SAĞLIKLI OLGULARDA GÖVDE KAS ENDURANSI, SOLUNUM FONKSİYONLARI, SOLUNUM KAS KUVVETİ VE FİZİKSEL AKTİVİTE DÜZEYİ İLİŞKİSİ.

Transkript

1

2 SAĞLIKLI OLGULARDA GÖVDE KAS ENDURANSI, SOLUNUM FONKSİYONLARI, SOLUNUM KAS KUVVETİ VE FİZİKSEL AKTİVİTE DÜZEYİ İLİŞKİSİ Fuat YÜKSEL YÜKSEK LİSANS TEZİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MAYIS 2017

3

4

5

6 iv SAĞLIKLI OLGULARDA GÖVDE KAS ENDURANSI, SOLUNUM FONKSİYONLARI, SOLUNUM KAS KUVVETİ VE FİZİKSEL AKTİVİTE DÜZEYİ İLİŞKİSİ (Yüksek Lisans Tezi) Fuat YÜKSEL GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Mayıs 2017 ÖZET Bu çalışmanın amacı solunum kas enduransı, solunum fonksiyon testi değerleri ve gövde kas enduransı arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır. Çalışma yaşları 20 ile 36 arasında değişen 60 sağlıklı gönüllü üzerinde yapılmıştır. Çalışmaya katılan olguların 27'si kadın, 33'ü erkekti. Olguların, solunum kas kuvveti, gövde kas enduransları, solunum fonksiyon testi değerleri ve fiziksel aktiviye düzeyleri değerlendirildi. Solunum kas kuvveti ve solunum fonksiyon testleri Cosmed marka, Pony Fx model masaüstü spirometre ile yapıldı. Bireylerin gövde kas enduransları prone bridge, side bridge, fleksör endurans ve sorensen test ile değerlendirildi. Fiziksel aktivite düzeyleri ise uluslararası fiziksel aktivite anketi ile belirlendi. Sonuçlara göre solunum kas kuvveti değerleri ile prone bridge ve side bridge testleri arasında pozitif yönde ilişki bulunmuştur (p< 0,05). FVC % ve FEV1 % ile gövde kas endurans testleri arasında da pozitif ilişki gösterilmiştir (p< 0,05). Fiziksel aktivite ile prone bridge, side bridge ve sorensen test arasında yine pozitif yönde ilişki bulunurken, fleksör endurans test ile bir ilişkiye rastlanmamıştır (p< 0,05). Sonuçlara göre solunum parametleri ile kor stabilizasyonu sağlayan kasların enduransı arasında bir ilişki olduğu, gövde kas enduransı egzersizlerinin solunum değerlerine pozitif yönde etki edebileceği söylenebilir. Bilim Kodu : 1024 Anahtar Kelimeler : Gövde kas enduransı, solunum kas kuvveti, solunum fonksiyonları Sayfa Adedi : 83 Danışman : Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL

7 v THE RELATIONSHIP BETWEEN TRUNK MUSCLE ENDURANCE, RESPIRATORY FUNCTIONS, RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH AND LEVEL OF PHYSICAL ACTIVITY (M. Sc. Thesis) Fuat YÜKSEL GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES May 2017 ABSTRACT The purpose of this study is to establish the relationship between respiratory muscle endurance, pulmonary function test values and trunk muscle endurance. The study was conducted on 60 healthy volunteers ranging in age from 20 to 36 years. 27 woman and 33 men participated in the study. Respiratory muscle strength, trunk muscle endurance, pulmonary function test values and physical activity levels were evaluated for the subjects participating in the study. Respiratory muscle strength and respiratory function tests were performed with a Cosmed Pony Fx portable spirometer. Trunk muscle endurances of the individuals were evaluated by prone bridge, side bridge, flexor endurance and sorensen test. Physical activity levels were determined by the International Physical Activity Questionnaire. According to the results, respiratory muscle strength values were positively correlated with prone bridge and side bridge tests (p<0,05). The positive correlation between FVC% and FEV1% and trunk endurance tests was shown (p<0,05). There was a positive relationship between physical activity and prone bridge, side bridge, and sorensen test, but no association with flexor endurance test (p<0,05). According to the results, there is a connection between respiratory parameters and core stabilization, it can be said that traning of trunk muscle endurance may have a positive effect on respiratory values. Science Code : 1024 Key Words : Trunk muscle endurance, respiratory muscle strength, respiratory functions, physical activity Page Number : 83 Supervisor : Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL

8 vi TEŞEKKÜR Tezimin başından sonuna dek her aşamasında, engin bilgi birikimi ve tecrübesiyle bana yol gösteren, anlayışlı ve motive edici tavrıyla benden hiç vazgeçmeyen, soğukkanlı, müşfik ve sabırlı karakteriyle zorlukları aşmamı sağlayan, değerli danışman hocam Sayın Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL' e, Bu çalışmanın oluşması ve ölçümlerinin alınması konusunda her türlü desteği sağlayan Doç. Dr. Ferruh TAŞPINAR ve Doç. Dr. Betül TAŞPINAR' a Olguları değerlendirmemde yardımcı olan Fzt. Öznur ÜN'e, Uzm. Fzt. Vedat KURT' a, Uzm. Fzt. Gülce KALLEM'e ve tüm Dumlupınar Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon bölümü asistanlarına Çalışmanın ilerlemesinde, alanıyla ilgili sonuçların değerlendirilmesinde hiçbir yardımı esirgemeyen Uzm. Dr. Aslı BALABAN' a Verilerin istatistiki değerlendirmesinde her zaman yanımda olan Arş. Gör. Mustafa KÖSE' ye, Tezimin tartışma aşamasında bana destek olan Uzm. Fzt. Çağatay Müslüm GÖKDOĞAN' a, Uzm. Fzt. Veysel AKDUMAN' a ve Uzm. Fzt. Ahmet ERDOĞAN' a Beni daima pozitif yönde motive eden ve hep yanımda olan kıymetli Deniz ÖZDEŞ' e Ankara'da bulunduğum dönemde bana kalacak yer konusunda yardımcı olan, saygıdeğer Gülderen ONBULAK' a ve Kuzenim Seçkin AKTEPE' ye Tez çalışmama dahil olmayı kabul eden tüm olgulara, Her zaman beni destekleyen ve yanımda olan sevgili aileme, En içten duygularımla teşekkür ederim.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... ÇİZELGELERİN LİSTESİ... RESİMLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii ix x xi 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Solunum Fizyolojisi Solunum mekaniği Solunum kasları Solunum kaslarının yapısal özellikleri Diyafragmanın anatomi ve fizyolojisi Akciğer hacim ve kapasiteleri Gövde Stabilizasyonu Kor stabilizasyon kavramı Torakalumbal fasya Kor stabilizasyonun anatomisi Gövde stabilizasyonu ve diyafragma Fiziksel Aktivite Fiziksel aktivitenin bileşenleri Fiziksel aktivite düzeyi ölçümleri GEREÇ VE YÖNTEM... 27

10 viii Sayfa 3.1. Araştırma Grupları İçleme kriterleri Dışlama kriterleri Çalışma Planı Değerlendirme Yöntemleri Demografik bilgilerin alınması Spirometre ile solunum fonksiyon testi (SFT) ölçülmesi Ağız içi basınç ölçüm cihazı ile maksimum inspiratuar basınç ve maksimum ekspiratuar basınç ölçümlerinin alınması Gövde stabilizasyonu endurans testlerinin uygulanması Uluslararası fiziksel aktivite anketi İstatistik Analiz BULGULAR VKİ, Gövde Kas Endurans Testleri ve UFAA ilişkisi UFAA ve Gövde Kas Endurans Testleri Arasındaki İlişki Solunum Kas Kuvveti, Gövde Kas Endurans Testleri İlişkisi SFT Parametleri ve Gövde Kas Endurans Testleri Arasındaki İlişki TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 83

11 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Motor üniteye göre kas liflerinin özellikleri Çizelge 2.2. Kor stabilizasyonun lokal ve global kasları Çizelge 2.3. Kas grupları ve görevleri Çizelge 4.1. Olguların fiziksel özellikleri Çizelge 4.2. Olguların SFT (solunum fonksiyon testi) değerleri Çizelge 4.3. Olguların solunum kas kuvveti değerleri Çizelge 4.4. Olguların sigara ve alkol kullanım değerleri Çizelge 4.5. Olguların UFAA (Uluslararası fiziksel aktivite anketi) değerleri Çizelge 4.6.UFAA kategorik değerlendirme Çizelge 4.7. Gövde kas endurans testi değerleri Çizelge 4.8. Cinsiyet değişkenine göre bağımsız T testi sonuçları Çizelge 4.9. Korelasyon tablosu... 45

12 x RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 2.1. Ekpirasyon ve inspirasyon sırasında göğüs kafesinin daralma ve genişleme mekanizmasında diyafragmanın kasılması, kostaların yükselmesi ve interkostal kasların fonksiyonları... 6 Resim 2.2. (a) Diyafragmanın kasılması ve kova sapı hareketi, (b) Respiratuar kaslar (anterior görünüm), (c) İnspirasyon kasları, (d) Ekspirasyon kasları... 9 Resim 2.3. Sağ ve sol hemidiyaframın konumsal görünümü Resim 2.4. Derin inspirasyon (sol) ve derin ekspirasyon (sağ) sırasında diyafragma pozisyonu ve toraks kavitesi hacimleri Resim 2.5. Akciğer hacim ve kapasiteleri Resim 2.6. Abdominal kavitenin kassal destekleri Resim 2.7. Torakolomber fasya Resim 2.8. Kor Stabilizasyonu oluşturan yapıların ön ve arkadan görünümü Resim 2.9. Quadratus lumborum Resim 3.1. Pony masa üstü spirometre Resim 3.2. Spirometre ölçümü Resim 3.3. Pony fx model masa üstü solunum kas kuvveti cihazı Resim 3.4. Solunum kas kuvveti ölçümü Resim 3.5. Side bridge başlangıç pozisyon Resim 3.6. Side bride test pozisyonu Resim 3.7. Prone bridge başlangıç pozisyonu Resim 3.8. Prone bridge test pozisyonu Resim 3.9. Gövde fleksiyonu endurans test başlangıç pozisyonu Resim Gövde fleksiyonu endurans test pozisyonu Resim Sorensen test başlangıç pozisyonu Resim Sorensen test pozisyonu... 36

13 xi SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklamalar Cm Cm/H2O Kg L Ml Sn Santimetre Santimetre su Kilogram Litre Mililitre Saniye Kısaltmalar Açıklamalar ATS VKİ EMG ERS FEF25-75 FEV1 FVC KOAH MEP MET MIP MSS PDI PEF SFT UFAA Amerika Toraks Derneği Vücut kitle indeksi Elektromyografi Avrupa Solunum Derneği Maksimum ekspirasyon ortası akım hızı Ekspirasyonun 1. saniyesindeki zorlu ekpiratuvar volüm Zorlu vital kapasite Kronik obstruktif akciğer hastalığı Maksimum inspiratuvar basınç Metabolik eşitlik Maksimum inspiratuvar basınç Merkezi sinir sistemi Transdiyafragmatik basınç Tepe akım hızı Solunum Fonksiyon testleri Uluslararası fiziksel aktivite anketi

14

15 1. GİRİŞ Gövde stabilizasyonunu sağlayan yapıları pasif, aktif ve nöral sistem olmak üzere 3 yapı oluşmaktadır. Pasif sistem spinal ligamentler ve faset eklemlerden oluşur. Bu yapı vücudun her hangi bir iş yapmadan ayakta durma pozisyonunda gövdenin stabilizasyonundan sorumludur. Nöral sistem periferden gelen geri bildirimlere göre kas kontraksiyonlarını ayarlar ve özel kontrolleri sağlar. Aktif sistemi oluşturan yapılar kaslar ve tendonlardır [1]. Omurga ve tüm gövde stabilizasyonunu sağlayan kaslar altta pelvik taban kasları, yanlarda transversus abdominis kası, arkada multifidus kası ve yukarıda diyafragma kası olacak şekilde bir silindir görünümündedir. Literatürde diyafragma kasının kor (çekirdek) stabilizasyonun üst grubunu oluşturduğu gösterilmiştir [2]. Arka grup kaslar ve abdominallerden oluşan silindirin üst kısmını oluşturan diyafragma kasının kontraksiyonu ile birlikte artan abdomen içi basınç kor stabilizasyona katkı sağlar. Diyafragma ekstiremite hareketleri başlamadan ve ekstiremite hareketleri sırasında önceden kasılarak postural kontrolün sağlanmasına destek olur [3]. Solunum problemlerinin diyafragma disfonksiyonuna neden olabileceği ve bunun da lumbal omurgaya binen yükü artırabileceği çalışmalarca gösterilmiştir [2,4]. Bu sebeple kor stabilizasyon eğitim programına diyafragmatik solunum yöntemleri de ilave edilmelidir [2,5, 6]. Diyafragma anatomisi itibariyle lumbal vertebralardan köken alması, diyafragmaya dahil yapıların kor stabilizasyona katkı sağlayan M.Quadratus lumborum ve Psoas major kaslarının fasyalarından oluşması diyafragmanın gövdenin kassal enduransındaki önemini artırmaktadır [7]. Diyafragma aynı zamanda inspirasyon işlevini üstlenen birincil solunum kasıdır [8,9]. Solunum kasları morfolojik ve fonksiyonel olarak iskelet kası yapısındadır. Ekspiryum kasları; internal interkostal, rektus abdominis, eksternal, internal ve transvers abdominal kaslardır. İnspiryum kasları ise; diyafragma, eksternal interkostal kaslar, parasternal, sternomastoid ve skalen kaslardır. Diyafragma, en önemli solunum kasıdır ve vital kapasitenin yaklaşık %65-80 inden tek başına sorumludur. Diyafragmada oluşabilecek fonksiyonel kayıplarda inspiratuvar kapasite belirgin azalır [7,10]. KOAH lı hastalarda diyafragmanın artan solunum işine yanıt verebilmek için hastalığın erken dönemlerinde kasılma gücü artar, ancak daha sonra kas güçsüzlüğü ve hava hapsi belirginleşir [11].

16 2 Solunumun diğer aşaması olan ekspirasyon zorlu olarak yapıldığında özellikle abdominallerin (M.rectus abdominis, m.trasversus abdominis) ve diğer karın kaslarının (internal ve eksternal oblik kaslar) aktif olarak çalıştığı bilinmektedir [12]. Karın kaslarını gövde stabilizasyonu dahilinde inceleyecek olursak özellikle M. Transversus abdominisların aynı diyafragma gibi karın içi basıncı artırarak gövde stabilizasyonuna destek olduğu gösterilmiştir [13, 14]. Düzenli olarak fiziksel aktivite yapmanın vücut üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Kronik hastalıkların ve erken ölümlerin engellenmesinde fiziksel aktivitenin önemi bilinmektedir. Fiziksel aktivite ile mortalite arasında ters orantı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Bunun yanında düzenli fiziksel aktivitenin denge ve koordinasyonu geliştirdiği, kas kuvvetini iyileştirdiği bildirilmiştir. Artan kas-iskelet sistemi gücünün, genel sağlık durumunun iyileşmesi, kronik hastalık ve sakatlık riskinde azalma ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Fiziksel aktivitenin vücuda nasıl fayda sağladığına dair çeşitli biyolojik mekanizmalar bulunmaktadır. Örneğin rutin fiziksel aktivitenin vücut kompozisyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir (abdominal yağlanmayı azaltmak, vücut ağırlığı kontrolünü iyileştirmek). Diğer bir mekanizma lipid lipoproteinlerini artırmak üzerine kuruludur (Azaltılmış trigliserid seviyeleri, artmış yüksek dansiteli lipoprotein kolestrol seviyeleri, azaltılmış düşük yoğunluklu lipoprotein kolestrol seviyeleri). Diğer mekanizmalar glikoz homeostazı ve insülin duyarlılığını iyileştirmek, kan basıncını düşürmek, otonomik tonusu iyileştirmek, sistemik inflamasyonu azaltmak; Kan pıhtılaşmasını azaltmak, koroner kan akışını, kalp fonksiyonlarını, endotel fonksiyonunu artırmaktır. Rutin fiziksel aktivite psikolojik iyilik haliyle de ilişkilidir. Bu bağlamda gün içerisinde aktif bireylerin gövde stabilizasyonunu sağlayan kasların endurans değerleri inaktif bireylere kıyasla daha iyi olması beklenebilir [15]. Bu bilgilerle araştırmada gövde stabilizasyonunu sağlayan kasların enduransı ile solunum kas kuvveti arasındaki ve ilgili kasların kuvveti aracılığı ile sağlanan kor stabilizasyon ile solunum fonksiyonları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amaçlanmaktadır. Aynı zamanda fiziksel aktivite seviyeleri anket ile belirlenen bireylerin bu değerleri ile gövde kas endurans seviyeleri arasında bir ilişki olup olmadığı incelenecektir. Bu doğrultuda çalışmanın hipotezleri;

17 H0: Kor kas enduransı, solunum kas kuvveti, solunum fonksiyon testleri ve fiziksel aktivite arasında bir ilişki yoktur. H1: Kor kas enduransı, solunum kas kuvveti, solunum fonksiyon testleri ve fiziksel aktivite arasında bir ilişki vardır.

