ADANA İLİNDE YILI ARASINDAKİ KAYDEDİLEN ÖLÜM SERTİFİKALARININ DOĞRULUĞU VE DOĞRULUĞU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ BİYOİSTATİSTİK ANABİLİM DALI ADANA İLİNDE YILI ARASINDAKİ KAYDEDİLEN ÖLÜM SERTİFİKALARININ DOĞRULUĞU VE DOĞRULUĞU ETKİLEYEN FAKTÖRLER Feyziye TÜREMEZ Yüksek Lisans Tezi Tez Yöneticisi Prof. Dr. Z.Nazan ALPARSLAN Adana

2 KABUL VE ONAY SAYFASI Çukurova Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Biyoistatistik Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programı Çerçevesinde yürütülmüş olan Adana İlinde Yılı Arasındaki Kaydedilen Ölüm Sertifikalarının Doğruluğu ve Doğruluğu Etkileyen Faktörler adlı bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Yüksek Lisans tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: Başkan Prof. Dr. Z. Nazan ALPARSLAN Üye Prof. Dr. Refik BURGUT Üye Doç. Dr Gülşah SEYDAOĞLU Yukarıdaki tez, Yönetim Kurulunun... tarih ve... sayılı kararı ile kabul edilmiştir. Enstitü Müdürü II

3 Teşekkür Tezimin hazırlanmasında yardımcı olan değerli Hocam Prof.Dr. Z.Nazan Alparslan a, hazırlık aşamasından tezin yazımına kadar her konuda yardım ve desteğini esirgemeyen Doç.Dr.Gülşah Seydaoğlu na, eğitimim süresince bana emek harcayan hocam Prof. Dr. Refik Burgut a ve çalışmada kullandığım verileri sağlayan İl Sağlık Müdürlüğü Bilgi İşlem ve İstatistik Şubesine teşekkür ederim. III

4 İçindekiler KABUL VE ONAY SAYFASI II Teşekkür III İçindekiler IV Tablolar VI Şekiller VII Özet VIII Abstract IIX 1.GİRİŞ ve AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER Tarihçe Ölüm Verileri Neden Önemlidir Ölüm Raporları Uluslar Arası Ölüm Raporu Raporu Doldurmadan Önce Hekimin Yapması Gereken İncelemeler Mümkün Olamayacak Nedensel Durumlar Raporun Doldurulması Perinatal Ölümler Perinatal Ölümler İçin Ölüm Raporu Ölümlerle İlgili Hız Ve Oranlar Hastalık Ve Ölüm Nedenlerinin Sınıflandırılması Doğru Sınıflandırma Yapabilmek İçin Gerekli Koşullar Adana İlinin Sosyal Ve Demografik Yapısı Tarihsel Gelişim Nüfus Büyüklüğü ve Nüfus Artış Hızı Yaş Yapısı Bebek Ölümleri GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR Genel Özellikler Cinsiyet Dağılımı Yaş Dağılımı Yaşa ve Cinsiyete Göre Ölümler 32 IV

5 4.5. Ölüm Nedenleri TARTIŞMA Ölümlerin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı Bebek ve Çocuk Ölümleri Verilerin DIE verileri ile karşılaştırılması Ölüm Nedenleri Formlara Yazılması Uygun Olmayan Ölüm Nedenleri SONUÇLAR VE ÖNERİLER 53 KAYNAKLAR 55 EKLER 62 ÖZGEÇMİŞ 69 V

6 Tablolar Tablo 1. Toplam ölümlerin özellikleri ( ) 25 Tablo 2. Ölümlerin yıllara göre cinsiyet dağılımı 27 Tablo 3. Ölümlerin yaş grupları itibari ile yıllara göre değişimi 28 Tablo 4. Yıllara göre bebek, çocuk ve diğer yaş ölümleri ile toplam ölüm içindeki yüzdeleri 29 Tablo yaş bebek ve çocuk ölümlerinin yıllara göre dağılımının yüzde değişimi 30 Tablo 6.Yıllara göre Türkiye ve Adana verileri çocuk ölümlerinin toplam ölümler içindeki payı 31 Tablo 7. SM ve DİE verilerine göre yaşa ve cinsiyete özel ölüm hızı 32 Tablo 8. SM ve DİE verilerinin yaş grubu ve cinsiyete göre karşılaştırılması -I 33 Tablo 9. SM ve DİE verilerinin yaş grubu ve cinsiyete göre karşılaştırılması -II 33 Tablo 10. Yıllara göre 50 başlıklı nedene göre ölümlerin DİE verileri ile karşılaştırılması-i 35 Tablo 11. Yıllara göre seçilmiş 50 nedene göre ölümlerin DİE verileri ile karşılaştırılması-ii 36 Tablo 12. Yaş gruplarına göre en sık görülen ilk sekiz ölüm nedeni I 37 Tablo 13. Yaş gruplarına göre en sık görülen ilk sekiz ölüm nedeni II 38 Tablo 14. Çocuk Ölümlerinde en sık görülen ilk 3 neden 39 Tablo 15. Adana İli beş yaş altı en sık görülen ilk sekiz ölüm nedenin yıllara göre Değişimi 40 Tablo 16. Adana İli beş yaş üstü en sık görülen ilk sekiz ölüm nedenin yıllara göre Değişimi 42 Tablo 17. Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar 44 VI

7 Şekiller Şekil 1. Cinsiyet dağılımının yıllara göre değişimi 27 Şekil 2. Bebek ve çocuk ölümlerinin yıl içi yüzde dağılımı 29 Şekil yılı 0-1 yaş bebek ölümlerinin toplam ölümler içindeki payı ( Türkiye (T) ve Adana (A) verileri) 31 Şekil 4. DİE ve SM tarafından bildirilen ölüm sayıları ve aralarındaki farkın yıllara göre değişimi 34 Şekil 5. DIE Türkiye toplamı 2002 yılı verilerine göre beş yaş altı çocuk ölümlerinin başlıca ölüm nedenine göre oranı 41 Şekil 6. Beş yaş üstü ölümlerinin başlıca ölüm nedenine göre oranı 43 VII

8 Özet Adana İlinde Yılı Arasındaki Kaydedilen Ölüm Sertifikalarının Doğruluğu ve Doğruluğu Etkileyen Faktörler Bu çalışmada Adana ilinde toplanan ölüm sertifikalarının değerlendirilmesi, kodlamaların geçerliliğinin araştırılması, DİE verileri ile karşılaştırılması ve kalite kontrolünün yapılması, sorunlara yol açan faktörlerin saptanması amaçlanmıştır. Çalışmada yılları arasında toplanan ve bilgisayar ortamına ölüm sebebi kodlanmamış olarak girilen ölüm sertifikası 150 başlıklı hastalık kodlamasına göre kodlandı yıllarında kodlanarak girilmiş olan ölüm sertifikası ile birleştirilerek toplam form değerlendirildi ve DİE verileriyle karşılaştırıldı. Tüm ölümlerin %58,1 i erkek, %41,9 u kadındır. Ölümler yaş gruplarına göre sıralandığında ilk sırada yaş grubu ölümler (%32,4), ikinci sırada yaş grubu ölümler (%27,5), üçüncü sırada ise 80 ve üzeri yaşlardaki ölümlerin (%12,8) olduğu saptanmıştır yılında %14,5 olan 0 yaş grubu ölüm oranının yıllar içinde azalarak 2004 yılında %10,2 ye düştüğü gözlenmiştir. Ölüm sebeplerine göre yapılan sınıflamada (%21,1) formda uygun olmayan ölüm sebebi (semptom, son veya ara neden gibi) veya okunaksız açıklamalar yazıldığı saptanmıştır. Bu uygunsuz formların %24.4 ünde solunum yetmezliği, %16,2 sinde kardiak arrest, %13,9 unda sepsis, %11,1 inde beyin kanaması, %7,9 unda böbrek yetmezliği gibi temel neden olamayacak açıklamalar yazmaktadır. Bunların dışında kalan nedenler içinde en sık ölüm nedeni kalp hastalıklarına bağlı ölüm (%30,6) olarak görülmektedir. Fakat bu sınıflamada da şüpheler vardır, ölüm nedeni olarak yalnızca kalp yetmezliği yazılmış olan formlarda(%11,4 ) kalp hastalığının temel nedenin mı yoksa son neden mi olduğu belli değildir. Bilgisayar teknolojisinin yaygınlaştığı, hekim sayısının arttığı ülkemizde hala ölümler ve hastalıklar ile ilgili tutulan kayıtlarda önemli eksiklik ve yanlışlıklar olduğu görülmektedir. Bu konuda ülke çapında hekim eğitimi seferberliği oluşturulmasında biyoistatistik uzmanlarının görev ve sorumluluğunun fazla olduğu inancındayız Anahtar Kelimeler: Ölüm Sertifikaları, Ölüm nedenleri, Doğruluk, Adana VIII

9 Abstract The Magnitude Of And Factors Relating To The Accuracy Of Death Certificates Of Adana Between This study aims at the evaluation of death certificates in Adana region for the period Certificates for the period (total of 47655) which had been stored without any classification with respect to causes were classified (with 150 headings) and merged with the certificates for the years 2003 and The total were compared with the death data of Turkish Statistical Institute. Of all deaths 58,1% were males. It was found that 32,4% were of age group, 27,5% were and 12,8% were 80 and over group. The infant deaths made up for the 14,5% in 1995, but this rate decreased to 10,2% in Of all death records, (21.1%) had either unsuitable or misdefined or missing causes of death. Of these unsuitable records the cause of death was given as respiratory arrest in 24,4%, cardiac arrest in 16,2%, sepsis in 13,9% apoplexy in 11,1% and renal failure in 7,9%. The most frequent cause of death was found to be cardiac illnesses (30,6%), but this finding does not seem to guarantee that the cardiac illness is the main cause of death because 11,4% of the records declare cardiac failure as the cause of death and it cannot be decided whether this pertains to a main or last cause. Although the use of computer technology and its tools bring many conveniences in recording and storing data, there still seems to be many mistakes in storing death certificate data. Awareness of the problem and the educational needs for the growing number of physicians should be seriously considered and biostatisticians should play their role properly during the entire process. Key Words: Death certificates, Causes of death, Accuracy, Adana IX

10 1.GİRİŞ ve AMAÇ Ölüm verileri; sağlık hizmetlerinin planlanması, hizmet kalitesinin değerlendirilmesi, beklenen yaşam süresi, bölgelerin yada ülkelerin mortalite göstergelerinin karşılaştırılması gibi pek çok alanda güvenilir bilgi sunar. Ölümün önlenmesi açısından, bir noktada olaylar zincirinin kırılması yada bir tedavi uygulanması gereklidir. En etkili toplumsal sağlık hedefi, ortaya çıkan nedeni önlemektir. Bu amaçla, ölüme doğrudan yol açan olayları başlatan hastalık veya yaralanma veya ölümcül yaralanmaya neden olan kaza veya şiddet vakaları, ölümün altta yatan nedeni olarak kabul edilir. Altıncı On Yıllık Uluslar Arası Revizyon Konferansı nda, birincil çizelge oluşturma için ölüm nedeninin altta yatan ölüm nedeni olarak belirlenmesi konusunda fikir birliğine varılmıştır. Dünya Sağlık Örgütünün 1967 yılında gerçekleşen 20. toplantısında ölüm nedenleri, ölüm nedenleri tıbbi raporuna ölüme katkıda bulunmuş ya da ölümle sonuçlanmış tüm hastalıklar, morbid durumlar ya da yaralanmalar ve bu tür yaralanmaları meydana getiren kaza veya şiddet durumları olarak girecek şekilde tanımlanmıştır. Tanımlamanın amacı, ilgili tüm bilgilerin kaydedilmesini garantilemek ve raporu hazırlayan kişinin girdi için bazı durumları seçerken, diğerlerinin reddetmemesini sağlamaktır. Tanım, kalp yetmezliği ya da solunum yetmezliği gibi ölüm semptomlarını ve şekillerini içermez. Kurallar, ölümün altta yatan nedeni kavramına dayanır 2. Mortalite istatistikleri, sağlık bilgilerinin ana kaynaklarından biridir ve gelişmiş ülkelerde en çok kullanılan sağlık verilerindendir. Bu amaçla pek çok ülkede hekimler, hangi morbid durumların doğrudan ölüme götürdüğünü ve bu nedeni ortaya çıkaran tüm önceki durumları belirtecek şekilde ölüm raporunu düzenlemek ve imzalamak ile sorumlu tutulmuşlardır. Ölüm sertifikalarının amacı, farklı bölgelerde yada ülkelerde, farklı zamanlarda toplanan mortalite verilerinin sistematik olarak kaydedilmesine, yorumlanmasına ve 1

11 karşılaştırılmasına olanak sağlamaktır. Ülkemizde defin işlemleri ile ilgili işlemler 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanununun (UHK) Ölülerin defni, mezardan çıkarılması ve nakli başlıklı onuncu babı ile belirlenmiştir. Bu kanun uyarınca, Hastane ve diğer resmi sağlık kurumlarında defin ruhsatı o kurum müdür veya baştabibi tarafından verilir ve usulüne uygun olarak resmi tabiplerce onaylanır (UHK 218). Hekim bulunmayan yerlerde ölülerin muayeneleri sağlık memurları ve bu iş için yetiştirilmiş memurlarca yapılır ve defin ruhsatı bunlar tarafından verilir. Bunların da bulunmadığı yerlerde Jandarma Karakol Komutanları ya da köy muhtarları tarafından verilir (UHK 219). Her belediye ve belediye olmayan yerlerde defin ruhsatı verenler bu iş için bir kayıt defteri tutarlar. Bu deftere ölenin ismi, adresi, ölüm tarihi, belli ise ölüme yol açan hastalık ve defin ruhsatını verenin adı yazılır. Bu bilgi her ay sonunda toplanarak öbür ayın 15'ine kadar en yakın hükümet tabipliği veya sağlık müdürlüğüne bildirilir. Sağlık kurumlarınca da yerel nüfus idarelerine ihbar olunur (UHK 220). Sağlık müdürlükleri tarafından toplanan bu ölüm kayıtları tarihine kadar Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE), tarihi itibariyle de Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) adıyla görev yapan kurum tarafından değerlendirilmekte ve yayınlanmaktadır.(bu tezin verilerinin toplandığı dönemde kurumun adı DİE olduğundan tezde değerlendirme mercii DİE olarak alınmıştır.) Yurdumuzda ayrıca tarihinde yürürlüğe giren 1587 sayılı Nüfus Kanununca da ölüm ve doğumlar il ve ilçe Nüfus İdareleri ne bildirilmekte ve bu bilgiler DİE ne aktarılmaktadır sayılı nüfus kanunu tarihinde yapılan değişikliklerle tekrar düzenlenmiş ancak bildirim konusundaki yöntem yönünden bir değişiklik yapılmamıştır. Bildirimlerin iki taraftan yapılmasının sakıncaları çeşitli zamanlarda çok tartışılmış bir konudur ve 1980 lerden itibaren nüfus sisteminin merkezileştirilmesi için çözüm üretilmeye çalışılmıştır. Merkezileştirmeyi amaçlayan ve MERNİS adı ile anılan bu proje son dönemde hız kazanmış olup, eksiklikleri giderilerek tüm yurtta hayata geçirilmeye çalışılmaktadır. Fakat bu sertifikaların geçerliliği ve güvenilirliği her zaman soru işareti oluşturmakta ve bu nedenle hemen hemen hiçbir yayında ya da ders kitaplarında ülkemize dair mortalite verileri kullanılamamaktadır. Bununla birlikte ülkemizde ölüm sertifikalarının kalitesinin kötü olduğuna dair çalışmalar da yok denecek kadar azdır. 2

12 Bu çalışmada Adana ilinde toplanan ölüm sertifikalarının değerlendirilmesi, kodlamaların geçerliliğinin araştırılması, DİE verileri ile karşılaştırılması ve kalite kontrolünün yapılması, sorunlara yol açan faktörlerin saptanması amaçlanmıştır. 3

