastaneye yatırılmaktadır (Leodolter ve Sur, 1997: 198). Bütün bu sosyolojik ve psikolojik durumlar, hastane büyüklüğünü belirmede kullanılabilecek verilerdir. Yukarıdaki açıklamalardan da anlaşılacağı gibi yeni bir hastanenin kurulabilmesi, birçok sosyal ve ekonomik faktörün belirlenmesi ile olanaklı olabilmektedir. Açıkçası hastaneler son derece pahalı yatırımlardır. Bu nedenle tüm verilerin dikkatle incelenerek yatırımın boyutuna, amacına ve hedeflerine karar verilmesi önemli bir gerekliliktir. Bir yatırımın uygulanmasındaki en önemli araç, iyi hazırlanmış bir değerlendirme planının hazırlanmasındadır. Yeni bir hastane kurulması aşamasında fizibilite çalışmasının kapsamına geçmeden önce konuyla ilgili ülkemizdeki düzenlemelere bakmak yararlı olacaktır. Türkiye de hastanelerin planlanması ve yeni hastanelerin açılması ile ilgili düzenlemeler Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmaktadır. Sağlık Bakanlığı, hastanelerin madde ve insan gücünde tasarruf sağlanmak suretiyle ve atıl kapasiteye yol açılmaksızın ülke genelinde eşit ve dengeli bir şekilde dağılımını ve yaygınlaştırılmasını teminen; Sağlık Bakanlığına bağlı olarak faaliyet göstermek üzere açılacak bütün genel hastaneler ile özel dal hastanelerinin rasyonel kriterler çerçevesinde yatırım programlarına alınmasına ve kurulmasına ilişkin esasları Sağlık Bakanlığına Ait Hastanelerin Yatırım Esaslarının Tespitine Dair Yönerge ye göre düzenlemektedir. Bu yönergeye göre, hastane kurulmasına ilişkin yatırım faaliyetlerinin rasyonel kriterler çerçevesinde belirlenmesi ve yatırım tekliflerinin incelenmesi ve değerlendirilmesi ile ilgili görüş belirtmek üzere Sağlık Bakanlığı nezdinde bir 33

34 değerlendirme komisyonu oluşturulmaktadır. Bu komisyon yönerge esaslarına göre yılda en az üç defa toplanarak yatırım programları ile ilgili değerlendirmelerini yapmaktadır. Yönergede, yeni hastanelerin niteliklerinin belirlenmesi ile ilgili esaslar şu şekilde belirlenmiştir: Hastaneler, yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli sağlık hizmeti sunulacak şekilde Bakanlıkça gerektiğinde ilgili bakanlıkların da görüşü alınarak planlanır ve koordine edilir. Hastanelerin kurulmasında ve işletilmesinde kaynak israfına ve atıl kapasiteye yol açılmaması esastır. Hastanelerin, düşük kapasite ile hizmet vermesine sebebiyet vermeyecek şekilde planlanması gerekir. Her bir mülkî idare biriminde yeni hastane kurulması planlanırken, o birimin merkez nüfusu, coğrafî durumu, ulaşılabilirliği, nüfus artış hızı gibi kriterler dikkate alınır. Ülkenin sosyo-ekonomik yapısındaki değişmeler ve ülke nüfusundaki hızlı artış sebebiyle öncelikli hedef, ilçelerde her on bin nüfusa yirmi beş yataklı hastane kurulması olup; ilçe merkezinin nüfusu on binden az olan ilçelere hastane kurulmaz. Büyükşehirlerde ise, yüz bin nüfusa bir hastane kurulması esastır. İlçede mevcut hastane var iken ikinci bir hastane yatırımı teklif edilebilmesi için, merkez ilçe nüfusunun asgarî yüz bini aşması gerekir. Ayrıca, mevcut kurumun çalışmaları (yatak işgal oranının % 80 in üzerinde olması gerekir.) ile birlikte var ise diğer kurumların (üniversiteler, Sosyal Sigortalar Kurumu, belediyeler gibi.) çalışmalarına ilişkin istatistik verileri de dikkate alınarak değerlendirme yapılır. Hastane yapımı teklif edilen ilçelere yapılması planlanan hastanenin yatak kapasitesinin belirlenmesinde ilçenin nüfus artış hızı dikkate alınır. Yatak işgal oranı düşük olan hastanelere yeni yatak ilavesi yapılmak yerine, düşük kapasite ile çalışılmasının sebepleri araştırılır ve öncelikle bunların, makine, teçhizat ve insan gücü eksikliğinin giderilmesi sağlanır. Mevcut hastane binasının kullanım ve fizikî kapasitesi incelenir ve ek binaya ihtiyaç duyulmasının gerekçeleri, arsa bilgileri ve ihtiyaç programları teklifle birlikte Bakanlığa gönderilir. Yatırım programına alınan hastanelerin bilahare yatak kapasitelerinin artırılması yoluna gidilmez. Görüldüğü gibi, Sağlık Bakanlığı nın ilgili yönergesi daha önce fizibilite çalışması konusunda aktarılan belirli hususlara uygunluk göstermektedir. 34

