Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi Epilepsi Çalışma Grubu Moderatörleri: Prof. Dr. S. Naz Yeni Prof. Dr.

Transkript

1 Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015 Epilepsi Çalışma Grubu Moderatörleri: Prof. Dr. S. Naz Yeni Prof. Dr. Candan Gürses TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ 2015

2 Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015 Hazırlayanlar Abidin Erdal Aylin Bican Demir Betül Baykan Çetin Kürşat Akpınar Demet Kınay Ebru Aykutlu Ebru Erbayat Gülnihal Kutlu Günay Gül Handan Mısırlı İbrahim Bora İrem Yıldırım Irsel Tezer Kadriye Ağan Nerses Bebek Neşe Dericioğlu Naz Yeni Nilgün Araç Özem Çokar Semai Bek Semih Ayta Serap Saygı Sibel Velioğlu Yasemin Biçer Gömceli Not: Alfabetik sıraya göre yazılmıştır. Danışmanlar (2007 tedavi rehberi) Canan Aykut Bingöl Berrin Aktekin Kadriye Ağan Fehim Aslan Kezban Aslan Barış Baklan Nerses Bebek Erhan Bilir Hacer Bozdemir Candan Gürses Nalan Kayrak Çiğdem Özkara TÜRK NÖROLOJİ DERNEĞİ 2015

3 İÇİNDEKİLER 1- Antiepileptik ilaçların kısaltmaları 2- Tedavide kanıta dayalı etkinlik sınıflaması tablosu (ILAE) 3- Akut semptomatik nöbetlere yaklaşım 4- Tek nöbete yaklaşım 5- Yeni başlangıçlı epilepside yaklaşım 6- Özel durumlarda epilepsi tedavisi Epilepsi ve komorbidite Kadın ve epilepsi Yaşlıda epilepsi 7- Tedaviyi sonlandırma 8- Dirençli epilepside tedavi yaklaşımı 9- Status epileptikus 10- Epilepsi cerrahisi endikasyonları ve algoritmik yaklaşım 11- Epilepside nörostimulasyonv

4 Antiepileptik İlaçlar (AEİ) ve Kısaltmaları Türkiye de ruhsatlanmamış ilaçlar italik yazılmıştır. Asetazolamid (ACZ) Benzodiyazepin (BZD) Diyazepam (DZP) Eslikarbazepin (ESL) Etosüksimid ( ESM) Ezogabin (EZG) Felbamat (FBM) Fenitoin (PHT) Fenobarbital (PB) Fosfenitoin (fpht) Gabapentin (GBP) Karbamazepin (CBZ) Klobazam (CLB) Klonazepam (CLZ) Lakozamid ( LCM) Lamotrijin ( LTG) Levetirasetam (LEV) Lorazepam (LRZ) Midazolam (MDZ) Okskarbazepin (OXC) Perampanel (PER) Piracetam (PIR) Pirimidon (PRM) Pregabalin (PGB) Retigabin (RTG) Rufinamid (RUF) Stiripentol (STP) Tiagabin (TGB) Topiramat (TPM) Vigabatrin (VGB) Valproik asit (VPA) Sodyum Valproat (Na-VPA) Zonizamid (ZNS) Barbeksaklon (BXL)

5 Tedavide Kanıta Dayalı Etkinlik Sınıflaması Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015 Tablo: Tedavide kanıta dayalı etkinlik sınıflaması (Glauser T. et al. ILAE Treatment Guidelines: Evidence-based Analysis of Antiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndormes. Epilepsia 2006; 47(7); ) Kanıt /Öneri Gerektirdiği çalışma düzeyi Çalışma düzeyinin tanımı Kademe A 1 sınıf I çalışma veya Class Sınıf I: Aşağıdaki kriterleri Etkili, yararlı I kriterlerini karşılayan meta karşılayan, uygun analiz populasyonda yapılmış randomize kontrollü çalışma Düşünülmeli veya randomize kontrollü YA DA çalışmanın meta-analizi Primer sonlanım noktaları: 2 sınıf II çalışma yararlılık, etkinlik Tedavi süresi: 48 hf, 24 hf nöbetsizlik ( efficacy ) ya da 48 hf etkinlik ( effectiveness )* Çalışma dizaynı: Çift kör Bir ilacın üstünlüğünün gösterilmesi veya üstün değilse çalışmanın örneklem sayısının etkisinin %20 den daha kötü olmadığını göterecek şekilde olması Çalışmadan çıkarılma: Önceden belirlenmiş acil nöbet tedavi sayısının aşılması Uygun istatiksel analiz 1

6 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Tablo: (Devamı) Tedavide kanıta dayalı etkinlik sınıflaması Kademe B 1 sınıf II çalışma ya da Olası (probable) etkili Class II kriterlerini karşılayan meta-analiz Önerilmesi düşünülmeli Sınıf II: Yukarıdaki kriterlerden d i karşılamayan veya etkinliğin %21-30 daha kötü olduğu veya Tedavi süresi: 24 hf veya 48 hf olduğu Randomize kontrollü çalışma veya meta-analizi Kademe C Mümkün (possible) etkili Önerilmesi düşünülebilir 2 Sınıf III çift kör veya açık etiketli çalışma Sınıf III: Class I ve II nin kriterlerini karşılamayanrandomize kontrollü çalışma veya meta-analizi (açık etiketli ya da etkinliğin %30 dan daha kötü olduğu karşılaştırma çalışması ya da dışlama kriterine uyan çalışma) Kademe D Potansiyel etkili İlacın etkiniliğini destekleyen zayıf data Kademe E İlacın etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışma yoktur İlacın etkinliğini önerecek uygun data yoktur Kademe F İlaç etkisiz veya nöbet agrevasyonu için riskli 1 Sınıf III çift kör veya açık etiketli çalışma 1 Sınıf IV YA DA uzman komite raporu YA DA uzman klinisyen görüşü YA DA önerinin dayandırıldığı klinik kanıtın olmaması İlacın etkin olduğunu gösteren Sınıf I-IV çalışma olmaması Sınıf IV: Nonrandomize, kontrollü veya kontrollü olmayan çalışmalar, olgu serileri ve uzman görüşlerinden gelen bilgiler Kullanılmamalıdır YA DA İlacın kullanımı ile nöbet agravasyonunu gösteren Sınıf I-IV çalışma olması 2

7 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu *Tabloda yer alan bazı tanımların açıklaması: Efficacy (yararlılık) ilacın nöbetsizlik sağlayabilme becerisidir. Tolerability (tolere edilebilirlik) ilaca bağlı yan etkilerin sıklığı, şiddeti, ve etkisini içerir. Effectiveness (verimlilik) ise hem yararlılık hem de tolere edilebilirliği kapsar ve tedavide kalma süresi ile gösterilir. 3