13 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Ölümlerle ilgili kayıtların tutulmasının tarihçesi, doğum kayıtları kadar eski olup yaklaşık 800 yıldır yılında John Graunt adlı bir işadamı yayınladığı kitapta Londra da 1603 yılından itibaren din adamlarınca tutulan ölümlerin kayıtlarını incelemiş ve ilk defa ölüm ve doğurganlık hakkında bazı sonuçlara varmıştır. Graunt kitabında ölüm nedenlerine ilişkin bazı incelemeler de yaparak, ölüm nedenlerini akut ve kronik olarak iki büyük grupta toplamış ve ölümlerdeki kırsal-kentsel farklılığa işaret etmiştir 2. Bu çalışma ilk kez hayat tablosu yöntemlerinin kullanılmış olması ve yaşam boyunca belirli yaşlarda ölme ve hayatta kalma olasılıklarının hesap edilmiş olması bakımından da dikkat çekicidir. 19. Yüzyıl başlarından itibaren, sosyal reformlara paralel olarak, İngiltere de doğum ve ölümleri sürekli olarak kaydetmek için Ulusal Kayıt Ofisi kurul ve bu kuruluşun sorumlusu olan William Farr adlı hekim, maden işçileri ve diğer mesleklerde çalışanların ölümlerinin boyutlarını, ölüm nedeni ile medeni durum ve yerleşim yerleri arasındaki ilişkileri inceleyen çalışmalar yapmıştır 3. Ülkemizde ölüm kayıtlarını da içeren hayati istatistiklerin tutulmasına Osmanlı İmparatorluğunun son dönemlerinde başlanmıştır yılında Dahiliye Nezareti içinde Nüfus Umumiyi Müdüriyeti kurulmuş, 1889 yılında Sicilli Nüfus Ahali İdarei Umumiyesi adı ile genel müdürlüğe çevrilmiştir. Bu kuruluş nüfus hizmetlerini yürütmek ve ilgili istatistikleri tutmakla görevlendirilmiştir. Cumhuriyet döneminde 1930 yılında da İçişleri Bakanlığı ve Nüfus İşleri Genel Müdürlüğü yeniden düzenlenmiş fakat temelde görevleri aynı kalmıştır 3. Ölüm olayları ile ilgili istatistiki bilgiler Devlet İstatistik Enstitüsünce derlenmeye 1931 yılında başlanmış ve 1949 yılına kadar nüfusu en fazla olan 25 il 4

14 merkezi yılları arasında bütün il merkezleri, 1957 yılından itibaren ise bütün il ve ilçe merkezleri kapsam içine alınarak yayınlanmıştır Ölüm Verileri Neden Önemlidir Bir insanın doğumundan ölümüne dek sağlığı ile ilişkili çok çeşitli kayıtlar tutulabilir. Bu kayıtların en önemlilerinden olan ölüm, doğum, evlenme kayıtları gibi hayati olayların kayıtlarının tutulması; toplumun genel sağlık düzeyinin değerlendirilmesi için en temel ve değerli kaynaklardır ve hemen tüm ülkelerde, yasal işlemler için zorunludur 3. Hayati olayların kayıtları içinde yer alan ölüm kayıtları kuşkusuz çok büyük bir önem taşır. Ölümlerle ilgili tutulan kayıtlar bir bölgenin ya da ülkenin sağlık düzeyini belirlemede kullanılan Bebek Ölüm Hızı, Ana Ölüm Hızı, Yaşa Özel Ölüm Hızı, 50 ve Yukarı Yaşlarda Ölenlerin Tüm Ölenlere Oranı gibi bazı ölçütlerin hesaplanmasında kullanılır. Önemli sağlık göstergeleri olan ölüm istatistiklerinin, aynı zamanda sağlık hizmetlerinin planlanmasında ve yeniden düzenlenmesinde kullanılan verilerin en önemlisi olması nedeniyle bir bölgede olan ölümler hakkında zamanında, doğru, tam ve kapsamlı veri elde etmek zorunluluğu vardır Ölüm Raporları Ölüm kayıtları, sadece bir toplumda belirli bir sürede meydana gelen ölüm sayısını değil, ölümlerin yaş, cins, meslek gibi özelliklerini ve ölümün tıbbi nedenini de bildirir. Böylece kaba ölüm hızı yanında yaş, cins, meslek ve nedene özel ölüm hızları da elde edilerek ölüm bakımından yüksek risk taşıyan gruplar ile en çok ölüme yol açan nedenler bulunur 3. Ülkemizde il ve ilçe merkezlerinde meydana gelen ölüm olaylarına ilişkin bilgiler, kanun gereği defin ruhsatı vermekle yükümlü görevliler tarafından doldurulan ölüm istatistik formları na işlenir. 5

15 Ölüm verilerinde iki temel bilgi vardır: 1- Ölen kişinin yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, mesleği, oturduğu yer gibi demografik özellikleri; Bu bilgiler yardımıyla bölgede, ölenlerin kişisel özellikleri incelenir. 2- Ölen kişinin ölüm nedeni; Bu önemli veri yardımıyla bireylerin hangi hastalık ya da durumlardan öldükleri analiz edilir Uluslar Arası Ölüm Raporu Yirminci Dünya Sağlık Örgütü Konferansı 1967 yılında gerçekleştirilmiş ve bu konferansta, ölüm nedenleri; ölüm nedenleri tıbbi raporuna ölüme katkıda bulunmuş ya da ölümle sonuçlanmış tüm hastalıklar, morbid durumlar ya da yaralanmalar ve bu tür yaralanmaları meydana getiren kaza ve ya şiddet durumları olarak girecek şekilde tanımlanmıştır. Tanımlamanın amacı, ilgili tüm bilgilerin kaydedilmesini garantilemek ve raporu hazırlayan kişinin girdi için bazı durumları seçerken, diğerlerini reddetmemesini sağlamaktır. Dünya Sağlık Örgütü, ölümlerin bu tanıma uygun olarak kaydedilmesini sağlamak için Uluslar Arası Ölüm Raporu nu hazırlamıştır. Bu raporun ölüm nedenleriyle ilgili bölümü iki kısımdan oluşur; Birinci bölüme kişiyi ölüme götüren hastalık ya da durumlar, ikinci bölüme ise kişinin ölümüne neden olmayan fakat kişide mevcut olup ileride onun ölümüne sebep olabilecek önemli hastalıklar yazılır 5. Ölüme tek hastalık ya da durum neden olmuşsa ölüm raporunu yazmak kolaydır. Ancak günümüzde kronik ve dejeneratif hastalıklar giderek artmakta ve bir kişide birden fazla hastalık bulunabilmektedir. Çoğu kez ölüm olayı birbirini doğuran hastalık ya da durumlardan meydana gelmekte, bu da raporun yazımını karmaşık hale getirmektedir. Böyle durumlarda ölüm raporuna kişinin ölümüne neden olan son durumun yazılması, ölümü meydana getiren son hastalık ya da durumu ortaya çıkaran diğer hastalık ya da durumların saf dışı bırakılarak, ölüm nedenleriyle savaşta yanlış hedeflere öncelik verilmesine neden olabilmektedir. Kişilerin zamansız ve gereksiz ölümlerden korunabilmesi, ölümü meydana getiren olaylar zincirinin bir yerden koparılmasıyla mümkün olabileceğinden, olaylar zincirinin bilinmesi elzemdir. Buradan yola çıkan Dünya Sağlık Örgütü 1948 yılında hastalıkların ve ölüm nedenlerinin sınıflandırılmasının altıncı düzenlemesini yaparken raporda ölüm olayıyla ilgili zincirin 6

16 belirtilmesini ve ölüm nedeni olarak ölümü ilk başlatan hastalık ya da durumun gösterilmesini karalaştırmış, ölüm olayını başlatan bu ilk hastalık ya da durumu temel ölüm nedeni olarak adlandırmış ve kişiyi ölüme götüren olaylar zincirini başlatan ilk hastalık, kaza ya da şiddet durumu olarak tanımlamıştır 2. Dünya Sağlık Örgütü nün düzenlediği ve ölüm istatistiklerinin karşılaştırılabilir olması açısından her ülkede kullanılmasını önerdiği Uluslar Arası Ölüm Raporu nda (Ek1) ölüm nedenleri ile ilgili olan iki kısımdan ilkinde temel Ölüm Nedeni yanında kişiyi ölüme götüren, varsa ara ve son nedenlerin de belirtileceği üç satır yer alır. Raporun bu kısmına yazılacak nedenler şöyle tanımlanır: Son neden: Ölüm raporunun birinci kısmında son neden kısmına yazılan hastayı öldüren son nedendir. Ara neden: Kendinden önceki halka olan, temel neden tarafından ortaya çıkarılan ve kendisinden sonraki halka olan son nedeni ortaya çıkaran nedendir. Temel neden: Ölüm raporunun birinci kısmında temel neden satırına yazılan, ara nedeni ortaya çıkararak ölüm olayını başlatan ilk hastalık ya da durumdur 2. Ölüm istatistiklerinde kullanılması gereken ölüm nedeni işte bu temel nedendir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen Uluslar Arası Ölüm Raporu resmi olarak ülkemizde henüz kullanılmadığından ülkemizde kullanılan Ölüm Fişi nin üçüncü bölümündeki b maddesine ve Ölüm İstatistik Formu nun (Ek2) ı maddesine temel neden yazılmalıdır Raporu Doldurmadan Önce Hekimin Yapması Gereken İncelemeler Ülkemizde hekimin doldurduğu raporu denetleyecek bir kişi ya da kurum bulunmadığından hekimin rapora yazdığı ölüm nedeni doğrudan ölüm istatistiklerine girmektedir. Bu yüzden raporu dolduran hekim verilerin güvenilirliği açısından en doğru bilgiyi elde edebilmek için kişinin ölümü ile ilgili çok yönlü bir araştırma yaptıktan sonra raporu yazmalı ve kendi kendinin denetleyicisi olarak yeniden kontrol ederek ilgili yerlere iletmelidir. Ölüm raporunu doldurmadan önce hekimin yapacağı incelemeler şöyle özetlenebilir 5. 7

17 Ölüm Nedeninin Araştırılması Hastanede meydana gelen ölümlerde ölüm nedenini saptamak kolay ise de evde olan ölümlerde ölüm nedeni kişinin aile fertlerine sorularak öğrenildiğinden çoğu kez ölüm nedeni hakkında alınan bilgiler yetersiz olmaktadır. Bu durumda hekim, ölüm nedenini doğru olarak saptayabilmek için çaba göstermelidir. Ölen kişinin herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurup başvurmadığı araştırılmalı, başvurmuş ise sağlık karnesi, reçete, tetkik sonuçları gibi belgeler ve gerekirse sağlık kuruluşu kayıtları incelenmelidir. Sağlık kuruluşuna başvurmamış ise aile fertlerine çeşitli sorular sorularak esas neden öğrenilmeye çalışılmalıdır. Olaylar Zincirinin Araştırılması ve Temel Nedenin Saptanması Uluslar Arası Ölüm Raporu nda ölüm olayını meydana getiren olaylar zincirinin belirtilmesi son derece önemli olduğundan hekim, ölümü meydana getiren kaç neden olduğunu, birden çok hastalık ya da durum söz konusu ise bunlar arasındaki nedensel ilişkileri inceleyerek hangisinin temel neden olduğunu belirlemeli ve bu nedeni raporun ı maddesine yazmalıdır. Ameliyatlarda Ölüm Nedeninin Saptanması Ölüm nedeni olarak bir ameliyat gösteriliyorsa temel neden olarak ameliyatın ismi değil ameliyat hangi hastalık için yapılıyorsa o hastalığın adı yazılmalıdır. Örneğin apendektomi ameliyatı sırasında meydana gelen bir ölümde ölüm nedeni olarak apendektomi değil apandisit yazılmalıdır. Travmalarda Ölüm Nedeninin Saptanması Travmalarda temel neden olarak travmadan oluşan hastalık ya da durum değil, travmaya neden olan durum yazılmalıdır. Örneğin kişi silahlı saldırı sonucu iç kanamadan ölmüşse temel neden olarak iç kanama değil silahlı saldırı yazılmalıdır. 8

18 Yaşlılık (Senilite) Senilite, temel neden olarak ölüm raporuna yazılabilirse de ölen kişinin önemli bir hastalığı olduğunun bilinmesi durumunda o hastalığın temel neden olarak yazılması tercih edilmelidir. Birden Çok Organda Habis Ur Olduğunda Ölüm Nedeninin Saptanması Birden çok organda habis ur olması durumunda, hangi organdaki ur primer ise temel neden olarak yazılır. Sekonder ya da metastaz tanımlanan urlar temel neden olarak yazılmamalı, lenf düğümleri habis urları primer olarak belirtilmedikçe, sekonder olarak kabul edilmelidir. Semptomlar, İyi Tanımlanamayan ve Önemsiz Durumlar Üremi, perikardit, serebrovasküler olay, solunum yetmezliği, solunum arresti, bursit, peritonit ve benzeri semptom ya da iyi tanımlanamayan durumlar, önemsiz hastalıklar ile genel ve açık olmayan terimlerle tanımlanan durumlar temel neden olarak gösterilmez. Hastalığın Erken ve Geç Dönemleri ve Sonraki Etkileri yazılmalıdır. Rapora temel neden olarak bir hastalığın erken devresi değil geç devresi Tıbbi Bakım Süresince Yapılan Bazı Hatalar Tıbbi işlem sırasında yapılan bir hata ya da ortaya çıkan bir kaza sonucu meydana gelen ölümlerde yapılan bu hata ya da kaza temel neden olarak yazılmalıdır. 9

19 Mümkün Olamayacak Nedensel Durumlar Aşağıda mümkün olamayacak nedensel ilişkilere birkaç örnek verilmiştir.ölüm raporunu dolduracak hekim bu örnekleri dikkatle incelemelidir. Kolit, enterit ve diyare, diğer mikrobakterilere bağlı hastalıklar, erizipel, tetanoz, septisemi ve piyemi, gazlı gangren, Vincent anjini ve mikozlar enfektif ya da parazitif bir hastalık dışında herhangi bir nedene bağlanabilir. Bu hastalıklar dışında başka bir enfektif ya da parazitik bir hastalığa bağlı olarak gösterilmelidir, başka bir nedene bağlı olarak gösterilemez. Başka bir hastalığa bağlı olarak belirtilen herhangi bir habis ur. Kişinin herhangi bir hastalığına (immatürelik dahil) bağlı olarak belirtilen konjenital anomali. Hemokromatozis, pankreas hastalıkları ve pankreas urları dışında herhangi bir hastalığa bağlı olarak belirtilen diabet. Başka bir hastalığa bağlı olarak belirtilen hemofili, AIDS ya da influenza. Streptokoksik boğaz ağrısı, kızıl, Streptokoksik septisemi ve akut tonsillit dışında bir hastalığa bağlı olarak belirtilen ateş ya da romatizmal kalp hastalığı. Serebral embolizm dışında, sindirim sisteminin herhangi bir hastalığına ya da endokardite bağlı olduğu belirtilen merkezi sinir sisteminin iltihapsız bir hastalığı. Herhangi bir ura bağlı olarak belirtilen kronik iskemik kalp hastalığı. Herhangi bir ura bağlı olarak belirtilen arteriyosklerotik herhangi bir hastalık. Karsinoid tümör, endokrin ya da renal urlar dışında herhangi bir ura bağlı olarak belirtilen hipertansif durum. Bir hastalığın kendisinden sonra başlayan bir hastalığa bağlı olduğunun belirtilmesi. Yukarıda verilen örnekler elbette ki tüm mümkün olamayacak durumları kapsamaz. Bu durumlara hekimin kendisi karar vermelidir 2. 10