35 3.4.Yeni Bir Hastane Kurulması Aşamasında Fizibilite Çalışması Hastanelerde fizibilite çalışması yapılması, planlanan yatırımın istenilen amaçlara ulaşmasında önemli bir araçtır. Yeni bir hastane kurulması aşamasında belirli kriterler uyarınca değerlendirilme yapılması gerekir. Yeni bir hastane kurulması sırasında, diğer tüm yatırımlarda olduğu gibi, kabaca şu aşamalar bulunur: Durum Değerlendirmesi Elde edilen veriler daha önce belirlenen hedefler doğrultusunda bütünlük arz eden genel kapsamlı planlara aktarılır. Planlar bugünden yapılmasına rağmen geleceği ilgilendirirler. Bu açıdan planları geleceğin bugünden şekillendirilmesi olarak tanımlayabiliriz. Planlamanın her aşaması bir durum analizi ve karar verme olayıdır. Verilecek her karar ileride yapılacak olan faaliyetlerin verimi üzerinde olumlu veya olumsuz olarak birçok etki yapar. Genel Amaç Belirlenir Kurulacak olan hastanenin durumu, amaçları, bireysel faktörler gibi konular ele alınır. Bu durum analizleri sonunda genel amaç belirlenir. Örneğin ülkenin herhangi bir bölgesinde yoğunlaşan hastane talebinin giderilmesi için o bölge içerisinde belirlenen sayıda yataklı bir genelt hastanenin kurulması amaç olarak ortaya konulur. Amaç ve Mevcut Durum Değerlendirilmesi Yapılır Amaç belirlendikten sonra genel kapsamı ile mevcut durumu oluşturan plan ve programlar göz önüne alınarak belirlenen amaçların bu plan ve programlara uygunluğu incelenir. Daha önceki bölümlerde de belirtildiği gibi yeni bir hastanenin açılması, birçok faktörün göz önüne alınması ile olanaklı olabilmektedir. Yeni bir hastane kurulması aşamasında fizibilite çalışmasının yapılması ise aşağıdaki aşama ve düzeylerden oluşur Uygun Yatırım Alanlarının Araştırılması Sağlık hizmetine olan talep ekonomideki diğer mallara ve hizmetlere olan talepten farklılık gösterir. Diğer mal ve hizmetlere olan talep genellikle düzenli ve sürekli iken, sağlığa olan talep kesikli olup ancak hastalık durumunda odaya çıkmaktadır. Sağlık hizmetine olan istek bireyin kendi sağlık durumu konusundaki takdiri, yani daha sağlıklı olma isteği ile ortaya çıkmaktadır. Bu istek daha sonra, bireyin yardım için bir sağlık kurumuna başvurması ile talebe dönüşmektedir. Sağlık hizmetine olan talebin bir diğer özelliği de bunun önceden tahmin edilemez oluşudur. Koruyucu hizmetler dışında bunun geçerli olduğu bir başka mal veya hizmete pek rastlanamaz. Sağlık talebi aynı zamanda bu hizmetin bir diğer özelliğinden etkilenmektedir. Tedavi sırasında ölüm ve sakat kalma gibi riskler söz konusu olduğundan sağlık talebinin bile bazı durumlarda ihtiyacın karşılanmasına yetmemektedir. Bir insanın yiyecek ihtiyacı ve talebi yeterli gelire sahip olması durumunda piyasa tarafından karşılanırken, hastalık durumunda sağlığa olan talep yeterli gelirle bile karşılanmayabilir. Bir toplumun sağlık hizmeti ihtiyacı o toplumun üyelerinin mevcut tıbbi bilgilerle sağlık durumların sürdürmeleri ya da sağlıklı olmaları için belli bir zaman diliminde tıbbi otoritelerce tüketmeleri gerekli görülen sağlık hizmeti miktarıdır. Jeffers ve arkadaşlarının yaptıkları bu tanımdaki sağlık hizmeti ihtiyacı tıbbi otoritelerin toplum 35

36 için gerekli gördükleri miktar cinsinden ifade edildiğinden normatif bir kavram olmaktadır. Bununla ilişkili bir diğer kavram da isteklerdir. İstekler toplum üyelerinin kendi sağlık ihtiyaçlarına ilişkin algılamalarına dayalı olarak belirli bir zaman dilimi içinde tüketme gereği duydukları sağlık hizmeti miktarıdır. Burada görüldüğü gibi istekler ihtiyaçlardan çok farklıdır ve toplumdaki farklı grupların farklı ihtiyaçları olabilmektedir. Ayrıca uzmanlar tarafından gerekli görülen koruyucu bakım- bazen toplum tarafından istenmeyebilir. Sağlık hizmeti talebi toplumdaki tüketicilerin tüm mal ve hizmetler için zevk ve tercihlerinde yansıyan psikolojik ihtiyaçları ve nüfusun büyüklüğü, mal ve hizmetlerin fiyat düzeyi ve mali kaynaklar veri iken belli bir zaman dilimi içinde tüketmek istedikleri sağlık hizmeti miktarları arasındaki çoklu fonksiyonel ilişki olarak tanımlanmaktadır. Bu yüzden sağlık hizmeti talebi bir toplumun mevcut sağlık düzeyine, sağlık hizmetinin yeterliliğine ilişkin algılamalarına ve sağlık hizmetinin maliyetine bağlı olmaktadır. Burada talep genellikle ihtiyaçtan daha az olacaktır. Bunun nedeni ihtiyaçların bir bölümünün gelir, zaman ve maliyetle ilgili bazı nedenlerden dolayı talep biçimine dönüşememesidir. Talep analizi yapılırken, incelenen faktörler üç ana başlıkta bir araya getirilmektedir. Bunlar: Eğilim Öğesi Faktörleri: Bunlar bireyin geçmişinden taşıdığı özelliklerdir ve bireyin sağlık hizmetine olan eğilimini belirlerler. Bu faktörler arasında cinsiyet, yaş ve eğitim düzeyi bulunmaktadır. İmkân Öğesi Faktörleri: Bunlar gerekli olan sağlık hizmetlerini ve bunları karşılayacak gelir düzeyi olanaklarını ifade eder. Buna örnek olarak aile gelirini ve kişisel geliri, sağlık sigortası türünü ve sağlık hizmetlerinin sağlanabilme olanaklarını verebiliriz. İhtiyacı Algılama Faktörü: Bireyin sağlık hizmeti aramaya yönelme ihtiyacı, bu ihtiyacı algılaması sayesinde gerçekleşir Pazar Analizi Pazar analizinde, yatırım sonucu ortaya çıkacak olan sağlık hizmetinin hedef kitlesi, müşteri grubu, rekabet durumu ile hizmetin pazardaki rakiplerine ve hizmetlere ait bilgiler yer alır. Bir sağlık işletmesi olarak hastanelerin de, bazı yönleri açısından diğer işletmelerden farkı yoktur. Çünkü her işletme gibi hastanelerde faaliyetlerini teorik olarak sonsuza kadar sürdürme amacına sahiptir. Bu nedenle, kurulacak hastaneye ilişkin pazar analizinin dikkatlice yapılması önem arz etmektedir (Berk, 2001: 195) Bu noktada üzerinde durulması gereken iki nokta aşağıda belirtilmektedir. Hazır Bulunma: Mevcut hizmetler ve kaynakların miktarı ve türüyle hastaların sayısı ve ihtiyaçlarının türü arasındaki ilişkiyi gösterir. Doktor, ebe, hemşire ve diğer sağlık personeli ile hastane ve sağlık merkezi gibi tesislerin uzmanlaşmış sağlık hizmetlerinin sunumunun yeterliliğini belirler. 36