8 Akut Semptomatik Nöbetler Aylin Bican Demir, İbrahim Bora Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015 Akut semptomatik nöbet tanımı: ILAE tarafından akut semptomatik nöbet; metabolik, toksik, yapısal,,enfeksiyöz ve de inflamatuvar sebeplerle gerçekleşmiş akut santral sinir sistemi (SSS) hasarı ile yakından ilişkili, geçici nöbet olarak tanımlanmaktadır (tetiklenmiş nöbet, durum ile ilişkili nöbet, duyarlı nöbet). Akut semptomatik nöbet, hastalığın başlangıcında yani erken dönemde görülebilen, tekrarlamayan, antiepileptik tedavi gerektirmeyen ya da geçici olarak kısa süreli tedavi uygulanan atakları içermektedir. Nöbetler, kompleks parsiyel, tonik-klonik ve hatta status epileptikus ile seyredebilir. Akut semptomatik nöbet, bazı hallerde, sonradan uyartılmamış nöbetlerin görülme riskini de arttırmaktadır. Akut semptomatik nöbet olarak düşünülebilmesi için hasar-nöbet arasındaki olması gereken süre; Akut semptomatik nöbet-süre ilişkisine bakıldığında pratikte verilen süreler tamamen subjektiftir. Genel olarak akut hasar sonrası 1 hafta-10 günlük süreyi kapsamaktadır. 1) İnme, kafa travması ve anoksik ensefalopatide 1-2 hafta, 2) Klinik, laboratuvar ve nörogörüntülemelerle desteklenen santral sinir sistemi enfeksiyonu ya da inflamatuar hastalığın aktif fazı süresince, 3) Ağır metabolik bozuklukların 24 saati içinde, 4) Alkol yoksunluk sendromunda, son alkol alımını takiben 7-48 saatlik sürede görülen nöbetlerdir. Akut semptomatik nöbet sonrası 10 yıllık takiplerde ilk tetiklenmemiş nöbet riski yapısal etyolojilerde %17; ensefalopatilerde %17; status epileptikustan sonra %41 dir. Status epileptikus nedeni yapısal lezyon ise bu oran %45 ve ensefalopati ise % 57 ye kadar artmaktadır. 4

9 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Akut semptomatik nöbetlerde etyoloji: Akut semptomatik nöbetlerin ana sebepleri: akut strok (%16), travmatik beyin hasarı (%15), SSS enfeksiyonu (%15), ilaç tedavisi, alkol ve madde kullanımı (%14), elektrolit ve metabolik bozukluklar (%9), ensefalopati (%5) ve eklampsi (%2) dir. Tedavi Tedavi yönetiminin önceliği, altta yatan patolojinin tedavisidir. Antiepileptik ilaçların geçici kullanımı, altta yatan etyoloji hala aktif iken atakları bastırmaya yardımcı olur; ayrıca bunun epilepsi gelişimi riskini azalttığı yönünde az da olsa kanıtlar da mevcuttur. Kafa travmasını takip eden ilk hafta, profilaktik antiepileptik ilaç kullanımı erken posttravmatik nöbet riskini azaltmaktadır ancak epilepsi gelişim riskini ya da travmatik beyin hasarının herhangi bir olası sonucunu değiştirmemektedir. Bu bağlamda profilaktik antiepileptik ilaç kullanımı tartışmaya açıktır. Bununla birlikte birçok uzman, nöbet ilişkili KİBAS alevlenmelerini önlemek için şiddetli kafa travması ya da subaraknoid kanamayı takiben 1 hafta süreyle ilaç kullanımını önermektedir. Akut çerçevede, geri döndürülebilir bir problemin parçası olarak kendi kendini sınırlayan basit bir nöbet, genellikle tedavi gerektirmez. Tekrarlayan nöbetler ya da status epileptikus (ki bu non-konvulsif de olabilir) ise tedavi gerektirir. Akut semptomatik nöbeti takiben antiepileptik ilaç seçimi ve devam etme konusundaki kararlar kolay anlaşılır değildir ve net bir rehber bulunmamaktadır. Genelde, uzun süreli antiepileptik ilaç tedavisi kranyal MR da yapısal anomali saptandığı olgular için düşünülebilmektedir. Epilepsi oranları, şiddetli kafa travmalarını ve akut semptomatik ataklı viral ensefalitleri takiben yüksek düzeydedir. Bu veriler, antiepileptik ilaç kesilirken daha dikkatli olunması gerekliliğini doğrulamaktadır. Antiepileptik ilaç başlanması, devam ettirilmesi ve/veya ilacın bırakılması sırasında verilen kararlar siyah ve beyaz kararlar değildir ve her durumun kendine ait spesifik detayları mevcuttur (nöbetlerin sayı ve süresi, patolojinin yeri gibi). Tüm durumlarda; potansiyel yan etkiler, mesleki durumlar ve tabi ki araba kullanma durumu dahi hesaba katılarak, tedavi ve tedavi süresi bireyselleştirilmelidir. Akut durumdaki anti epileptik ilaç seçimi; etkinlik, nöbet kontrolünü ne sürede sağladığı, yan etkiler ve komorbiditelere göre belirlenir. Nörolojik durumlar Subaraknoid hemoraji: Rutin olarak uzun süreli antiepileptik kullanımı önerilmemektedir. Ancak parankimal hematom, infarkt, orta serebral arter anevrizması ve başlangıçta nöbet varsa, posthemorajik dönemde bazal sisternalarda yüksek kan völümü bulunuyorsa kişiye özgü olarak antiepileptik önerilmektedir. Eğer Fenitoinin profilaktik kullanımı düşünülecekse kognisyon ve nörolojik sıkıntılara yol açabileceği unutulmamalıdır. 5

10 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu İntraserebral hemoraji: Antiepileptik ilaçların ilk semptomatik nöbetten sonra 1-2 hafta süresince kullanılması önerilmektedir. Lober hemorajileri olan hastalarda erken nöbet riskine karşın profilaktik antiepileptik ilaçlar önerilmektedir. İskemik inme: Avrupa inme komitesi inme sonrası nöbet tekrarlamasını önlemek için antiepileptik ilaç kullanımını önermektedir. LEV, VPA, PHT, PB rekomminan doku plazminojen aktivatörleri ile birlikte kullanılabileceği belirtilmektedir. Asetil salisilik asit kullanan hastaların plazma proteinlerine bağlanmaları nedeniyle VPA ve benzodiazepinlerin total seviyesinde düşmeye neden olacağından doz ayarlaması gerekmektedir. Lamotirijin, ZNS, GBP, PGB, OXC, TPM, LCM nin antikoagülan ve antiplateletler üzerine olumlu/olumsuz etkisi gösterilememiştir. İskemik inme sonrası yetişkinlerde fokal başlangıçlı nöbetlerde öncelikli olarak GBP ve LTG önerilmektedir. Gabapentin kullanımının uzun sürede nöbetsizlik etkisi gösterilmiştir. Serebral venöz sinüs trombozu: Kanıtsız olarak supratentoriyal lezyonu olan nöbet hastalarında 2 hafta süreyle kullanımı önerilmektedir. Şekil 1. Akut semptomatik epilepsiye yaklaşım 6

11 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Travmatik beyin hasarı (TBH): TBH da 7 gün süreyle akut nöbet profilaksisi olarak fenitoin kullanımı öncelikli olarak önerilmektedir. Karbamazepin ilk nöbette etkili ama epilepsi sürecine etkili olmadığı belirtilmiştir. Valproik asid ve fenitoinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, VPA nın erken nöbetlere etkisi fenitoine göre daha fazla bulunmuş, ancak aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır; VPA nın geç nöbetlere etkili olmadığı gösterilmiştir. Konvansiyonel antiepileptikler olan, PHT, PB, CBZ, VPA ve magnezyumun TBH sonrası epilepsi gelişimini önlemede etkisiz olarak belirtilmiştir. Santral sinir sistemi enfeksiyonlar: İlk nöbet sonrası akut dönemde antiepileptik kullanımı önerilmektedir. İlaç entoksikasyonunda: Benzodiazepin entoksikasyonu sonrası gelişen akut semptomatik nöbette BZD kullanılabilir. Alkol: Alkol kullanımına bağlı nöbeti olan hastalara öncelikle benzodiazepinler önerilmektedir. Karbamazepin, OXC, TPM da benzodiazepinler kadar etkili olabileceği belirtilmiştir. Elektrolit dengesizliği ve metabolik durumlara bağlı akut semptomatik nöbetler: Kılavuzlara göre antiepileptik kullanımının gerekli olmadığı belirtilmiştir. Anoksik ensefalopati: Kortikal miyoklonusta VPA, CLZ, LEV ve PIR etkili ilaçlardır. Uzamış serebral hipoksiye bağlı jeneralize periyodik paternler görülebilir ve bunlara karşı benzodiazepinler etkilidir. Eklampsi: Preeklampisi ve nöbet geçiren hastaların yarısında Mg-sülfat tedavisinin, PHT ve DZP den daha etkili ve güvenli olduğu görülmüştür. Okuma Önerileri 1- Allan K. et all. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology: 2015;84: Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359: Alvarez-Sabin J, Montaner J, Padro L, et al. Gabapentin in lateonset poststroke seizures. Neurology. 2002;59: Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009;40: Beghi E. et all. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010; 51(4): Beghi E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia. 2003;44(suppl 10): Beleza P. Acute symptomatic seizures: a clinically oriented review. Neurologist. 2012;18(3):