20 Bazı hastalıklar yalnız bir cinsiyette bulunacağı için, ölüm nedeniyle cinsiyet arasında uyuşmazlık olup olmadığı hekim tarafından denetlenmelidir. Bu denetleme yapılmadan doldurulan raporlar bilgi kayıplarına neden olabilir. Çünkü, rapora yazılan ölüm nedeniyle cinsiyet arasında uyumsuzluk olduğunda, ölüm nedeni diğer bilinmeyen ve belirtilmeyen nedenler sınıfına konmaktadır Raporun Doldurulması Ölüm raporunda her satıra tek bir neden yazılması ve yazılan bu nedenlerin en alt satırdan en üst satıra doğru nedensel bir ilişki sırasında olması en doğrusudur 2. Örneğin: Son Neden: Beyin kanaması Ara Neden: Hipertansiyon Temel Neden: Arteriyoskleroz Kişinin ölümüne tek hastalık ya da durum neden olabildiği gibi birden fazla hastalık ya da durum da neden olabilir. Ölüme Bir Hastalık ya da Durum Neden Olmuşsa Ölüme tek bir hastalık ya da durum neden olmuş ve bu tek nedeni ortaya çıkaran başka bir hastalık ya da durum yoksa bu tek neden temel neden satırına yazılır, ara neden ve son neden satırları boş bırakılır. Örneğin; elektrik çarpması sonucu ölen bir kişinin ölüm raporuna: Son Neden: - Ara Neden: - Temel Neden: Elektrik çarpması yazılır. Ölüme Birden Çok Hastalık ya da Durum Sebep Olmuşsa Ölüme birden çok hastalık ya da durum neden olmuşsa, hekim bunlar arasındaki neden-sonuç ilişkisine ve kronolojik sıralamaya göre nedenler zincirini incelemelidir. 11

21 a-) Ölüm Olayını Ortaya Çıkaran İki Hastalık ya da Durum Varsa: Kişinin öldüğü son hastalık ya da durum son neden satırına yazılır, ara neden satırı boş bırakılır. Son nedeni ortaya çıkaran hastalık ya da durum temel neden satırına yazılır. Örneğin: Akciğer tüberkülozu olduğu bilinen bir hasta geçirdiği trafik kazası sonucu beyin kanamasından ölmüşse; beyin kanaması son neden, trafik kazası ise temel nedendir. Bu durumda ölümü etkilememiş olan Akciğer Tüberkülozu raporun ikinci kısmına yazılır. I- Son Neden: Beyin kanaması Ara Neden: - Temel Neden: Trafik kazası b-) Ölüm Olayını Ortaya Çıkaran Üç Hastalık ya da Durum Varsa: Kişiyi öldüren hastalık ya da durum son neden satırına, son nedeni ortaya çıkaran hastalık ya da durum ara neden satırına, ara nedeni ortaya çıkaran hastalık ya da durum ise temel neden satırına yazılır. Örneğin: Pankreas korsinomuna bağlı safra kanalı obstrüksiyonu sonucunda karaciğer yetmezliğinden ölen bir kişinin ölüm raporu: I- Son Neden: Karaciğer yetmezliği Ara Neden: Safra kanalı obstrüksiyonu Temel Neden. Pankreas korsinomu c-) Ölüm Olayını Ortaya Çıkaran Üçten Fazla Olay ya da Durum Varsa: Ölüm olayını ilk başlatan hastalık ya da durum temel neden satırına, kişinin öldüğü son hastalık ya da durum son neden satırına yazılarak geriye kalanlar kendi aralarında neden-sonuç ilişkilerine göre ara neden satırına yazılır. Örneğin: Evde düşme sonucu femur boynu kırığı nedeniyle hareketsiz kalan ve bu nedenle gelişen hipostatik pnömoniden ölen hastanın raporu şöyle doldurulabilir. Son Neden: Hipostatik pnömoni Ara Neden: Femur boynu kırığı 12

22 Temel Neden: Evde düşme Rapora ölüm nedenleri yazılırken şu noktalara da dikkat edilmelidir.: - Hastalığın akut ya da kronik olduğu belirtilmeli - Hastalığın etiyolojisi belirtilmeli - Hastalığın birlikte olduğu durumlar belirtilmeli - Hastalığın bulunduğu anatomik yer belirtilmeli - Kazalarda ya da travmalarda kazanın oluş şekli açıkça belirtilmeli Perinatal Ölümler Perinatal ölümlerde iki ayrı kişi söz konusudur; anne ve bebek. Bu sebeple hastalıkların uluslararası sınıflandırılmasının dokuzuncu düzenlemesi için toplanan konferansta perinatal ölümler için ayrı bir ölüm raporu düzenlenmesinin daha uygun olacağı ilke olarak kabul edilmiştir. Perinatal ölümlerde bazı durumlarda ölüme anne ve bebekten yalnız biri, bazı durumlarda her ikisi birden katkıda bulunduklarından ölümün kime atfedileceği bilinememektedir. Dünya Sağlık Örgütü nce perinatal ölümlerde kullanılmak üzere hazırlanan yeni ölüm raporunun gerekli yasal ve bürokratik düzenlemeleri yapıldıktan sonra tüm ülkelerce kullanılması ve bu işlemler yapılıncaya kadar halen kullanılan ölüm raporlarının kullanılmasına devam edilmesi önerilmiştir Perinatal Ölümler İçin Ölüm Raporu Yeni geliştirilen ve kullanılması önerilen bu raporun ölüm nedenleriyle ilgili bölümü 5 kısımdan oluşmaktadır. a. Fetus ya da bebekte bulunan temel hastalıklar b. Fetus ya da bebekte bulunan diğer hastalıklar c. Fetus ya da bebeği etkileyen anneye ait temel hastalıklar d. Fetus ya da bebeği etkileyen anneye ait diğer hastalıklar e. Diğer ilgili durumlar 4. 13

23 Kısım a ve b Fetus ya da bebekte bulunan en önemli hastalık a kısmına, varsa diğer hastalıklar b kısmına yazılır. Burada en önemli hastalık fetus ya da bebeğin ölümüne en büyük katkıyı yapan hastalık olarak tanımlanmıştır. Kalp yetmezliği, asfiksi, anoksi gibi ölüm şekilleri bilinen tek neden değilse a kısmına yazılmamalıdır. Kısım c ve d Fetus ya da bebeğe ters etki yaptığı kanısında olunan ve annede bulunan tüm hastalık ya da durumlar c ve d kısımlarına yazılır. Yine en önemli hastalık c kısmına, varsa diğer hastalıklar e kısmına yazılır. Kısım e Bu kısımda; ölüme yardımcı olan, fakat fetus, bebek ya da annede bulunmayan diğer durum ve koşullar belirtilir. Buna bir örnek olarak doğumun sağlık personelinin yardımı olmadan yapılmış olması gösterilebilir. Örnekler: Daha önceki gebelikleri haftalarda kendiliğinden düşükle sonuçlanan bir kadın 24 haftalık gebe iken erken doğum eylemi nedeniyle hastaneye kabul edilmiş, normal doğumla 700 gr ağırlığında bir bebek doğurmuş ve bebek o gün ölmüştür. Bebeğe yapılan otopside bulunan en önemli durum pulmoner immatüreliktir. Rapor şöyle doldurulur: a. Pulmoner immatürelik b. c. Nedeni bilinmeyen erken eylem d. Habitüel düşük e. Diyabetli olduğu bilinen bir kadın gebeliğinin ilk haftalarında bazı sorunları nedeniyle kontrole alınmıştır. Gebeliğin 32 haftasında megaloblastik anemi geliştirmiş, 38 haftada indüksiyonla eylem başlatılmış ve kadın 3200 gr ağırlığında bir bebek doğurmuştur. Bebekte hipoglisemi gelişmiş ve ikinci günde ölmüştür.otopside truncus arteriosus saptanmıştır.rapor şöyle doldurulur: 14

24 a. Truncus arteriosus b. Hipoglisemi c. Diyabet d. Megaloblastik anemi e. - Dört yıl önce sağlıklı bir bebek doğuran 30 yaşında bir kadın tekrar gebe kalmış ve bu gebeliği hidramniyoz dışında normal seyretmiştir. Gebeliğin 36 haftasında çekilen filmde bebeğin anensefali olduğu saptanmış, eylem başlatılmış ve 1500 gr ağırlığında anensefalik bir fetus doğmuştur.rapor şöyle doldurulur: a. Anensefali b. c. Hidramniyoz d. e. Yirmi altı yaşında primigravida bir kadın gebeliğinin 10 haftasından itibaren antenatal bakıma alınmıştır haftalık iken fetuste klinik olarak gelişme geriliği saptanmış ve bu 34 haftada kesinleşmiştir. Semptomsuz bakteriüri dışında bu gelişme geriliğine sebep olabilecek herhangi bir olay olmamıştır. Kadın sezaryenle 1600 gr ağırlığında canlı bir erkek bebek doğurmuştur.plasenta 300 gr ağırlığında ve enfekte olarak değerlendirilmiştir.tedaviye başlandıktan sonra bebekte respiratuvar distress sendromu gelişmiş ve üçüncü gün aniden ölmüştür.otopside pulmoner hyalen membran ve masif intraventirüler kanama saptanmıştır.rapor şöyle doldurulur: a. İntraventriküler kanama b. Respiratuvar distress sendromu, fetal gelişme geriliği c. Plasenta yetmezliği d. Gebelikte bakteriüri, sezaryen 15

25 2.5 Ölümlerle İlgili Hız Ve Oranlar Kaba Ölüm Hızı: Bir bölgede bir yıl içinde görülen toplam ölüm sayısının, o bölgenin yıl ortası nüfusuna oranıdır. Bu ölçüt bölgedeki ölümler hakkında kabaca bir bilgi verse de, bir bölgede ölenlerin hepsi o bölge halkından olmayabileceğinden ve nüfusun yaş cinsiyet dağılımları bölgelere göre değişeceğinden, Kaba Ölüm Hızı (KÖH) ile bölgeler ve ülkeler arası karşılaştırma yapmak doğru değildir. Bu tür karşılaştırmalarda Standartlaştırılmış Ölüm Hızı kullanılır. Yaşa Özel Ölüm Hızı: Bir bölgede bir yıl içinde incelenen yaşta (yaş grubunda) ölen sayısının, bu yaş (yaş grubu) yıl ortası nüfusuna oranıdır. Cinsiyete Özel Ölüm Hızı: Bir bölgede bir yıl içinde incelenen cinsiyette ölen sayısının bu cinsiyet yıl ortası nüfusuna oranıdır. Yaşa Ve Cinsiyete Özel Ölüm Hızı: Bir bölgede bir yıl içinde incelenen yaş ve cinsiyette ölen sayısının bu yaş ve cinsiyet yıl ortası nüfusuna oranıdır. Ana Ölüm Hızı: Anne ölümü, kadının gebeliğe ya da doğuma bağlı bir nedenden ölmesidir. Bu hız sağlık düzeyini gösteren önemli ölçütlerden biridir. Anne ölüm sayısının canlı doğum sayısına oranlanmasıyla hesaplanır. 16

26 Bebek Ölüm Hızı: Bir yıl içinde bir yaşına girmeden ölen bebek sayısının o yılda canlı doğan bebek sayısına oranıdır. Bebek Ölüm Hızı bir bölgede Ana Çocuk Sağlığı hizmetlerinin iyi yürütülüp yürütülmediğini göstermek için kullanılan ve tüm ülkelerce benimsenmiş en iyi ölçüdür. Bebek ölümlerini zaman dilimlerine ayırmak daha kapsamlı ve anlamlı analize olanak sağlar. Çünkü, neonatal dönemdeki ölümlerin büyük bir bölümü doğuştan anomaliler, doğum travmaları, prematürelik, düşük doğum ağırlığı gibi önlenmesi ve tedavisi gerçekten güç ya da olanaksız hastalık/durumlara bağlıdır. Postneonatal dönemdeki ölümler ise genelde iyi bakım, iyi beslenme, bağışıklama, etkin ve zamanında tedavi hizmetleri ile önlenebilmektedir. Sağlık örgütünün bebek ölümlerini düşürmedeki başarısı daha çok postneonatal dönemdeki ölümleri azaltmakla görülür. Bebek ölümleri şu şekilde sınıflandırılabilir. Erken Neonatal Ölüm Hızı: Bir yıl içinde 0-6 günlükken ölen bebek sayısının o yıldaki canlı doğumlara oranıdır. Perinatal ölümler, ölü doğumları ve ilk yedi gün içinde olan bebek ölümlerini kapsar. Sıklığı ölü ya da canlı 1000 doğuma oranlanarak ifade edilir. Toplumda sağlık hizmetlerinin niteliğini gösteren en duyarlı ölçüttür. Ülkemizde bebek ölümlerinin yarısından fazlasının yenidoğan döneminde görülmesi ve yüksek ölü doğum hızı, perinatal ölümlerin de yüksek oranlarda olduğunu düşündürmektedir. Geç Neonatal Ölüm Hızı: Bir yıl içinde 7-28 günlükken ölen bebek sayısının o yıldaki canlı doğumlara oranıdır. Yenidoğan Ölümleri; Bir yılda canlı doğup doğumdan sonra ilk dört hafta içinde ölenlerin, o yıl canlı doğanlara oranıdır. İsveç, Japonya gibi ülkelerde binde 6 gibi düşük olan bu değer, gelişmekte olan ülkelerde katıdır. 17

27 Neonatal Ölüm Hızı: oranıdır. Bir yıl içinde günlükken ölen bebek sayısının o yıldaki canlı doğumlara Ölü Doğum Hızı: 28 haftadan sonra olan fetus ölümleri ölü doğum olarak tanımlanır. Ölü Doğum Hızı; bir yıl içinde ölü doğan bebek sayısının o yılda olan canlı doğumlara oranıdır. Perinatal Ölüm Hızı: Ölü doğan bebek sayısı ile 0-6 günlükken ölen bebek sayısının toplamının toplam canlı doğum sayısına oranıdır. Doğduktan kısa bir süre sonra ölen bebeklerin yanlışlıkla ölü doğum kaydedilmesi erken neonatal ölüm hızının gerçeğinden düşük, ölü doğum hızının ise gerçeğinden yüksek bulunmasına neden olur. Perinatal Ölüm Hızı, bu iki hızın toplamı olduğundan bu tür karışıklıklardan etkilenmez. Orantılı Ölüm Hızı: Orantılı ölüm hızı yaşa ve/veya ölüm nedenine göre hesaplanabilir. Yaşa Göre Orantılı Ölüm Hızı: Herhangi bir yaş ya da yaş grubunda görülen ölümlerin toplam ölümlere oranıdır. Yaşa göre orantılı ölüm hızı istenilen her yaş ya da yaş grubu için hesaplanabilir Ancak genelde ölüm riski yönünden anlamlı olan 0-1, 15 yaş ve altı ve yaş grupları için hesaplanır. Ölüm Nedenine Göre Orantılı Ölüm Hızı: Belirli bir ölüm nedeninin toplam ölümlere göre yüzdesidir 3. 18