37 Ulaşılabilirlik: Hizmetin sunulduğu yer ile hastaların bulunduğu yer arasındaki ilişkiyi ifade eder. Hastaların ulaşım kaynaklarını, ulaşım süresini ve mesafeleri ve hizmet almak için bekleme süresini, diğer bir deyişle fiziksel ulaşılabilirliğini içerir. Bu iki konunun dikkatlice araştırılması ile pazardaki mevcut sistemde yeni bir hastane yatırımı yapılıp yapılmamasına karar verilebilir. Eğer, yeterli talep olduğu tespit edilmiş ve mevcut hastanelerin ulaşılabilme ve yeterli hizmeti sunma gibi eksiklikleri saptanmışsa fizibilite çalışmasının diğer bir aşamasına geçilebilir Ekonomik Araştırma Bu bölümde ürünle ilgili ekonomik çevre koşulları açıklanmakta ve bölüm iki ayrı başlık altında incelenmektedir (Bakır, 1985: 200). Yatırım kapasitesinin seçimi: Kuruluş kapasitesinin; üretim teknolojisi, kapasite artırımı ile sağlanacak maliyet düşüklüğü, piyasanın coğrafi dağılımı, personel temini gibi faktörler arasından hangisi yönünden belirleneceğini gösterir. Kuruluş yeri seçimi: Bu bölüm iki aşamadan oluşmaktadır. Yatırımın uygulanacağı bölgenin seçimi ve bölge içindeki kuruluş yerinin seçimi. Yatırımın uygulanacağı bölgenin seçiminde; piyasaya yakınlık ve ulaşım olanakları, girdilerin (hammadde, enerji, su, yakıt, işçilik) sağlanabilmesi ve uygun görülen teşvik ve ya diğer kurumlarca sağlanabilecek avantajlar gibi konulara dikkat edilir. Bunun yanı sıra; taşıma masraflarının minimuma indirilmesi, arsa, arazi temini ve inşaat olanakları, girdi olanaklarının maliyet yönünden sağlayacağı üstünlük gibi faktörlerde önemlidir (Bakır, 1985: 201; Berk, 2001: 196). Dahası, seçilecek bölgede, hastanenin insangücünün karşılanıp karşılanamaması da yaşamsal bir konu olarak göz önüne alınmalıdır. Bu bölümde ele alınacak diğer faktörler şu şekildedir: İnsan gücü: Maliyete çok büyük etkide bulunan işçilik ücretleri açısından çok dikkatli olunmalı ve insan gücü faktörüne gereken önem mutlaka verilmelidir. Enerji - Yakıt Su: Enerji ve yakıt teminini en uygun ve ucuz şekilde gerçekleştirecek yer kuruluş yeri olarak seçilmelidir. Su ihtiyacı ise maliyet içindeki oranı ve üretim girdileri içindeki önemi dikkate alınarak karşılanmalıdır. İnşaat maliyeti: Malzemenin kolayca elde edilebileceği ve en az maliyetle taşınabileceği yerler seçilmelidir. İklim şartları ve yer sarsıntısı: Hava sıcaklıklarının çalışanların verimi üzerinde etkisi vardır. Yer seçiminde özel inşaat gerektiren depreme maruz kalabilecek bölgelere dikkat edilmelidir. Teşvik tedbirleri: Teşvik anlamında iki yol izlenebilir; ya altyapı tesisleri devlet tarafından yapılır ya da vergi konusunda indirim-muafiyetler-kredi kolaylıkları söz konusu olur. Ayrıca kuruluş yeri genişleme yatırımlarına uygun olmalıdır. Atıklar: Kuruluş yeri üretimin çevreye zarar ve rahatsızlık vermeyeceği nitelikte seçilmelidir. Yani atıklar kolayca ve minimum maliyetle zararsız hale getirilebilmelidir. 37