18 4

19 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Solunum Fizyolojisi Solunum mekaniği Göğüs duvarı hareketleri inspirasyon ve ekspirasyon kaslarının fonksiyonu ile gerçekleşir. Akciğerler göğüs boşluğunu dikine olarak uzatan veya kısaltan diyafragmanın aşağı ve yukarı hareketiyle ve göğüs boşluğunun ön arka çapını artıran ve azaltan kostaların yukarı ve aşağı hareketi ile olmak üzere iki yolla genişleyebilir ve daralabilirler (Resim2.1.). Normal sakin solunum yukarıda belirtilen iki mekanizmadan tamamen ilkiyle yani diyafragmanın hareketi ile gerçekleşmektedir. İnspirasyon sırasında, diyafragmanın kasılması akciğerlerin alt bölümlerini aşağı doğru çeker. Bunu takip eden ekspirasyonda, diyafragma gevşer; akciğerlerin göğüs çeperinin ve karın dokularının elastik "geri kaçma" yetenekleri akciğerleri sıkıştırır. Ancak şiddetli solunum sırasında elastik kuvvetler gerekli hızda ekspirasyon meydana getirecek güçte değildir. Bunun için gerekli olan fazladan güç, esas olarak karın kaslarının kasılmasıyla karın organlarının diyafragmayı alttan yukarı doğru itmesiyle ortaya çıkar [16]. Akciğerleri genişleten ikinci mekanizma göğüs kafesinin yukarı doğru kaldırılmasıdır. Resim 2.1. 'in sol tarafında görüldüğü gibi, kaburgalar doğal istirahat durumunda sternumu geriye omurgaya yaklaştıracak şekilde aşağı doğru eğilimlidirler. Göğüs kafesi yükseldiği zaman kaburgalar, sternumu omurgadan öne doğru uzaklaştıracak şekilde düzleşirler. Böylece maksimal inspirasyonda göğüs kafesinin arkadan öne doğru çapı ekspirasyondaki çapının %20 si kadar artar. Bu yüzden göğüs kafesini yükselten kaslar inspirasyon kasları; aşağı çeken kaslarda ekspirasyon kasları olarak sınıflandırılırlar [16].

20 6 Resim 2.1. Ekpirasyon ve inspirasyon sırasında göğüs kafesinin daralma ve genişleme mekanizmasında diyafragmanın kasılması, kostaların yükselmesi ve interkostal kasların fonksiyonları [16] Solunum kasları Solunum kasları kompleks bir pompa görevi yaparlar. Solunumun her koşulda sürdürülmesi için değişik kasların koordineli olarak çalışması gerekir [17]. Normalde iskelet kası olan solunum kaslarının en önemlisi diyafragmadır. Ancak özel görevleri sebebiyle diğer iskelet kaslarından farklılık gösterirler. Solunum kasları dirence karşı ve elastik yükü yenmek için özelleşirken, iskelet kasları durağanlığa karşı hareket açığa çıkarmak için özelleşmiştir. Aynı şekilde iskelet kasları sadece hareket esnasında belli bir ritimde kasılırken, solunum kasları devamlı olarak ritmik kasılma yapmak durumundadırlar [18]. Solunum kasları yaşamsal önemi olan kaslardır ve bu nedenden dolayı solunum kasları, yorgunluğa dirençli, yüksek oksidatif kapasiteye, geniş kapiller ağa ve yüksek maksimal kan akımına sahip olacak şekilde özelleşmişlerdir [19].

21 İnspirasyon kasları Diyafragma Diyafragma inspiratuvar solunum kaslarının en önemlisidir. Soluk havasının %60'ı diyafragma hareketleri ile sağlanır. Normal soluk alıp verme sırasında diyafragma düzeyi cm kadar hareket eder. Zorlu solunumda bu vertikal hareket 6-10 cm'ye ulaşır. Diyafragma normalde kubbe şeklindedir. Diyafragmanın kontraksiyonu göğüs kafesini vertikal yönde genişletirken, toraks alt kısmının vertikal çapını da artırır [12]. M. İnterkostalis eksterni Dinlenme sırasında diyafragma ile birlikte inspirasyonda görevlidir. Eksternal interkostal kaslar kostaları yukarı ve öne doğru çekerek toraksın anterior-posterior ve lateral çapını artırırlar. Eforlu inspirasyonda M. Sternokledidomastoideus, M. Skalenus anterior ve media, M. Serratus anterior ve posterior, M. Pektoralis major ve minör, M. Trapezius ve M. Rhomboideus gibi aksesuar solunum kasları yardımcı olur [12]. M. Pektoralis majör Bir kenarı ile humerus, diğer kenarı ile sternum, klavikula ve ilk 6 kostaya yapışmıştır. M. Pektoralis minör Humerusun korakoid çıkıntısı ile 3,4,5. kostalar arasında yerleşmiştir. M. Sternokleidomastoideus Sternum, klavikula ve mastoid çıkıntı arasındadır [20]. Sternumu yukarı doğru kaldırır [16]. M. Skalenius anterior, medius ve posterior Son 4 servikal vertebra ve 1 ve 2. kosta arasındadır [20]. İlk iki kostayı yukarı kaldırır [16].

22 8 M. Serratus anterior İlk 10 kosta ve skapula arasında yerleşmiştir [20]. Kostaların birçoğunu yukarı kaldırır [16]. M. Rhomboideus Skapula ile C6-T4 vertebraların processus spinosusları arasında yer alır. M. Serratus posterior superior 7. servikal ve ilk 3 torakal vertebra ile ilk 5 kostanın dış yüzü arasındadır [20]. Ekspirasyon kasları İstirahat ekspirasyonu pasif bir hareket olup akciğerlerin elastik geri dönüş kuvvetleri ile sağlanır. İnternal interkostal kaslar ekspiryuma yardımcı olurlar. Özellikle zorlu ekspiryumda karın kasları (M.rectus abdominis, m.trasversus abdominis, internal ve eksternal oblik kaslar, m. quadratus lumborum, m. serratus posterior, inferior ve m. latissimus dorsi) ile birlikte devreye girerler [12]. M. Rektus abdominis Yukarıda 5, 6, 7. kıkırdak kostalardan ve processus xiphoideustan başlayarak pubiste nihayetlenir. M. İntercostales interni İnterkostal aralıkların iç yüzünde olup kasıldıklarında kostalar içeri doğru bastırılır. M. Transversus abdominis Yukarıda son 6 kostanın iç kısımlarına, arkada ilk 4 lumbal vertebranın procesus transversuslarına, alt tarafta inguinal ligamente ve krista iliakaya yapışır.

23 M. Oblikus abdonimis internus Altta krista iliaka ve inguinal ligament, arkada 5. lumbal vertebranın procesus transversusundan başlayarak, üst lifleri kostalarda, orta lifleri linea alba'da son bulur. M. Obliquus abdonimus eksternus Son 7 kostanın dış yüzleri ve alt kenarlarından başlayarak linea alba ve krista iliakada nihayetlenir. M. Quadratus lumborum 12. kosta, krista iliaka, lumbal vertebralar arasındadır. M. Serratus posterior inferior İlk 3 lumbal vertebra ve son iki torasik vertebradan başlar ve öne doğru ilerleyerek son dört kostanın dış yüzlerinde sonlanır [20]. Resim 2.2. (a) Diyafragmanın kasılması ve kova sapı hareketi, (b) Respiratuar kaslar (anterior görünüm), (c) İnspirasyon kasları, (d) Ekspirasyon kasları [21]

24 Solunum kaslarının yapısal özellikleri Muskuler yapıların uyarılmasını sağlayan sinir sisteminin uç yapısı motor nörondur. Kasların kontrolündeki temel fonksiyonel ünite ise bir motor nöron ve onun inerve ettiği kas lifinden oluşan motor ünite olarak tarif edilmiştir. Kas lifleri de miyozin ATPaz aktiviteleri, Ph labiliteleri ve histokimyasal özelliklerine göre sınıflandırılmışlardır (Çizelge 2.1.) [22]. Çizelge 2.1. Motor üniteye göre kas liflerinin özellikleri Tip I II a II x II b Motor Ünite S FR Fint FG MetabolikAktivite SO FOG FF FG Miyozin ağır zincir(mhc) immunohistokimyası MHC S MHC2 a MHC2 x MHC2 b S: yavaş, FR : hızlı, dayanıklı, Fint: Hızlı,orta derece dayanıklı, FF : Hızlı yorulabilir. SO: Yavaş,oksidatif, FOG: hızlı,oksidatif, glikolitik, FG: Hızlı,glikolitik Çabuk kasılabilen, yüksek kuvvet açığa çıkarabilen, ancak aynı zamanda hızlıca yorulan glikolitik özellikteki tip IIb fibrilleri sıklıkla iskelet kaslarında bulunurken, respiratuar kaslarda yüksek oksidatif kapasiteye sahip, daha yavaş kasılan ancak yorgunluğa daha dayanıklı tip I tip IIa fibrilleri yoğunluktadır. Diyafragmanın kas fibrillerinin %55±5 ini tip I, %21±6 sını tip IIa ve %23±3 ünü ise tip IIb liflerden meydana gelmektedir [22, 23]. Solunum kaslarında diğer iskelet kaslarına nazaran daha fazla mitokodri olduğu bilinmektedir. Respiratuar kasların Tip I ve tipiia lifleri spontan solunum işinde görevli iken, tip IIb fibrilleri öksürme gibi efor gerektiren aktiviteler için kullanılır. [22] Diyafragmanın anatomi ve fizyolojisi Diyafragma kasının kökeni, eski Yunanca daki bölme ya da aradaki çit anlamına gelen diaphragma kelimesinden gelmektedir. Diyafragmanın ağırlığı yetişkin bireylerde vücut ağırlığının % 0,5 inden daha düşük olmasına rağmen kalpten sonra insan vücudunda bulunan en önemli kastır. Ayrıca fonksiyon olarak en kuvvetli ikinci çizgili kastır [24, 25].

25 Anatomi Toraks ile abdomen arasında bir ayraç görevi gören kubbe şeklindeki anatomik oluşum olan diyafragma sağ ve sol hemidiyafram olarak ikiye ayrılır. Sağ hemidiyafram sola nazaran daha üstte yer alır. Bunun nedeni sağ yanda karaciğerin alt taraftan olan baskısı ve sol tarafta kalbin ağırlığı ile o taraf diyafragmanın aşağı doğru baskılanmasıdır (Resim2.3.) [7,25,26,27]. Resim 2.3. Sağ ve sol hemidiyaframın konumsal görünümü [25] Diyafragma, ventilasyonun temel kasıdır. Günlük yaşam sırasında diyafragmanın şekli solunum, postür, vücut pozisyonu ve gastrointestinal sistemi oluşturan organların doluluk oranına göre değişiklik gösterir. İnspiryum sırasında diyafragmanın kasılmasıyla birlikte torasik kavite genişler. Diyafragma gevşediği zaman ise aynı anda abdominal kaslar kasılır ve ekspirasyon gerçekleşmiş olur. Diyafragma hareketlerinin abdominal organlar üzerinde, inspiryumla karaciğer alt sınırının aşağıya inmesi gibi, direkt etkileri bulunmaktadır. Maksimum inspirasyonla diyafragmanın sağ ve sol kubbeleri 6-8 cm aşağıya inerler. Dik dururken maksimum ekspirasyonla diyafragmanın sol kubbesi beşinci kostaya kadar çıkarken, sağ kubbe dördüncü kostaya ulaşmaktadır [7,28,29]. Diyafragmanın motor ve duyusal inervasyonunu frenik sinirler sağlar ve C3-C5 seviyesinden çıkış yaparlar. Diyafragma inervasyonunda C4 seviyesinin fonksiyonu daha fazladır [7,25,30,31].

26 12 Fizyoloji Diyafragma, en önemli solunum kasıdır ve vital kapasitenin yaklaşık %65-80 inden tek başına sorumludur. Kasıldığı zaman, lateral kenarlarının bağlı olduğu T12 seviyesine kadar santral tendon aşağı inebilir, toraks kavitesinin hacmini arttırır ve Boyle-Mariotte yasasında belirtildiği gibi intratorasik basınçta düşmeye sebep olup alveollere atmosferden hava akımı oluşmasına yol açar [7,28,32]. Derin bir inspiryum-ekspiryum arasında pozisyonu 7-8 cm oynayabilir (resim 2.4.) ve her 1 cm hareket, toraks hacmini yaklaşık cc genişletmektedir [7,29,33,34]. Diyafragmanın aşağı inmesi ayrıca intraabdominal basınç artışına ve yüzen kostalarda yana açılmaya sebep olur ve mekanizma ile de solunuma katkı sağlar. Kas motor lifleri kasılması ekspiryum başlaması ile azalır ve ikinci yarısında sıfır aktivite seviyesine ulaşır ve hemen ardından düşük amplitüdlü kasılmalar oluşur. Bu mekanizma ile ekspiryum sonunda bir miktar da olsa kas kontraksiyonu varlığı, akciğerlerin tamamen kollabe olmasına mani olur [7]. Resim 2.4. Derin inspirasyon (sol) ve derin ekspirasyon (sağ) sırasında diyafragma pozisyonu ve toraks kavitesi hacimleri [7] Akciğer hacim ve kapasiteleri Tidal Volüm (TV) ( Soluk Hacmi ) Spontan solunum sırasından akciğerlere giren ya da çıkan hava hacmidir. Yetişkinlerde ortalama 500 ml civarındadır [16,35,36].

27 İnspiratuvar Rezerv Volüm (İRV) Birey tüm gücüyle derin bir inspirasyon yaptığında normal tidal volümün üzerine alınabilinen soluk hacmidir. Yetişkinlerde 3000 ml civarındadır. Egzersiz sırasında kullanılır [16,35,36]. Ekspiratuvar Rezerv Volüm (ERV) Spontan bir ekspirasyon sonrası zorlu bir ekspirasyonla atılabilen fazladan hava hacmidir ve 1100 ml civarındadır [16,35,36]. Rezidüel Volüm (RV) Zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava miktarıdır ve 1200 ml civarıdır. Spirometre ile ölçülemez [37]. Akciğer Kapasiteleri Solunum sistemi incelenirken bazı kavramlar bir kaç akciğer hacminin toplamı şeklinde ifade edilir ve bunlara akciğer kapasiteleri denir (Resim 2.5.). 1.İnspiratuvar Kapasite (İC) Tidal volüm ve inspiratuvar rezerv volümün toplamını ifade eder. Normal bir ekspirasyon sonrası yapılan derin inspirasyonla alabileceği hava miktarıdır ve 3500 ml civarındadır [16,35,36]. 2. Fonksiyonel Reziduel Kapasite (FRC) Ekspiratuvar rezerv volüm ve rezidüel volümün toplamıdır. Normal bir solunum sonrası verilen tidal volümden sonra akciğerde kalan hava miktarıdır ml civarındadır [16,35,36].