28 2.6. Hastalık Ve Ölüm Nedenlerinin Sınıflandırılması Herhangi bir olayın sayısal olarak incelenmesinin kolaylaştırılması için sınıflama işlemine sık sık başvurulur. Binlerce hastalığın tek tek incelenmesi hem çok güç hem de istatistiksel açıdan yararsız olduğundan hastalıkların belirli biçimlerde sınıflandırılarak incelenmesi zorunluluğu vardır. Hastalıkların sınıflandırılması bölge veya ülke düzeyinde yapılabilir, ancak bu durumda bölgeler ya da ülkeler arası karşılaştırmalar yapılamaz. Hastalıkların sınıflandırılmasında asıl amaç uluslar arası karşılaştırma olanağı sağlayacak standart sınıflandırma yapabilmektir. Bunu göz önünde bulunduran Dünya Sağlık Örgütü, hastalık, travma ve ölüm nedenlerinin tüm uluslarca aynı biçimde yapılmasını sağlamak amacıyla 17 Başlıklı, 50 Başlıklı, 150 ve 999 Başlıklı Uluslar arası hastalık Sınıflamaları gibi değişik adlar altında sınıflamalar yapmış ve ülkelerden bu sınıflandırmalardan herhangi birini ya da bir kaçını kullanmalarını önermiştir 5. Dünya Sağlık Örgütü ilk sınıflandırmayı 1946 yılında yapmış ve 1955, 1965, 1975 ve 1989 yıllarında yeniden gözden geçirerek güncellemiştir. Dünya Sağlık Örgütü 1989 düzenlemesinin 1993 yılından itibaren yürürlüğe konmasını önermiştir, ancak bir düzenden diğerine geçmek belirli bir hazırlık aşaması gerektirdiğinden ülkemizde hala 1965 düzenlemesi kullanılmaktadır Doğru Sınıflandırma Yapabilmek İçin Gerekli Koşullar Hastalık, travma ve ölüm nedenleri hakkında doğru ve güvenilir verilere sahip olabilmek için doğru sınıflama, doğru sınıflama için doğru kodlama, doğru kodlama için açık ve kapsamlı bir tanı(teşhis) gerekir 5. Bu nedenle hekimler hastalıklara tanı koyarken şu noktaları göz önünde bulundurmalıdır. 1.Tanıda hastalığın akut ya da kronik olduğu belirtilmelidir. Bazı hastalıklarda hastalığın akut ya da kronik olmasına göre değişik sınıflama yapılır.akut ya da kronik olduğu belirlenemeyen durumlar belirtilmeyen olarak dikkate alınır ve bazen akut, 19

29 bazen kronik olarak sınıflandırılır. Bu durum yanlış veri almaya ve bölgedeki durumun yanlış olarak değerlendirilmesine neden olur. Örnek: 150 Başlıklı A listesine göre bronşit A89, kronik bronşit A93, bronşit A93 olarak sınıflandırılır. Görüldüğü gibi yalnız bronşit yazılması, gerçekte akut olsa bile, kronik bronşit gibi işlem görmektedir. Bu durum, bölgede kronik bronşit vakalarının sayısal olarak artmış gibi görünmesine ve bölge hakkında yanlış kanıya varılmasına neden olur. 2.Tanıda hastalığın etiyolojisi belirtilmelidir. Aynı hastalık değişik etiyolojiye göre değişik biçimlerde sınıflandırılır. Bu nedenle biliniyorsa etiyoloji mutlaka belirtilmelidir. Örnek: 150 Başlıklı A listesine göre: TONSİLİT, akut A 89 Pnömokoksik, A 89 Stafilokosik, A 89 Sterptokoksik, A 17 olarak sınıflandırılır. Örnekten görüleceği gibi Tonsilit Streptokoksik ise ve hekim tarafından böyle belirtilmemişse A89 olarak kodlanacak ve yanlış sınıflandırma yapılmış olacaktır. 3. Tanıda hastalığın birlikte bulunduğu durumlar belirtilmelidir. Tanı olarak gösterilen hastalık sağlığa ilişkin diğer özel durumlarla birlikte bulunabilir. Böyle bir durumda bunun açıklanması gerekebilir. Örnek: 150 Başlıklı A listesine göre: Sistopiyelit A107 Sistopiyelit (Gebelikte) A117 olarak sınıflandırılabilir. Gebe kadında görülen sistopiyelit açıkça belirtilmezse A107 olarak işlem görür ve hatalı bir sınıflama yapılır. 20

30 4. Tanının kesin olup olmadığı belirtilmelidir. Yapılacak araştırmalarda ya da alınacak önlemlerde yol göstermesi bakımından önemlidir. 5. Tanı açık ve kapsamlı bir biçimde belirtilmelidir. Malignancy, Tüberküloz, Kitle, Travma vb. tam anlam vermeyen tanılardan sakınılmalıdır. Tanı, yukarıda açıklanmaya çalışılan noktalar ışığı altında yeri, oluş biçimi, niteliği ve diğer ilgili özellikleri ile birlikte tam olarak yazılmalıdır. Örneğin:Motorlu taşıt aracı kazasına bağlı; sol humerus kırığı, sağ bacakta kontüzyon, sağ önkolda değişik büyüklükte açık enfekte olmayan yaralar gibi. 6. Tanı okunaklı ve uluslar arası sınıflandırmadaki terimlere göre yazılmalıdır. Tanı çok okunaklı ve özenle yazılmalıdır. Kullanılan terimlerin uluslar arası sınıflandırmadakilere göre yazılması (özellikle başkası tarafından kodlama yapılıyor ise) zaman kazanma ve doğruluk sağlama bakımından önemlidir Adana İlinin Sosyal Ve Demografik Yapısı Tarihsel Gelişim Türkiye nin Akdeniz bölgesinde yer alan Adana ili 13,915 m 2 lik yüz ölçümü ile Türkiye nin %1,8 ini oluşturur. İlin idari bölünüşü tarih ve 4200 sayılı kanunla değişerek, ile bağlı olan Osmaniye, Bahçe, Düziçi ve Kadirli ilçeleri adana ilinen ayrılarak aynı tarih ve sayılı kanunla Osmaniye iline bağlanmıştır. İlde 1955 yılında ortalama 5,7 kişi olarak saptanan hane halkı büyüklüğü, yıllar içinde yavaş bir azalma göstererek 2000 yılında ortalama 4,7 kişi olmuştur Nüfus Büyüklüğü ve Nüfus Artış Hızı Adana ilinin 2000 yılındaki nüfusu , dönemindeki yıllık nüfus artış hızı 17,7 dir 7. Büyükşehir i oluşturan ilçe merkezlerinden Seyhan İlçe merkezinin nüfusu , Yüreğir İlçe merkezinin nüfusu ise dır. 21

31 Büyükşehir dışında kalan ilçeler içinde şehir nüfusu en fazla olan ilçe Ceyhan ( ), en az olan ise Feke dir (( ). İlde bulunan toplam 583 köyden 349 unun nüfusu 500 ün altında olup, köylerin çoğunluğu oldukça düşük bir nüfusa sahiptir yılları arasında Türkiye nüfusu yaklaşık beş kat artış gösterirken, Adana ili nüfusu yaklaşık sekiz kat artarak 2000 yılında e ulaşmış, bu yıllar arasında ilde en düşük yıllık nüfus artış hızı %8 ile döneminde, en yüksek nüfus artış hızı ise %42,4 ile döneminde görülmüştür. Böylece 1927 yılında ülke nüfusu içinde %1,7 paya sahip olan Adana ili nüfusu 2000 yılında yaklaşık %2,7 lik paya sahip olmuştur. Adana da kilometrekareye düşen kişi sayısı 1927 yılında yaklaşık 14 kişi iken 2000 yılında 133 kişiye yükselmiştir Yaş Yapısı Genel nüfus sayımı 2000 yılı sonuçlarına göre il nüfusunun yaş yapısı ilçelere göre değişim göstermektedir. Buna göre il genelinde erkek nüfusun yarısı 23 yaşından, kadın nüfusun yarısı 24 yaşından gençtir. Köylerde ise erkek ve kadın nüfusun yarısı 24 yaşından gençtir Bebek Ölümleri Toplumun gelişmişlik düzeyini gösteren önemli ölçütlerden biri bebek ölüm hızıdır yılında yapılan genel nüfus sayımı sonuçlarına göre Adana da doğan her 1000 bebekten 44 ü bir yaşını doldurmadan ölmektedir. Büyükşehirde erkek bebeklerde ölüm hızı 47, kız bebeklerde 41 iken, ilçe merkezlerinde her iki cinsiyet için 39, köylerde ise erkek bebeklerde 49, kız bebeklerde 45 olarak belirlenmiştir 7. 22

32 3. GEREÇ VE YÖNTEM Nüfusu olan Adana İlinde gerçekleşen ölüm olaylarına ilişkin kayıtlar sağlık görevlilerince toplanır ve doldurulan ölüm raporları İl Sağlık Müdürlüğü Bilgi İşlem ve İstatistik Şubesinde bilgisayar ortamına girildikten sonra Devlet İstatistik Enstitüsü(DİE)ne gönderilir. Bu çalışmada İl Sağlık Müdürlüğü Bilgi İşlem ve İstatistik Şubesi tarafından yılları arasında düzenli olarak toplanan ölüm sertifikalarının bilgisayar ortamına girilmiş verileri kullanılmıştır. Sertifikaların orjinalleri DİE ne gönderildiği için incelenememiştir. Çalışmada yılları arasında Adana il ve ilçelerinde ikamet eden kişilere ait ölüm sertifikaları değerlendirilmeye alınmıştır. İl merkezinde belediye hekimlerinin, ilçe merkezlerinde sağlık ocağı hekimlerinin doldurarak il sağlık müdürlüğüne gönderdiği ölüm sertifikaları Sağlık Müdürlüğü Bilgi İşlem ve İstatistik Şubesindeki bir memur tarafından bilgisayara aktarılmaktadır. Ölüm formları 2002 yılına kadar hekimin yazdığı ölüm sebebi kodlanmadan string değişken olarak kaydedilmiştir yılından sonra aynı memur, bu ifadeleri bir program aracılığı ile 150 başlıklı nedene göre kodlayarak bilgisayar ortamına kodlar olarak kaydetmeye başlamıştır. Bu ortamda hekimin koyduğu ölüm nedeni string değişken olarak kaydedilmemektedir. Bu nedenle yılı verilerindeki hekimin saptadığı ölüm sebeplerinin doğruluğu analiz edilememiştir yılları arasında toplanan ve bilgisayar ortamına ölüm sebebi kodlanmamış olarak girilmiş olan ölüm sertifikası 50 başlıklı ve 150 başlıklı hastalık kodlamasına göre, bu konuda eğitim almış biyoistatistik uzmanı bir hekim tarafından kodlanmıştır yıllarında kodlanarak girilmiş ölüm sertifikası ile birleştirilerek toplam form değerlendirilmiştir. Osmaniye ilçesi 1996 yılı ekim ayından sonra il olarak Adana ilinden ayrıldığı için bu ile ait formlar değerlendirilmemiştir. 23

33 İstatistik Analizi Verilerin analizinde Epi-6 ve SPSS istatistik programları kullanılmıştır. Bölge karşılaştırmaları yapılırken Kolmogorov-Smirnov test tekniği uygulanmıştır. Bebek ve çocuk (0-4) yaş ölümlerinin yıllara göre dağılımının yüzde değişimini göstermek için trend analizi uygulanmış ve bu analizde, her yaş grubundan 1995 yılı referans alınarak her yıl için hesaplamalar yapılmıştır. Eğilimin hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanılmıştır: (Eğilimi bulunacak dönem yüzdesi/ Referans dönem yüzdesi)*100 Karşılaştırma yapabilmek için DİE tarafından yayınlanan ölüm verilerinden verilerine ulaşılabilmiş, verileri yayınlanmadığı için bu yıllar için karşılaştırma yapılamamıştır. Yaş grupları, DİE sınıflamasına uygun olarak sınıflandırılmıştır. Sertifikalarda belirtilen ölüm sebeplerinin uygun olup olmadığı aşağıdaki sınıflamaya göre yapılmıştır. Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar Dissemine intravasküler koagülasyon Dolaşım solunum yetmezliği Düşük kardiak debi Dolaşım yetmezliği Hemorajik şok Kardiak arrest Hepatik koma Kardiak yetmezlik Hidrosefali Kardiopulmoner arrest Hiperpotasemi Kardiopulmoner yetmezlik Hipovolemik şok Kardiojenik şok GİS kanaması Low kardiak output İntraserebral hemoraji Solunum yetmezliği Kardiojenik şok Solunum yetmezliğine bağlı Üremik koma kardiopulmoner arrest Masif hemoraji Multi organ yetmezliği Serebral hipoksi Subaraknoid kanama 24

34 4. BULGULAR 4.1 Genel Özellikler Adana İlinin çalışma dönemi ( ) ölümleri genel özellikleri tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. Toplam ölümlerin özellikleri ( ) CINSİYET YAŞ GRUPLARI MEDENİ HALİ OGRENIM DURUMU MESLEK MEYDANA GELDİĞİ YER Ölüm Sayısı Yüzde (n=60735) Erkek ,1 Kadın ,9 Bilinmeyen 48 0, , , , , , ,8 Bilinmeyen 134 0,2 Hiç Evlenmedi ,7 Evli ,3 Eşi Öldü ,4 Boşandı 867 1,4 Bilinmeyen ,1 OYD ,3 OY ,8 İlk ,3 Orta ,2 Lise ,6 Yuksek 867 1,4 Bilinmeyen ,5 Ev Kadını ,5 Emekli ,2 Öğrenci 799 1,3 İrat Sahibi 738 1,2 Diğer ,8 Bilinmeyen ,9 İl Merkezi ,3 İlçe Merkezi ,3 Bucak/Köy ,7 Bİlinmeyen 407 0,7 25

35 Tüm ölümlerin %58,1 i erkek, %41,9 u kadındır, cinsiyet bilgisi olmayan form sayısı sadece 48 dir.yaş gruplarına göre ölümler incelendiğinde ilk sırada yer alan yaş grubu ölümlerin sayısının (%32,4), ikinci sıradaki yaş grubundaki ölümlerin sayısının (%27,5), üçüncü sıradaki 80 ve üzeri yaşlardaki ölümlerin ise 7755 (%12,8) olduğu görülmektedir. 0 yaş grubu ölümleri 6160 tır (%10,1). Yaş bilgisi olmayan form sayısı 134(%0,2), medeni durum bilgisi olmayan 3733(%5,8), öğrenim durumu bilgisi olmayan 3919(%6,1) meslek bilgisi olmayan 4192 dir(%6,6). Vakaların sadece 3853 üne(%6,0) otopsi yapılmıştır Cinsiyet Dağılımı Ölümlerin yıllara göre cinsiyet dağılımı tablo 2 ve şekil 1 de verilmiştir. Ölümlerin yıllar içindeki dağılımı incelendiğinde kadın ve erkeklerde ölüm oranlarında bir değişiklik gözlenmemiştir. Adana ölüm oranları cinsiyet dağılımı yönünden ülke geneli ile de benzerdir. 26

36 Tablo 2. Ölümlerin yıllara göre cinsiyet dağılımı Adana Türkiye Erkek Kadın Toplam Erkek Kadın Toplam YIL n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) (59,4) 2206(40,6) 5440(9,0) 4036(57,2) 2791(42,7) (12,2) (59,0) 2806(41,0) 6852(11,3) 4183(57,5) 2871(42,5) (11,8) (58,8) 2185(41,2) 5297(8,7) 3744(57,5) 2578(42,4) (12,1) (58,3) 2434(41,7) 5837(9,6) 4035(57,2) 2897(42,8) (12,6) (58,3) 2382(41,7) 5708(9,4) 3970(56,3) 2908(43,7) (13,3) (59,2) 2311(40,8) 5664(9,3) 4105(56,4) 2895(43,5) (12,5) (57,6) 2624(42,4) 6190(10,2) 4110(56,7) 2922(43,2) (12,6) (57,4) 2825(42,6) 6629(10,9) 4092(56,3) 2975(43,7) (12,6) 2003* 3685(56,6) 2824(43,4) 6509(10,7) * 3730(56,9) 2831(43,1) 6561(10,8) Toplam 35259(58,1) 25428(41,9) 60687(100,0) (56,9) (43,1) (100,0) * Bu yıllara ait DİE tarafında yayınlanış veri bulunmamaktadır Yüzde E K Şekil 1. Cinsiyet dağılımının yıllara göre değişimi 27