38 Teknik Araştırma Bu bölüm daha çok hastanede kullanılacak teknolojinin seçimi ve hastane içi yerleşim düzenine ilişkin sorulara açıklık getirir. İlk olarak hastanede kullanılacak teknolojik araç gerecin seçimi, aynı zamanda hastanenin hedef kitlesini de belirleyecektir. Bu nedenle hastaneye satın alınacak araç gerecin belirlenmesi fizibilite çalışmasının temellerinden birisidir. Günümüzde hastanelerde kullanılan tıbbi malzemeler son derece yüksek maliyetli olabilmektedir. Bu nedenle yüksek maliyetli bir ürünün yanlış planlama sonucu kullanılmadan atıl hale gelmesi kötü yönetimin bir göstergesi olacaktır. Teknik araştırmada karşımıza çıkan ikinci boyut ise hastanenin büyüklüğünün belirlenmesidir. Hastane büyüklüğünü belirleyen birçok farklı ölçüt bulunmakla birlikte, bunların belli başlıları, yatak sayısı, personel sayısı ve yatılan gün sayısıdır. Bu ölçütlere kısaca değinecek olursak; Yatak Sayısı: Hastane büyüklüğünü ifade edebilecek en önemli ölçüt yatak sayısıdır. Bir hastanede klinik hastalarının (çocuk ve yetişkin) hizmetine ayrılan toplam yatak sayısı o hastanenin kapasitesini verir. Poliklinik yatakları ve yeni doğan bebek yatakları hastane yatak kapasitesine dâhil edilemez (Sümbüloğlu, 1994). Yatak sayısı, bir hastanede bulunan hastalar için devamlı personel ve donanım tahsisi gerektiren önemli bir kapasite birimidir. (Peker, 2000) Bir hastanenin ihtiyaç duyduğu yatak sayısına objektif olarak karar vermek kompleks bir problemdir. Çünkü hastane yatakları için farklı kalış süreleri (uzun dönem, orta dönem, kısa dönem) ve her bir hasta yönetim profili ile ilgili birkaç özellik vardır. Üstelik her bir özellik içinde, uygulamadaki farklılıklardan dolayı, hastanenin bölümleri arasında işleyiş farklılıkları meydana gelmektedir (Nguyen, 2005: 40). Bir hastanedeki toplam yatak sayısına karar vermek için, öncelikle o hastanede hangi servislerin bulunacağına karar verilmesi gerekir. Belirlenen bu servisler için ayrı ayrı yatak sayılarının belirlenmesi ile toplam hastane yatağının tespiti sağlanabilir. Bir hastane servisi için yatak sayısına karar vermede üç tip problemle karşılaşılmaktadır. Birincisi, işleyişe hazır servislerin kurulmasında, servis doluluğundan dolayı yapılan sevk sayısı ile açık yatak sayısı arasında iyi bir karşılaştırma kurulmalıdır. İkincisi, ihtiyaçtaki değişiklikler tahmin edilebilmelidir. Üçüncüsü, Hastaneye kabullerin uygun olduğu kanıtı sağlanmalı veya uygunsuz yatışların en az bir değerlendirilme oranı gerçekleştirilmelidir (Nguyen, 2005: 40). Yatak sayısına karar verme ile ilgili birkaç çözüm ortaya konmuştur. Bu yaklaşımlardan birincisi, hasta sayılarının analizine dayandırılmaktadır. Oran metodu kullanılarak yatak sayısına karar verilir. Bu metot belli dönemlerdeki talep iniş çıkışını dikkate almaz. İkinci yaklaşım, hastane kaynaklarının kullanımını tanımlayan modelleri kullanır. Son iki yaklaşımda, her halükarda optimal yatak sayısına karar vermek için profesyonel kişilerin görüşlerine ihtiyaç duyulur (Nguyen, 2005: 40). Personel Sayısı: Personel, hastanelerde üretim faaliyetini doğrudan ve dolaylı biçimde gerçekleştiren kişileri ifade etmektedir. Diğer hizmet kurumları gibi hastaneler de-her ne kadar gelişmiş teknolojik ekipmanlardan yararlansa da- emek yoğun teknoloji 38

39 kullanarak amaçlarına ulaşırlar. Hastanelerde hizmet sunumunun temel belirleyicisi personeldir. Snook un deyimiyle, hastaneler, insanın insana hizmet ettiği kurumlardır (Kavuncubaşı, 2000). Özellikle son on yılda tıp uzmanlıkları giderek artmış ve yardımcı tıp meslekleri (odiolojistler, solunum teknisyenleri gibi) ve paramedikal meslekler (fizyoterapistler, konuşma terapistleri, sağlık eğitim uzmanları vb.) ortaya çıkmıştır (Eren, 1997: 341) Hastanelerin faaliyet alanları genişledikçe, yani hastaneler büyüdükçe, uzmanlaşma ve meslekleşmede de artış olmaktadır. Bu durumda daha fazla sayıda personel anlamına gelmektedir. Bu nedenle, hastanede çalışan personel sayısı, o hastanenin büyüklüğünü belirleyici bir rol oynar. Yani hastane büyüklüğü ile hastane çalışan personel sayısı arasında doğrusal bir ilişki kurmak mümkündür. Yani hastanede çalışan personel sayısı, o hastanenin büyüklüğü konusunda bize fikir vermektedir. Yatılan Gün Sayısı: Hastanın hastanede kaldığı günlerin toplamıdır. Hesaplanmasında hastanın giriş çıkış günlerinden yalnız girdiği gün sayılır çıkış günü sayılmaz hastanın çıkış tarihinden giriş tarihi çıkarılarak elde edilir. Aynı gün yatıp çıkan hastanın hasta günü 1 gün olarak kabul edilir (Yataklı Tedavi Kurumları Yönetmeliği: 67). Hastanede yatılan gün sayısı hesaplanırken belli bir dönemde (yıllık, üç aylık, aylık vb.) yatan hastaların hastanede kaldıkları gün sayısı esas alınır. Çoğunlukla yatılan gün sayısı ifade edilirken bir yıllık dönem alınır. Bu şekilde yatılan gün sayısını kabul edilen hastaların veya başka bir ifade ile, hastaneden taburcu edilenlerle hayatını kaybedenlerin yıllık toplam yattıkları gün sayısı (Peker, 2000) olarak tanımlamak mümkündür. Çıktının "yatılan gün sayısı" olarak ortaya konulması durumunda, yalnızca yatarak tedavi gören hastaların dikkate alınması ve ayakta tedavi gören hasta sayısının göz ardı edilmesi gibi bir sakınca ortaya çıkmaktadır. Ancak, hastanede en fazla girdi kullanan çıktı unsurunun yatan hastalar olması nedeniyle yatılan gün sayısının tek bir çıktı olarak değerlendirilmesi anlamlı olmaktadır. Başka ülkelerde yapılan birçok çalışmada da bu değişken önemli bir çıktı olarak değerlendirildiği görülmektedir (Yıldırım, 1994). Bu bölümde ele alınacak diğer bir konu ise hastane binasının şekillendirilmesidir. Hastane binasının nasıl olacağı sorusunun yanıtı aynı zamanda, planlanan yatırımın amaçlarını da belirgin hale getirecektir. Daha açık bir ifadeyle hastane binasının, planlanan ve belirlenen amaçlara uygun bir yapıya sahip olması gerekmektedir. Yatırımların geri dönüş hızı ne kadar yüksek görünürse, ekonomik alandaki başarı da o kadar fazladır yaklaşımı yaygındır. Bina ve tesislerin bakım hizmetlerine ayrılacak finansal kaynaklar ticari hedeflerin aşağı çekilmesine neden olacaktır. Yöneticiler, genelde, bakım yetersizliği nedeni ile bina ve tesislerde ve bunları kullanan kişilerin sağlığı ve yaşama standartlarında karşılaşılacak sorunları gelecekte başkaları çözecektir düşüncesiyle, bu alandaki harcamaları kısıtlamaktadırlar. Gerçekte, binalarda, toplam varlıkların % 3,5 i kadar bir kaynağın bakım bütçesi olarak ayrılması gerekmektedir (Tarcan, ). Gerek binaların inşası için yapılan harcamalar gerekse onların bakımı için yapılan harcamalar önemli bir maliyet unsuru olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle binaların fiziki büyüklüklerinin ne olacağı konusu önem kazanmaktadır. Hastane binalarının iç kullanım alanlarının yanı sıra dış mekânlarında planlanması çok önem arz etmektedir. Hastane dış mekânlarının fiziksel planlama çalışmalarında dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır: 39