28 14 3. Vital Kapasite ( VC) Tidal volüm, ekpiratuvar rezerv volüm ve inspiratuvar rezerv bölümün toplamını ifade eder. Zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğere alınabilecek maksimum hava hacmidir. Yaklaşık 4600 ml'dir [16,35,36]. 4. Total Akciğer Kapasitesi (TLC) Tidal volüm, ekpiratuvar rezerv volüm, inspiratuvar rezerv volümünün toplamıdır. Maksimum inspirasyon sonrası akciğerlerde bulunan hava miktarını ifade eder. Reziduel volümü de içerdiği için spirometre ile ölçülmez [36,37]. 5. Zorlu ekspiratuvar volüm 1. sn ( FEV1) Zorlu maksimal bir ekspirasyon sırasında dışarı verilen akciğer hacmidir. Vital kapasitenin yüzde 80 ' i kadardır [36,37]. Resim 2.5. Akciğer hacim ve kapasiteleri [36] 2.2. Gövde Stabilizasyonu Kor stabilizasyon kavramı İnsan vücudu için başarılı dinamik bir hareket açığa çıkarmanın önkoşulu güçlü ve stabil bir kor yapısına sahip olmaktır. Spinal segmentlerin doğru bir postür içinde kontrolünün yalnızca günlük yaşam aktivitelerinde gerekli olmadığı aynı zamanda denge, stabilizasyon

29 ve koordinasyonun mesleki çalışmalar ve karmaşık, üst düzey spor aktiviteleri için de zaruri olduğu Ebenbichler ve arkadaşları tarafından 2001 yılında gösterilmiştir [38]. Bu stabilite kinetik zincir aracılığı ile yerden gelen kuvvetleri iletmeyi, dışarıdan uygulanan yük ve kuvvetlere direnç göstermeyi ve son olarak vücudun ya da her hangi bir objenin ekstiremiteler vasıtasıyla yer değiştirmesini sağlar. Gövde ve pelvis stabilizasyonun biomekanik olarak ekstremite hareketleri için bir ön koşul olduğu 1991 yılında Bouisset tarafından gösterilmiştir [39]. Richardson ve arkadaşları kor stabilizasyonu anatomik ve yapısal bileşimi nedeniyle kavramsal olarak silindir bir kutu olarak tanımlamışlardır [40]. Bu silindirin lateral ve anterior duvarlarını abdominaller, posterior duvarını paraspinal ve gluteal kaslar, üst duvarını diyafragma alt kısmını ise pelvik taban kasları oluşturmaktadır (Resim 2.6.). Resim 2.6. Abdominal kavitenin kassal destekleri [41] Ayrıca kalçayı çevreleyen kasların kuvvetlendirilmesi kor stabilizasyonun taban ve yanlarına destek olacaktır. Bu silindirik sistem etkisinin anlaşılmasına yardımcı olması açısından bazı yazarlar tarafından, "güç evi" " mekanik sistem" ya da ekstremite hareketleri varken ya da olmadan vücudu ve omurgayı stabilize eden kassal bir korse olarak tanımlanmıştır [40].

30 16 Fonksiyonel bir aktivite için kor'un statik stabilizasyonu bir ön koşuldur ancak bu sadece bir başlangıç noktasıdır ve fonksiyonel hareket için yeterli değildir. Kor stabilizasyon gövde ve ekstremitelerin dinamik hareketi sırasında hareket kontrolünün yeteneğini artıran bir yapı olarak anlaşılmalıdır. Proksimal stabilitenin distal hareket için bir koşul oluşu Knott ve Noss tarafından tanımlanan insanın kendine özgü hareket prensiplerinden bir tanesidir ve propioseptif nöromuskuler fasilitasyonun kavramları dahilindedir [42] Torakalumbal fasya Torakalumbal fasya "doğal arka kemer" olarak anılır. Bu lomber omurga kasları retinakuler bir kemer olarak görev yapmaktadır (Resim 2.7.). Torakalumbal fasya 3 katmandan oluşur ; anterior, orta ve posterior tabaka. Bu katmanlardan posterior tabaka lomber omurga ve karın kaslarını desteklemede önemli role sahiptir. Torakolumbal fasyanın orta ve arka tabakasına büyük oranda destek olan yapı transversus abdoministur [2,43]. Posterior tabaka iki laminadan oluşur; bunlardan bir tanesi lifleri aşağıya ve mediale giden superfisiyal (yüzeyel) lamina, diğeri de lifleri aşağıya ve laterale uzanan derin laminadır. Latissimus dorsi kasının aponevrozu süperfasiyal tabakayı oluşturur. Özünde, torakolomber fasya alt ekstremite ve üst ekstremite arasında bir bağlantı sağlar [1,43]. Torakolomber fasya kas kasılmalarıyla birlikte propioseptörleri aktive eder ve yük kaldırmada kullanılan bir bel kemeri gibi davranır [2]. Karın kaslarıyla (internal oblikler ve transvers abdominis) beraber bir miktar latissimus dorsi kasının da kasılmasıyla torakalomber fasya üzerindeki gerilim artar. Fasyadaki bu basınç artışı omurganın sağlamlığını artırır ve paravertebral ve abdominal mekanizmaların spinal stabilizasyonu sağlamasına katkıda bulunur [38,44].

31 Resim 2.7. Torakolomber fasya [45] Kor stabilizasyonun anatomisi Kor stabilizasyon hem pasif (kemik ve ligamentler) hem de dinamik (koordineli kas kontraksiyonları) yapıların sağlamlığını gerektirir. Kas sistemi katkısı olmayan kemik omurga; temel kompresyon yüklerini karşılayamaz, dik konumunu ve stabilizasyonunu koruyamaz [46]. Anatomistler kas kontraksiyonları yokluğunda 2 kg'dan daha az bir yükün bile lomber omurganın bükülmesine neden olacağını göstermişlerdir [38]. Aynı şekilde muskuler ve ligamentöz yapıları olmayan bir iskelet bir bütündür ancak 9.07 kg'lık bir yük altında deforme olur [47]. Maksimal kasılmanın % 10 'u kadar bir kontraksiyonun omurga stabilizasyonunu sağlamak için yeterli olduğu gösterilmiştir [48]. Bu bilgiyle enduransın stabilizasyondaki rolünün daha önemli olduğunu düşünebiliriz. Bununla beraber diyafragmanın kas lifi yapısını hatırlayacak olursak kor stabilizasyonu oluşturan yapılar içerisinde endurans açısından en kayda değer yapının bu kas olduğu söylenebilir.

32 18 Çizelge 2.2. Kor stabilizasyonun lokal ve global kasları LokalKaslar (Postural,Tonik,Segmental/Eklem Stabililizatörleri ) -M.Intertransversarii ve M.Interspinales (Öncelikli işlevi propriosepsiyon) -Multifidi -Transversus Abdominis -Quadratus Lumborum (medial parçası) -Diyafragma -İnternal oblik kaslar (posterior lifleri) -İliocostalis ve longissimus (lomber parçaları) -Psoas Major (posterior parçası) -Kalça Rotatorleri* -Kalça Abduktörleri* *Lokal ya da global oldukları tartışmalı Kaslar (Richardson, Panjabi, Mcgill'den adapte edilmiştir) Global Kaslar (Dinamik,kademeli,tork üreticiler) -Rectus Abdominis -Eksternal Oblik Kaslar -İnternal Oblik Kaslar( Anterior lifleri) -Longissimus ( Torasik parçası) -İliocostalis (Torasik parçası) -Quadratus Lumborum (lateral parçası) -Latissimusdorsi -İliacus -Psoas Major( anterior parçası ) -Kalça adduktörleri -Kalça ekstansörleri -Quadriceps -Hamstrings -Kalça Rotatorleri* -Kalça Abduktörleri* Bir çok araştırmacı kor stabilizasyon kaslarını lokal ve global olarak [40,46,49] ya da yüzeyel ve derin olarak tanımlamıştır (Çizelge-2.2.) [50]. Lokal ya da intersegmental kaslar öncelikli olarak stabilizatör olarak görev yaparlarken, global ya da multisegmental kaslar öncelikli olarak hareket oluşturucusu olarak çalışırlar [51]. Bununla beraber Panjabi ve arkadaşları global kasların tüm omurgayı saran etkili biçimde sertlik oluşturan özellikte olmaları nedeniyle lokal kaslar kadar olmasa da stabilizasyonu destekleyebileceğini öne sürmüştür. Global kas sistemi hareket ve total spinal stabilizasyon için önemli olmasına rağmen, öncelikle kompresyon kuvvetleri olmak üzere sınırlı olarak da makaslama kuvvetlerini karşılamaya katkıda bulunur [40].

33 Resim 2.8. Kor Stabilizasyonu oluşturan yapıların ön ve arkadan görünümü [52] Toplum olarak "six pack" olarak bilinen rectus abdominis kasının görüntüsüne kapılıp, lokal kaslarının önemini anlamakta zorlanmaktayız. Rectus abdominis geniş hareket kapasitesine sahip olan bir gövde fleksörüdür ve sıklıkla önemli lokal kasların kasılmalarının yerine geçer. Rectus abdominisin aşırı kullanımı stabilizasyondan daha çok geniş bir fleksiyon momenti ve bununla beraber omurganın fleksiyonunu sağlar. Birçok fitnes programı yanlış bir şekilde rectus abdominis üzerinde çok durmaktadır ve bu kasın kontraksiyonu ile fleksiyon anında uygunsuz makaslama kuvvetlerini uyarmaktadır [2]. Rectus abdominisin kontraksiyonları tarafından uyarılan makaslama kuvvetleri nöromuskuler eğitimin birincil hedefi olan segmental ve bütüncül kor stabilizasyon oluşturulması ile ters düşmektedir. Ayrıca tekrarlanan lomber fleksiyon hareketi diskin üzerine binen arkaya itme basıncı ile de risk yaratmaktadır. Güncel araştırmalar iki önemli lokal kas grubunun rollerine ışık tuttu; transversus abdominis [13,14] ve multifidus [53,54]. Transversus abdominis abdominal kasların en derinidir ve torakolumbal fasyaya aracılığı ile intraabdominal basıncın artırılmasını sağlar, böylece kor silindirinin stabilizasyonunu bir bütün olarak destekler. Her ne kadar intraabdominal basıncın artması spinal fleksiyon kuvvetlerinin kontrolü ve ekstansör kaslar üzerindeki yükün azalması ile ilişkilendirilse de [55], transversus abdominisin en önemli rolünün

34 20 intersegmental kontrole yardımcı olmak olduğu muhtemel bir durumdur [40]. Transversus abdominis kas grubunu bir "kasnak" olarak nitelendirdiğimizde, bu kasnak silindirik stresler ile segmental sertliğin artmasını ve bununla beraber omurganın translansyonel ve rotasyonel hareketlerinin limitlenmesini sağlar [38,56]. Transversus abdominis çift taraflı olarak kasıldığında "karın duvarının çekilme" hareketini gerçekleştirir ve spinal hareket açığa çıkarmaz [40]. Transversus abdominis fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri arasında aktiftir ve diğer karın kaslarından farklı olarak dinamik hareket sırasında benzersiz bir dengeleyici rolü olduğu düşünülmektedir [13,57]. Son olarak yapılan elektromiyografi (EMG) çalışmalarında gövde içi kasların (transversus abdominis ve iç oblikler) üst ve alt ekstremite hareketleri sırasında önceden kasılarak spinal stabilizasyonun proaktif kontrolünü sağladığı gösterilmiştir [3,58]. Posterior spinal kaslar arasında, multifidus kası omurganın nötral pozisyonda stabilizasyonunun kontrolü açısından önemlidir [49,53]. Eşsiz bir anatomik yapı ve segmental innervasyonun sonucu olarak, multifidus kası segmental sertlik, merkezi sinir sistemine proprioseptif girdi ve hareket kontrolü sağlamak için önemlidir. Multifidus kası tonik olarak kasıldığında L4-L5 segmentindeki segmental sertliğin üçte ikisini oluşturduğu gösterilmiştir [53]. Kor'un üst ve alt yapıları olan diyafragma ve pelvik taban kasları hafife alınmamalıdır. Pelvik taban'ın istemsiz kasılarak kaldırma aktivitelerinde ve transversus abdominisin aktivasyonunun artırılmasında görevli olduğu gösterilmiştir [40]. Diğer taraftan pubococcygeus kaslarının EMG aktivitesinin abdominal kasların aktif olduğu süreçte arttığı gösterilmiştir. Bu nedenle silindirin dibini oluşturan pelvik taban kor kuvvetlendirmesinde ihmal edilmemesi gereken bir kas grubudur (Çizelge 2.3). Kuadratus lumborum insersiosu direk lomber omurga üzerinde olan dörtgen şekilli, büyük ve ince bir kastır (Resim 2.9.). Kuadratus lumborum için kas liflerinin 3 temel bileşeni vardır; inferior oblik, superior oblik, longitudinal demet. Longitudinal ve superior oblik parçaları lomber omurga üzerinde direk bir etki yaratmaz. Onlar respirasyon boyunca 12. kaburgaları stabilize etmek için tasarlanan ikincil solunum kaslarıdır. Kuadratus lumborumun inferior liflerinin genel olarak gövdenin zayıf lateral fleksörleri olarak görev yaptığı düşünülmektedir [2]. Mcgill' e göre kuadratus lumborum tipik olarak izometrik çalıştığında omurganın major stabilitörüdür [59].

35 Resim 2.9. Quadratus lumborum [60] Çizelge 2.3. Kas grupları ve görevleri Özelleşmiş Kas Grupları -Transversus abdominis -İpsilateral internal ve eksternal oblikler -Kontralateral internal ve external oblikler -Multifidus -Erector spina -Gluteus maksimus -Gluteus medius -Kalçanın dış rotatörleri -Diyafragma -Pelvik taban kasları Primer Görevleri -Silindirik stabilizasyon ile nötral lumbopelvik pozisyonu korumak -Gövdenin yana fleksiyonu - Gövde rotasyonu -Segmental lumbal stabilizasyon -Gövde ekstansiyonu -Kalça ekstansiyonu -Kalça abduksiyonu,dış rotasyonu ve pelvisin eksantrik kontrolü -Bacağın iç rotasyonunun eksantrik kontrolü -Proksimal silindir stabilizasyonu ve intraabdominal basınç -Distal silindir stabilizasyonu ve intraabdominal basınç Gövde stabilizasyonu ve diyafragma Diyafragma aynı transversus abdominis gibi ekstremite hareketleri başlamadan ve ekstremite hareketleri sırasında önceden postural kontrolün oluşturulmasında görev yapar. Ayrıca diyafragma kontraksiyonu solunum fazından bağımsız olarak transversus abdominis aktivasyonuyla eş zamanlı olarak gerçekleşir [3]. Lumbal stabilizasyon diyafragmanın kasılması ve bununla beraber karın içi basıncın artması ile sağlanır [2]. Son çalışmalar sakroiliak ağrısı olan bireylerde diyafragma ve pelvik taban fonksiyonunun bozulduğu

36 22 gösterilmiştir [2,61]. Aynı şekilde solunum problemleri diyafragma disfonksiyonuna neden olabilir ve bu da lumbal omurgaya binen yükü artırabilir [2,4]. Deltoid aktivitesi sırasında deltoid kontraksiyonundan önce ilk olarak diyafragmanın EMG aktivitesinin ekstremite hareketi ile ilgili hazırlık işlemleri dahilinde arttığı gösterilmiştir [3]. Bir ekstiremite hareket ettiğinde gövde üzerine bu harekete karşı eşit ve zıt yönde reaktif güçler biner [62]. Diyafragma bu kuvvetlere karşı doğrudan gövdeyi hareket ettiremez ancak kontraksiyonuyla karın içi basıncı artırmak yoluyla gövde stabilizasyonuna katkıda bulunur [3]. Önceki çalışmalar diyafragmanın gastrik basıncı artırmasına yönelik olan rolünü desteklemektedir [13,56,63]. Ayrıca diyafragma kasılmasıyla karın içi yapıların toraks içerisinde yerinden oynamasını minimalize ederek, abdominal kasların çember mekanizmasını korur ve bununla birlikte gövde stabilizasyonunu artırıyor olabilir. Bu kaslar daha sonra torakolomber fasyanın gerginliği aracılığı ile spinal stabiliteyi artırabilir [56,63,64]. Daha önce yapılmış iki insan çalışması diyafragmanın postural kontrole katkı sağladığına dair dolaylı kanıtlar ortaya koymuştur [65,66]. Bu çalışmalardan bir tanesinde parmak ucuna kalkacak bireyde hazırlık olarak abdominal kasılmadan önce diyafragma aktivasyonunun ortaya çıktığı belgelenmiştir [66]. Diğer çalışmada ise yük kaldırmayla transdiyafragmatik basınç ve intraabdominal basınç arasında yakın ilişki olduğu gösterilmiştir [65]. Diyafragma kontraksiyonu spinal ve supraspinal reflekslerle ilişki olmaksızın ekstremite hareketleri öncesinde meydana gelir. Diyafragmanın yanıtı merkezi sinir sistemi (MSS) tarafından önceden programlanmış olmalıdır ki, hareket motor komutun bir parçası olarak başlatılabilsin [62,67]. Frenik motor havuzu pontomedullar solunum merkezlerini içermeyen kortikaspinal yollar tarafından etkilenebilir [68]. Hodges, Butler ve Mc Kenzie'nin 1997 yılında yaptığı çalışma diyafragmanın nörol yapılarla ilişkisini incelememesine rağmen, bulgular diyafragma aktivasyonun ekstremite hareketleriyle birlikte postural aktivite kontrolünde gerçekleştiğini göstermektedir. Ayrıca bu çalışmada belirlenen diyafragma ve transversus abdominis ko-aktivasyonu, bu kasların solunum sırasındaki antagonist fonksiyonlarıyla terstir ve bu da klasik solunum merkezleri dışındaki sinir çıkışlarının muhtemel olduğunu göstermektedir [3].