37 4.3. Yaş Dağılımı Ölümlerin yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 3 te verilmiştir. Tablo 3. Ölümlerin yaş grupları itibariyle yıllara göre değişimi Yaş grupları 1995 n % 1996 n % 1997 n % 1998 n % 1999 n % 2000 n % 2001 n % 2002 n % 2003 n % 2004 n % Toplam n % ,5 12,4 11,1 10,3 10,0 10,8 10,5 8,8 6,7 7,5 10, ,4 3,2 3,1 2,9 2,8 2,3 2,1 2,0 2,4 1,7 2, ,8 2,8 2,4 2,6 2,2 2,0 1,8 1,8 1,6 1,9 2, ,3 4,2 3,9 3,6 3,1 3,0 2,9 2,5 2,6 2,5 3, ,1 4,3 4,0 4,3 3,8 2,8 3,0 3,2 3,2 2,7 3, ,4 5,6 6,1 6,0 5,2 5,7 5,4 4,6 4,8 4,9 5, ,9 10,1 11,0 10,3 10,9 11,4 12,4 11,5 10,6 10,2 10, ,1 16,9 17,0 17,1 17,2 16,2 16,1 16,5 16,6 17,5 16, ,7 22,0 23,1 23,8 24,0 24,2 24,0 24,7 25,1 24,8 23, ,8 18,5 18,4 19,1 20,8 21,5 21,9 24,3 26,3 26,4 21,6 Yıllara göre yaş gruplarının dağılımına bakıldığında 1995 yılında %14,5 olan 0 yaş grubu ölüm oranının yıllar içinde azalarak 2004 yılında %10,2 ye düştüğü gözlenmiştir. Bebek ve beş yaş altı çocuk ölümlerinin dağılımının incelenmesi demografik açıdan önemlidir. Adana ilinin neonatal dönem (0-6 gün), postneonatal dönem (7-28 gün), 1-11 ay ve1-4 yaş ölümleri tablo 4 ve şekil 2 de verilmiştir. 28

38 Tablo 4. Yıllara göre bebek, çocuk ve diğer yaş ölümleri ile toplam ölüm içindeki yüzdeleri 0-6 gün n (%) 7-28 gün n (%) 1-11 ay n (%) 1-4 yaş n (%) Diğer yaşlar n (%) 1995 (n=5449) 382(7,0) 90(1,7) 312(5,7) 238(4,4) 4427(81,2) 1996(n= 6863) 370(5,4) 133(1,9) 344(5,0) 216(3,1) 5800(84,5) 1997 (n=5301) 276(5,2) 106(2,0) 205(3,9) 163(3,1) 4551(85,9) 1998 (n=5847) 298(5,1) 81(1,4) 224(3,8) 171(2,9) 5073(86,8) 1999 (n=5714) 282(4,9) 66(1,2) 222(3,9) 160(2,8) 4984(87,2) 2000 (n=5668) 263(4,6) 113(2,0) 234(4,1) 132(2,3) 4926(86,9) 2001 (n=6193) 272(4,4) 116(1,9) 259(4,2) 133(2,1) 5413(87,4) 2002(n=6630) 260(3,9) 97(1,5) 228(3,4) 133(2,0) 5912(89,2) 2003(n=6509) 229(3,5) 59(0,9) 149(2,3) 153(2,4) 5919(90,9) 2004 (n=6561) 255(3,9) 71(1,1) 164(2,5) 112(1,7) 5959(90,8) Toplam (n=60735) 2887(4,8) 932(1,5) 2341(3,9) 1611(2,7) 52964(87,2) gün 7-28 gün 1-11 ay 1-4 yaş Şekil 2. Bebek ve çocuk ölümlerinin yıl içi yüzde dağılımı 29

39 On yıllık veriler incelendiğinde tüm ölüm içinde %4,8 ini 0-6 günlük, %1,5 ini 7-28 günlük, %3,9 unu 1-11 aylık bebekler, %2,7 sini 1-4 yaş grubu çocukların oluşturduğu görülmektedir(tablo 4). Beş yaş üzeri ölenlerin sayısı tür (%87,2). Yıllara göre incelendiğinde beş yaş altı ölümlerinin toplam ölümler içinde azalma gösterdiği izlenmektedir (şekil 2). Her yaş grubunda 1995 yılı referans alınarak her yıl için hesaplanmış yüzde değişimler Tablo 5 tedir. Tablo Yaş Bebek ve çocuk ölümlerinin yıllara göre dağılımının yüzde değişimi 0-6 gün 7-28 gün 1-11 ay 1-4yaş Diğer 1995 Ref. Ref. Ref. Ref. Ref ,14 111,76 87,72 70,45 104, ,29 117,65 68,42 70,45 105, ,86 82,35 66,67 65,91 106, ,59 68,42 63,64 107, ,71 117,65 71,93 52,27 107, ,86 111,76 73,68 47,73 107, ,71 88,24 59,65 45,45 109, ,00 52,94 40,35 54,55 111, ,71 64,71 43,86 38,64 111,82 χ 2 1,012 0,112 0,048 0, ,123 p 0,030 0,737 0,010 0,035 0,001 Şekil 2 de görülen bebek ve çocuk ölümlerindeki azalmayı destekleyen bu tablonun eğilim analizinde de 0-6 gün, 1-11 ay ve 1-4 yaş ölümlerindeki düzgün azalma ve buna bağlantılı olarak 5 yaş üstü ölümlerindeki artma istatistiksel olarak anlamlıdır. Yıllar itibariyle Adana ili ve Türkiye için çocuk ölümlerinin toplam içindeki payı Tablo 6 ve Şekil 3 te verilmektedir. 30

40 Tablo 6. Yıllara göre Türkiye ve Adana verileri çocuk ölümlerinin toplam ölümler içindeki payı. Türkiye Adana Toplam 0-1 yaş 5 yaş altı Toplam 0-1 yaş 5 yaş altı n n % n % n n % n % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 2003* , ,1 2004* , ,2 *Bu yıllara ait DİE tarafından yayınlanmış veri yoktur yılları arasında Türkiye geneli ve Adana ilinin ölümlerinin 0-1 yaş ve 5 yaş altı dağılımı yüzdeleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. ( 0-1 yaş için p = 0,86, 5 yaş altı için p= 0,99 ) 1-6 gün 7-29 gün 1-11 ay Toplam 0-1 yaş ,67 1,73 11,82 3,35 7,01 5,73 1,65 14,39 4,86 8,92 2,77 1,28 4,64 4,13 1,99 10,76 4,72 8,53 2,66 1,15 4,39 4,18 1,89 10,46 4,39 0,96 7,48 2,14 3,92 3, T 1995-A 2000-T 2000-A 2001-T 2001-A 2002-T 2002-A 1,46 8,82 Şekil yılı 0-1 yaş bebek ölümlerinin toplam ölümler içindeki payı ( Türkiye (T) ve Adana (A) verileri) Nüfus sayımının yapıldığı 2000 yılında 0-1 yaş çocuklardaki ölüm oranlarının Türkiye geneli ile karşılaştırıldığında daha yüksek olduğu fakat yıllar içinde azalma 31

41 gösterdiği izlenmektedir (şekil 3). Benzer şekilde beş yaş altı çocuk ölümlerinde özellikle son yıllarda azalma olduğu görülmektedir (tablo 6) Yaşa ve Cinsiyete Göre Ölümler Sağlık müdürlüğünden ve DİE den elde edilen 2000 yılı Adana ili ölüm verileri ile elde edilen kaba ölüm hızlarının yaş grupları ve cinsiyete göre karşılaştırılması Tablo 7 de görülmektedir. Tablo 7. SM ve DİE verilerine göre yaşa ve cinsiyete özel ölüm hızı Yaş grupları Erkek Kadın Toplam Olum Sayısı SM/DİE (Fark %) 0 388/465 (16,5) /131 (35,1) /106 (34,9) /150 (30) /143 (27,2) /283 (20,1) /556 (19,0) /737 (16,8) /944 (15,7) /590 (12,5) Toplam 3351/4105 (18,3) Nufus (2000) Olum oranı (binde) SM/DİE Olum Sayısı SM/DİE (Fark %) ,85/32,18 222/305 (27,2) ,43/2,21 47/71 (33,8) ,43/0,66 46/81 (43,2) ,75/1,07 66/85 (22,3) ,96/1,32 55/91 (39,5) ,39/3,00 98/126 (22,2) ,03/8,69 197/245 (19,5) ,25/24,35 306/387 (20,9) ,52/55,24 575/708 (18,7) ,5/121,78 699/796 (12,1) ,83/5, /2895 (20,1) Nufus (2000) Olum oranı (binde) SM/DİE Olum Sayısı SM/DİE (Fark %) ,09/22,10 610/770 (20,7) ,85/1,28 132/202 (34,6) ,31/0,54 115/187 (38,5) ,44/0,57 171/235 (27,2) ,47/0,78 159/234 (32,0) ,01/1,30 324/409 (20,7) ,19/3,96 647/801 (19,2) ,49/12,00 919/1124 (18,2) ,58/33, /1652 (17,0) ,4/100, /1386 (12,3) ,28/4, /7000 (19,1) Nufus (2000) Olum oranı (binde) SM/DİE ,59/27, ,15/1, ,37/0, ,59/0, ,71/1, ,7/2, ,14/6, ,7/17, ,11/43, ,28/108, ,05/5,01 Adana il ve ilçe merkezine dair DIE ve Sağlık müdürlüğünce bildirilen ölüm sayılarının yaşa ve cinsiyete göre karşılaştırılması ve elde edilen farklar tablo 8 ve 9 da görülmektedir. 32

42 Tablo 8. SM ve DİE verilerinin yaş grubu ve cinsiyete göre karşılaştırılması I( ) Yaş SM DIE Fark SM DIE Fark SM DIE Fark SM DIE Fark grupları Bilinmeyen p 0,01 0,240 0,001 0,001 Cinsiyet Erkek Kadın Toplam Tablo 9. SM ve DİE verilerinin yaş grubu ve cinsiyete göre karşılaştırılması II( ) Yaş SM DIE Fark SM DIE Fark SM DIE Fark SM DIE Fark grupları Bilinmeye n p 0,001 0,011 0,001 0,008 Cinsiyet Erkek Kadın Toplam

43 Yıllar itibariyle bakıldığında Sağlık Müdürlüğü bildirimi ölümlerin 1996 yılı hariç her yılda DİE rakamlarından daha düşük olduğu gözlenmektedir. DİE ve SM verileri arasındaki farkın yıllara göre değişimi şekil 4 de görülmektedir. SM DIE Fark Şekil 4. DİE ve SM tarafından bildirilen ölüm sayıları ve aralarındaki farkın yıllara göre değişimi Yaş ve cinsiyet dağılımı göz ardı edilerek yıllara göre iki kaynak arasındaki fark incelendiğinde DİE verilerinin Sağlık Müdürlüğü verilerinden fazla olduğu gözlenmektedir Ölüm Nedenleri 50 başlıklı ölüm nedeni sınıflamasına göre Sağlık Müdürlüğü verileri ile DİE verilerinin yıllara göre karşılaştırılması tablo 10 ve tablo 11 de verilmiştir. 34

44 Tablo 10. Yıllara göre 50 başlıklı nedene göre ölümlerin DİE verileri ile karşılaştırılması-i Ölüm nedeni SM DİE SM DİE SM DİE SM DİE SM DİE 1. Kolera 2.Tifo Basilli dizanteri ve amoebiasis Enterit ve diyareli diğer hastalıklar Solunum sistemi tüberkülozu Geç etkileri dahil diğer tbc şekilleri Veba 8. Difteri 9. Boğmaca Streptokoklu anjin ve kızıl Meningokok enfeksiyonları Akut poliyomiyelit, 13. Çiçek Kızamık 15. Tifüs rickettsia hastalık Sıtma Frengi ve sekelleri Bütün diğer enf ve parazit hast Habis urlar Selim, tabiatı belirtilmeyen urlar Şeker hastalığı Vitaminsizlikler, beslenme yetmez Anemiler Menenjit Akut romatizma Kronik romatizmal kalp hastalığı Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Kalp hastalığının diğer şekilleri Serebro-vasküler hastalık Grip Pnömoni Bronşit, anfizem ve astma Mide ülseri Apandisit Bağırsak tıkanması ve fıtık Karaciğer sirozu Nefrit ve nefroz Prostat hiperplazisi Düşük Gebelik, doğurma Doğuştan gelme anomaliler Doğum travmatizması, Perinatal mortalitenin diğer sebepleri Semptomlar, iyi tanımlanmayan hal Bütün diğer hastalıklar Motorlu taşıt kazaları Bütün diğer kazalar İntihar ve yaralama Bütün diğer dış sebepler Toplam

45 Tablo 11. Yıllara göre seçilmiş 50 nedene göre ölümlerin DİE verileri ile karşılaştırılması-ii Ölüm nedeni SM DİE SM DİE SM DİE SM DİE SM DİE 1. Kolera Tifo Basilli dizanteri ve amoebiasis Enterit ve diyareli diğer hastalıklar Solunum sistemi tüberkülozu Geç etkileri dahil diğer tbc şekilleri Veba 8. Difteri 9. Boğmaca Streptokoklu anjin ve kızıl Meningokok enfeksiyonları Akut poliyomiyelit Çiçek Kızamık Tifüs ve diğer rickettsia hastalıkları Sıtma Frengi ve sekelleri Bütün diğer enf ve parazit hast Habis urlar Selim, tabiatı belirtilmeyen urlar Şeker hastalığı Vitaminsizlikler ve beslenme yetmez Anemiler Menenjit Akut romatizma Kronik romatizmal kalp hastalığı Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Kalp hastalığının diğer şekilleri Serebro-vasküler hastalık Grip Pnömoni Bronşit, anfizem ve astma Mide ülseri Apandisit Bağırsak tıkanması ve fıtık Karaciğer sirozu Nefrit ve nefroz Prostat hiperplazisi Düşük Gebelik, doğurma Doğuştan gelme anomaliler Doğum travmatizması, Perinatal mortalitenin diğer sebepleri Semptomlar, iyi tanımlanmayan hal Bütün diğer hastalıklar Motorlu taşıt kazaları Bütün diğer kazalar İntihar ve yaralama Bütün diğer dış sebepler Toplam

46 Ölüm nedenlerinin diğer yaş gruplarına göre dağılımı Tablo 12 ve 13 te verilmiştir. Tablo 12. Yaş gruplarına göre en sık görülen ilk sekiz ölüm nedeni I O Yaş 1-14 Yaş Yaş Yaş Hastalık % Hastalık % Hastalık % Hastalık % Perinatal morbidite ve mortalitenin diğer sebepleri Semptom.iyi tanımlanmayan hal. Doğum travması ve güç doğum 29,0 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller 26,8 Diğer Pnömoni şekilleri 11,5 Motorlu taşıt kazaları 26,9 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller 7,8 Kalbin diğer hastalıkları 7,6 Motorlu taşıt kazaları 23,4 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller 9,1 Kalbin diğer hastalıkları 8,2 İskemik kalp hastalığı 21,9 19,7 12,2 Diğer Pnömoni şekilleri Kalbin diğer hastalıkları Doğuştan gelme bütün diğer anomaliler Kan ve kan yapıcı organların diğer hastalıkları Enterit ve diyareli diğer hast. 8,3 Kalbin diğer hastalıkları 3,9 Kaza ya da bilerek olduğu bilinmeyen travma 3,3 Kaza sonucu suda boğulma 2,2 Serebrovasküler hastalık 6,1 Ateşli silah mermilerinin sebep olduğu kazalar 5,5 İskemik kalp hastalığı 4,0 Serebrovasküler hastalık 3,3 Kaza ya da bilerek olduğu bilinmeyen travma 2,0 Lösemi 2,9 Tasnif edilmeyen habis urlar 6,3 Serebrovasküler hastalık 4,9 Trakea bronş ve akc. habis urları 4,3 Tasnif edilmeyen habis urlar 8,0 6,7 4,4 4,3 Şeker Hastalığı 2,6 4,2 Bronşit, Amfizem,astım 2,0 37