40 Hastanenin mevcut ve gelecekteki kapasitesine uygun olarak dış mekân büyüklüğü çok iyi hesaplanmalıdır. Değişik amaçlı otopark yerleri ve kapasiteleri belirlenmelidir.. Yığılmalara neden olmayacak ya da sirkülâsyonu sağlayacak yeterli genişlikte yaya yolları yapılmalıdır. Özellikle, kontrol, ziyaret ya da bekleme amacıyla gelmiş insanlar için oturma yerleri planlanmalıdır. (Sağlık Kuruluşlarında Peyzaj Tasarımı) Bütün bunlar daha iyi bir sağlık hizmeti sunumu için hastanelerin planlanmasında dikkat gerektiren hususlardır. Ancak bu planlamaların hepsi hem inşası hem de bakımı yönüyle bir mali külfeti beraberinde getireceğinden optimum büyüklükte bir planlamayı zorunlu kılmaktadır. Hastane binalarının inşa edilme şekli olarak iki sistem karşımıza çıkmaktadır: Pavyon Sistem: Bu sistem, tıpta hastalık bulaşması ve mikroplar üzerinde uzmanlaşma sağlandıktan sonra hastaları ayrı binalarda tedavi etmek amacı ile düşünülmüş, hastaneler küçük ve farklı binalara bölünmüş olarak inşa edilmeye başlanmıştır (Mutlu, 1973). Bu sistem, hastalıkların bulaşmasını azaltması, hastaların bahçe ile kolay irtibatı sağlaması ve açık havadan yaralanması gibi faydaları yanında, servisler ve diğer tıbbi ve idari birimler arasındaki irtibatın güçlüğü, binaların dağınık ve kat adetlerinin az olması geniş bir alana inşa edilme zorunluluğunu ortaya çıkarmaktadır (Altan, 2003). Bu nedenle pavyon sistemi şeklinde inşa edilen hastaneler, büyük bina yerleşimi ve yapısını gerektirmektedir. Yani pavyon sisteminde hastaneler daha büyük inşa edilmek durumundadır. Blok Sistem: Hastalıkların birçoğunun bulaşıcı olmadığının ortaya çıkması, aynı bina içinde yalıtım önlemlerinin alınabilmesi imkânlarının bulunması sonucunda, hastane inşaatında özellikle inşa ve işletme bakımından pahalı olan pavyon sistemi terk edilmiş ve yerini daha ekonomik olan blok sisteme bırakmıştır (Mutlu, 1973). Blok sistem hastaneler daha küçük bir alan üzerine daha küçük olarak inşa edilebilmektedir. Hastane binası uzun ömürlü bir yapı olmasının yanı sıra, var olduğu müddetçe zaman zaman gelişmelere ihtiyaç duyan bir özelliğe sahiptir. Bunun için hastane planlaması, geleceğe yönelik geniş araştırmalarla hazırlanan ve deneyimli ekipler tarafından yürütülmesi gereken bir süreçtir. Hastane binası fonksiyon olarak sürekli değişme ve gelişmelere yönelik tip tekniğinin uygulama alanıdır. Bunun yanında nüfusta artacak olan gereksinimlere uygun kapasiteye sahip olması gerektiğinden, planlama süreci içindeki tüm çalışmalar, yeniliklere ve olabilecek değişikliklere yer veren, gereken bölümlerinde ise büyümeye olanak sağlayacak şekilde yürütülmelidir. Hastane bina programı hazırlanırken belirli fonksiyonlarıyla tüm bölümler, ortalama alan, önemli araçlar her bölümde iş gören personel ve ortam şartları gibi tüm ihtiyaçlar belirlenmelidir. Bu ihtiyaçlar; idareciler bölüm sorumluları, mimar ve danışmanlar tarafından iyice tartışılarak saptanmalıdır. Başka bir deyişle kullanıcılar da programlamaya katılmalı, istekleri belirlenmelidir (Akıncıtürk, 1985: 34). 40