12 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu 8- Brathen G, Ben-Menachem E, Brodtkorb E, et al. EFNS guideline on the diagnosis and management of alcohol-related seizures: report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2005;12: Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007;38: Caviness JN, Brown P. Myoclonus: current concepts and recent advances. Lancet Neurol. 2004;3: Chang BS, Lowenstein DH. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003;60: Denis C, Fatseas M, Lavie E, et al. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD De Reuck J, De Groote L, Van Maele G. Single seizure and epilepsy in patients with a cerebral territorial infarct. J Neurol Sci. 2008;271: European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Cerebrovasc Dis. 2008;25: Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, et al. ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2006;47: Hughes JR. Alcohol withdrawal seizures. Epilepsy Behav. 2009;15: Kaplan PW. EEG criteria for nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia. 2007;48(suppl 8): Bauer G, Trinka E. Nonconvulsive status epilepticus and coma. Epilepsia. 2010;51: Kunze K. Metabolic encephalopathies. J Neurol. 2002;249: McLauchlan DJ, Powell R. Acute symptomatic seizures. Pract Neurol. 2012;12(3): Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009;50 (2): Young GB, Jordan KG, Doig GS. An assessment of nonconvulsive seizures in the intensive care unit using continuous EEG monitoring: an investigation of variables associated with mortality. Neurology. 1996;47:

13 İlk Nöbete Yaklaşım Dr. Çetin Kürşad Akpınar, Dilek Ataklı, Sibel Velioğlu Epilepsi Çalışma Grubu Tanı ve Tedavi Rehberi 2015 Toplumun yaklaşık %10 u yaşamının bir döneminde nöbet geçirmiştir. Yapılan çalışmalarda tetiklenmeyen nöbet insidansı de arasında değişirken, epilepsi insidansı de arasındadır. Epileptik-nonepileptik nöbet tanısı ile gelen bir olguya gerekli acil müdahale yapıldıktan ( ilk yaklaşım sonrası) sonra nöroloji hekimine yönlendirilmelidir. Nöbet ön tanısı ile gelen kişinin hem kendisinden hem de atağı gören kişi veya kişilerden atak hakkında bilgi alındıktan sonra genel ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Epilepsi bir klinik tanıdır ve nöbeti gören kişinin vereceği bilgiler çok önemlidir. Özellikle tanı şüphesi olan durumlarda hasta ve yakınlarına cep telefonu ile olayın kaydedilmesi önerilebilir. Olgunun bilgileri toplanarak ve gerekli tetkikleri yapılarak tanıya ulaşılmaya çalışılır. Böylece nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilen olguya, erken ve doğru tanı konulup, gerek görülürse uygun tedavi başlanmış olur. Epileptik veya non-epileptik nöbet geçiren hastaya hızlı ve doğru bir şekilde yaklaşım için hazır protokollere ihtiyaç vardır (ALGORİTMA 1a-1b, 2, 3). Bir nöbetin nasıl tanınacağı konusunda temel bilgiler, ilk yardım ve sonraki atakları bildirmenin önemi kişi ve ailesine uygun bir şekilde anlatılmalıdır. Non-epileptik (psikiyatrik) bir ataktan şüphelenildiğinde ise olgu psikiyatri hekimine yönlendirilmelidir. Nöroloji hekimlerinin ilk epileptik nöbete farklı yaklaşımları, ortak bir algoritma ihtiyacı doğurmaktadır. Tanımlar: Epileptik nöbet; beyindeki anormal aşırı veya senkron nöral aktivite sonucu gelişen geçici işaretler ve/veya semptomlardır. Epilepsi; beynin sürekli epileptik nöbet oluşturmaya yatkınlığı ile karakterize bir bozukluğudur ve bu durum nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçlara neden olur. Tetiklenmiş (provoke, uyarılmış, uyartılmış) nöbet; reaktif nöbet veya durum ilişkili nöbet olarak da adlandırılabilir ama akut semptomatik nöbet terimi kullanılması daha uygundur. Akut semptomatik nöbet; metabolik, toksik, yapısal, infeksiyöz veya inflamasyon nedeniyle santral sinir sisteminde meydana gelen ve bu nedenlerle 9

14 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu aralarında zamansal ilişki (ilk yedi günde) bulunan akut, geçici, düzeltilebilir olaylardır. Nöbet gelişim zamanı altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Beynin süregiden bir epilepsiye yatkınlığına neden olan sinir sistemi olayları, mesela beyin tümörleri, provoke tanımına uymamaktadır. Tablo 1: EPİLEPTİK NÖBET VE PSİKOJEN NÖBET ARASINDAKİ FARKLAR PSİKOJEN NÖBET EPİLEPTİK NÖBET Telkinle ortaya çıkış Sık Nadir Ortaya çıkış Basamaklı Genelde ani Süre Uzun 1-3 dakika Solunum ve renk Değişiklik yok Apneik ve siyanotik Pelvik rotasyon, sırt çevirme, garip hareketler Sık Nadir Bilinç Açık Genelde kapalı Etrafına zarar verme Sık Nadir Gözler kapalı Sık Nadir Göz açmaya direnç Sık Nadir Ev ve iş yerinde olma Sık Fark etmez Dil kenarını ısırma Nadir Sık Yaralanma Nadir Sık İdrar kaçırma Nadir Sık Nabız artışı Yok Sık Prolaktin artışı Yok Var Postiktal konfüzyon Nadir - yok Sık 10

15 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Tetiklenmemiş (provoke olmamış, uyarılmamış, uyartılmamış) nöbet; potansiyel bir klinik durumun yokluğunda veya klinik durumla zamansal ilişkinin olmadığında bu terim kullanılabilir. Tetiklenmemiş nöbet, herhangi bir uyaran olmadığında kullanılabilen bir terimdir ama hiç bir zaman tetikleyen faktörün olmadığını kesin olarak bilemeyiz. Tetiklenmemiş nöbetler 2 grupta incelenir a) etyolojisi bilinmeyen b) beyinde yapısal lezyonu, progresif santral sinir sistemi hastalığı veya epilepsiye neden metabolik bir bozukluğu olanlar. Refleks nöbet; spesifik uyarana karşı daima ortaya çıkan nöbetlerdir. Örneğin ışık uyaranı gibi provoke nöbetler varlığında. Refleks epilepsi sendromu; duysal uyaranla ortaya çıkan tüm epileptik nöbetlerdir. Tablo 2: EPİLEPTİK NÖBET İLE REFLEKS SENKOP ARASINDAKİ FARKLAR Tetikleyici Prodrom Refleks Senkop Sık (ayağa kalkma, kan görme, iğneler) Devamlı Epileptik Nöbet Nadir Sık (aura) Ortaya çıkış Dakikalar içinde Genelde ani Süre 1-30 saniye 1-3 dakika Konvülsif kasılma Sık (kısa süreli) Sık (daha uzun süreli) İnkontinans Nadir Sık Dil kenarını ısırma Çok nadir Sık Renk Soluk Basit parsiyel nöbette soluk Tonik-klonik nöbette mor Postiktal konfüzyon Nadir Sık Düzelme Hızlı Yavaş 11