37 Solunum kaslarıyla ilgili daha önce yapılan çalışmalarda interkostal kasların solunum aktivitelerinde postüral değişiklikler nedeniyle varyasyonlar belirtilmiştir [69]. Diğer bir çalışmada abdominal kasların aktivitelerinin respiratuar aktivitelerdeki değişiklik nedeniyle varyasyona uğradığı gösterilmiştir [70]. Bu postür-solunum etkileşim mekanizması spinal ya da supraspinal yapıları içerebilir [71-74] Fiziksel Aktivite Fiziksel aktivite iskelet kaslarının enerji tüketerek ortaya çıkardığı her hangi bir hareket olarak tanımlanmaktadır [75]. Diğer bir tanımla kaslara istirahat seviyesi üzerinde uygulanan ve enerji tüketimine sebep olan kuvvet olarak ifade edilir. Bu da harekete katılan kas kitlesinin artması durumunda enerji tüketimininde artacağı manasına gelir [76]. Fiziksel aktivite düzeyi; demografik ve biyolojik etmenler, bireyin yetenekleri, psikolojik ve sosyokültürel faktörler, fiziksel çevre etmenleri ve aktivitenin özelliklerine göre değişebilir [77]. Serbest zaman fiziksel aktiviteleri iş dışında tüm aktivitelerden oluşur; spor, oyun ve egzersizler, yürüyüş, bisiklet, merdiven çıkma, ev işleri, rekreasyonel aktiviteler, bahçe işleri vb. [78]. Aktivite nedeniyle enerji tüketim değerinin, dinlenme sırasındaki enerji tüketim değerine oranı MET ( Metabolik eşitlik ) değerini verir. 1 MET istirahatta iken kilogram başına bir dakika içerinde tüketilen oksijen miktarını ifade eder [76] ve aktiviteler şiddetine göre sınıflandırılırken bu değerlerden faydalanılır. Buna göre 3 MET' in altındaki aktiviteler, hafif şiddetli, 3-6 MET arası aktiviteler orta şiddetli, 6 MET' in üzerindeki aktiviteler ise yüksek şiddetli olarak tanımlanır [79]. Günümüzde modern hayat insanları daha inaktif konuma sürüklemektedir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO)' nun raporuna göre hareketsiz yaşam dünya çapında her yıl 1.9 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Toplumun büyük miktarı fiziksel aktive ve spor kelimelerini eş anlamlı olarak algılamaktadır. Oysa fiziksel aktivite, gün içinde kas ve iskelet sisteminin kullanıldığı, kalp ve solunum fonksiyonlarını artıran ve değişik seviyelerdeki yorgunlukla sonuçlanan aktiviteler olarak tanımlanmaktadır. Spor aktivitelerinin yanı sıra

38 24 oyun ve gün içerisinde yapılan fiziksel aktivitelerde bu kapsamda değerlendirilir. Bireylerin gün içerisinde fiziksel olarak aktif olabilecekleri 4 temel alan belirlenmiştir. Bunlar iş yeri, ulaşım (yürüme, bisiklet kullanma vs.) ev içi aktiviteler, boş zaman aktiviteleridir (spor, oyun vb.) [80]. Düzenli fiziksel aktivitenin denge ve koordinasyonu artırdığı, aerobik kapasite, kas kuvveti, metabolik fonksiyonları geliştirdiği, kemik dansitesi, insülin seviyeleri ve immün fonksiyonlarda gelişme sağladığı belirtilmiştir [15] Fiziksel aktivitenin bileşenleri Fiziksel aktivite 5 ayrı bileşenden oluşur [81, 82]. Aktivitenin Frekansı Aktivitenin tekrar ettiği zaman dilimini ifade eder, haftanın çeşitli günlerine yayılması tavsiye edilir. Aktivitenin Tipi Koşu, yürüyüş, bisiklete binme, yüzme gibi aerobik aktivitelerin yanında, ağırlık kaldırma gibi kuvvetlendirme egzersizlerinden oluşabilir. Aktivitenin şiddeti 3,5 kcalnin altında kalan aktiviteler hafif, 3,5-7 kcal arasındaki aktiviteler orta, 7 kcal ve üzerinde yer alan aktiviteler ise yüksek şiddetli olarak sınıflandırılır. Aktivitenin süresi Haftada toplam 150 dakikalık orta şiddetli aktiviteler tavsiye edilir. Aktivitenin içeriği İş, spor, ev işleri, ulaşım, boş zaman değerlendirme aktivitelerini içerebilir.

39 Fiziksel aktivite düzeyi ölçümleri Klinikte en sık kullanılan 4 tip ölçüm yöntemi mevcuttur. [81] 1. Doğrudan gözlem Bireyleri direkt olarak izlemek ya da videoyaya çekme prensibine dayanır. Çok fazla insan gücüne ihtiyaç duyulması ve zahmetli olması dejajantajlarıdır. Daha çocuk popülasyon üzerinde tercih edilir. 2. Anket Bireylerin yaptığı farklı aktivitelerin anket ve günlükler yoluyla not edilmesi ve bu aktivitelerin belirli MET değerleri üzerinden hesaplanması esasına dayanır. Ucuz, uygulanabilirliği kolay olması avantajları arasındadır. 3. Hareket sensörleri Belirli bir zaman diliminde vücut hareketinin tespitini sensörler vasıtasıyla belirleme ilkesine dayananır. Objektif bir yöntemdir. Pedometreler ve akselometreler bu sınıfa girer. Pedometreler ucuz ve kullanışlı cihazlar olup sıklıkla tercih edilen, bel bölgesine takılan bir cihazdır ve atılan adımları sayar. Sadece yürüyüş ve koşu aktivitelerini ölçebilmesi dezavantajlarıdır. Akselometreler ise daha gelişmiş cihazlar olup vücudun farklı eksenlerde yapmış olduğu hareketleri tespit eder, miktar ve şiddetini hesaplar. Hareket yoğunluğunu farklı açılarda ölçebilir ancak maliyetlidir. 4. Enerji tüketimi Kalorimetreler ve çift katmanlı su yöntemi bu kategoriye girer. Objektif yöntemlerdir ancak aktivitenin süresini, sıklığını ve şiddetini hesap edemezler ve aynı zamanda yüksek maliyetlidirler. Kalorimetreler vücuttaki ısı değişiklerini kaydederek enerji tüketimini hesaplarlar. Çift katmanlı su yönteminde ise sabit izotopların içirildiği bireylerin idrarları incelenerek bir hesaplama yapılır.

40 26

41 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırma Grupları Araştırmamız Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Sporcu Sağlığı ünitesinde yapıldı. Araştırmada içleme kriterlerine uygun olarak 60 sağlıklı olgu değerlendirildi İçleme kriterleri Herhangi bir kronik hastalığa sahip olmamak yaş arası olmak Dışlama kriterleri Kardiyopulmoner hastalık öyküsü olmak Hamileler Morbid Obezler Major cerrahi öyküsü olanlar (kalça-diz protezi) 3 yıldan daha yakın sürede sezaryen öyküsü olanlar 3.2. Çalışma Planı Araştırmada 73 sağlıklı olgunun demografik bilgileri alındıktan sonra, ağız içi basınç ölçüm cihazıyla maksimum inspiratuar basınç (MIP) ve maksimum ekspiratuar basınç (MEP) ölçümleri ve spirometre ile solunum fonksiyon testi değerleri ölçüldü. Bu olgulardan 12 tanesi ölçümlere koopere olamayarak çalışmadan çıkartıldı. Kalan 61 olgunun Mcgill kor stabilizasyon testleri ile gövde kas enduransları değerlendirildi. Yine bu 61 olgudan 1 tanesi sağlık problemleri nedeniyle testlere uyum sağlayamadığı için çalışma dışı bırakıldı. Tüm ölçümleri tamamlayan 60 bireye uluslararası fiziksel aktivite anketi (UFAA) uygulandı. Çalışmaya katılmayı kabul eden tüm sağlıklı bireylere bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldı ve Osmangazi Üniversitesitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulun'dan tarihli 15. karar sayısı ile etik kurul onayı alındı.

42 28 Şekil 3.1. Çalışma akış şeması 3.3. Değerlendirme Yöntemleri Araştırmaya dahil edilen bireyler aşağıdaki sıralamaya göre değerlendirilmeye alınmıştır ; Demografik bilgilerin alınması Spirometre ile solunum fonksiyon testi ölçülmesi Ağız içi basınç ölçüm cihazı ile Maksimum inspiratuar basınç (MİP) ve maksimum ekspiratuar basınç (MEP) ölçümlerinin alınması Gövde stabilizasyonu endurans testlerinin uygulanması Uluslararası fiziksel aktivite anketi (UFAA) ile aktivite değerlendirmesi (uzun form) Demografik bilgilerin alınması Araştırmaya katılan olguların ad, soyad, yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, meslek, özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri sözel olarak alındı ve not edildi.

43 Spirometre ile solunum fonksiyon testi (SFT) ölçülmesi SFT zorlu inspirasyon ve ekspirasyon esnasında dinamik akciğer volümlerinin ve kapasitelerinin zamanlı olarak ölçümlerinin alınması manasına gelir [83]. Araştırmada SFT ölçümleri Cosmed marka Pony FX model (descopt spirometer- İtalya 2001) ile yapılmıştır. Ölçüm standartları dahilinde olgular SFT hakkında daha önceden bilgilendirilmiş, SFT sonuçlarını etkileyecek dar kıyafetlerden kaçınılmıştır. Olguların ölçüm öncesi 24 saat boyunca sigara içmemesine, 4 saat boyunca alkol almamasına ve en az 2 saat önce yemek yemiş olmasına dikkat edilmiştir. Olgular testten önce 30 dakika boyunca egzersiz yapmamışlardır [83,84]. Resim 3.1. COSMED Pony FX masa üstü spirometre Standart değerler ile karşılaştırmak adına olguların cinsiyetleri, yaşları, boy ve kilo değerleri ve yine bireylerin ırkları (beyaz ırk vs.) cihaza girilmiştir. Testler oturur pozisyonda yapılmıştır. Her hastaya en az 3 test yapılmış, 8 test sonunda başarılı manevrayı gerçekleştiremeyen olgular için ölçüme devam edilmemiştir [83,84]. Test sırasında olgulardan 3-4 kez normal nefes alıp vermeleri ve sonra derin bir inspirasyon yapmaları, bunu takiben hızlı ve zorlu bir ekspirasyon ile tüm havanın boşaltılması istenmiştir (Resim

44 30 3.2). Başarılı 3 testten sonra Amerikan Toraks Derneği (ATS) nin önermiş olduğu FVC ve FEV1 toplamı en yüksek olan test kayıt altına alınmış ve arşivlenmiştir. Resim 3.2. Spirometre ölçümü Ağız içi basınç ölçüm cihazı ile maksimum inspiratuar basınç ve maksimum ekspiratuar basınç ölçümlerinin alınması Klinikte pratik olarak solunum kas kuvveti, inspirasyon ve ekspirasyon boyunca oluşan aradaki basınç farkını ölçme ilkesi üzerine kuruludur [8]. Maksimal istemli inspiratuvar (PImax) ve ekspiratuvar (PEmax) basınçlar (MİP ve MEP) solunum kaslarının gücünü ölçmeye yönelik en çok kullanılan noninvaziv yöntemlerdir [9,85]. Black ve Hyatt 1960 larda bu tekniğin her yaş hasta ve atletlerde sağlık kontrolü açısından kullanılabileceğini belirtmişlerdir [9,86]. Basınç ağızdan maksimal inspirasyon (müller manevrası) ve ekspirasyon (valsalva manevrası) yapılarak ölçülür [8,83,87,88]. Manevra genellikle MİP için reziduel volüm (RV), MEP için total akciğer kapasitesi (TLC) seviyesinde gerçekleştirilir. Toraksta büyük basınç uygulandığı için bazı durumlarda bu

45 manevra kontraendikedir. (anevrizma, kontrol edilemeyen hipertansiyon, üriner inkontinans) [8,89,90]. Araştırmamızda olguların ağız içi basınç ölçümleri Cosmed Marka Pony FX model (İtalya 2001) cihaz ile alınmıştır (Resim 3.3.). Ölçümler oturma pozisyonunda burun klipsi ile gerçekleştirilmiştir. Olgulara Valsalva ve Müller manevrası açıklanmıştır. Müller manevrası için olgudan ağızlık ağzında değilken derin ve zorlu bir ekspirasyon yapması istendi. Nefesini tamamen boşalttığı yerde ağızlık ağzına yerleştirildi ve solunum yolunu kapatan bir valfeye karşı en az 2 saniye boyunca güçlü bir inspirasyon yapması istendi. Valsalva manevrası için olgudan ağızlık ağızlarında değilken derin bir inspirasyon yapması istendi ve derin solunumun son noktasında ağızlık ağzına yerleştirildi ve hastadan kapalı sisteme karşı en az 2 saniye süren kuvvetli bir ekspirasyon yapması istendi. Her iki ölçümde de hava kaçağı olmamasına dikkat edildi. En az 5 er manevra yapıldı ve yapılan ölçümlerde en iyi iki sonuç arasında 10 cm H2O ya da % 10 dan fazla fark olmamasına dikkat edildi. Ölçümün kalite kontrolü basınç zaman eğrisi yorumlanarak yapıldı. En yüksek basınç değerinin ölçümün başında alınmasına dikkat edildi. Bulunan değerler kaydedildi (Resim 3.4.) [8,9]. Resim 3.3. Pony fx model masa üstü solunum kas kuvveti cihazı

46 32 Resim 3.4. Solunum kas kuvveti ölçümü Gövde stabilizasyonu endurans testlerinin uygulanması Gövde kaslarının statik enduransını değerlendirmek amacıyla side bridge (lateral köprü), plank, sorensen testi, gövde fleksiyonu endurans testi kullanıldı. Testler öncesi bireylere testlerin nasıl yapılacağı gösterildi ve bir kaç saniyeliğine deneme yaptırıldı. Testler kronometre ile saniye (sn) cinsinden kaydedildi. Testler maksimum 3 dk ile sınırlandırıldı. Bulunan skorlar kaydedildi. Side bridge (lateral löprü) testi Gövdenin lateralinde yer alan kasların (özellikle obliklerin) enduransını test etmek için kullanıldı. Başlangıçta yan yatış (dominant taraf üzerine) pozisyonunda olan olgu, hazır olduğu anda, komut almadan kalçasını kaldırarak ön kolunun üzerinde vücudu tek bir doğru üzerinde olacak şekilde durabildiği kadar durması istendi. Boşta kalan elin karşı omuza konulması istendi. Pozisyonu koruduğu zaman dilimi sn cinsinden kaydedildi (Resim 3.5., Resim 3.6.) [91].

47 Resim 3.5. Side bridge başlangıç pozisyon Resim 3.6. Side bride test pozisyonu Prone bridge test (plank) Plank tüm kor stabilizasyon kaslarının enduransını bir arada değerlendiren bir testtir. Olgu başlangıç pozisyonu olarak yüz üstü dizlerinin ve ön kollarının üzerine geldi. Olgudan her hangi bir komut almaksızın hazır olduğunda yere paralel olacak şekilde dizlerini kaldırması ve ön kolları ve parmak uçları üzerinde durması istendi. Pozisyonu koruduğu süre saniye cinsinden kaydedildi (Resim 3.7, Resim 3.8).

48 34 Resim 3.7. Prone bridge başlangıç pozisyonu Resim 3.8. Prone bridge test pozisyonu Gövde fleksiyonu endurans testi Gövde fleksörlerinin, özellikle abdominal kasların enduransını değerlendirmek için kullanılır. Başlangıç pozisyonunda birey sırt üstü pozisyondadır. Hazır olduğunda komut almaksızın dizlerini yerle paralel olacak şekilde karnına çeker ve aynı anda kolları bağlı bir şekilde üst gövdesini skapula alt ucu yerden kalkacak şekilde kaldırdı. Pozisyonu koruyabildiği süre sn cinsinden kaydedildi (Resim 3.9, Resim 3.10) [91].

49 Resim 3.9. Gövde fleksiyonu endurans test başlangıç pozisyonu Resim Gövde fleksiyonu endurans test pozisyonu Sorensen testi Sırt ekstansörlerinin enduransını değerlendirmek için kullanılır. Başlangıç pozisyonunda birey yerden yüksek bir sedyede yüz üstü pozisyonda, üst gövdesi yataktan sarkacak şekilde uzandı. Olgunun yatakla temas eden sonra vücut parçası spina iliaka anterior superior'ları olacak şekilde pozisyonlandı. Elleri ile sandalye yardımıyla dengesini korudu. Fizyoterapist olgunun bacaklarını sabitledi, olgu hazır olduğunda komut almaksızın iki elini omuzlarında çaprazladı ve yere paralel bir pozisyon aldı. Pozisyonu koruyabildiği süre sn cinsinden kaydedildi (Resim 3.11, Resim 3.12.) [91,92].