41 Finansal Araştırma Fizibilite etüdü işletme için yapılan ilk planlama çalışmalarıdır. İşletme kurulduktan sonra karşılaşılabilecek tüm sorunlar araştırılarak bunlara çözüm yolları üretilir. Bu anlamdaki en önemli araştırmalardan biride işletmenin finansal sorunlarına nasıl çözüm bulabileceğidir (Bakır, 1985: 194; Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 111). Yatırım tutarının hesaplanması: Bu aşamada yapılması gereken işletmeye ait; değişmez sermaye (tesis sermayesi) ve döner sermaye (işletme sermayesi) ihtiyaçlarının toplamlarının bulunmasıdır. Değişmez sermaye: Tesisin kurulması için gereken değişmez varlıklara ayrılan sermayedir. Etüt ve proje hazırlama giderleri, patent ve know-how, arsa bedeli, arazinin düzenlenmesi, inşaat giderleri, makine teçhizat bedelleri, montaj giderleri (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 111). Döner sermaye: İşletmenin faaliyete geçme anından itibaren hammadde, enerji ve işçi ücretlerinin ödenebilmesi için gereken sermayedir. Döner sermaye gereksiniminin belirlenmesinde dikkate alınan etkenler ise şöyledir: Kredi bulma olanakları, satın alma ve satış uygulamaları, stok politikası ve stok devir hızı, üretim süresi, kapasitesi ve birim üretim maliyeti, işletmenin türü, piyasadaki rekabet düzeyi, para mal ve faktör piyasalarındaki değişimler ve beklentiler (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 112), yatırım tutarının hesaplanması, değişmez sermaye, döner sermaye Yasal Araştırma Fizibilite çalışması yapılırken, işletmenin açılabilmesi için gerekli yasal işlemlerin yapılması gerekmektedir. Bu durum doğal olarak işletmenin türüne ve niteliğine göre değişmektedir. Ancak hastaneler de dâhil olmak üzere tüm işletmelerin uyması geren yasal süreç aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır. Ticaret ve sanayi odasına üye olma: Her işletme kayıt olmalı ve kuruluş yeri, adresi ve faaliyet konusunu açıkça belirtmelidir. Sağlık yönünden gerekli izin ve işlemler: İşletme çevrede oturanların ve çalışanlarının sağlığını bozmayacak nitelikte olduğuna dair izin almalıdır. Bölge sanayi müdürlüğüne başvurma: Buraya başvurarak sanayi siciline kayıt olmalıdır. Belediyeden izin alma: Binanın ruhsatı, iskân belgesi ve fabrika kurma izni bu kuruluştan alınmalıdır. Vergi dairesine kayıt olma: İşletme merkezinin bulunduğu vergi dairesine başvurularak kayıt olunmalıdır. 41

42 Sosyal sigortalar kurumuna bildirme: İşletme kurulduğunda sosyal sigorta kurumuna başvurarak kayıt yaptırmak ve işyeri dosyası açtırmak zorundadır. Buradaki amaç çalışanlara devlet tarafından hastalık ve emeklilik bakımından güvence sağlanabilmesidir. İşletme çalışanlara düzenlediği hizmet sözleşmesini sigorta kurumuna verir ve her ay sigorta hastanesine sevklerini yaptırır Örgütsel Araştırma Birçok kaynakta organizasyon olarak tanımlanır ve işletmenin kuruluşunda açıkça belirlenir. İşletme açışından bir örgütsel düzenlemenin oluşum ve aşamaları şöyledir (Sabuncuoğlu ve Tokol, 2001: 122). İş analizi: Örgütsel yapının oluşumunda ilk aşamadır. İşletmede yapılacak tüm işlerin ustalık, zorluk, nitelik, sorumluluk ve çalışma koşulları açısından değerlendirilmesidir. İş bölümü ve uzmanlaşma: İş analizinden sonra sıra işlerin gruplanmasına gelir. Daha sonra gruplarda olgunlaşma başlar ve departmanlar oluşturulur. Her bölümde işler yapısına göre parçalara bölünür ve işlerin daha etkin şekilde yapılması sağlanır. Bu anlamda işbölümü beraberinde uzmanlaşmayı da getirir. Yetki ve sorumluluk dağılımı: Yetkinin, seçilen örgütsel sistemde yer alan organlara dağıtılması gerekir. Sorumluluk ise yetki ile eşit oranda dağıtılmalıdır. Böylece işletmede kimin kime bağlı olduğu ve kimden emir alacağı açıkça belirlenmiş olur. İletişim kanallarının oluşması: Dikey iletişim ile aynı düzeyde bulunan organlar arasındaki iletişim kaynaklarının belirlenme aşamasıdır. Böylece kişiler arasında anlaşma, işbirliği ve dayanışma kolaylıkları sağlanır. Karşılaşılan sorunlar daha kolaylıkla giderilebilir. Çalışacak kişilerin saptanması: Bir işletme için en önemli üretim faktörü olan insan kaynağının nereden, nasıl ve ne zaman sağlanacağı önceden belirlenmelidir. Ancak işe alınırken daha önceden analizi yapılan ve özellikleri tanımlanan işlere uygun nitelikte ve yetenekte bilgili elemanların bulunması gerekir. Unutulmamalıdır ki iyi iş iyi personelle sağlanır. Örgüt şemasının çıkarılması: Bir işletmenin örgütsel oluşumu belli örgüt planlarına bağlı olarak gerçekleştirilir. Örgüt şeması üzerinde işletmede yer alan bölümler ya da organlar kutu şeklinde gösterilir. Kutuları birbirlerine bağlayan çizgiler ise bölümler arasındaki yatay ve dikey ilişkileri gösterir. 42