16 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Tanı: İlk adım doğru tanı koyabilmektir. Bu nedenle epilepsi tanısı bir nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilerek konulmalıdır. Hasta ve atağı gören kişilerden bilgi alındıktan sonra, öykü ek sorular (atağın öncesi, başlangıcı, atak seyri, atak sonrası) sorularak derinleştirilmelidir. Özgeçmiş (mevcut veya geçirdiği hastalıklar) ve soygeçmiş (aile öyküsü) sorgulaması yapılmalıdır. Atak anında video kaydı yapabilecek ailelerden bu konuda destek istenmeli, bu imkan yoksa atak anının dikkatli bir şekilde gözlenmesi önerilmelidir. Kesin epilepsi tanısı konulamayan olgularda, ek incelemeler (laboratuvar sonuçları, elektroensefalografi ve nörogörüntüleme bulguları) yapılıp, gerek görülürse olgu epilepsi kliniği olan bir merkeze yönlendirilmelidir. Nöbeti tetikleyen nedenler (aşırı alkol tüketimi, alkol yoksunluğu, trisiklik antidepresan kullanımı, hipo-hiperglisemi, elektrolit bozukluğu, ateş, kafa travması, menenjit, ensefalit) sorgulanmalıdır. Nöbetin hemen başlangıcındaki hissedilen aura, epigastrik yükselme, bağırsak peristaltizminde artma, otonomik belirtiler, tinnitus, korku hissi vb. varlığı araştırılmalı ve miyokloni ya da absans benzeri nöbetler sorgulanmalıdır. Çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda, tek bir tetiklenmemiş nöbet sonrası, ikinci nöbet gelişme ihtimali %40-52 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Son kılavuzda ilk nöbet sonrası nöbet tekrar riski %60 ve daha fazla ise epilepsi tanısı konabileceği belirtilmektedir. Epilepsi tanısı sürücü lisans belgesi ve iş kaybına neden olabileceği için, olgu dikkatli bir şekilde değerlendirildikten sonra tanı konulması uygundur. Epilepsi tanısı aşağıda belirtilen maddeler varlığında söylenebilir. 1. En az iki tetiklenmemiş (veya refleks) nöbetin 24 saat ara ile meydana gelmesi 2. Tetiklenmemiş bir nöbet (veya refleks nöbet) ve önümüzdeki 10 yıl içinde tekrarlayan nöbet görülmesi olasılığının %60 dan fazla olması 3. Epilepsi sendromu tanısı 4. Risk ve etyolojik neden tam olarak bilinemiyorsa ikinci nöbet sonrası epilepsi tanısı konulmalıdır. Geçici bir faktör tarafından nöbeti tetiklenen bir kişide beyin görüntülemesi de normalse epilepsi tanısı konulamaz. Refleks epilepsilerde, örneğin, fotosensitif epilepside, ışıkla provokasyon söz konusudur, buna rağmen epilepsi tanısı alabilir. Çünkü, refleks uyaranlar, o kişide her tekrarladığında nöbet gelişmesine neden olabiliyorsa, beynin süregiden bir duyarlılığını yansıttığı düşünülmektedir. Ateş veya alkol çekilmesi sonucu gözlenen nöbet ve akut semptomatik nöbet, tetiklenmiş bir nöbettir ve epilepsi tanısı konulmamalıdır. 12

17 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Ayrıca epilepsi tanısı olan bir hastanın 10 yıldır nöbetinin olmaması ve bunun son 5 yılını da antiepileptik kullanmadan geçirmesi durumunda ve de yaş ile ilişkili epilepsi sendromu değilse, artık epilepsi olarak kabul edilmez. Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda, psikolojik nonepileptik olaylar, kardiyak ve nörolojik senkop, geçici iskemik atak, uyku bozuklukları, panik atak, komplike migren ve nadir hareket bozuklukları düşünülmelidir (Tablo 1,2). Hastanın öyküsü: Epileptik atağın öncesi, başlangıcı, atak seyri ve sonrası ayrıntılı bir şekilde değerlendirilirse nöbet tanımlaması daha doğru yapılabilir. 1) Atak öncesi: Ağır stress, emosyonel travma, uykusuzluk, egzersiz, akut-kronik hastalık durumu, ilaç kullanımı ve uyarıcı faktörler (ses, gürültü, fotik stimülasyon, toksik maddeler), 2) Atak başlangıcı: Ani, yavaş, basamaklı, epileptik çığlık 3) Atak seyri: Sürenin kısa veya uzun oluşu, bilinç durumu, baş, gözler (açık, kapalı), ağız, yüz, kol ve bacakların durumu, terleme, solukluk, siyanoz, idrar ve gaita inkontinansı, otomatizma, eşlik eden semptomlar (ateş, enfeksiyon, travma, dehidratasyon, hipertansiyon) 4) Atak sonrası: Konfüzyon, anormal konuşma ve davranışlar, kusma, baş ve kas ağrısı, yaralanma (dil ısırma, yaralanmalar), güçsüzlük nöbeti gören kişiler anlatmasa da sorgulanmalıdır. Bilinç kaybı olan nöbetler sonrası görülen siyanoz, dil ısırma ve oryantasyon bozukluğu epileptik nöbeti gösteren önemli bulgulardandir. Bu bulguların gözlenmesi kolay ve daha az dikkat gerektirdiğinden mutlaka sorgulanmalıdır. Nöbete neden olabilecek ilaç grupları: Antikolinesterazlar, antidepresanlar, antihistaminikler, antipsikotikler, beta adrenerjik blokerler, kemoterapötikler, hipoglisemik ajanlar, hipoosmolar parenteral solüsyonlar, isoniazid, lokal anestezikler, metilksantin, narkotik analjezikler, penisilin,sefalosporinler fensiklidin, sempatomimetiklerdir. Nöbet riskini artıran faktörler: EEG deki epileptiform anomali (keskin dalga veya diken) ve beyinde hasara neden olan bir patolojide (inme ve travma gibi) nöbet riski çok artmaktadır. Nörolojik muayenenin anormal olması da riski artırmakta, epilepsinin uzak semptomatik olarak sınıflanması ve EEG de epileptiform aktivite varlığının bir arada oluşu riski iyice belirginleştirmektedir. 13