47 Tablo 13 Yaş gruplarına göre en sık görülen ilk sekiz ölüm nedeni II Yaş 80+ yaş Toplam Hastalık % Hastalık % Hastalık % Kalbin diğer Hast. 26,3 Kalbin diğer Hast. 31,2 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller 22,1 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller Serebro-vasküler hastalık 20,8 Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller 19,0 Kalbin diğer Hast. 19,8 11,0 Yaşlılık 15,4 İskemik kalp hastalığı 8,8 İskemik kalp hastalığı 10,6 İskemik kalp hastalığı 10,9 Serebro-vasküler hastalık 7,5 Trakea bronş ve akc. habis urları 3,3 Serebro-vasküler hastalık 7,8 Trakea bronş ve akc. habis urları 3,4 Yaşlılık 3,1 Arter, arteriol ve kapiller hastalıkları 2,3 Perinatal morbidite ve mortalitenin diğer sebepleri Şeker Hastalığı 2,7 Hipertansiyon 1,7 Yaşlılık 3,1 3,1 Tasnif edilmeyen habis u 2,6 Bronşit, Amfizem,astım 1,3 Tasnif edilmeyen habis urlar 2,8 Bu bulgulara göre 0 yaş grubunda ilk üç sırada yer alan ölüm nedenleri; Perinatal morbidite ve mortalitenin diğer sebepleri (%29), Semptomlar ve İyi Tanımlanamayan Haller (%26,8), Doğum travması ve güç doğum (%11,5), 1-14 yaş grubunda, Semptomlar,iyi tanımlanamayan haller (%26,9), Diğer pnömoni şekilleri(%7,8), Motorlu taşıt kazaları (%7,6),15-44 yaş grubunda; Semptomlar ve iyi tanımlanamayan haller (%23,4), Kalbin diğer hastalıkları (%9,1), Motorlu taşıt kazaları (8,2), yaş grubunda; Semptomlar ve İyi Tanımlanamayan Haller (%21,9), Kalbin diğer hastalıkları (%19,7), İskemik kalp hastalığı (%12,2), yaş grubunda; Kalbin diğer hastalıkları (%26,3), Semptomlar ve İyi Tanımlanamayan Haller (%20,8), Serebro vasküler hastalık (%11) 80 yaş ve üstünde ise; Kalbin diğer hastalıkları (%31,2), Semptomlar ve İyi Tanımlanamayan Haller (%19), yaşlılık (%15,4) olarak saptanmıştır. 38

48 Çocuklarda ölüm nedeni olarak gelişmiş ülkelerde 1 yaşından sonra kazalar ve neoplazmalar ön planda yer alırken, gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyon hastalıkları ön plandadır.adana İli Sağlık müdürlüğündeki kayıtlardan elde edilen verilere göre her iki yaş grubunda da semptom ya da iyi tanımlanmamış ölümlerin ilk sırada yer aldığı gözlenmektedir (Tablo14). Tablo 14. Çocuk Ölümlerinde en sık görülen ilk 3 neden 0-11 ay 1-5 yaş Gelişmiş Ülkeler Gelişmekte Olan Adana (SM) Ülkeler Perinatal nedenler Enfeksiyonlar Semptomlar, iyi tanımlanmayan haller Doğumsal anomaliler Perinatal nedenler Perinatal nedenler Ani bebek ölümü Prematüre Doğum travması sendromu doğumla ilgili nedenler Kazalar Pnömoni Semptomlar, iyi tanımlanmayan haller Doğumsal İshal Pnömoni anomaliler Neoplazmalar Kızamık Kalbin diğer hastalıkları, 39

49 Beş yaş altı en sık görülen ölüm nedenlerinin yıllara göre değişimi tablo 15 de görülmektedir ile 2002 yılları arasında en sık görülen ölüm nedenleri arasında semptomlar ve iyi tanımlanmayan haller birinci sırada yer alırken yıllarında bu gruba giren ölüm nedeni izlenmemektedir. Bu durumun, İl Sağlık Müdürlüğünce toplanan ölüm raporlarındaki ölüm nedenleri 2003 yılına kadar kodlanmadan girilirken, 2003 yılından itibaren150 başlıklı ölüm nedenleri listesine göre kodlanarak girilmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu yıllarda diğer aşırı artış gösteren grup ise doğum travması grubudur. DIE Türkiye toplamı 2002 yılı verilerine göre beş yaş altı çocuk ölümlerinin başlıca ölüm nedenine göre oranları şekil 5 te görülmektedir. Tablo 15. Adana İli beş yaş altı en sık görülen ilk sekiz ölüm nedenin yıllara göre değişimi Toplam Semptomlar iyi tanımlanmayan 32,8 26,7 31,7 34,8 33,8 33,3 33,8 34, ,4 Perinatal mortalitenin diğer 22,1 25,9 29,9 27,6 27,5 32,6 30,8 31,2 1,4 6,1 24,3 sebepleri Pnomoni 9,0 12,4 7,2 8,0 8,5 9,7 8,3 8,1 8,0 7,5 8,9 Doğuştan gelen anomaliler 8,2 8,0 6,9 4,9 3,7 3,5 3,8 4,7 2,0 2,3 5,2 Doğum travması 8,2 5,7 5,5 4,7 5,3 3,5 4,2 4,0 37,3 39,2 10,4 Enterit-ishal 4,4 1,8 2,0 1,2 2,1 2,0 1,7 1,9 1,7 1,7 2,1 Kalp hastalığının diğer şekilleri 3,2 2,9 1,5 3,6 5,3 4,7 4,6 4,2 10,0 9,5 4,6 Diğer 1,7 3,1 1,3 1,8 1,8 1,8 3,7 2,9 25,9 24,9 5,8 Kazalar 1,6 3,8 4,8 2,6 2,7 1,0 1,4 2,1 3,4 3,2 2,8 40

50 % 1,52 % 10,86 % 1,98 % 5,38 % 5,51 % 33,20 % 9,81 % 12,41 % 19,33 Perinatal mortalitenin diğer nedenleri Doğuştan gelme anomaliler Meningokok enfeksiyonları Doğum travmatizması, güç doğum ve diğer anoksi ve hipoksi halleri Pnömoni Kalp hastalıkları Semptomlar ve iyi tanımlanmayan haller Enterit ve diyareli diğer hastalıklar E Bütün diğer hastalıklar ve kazalar Şekil 5. DIE Türkiye toplamı 2002 yılı verilerine göre beş yaş altı çocuk ölümlerinin başlıca ölüm nedenine göre oranı Beş yaş üstü en sık görülen ölüm nedenlerinin yıllara göre değişimi tablo 16 da görülmektedir ile 2002 yılları arasında en sık görülen ölüm nedenleri arasında semptomlar ve iyi tanımlanmayan haller birinci sırada yer alırken yıllarında bu gruba giren ölüm oranı çok düşmüştür. Bu grup değerlendirilmediğinde yılları arasında Kalp hastalığının diğer şekilleri birinci sırada yer almaktadır. Fakat bu oran yıllarında birden bire çok artmış görünmektedir. Bunun aksi olarak iskemik kalp hastalığı (kod 28) yılları arasında çok düşmektedir. Bu yıllarda Serebro-vasküler hastalık ve bütün diğer hastalıklar oranı diğer yıllara oranla bariz şekilde değişim göstermektedir. 41

51 Tablo 16. Adana İli beş yaş üstü en sık görülen ilk sekiz ölüm nedenin yıllara göre değişimi Toplam Semptomlar iyi 31,0 23,3 27,4 31,7 30,8 26,0 26,0 26, ,4 tanımlanamayan hal Kalbin diğer 21,1 21,4 16,3 15,2 15,3 13,3 16,3 17,7 36,4 40,9 22,0 hastalıkları Habis urlar 11,1 12,9 13,1 12,0 11,7 13,4 14,6 14,8 15,3 13,5 13,3 Kazalar 9,5 10,6 9,6 9,2 7,7 7,6 6,6 5,3 7,0 6,3 7,8 İskemik KH 7,2 9,4 10,9 13,0 16,2 17,5 14,9 13,5,3,6 10,1 Psikoz ihtiyarlık 5,2 4,1 4,8 3,2 2,1 3,9 4,3 4,7 2,2 1,4 3,5 Serebro vasküler 4,6 6,5 6,4 5,5 6,8 8,2 6,6 7,4 15,6 14,7 8,5 HT 2,4 2,4 2,3 1,7 1,2 1,1 1,4 1,3 1,9 1,9 1,7 DM 1,8 1,8 2,4 2,0 1,9 2,2 2,3 2,4 2,4 2,2 2,1 Bronşit amfizem 1,4 1,9 2,0 2,5 1,9 2,0 2,3 2,7 1,5 0,6 1,9 DİĞER 4,8 5,8 4,7 4,3 4,5 4,9 4,7 4,0 17,2 17,9 7,6 Türkiye 2002 DİE verilerine göre 5 ve daha yukarı yaşlarda gerçekleşen ölümlerin en önemli nedeni %39,5 ile kalp hastalıklarıdır. Diğer ölüm nedenlerinden lenf ve hematopoiyetik dokuların urları dahil habis urlar ikinci sırada, semptomlar ve iyi tanımlanmayan haller ise üçüncü sırada yer almaktadır. (şekil 6). 42

52 % 22,45 % 1,48 % 1,98 % 39,54 % 9,17 % 9,55 % 15,83 Kalp hastalıkları Lenf ve hematopoiyetik (kan yapıcı) dokuların urları dahil habis urlar Semptomlar ve iyi tanımlanmayan haller Serebro-vasküler hastalık Şeker hastalığı Hipertansiyon Bütün diğer hastalıklar ve kazalar Şekil 6. Beş yaş üstü ölümlerinin başlıca ölüm nedenine göre oranı 43

53 4.6.Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar Ölüm sebeplerine göre yapılan sınıflamada 13483(%21,1) formda uygun olmayan ölüm sebebi (semptom, son veya ara neden gibi) veya okunaksız açıklamalar yazıldığı saptanmıştır. Bu uygunsuz formların %24,4 ünde solunum yetmezliği, %16,2 sinde kardiak arrest, %13,9 unda sepsis, %11,1 inde beyin kanaması, %7,9 unda böbrek yetmezliği gibi temel neden olamayacak açıklamalar vardır. Bunların dışında kalan nedenler içinde en sık ölüm nedeni kalp hastalıklarına bağlı ölüm (%30,6) olarak görülmektedir. Fakat bu sınıflamada da şüpheler vardır, ölüm nedeni olarak yalnızca kalp yetmezliği yazılmış %11,4 formda kalp hastalığının temel neden mi yoksa son neden mi olduğu belli değildir (Tablo 17). Tablo 17. Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar (n=13483) n % Düşük kardiak debi 14 0,1 Multi organ yetmezliği Masif hemoraji 85 0,6 Kardiak yetmezlik 128 0,9 Doğal ölüm Üremik koma Kc yetmezliği 151 1,1 Hepatik koma 171 1,3 Yok-belli değil 196 1,5 Akciğer ödemi 206 1,5 GİS kanaması 248 1,8 Kardiak şok Otopsi 632 4,7 Böbrek yet ,6 Subaraknoid kanama ,1 Sepsis-ateş ,9 Kardiak arrest ,2 Solunum-Dolaşım yetmezliği ,4 Diğer

54 5. TARTIŞMA Ölümün önlenmesi açısından, bir noktada olaylar zincirinin kırılması ya da bir tedavi uygulanması gereklidir. En etkili toplumsal sağlık hedefi, ortaya çıkan nedeni önlemektir. Bu amaçla, ölüme doğrudan yol açan olayları başlatan hastalık veya yaralanma veya ölümcül yaralanmaya neden olan kaza veya şiddet vakaları, ölümün altta yatan nedeni olarak kabul edilir. Altıncı On Yıllık Uluslar Arası Revizyon Konferansı nda, birincil çizelge oluşturma için ölüm nedeninin altta yatan ölüm nedeni olarak belirlenmesi konusunda fikir birliğine varılmıştır. Dünya Sağlık Örgütünün 1967 yılında gerçekleşen 20. toplantısında ölüm nedenlerini, ölüm nedenleri tıbbi raporuna ölüme katkıda bulunmuş ya da ölümle sonuçlanmış tüm hastalıklar, morbid durumlar ya da yaralanmalar ve bu tür yaralanmaları meydana getiren kaza veya şiddet durumları olarak girecek şekilde tanımlamıştır. Tanımlamanın amacı, ilgili tüm bilgilerin kaydedilmesini garantilemek ve raporu hazırlayan kişinin girdi için bazı durumları seçerken, diğerlerinin reddetmemesini sağlamaktır. Tanım, kalp yetmezliği ya da solunum yetmezliği gibi ölüm semptomlarını ve şekillerini içermez. Kurallar, ölümün altta yatan nedeni kavramına dayanır. 5.1 Ölümlerin Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı Tüm ölümlerin %58,1 i erkek, %41,9 u kadındır, cinsiyet bilgisi olmayan form sayısı sadece 48 dir.yaş gruplarına göre ölümler incelendiğinde ilk sırada yer alan 65- yaş üstü ölümlerin (%45,2), ikinci sıradaki yaş grubundaki ölümlerin (%27,5), üçüncü sıradaki yaş grubundaki ölümlerin 7399 (%12,2) olduğu tespit edilmiştir. 0 yaş grubu ölümleri 6160 dır (10,1). Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde 1998 yılında yapılan bir araştırmada ise bu rakamlar sırasıyla 70 yaş üstü için %24,44, yaş grubu için %19,42, yaş grubu için ise %15,08 dir.aynı çalışmada 0 yaş grubu ölümlerinin payı %10,52 olarak tespit edilmiştir 6. Bursa İli Nilüfer ilçesinde 2003 yılında yapılan bir başka çalışmada sırasıyla 65 yaş ve üstü(%45,4), yaş (%41,4) ve 5-24 yaş (%10,1) en fazla ölümün görüldüğü yaşlar olarak tespit edilmiştir

55 Ölümlerin yaş gruplarına göre dağılımı ile ilgili elde edilen sonuçlar Bursa ilinde yapılan çalışmaya benzer, Cerrahpaşa çalışmasından farklıdır. Buna sebep olarak, Bursa çalışmasında kullanılan verilerin Belediye ölüm kayıt defterinden, Cerrahpaşa çalışmasındaki verilerin 3. basamak sağlık kuruluşu olan üniversite hastanesinden elde edilmiş ve tanıların hastanede konulmuş olması düşünülebilir. On yıllık veriler incelendiğinde beş yaş altı ölümlerin toplam %12,9 olduğu gözlenmiştir. Sağlık düzeyi iyi olan toplumlarda beş yaş altı ölümlerin %5 ten az olmasının beklendiği düşünüldüğünde bu oranın oldukça yüksek olduğu aşikardır. 5.2 Bebek ve Çocuk Ölümleri Sağlık düzeyini gösteren ölçütlerin en önemlilerinden biri bebek ölüm hızıdır gün ölümleri olarak tanımlanan neonatal bebek ölümlerinin genellikle prematürelik ve doğuştan anomalilik gibi önlemeyen nedenlere, günlük postneonatal bebek ölümlerinin çoğunlukla önlenebilir nedenlere bağlı olduğu bilinir. Gelişmiş ülkelerde postneonatal bebek ölüm hızları oldukça düşüktür. Sağlık düzeyi iyi toplumlarda beş yaş altı ölümleri % 5 den az, buna karşılık 50 yaş ve üzeri ölümleri % 90 dan fazla olmalıdır 9. Gelişmiş ülkelere göre yüksek bebek ölüm hızına sahip olan ülkemizdeki bebek ölümlerinin büyük bir kısmı, bir ayını doldurmadan ölen bebeklerin ölümleridir. On yıllık veriler incelendiğinde tüm ölümlerin 2887 sini (%4,8) 0-6 günlük, 932 sini (%1,5) 7-28 günlük bebeklerin oluşturduğu saptanmıştır. Ayrıca, 1-11 aylık bebek ölümlerinin payının(%3.9) 1-4 yaş grubundaki ölümlerin (%2.7) payından daha fazla olduğu görülmektedir. Son on yıllık değişim dikkate alındığında bebek ölümlerinin toplam ölümler içindeki oranının belirgin bir şekilde azaldığı gözlenmektedir. Nüfus sayımının yapıldığı 2000 yılında 0-1 yaş çocuklardaki ölüm oranlarının Türkiye geneli ile karşılaştırıldığında daha yüksek olduğu fakat bebek ölümlülüğünün yıllar içinde azalma gösterdiği izlenmektedir. Benzer şekilde beş yaş altı çocuk ölümlerinde özellikle son yıllarda azalma olduğu görülmektedir. Yıllara göre yaş gruplarının dağılımına bakıldığında 1995 yılında %14,5 olan 0- yaş grubu ölüm oranının yıllar içinde azalarak 2004 yılında %10,2 ye düşmektedir. 46