50 36 Resim Sorensen test başlangıç pozisyonu Resim Sorensen test pozisyonu Uluslararası fiziksel aktivite anketi Çalışmaya katılan bireylerin fiziksel aktivite seviyeleri UFAA uzun form ile değerlendirildi. UFAA Craig ve arkadaşları tarafından yaş arası bireylerin fiziksel aktivite derecelerini skorlamak amacıyla 2003 yılında geliştirilmiştir [93]. UFAA nın Türkiye de geçerlilik güvenilirlik çalışması 2005 yılında yapılmıştır. Uzun form 27 sorudan oluluşur ve ev işi, bahçe işi, iş yeri aktiviteleri, ulaşım ve boş zaman aktivitelerini değerlendirir. Oturma sırasında harcanan vakit hafta içi ve hafta sonu olarak kaydedilir. Tüm aktivitelerin değerlendirilmesinde her bir aktivitenin en az 10 dk süreyle yapılmış oluşu baz alınmaktadır. Katılımcıların kendi başlarına doldurdukları ve dakika cinsinden aktivitelerin ifade edildiği bir formdan oluşur. Gün/Dakika/Met değerleri çarpılarak bir skor oluşturulur [94]. UFAA anketi kategorik olarak 3 seviyede sınıflandırılır:

51 İnaktif En alt seviye fiziksel aktiviteyi içerir. Diğer 2 kategori için geçerli kriterleri sağlayamayan bireyler için kullanılır Minimal Aktif - 3 veya daha fazla gün, günde en az 20 dk şiddetli aktivite yapılması ya da - 5 veya daha fazla gün orta şiddetli aktivite ya da 30 dk ve üzeri yürüme - En az 600 MET-dk/hafta değerinde 5 veya daha fazla günde yürüme, orta şiddetli ya da şiddetli aktivite yapmış olmak kriterlerinden birini sağlayan bireyler minimal aktif olarak ifadelendirilir. Çok aktif - En az 1500 MET-dk/hafta en az 3 gün şiddetli fiziksel aktivite veya - En az 3000 MET-dk/hafta 7 gün yürüme, orta şiddetli ya da şiddetli fiziksel aktivitenin birleşimini sağlayan kişiler çok aktif olarak değerlendirilir İstatistik Analiz Olguların verileri toplandıktan sonra çalışmanın istatistiksel analizi Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 15.0 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı verilerin %, ortalama ve standart sapma değerleri gösterilmiştir. Veriler Kolmogorov- Smirnov testi ve çarpıklık basıklık katsayılarına göre incelendi ve verilerin normal dağılım gösterdiği görülmüştür. Bu nedenle parametrik testler kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi p < 0.05 olarak alınmış, veriler arasındaki ilişkiyi göstermek için Pearson çarpım-moment korelasyon katsayısı (r) kullanılmıştır. Buna göre 0,00-0,25 çok zayıf, 0,26-0,49 zayıf, 0,50-0,69 orta, 0,70-0,89 yüksek, 0,90-1,00 çok yüksek ilişki olarak alınmıştır. Cinsiyetler arasında fark olup olmadığına bakmak için bağımsız örneklem T testi kullanılmıştır.

52 38

53 4. BULGULAR Araştırmaya katılan 60 olgunun fiziksel özellikleri Çizelge 4.1. ' de gösterilmiştir. Çizelge 4.1. Olguların fiziksel özellikleri N:60 Ortalama Std. Sapma Yaş (YIL) 26,33 3,98 Vücut Ağırlığı (KG) 71,23 14,70 Boy (cm) 172,4 8,51 VKİ (kg/m 2 ) 23,79 3,50 VKİ(Vücut kitle indeksi) Araştırmaya katılan olguların Avrupa Solunum Derneği (ERS) (1993) ' e göre ölçülen solunum fonsiyon testi parametleri kadın, erkek ve toplam değerlerin ortalaması olmak üzere Çizelge 4.2' de gösterilmiştir. Çizelge 4.2. Olguların SFT (solunum fonksiyon testi) değerleri SFT Parametreleri Cinsiyet Ortalama Std. Sapma Kadın (n:27) 3,17 0,34 FEV 1 (L) Erkek (n:33) 4,44 0,49 Toplam (n:60) 3,87 0,76 Kadın (n:27) 97,25 5,50 FEV 1 % Erkek (n:33) 101,36 9,55 Toplam (n:60) 99,51 8,19 Kadın (n:27) 3,81 0,45 FVC(L) Erkek (n:33) 5,52 0,70 Toplam (n:60) 4,75 1,04 FVC % FEV 1/ FVC Kadın (n:27) 101,74 7,89 Erkek (n:33) 105,96 11,35 Toplam (n:60) 104,06 10,09 Kadın (n:27) 83,34 4,58 Erkek (n:33) 80,63 5,45 Toplam (n:60) 81,85 5,22 Kadın (n:27) 6,86 1,37 PEF (L/sn) Erkek (n:33) 10,02 1,32 Toplam (n:60) 8,60 2,07 Kadın (n:27) 3,42 0,64 FEF 25-75(L/sn) Erkek (n:33) 4,37 0,95 Toplam (n:60) 3,94 0,95 FEV 1 (L) : Zorlu ekspirasyon 1. sn volümü, PEF : Tepe Akım Hızı, FEF : Zorlu Ekspirasyon ortası akım hızı, FVC (L) : Zorlu Vital Kapasite n: olgu sayısı Araştırmaya katılan olguların solunum kas kuvveti değerleri, MİP (Maksimum İnspiratuvar Basınç), MEP (Maksimum Ekspiratuvar Basınç), MİP % (olgunun yaşına, boyuna, kilosuna ve ırkına göre olması gereken MİP değerine göre yüzdesi), MEP % (olgunun yaşına, boyuna,

54 40 kilosuna ve ırkına göre olması gereken MİP değerine göre yüzdesi) olmak üzere hesaplanmış ve ortalamaları kadın, erkek ve toplam şekilde Çizelge 4.3'te gösterilmiştir. Çizelge 4.3. Olguların solunum kas kuvveti değerleri Solunum Kas Kuvveti Değerleri Cinsiyet Ortalama Std Sapma Kadın (n:27) 77,51 23,13 MIP (cm/h 2O) Erkek (n:33) 110,87 32,45 Toplam (n:60) 95,86 32,97 MIP % MEP (cm/h 2O) Kadın (n:27) 104,7 33,63 Erkek (n:33) 101,36 29,29 Toplam (n:60) 102,86 31,09 Kadın (n:27) 93,40 22,64 Erkek (n:33) 153,75 31,99 Toplam (n:60) 126,60 41,20 Kadın (n:27) 101,18 24,13 MEP % Erkek (n:33) 106,30 22,46 Toplam (n:60) ,17 MIP: Maksimum İnspiratuvar Basınç, MEP : Maksimum Ekspiratuvar Basınç Çalışmaya katılan 60 olgudan 23 'ü aktif sigara kullanıcısı olup bu değer % 38,3 kullanım oranına tekabül etmektedir. Yine bu 60 olgudan 26'sı alkol kullanmakta olup kullanım oranı % 43,3 olarak belirlenmiştir (Çizelge 4.4). Çizelge 4.4. Olguların sigara ve alkol kullanım oranları Kullanan Kullanmayan Kullanım % Sigara ,3 Alkol ,3 Araştırmaya katılan 60 olgunun fiziksel aktivite düzeyleri Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (UFAA) ile belirlenmiştir. Katılımcıların aktivite ve oturma skorları kadın, erkek ve toplam olmak üzere ayrı ayrı hesaplanmış ve ortalamaları alınmıştır. Buna göre 60 katılımcının ortalama aktivite skoru 3614,54 ± 2620,53 olarak, ortalama oturma skoru ise 3155 ± 969,16 olarak bulunmuştur. Aktivite değeri kadınlarda ortalama 3234,37 ± 2531,13 hesaplanırken, oturma skoru 3133,51 ± 980,51 olarak bulunmuştur. Erkeklerde aktivite ortalama skoru 3925,59 ± 2666,88 olarak, oturma skoru 3172,57 ± 980,51 olarak hesaplanmıştır (Çizelge 4.5.). Araştırmaya katılan 60 birey UFAA'ya göre kategorik olarak sınıflandırıldığında 1 birey inaktif, 27 birey minimal aktif, 32 birey ise çok aktif olarak gruplandırılmıştır. 27 kadın olgudan, 14 tanesi minimal aktif, 13 tanesi çok aktiftir. 33 erkek olgudan 1 tanesi inaktif, 13 tanesi minimal aktif, 19 tanesi çok aktiftir (Çizelge 4.6.).

55 Çizelge 4.5. Olguların UFAA (Uluslararası fiziksel aktivite anketi) değerleri Aktivite (metdk/hafta) Oturma (metdk/hafta) Kadın 3234,37 ±2531, ,51 ± 980,51 Erkek 3925,59 ± 2666, ,57 ± 974,65 Toplam 3614,54 ± 2620, ± 969,16 Çizelge 4.6.UFAA kategorik değerlendirme İnaktif Min. Antif Çok Aktif Kadın Erkek Toplam Araştırmaya katılan olguların gövde kas endurans değerleri saniye cinsinden kaydedilmiş olup, prone bridge test (plank), fleksör endurans test, side bridge test, sorensen test olmak üzere hesaplanmış ve kadın, erkek ve toplam olmak üzere ortalamaları alınmıştır (Çizelge 4.7). Çizelge 4.7. Gövde kas endurans testi değerleri Endurans Testleri Cinsiyet Ortalama Std. Sapma Kadın (n:27) 59,72 21,54 Prone Brige (plank) (Sn) Erkek (n:33) 89,41 43,91 Toplam (n:60) 76,05 38,37 Fleksör Endurans (Sn) Side Bride (Sn) Sorensen Test ( Sn) Kadın (n:27) 64,32 36,85 Erkek (n:33) 78,93 49,47 Toplam (n:60) 72,35 44,49 Kadın (n:27) 40,62 18,59 Erkek (n:33) 58,15 21,82 Toplam (n:60) 50,26 22,09 Kadın (n:27) 101,75 40,28 Erkek (n:33) ,88 Toplam (n:60) 100,79 36,58 Kadın ve erkeklerin gövde kas endurans testi skorları arasında anlamlı fark olup olmadığını görmek için bağımsız t testi kullanıldı. Prone bridge ve side bridge testlerinde erkeklerin kadınlardan istatistiki olarak anlamlı derecede daha iyi olduğu belirlendi. (p.b. p=0,02, s.b. p=0,01, p<0,05). Diğer skorlar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (Çizelge 4.8.). Bağımsız T testi sonuçlarına göre kadınlar ve erkekler için UFAA aktivite ve oturma skorları arasında anlamlı bir fark yoktur (p<0,05) (Çizelge 4.8).

56 42 Çizelge 4.8. Cinsiyet değişkenine göre bağımsız T testi sonuçları Cinsiyet N Aktivite (x) Std Sapma Sd T P Kadın , ,13 Erkek , , ,022 0,311 Cinsiyet N Oturma (x) Std Sapma Sd T P Kadın ,51 980,51 Erkek ,57 974, ,154 0,878 Cinsiyet N P.B (x) Std Sapma Sd T p Kadın 27 59,72 21,54 Erkek 33 89,41 43,91 48,43-3,414 0,01 Cinsiyet n Side.B (x) Std Sapma Sd T P Kadın 27 40,62 18,59 Erkek 33 58,15 21, ,305 0,02 Cinsiyet n F.E.T (x) Std Sapma Sd T P Kadın 27 64,32 36,85 Erkek 33 78,93 49, ,272 0,209 Cinsiyet n Sorensen (x) Std Sapma Sd T P Kadın ,75 40,28 Erkek , ,182 0,856 P.B: Prone Bridge, Side B.: Side Bridge, F.E.T: Fleksör Endurans Test, x=ortalama, Std sapma=standart sapma, sd= serbestlik derecesi p<0, VKİ, Gövde Kas Endurans Testleri ve UFAA ilişkisi Araştırmadaki olguların VKİ ile gövde kas endurans testleri arasındaki ilişkiye bakıldığında Sorensen Test hariç bir ilişki bulunmamıştır. Endurans testlerinden Sorensen Test ve VKİ arasında düşük kanıt düzeyinde negatif ilişki gösterilmiştir (r= -0,295, p= 0,02). VKİ ve UFAA arasındaki ilişki incelendiğinde Aktivite skoru ile VKİ arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Yine oturma skoru ile de bir ilişki ortaya çıkmamıştır. (Çizelge 4.9.) UFAA ve Gövde Kas Endurans Testleri Arasındaki İlişki Araştırmadaki olguların UFAA ve Gövde kas endurans testleri arasındaki ilişki incelendiğinde aktivite skorları ile bazı testler arasında pozitif ilişki olduğu görülmüştür. Aktivite düzeyi ile prone bridge testi arasında düşük düzeyde pozitif korelasyon bulunmuştur

57 (r=0,333, p=0,009). Yine aktivite düzeyi ve side bridge test arasında pozitif yönde zayıf seviye ilişkiye rastlanmıştır (r=0,323, p= 0,012). Gövde ekstansörlerini değerlendiren Sorenson test ile aktivite düzeyi arasında zayıf düzeyde pozitif korelasyon tespit edilmiştir (r=0,262, p= 0,043). Fleksör endurans test ile aktivite düzeyi arasında her hangi bir ilişki bulunmamıştır. Oturma skorları ile gövde kas endurans testleri arasında da her hangi bir korelasyona rastlanmamıştır (Çizelge 4.9.) Solunum Kas Kuvveti, Gövde Kas Endurans Testleri İlişkisi MIP ile Prone Bridge testine bakıldığında aralarında zayıf derecede pozitif korelasyon olduğu görülmektedir (r=0,376, p=0,003). Yine MIP ile side bridge testi arasındaki ilişkide de zayıf seviyede pozitif ilişki ortaya çıkmıştır (r=0,470, p=0,000). MEP ile Prone Bridge testi arasındaki ilişki incelendiğinde yine zayıf seviyede pozitif yönde korelasyon olduğu görülmüştür (r=0,401, p=0,002). MEP ile Side Bridge test değerleri arasındaki korelasyonda pozitif yönde zayıf düzeyde korelasyon bulunumuştur (r = 0,365, p= 0,004). MIP % değerleri ile Side Bridge test arasındaki korelasyon incelendiğinde pozitif yönde zayıf düzeyde bir ilişki ortaya çıkmıştır. ( r=0,259, p= 0,045) (Çizelge 4.9) SFT Parametleri ve Gövde Kas Endurans Testleri Arasındaki İlişki FVC ile gövde kas endurans testlerinden 2 tanesi arasında pozitif yönde ilişki vardır. Bunlardan Prone Bridge test ile FVC arasında zayıf kanıt düzeyinde pozitif korelasyon vardır (r=0,432, p=0,001). FVC ile side bridge test arasında da zayıf düzeyde pozitif korelasyon olduğu görüşmüştür (r=0,295, p=0,022). FVC % değerleri ile prone bridge testi arasında zayıf seviyede pozitif korelasyon vardır (r=0,395,p=0,002). Yine FVC % ile fleksör endurans test arasında pozitif yönde zayıf kanıt düzeyinde ilişki tespit edilmiştir (r=0,256, p=0,049). FVC % ile Sorensen test arasında pozitif yönde zayıf seviyede korelasyon mevcuttur (r=0,255, p=0,049). FEV1 ile gövde kas endurans testlerinden 3'ü arasında pozitif yönde ilişki vardır. Bunlardan Prone bridge test ile FEV1 arasında zayıf kanıt düzeyinde pozitif yönde ilişki vardır ( r= 0,414, p=0,001). FEV1 ile fleksör endurans test arasında da zayıf düzeyde pozitif ilişki olduğu tespit edilmiştir (r=0,358, p=0,005). FEV1 ile side bridge test arasında da zayıf seviyede pozitif yönde korelasyon olduğu gösterilmiştir (r=0,313, p=0,015). FEV1 % ile

58 44 prone pridge arasında pozitif yönde zayıf seviyede ilişki bulunmuştur. (r=0,408, P= 0,001). FEV1 % ile fleksör endurans test arasında pozitif yönde zayıf düzeyde ilişki görülmüştür (r=0,358, p=0,005). FEV1 % ile side bridge test arasında pozitif yönde zayıf kanıt düzeyinde ilişki bulunmuştur (r= 0,277, p=0,032). PEF ile prone bridge test arasında pozitif yönde zayıf kanıt düzeyinde ilişki vardır (r=0,380, p= 0,003). FEF25-75 ile fleksör endurans test arasında zayıf düzeyde pozitif yönde ilişki vardır ( r=0,257, p=0,047) (Çizelge 4.9).