18 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Yaşın etkisi ile ilgili çeşitli farklı sonuçlar elde edilmiştir; 16 yaş altında riskin artığını bulan çalışmalar olsa da bugün için yaşa özgü bir risk tanımlanamamaktadır. Nöbet tipinin riski belirleyici etkisi bilinmemektedir. Ancak, hastaların sıklıkla jeneralize tonik klonik ya da motor belirtilerin ön planda olduğu nöbetleri izleyerek teşhis edildiği gerçeğini de unutmamak gerekir. İlk nöbetin uzun sürmesi, 24 saat içersinde birden fazla nöbet geçirme ve status epileptikus varlığında riskin artıp artmadığına dair yeterli bir veri yoktur. Az sayıda çalışmada riskin artığı bildirilse de, bu bulgu istikrarlı değildir. Ancak, ilk nöbetin uzamış ya da status epileptikus olduğu hastalarda tekrarlayan nöbetin benzer şekilde komplike olma olasılığı daha önemli bir sorudur ve olgu bazında bu risk tartışılmalıdır. Uykuda nöbetin riski artırdığı bildirilmektedir. Ancak bu veri de dikkatli okunmalıdır, uykuda olan ilk nöbetler gözden kaçırılabilmektedir. Ailde epilepsinin varlığı tekrarlama riskine etkisiz görünmektedir. Önceden febril nöbet geçirilmiş olması uzak semptomatik etyolojili ilk nöbet hastalarında riski artırıcı olabilir ancak, kriptojenik olgularda sonucun bu kadar net olmadığı bildirilmektedir. Sonuç olarak, ilk nöbet sonrası tekrar riskini hastanın yaşı, cinsiyeti, ailede nöbet öyküsü, nöbet tipi artırmamaktadır. Ikinci nöbeti geçirmiş olmak tekrarlama olasılığını belirgin bir şekilde artırmaktadır. Çalışmalarda bulunan değişik oranlar nedeniyle tek nöbet sonrası, nöbet riskinin hangi hastalarda yüksek olduğu tam olarak bilinememektedir. Yaygın olan görüş nöbetler arasındaki süre uzun ise nöbet tekrarlama riski düşüktür. Nöbeti tetikleyen nedenler Bu grup tetikleyiciler (trigger) var olan epilepsi yatkınlığında ve hastalığında nöbeti kolaylaştıran etkenlerdir. Menstruasyon gibi hormonal değişiklikler, stres, ateş veya sistemik enfeksiyon, uyku deprivasyonu, aşırı alkol, sedatif veya alkol kesilmesi, antiepileptik ilaç azaltılması veya yetersiz antiepileptik tedavisi, elektrolit dengesizliği (düşük kan şekeri, sodyum, kalsiyum, magnezyum sapmaları) ve banyo (sıcak su), şekil, ışık uyaranı gibi refleks durumlar. İncelemeler: Hasta ve yakınlarına, yapılacak tetkiklerin yapılma nedeni ve çıkan sonuçlar hakkında, kişilerin anlayabileceği şekilde bilgi verilmelidir. 14

19 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Laboratuvar: Her hastaya tam kan sayımı, glukoz, serum elektrolitleri (kalsiyum, potasyum, magnezyum), böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin kinaz bakılmalıdır. Gerektiği zaman özel durumlarda prolaktin (epileptik, non-epileptik ayırımında), ilaç düzeyleri (kullandığı ilaçlara göre, mümkünse ilacın serbest kan düzeyi), kan gazı, toksikolojik test çalışılmalıdır. Toksikolojik tarama, metabolik veya toksik ensefalopati ile ilaç bağımlılığı düşünüldüğünde yapılmalıdır. Laboratuvar bozukluğunun klinik önemi olması için normal değerlerden belli bir oranda düşük veya yüksek olmalıdır. Şekil 2. Rutin EEG incelemesinde aktivasyon yöntemleri 15

20 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Yanlış pozitifliği azaltmak için Uluslararası Epilepsi Derneği metabolik bozukluklarının cut off değerinin şu şekilde belirlemiştir (Kan örneği epileptik ataktan sonraki 24 saat içinde alınmalıdır). Serum glukoz 36 mg/dl nin altı ve 450 mg/dl nin üstü, sodyum 115 mg/dl nin altı, kalsiyum 5 mg/dl nin altı, magnezyum 0.8 mg/dl nin altı, üre nitrojen değerini 100 mg/dl nin altı (35,7 mm üstü) ve kreatinin seviyesinin 10 mg/dl nin üzerinde olması. Epileptik ve nonepileptik nöbetlerin ayrımında kreatin kinaz düzeyinin bir anlamı yoktur. Epileptik nöbet (Jeneralize tonik-klonik veya kompleks parsiyel) ile psikojenik nöbetlerin ayırımında, serum prolaktin düzeyinin yol gösterici olabileceği çalışmalarda saptanmıştır. Prolaktin, bazal düzeyinin, 2 katı ya da 36 ng/ml den fazla yükselmesi anlamlıdır. Nöbeti takiben 5 dk içinde yükselir, 20 dk içinde bazal değerinin 5-30 katına kadar çıkar ve postiktal 1 saat boyunca yüksek kalır. Absans epilepsi, miyoklonik ve fokal nöbetlerden sonra prolaktin artışı görülmez. Prolaktin düzeyinin, tilt-test ile indüklenen senkop sonrasında yüksebileceği ama status epileptikus sonrası yükselmeyeceği unutulmamalıdır. Elektroensefalogram (EEG) EEG çocuklarda ve yetişkinlerde epileptik nöbetlere yaklaşımda önemli bir tanı aracıdır. Nöbet düşünülen her olguda bu tetkik mutlaka istenmelidir. Nöbet sonrası ilk 24 saatte yapılan EEG ler daha değerlidir. EEG sonucu tanı koymada tek başına yeterli olmasa da, bazı olgularda nöbet tipi hakkında bilgi verebilir, bazı olgularda epilepsi sendromlarının tanısında ve prognoz tayininde yardımcı olabilir. Tetikleyici bir neden olmadan gelişen nöbet olgularında, EEG deki epileptiform bir anomali, nöbet tekrarlama riskinin yüksek olduğunu göstermektedir. Uyanıklık sırasında yapılan EEG normal ise, uyku EEG si önerilmektedir. Çünkü uyku EEG sinde, anormalliklerin saptanma ihtimali yüksektir. Uyku EEG, uyku deprivasyonu ile (tüm gece uykusuzluk veya kısmi uykusuzluk) yapılmalıdır. EEG çekimi öncesi hasta ve yakınları bilgilendirilmeli, uykusuzluğun, hiperventilasyonun ve fotik stimülasyonun nöbeti tetikleyebileceği anlatılmalıdır. Non-epileptik psikojen atağı olan olgularda yapılabilecek telkinle provokasyonun yanlış pozitifliğini unutmamak gerekir. Standart EEG ile tanı konulamayan, psikojenik ve epileptik nöbet ayırımı net yapılamayan olgularda, uzun dönem video-eeg kaydı yapılmalıdır. EEG kaydı öncesinde hasta ve yakınlarının düşük bir olasılıkla da olsa nöbet geçirebileceklerine dair bilgilendirilmelerinde fayda vardır (hiperventilasyon, aralıklı ışık uyaranları, uyku deprivasyonu). EEG Standartları Uluslararası sistemine göre, en az 21 elektrot kafa üzerine simetrik yerleştirilmeli ve çekim süresi en az 30 dakika olmalıdır. Analog EEG aletlerinde çekim 16