56 2000 yılı nüfus sayımı sonuçlarına göre Adana İli için1990 yılında 67 olan bebek ölüm hızının 2000 yılında 44 e düşmüştür gün, 1-11 ay ve 1-4 yaş ölümlerindeki yüzde değişimi belirlemek için yapılan trend analizinde 0-6 gün, 1-11 ay ve 1-4 yaş ölümlerinde düzgün azalma ve buna bağlantılı olarak 5 yaş üstü ölümlerindeki artma istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur. Türkiye de 1960 larda yaklaşık bin canlı doğumda 200 olan bebek ölüm hızı Hacettepe Nüfus Etütleri Enstitüsü(HUNEE) tarafından yürütülen Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003 yılı sonuçlarına göre 28,7 ye kadar gerilemiştir 12. Bu çalışmada bebek ve çocuk ölümleri ile ilgili elde edilen bulgular Türkiye geneli ile karşılaştırıldığında daha yüksek olsa da son on yılda görülen azalma Türkiye geneli sonuçları ile benzerdir. 5.3 Verilerin DIE verileri ile karşılaştırılması Sağlık müdürlüğünden alınan ölüm kayıtlarına ilişkin veriler ile DİE nin bu konuda yayınladığı Adana verileri arasındaki farklar(tablo 8 ve Tablo 9) yüzde değişim olarak hesaplandığında 1995 te %20,4, 1996 da %2,9, 1997 de %16,3, 1998 de %15,8, 1999 da %17,0, 2000 de %19,1, 2001 de %12,0 ve 2002 de %6,2 dir İl sağlık müdürlükleri bu verileri il ve ilçelerde defin ruhsatı vermekle yükümlü belediye hekimlikleri, sağlık ocakları ve hastanelerden almakta ve formlardaki verileri bilgisayar ortamına aktardıktan sonra DİE ye göndermektedir. Ayrıca ülkenizde 1587 sayılı Nüfus Yasası gereği doğum ve ölümler İl ve İlçe Nüfus müdürlüklerine bildirilmekte ve bu bilgiler DİE ye aktarılmaktadır. Bu şekilde yapılan dual bildirimlerin ve yurt dışında meydana gelen ölümlerin konsolosluklar aracılıyla bildirimlerinin Adana İli Sağlık Müdürlüğü ile DİE kayıtları arasındaki bu farkı açıklayabileceği düşünülmektedir. Sağlık Müdürlüğü nün 2002 yılı sonuçları incelendiğinde kodlanan ölüm formlarında yazılı ölüm nedenlerinden ilk beş sırada yer alanlar sırasıyla: Semptomlar- İyi Tanımlanamayan Haller (%31,4), Kalp Hastalığının Diğer Şekilleri(%16,3),Lenf ve Hematopoiyetik Dokuların Urları dahil Habis Urlar(%12,4), Kan Yetersizliğine Bağlı (iskemik) Kalp Hastalığı(%12,1) ve Diğer Nedenler(%5,3) iken, Devlet İstatistik Enstitüsü yayınlarında bu sıralama Kalp Hastalığının Diğer Şekilleri(%18,4), Bütün 47

57 Diğer Hastalıklar(%16,6), Lenf ve Hematopoiyetik Dokuların Urları Dahil Habis Urlar (%12,7), Diğer Nedenler (%12,2), Serebro Vasküler Hastalıklar (%11,7)dır. Hacettepe Hastanesi nde 1987 yılında yapılan çalışmada; hasta dosyalarında yazılan ölüm nedenleri ile Devlet İstatistik Enstitüsüne gönderilen fişlerde yazılan ölüm nedenleri arasındaki uyumluluğu saptamak amacıyla önce hastane arşivinde ölenlere ilişkin dosyalar bulunarak incelenmiş daha sonra hastane imamlığındaki kayıtlar yardımıyla Devlet İstatistik Enstitüsüne gönderilen fişlerde yazan ölüm nedenleri bulunmuş ve karşılaştırılmıştır. Yapılan sıralamada birbirinden oldukça farklı sonuçlar bulunmuştur. Bu sonuçlara göre hasta dosyalarında yazılı nedenlerden en sık görülen beş neden sırasıyla Kanser(%14,3), Serebro-Vasküler Olay(%11,6), Böbrek Yetmezliği(%9,3), Koroner Arter Hastalığı(%8,0) ve Travma-Yaralanma(%5,3) olarak yer alırken, Devlet İstatistik Enstitüsüne fişlerde yazılan ölüm nedenlerinde sırasıyla Kardiak Arrest(%25,3), Kalp Yetmezliği(%20,3), Kanser(%9,3), Serebro-Vasküler Olay(%6,5) ve Böbrek Yetmezliği(%6,3) bildirilmektedir 8. Benzer bir çalışma yıllarında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yapılmıştır. Bu araştırma kapsamındaki toplam 744 ölümden 655 i (%89,4) hem DİE belgelerinde, hem de hastane arşivinde bulunmuş, DİE belgelerinde yer alan 698 ölümden 33 ünün dosyaları arşivde bulunamazken. DİE belgelerinde rastlanmayan 46 ölüme ait dosyaya ise arşivde ortaya çıkmıştır. DİE ye bildirilen ölüm nedenleri ile gerçek ölüm nedenlerinin karşılaştırılması amacıyla yapılan form taramasında; temel nedenin doğru yazıldığı %31,7, hem temel neden hem de ara veya son nedenin doğru yazıldığı %2,3, temel nedene yaklaşık bir hastalığın yazıldığı %3,2, ara veya son nedenin yazıldığı %16,8, ara veya son nedene yaklaşık bir hastalığın yazıldığı %4,5, ölüm nedeni olarak kabul edilmeyen bir durumun yazıldığı %24,4, tamamen farklı bir tanının yazıldığı %15,8 form bulunmaktadır. Anlaşılmayan, okunmayan formların oranı ise %1,4 tür 10. Tüm bu çalışmalardan çıkan ortak sonuç; DİE ye bildirilen ölüm formlarındaki ölüm nedenleri ile gerçek ölüm nedenleri arasında tutarsızlık olduğu ve yıllar içinde bu alanda olumlu bir gelişme olmadığı yönündedir.ölüm istatistiklerinin ülkenin sağlık düzeyini gösteren önemli ölçütlerden olması ve ölümün önlenmesine yönelik çalışmalar için doğru ve güvenilir verilerin elzem olması göz önüne alındığında bu durumun alanda ciddi sorunlara yol açacak bir eksiklik olduğu anlaşılacaktır. 48

58 5.4 Ölüm Nedenleri Ölümün önlenmesine yönelik çalışmalarda en etkili toplumsal sağlık hedefi, ortaya çıkan nedeni önlemektir. Bu amaçla, ölüme doğrudan yol açan olayları başlatan hastalık veya yaralanma (a) veya ölümcül yaralanmaya neden olan kaza veya şiddet vakaları (b), ölümün altta yatan nedeni olarak kabul edilir. Çocuklarda ölüm nedeni olarak gelişmiş ülkelerde 1 yaşından sonra kazalar ve neoplazmalar ön planda yer alırken, gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyon hastalıkları ön plandadır. Sağlık müdürlüğündeki kayıtlardan elde edilen verilere göre her iki yaş grubunda da semptom ya da iyi tanımlanmamış ölümlerin ilk sırada yer aldığı gözlenmektedir. Beş yaş üstünde en sık görülen ölüm nedenleri arasında 1995 ile 2002 yıllarında Semptomlar-İyi Tanımlanmayan Haller birinci sırada yer alırken yıllarında bu gruba giren ölüm oranı çok düşmüştür. Bu grup değerlendirilmediğinde yılları arasında Kalp Hastalığının Diğer Şekilleri birinci sırada yer almaktadır. Fakat bu oran yıllarında birden bire çok artmış görünmektedir. Bunun aksi olarak İskemik Kalp Hastalığı (A28) yılları arasında çok düşmektedir. Bu yıllarda Serebro-Vasküler Hastalık ve bütün diğer hastalıklar oranı diğer yıllara oranla bariz şekilde değişim göstermektedir. Ölüm nedenleri sıralamasında yıllar içinde gözlenen bu değişimin olası nedeninin İl Sağlık Müdürlüğü nce toplanan ölüm raporlarındaki ölüm nedenlerinin 2003 yılına kadar kodlanmadan girilirken, 2003 yılından itibaren 150 başlıklı ölüm nedenler listesine göre kodlanarak girilmiş olduğu düşünülmektedir. Türkiye 2002 DİE verilerine göre 5 ve daha yukarı yaşlarda gerçekleşen ölümlerin en önemli nedeni %39,5 ile Kalp Hastalıklarıdır. Diğer ölüm nedenlerinden Lenf ve Hematopoiyetik Dokuların Urları Dahil Habis Urlar ikinci sırada, Semptomlar-İyi Tanımlanmayan Haller ise üçüncü sırada yer almaktadır. Ölüm nedenlerinin yaş gruplarına göre dağılımı incelendiğinde ölüm nedenleri; 0-yaşda Perinatal Morbidite ve Mortalitenin Diğer Sebepleri (%29), Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%26,8), Doğum Travması ve Güç Doğum (%11,5); 1-14 yaş grubunda; Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%26,9), Diğer Pnömoni 49

59 Şekilleri(%7,8), Motorlu Taşıt Kazaları (%7,6); yaş grubunda; Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%23,4), Kalbin Diğer Hastalıkları (%9,1), Motorlu Taşıt Kazaları (8,2); yaş grubunda; Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%21,9), Kalbin Diğer Hastalıkları (%19,7), İskemik Kalp Hastalığı (%12,2); yaş grubunda; Kalbin Diğer Hastalıkları (%26,3), Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%20,8), Serebro Vasküler Hastalık (%11,0); 80 yaş ve üstünde ise; Kalbin Diğer Hastalıkları (%31,2), Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller (%19,0), Yaşlılık (%15,4) olarak saptanmıştır. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde 1998 yılında yapılan araştırmada 0 yaş grubunda Kardio-Pulmoner Arrest birinci, Sepsis ise ikinci sırada ; 5-9 ve yaş gruplarında ise Kardio-Pulmoner Arrest birinci, Kronik Böbrek Yetmezliği ikinci yer almaktadır. Kanser nedeni ile ölümlerin birinci sırada olduğu yaş grubunda, Kardio-Pulmoner Arrest ikinci sıradadır. Diğer yaş gruplarında ise Kardio-Pulmoner Arrest birinci, Kanser ikinci sırada yer almaktadır 6. Bursa İli Nilüfer İlçesinde 2003 yılında Meydana Gelen Ölümlerin İncelenmesi çalışmasında en sık görülen üç ölüm nedeni Diğer Kalp Hastalıkları (%15,5), Semptomlar ve İyi Tanımlanamayan Durumlar (%13,7) ve Taşıt Kazalarıdır (%12,3) 11. Bursa ilinde yapılan çalışmada ölüm nedenleriyle ilgili bulgular bizim çalışmamızla benzerlik gösterirken, Cerrahpaşa çalışmasında farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bu duruma sebep olarak, Bursa çalışmasında kullanılan verilerin Belediye ölüm kayıt defterinden, Cerrahpaşa çalışmasındaki verilerin 3. basamak sağlık kuruluşu olan üniversite hastanesinden alınmış olması ve tanıların hastanede konulmuş olması gösterilebilir. Ölüm istatistikleri, ölümün önlenmesine yönelik çalışmalarda belirleyici olması açısından oldukça önemli istatistiklerdir. Bu yönüyle ölüm sebeplerinin doğru ve net yazılması bu çalışmalar için özel bir öneme sahiptir. Semptomlar ve iyi tanımlanamayan hallerin tüm yaş grupları içinde ilk sekiz neden arasında yer alması, elde edilen verilerin güvenilirliği konusunda şüpheye neden olmasının yanı sıra bu konuda yapılabilecek çalışmaları da sınırlandırmaktadır. 50

60 5.5 Formlara Yazılması Uygun Olmayan Ölüm Nedenleri Günümüzde, hastalık ve ölümlerde neden sonuç ilişkisinin oldukça karmaşık olduğu bilinmektedir. Örneğin trafik kazası sonrası ölen bir kişinin ölümüne katkıda bulunan nedenler arasında; sürücünün yetersiz eğitimi, emniyet kemeri takmaması, yoldan kaynaklanan sorunların yanı sıra kaza sırasında ve sonrasında sunulan hizmetlerdeki aksamalar, gecikmeler sayılabilir. Benzeri neden ve sonuç ilişkisi bütün ölüm ve hastalıklarda görülebilir. Bu açıdan bakıldığında ölüm nedenini yazarken zorluklarla karşılaşılması doğaldır. Önemli olan temel yanlışların yapılmamasıdır. Bu yanlışlardan biri, ölüm nedeni olamayacak tanıların ölüm nedeni olarak değerlendirilmesi, diğeri ölümün temel nedeni yerine son nedenin yazılmasıdır. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, %21,1 oranında formun uygun olmayan ölüm sebebi (semptom, son veya ara neden gibi) veya okunaksız açıklamalar ile doldurulduğunu saptanmıştır. Bu uygunsuz formların %24,4 ünde Solunum Yetmezliği, %16,2 sinde Kardiak Arrest, %13,9 unda Sepsis, %11,1 inde Beyin Kanaması, %7,9 unda Böbrek Yetmezliği gibi temel neden olamayacak açıklamalar vardır. Bunların dışında kalan nedenler içinde en sık ölüm nedeni kalp hastalıklarına bağlı ölüm (%30,6) olarak görülmektedir. Fakat bu sınıflamada da şüpheler vardır, ölüm nedeni olarak yalnızca Kalp Yetmezliği yazılmış %11,4 formda kalp hastalığının temel neden mi son neden mi olduğu belli değildir yılından sonra toplanmış verilerde bu durumu değerlendirme olanağı olmamıştır. Fakat şüpheli raporların Semptomlar-İyi Tanımlanmamış Haller yerine Bütün Diğer Hastalıklar (kod 46) oranının çok yüksek çıkması bu uygun olmayan formların bu kod ile kodlandığını göstermektedir. Ayrıca bu yıllara ait kalp hastalıklarındaki oranın çok daha yüksek bulunması da kardiak arrest gibi temel neden sayılamayacak raporların kalp hastalığı sınıfına konduğunu düşündürmektedir. Bursa İli Nilüfer İlçesinde 2003 yılında meydana gelen ölümlerin incelendiği çalışmada Nilüfer Belediyesi ölüm kayıt defterinde yer alan 555 ölüm olgusu incelenmiş ve kayıt defterinde yer alan ölüm nedenleri; 1989 düzenlemesine göre (ICD- 10) Kısa Genel Ölüm Listesine uygunluk açısından değerlendirilmiştir. Bu çalışmada incelenen ölüm nedenlerinin ICD-10 Kısa Genel Ölüm Listesine göre değerlendirilmesinde; %66,1 inin uyumlu %33,9 unun uyumlu olmadığı görülmüştür