59 45 Çizelge 4.9. Korelasyon tablosu VKİ FEV 1 FEV 1 % FVC FVC% FEV 1/FVC PEF FEF MIP MIP % MEP MEP% P.B F.E S.T S.B Aktivite Oturma VKİ(r) 1 0,420* 0,059 0,439* 0,090-0,200 0,312* 0,265* 0,201-0,114 0,481* 0,142-0,040-0,061-0,295* -0,026-0,058 0,027 p 0,001 0,653 0,000 0,493 0,125 0,015 0,041 0,124 0,384 0,000 0,400 0,764 0,644 0,022 0,845 0,658 0,839 FEV 1 1 0,609* 0,947* 0,462* -0,151 0,810* 0,712* 0,479* -0,021 0,670* 0,111 0,414* 0,268* 0,075 0,313* 0,082 0,018 p 0,000 0,000 0,000 0,250 0,000 0,000 0,000 0,876 0,000 0,4 0,001 0,038 0,569 0,015 0,534 0,890 FEV 1 % 1 0,522* 0,749* 0,095 0,390* 0,550* 0,369* 0,253 0,304* 0,205 0,408* 0,358* 0,214 0,277* 0,078 0,097 p 0,000 0,000 0,469 0,002 0,000 0,004 0,052 0,018 0,116 0,001 0,005 0,101 0,032 0,555 0,460 FVC 1 0,601* -0,452* 0,760 0,460* 0,455-0,017 0,713* 0,188 0,432* 0,241 0,099 0,295* 0,063-0,012 p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,899 0,000 0,149 0,001 0,064 0,450 0,022 0,634 0,927 FVC % 1-0,558* 0,254-0,013 0,297* 0,253 0,347* 0,320* 0,395* 0,256* 0,255* 0,229 0,038 0,009 p 0,000 0,050 0,924 0,021 0,052 0,007 0,013 0,002 0,049 0,049 0,078 0,774 0,947 FEV 1/FVC 1-0, * -0,118-0,047-0,345* -0,265* -0,167 0,036-0,071-0,083-0,007 0,102 p 0,367 0,000 0,369 0,719 0,007 0,041 0,203 0,785 0,592 0,530 0,956 0,437 PEF 1 0,586* 0,365* -0,089 0,644* 0,147 0,380* 0,227 0,030 0,248 0,067-0,020 p 0,000 0,004 0,497 0,000 0,264 0,003 0,081 0,819 0,056 0,613 0,881 FEF ,293* -0,064 0,327* -0,070 0,191 0,257* -0,022 0,205 0,091 0,087 p 0,023 0,627 0,011 0,598 0,144 0,047 0,869 0,116 0,491 0,509 MIP 1 0,804* 0,460* 0,251 0,376* 0,147 0,100 0,470* 0,096 0,133 p 0,000 0,000 0,053 0,003 0,263 0,447 0,000 0,468 0,312 MIP % 1 0,79 0,304* 0,160 0,030 0,139 0,259* 0,072 0,105 p 0,547 0,018 0,221 0,820 0,291 0,045 0,586 0,423 MEP 1 0,716* 0,401* 0,166 0,148 0,365* -0,002 0,066 p 0,000 0,002 0,205 0,260 0,004 0,989 0,616 MEP% 1 0,197 0,086 0,244 0,180-0,051 0,073 p 0,131 0,512 0,060 0,169 0,697 0,581 Prone Bridge 1 0,462* 0,406* 0,597* 0,333* 0,126 P 0,000 0,001 0,000 0,009 0,336 F.Endurans 1 0,409* 0,504* 0,052 0,226 P 0,001 0,000 0,693 0,082 Sorensen T. 1 0,540* 0,262* -0,053 P 0,000 0,043 0,686 Side Bridge 1 0,323* 0,025 p 0,012 0,847 Aktivite 1-0,295* p 0,022 Oturma 1 p PB: Prone Bridge, F.E: Fleksör Endurans, SB: Side Bridge, ST: Sorenson Test, FVC: Zorlu Vital Kapasite, FEV 1: Zorlu Ekspirasyonun 1. sn volümü, PEF: Tepe Akım Hızı, FEF 25-75:Zorlu Ekspirasyon ortası akım hızı, VKİ: Vücut kitle indeksi,, MIP: Maksimum inspiratuar basınç, MEP: Maksimum Ekspiratuar Basınç (p< 0,05)

60 46

61 47 5. TARTIŞMA Gövde stabilizasyonunda önemli rolü olan kor kaslarının enduransının solunum kas kuvveti, solunum fonksiyon testleri ile ilişkisini ortaya koymayı amaçladığımız bu çalışmada, solunum kas kuvveti değerleri ile bazı gövde kas endurans testleri arasında pozitif yönde ilişki olduğu, yine solunum fonksiyon testi değerleri ile bazı gövde kas endurans testlerinin pozitif korelasyon içerisinde bulunduğu, fiziksel aktivite ile bazı gövde kas endurans testleri arasında da pozitif yönde ilişki olduğu görülmüştür. Kassal endurans bir kas grubunun tekrarlayıcı olarak kuvvet ya da tork oluşturma becerisidir. Genellikle bir yüke karşı yapılan tekrarları saymak ya da izometrik bir pozisyonun ne kadar süreyle korunduğu belirlenerek ölçülür. Daha önceki çalışmalarda gövde kas enduransının kor yapısını desteklemede kas gücünden daha işlevsel olduğu ileri sürülmüştür [95]. Bu sebeple bu çalışmada gövde kas endurans testlerinin kullanımı tercih edildi. Çalışmamıza katılan olguların solunum kas kuvveti ortalama değerleri kadınlar için MIP: 77,51±23,13 cmh2o, MEP: 93,40±22,64 cmh2o, erkekler için MIP: 110,87±32,45 cmh2o, MEP:153,75±31,99 cmh2o şeklinde ölçülmüştür. Bu veriler Wilson ve arkadaşlarının 1984 yılındaki referans değerleriyle (erkek MIP: 106±31 cmh2o, MEP: 148±34 cmh2o, kadın MIP: 73±22 cmh2o, MEP:93±17 cmh2o) örtüşmektedir [96]. Aynı şekilde Leech ve arkadaşlarının 1983 yılında 300 erkek, 480 kadını değerlendirdiği çalışmadaki referans değerleri (erkek MIP: 115±35 cmh2o, MEP:160±40 cmh2o, kadın MIP:70±28 cmh2o, MEP: 93±33 cmh2o ) ile de paralellik göstermektedir [97]. Diyafragmanın kor stabilizasyon egzersizleri sırasında aktif görev alması, bu egzersizlerin diyafragma eğitiminde kullanılması için bir potansiyel oluşturmaktadır. Al-Bilbeisive McCool (2000) ağırlık kaldırma aktiviteleri sırasında transdiyafragmatik basıncın (PDI) % 20 oranında arttığını göstermiştir, bu oran göğüs press hareketi sırasında ağırlığın miktarına göre % 40'a kadar çıkmaktadır. Aynı çalışmada PDI' nin mekik sırasında % 40'ın üzerinde bir miktarda arttığı gösterilmiştir [98]. Strongoli ve arkadaşlarının 2010 yılında 6 sağlıklı olgu üzerinde yaptıkları çalışmada, istirahat sırasında ki transdiyafragmatik basınç ile 13 farklı karın egzersizi sırasındaki PDI karşılaştırılmış ve anlamlı fark bulunmuştur. Aynı çalışmada maksimum inspiratuar basınç

62 48 sırasında PDI ölçümleri yapılmış ve bu 13 egzersiz ile karşılaştırılmıştır. PDI çeşitli abdominal egzersizlerle ortaya çıkan diyafragma aktivitesinin büyüklüğü hakkında bir fikir edinmemizi sağlamaktadır. 13 egzersizden 7 tanesinde MIP sırasında ölçülen PDI'nin % 50 ila % 65 arasında bir değere ulaşıldığı gösterilmiştir. Strongoli ve arkadaşlarının (2010) birinci bulgusu bazı kor stabilizasyon egzersizlerinin solunum kaslarının eğitimi sırasında kullanılabileceği olmuştur [99]. Bu çalışmada da plank ve lateral köprü egzersizleri ile solunum kas kuvveti (MEP ve MIP) arasında bulunan pozitif ilişki bu egzersizlerinde solunum kas eğitimi sırasında kullanılabileceğini göstermektedir. Diğer bir deyişle yapılan bu egzersizler solunum kaslarının da (başta diyafragma olmak üzere) kuvvetlenmesine katkı vermektedir. Literatürde respiratuar manevralar olmadan solunum kaslarını kuvvetlendirmeye yönelik bir çalışma Depalo ve arkadaşlarına (2004) aittir. 4 sağlıklı olgu ve 4 kişilik kontrol grubundan oluşan çalışma tüm katılanların en başta PDI, MIP, MEP, ölçümleri ile ultrason vasıtasıyla diyafragma kalınlıkları kaydedilmiştir. Egzersiz programına alınan 4 sağlıklı olguya 16 hafta boyunca mekik ve biceps brachii izotonik egzersizleri yaptırılmıştır. Başlangıçta yapılan tüm ölçümler 16 hafta sonun yeniden alınırken, 8. hafta sonunda da diyafragma kalınlığı, MIP, MEP ölçümleri alınmıştır. Çalışma sonunda kontrol grubu değerlerinde her hangi bir değişiklik olmazken, egzersiz grubunda 16 hafta sonunda; PDI, MIP, MEP ve diyafragma kalınlığında anlamlı artış ortaya çıkmıştır. Yine 8 hafta sonunda diyafragma kalınlığı, MIP ve MEP ölçümlerinde anlamlı farklılık bulunmuştur [100] yılında Üstün ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da 20 astım hastasına hafta da 2 kez 20 dakika, 6 hafta boyunca olacak şekilde uygulanan kor egzersizlerinin hastaların MIP, 6 dakika yürüme testi, epigastirik torakal ölçüm, dinamik denge değerlerine olumlu etkide bulunduğu gösterilmiştir [101]. Literatürde kor stabilizasyon enduransını değerlendirmek için kullandığımız testler sırasında ölçülmüş PDI değerleri ya da EMG verileri bulunmamaktadır. Yalnızca fleksör endurans teste benzer şekilde uygulanan mekik hareketiyle ilgili değerler mevcuttur. Bu çalışmada fleksör kas endurans testi ile solunum kas kuvveti değerleri arasında anlamlı bir ilişki ortaya konamamıştır. Bu durum mekik sırasında arttığı bilinen PDI ile örtüşmemektedir. Diğer yandan daha çok sırt ekstansörlerinin enduransını değerlendirmekte kullanılan sorensen test ile de bir ilişki bulunamaması diğer testlere nazaran bu test esnasında diyafragma aktivitesinin daha düşük seviyelerde olduğunu göstermektedir. Prone bridge testinin tüm kor

63 49 kaslarının aynı anda kassal kuvveti ve enduransını gerektiren testler olduğu düşünülürse, izole fleksör ya da ekstansör kaslarla ilişki bulunamamasına rağmen kombine kassal aktivite durumunda solunum kaslarıyla ilişkisi gösterilmiş anlamına gelir. Solunum kas eğitiminin sağlıklı bireylerde performansı iyileştirmek için kullanılabileceği gösterilmiştir [102]. Ancak bu yöntem her zaman, her yerde uygulanabilir bir yöntem olmadığı için alternatif olarak kor stabilizasyon egzersizleri de kullanılabilir. Kor stabilizasyon egzersizlerinin performans üzerindeki etkisi, ekstremite hareketleri oluşmadan önce ve ekstremite hareketleri sırasındaki görevinin yanı sıra, solunum kas eğitimine katkısı ile de açıklanabilir. Solunum fonksiyon testi değerleri yaşa, cinsiyete, ırka, vücut ağırlığına ve boya göre değişiklik gösterebildiği için bu standartlara göre olması gereken değerler üzerinden alınan yüzdelik verilerin değerlendirilmesi daha doğru olacaktır. Bu bağlamda bu çalışmada FVC % değeri ile prone bridge, fleksör endurans test ve sorensen test arasında pozitif yönde ilişki görüldü. Yine FEV1 % ile prone bridge, fleksör endurans test ve side bridge arasında pozitif yönde ilişki bulundu. Solunum fonksiyon testi değerleri diyafragma, toraks duvarı ve akciğer arasındaki etkileşimle şekillenmektedir. Değerlendirdiğimiz sağlıklı olguların akciğer, diyafragma ve toraks duvarında her hangi bir pataloji olmağı düşünülürse bu parametrelerin ortaya çıkışında diyafragma kuvveti etkili olabilir. FVC % ve FEV1 % ile MIP değerleri arasında gösterilen pozitif korelasyon bunu desteklemektedir. FVC ve FEV1 manevrası efora bağlı olarak değişebilmektedir [83]. Sağlıklı bireylerde akciğerde herhangi bir problem olmadığı ele alınırsa bu eforu etkileyen diğer bir faktör maksimal inspirasyon sonrası yapılan ani, patlayıcı tarzda ekspirasyon yapılmasını sağlayan karın kaslarının kuvvetidir [12]. Kuvvetli abdominaller, eforu artırmış ve FVC ve FEV1 değerlerine doğrudan etki etmiştir. Bununla beraber aynı kas grubu gövde stabilizasyonundaki rolü itibariyle endurans testlerindeki verileri etkilemiştir. Bu savı destekleyen çalışmadaki diğer bir bulgu FVC % ve MEP % arasında görülen istatistiki olarak anlamlı pozitif ilişkidir. Literatürde FVC ölçümünün hem inspirasyon hem ekspirasyon eforuna bağlı olduğu bu yüzden MEP-MIP ölçümleri yerine kullanılabileceği belirtilse de FVC'nin dik ve oturur konumda kas fonksiyonlarının durumunu yansıtmadığı bildirilmiştir [83]. Bu çalışmada VKİ ile SFT paremetleri arasındaki ilişki incelendiğinde FEV1 ve FVC ile anlamlı şekilde pozitif ilişki içinde olduğu görülmüştür. VKİ'nin artmasıyla beraber

64 50 genişleyen toraks kafesi nedeniyle bu normal kabul edilebilir. Ancak VKİ değerleri obezite seviyesine çıktığında aşırı kilo ve yağlanmanın diyafragma ve toraks duvarı üzerine olan etkisiyle bu ilişkinin negatife döneceği gösterilmiştir [103]. Cibelle ve arkadaşlarının (2015) yaptığı obez, pre-obez ve normal kilolu bireylerin incelendiği çalışmada FEV1 ve FVC'nin vücut ağırlığı ile pozitif, FEV1/FVC' nin ise negatif ilişki içinde olduğu gösterilmiştir [104]. VKİ ile SFT parametreleri arasındaki ilişkiyi incelerken referans değerlere göre ortaya çıkan % değerleri üzerinden değerlendirme yapmanın daha faydalı olacağı düşünülmektedir. Aksi takdirde ortaya yanıltıcı sonuçlar çıkabilir. Bu bağlamda bu çalışmada VKİ ile FEV1% ve FVC% değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu çalışmada vücut kitle indeksi ile UFAA aktivite skoru ve oturma skoru arasında bir ilişki bulunmamıştır. Literatürde bu ilişki ile ilgili çelişkili bilgiler bulunmaktadır. Hallal ve arkadaşlarının 2003 yılında yaş arası 3182 olgu üzerinde yaptığı çalışmadan VKİ ile fiziksel aktivite arasında bir ilişki bulunmamıştır [105]. Öztürk (2005) yılında 1097 üniversite öğrencisi ile yaptığı çalışmada VKİ ile UFAA arasında anlamlı bir bağlantı olmadığını ortaya koymuştur [94]. Raustorp ve arkadaşlarının (2004) pedometreyle fiziksel aktivite seviyesini belirlediği bir çalışmada 7-14 yaş arası olguların fiziksel aktivite seviyeleri ve VKİ'leri arasında bir bağlantı bulunmamıştır [106]. Yine Bulut 2010 yılında 366 hastane çalışanın fiziksel aktivite seviyesini UFAA ile değerlendirdiği araştırmada VKİ ile fiziksel aktivite seviyesi arasında anlamlı ilişki bulmamıştır [107]. Öte yandan Sevimli ve arkadaşlarının (2008) 412 sağlıklı yetişkin birey ile yaptığı çalışmada fiziksel aktivite seviyeleri yüksek kişilerin VKİ'lerinin daha düşük olduğu görülmüştür [108]. Benzer şekilde Scheers ve arkadaşlarının (2012) yaptığı çalışmada 441 birey 1 hafta süreyle çok sensörlü kol bandı ile takip edilmiş ve en yüksek fiziksel aktivite düzeyine sahip bireylerin normal kilolu bireyler olduğu, en düşük fiziksel aktivite düzeyine sahip bireylerin obez bireyler olduğu bulunmuştur [109]. Literatürde VKİ' nin fiziksel aktivite seviyesiyle birlikte arttığını gösteren nadir çalışmalardan biri Can' a (2013) aittir. 50 kadın bireyin fiziksel aktivite seviyelerine Fada (günlük fiziksel aktivite değerlendirme anketi) ve Swa (çok sensörlü kol bandı) ile bakılmıştır. Can bu sonucun çıkmasını yüksek VKİ'ye sahip bireylerin kilo vermek adına egzersize yönelmeleri ve bununla beraber artan fiziksel aktivite skoru ile açıklamaktadır [110]. Bu çalışmada VKİ ile fiziksel aktivite seviyesi arasında her hangi bir ilişki bulunmaması, bu yöndeki çalışmaları desteklemektedir.