21 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu en az 16 kanallı olmalı, çekimlerde longitudinal, transvers ve referans montajlar bulunmalı ve kağıt hızı mm/s olmalıdır. Her bir montaj ile en az 2 dakika çekim yapılmalı ve çocuklarda elektrot sayısı azaltılarak, en az 9 elektrot ile çekim yapılmalıdır (Fp1, Fp2, C3, Cz, C4, T3, T4, O1, O2). Kullanımı gittikçe yaygınlaşan bilgisayarlı EEG lerde bir montaj istenildiğinde farklı bir montaja çevirilebilmektedir. Aktivasyon yöntemleri arasında göz açma-kapama, hiperventilasyon ve fotik stimulasyon yer alır (şekil 2). Hiperventilasyon en az 3 dakika yapılmalı ve çekim hiperventilasyon sonrası en az 2 dakika devam etmelidir. Fotik stimülasyon, hiperventilasyon sırasında veya sonrasında ilk 3 dakika içinde yapılmamalıdır. Uyku EEG spontan uyku sırasında çekilmeli bu durum sağlanamıyorsa, bazı ilaçların yardımı ile uyku EEG çekilmeye çalışılmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda EEG kayıtları sıklıkla uykuda gerçekleştirilir. İlaç ile ilgili olmayan spontan uyku tercih edilen çekim şeklidir. Bu amaçla çocuğun gece alışıldığından daha az uyumasının sağlanması ve hastaneye getirilirken uyumasının engellenmesi gerekir.eğer bu sağlanamadıysa kloral hidrat kullanılabilir. Bu ilacın 6 yaş altında (hatta 3) etkinliği tutarlıdır. Kullanım sırasında dikkat edilecek hususlar vardır. Dozlar 3 yaş altında oral yolla mg/kg (100mg/kg yüksek doz olarak kabul edilmektedir) olarak bildirilmektedir. Verildikten 30 dakika içersinde etki etmezse ikinci doz verilebilir (25-50mg/kg). Ancak 2gr/gün dozu aşmamalıdır (ya da maksimum 100mg/ kg doz). Etki süresi dakikadır. Uygulama doktor kontrolünde ve hemşire tarafından yapılabilir. Rektal yoldan emilimi eratik olduğundan tavsiye edilmez. İlacın özellikle 75mg üzeri dozlarda solunum depresyonu, havayolu obstruksiyonu yapabileceği akılda tutulmalı ve hasta gözlem altında olmalıdır. Haloperidol (EEG üzerine en az etkili) ise yetişkinlerde EEG çekimini güçleştirebilecek durumlarda (ajitasyon, hasta uyumsuzluğu) kullanılabilen ilaçlardır. Yetişkinlerde uyku EEG için ise olağan uykunun yarısı kadar uyuyarak EEG çekimine gelmesi önerilebilir. Benzodiazepin ve barbitüratlar sıklıkla jeneralize beta aktivitesi ortaya çıkarırlar ve kalıcı olmaya eğilimlidirler ama kloral hidrat, nöroleptikler, fenitoin, klorpromazin, kokain ve amfetaminin neden olduğu jeneralize beta aktivitesi daha az kalıcı olma eğilimindedir. Çekim mümkünse en az 90 dakika olmalı, uyanıklık, uykuya geçiş ve yetişkinde N2 uyku, çocukta N2 ve N3 ü içerecek şekilde olmalıdır. Uyku deprivasyonu, nöbetleri tetikleyeceğinden dikkatli olunması gerekir. Aralıklı Işık Uyaran [İntermitan Fotik Stimülasyon (IFS)] Standartları Önerisi 2015 İntermitan Fotik stimülasyon (IFS), epilepsi şüphesi veya bilinen epilepsisi olan hastalarda elektroensefalografi (EEG) kayıtlamalarında kullanılan aktivasyon metodlarından birisidir. İnceliklerine dikkat edilerek etkin, standardize edilmiş ve güvenli bir şekilde uygulandığında, sendromik tanının konulmasında ve tedavinin takibi 17

22 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu gibi bir çok konuda çok değerli bilgiler sağlamaktadır. Fotoparoksismal yanıtların (FPY) çeşitli jeneralize ve/veya fokal nöbetli epilepsi sendromlarında oluştuğu bilinmektedir. IFS uygulanmasında 2 farklı düzeyde metod önerilmektedir. Birinci metod (1. Metod), fotosensitivitesi bilinen hasta ve aile üyelerinde fotosensitivitenin saptanması için gereklilikleri içermektedir. Amaç hastanın fotosensitif olup olmadığının (yüksek sensitivite, düşük spesifite) cevabını bulmaktır. Bu yöntem aynı hastanın farmakolojik tedaviye yanıtının değerlendirmek için de tekrarlanabilir. Eğer hasta 1. metod altında fotosensitif ise, daha yüksek düzeyde bilgi edinmek üzere çeşitli vizüel uyaranlara duyarlılığının saptanması amaçlı, daha kapsamlı EEG İkinci metod için davet edilebilir. İkinci metod (2.metod) görsel olarak uyarılan net nöbet veya yakınma öyküsü olan hastalarda ve hala hazırda fotosensitivitesi bilinenler için tasarlanmış gereklilikleri içermektedir. Hasta, bireysel riskleri temel alınarak tasarlanmış çeşitli görsel uyaranlarla uyarılır. Bu görsel uyaranlar, günlük yaşamında kişiye risk oluşturabilecek çeşitli görsel uyaranlardır (TV sahneleri, video-oyunlar, çizgisel paternler vb gibi). Şekil 3. Rutin EEG uygulamasında fotik uyarıların verilme süreleri, göz açmakapama ilişkisinin şematik görünümü 18

23 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Uygulama Kuralları: A. Hiperventilasyondan (HV) en az 3 dk önce veya sonra uygulanmalıdır: Hasta HV sonrasında genellikle hafif uykulu ve daha sakin olacaktır. Hem erişkin hem de çocukta bu durum, IFS de oluşabilecek anksiyeteyi düşürebilecektir. Genellikle EEG çekiminin sonunda IFS uygulanması önerilmektedir. B. İlk kez uygulanacaksa, daima normal bir gece uykusundan sonra hasta uyanıkken uygulanmalıdır: Eğer bu kayıt ile fotosensitivite gösterilemez ve hasta görsel olarak uyarılan bir nöbet öyküsüne sahipse ya da eğer gece uykusu deprivasyonunun (GUD) etkisi önemli ise (JME hastası gibi), o zaman bir kısmi GUD dan sonra sabah saatlerinde IFS yapılabilir. Eğer olanaklı ise hastanın nöbetlerinin tetiklendiğinin bilindiği saatlere yakın bir zaman seçilmelidir. C. Oda ışığı loş, hasta başı yükseltilmiş pozisyonda ve planlanmış bir çalışma ise eşzamanlı video kaydı faydalı olabilir. Ancak, sadece fiksasyon-off ve skotosensitif epilepsi şüphesi olan hastalarda karanlıkta ek bir çekim önerilebilir. D. IFS uygulamasına başlamadan önce en az 2,5 dk göz açık ve 2,5 dk göz kapalı kayıt yapılmalıdır: Bu uygulama, spontan ve IFS ile uyarılmış deşarjlar arasındaki ayırımının ve de fiksasyon off duyarlılığının saptanabilmesi için yapılır. Eğer alfa ritmi daha düşük bir amplitüd ve daha az iğciklenme gösterirse, hastanın fotosensitif olma olasılığı daha yüksektir. E. Işık uyaranları en az 0,70 Joule yoğunluğu ile verecek dairesel reflektörlü bir lamba önerilmektedir. Lambanın uzaklığı 30 cm olmalıdır. Maksimum duyarlılığın temini için tüm retinanın aynı şekilde (uniform) uyarılması ancak bu tür bir lamba ile sağlanabilir F. Hastaya takiben uygulanacak işlem ve oluşabilecek bir nöbeti önlemek için hangi önlemlerin alınacağını açıklanmalıdır: Yüksek luminanslı flaş ışıklar provokatif potansiyel taşırlar ve ek olarak azami özen gösterilmelidir. Bazı hastalar IFS ile uyarılan jeneralize nöbet gibi bir kötü deneyime sahip olabilirler ve IFS den hoşlanmayabilirler. Güven vermek için, hastaya işlemi tanıtmak, eşik uyaran tespit edildiğinde uyarının durdurulacağını söylemek yardımcı olacaktır. G. Hasta, lambanın merkezine bakması ve istenildiği zaman gözlerini kapaması gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir: 19