43 SONUÇ VE DEĞERLENDİRME 4. SONUÇ VE DEĞERLENDİRME Fizibilite raporlarının hazırlanması çeşitli aşamalardan ve bu aşamalarda yapılacak araştırmalardan oluşmaktadır. Buna karşın, fizibilite çalışması, işletmenin faaliyet konusuna, kapsamına ve hizmet ettiği grubun ihtiyaçlarına cevap verecek şekilde hazırlandığı için standart bir süreç izlenememektedir. Bu nedenle fizibilite çalışması süresince üretim ve finans bölümlerinin ortak çalışmaları daha faydalı olabilir. Fizibilite etüdüne başlarken, ilk aşamayı uygun yatırım alanlarını belirlemek oluşturur. Burada projenin ve bu projede beraber çalışılacak kişi ve kurumların değerlendirilmesi yapılmaktadır. Bu aşamadan sonra araştırmalarımıza pazar analizi ile devam ederiz. Pazar analizi fizibilite araştırmalarında çok önemli bir yere sahip olmalı ve tüm araştırmalara temel olacak nitelikte yapılmalıdır. Çünkü pazarın yapısı belirlenmeden diğer araştırmalara geçilmesi zaman ve maliyet kaybı gibi çeşitli zorlukları da beraberinde getirebilir. Daha sonra ekonomik araştırma aşamasına geçilir ve burada kapasite ve bölge seçimiyle ilgili alternatifleri belirleyerek aralarından yapılan seçimleri açıklanır. Teknik araştırma bölümüne gelindiğinde ise işletmenin üretim teknolojisi ve işletme düzeniyle ilgili konular incelenmektedir. Bu aşamadan sonra fizibilite raporlarında büyük yer tutan ve uzun zaman alan finansal araştırma bölümüne geçilir. Bu aşamada işletmenin yapabileceği yatırım, bu yatırımın neler gerektirdiği, işletmenin hangi noktadan sonra kar edebileceği, işletmenin bilânçoları, gelir tabloları ve buralardaki hareketlerin nasıl olacağı gibi noktalar incelenir. Bu noktadan sonra planlanan faaliyetler ile ilgili yasal ve örgütsel araştırmalar yapılarak bu alanlardaki gereklilik ve değişimlerin neler olabileceği saptanır. Tüm bu araştırmalardan da anlaşılabileceği gibi fizibilite çalışması çok derin bir araştırma olup alternatifi fazla olan bir konudur. Bu nedenle alternatifler arasından optimum seçim yapılması gerekir ve bu da işletme için uzun ve zorlu bir süreçtir. Ancak uzun veya zorlu olması göz önünde bulundurularak fizibilite çalışmalarından vazgeçilmemelidir. Çünkü fizibilite çalışması yapılmadan bir yatırım yapmak veya bir projeye girmek işletme için ilerleyen aşamalarda çok büyük sorunlar ve maddi kayıplar doğurabilir. Bir proje çalışması olan fizibilite çalışmasında da süreçteki her aşama ayrıca kendi içinde denetlenmelidir. Burada amaç her aşamadaki çalışmaların ne ölçüde sistematik gittiği ve bu aşamalarda ulaşılan sonuçların ne ölçüde gerçekçi olduğudur. Burada karşılaştırma kriteri ise daha önceden kazanılan tecrübeler, bu tecrübeleri yansıtan kayıtlardır. Örneğin bütçede belirli koşullarda bir kredi öngörüsü yapıldı ise, öngörülen koşullarda böyle bir kredi mevcut olmalıdır. Bir makine teçhizat ithal edilecek ise, öngörülen teknik özelliklerde ve fiyatta bir makine satın alınabilir olmalıdır. Ayrıca bir proje sonuçları, benzeri projelerle de uyumlu olmalıdır. Tüm benzeri sorular sürekli yapılan denetimler sonucunda cevaplanır. Denetim yukarıdaki çalışmalar sonucunda kalitenin sağlanmasına da hizmet edecektir. Bu nedenle denetim sonuçları da kayıt altına alınmalı ve/veya raporlanmalıdır. Proje çalışmalarında tek bir ölçü belirleyip kalite kriteri olarak ortaya koymak zor olmakla birlikte, yanlış ta olabilir. Örneğin proje talep eden finansal kuruluşlar farklı içerik ve formatlarda proje çalışması istemektedirler. Ayrıca bir projede, yatırım kararı verirken ön plana çıkması gereken unsurlar ile kredi almaya yönelik veya teşvik belgesi almaya yönelik proje/fizibilite çalışmasında beklenen vurgular farklı olabilir. Ancak yinede temel unsurlar vardır. Bir proje/fizibilite çalışması; 43

44 SONUÇ VE DEĞERLENDİRME Uygun bir zamanda tamamlanmış, Çalışma grubunun koordinasyonu sağlanmış, Yeterli veri toplanabilmiş, Toplanan verilerin doğruluğu ve uygun yerlerden toplandığı konusunda endişe oluşmamış, Alan çalışması göz ardı edilmemiş, Yapılan öngörüler mantıklı ve gerekçeleri açıklanmış, Benzer projeler ile kıyaslama yapılmış, Projenin gerçekleşmesi için gerekli varsayımlar dikkate alınmış ve iyi irdelenmiş, Raporun formatı anlaşılır ve istenen formatta İse belirli bir ölçüde kalite sağlanmış demektir. Sağlık sisteminin dönüşen yapısı, hızla artan rekabet ortamı, özel sermayenin sağlık hizmetlerindeki etkisi gibi faktörler, hastanelerin yönetim biçimini de değiştirmektedir. Günümüzde son derece yüksek maliyetli bir yatırım gerektiren sağlık hizmetlerinin iyi planlanması, yatırımların ihtiyaçlara göre şekillendirilmesi, gerek sermaye sahiplerinin gerekse kamunun kaynaklarının israf edilmesini önleyecektir. Kıt olan kaynaklar, hastanelerin planlanmasında optimum faydanın bulunmasını zorunlu kılmaktadır. Fizibilite çalışması, yeni bir hastanenin kurulmasında yapılması gerekenleri, izlenmesi gereken aşamaları göstermesi açısından önemli bir araçtır. Yeni bir hastane kurulması aşamasında, gerek piyasa verilerinin gerekse toplumsal-ekonomik yapının ve sağlık ihtiyaçlarının detaylıca değerlendirilmesi için fizibilite çalışmasının yapılması maliyetlerin önceden planlanmasını sağlayacak ve dahası yapılacak yatırımın belirlenen amaçlara ulaşmasını sağlamada önemli bir araç olacaktır. 44