65 51 Literatürde UFAA kategorik olarak sınıflandırılırken, 600 met/haftanın altında kalan kısım inaktif, en az 600 met-dk/hafta 5 veya daha fazla gün yürüme, orta şiddetli ve şiddetli aktivite toplamına sahip olanlar minimal aktif, en az 1500 met-dk/ hafta değere ulaşan 3 gün yürüme, orta şiddetli ve şiddetli aktivite toplamına sahip olmak ya da en az 3000 met-dk/ hafta değere ulaşan 7 gün yürüme, orta şiddetli ve şiddetli aktivite toplamına sahip olanlar çok aktif şeklinde tanımlanmıştır [94]. Çalışmaya katılan sağlıklı bireylerin UFAA değerleri incelendiğinde ortalama aktivite skoru 3614,54 ± 2620,53 met-dk/hafta olarak ortaya çıktığı görülmüştür. Bu ortalama değerler olguların ortalama dahilinde çok aktif olduğunu göstermektedir. Aynı şekilde kadınların ortalama değerleri 3234,37 ± 2531,13 met-dk/hafta, erkeklerin ortalama değerleri 3172,57 ± 980,51 met-dk/hafta olup her iki grupta ortalama bazında çok aktif kategorisine dahildir. Kategorik olarak sınıflanacak olursa 60 bireyin sadece 1 tanesi inaktiftir. Kalan 59 bireyden 27 tanesi minimal aktif grubundan yer alırken, 32 birey ise çok aktif kategorisinde yer almaktadır. Cinsiyet bazında bakacak olursak 27 kadın olgunun 14 tanesi minimal aktif 13 tanesi çok aktif grubundadır. 33 erkek olgudan 1 tanesi inaktif, 13 tanesi minimal aktif, 19 tanesi ise çok aktif kategorisindedir. Öztürk' ün (2005) üniversite öğrencilerini değerlendirdiği çalışmada bireylerin % 14.8' i inaktif, % 67.5 'i minimal aktif, % 17.7' si çok aktif olarak ortaya çıkmıştır. Hallal'ın (2003) çalışmasında yaş arası 334 bireyin % 38.2' si inaktif, yaş arası 313 bireyin ise % 35.4'ü inaktif olarak sınıflandırılmıştır [105]. Çalışmamızda yalnızca 1 inaktif birey bulunması, örneklemin dar oluşu ve örneklemdeki olguların benzer meslek gruplarına ait olmalarından kaynaklanıyor olabilir. Literatürde erkeklerin kadınlardan daha yüksek fiziksel aktivite düzeyine sahip olduğu görüşü hakimdir. Savcı ve arkadaşlarının 2006 yılında 1097 üniversite öğrencisini değerlendirmeye aldığı çalışmadan erkek bireylerin fiziksel aktivite düzeyinin kadın bireylerden istatistiki olarak anlamlı olarak daha fazla olduğu bulunmuştur [111]. Yine Haase ve arkadaşlarının 2004 yılında yayınlanan makalesinde, 23 farklı ülkeden üniversite öğrencilerinin fiziksel aktivite düzeyleri değerlendirilmiş ve erkeklerin anlamlı olarak fiziksel aktivite düzeylerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur [112]. Bu çalışmada kadın ve erkek bireyler arasında UFAA aktivite ve oturma skorları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu çalışmaya katılan populasyonun farklı yaş ve meslek gruplarından oluşması bu sonucun ortaya çıkmasına neden olmuş olabilir.

66 52 Bu çalışmada UFAA aktivite skorları ile prone bridge, side bridge ve sorensen test arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğu görülmüştür. Buradan yola çıkarak gün içinde daha aktif olan bireylerin daha kuvvetli bir kor yapısına sahip olduğu söylenebilir. Bu görüş kor kaslarının sportif aktiviteler kadar günlük yaşam aktiviteleri sırasında da kullanıldığı görüşünü desteklemektedir [113] yılında Akduman ve arkadaşlarının yaptığı, yaş arası üniversite öğrencilerinin kor enduransına plank ve yan plank ile değerlendirildiği çalışmada UFAA değerleri ile kor stabilizasyon endurans testleri arasında anlamlı bir ilişki ortaya konamamıştır [114]. Fiziksel aktivitenin kor enduransından ziyade kuvveti ile ilişkili olabileceği yorumunu yapan Akduman ve arkadaşlarının sonuçları çalışmamız ile örtüşmemektedir. Fiziksel aktivitenin gövde kas enduransı ile olan ilişkisi bu çalışmada gösterilmiştir. Kadın ve erkek bireylerin gövde stabilizasyonu skorlarından prone bridge ve side bridge testleri arasında erkekler lehine anlamlı düzeyde fark olduğu bu çalışmada gösterilmiştir. Strand ve arkadaşlarının 2014 yılında yapmış olduğu çalışmada üniversite öğrencilerinin gövde kas enduranslarına prone bridge test ile bakılmış ve benzer şekilde erkek katılımcıların süreleri kadın bireylere göre istatistiki olarak anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur [115] yılında Schellenberg ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile de cinsiyetler arasında bulduğumuz bu fark örtüşmektedir [116]. Buradan yola çıkarak erkeklerin kor enduransının kadınlardan daha iyi olduğu söylenebilir. Literatürde artan VKİ' nin gövde stabilizasyonunu olumsuz etkilediği görüşü hakimdir. VKİ'si yüksek bireylerde yağ dokusunun daha çok karın çevresinde toplandığı bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada obez ve aşırı kilolu bireylerde yağ birikiminin en çok rectus abdominis kası çevresinde olduğu ve bunu oblik kasların ve erektör spina kaslarının takip ettiği gösterilmiştir. [117]. Bu yüksek intramusküler yağ seviyeleri, sağlıklı yaşlı erişkinlerde azalmış fonksiyonel kapasite ile ilişkilendirilmiştir [118]. Ayrıca yapılan çalışmalarda eksternal oblik kasların plank pozisyonu sırasında diğer kaslara oranla daha aktif olduğu gösterilmiştir [119,120] yılında yapılan kor endurasını plank ile değerlendiren bir çalışmada VKİ ve plank süreleri arasındaki ilişki istatistiki olarak anlamlı şekilde negatif yönlü olarak gösterilmiştir [121]. Çalışmamızda yalnızca sorensen test ile VKİ arasında istatistiki olarak anlamlı olarak negatif ilişki gösterilmiş diğer kor stabilizasyon testleri ile arasında anlamlı bir ilişki ortaya konmamıştır. Bu sonucun ortaya çıkmasında çalışmaya

67 53 katılan populasyonun VKİ değerleri arasında ciddi farklar olmaması ve çoğunluğunun genç bireylerden oluşması gösterilebilir. Bu çalışmada kullanılan gövde kas endurans testlerinin (prone bridge test, side bridge test, fleksör endurans test, sorensen test) her biri arasında istatistiki olarak anlamlı düzeyle ilişki mevcuttur. Bu sonuç testlerin güvenilirliği açısından kıymetlidir.

68 54

69 55 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Gövde kas enduransı testlerinden plank ve lateral köprü testi ile MIP ve MEP arasında pozitif yönde ilişki tespit edilmiştir. 2. Solunum fonksiyon testi parametrelerinden FVC % ve FEV1 % ile gövde kas enduransı arasındaki (prone bridge, fleksör endunrans test, sorensen test) ilişki gösterilmiştir. 3. Vücut kitle indeksi ile fiziksel aktivite skorları arasında bir ilişki görülmemiştir. 4. Fiziksel aktivite ile gövde kas enduransı testlerinden prone bridge, side bridge ve sorensen test arasında pozitif ilişki gösterilmiştir. 5. Vücut kitle indeksi ile sorensen test arasında negatif yönlü ilişki gösterilmiş, diğer gövde kas enduransı testleri ile VKİ arasında ilişki bulunmamıştır. 6. Erkek katılımcıların prone bridge ve side bridge değerleri kadın bireylerden istatistiki olarak anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur. Bu çalışmanın sonucunda, kuvvetli bir kor kas yapısının kuvvetli solunum kaslarıyla birlikte görüldüğü ortaya çıkmıştır. Her ne kadar diyafragma ve karın kaslarının solunumdaki ve gövde stabilizasyonundaki işlevleri farklı olsa da aralarındaki ilişki aşikardır. Bu bağlamda kor stabizasyonunu artımaya yönelik yapılan kuvvetlendirme egzersizleri solunum fonksiyonlarını desteklemek amacıyla da kullanılabilir. Gün içinde fiziksel olarak daha aktif olan bireylerin gövde kas enduranslarının pasif bireylere nazaran daha iyi olduğu çalışmanın diğer sonuçlarından bir tanesidir. Günlük yaşamda bireylerin fiziksel aktiviteye teşvik edilmesi, diğer faydalarının yanında kor stabilizasyonu da destekleyecektir. Kor yapısına yönelik olarak yapılan kuvvetlendirme çalışmaları sonrası solunum kas gücünü ortaya koyacak ve kor egzersizleri sırasında transdiyafragmatik basıncın ve diyafragmanın EMG değerlerinin nasıl etkilendiği gösterecek çalışmalar faydalı olabilir. Yine farklı yaş gruplarında, solunum hastalarında, farklı VKİ' ye sahip gruplarda benzer çalışmalar kurgulanabilir. Gövde kas enduransı egzersiz programı uygulanacak bireylerin, program öncesi ve sonrası solunum kas kuvveti ölçümlerini değerlendirmek yararlı olabilir.

70 56

71 57 KAYNAKLAR 1. Panjabi, M.M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement.journalof Spinal Disorders, 5(4), Akuthota, V. and Nadler, S.F. (2004). Core strengthening. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(3-1), Hodges, P.W., Butler,J.E., Mckenzie, D.K. and Gan-Devia,S.C. (1997). Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments. The Journal of Physiology,505, McGill, S.M., Sharratt, M.T. and Seguin, J.P. (1995). Loads on spinal tissuesduring simultaneous lifting and ventilatory challenge. Ergonomics, 38, Sapsford, R. (2000). Explanation of medical terminology. Neurourology and Urodynnamics, 19(5), Cholewicki, J., Juluru, K. and McGill, S.M. (1999). Intra-abdominal pressure mechanism for stabilizing the lumbar spine. Journal of Biomechainics, 32(1), Evman, S. ve Doğruyol,M.T. (2013). Diyaframın Embriyoloji, Anatomi Ve Fizyolojisi. Bulletin of Thoracic Surgery/Toraks Cerrahisi Bülteni 4, 4 8. Troosters, T., Gosselink, R. and Decramer, M. (2005). Respiratory muscle assessment, European Respiratory Society Monograph 31, ATS/ERS (2002). Statement on Respiratory Muscle Testing American Thoracic Society (ats)/european Respiratory Society (ers) American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 15;166(4): Ratnovsky, A., Elad, D. and Halpern, P. (2008). Mechanics of respiratory muscles. Respirotory Physiology Neurobiol, 30(163), Hill, N.S. (2004). Noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Respiratary Care, 49, Arseven, O. (2002).Solunum Sisteminin Gelişimi ve Yapısal Özellikleri. In:Arseven O(Ed) Akciğer Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitap Evleri. 13. Cresswell, A.G. and Oddson, L. (1994). Thorstensson A: The influence of suddenperturbations on trunk muscle activity and intra abdominal pressure while standing. Experimentel Brain Research, 98, Hodges, P.W. (1999). Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Manuel Therapy, 4(2), Warburton, D.E., Nicol, C.W. and Bredin, S.S. (2006). Health benefits of physical activity: the evidence. Canadion Medical Association Journal, 174, Guyton, A.C., Hall J. E. (2007). Tıbbi fizyoloji.istanbul:nobel Tıp Kitabevleri.

72 De Troyer, A. and Estenne, M. (1984). Coordination between ribcage muscles and diaphragm during quiet breathing in humans. Journal of Applied Physiology, 57, Edwards, R.H.T. and Faulkner, J.A. (1995). Structure and function of the respiratory muscles. In: Roussos Ced. The Thorax, New York, Marcel Dekker, Decramer, M. (1999). The Respiratory Muscles. In:Fishman AP, ed. Fishman s Pulmonary Disease and Disorders 3rd International edition McGraw-Hill, Vidinel, İ. (1981). Akciğer Hastalıkları. İzmir: Ege Üniversitesi Matbaası, İnternet: adresinden 22 Şubat 2017'de alınmıştır. 22. Demir, T. (2000) Solunum Kaslarının Değerlendirilmesi,Solunum : 2, İnternet : adresinden 14 Şubat 2017 de alınmıştır. 24. Arora, N.S. and Rochester, D.F. (1982). Effect of body weight and muscularity on human diaphragm musclemass, thickness, andarea. Journal of Appled Physics, 52(1), Özkan, S. (2014). Diyafram Evantrasyonu ve Cerrahi Tedavisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine, Shields, T.W. (2009). Embryology and anatomy of the diaphragm.in Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, ed. General Thoracic Surgery, 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Reddy, V., Sharma, S. ve Cobanoğlu, A. (1994). What dictates the position of the diaphragm- the heart or the liver? A review of sixty-five cases. TheJournalof Thoracic and Cardiovasc Surg, 108, Harrison, G.R. (2005). "The anatomy and physiology of the diaphragm." Upper gastrointestinal surgery. Springer London, Faller, A. (2004). The diaphragm. In Faller A, Schuenke M, SchuenkeG, ed. The Human Body An introduction to structure function. Stuttgart-New York: Thieme Medical Publishers, Moore, N.A. and Roy, W.A.(2006). Rapid review gross and developmental anatomy, 2 nd ed. California: Mosby, Ellis, H. (2006). The diaphragm. In Ellis H, ed. Clinical Anatomy Applied anatomy for students and junior doctors, 11 ed. Massachusetts: Blackwell Publishing, Keith, A. (1905). The nature of the mammalian diaphragm and pleural cavities. Journal Anatomy Physiol, 39,

73 Venuta, F. and Rendina, E.A. (2008). Diaphragm: anatomy, embryology, pathophysiology. In Patterson GA, Pearson FG, Cooper JD, et al, ed. Pearson s Thoracic and Esophageal Surgery, 3rd ed. St. Louis (MO): Elsevier, Tunçel, N., Aydın, S. ve Zeytinoğlu, M. (2013). Solunum sistemi. In Aydın S, ed. İnsan Anatomisi ve Fizyolojisi. Eskişehir: Anadolu web ofset, Arseven, O. (2015). Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları. Ders Kitabı Türk Toraks Derneği, Toraks Kitapları 36. Vagas, E.ve Akgül, A. G. (2012). "Solunum sistemi fizyolojisi ve çocuklardaki farklar." Toraks yayınları, Costanzo, L.S. (2011). Respiratory Physiology, 5th ed. Lippincott Wiliams&Wilkins,Physiology, 4, Ebenbichler, G.R., Oddsson, L. I. E., Kollmıtzer, J. and Erım,Z. (2001). Sensory-motor control of the lower back: implicationsfor rehabilitation. Medicine and Sciencein Sports Exercise, 33(11), Bouisset, S. (1991). Relationship between postural support and intentional movement: biomechanical approach, ArchivesInternationales De Physiologie et de Biochimie Journal Page At Pub Med Journals,99, Richardson, C., Jull, G., Hodges, P. and Hides, J. (1999). Therapeutic exercise forspinal segmental stabilization in low back pain: scientific basisand clinical approach. Edinburgh (NY): Churchill Livingstone. 41. İnternet: adresinden 12 Ocak 2017 de alınmıştır. 42. Knott, M. and Voss, D. (1968).Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: PatternsandTechniques, New York, Harper&Row. 43. Vleeming, A., Pool-Goudzwaard, A.L., Stoeckart, R., van Wingerden, J.P. and Snijders, C.J. (1995). The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine,2, Mueller, G., Morlock, M.M., Vollmer, M., Honl, M., Hılle, E. and Schneıder, E. (1998). Intramuscular pressure in the erector spinaeand intra-abdominal pressure related to posture and load. Spine,23, İnternet: adresinden 22 Şubat 2017 de alınmıştır. 46. McGill, S. (2002). Low Back Disorders: Evidence-based Prevention and Rehabilitation. Champaign, IL, Human Kinetics. 47. Crisco, J.J., Panjabi, M.M., Yamamoto, I. and Oxland, T.R. (1992). Euler stability of the human ligamentous lumbar spine. Part II: Experiment. Clinical Biomechanics,7,