24 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Fotoparoksismal yanıt (FPY) en etkin olarak retinanın santral kısmının uyarılması ile ortaya çıkar. Bir flaş uyaranın özellikle başlangıcında yapılan göz kapama en aktivatör etkendir. Göz kapama eylemi, sadece daha uyarılabilir durumdaki bir beyine değil (normal kayıtlarda alfa squeak fenomeninde görüldüğü gibi) tüm retina üzerinde de bir ışık diffüzyonunu uyarmaktadır. Bu sebeple gözler açık durumdaki flaş uyarı bir FPY yi uyarmada daha az etkindir. Temel Düzeyde IFS Uygulanması IFS nin hedefi nöbet eşiğini düşürmek değil, basit olarak günlük yaşamda görsel uyaranlara duyarlılığın olup olmadığını saptamaktır. Işık duyarlılığının olduğunun ve olmadığının gösterilmesinin her ikisi de eşit düzeyde önemlidir. A. Herhangi bir flaş frekansında jeneralize epileptiform deşarj oluşursa, uyaranın sonlanmasından sonra deşarjlar durmuş veya devam ediyor olmasına bakmaksızın fotik uyaran hemen sonlandırılmalıdır. Üç göz durumu (göz kapatma, gözler kapalı ve gözler açık) için ayrı ayrı 5 sn süreli olmak üzere IFS duyarlılığı test edilmelidir. En az 7 sn ara verildikten sonra diğer frekansa geçilmelidir. Uyarana göz açıkken başlanmalı ve uyaranın ilk 5 saniyesi boyunca göz açık olmalı, takiben göz kapattırılmalı ve 5 sn boyunca göz kapalı olacak şekilde uyaran devam etmelidir (Şekil 3). Eğer yeterli zaman yoksa, göz kapama durumu seçilmelidir (bir flaş frekansının başlangıcında gözlerin kapatılması emri verilir) ve her flaş frekansı 7 sn boyunca uygulanır. Bu durum, herhangi bir flaş frekansında fotoparoksismal yanıt oluşmaması halinde IFS nin total süresini maksimum 2 dk olacak şekilde kısaltacaktır. Hastanın göz kapatma esnasında IFS ye duyarlılığının bilinmesi, kişinin TV seyrederken veya güneş ışığında ve benzeri durumlarda da aynı duyarlılığın oluşacağını göstermesi açısından önemlidir. B. Uyaran frekansları Hz olacak şekilde ve bu sırayı takip edecek şekilde ayrı ayrı uygulanmalıdır. Eğer herhangi bir frekansta jeneralize bir cevap varsa (alt eşik frekansı), geri kalan seriler atlanmalı ve bu kez 60 Hz den başlanarak geriye doğru frekans küçültülüp ( Hz.) tekrar jeneralize bir FPY oluşuncaya (üst eşik frekansı) dek uyaran verilmelidir. Eğer herhangi bir frekansta jeneralize bir FPY nin uyarıldığı şüphesi oluşursa, bir 10 sn ara verildikten sonra veya 1 Hz farklı bir frekans verilerek tekrarlanmalıdır. Hastaların çoğunluğu Hz aralığındaki frekanslara duyarlılık gösterirler. 1, 2 Hz gibi düşük frekanslar progresif miyoklonik epilepsilerin, yüksek frekanslar ise floresan ışığı ve TV duyarlılığının tespiti için bilgi verici olabilir. 20

25 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Nöbet tetiklenmemesi için yukarıda verilen üst ve alt eşik frekanslarının saptanması kuralına uyulmalıdır. İleri düzeyde IFS Uygulanması Klinik ve araştırma amaçlı daha ileri düzeyde bilgi edinilmek istendiğinde başvurulan yöntemdir. Detaylar bu rehberin hedefi dışında olduğundan verilmeyecektir. A. Belli belirsiz myoklonusun saptanması amacı ile, göz hareketleri ve yüzey aksiyal elektromyografi (EMG) kayıtlaması için elektrodlar kullanılır. B. Üç ayrı göz durumu için ( göz kapama, gözler kapatılmış ve gözler açık) IFS uygulanmalıdır Göz kapama eylemi en sık uyaran durumudur. Fotosensitif hastaların %10 u sadece bu uygulama esnasında saptanabilmektedir. Beş saniye süreli uyarının başlangıcında yapılan göz kapama, gözler kapatılmış durumundan farklıdır. Çünkü göz kapamadan sonra alfa squeak oluşur ve takiben gelecek bir FPY yanıt eşiği azalır. Eğer yararlı olacağı düşünülüyorsa, örneğin jüvenil miyoklonik epilepsi veya video-oyun nöbetleri gibi durumlar varsa, uyaranın süresi daha uzun tutulabilir. C Hz uyaran frekanslarını bu sırada kullanılmalıdır. Eğer belli bir frekansta jeneralize bir cevap saptanırsa, kalan frekans serileri atlanılarak bu kez 60 Hz den başlanılarak frekanslar düşürülerek geri doğru bir FPY oluşuncaya dek ( Hz- ) frekans serileri uygulanmalıdır. Fotosensitif hastalara tekrarlayan test uygulanması, fotosensitivite oranının daha doğru bir şekilde saptanmasına yardımcı olacaktır. Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT) /Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Bilgisayarlı beyin tomografisi ilk nöbet, nöbet paterninde değişim, fokal nörolojik bulgu, kafa travması, kanser veya antikoagülan ilaç kullanım öyküsü varsa yapılmalıdır. Beyin tomografi çekilemeyen olgularda, MRG yapılabilir. Yapısal lezyonların (epileptojenik durumların) tanısında MRG, BBT ye göre daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir. Beyin MRG ilk nöbette olmasa da, epilepsi hastalarında tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Epilepsi düşünülen her hastada mutlak iyi kalite ve epilepsi protokoluna göre çekilmiş MRG yapılmalıdır. MRG Standartları: Rutin MRG T1, T2 ve FLAIR çekim yöntemlerini içermelidir. Kesitler koronal ve transvers düzlemde 3-5 mm lik kesitlerle olmalıdır. Temporal loba yönelik koronal kesitler mm lik kesitlerde alınmalıdır. Özel olgularda temporal loba yönelik MR volumetik inceleme, T2 relaksasyon zamanı, supresyon yöntemleri (double inversion recovery) ile ekstratemporal yapılarda 3D ile ileri incelemeler gerekebilir. 21

26 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Beyin omurilik sıvısının (BOS) incelenmesi BOS incelemesi sadece serebral enfeksiyon şüphesi olan yetişkin ve çocuklarda (6 aylıktan küçük bebekler hariç) önerilmektedir Diğer tanısal testler İlk nöbette, nöropsikolojik testler, ambulatuvar EEG, fonksiyonel MR görüntüleme, bilgisayarlı tek foton emisyon tomografi (SPECT) ve positron emisyon tomografinin (PET) yeri yoktur. Sınıflama Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) tarafından epilepsi ve nöbetlerin mevcut bilgi birikime paralel olarak yeniden sınıflanması önerilmektedir ancak halen uzlaşı sağlanamamıştır. Konu üzerindeki tartışma tedavi rehberinin amacını aşacak boyuttadır, bu nedenle çok kısaca değinilecektir. Halen, en yaygın olarak 1981 yılına ait epilepsi nöbet sınıflaması kullanılmaktadır. Daha sonra 1989 yılında ikinci bir sınıflama yapılmış, burada da epilepsiler ve sendromlar sınıflandırılmıştır. Bu sınıflama önerisinde, epilepsiler etyolojilerine göre idiyopatik, semptomatik ve kriptojenik olarak ayrılmıştı yılında revize edilen ILAE sınıflamasında ise bu terimler yerine sırasıyla genetik, metabolik/yapısal ve nedeni bilinmeyen terimleri önerilmektedir yılında yayınlanmış epilepsi nöbet sınıflamasında fokal epilepsi nöbetlerinin bilince dayalı basit fokal/kompleks fokal ayrımı terk edilmiştir. Nöbetleri hiperkinetik, versif vb klinik özelliklerine göre tanımlanması tavsiye edilmektedir. Bu amaçla kullanılacak terminoloji için de Blume ve arkadaşlarının 2001 yılındaki sözlüğü tavsiye edilmektedir. Epilepsi ile ilgili güncel literatüre bakıldığında halen eski sınıflamaların sürdüğü dikkati çekmektedir. Bu nedenle, bu tedavi rehberinde 1981 epilepsi nöbet sınıflandırması kullanılmıştır. Nöbetler klinik ve EEG bulgularına göre fokal ve jeneralize olmak üzere ayrılır. ILAE 1981 sınıflamasında klinik fokal nöbet tipi; basit parsiyel, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetler olarak sınıflandırılmıştır. Jeneralize nöbetler ise absanslar, miyoklonik nöbetler, atonik, tonik, klonik ve jeneralize tonik klonik nöbetler olarak alt gruplara ayrılmıştır. Görüleceği üzere bu sınıflamada, şimdilerde çok kullandığımız hipermotor nöbet, asimetrik tonik postüral gibi tanımlar yoktur. Bu ayrım, tedavi, görüntüleme, ileri incelemeler gibi bir çok aşamada bize yol gösterici olduğu için önemlidir. ILAE 1989 sınıflamasında epilepsilerin ve epileptik sendromların sınıflaması lokalizasyona bağlı (fokal, parsiyel), jeneralize epilepsiler ve sendromlar, fokal veya jeneralize oldukları belirlenemeyen epilepsiler ve özel sendromlar şeklinde yapılmıştır. 22