45 KAYNAKÇA AK, B., Hastane Yöneticiliği, Nobel Yayınevi, Ankara, 254 s. AKAR, Ç., Sağlık yapıları Planlaması. Modern Hastane Yönetimi Dergisi. 1985/2, Ankara, ss AKINCITÜRK, N., Genel Hastanelerde Yenileme ve Büyümeye Bağlı Değişmelerin Bina Programına Etkileri ; Doktora Tezi, İstanbul Teknik Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, 98 s. AKTAN C. C Türkiye Genç İş Adamları Derneği 2000 li Yıllarda Yönetim Teknikleri Stratejik Yönetim, Simge Matbaacılık, İstanbul, 289 s. ALTAN, A., Hastane Yapıları. Yüksek Lisans Tezi, Balıkesir Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Balıkesir, 155 s. BAKIR, P., 1985 Finansal Yönetim, Nihad Sayar Eğitim Vakfı Yayınları,İstanbul,373 s. BAŞKAYA, F., Küreselleşmenin Karanlık Bilançosu. Özgür Üniversite Kitaplığı. Ankara, 278 s. BERK, N., Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul, 346 s. CALDWELL C., Sağlık Kuruluşlarında Stratejik Yönetim, Çev. O. Akınhay, Sistem Yayıncılık, İstanbul, 413 s. ÇALIŞKAN, Z., Hastane Maliyet Fonksiyonu Tahmini: Teori ve Türkiye Üzerine Bir Uygulama. Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, 159 s. EREN B., Hekimlerle ilişkiler Hastane Yöneticiliği, Ed. O. HAYRAN ve H. SUR, Nobel Yyaınevi, Ankara, 345 s. ERTÜRK, M., İşletme Biliminin Temel İlkeleri, Beta Yayınevi, İstanbul, 472 s. GÜLER, B. A., Yeni Sağ ve Devletin Yeni İşlevi Yapısal Uyarlama Politikaları. TODAİE Yayını, Ankara, 266 s. HARELİ, F., Kamunun Özel Sektörden Hizmet Satın Alması ve Özel Sağlık Kurumlarının Yapısal Sorunlarını Tespit Etmeye Yönelik Bir Saha Çalışması. Bitirme Projesi Raporu. Başkent Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü. Ankara, 79 s. 45

46 KABUKÇUOĞLU, S.M., Herkes İçin Fizibilite.TUGİDEM Yayını,Ankara,138 s. KAVUNCUBAŞI, Ş., Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitabevi, Ankara, 198 s. KİYMİR B Hastane Yönetiminde Toplam Kalite Modeli Sağlık Yönetiminde Toplam Kalite İyileştirme Sempozyumu-Bildiriler, Ed. Mithat ÇORUH, Haberal Eğitim Vakfı Yayını, Ankara, ss KOÇDEMİR, K Küresel Rekabet ve Sosyal Devlet. Türk İdare Dergisi. Eylül 1998, 70 (420), ss LEODOLTER, K., SUR, H., Hastane Hizmetlerinde Ölçek Ekonomisi ; Hastane Yöneticiliği, Ed. O. HAYRAN ve H. SUR, Nobel Yayınevi, Ankara, ss LI, L. BENTON, W.C., Hospital Capacity Management Decisions: Emphasis on Cost Control and Quality Enhancement ; European Journal of Operational Research, 2003/2, ss MAYNARD, A., Ulusal Sağlık Hizmetleri Nereye Gidiyor? Geleceği Var mı? Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 1993/2, ss MIDGLEY, J., Social Welfare in Global Context. Sage Publications, London, 375 s. MUTLU, A., Sağlık Binaları ve Hastaneler; Devlet Güzel Sanatlar Akademisi Yayınları, İstanbul, 232 s. NGUYEN, J.M. ve Diğerleri A Simple Method to Optimize Hospital Beds Capacity ; International Journal of Medical Informatics, ISSN , 2005/67, ss ODACIOĞLU, Y., ŞAHİN, Ü., ÜNLÜOĞLU, İ., Hastane Hizmetleri ile Evde Bakım Hizmetlerinin Organizasyon ve Koordinasyonu Nasıl Olmalıdır, I. Ulusal Evde Bakım Kongresi Bildiriler Kitabı, İstanbul, ss PEKER, S., Hastanelerde Talep Tahmini ve Hastane Hizmetlerinin Planlanması: GATA Eğitim Hastanesinde Bir Uygulama, Yüksek Lisans Tezi, GATA Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 142 s. SABUNCUOĞLU, Z. ve T. TOKOL, İşletme, Ezgi Yayınları, Bursa, 393 s. SAĞLIK BAKANLIĞI, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği. 46

47 , Sağlık Bakanlığına Ait Hastanelerin Yatırım Esaslarının Tespitine Dair Yönerge., Sağlık Kuruluşlarında Peyzaj Tasarımı SEZEN, S., Devletçilikten Özelleştirmeye Türkiye de Planlama. Türkiye Ortadoğu Amme İdaresi Enstitüsü Yayını, Ankara, 293 s. SÜMBÜLOĞLU, K., Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler, Özdemir Yayınları, Ankara, 215 s. TARCAN, E. ve Diğerleri, Bina Kalitesi ve Sağlık İşletmelerinin Performansları Üzerine Etkileri, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, 2000/4, ss TÜRKAY, O., Mikroiktisat Teorisi, Adım Yayınları, Ankara, 354 s. UZ, M. H., Hakkaniyet, Verimlilik Kavramları ve Karşılıklı Etkileşimleri, Hastane Yöneticiliği, Ed. O. HAYRAN, H. SUR, Nobel Yayınları, Ankara, ss YILDIRIM, S., Sağlık Hizmetlerinde Harcama ve Maliyet Analizi; Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 257 s. 47

48 ÖZGEÇMİŞ tarihinde Gaziantep te doğan İsmail AKARSU, İlkokul eğitimini Yavuzlar İlkokulu, Orta ve Lise eğitimini Şehit Şahin Lisesi nde tamamladı. Lisans eğitimini, 1992 yılında Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksek Okulunda tamamlayan AKARSU, 1993 yılında Türk Silahlı Kuvvetleri nde muvazzaf subay olarak göreve başladı. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü İşletme Anabilim Dalında yüksek lisans eğitimini tamamlayan İsmail AKARSU evli ve iki çocuk sahibidir.