74 Barr, K.P., Griggs, M. and Cadby, T. (2005). Lumbar stabilization: core concepts andcurrent literature, part 1. American Journalof Physical Medicine Rehabilitation, 84(6), Punjabi, M., Abumi, K. and Duranceau, J. (1989). Spine stability and intersegmental muscle forces: a biomechanical model. Spine, 14, Hodges, P.W. (2003a). Core stability exercise in chronic low back pain. Orthopedic Clinics of NorthAmerica, 34(2), Kavcic, N., Grenier, S. and McGill, S. (2004). Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises.spine, 29(2), İnternet: adresinden 12 Şubat 2017 de alınmıştır. 53. Wilke, H.J., Wolf, S. and Claes, L.E. (1995). Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups. A biomechanical in vitro study. Spine, 20, Hides, J.A., Stokes, M.J. and Saide, M. (1994). Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine, 19, Thomson, K.E. (1988). On the bending moment capability of the pressurized abdominal cavity during human liftiang activity.ergonomics, 31, Mcgill, S. M. and Norman, R. W. (1987). Reassessment of the role ofintra-abdominal pressure in spinal compression. Ergonomics, 30, Cresswell, A.G. (1993). Responses of intra-abdominal pressure and abdominal muscle activity during dynamic trunk loading man. European Journal Applied Physiology, 66, Hodges, P.W. and Richardson, C.A. (1998). Delayed postural contraction of transverse abdominisin low back pain associated with movement of the lower limb. Journal Spinal Disorters, 1, McGill, S. M. (2001). Low back stability: from formal description to issues for performance and rehabilitation. Exercise and Sport Sciences Revievs, 29, İnternet: column/deck/ , adresinden 14 Şubat 2017 de alınmıştır. 61. O Sullivan, P.B., Beales, D.J. and Beetham, J.A. (2002). Altered motor control strategies in subjects with sacroiliac joint pain during theactive straight-leg-raise test. Spine, 27, Bouisset, S. and Zattara, M. (1987). Biomechanical study of the programming of anticipatory postural adjustments associated with voluntary movement. Journal of Biomechanics, 20,

75 Tesh, K. M., Shaw-Dunn, J. and Evans, J. H. (1987). The abdominal muscles and vertebral stability. Spine, 12, Farfan, H. F. (1973). Mechanical Disorders of the Low Back. Lea and Febinger, Philadelphia. 65. Hemborg, B., Morıtz, U. andlowıng, H. (1985). Intra-abdominal pressure and trunk muscle activity during lifting. IV. The causal factors of the intra-abdominal pressure rise. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 17, Skladal, J., Skarvan, K., Ruth, C. and Mikulenka, V. (1969). Apropos de l'activitie posturale du diaphragme chez l'homme. Journale de Physiologie Supplement, 2, Cordo, P. J. and Nashner, L. M. (1982). Properties of postural adjustments associated -with rapid arm movements. Journal of Neuro Physiology, 47, Gandevia, S. C. and Rothwell, J. C. (1987). Activation of the human diaphragm from the motor cortex. Journal of Physiology, 384, Rimmer, K. P., Ford, G. T. and Whıtelaw, W. A. (1995). Interaction between postural and respiratory control of human intercostal muscles. Journal of Applied Physiology 79, Hodges, P.W., Gandevia, S. C. and Richardson, C. A. (1997). Contractions of specific abdominal muscles in postural tasks area effected by respiratory maneuvers. Journal of Applied Physiology,in the Press, 83(3): Aminoff, M. J. and Sears, T. A. (1971). Spinal integration of segmental, cortical and breathing inputs to thoracic respiratory motoneurones. Journal of Physiology, 215, Kirkwood, P. A. (1995). Synaptic excitation in the cat thoracic spinal cord from expiratory bulbospinal neurones in the cat. Journal of Physiology, 484, Monteau, R. and Hilaire, G. (1991). Spinal respiratory motoneurons. Progress in Neurobiology, 36, Dobbins, E. G. and Feldman, J. L. (1994). Brain stem network controlling descending drive to phrenic motoneurons in rat. Journal of Comperative Neurology, 347, Caspersen, C.J., Powell, K.E.and Christenson, G.M. (1985). Physical activity, exercise, and physical fitness : definitions and distinctions for health-related research. Public Health Reports, 100(2), Özer, K. (2001). Fiziksel Uygunluk. Ankara: Nobel Yayınları. 77. Nahas, M.V.,Goldfine, B. and Collins, M. A. (2003). Determinants of Physical Activity in Adolescents and Young Adults.The Basis for High School and College Physical Education to Promote Active Lifestyles, Physical Educator, 60(1),42-56.

76 Karaca, A. (1998). Fiziksel Aktivite Değerlendirme Anketi güvenirlik ve Geçerlik Çalışması. Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. 79. Pate, R.R., Pratt, M., Blair, S. N., Haskell, W. L. and Macera, A.M. (1995). Physicial Activity and Public Health. A Recommendation From The 48 Centers For Disease Control and Prevention and The American Colloge of Sports Medicine. Jama, 273, Vural, Ö., Eler, S. ve Atalay-Güzel, N. (2010). Masa Başı Çalışanlarda Fiziksel Aktivite Düzeyi Ve Yaşam Kalitesi İlişkisi. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi,VIII(2), Bulut, S. (2013) Sağlıkta Sosyal Bir Belirleyici; Fiziksel Aktivite. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi, 70(4), Bouchart C, Blair, SN, Hasko, LW. (2006). Physical Activity and Health. 1st. ed. United States of America: Sheridan Books 83. Bartu-Saryal, S. ve Ulubay, G. (2012). Solunum Fonksiyon Testleri. Toraks Kitapları. 84. Standardisation of spirometry ATS/ERS, (2005). Standardisation of spirometry. European Respiratory Society Journal, 26, Erk, M. ve Ergün, P. (2009). Pulmoner Rehabilitasyon. Toraks Kitapları. 86. Black, L.F. and Hyatt, R.E. (1969). Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to ageand sex. The American Review ofrespiratory Disease, 99, Ruppel, G.L. (2009). Manuel of pulmonary function testing. 9th ed. China; Mosby Elsevier, 36-75, Cotes, J.E., Chinn, D.J. and Miller, M.R. (2006). Thoraciccage and respiratory muscles. In Lung Function: Physiology, measurement and application in medicine. Oxford; Blackwell Publishing, Maillard, J.O., Burdet, L., vanmelle, G. and Fitting, J.W. (1998). Reproducibility of twitch mouth pressure, sniff nasal inspiratory pressure, and maximal inspiratory pressure. European Respiratory Society, 11, Aldrich, T.K. and Spiro, P. (1995). Maximal inspiratory pressure: Does reproducibility indicate full effort? Thorax, 50, Bliss, L.S. and Teeple, P. (2005). Core stability: the centerpiece of any training program. Current Sports Medicine Reports, 4(3), Moreau, C.E., Green, B.N., Johnson, C.D. and Moreau, S.R. (2001). Isometric back extension endurance tests: a review of the literature. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(2), Craig, C.L., Marshall, A.L., Sjöström, M., Bauman, A.E., Booth, M.L., Ainsworth, B.E., Pratt, M., Ekelund, U., Yngve, A., Sallis, J.F. and Oja, P. (2003). International

77 63 Physical Activity Questionnaire: 12-Country Reliabilityand Validity. Medicine Science and Sports Exercise, 35, Öztürk, M. (2005).Üniversitede eğitim-öğretim gören öğrencilerde Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketinin geçerliliği ve güvenirliği ve fiziksel aktivite düzeylerinin belirlenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 95. Knudson, D. (1999). Issues in abdominal fitness: Testing and technique. Journal Physical Education, Recreatinon and Dance, 70, Wilson, S.H,, Cooke, N.T., Edwards, R.H. and Spiro, S.G. (1984). Predicted normal values for maximal respiratory pressure in Caucasian adults and children. Thorax,39, Leech, J.A., Ghezzo, H., Stevens, D. and Becklake, M.R. (1983). Respiratory pressures and function inyoung adults. The American Review of Respiratory Disease,128, Al-Bilbeisi, F. and McCool, D. (2000). Diaphragm recruitment during nonrespiratory activities. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine1, 62, M. Strongoli, C., Gomez,L. and Coast, J. R. (2010). The effect of core exercises on transdiaphragmatic pressure. Journal of Sports Science and Medicine, 9, DePalo, V.A., Parker, A.L., Al-Bilbeisi, F. and McCool, D. (2004). Respiratory muscle strength training with nonrespiratory maneuvers. Journal of Applied Physiology, 96, Üstün,E. (2016). Astimli hastalarda kor stabilizasyon egzersizlerinin etkileri. Yüksek Lisans Tezi, Yeditepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Illi, S.K., Held, U., Frank, I. and Spengler, C.M. (2012). Effect of respiratory muscle training on exercise performance in healthy individuals: a systematic review and metaanalysis. Sports Medicine. 42(8), Zammit, C., Liddicoat, H., Moonsie, I. and Makker, H. (2010). Obesity and respiratory diseases. International Journal of General Medicine, 3(3), Cibella, F., Bruno, A., Cuttitta, G. and Bucchieri, S. (2015). An Elevated Body Mass Index Increases Lung Volume but Reduces Airflow in Italian School children. PloS one, 10(5), Hallal, P.C., Vıctora, C.G., Wells, J.C. and Lıma R.C. (2003). Physcial Inactivity: Prevalence and Associated Variables in Brazilian Adults. Medicine Science and Sports Exercise, 35, Raustorp, A., Pangrazi, R.P. and Stahle, A. (2004). Physical activity level and body mass index among school children in south-eastern Sweden.Acta Pediatr, 93,

78 Bulut, S. (2010). Bir fizik tedavi ve rehabilitasyon eğitim ve araştırma hastanesinde görev yapan personelin fiziksel aktivite düzeyi ve ilgili faktörlerin belirlenmesi. Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sevimli, D. (2008). Erişkinlerde fiziksel aktivite - Vücut kitle indeksi ilişkisinin Araştırılması. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 7(6), Scheers, T., Phılıppaerts, R. and Lefevre, J. (2012). Patterns of physical activity and sedentary behavior in normal-weight, overweight and obese adults, as measured with a portable armband device and an electronic diary. Clinical Nutrition, 31(5), Can, S. (2013). Masa başı çalışan kadınlarda fiziksel aktivite düzeyi ölçüm yöntemlerinin karşılaştırılması ve fiziksel aktiviteyi etkileyen faktörlerin incelenmesi. Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Beden Eğitimi ve Spor Anabilim Dalı Savcı, S., Öztürk, M. ve Arıkan, H. (2006). Üniversite öğrencilerinin fiziksel aktivite düzeyleri. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, 34, Haase, A., Steptoe, A., Sallis, J.F. and Wardle, J. (2004). Leisure-time physical activity in university students from 23 countries: associations with health beliefs, risk awareness, and national economic development. Preventive Medicine, 39, Granacher, U., Schellbach, J., Klein, K., Prieske, O., Baeyens, J. P. and Muehlbauer, T. (2014). Effects of core strength training using stable versus unstable surfaces on physical fitness in adolescents: a randomized controlled trial. BMC sports science, Medicine and Rehabilitation, 6(1) Akduman,V. (2016) yaş arası üniversite öğrencilerinde kor kaslarının izometrik endurans sürelerinin belirlenmesi ve fiziksel aktivite düzeyi ile karşılaştırılması.şifa Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Strand, S.L., Hjelm, J., Shoepe, T.C.and Fajardo, M.A. (2014). Norms for an Isometric Muscle Endurance Test. Journal of Human Kinetics, 40(1), Schellenberg, K.L., Lang, J.M., Chan, K.M. and Burnham, R.S. (2007). A clinical tool for office assessment of lumbar spine stabilization endurance. American Journal of Physical Medicil and Rehabilitation, 86, Ryan, A.S. (2014). Harduarsingh-Permaul AS. Effects of weight loss and exercise on trunk muscle composition in older women. Clinicy Interventions in Aging, 9, Hicks, G.E., Simonsick, E.M., Harris, T.B., Newman, A.B., Weiner, D.K., Nevitt, M.A. and Tylavsky, F.A. (2005). Cross-sectional associations between trunk muscle composition, back pain, and physical function in the health, aging and body composition study. The Journal of Gerontology A Biological Sciences and Medicine Science, 60, Imai, A., Kaneoka, K., Okubo, Y., Shiina, I., Tatsumura, M., Izumi, S. and Shiraki, H. (2010). Trunk muscle activity during lumbar stabilization exercises on both a stable and unstable surface. Journal of Orthop Sports Physical Therapy, 40,

79 Garber, C.E., Blissmer, B., Deschenes, M.R., Franklin, B.A., Lamonte, M.J., Lee, I.M., Nieman, D.C. and Swain, D.P. (2011). American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Medicine Sciencein&Sports Exercise, 43, AlAbdulwahab, S.S. and Kachanathu, S.J. (2016). Effects of body mass index on foot posture alignment and core stability in a healthy adult population. Journal of Exercise Rehabilitation,12(3),

80 66

81 EKLER 67

82 Ek-1. Etik Kurul Onayı 68

83 Ek-1. (devam) Etik Kurul Onayı 69

84 Ek-1. (devam) Etik Kurul Onayı 70

85 Ek-1. (devam) Etik Kurul Onayı 71

86 Ek-1. (devam) Etik Kurul Onayı 72

87 73 Ek-2. Değerlendirme Formu Versiyon Numarası:1 Hastanın; Adı-soyadı: Cinsiyeti: Kilo: Protokol numarası: Yaşı: Boy:. B.M.I.: Meslek: Telefon: Adres : Geçirmiş olduğu akciğer hastalığı: Geçirmiş olduğu kalp hastalığı: Geçirmiş olduğu diğer hastalıklar(diabet,hipertansiyon,hiperlipidemi vs..): Soy Geçmiş: GÖZLEM: Vücut tipi: SOLUNUM FONKSİYON TESTİ: Tarih: DEĞER % FEV1 FVC FEV1/FVC PEF

88 74 Ek-2. (devam) Değerlendirme Formu Solunum Kas Kuvveti Mip Mep Mcgill core stabilizaszon testleri Prone Bridge( plank): Abdomınal( Fleksör endurans test): Extansior(sorensen test): Side Bridge: GYA-YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRMESİ Sigara Öyküsü: curr ex non...paket yıl Alkol: Aktivasyon Düzeyi: UFAA skoru:

89 Ek-3. UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 75

90 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 76

91 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 77

92 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 78

93 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 79

94 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 80

95 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 81

96 Ek-3. (devam) UFAA (Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi) 82

97 83 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Adı Soyadı : Fuat YÜKSEL Doğum Tarihi ve yeri : / Kütahya Medeni Durumu : Bekar fzt.fuatyuksel@gmail.com Eğitim Derece Yüksek Lisans EğitimBirimi Gazi Üniversitesi / FTR Mezuniyet tarihi Devam ediyor Lisans Dumlupınar Üniversitesi Sağlık Yüksek 2009 Okulu/Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü Lise Ali Güral Lisesi 2005 İş Deneyimi Yıl Yer Görev Halen Akdemir Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi Fizyoterapist Özel Kütahya Kent Hastanesi Fizyoterapist Özel Fizyotıp Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Fizyoterapist Dal Merkezi Dumlupınar Üniversitesi Araştırma Hastanesi Fizyoterapist Yabancı Dil İngilizce Yayınlar Ulusal Bildiriler Çamcı, E., Onbulak, D., Yüksel, F. ve Düzgün, İ. (2014). Adeziv Kapsulitte Subscapularis Kası Üzerine Uygulanan Kuru İğneleme Tekniğinin Akut Etkisi: Olgu Serisi XV. Fizyoterapide Gelişmeler Kongresi / Ankara. Yüksel, F. ve Güzel, N.A (2016). Gövde Kas Enduransı Solunum Fonksiyonlarını Etkiler mi?xvi. Fizyoterapi de Gelişmeler Kongresi, Muğla/Dalaman.

98 GAZİLİ OLMAK AYRICALIKTIR