61 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Bildirilen Ölüm Nedenlerinin Güvenirliliğini saptamak amacıyla yapılan ve yıllarında görülen ölümlere ait hasta dosyalarının ve DİE ye gönderilen ölüm formlarının geriye dönük incelendiği bir çalışmada; hem DİE ye gönderilen hem de arşiv dosyalarında bulunan 655 olguya ait kayıtların yaklaşık üçte birinde ölüm nedenlerinin doğru olarak bildirildiği, %24,4 ünde ise ölüm nedeni olarak kabul edilmeyen tanımlar yazıldığı saptanmıştır 10. Tüm bu çalışmalardan elde edilen sonuçlar bu çalışmadaki sonuçlarla paraleldir ve gerçek ölüm nedenlerinin ölüm formlarına doğru olarak yazılmamasının ortak bir sorun olduğunu düşündürmektedir. 52

62 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER Bu çalışmanın sonuçları aşağıdaki şekilde maddeleştirilebilir: 1. Çalışmanın kapsadığı zaman aralığında Adana İlinde meydana gelen ölümlerin %58.1 i erkek, %41,9 u kadın, Türkiye genelinde meydana gelen ölümlerin %56,9 u erkek %43,1 i kadındır 2. En fazla ölümün gözlendiği yaş grupları, 65 yaş üstü (%45,2), yaş grubu (%27,5) ve yaş grubudur (%12,2). 3. Tüm ölenlerin % 4,8 i 0-6 günlük, %1,5 i 7,28 günlükken ölen bebeklerdir. Ayrıca 1-11 aylık bebek ölümlerinin payı (%3,9) 1-4 yaş çocuk ölümlerinin payından (%2,7) fazladır. 4. Yıllara göre yaş gruplarının dağılımına bakıldığında, 1995 yılında %14,5 olan 0 yaş grubu ölüm oranının 2004 yılında %10,2 ye gerilediği gözlenmiştir. 5. En sık görülen ölüm nedenleri arasında yıllarında Semptomlar-İyi Tanımlanamayan Haller birinci sırada yer alırken, yıllarında formların bilgisayara ortamına kodlanarak aktarılmasıyla bu gruba giren ölüm oranı oldukça düşmüştür. 6. Tüm formların % 21,1 i uygun olmayan ölüm sebebi veya okunaksız açıklamalar ile doldurulmuştur. Bu uygunsuz formların %24,4 ünde solunum yetmezliği, %16,2 sinde kardiak arrest, %13,9 unda sepsis gibi temel neden olamayacak tanılar yazmaktadır. 7. Sağlık Müdürlüğü verileri ile DİE verileri arasında 1995 te %20,4, 1996 da %2,9, 1997 de %16,3, 1998 de %15,8, 1999 da %17,0, 2000 de %19,1, 2001 de %12,0 ve 2002 de %6,2 fark saptanmıştır. Özetle; hem ülkelerin sağlık ve gelişmişlik düzeyi belirlenirken, hem de ölüm olaylarının azaltılması çalışmalarında doğru ve güvenilir ölüm verilerine gereksinim vardır. Bununla birlikte bir çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ölüm verilerinin güvenilirliği, tutarlılığı ve yararlılığı istenen düzeyde değildir. Ölüm verilerinin kaynağında oluşan önemli hatalardan biri, ölümü bildirmekle yükümlü olan sağlık personelinin(hekimlerin) ölüm nedeni olarak "ölümün son nedeni"ni görme eğilimidir. 53

63 Sorunun çözümü için, 1- Hekimler başta olmak üzere sağlık bilgi sistemi içinde görev alan tüm çalışanlar eğitilmelidir. Tıp eğitiminde ölüm verilerinin önemi, ölümün temel, ara ve son nedeni gibi kavramlar üzerinde önemle durulmalıdır. 2- Ölüm notlarının belirli bir standartta olması, ölüm nedenlerini doğru ve güvenilir bir biçimde belirleyebilmek açısından son derece önemlidir. Uygun olmayan bildirimleri önlemek için; ölümün temel, ara ve son nedenine ilişkin bilgileri, ölüm zamanını, kimlik bilgilerini, yapılan girişimleri ve bunları yapanların isimlerini içeren ölenle ilgili diğer bilgilerin girişine de olanak sağlayacak esneklikte olan, basılı bir form geliştirilebilir. Bu formun Sağlık Bakanlığı ve Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından ortaklaşa geliştirilmesi ve kullanılması uygun olacaktır. 3- Tüm kişisel durum bilgilerini elektronik ortama aktarmayı, bu bilgilerde meydana gelen her türlü değişikliği ülkenin her tarafından dağılmış 923 merkezden alıp güncellemeyi ve bir ağ üzerinden güvenle paylaşmayı amaçlayan bir proje olan MERNİS Sistemi nin uygulamaya konmasının bu alanda sağlayacağı kolaylıklar açısından son derece gerekli olduğu düşünülmektedir. 4- Ölüm formlarının kodlanmasında Bilgi işlem merkezlerinde uzman hekimlerin ya da sağlık personelinin çalıştırılması son derece önem taşımaktadır. 5- Bilgisayar veri tabanında ara neden temel neden gibi değişkenlerin kodlanmadan hekimin belirttiği şekilde girilmesi ve kodlamanın ayrı bir sütunda yer alması sağlanmalıdır. Bu durum kontrollerin yapılabilmesine olanak sağlayacaktır. Sonuç olarak: Bilgisayar teknolojisinin yaygınlaştığı, hekim sayısının arttığı, öğretim elemanları sayısının yeterli olduğu ülkemizde hala ölümler ve hastalıklar ile ilgili tutulan kayıtlarda önemli eksiklik ve yanlışlıklar olduğu görülmektedir.bu konuda ülke çapında hekim eğitimi seferberliği oluşturulmasında biyoistatistik uzmanlarının görev ve sorumluluğunun fazla olduğu inancındayız 54

64 KAYNAKLAR 1. Alparslan Z N. Karataş Sağlık Eğitim ve Araştırma Bölgesinde Doğum ve Ölümlerin Saptanması ve Nüfusa Bldirimlerinin Sayısal Yeterliliği Üzerine Bir Çalışma, Bİyoistatistik Doktora Tezi, Adana Sümbüloğlu V, Gören A, Sümbüloğlu K, Ölüm Raporu Yazım Klavuzu, T.C. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara Tezcan S,Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmaların Yöntem Bilimi, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No 92/1 Ankara 1992 p: T.C Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. Ölüm İstatistikleri İl ve İlçe Merkezlerinde. Ankara Sümbüloğlu K, Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler. 4. Basım. Özdemir Yayıncılık. Ankara 2000 p: Vehid S, Köksal SN, Kaypmaz A, Sipahioğlu F, Özbal AN. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde 1998 Yılında Meydana Gelen Ölümlerin Dağılımının İncelenmesi. Cerrahpaşa J Med 2000;31 (1): T.C Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü. Genel Nüfus Sayımı, Nüfusun Sosyal ve Ekonomik Nitelikleri, Adana Akbulut B, Hacettepe Hastanesinden Devlet İstatistik Enstitüsü ne Gönderilen Ölüm Raporlarında Yazılı Ölüm Nedenlerinin Gerçekliği. Bilim Uzmanlığı Tezi. Ankara Tezcan S. Sağlık Ölçütleri, Halk Sağlığı Temel Bilgiler. Güneş Kitabevi, 1995 Ankara. P:

65 10. Etiler N, Çolak B, Demirbaş İ. Kocaeli Üniversitesi Hastanesinde Bildirilen Ölüm Nedenlerinin Güvenilirliği. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;22(2): Osman E, Çetin S R. Bursa İli Nilüfer İlçesinde 2003 Yılında Meydana Gelen Ölümlerin İncelenmesi. TAF Medicine Bulletin, 2006:5 (4). 12. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ön Rapor, Ankara. Haziran Lakkireddy DR, Gowda MS, Murray CW,Basarakodu KR, Vacek JL. Death Certificate Completion: How Well ArePhysicians Trained and Are CardiovascularCauses Overstated? AmJ Med 2004;117: Mackenbuch JI, Kunst AE, Lautenbach H, Oei YB, Bijlsma F. Competing Causes of Death: A Death Certificate Study. J Clin Epidemiol 1997;50: İnandı T, Vançelik S, Akşit B. Bir Hastanede Tutulan Ölüm Notları STED Zingmonda DS,Ettner SL, Liu H, Linking hospital discharge and death records accuracy and sources of bias Journal of Clinical Epidemiology 2004;57: Fox CS, Evans JC, Larson MG, Jones, O Donnell CJ, Sorlie PD, Manolio TA, Kannel WB, Levy D. A Comparison of Death Certificate Out-of-Hospital Coronary Heart Disease Death With Physician-Adjudicated Sudden Cardiac Death. Am J Cardiol 2005;95: Fujino Y, Tamakoshi A, Iso H, Inaba Y, Kubo T, Ide R, Ikeda A, Yoshimura T. A nationwide cohort study of educational background and major causes of death among the elderly population in Japan Preventive Medicine 2005;40:

66 19. McGiffin DC, Brown R, Kirklin JK, Naftel DC, Bourge RC, Pritzker MR, Kasper EK, Stevens T, Clemson BS,. Smith AL Hill JA, and Rodeheffer RJ. The Case for Selective Re-Issuance of Medical Certificates toallow Pilots Who Have Received a Heart Transplant to Resume Flying. Heart Lung Transplant 2005;24: Smıth GS, Veazıe MA, Benjamın AL. The Use of Sentinel Injury Deaths to Evaluate the Quality of MultipleSource Reporting for Occupational Injuries. Ann Epidemiol 2005;15: Gupta RC, Wang B, Estimation of Standardized Mortality RatioWith Missing Death Certificates.mathematıcal and computermodellıng. Diabetes Research and Clinical Practice 2004; 65: Ergin A, Muntner P, Sherwin R, Chir B, He J, Secular Trends in Cardiovascular Disease Mortality, Incidence, and Case Fatality Rates in Adults in the United States.Am J Med. 2004;117: Sharon H., Geıss SS, Tıerney E, Benjamın SM, Engelgau M, And Brancatı F. Review of the Performance of Methods to Identify Diabetes Cases among Vital Statistics, Administrative, and Survey Data Ann Epidemiol 2004;14: Chen F, Florkowski CM, Dever M., Beaven DW. Death Certification and New Zealand Health Information Service (NZHIS) statistics for diabetes mellitus: an under-recognised health problem Diabetes Research and Clinical Practice 2004;63: Partonena T, Haukka J, Viilo K, Hakko H, Pirkola S, Isometsa E, Lo nnqvist J, Sa rkioja T, Va isa nen E, Ra sa nen P. Cyclic time patterns of death from suicide in northern Finland. Journal of Affective Disorders 2004;78:

67 26. Valleron AJ, Pavillon G, Carrat F, A systematic analysis of all ICD10-coded death certificates in France, 2000, with a mention of influenza as cause of death. International Congress Series 2004;1263: Rea TD, Pearce RM, Raghunathan TE, Lemaitre RN, Sotoodehnia N, Jouven X, and Siscovick DS. Incidence of Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Am J Cardiol. 2004;93: Lahti R.A, Penttila A. Cause of death query in validation of death certification by expert panel; effects on mortality statistics in Finland Forensic Science International 2003; 131: Lu TH, Janes CR, Lee MC, Chou MC, Shih TP, High-frequency death certifiers in Taiwan:a sociocultural product. Social Science & Medicine 2002;55: Jansson B, Ahmed N. Epilepsy and injury mortality in Sweden the importance of changes in coding practice. Seizure 2002;11: Roger VL, Killian J, Henkel M, Weston SA, Goraya TY, Yawn BP, Kottke TE, Frye RL, Jacobsen SJ. Coronary disease surveillance in Olmsted County objectives and methodology Journal of Clinical Epidemiology 2002;55: Lahti RA, Vuori E. Fatal alcohol poisoning: medico-legal practices and mortality statistics. Forensic Science International 2002;126: Lu TH, Shih TP, Lee MC, Chou MC, Lin CK. Diversity in death certification: A case vignette approach. Journal of Clinical Epidemiology 2001;54: Dominitz JA, Maynard C, Boyko EJ. Assessment of Vital Status in Department of Veterans Affairs National Databases: Comparison with State Death Certificates Ann Epidemiol 2001;11:

68 35. Richards G, Reyward-Smith VJ, Sönksen PH, Carey S, Weng C. Data mining for indicators of early mortality in a database of clinical records. Artificial intelligence in medicine 2001;22: Lu TH, Shau WY, Shih TP, Lee MC, Chou MC, Lin CK. Factors associated with errors in death certificate completion: A national study in Taiwan. Journal of Clinical Epidemiology 2001;54: Will JC, İcor FV, Stevenson J. Recording of diabetes on death certificates: Has it improved? Journal of Clinical Epidemiology 2001;54: R.A. Lahti, A. Penttila. The validity of death certificates: routine validation of death certification and its effects on mortality statistics. Forensic Science International 2001;115: Coady SA, Sorlie PD, Cooper LS, Folsom AR, Rosamond WD, Conwill DE. Validation of death certificate diagnosis for coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Journal of Clinical Epidemiology 2001;54: Doody MM, Hayes HM, Bilgrad R, Comparability of National Death Index Plus and Standard Procedures for Determining Causes of Death in Epidemiologic Studies. Ann Epidemiol 2001;11: Ermenc B. Comparison of the clinical and post mortem diagnoses of the causes of death Forensic Science International 2000;114: Panting-Kemp A, Geller SE, Nguyen T, Simonson L, Nuwayhid B, and Castro L. Maternal deaths in an urban perinatal network, Am J Obstet Gynecol 2000;183: Buehler JW, Prager K, Hogue CJR. The Role of Linked Birth and Infant Death 59

69 Certificates in Maternal and Child Health Epidemiology in the United States. Am J Prev Med 2000;19(1Supl): Sidenius KE, Munch EP, Madsen F{, P. LANGE}, Viskumk K, and Petersen USS, Accuracy of recorded asthma deaths in Denmark in a 12-months period in 1994/95 Respiratory Medicine 2000;94: Jones L, Martin DO, Larson MG, Levy D. CHD was overrepresented as an underlying cause of death on death certificates. Ann Intern Med 1998;129: Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ, Church TR,Mandel JS. Colorectal Cancer Deaths as Determined by Expert Committee and from Death Certificate: A Comparison The Minnesota Study. J Clin Epidemiol 1999;52: Iribarren C, Crow RS, Hannan PJ, Jacobs Jr, Luepker RV. Validation of Death Certificate Diagnosis of Out-of-Hospital Sudden Cardiac Death. Am J Cardiol 1998;82: Lahti RA, Sarna S, Penttila A. Exploitation of autopsy in determining natural cause of death: Trends in Finland with special reference to the diagnostics of ischemic heart diseases and cerebrovascular diseases in middle-aged males, Forensic Science International 1998;91: Holmes DR, Kip KE, Kelsey SF, Detre KM, Rosen AD. Cause of Death Analysis in the NHLBI PTCA Registry: Results and Considerations for Evaluating Long-Term Survival After Coronary Interventions. JACC 1997;30: Lu TH, Chou MC, Lee MC. Regional mortality from motor vehicle traffic injury: relationships among place-of-occurrence, place-of-death, and place-ofresidence Accident Analysis and Prevention 2000;32:

70 51. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Mensah GA. Sudden Cardiac Death in the United States, 1989 to Circulation 2001;104: Clark DE, Ahmada S. Is the number of traffic fatalities in American hospitals decreasing? Accident Analysis and Prevention 2005;37: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ankara

71 Ek-1 EKLER 62

72 Ek-2 63

73 64