27 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu Tedavi Epileptik nöbetlerde tedaviye başlama kararı verirken başlıca nöbet riskini artıran nedenler göz önünde bulundurulmalı ve nöbetler tetiklenen (akut semptomatik) veya tetiklenmeyen olarak iki gruba ayrılmalıdır. Sınıf 1 ve 2 çalışmalarda nöbet rekürrensi ilk 1 yılda %16-38 arasında değişirken, 5. yılda bu oran %39-58 arasında değişen oranlara kadar artmaktadır. On üç çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, tetiklenmeyen ilk nöbet sonrasında, ikinci nöbetin tekrarlama riski, yaklaşık iki yıllık bir sürede prospektif çalışmalarda %36, retrospektif çalışmalarda %47 oranında saptanmıştır. Tedavi başlanırken, antiepileptik ilaçların farmakolojik (idiyosenkratik ve akut yan etkileri, uzun kullanımda nöropati, osteoporoz ve kognitif yan etkiler, doğum çağındaki kadınlarda teratojenite riski) ve psikolojik (sosyal yaşamda kısıtlamalar) yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmalarda, başlanan antiepileptik tedavinin (fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, valproik asit, lamotrijin) görülebilecek yan etkileri (%7-31 arasında değişir) hafif ve geri dönüşlü olduğu bildirilmiştir (B düzeyi kanıt). Semptomatik nöbetlerin tekrarlama riski etyolojiye göre değişir. Metabolik veya toksik nedenlere bağlı gelişen nöbetlerin tekrarlama riski düşükken beyin apsesi gibi kalıcı beyin hasarına bağlı nöbetlerde tekrarlama riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Akut semptomatik bir nöbet durumunda nedene yönelik tedavi önerilmektedir. Bu grupta nöbet tekrarlama riski çok yüksektir. Metabolik veya toksik nedenlere bağlı gelişen nöbetlerde ikinci nöbet beklenebilir ama yer kaplayıcı lezyonlarda (abse, tumor gibi) ikinci nöbet beklenmeden uygun antiepileptik başlanabilir. Nöbet tekrarlama riski çok yüksekse, hastanın kendisi veya ailesi nöbet tekrarlama riskini kabul edemiyorsa, riski yüksek bir mesleği varsa (hem kendisi hem de çalışma ortamını tehlikeye sokabilir), mesleği gereği sık araba kullanma durumu varsa antiepileptik tedavi başlanabilir. Tetiklenmemiş ilk nöbet sonrası başlanan antiepileptik tedavi ile ilk 2 yılda nöbetler azalmaktadır (A düzeyi kanıt). Genç yaşlardaki bireylerde nöbet önlemek önemlidir. Çünkü gelişebilecek ikinci nöbet sonrası sosyal ve psikolojik sorunlar ortaya çıkabilmekte ve iş imkanında zorluklar yaşanabilmektedir. Tedaviye başlama durumunda, hasta karar sürecinde yer almalıdır. Yapılan çalışmalarda tedavinin ilk veya ikinci nöbet sonrası başlanması durumunda, yaşam kalitesi indeksinde bir farklılık gözlenmemiştir (C düzeyi kanıt). Ayrıca tedavinin erken veya geç başlanmasının, 20 yıllık periyotta, mortalite üzerine bir etkisi olmadığı bildirilmiştir. Antiepileptik tedavi nöbet riskini azaltsa da, altta yatan nedeni değiştiremediğinden epilepsi gelişimini engellemez. Komplike olmayan ilk nöbette, etyolojide bir patoloji saptanamayan durumlarda, gebelik durumunda, çok uzun aralarla geçirilen seyrek nöbetlerde, bilinç kaybının 23

28 Epilepsi Tedavi Yönetimi Kılavuzu olmadığı, yaralanma riski olmayan hafif ve kısa nöbetlerde, çocukluk çağının iyi gidişli fokal epilepsilerinde tedaviye başlanmayabilir. İlk nöbet sonrası epilepsi tanısının konulması tedavi başlanmasını gerektirmez. Refleks Nöbetlere Yaklaşım: Refleks nöbet, spesifik bir uyarana karşı daima ortaya çıkan nöbetlerdir ve her yaşta görülebilir. Refleks epilepsi sendromu, duysal uyaranla ortaya çıkan tüm epileptik nöbetlerdir. Fokal ve jeneralize olabilir. Epilepsili tüm hastalar için refleks epilepsi prevelansı %4-7 arasında değişirken idiyopatik jeneralize epilepsilerde %21 e kadar yükselmektedir. İlk kez 1989 ILAE sınıflamasında, özel uyaranla ortaya çıkan epilepsi tanımı konulmuştur yılındaki sınıflamada ise refleks nöbet ve epilepsi tanımlaması yer almıştır. Refleks nöbete neden olan faktörler, görsel uyaran (%75-80), düşünme, müzik, yeme, praksi, somatik duyusal, propriyoseptif, okuma, sıcak su ve irkilmedir. Öneriler Hastalara her gece aynı saatte yeterli miktarda uyku uyuması, fazla alkol almaması, nöbeti tetikleyebilecek olan psikolojik faktörlerden uzak kalması önerilmelidir. Tedavi başlansa da başlanmasa da hastanın epilepsi nöbetinin doğuracağı riskler konusunda aydınlatılması önemlidir. Denizde boğulma, yüksekten düşme (damda uyuma alışkanlığı olanlar), riskli sporlar (motorsikletli sporlar, dalgıçlık vb.), riskli meslekler (şoförlük, inşaat işçiliği vb.) konusunda dikkatleri çekilmelidir. Okuma Önerileri 1-Annegers JF, Hauser WA, Lee JR, Rocca WA. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, Epilepsia 1995; 36: Beghi E, Carpio A, Forsgren L, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010;51: Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, Epilepsia 2010; 51: Berg AT, Blackstone NW. Concepts in classification and their relevance to epilepsy. Epilepsy Res 2006;70: Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology 1991;41: Berg AT. Risk of a recurrence after first unprovoked seizure. Epilepsia, 2008;49 ( l-2): Camfield P, Camfield C, Lortie A, Darwish H. Infantile spasms in remission may reemerge as intractable epileptic spasms. Epilepsia 2003;44: Chadwick D, Taylor J, Johnson T. Outcomes after seizure recurrence in people with wellcontrolled epilepsy and the factors that influence it. The MRC Antiepileptic Drug Withdrawal Group. Epilepsia 1996;37: