Akciğer Spesimenlerinin Değerlendirilmesinde Standardize Edilmiş Protokoller ve Makroskopi ve Mikroskopi Kılavuzu. Pulmoner Patoloji Çalışma Grubu

Transkript

1 Akciğer Spesimenlerinin Değerlendirilmesinde Standardize Edilmiş Protokoller ve Makroskopi ve Mikroskopi Kılavuzu Pulmoner Patoloji Çalışma Grubu 2012

2 GENEL BİLGİLER I. AKCİĞER SPESİMEN TÜRLERİ VE ÖRNEKLEMEDE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR IA. Akciğer Biyopsileri Akciğerin non-neoplastik hastalıklarına genellikle bronkoalveoler lavaj, transbronşial biyopsi ve açık akciğer biyopsileri ile tanı konulmaktadır. Akciğer tümörleri; ince iğne aspirasyon, endobronşial veya transbronşial biyopsi ile örneklenmeye çalışılsa da sonunda hasta için mediastinal evreleme ve açık veya video yardımlı akciğer cerrahisi planlanır. Açık akciğer biyopsisi, genellikle difüz pulmoner hastalığın da yer aldığı geniş bir ayırıcı tanı spektrumunu gerektiren hastalarda gerçekleştirilir. Akciğer biyopsi türleri beş ana başlık altında toplanabilir: - Fiberoptik bronkoskopik biyopsi - Transbronşial biyopsi - Mediastinoskopik biyopsi - Bilgisayarlı tomografi eşliğinde akciğer iğne biyopsisi - Açık veya video yardımlı akciğer biyopsisi Biyopsi örnekleri küçük doku fragmanlarından oluşurlar. Patoloji laboratuvarına gönderilen doku fragmanlarının sayısının, biyopsi alınma şeklinin (iğne veya forseps) ve biyopsi örneklerinin bir dokuyu mu yoksa trombüs veya yabancı cisim gibi başka bir materyali mi yansıtıp yansıtmadıklarının ortaya konulabilmesi için makroskopik tarif yapılmalıdır. Bu nedenle doku fragmanlarının sayısı adet olarak mümkün olduğunca belirtilmeli, tarifte çok sayıda veya sayısız gibi betimlemelerden kaçınılmalıdır. Az sayıda doku fragmanı gönderilmişse tüm doku fragmanlarının boyutunu belirtmekte yarar vardır. Ancak çok sayıda doku fragmanı gönderilmişse en büyük doku fragmanının boyutunun ölçülmesi yeterli olacaktır. Çok küçük doku örnekleri, gönderilen şişelerin kapaklarına veya kenarlarına yapışabileceğinden şişeler bu tür küçük biyopsi örnekleri açısından dikkatle aranmalıdır. Doku fragmanları renk ve kıvam yönünden tarif edilmelidir. Küçük biyopsi örnekleri daha küçük parçalara bölünmemeli ve boyanmamalıdır. Doku takibi sırasında çok küçük biyopsi örnekleri kaybolabileceğinden bu tür dokuların küçük kağıtlara yerleştirilerek örneklenmesi yararlı olacaktır. Hastada immün yetmezlik varsa veya klinisyen infeksiyondan şüpheleniyor ise bronş biyopsilerinden bir takım organizmalar için özel boyalar istenmelidir: Örneğin; bakteri için Gram, mikobakteri için Ziehl-Neelsen ve mantar için methenamine silver boyaları gibi.

3 IB. Anatomik ve Anatomik Olmayan Akciğer Rezeksiyon Türleri - Segmentektomi - Wedge rezeksiyon - Precision koter eksizyonu/ Nodüllektomi - Bül rezeksiyonu (Büllektomi) - Sleeve (koruyucu) rezeksiyonlar - Vasküler rezeksiyonlar - Lobektomi /Bilobektomi - Pnömonektomi - Genişletilmiş rezeksiyonlar Wedge Rezeksiyon: Wedge rezeksiyon tanı ve tedavi amaçlı, şüphelenilen fokal alanları örneklemek için uygulanan bir rezeksiyon türüdür. Genellikle metastatik lezyonlar ve primer akciğer tümör nodülü gibi neoplastik veya granülomatöz infeksiyon, mantar infeksiyonu, romatoid nodül veya kalsifiye hidatik kist nodülü gibi non-neoplastik olduğu düşünülen kitleler veya interstisyel akciğer hastalıkları tanılarının konulabilmesi için yapılır. Kitle olarak prezente olan lezyonlarda, rezeksiyonun genişletilmesi veya sonlandırılmasına karar verebilmek için genellikle frozen çalışılır. Tedavi amaçlı uygulanan wedge rezeksiyonlar ise komplet rezeksiyon olasılığı bulunan durumlarda gerçekleştirilir: Örneğin: metastatik lezyon olarak üç nodül bulunmakta ise üçünün de eksize edilmesi gibi. Primer soliter akciğer tümöründe, hastanın durumu lobektomi veya pnömonektomi gibi daha geniş bir rezeksiyonun yapılmasına uygun değilse bu soliter lezyonu eksize edebilmek için wedge rezeksiyon gerçekleştirilir. Wedge rezeksiyon materyalinde parankimal cerrahi sınırların tümör invazyonu açısından değerlendirilmesi oldukça önem taşır. Frozena gönderilen materyalde de lezyonun parankimal cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir. Lezyon malign ise güvenli parankimal cerrahi sınır uzaklığı 2 cm olmalıdır. Precision Koter Eksizyonu/ Nodüllektomi: Wedge rezeksiyon yapılmasına uygun olmayan durumlarda, parankimal cerrahi sınıra malign lezyonlarda 2 cm, benign lezyonlarda ise 1 cm güvenlik sınırı bırakacak şekilde, lezyonun koter ya da lazer ile eksize edildiği bir rezeksiyon türüdür. Wedge rezeksiyonun uygun olmadığı durumlara özellikle çok sayıda metastatik lezyon veya nodül varlığı ve bir lobun santrali veya santraline yakın yerleşim gösteren lezyonlar örnek gösterilebilir. Bu rezeksiyon türünde de wedge rezeksiyonda olduğu gibi en önemli nokta, lezyonun parankimal cerrahi

4 sınıra ulaşıp ulaşmadığının değerlendirilmesidir. Bu nedenle parankimal cerrahi sınır doku boyası ile boyanmalı ve lezyonun parankimal cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir. Bül Rezeksiyonu (Büllektomi): Bül 1 cm, bleb < 1 cm, koryonik villuslara benzeyen, plevra ile döşeli kistik boşluklardır. Büllektomi, pulmoner fonksiyonu arttırmak için şiddetli amfizemi olan hastalarda yapılabilir. Büllöz akciğerlerde ölü boşluk ventilasyonu daha fazla olduğu için dokunun kanserojenlere maruz kalma süresi artmaktadır. Bu nedenle büllöz akciğerlerde malignite riski normal akciğerlere göre daha yüksektir. Büllöz akciğerlerde kesit yüzü kirli beyaz renkte, solid özellikte, sert kıvamlı alanların palpe edilerek araştırılması ve bu alanlardan örnekleme yapılması gerekir. Sleeve (Koruyucu) Rezeksiyon Türleri: Sleeve (koruyucu) rezeksiyon, preoperatif endoskopik bulgulara göre önceden planlanır veya frozenda incelenen bronş güdüğünün tümör içermesi nedeniyle yapılır. Sleeve rezeksiyon materyallerinde birden fazla cerrahi sınır bulunur. Bu nedenle herbir cerrahi sınır konumu (proksimal veya distal gibi) belirtilerek, ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Sleeve rezeksiyon türleri beş ana başlık altında toplanabilir: - Sleeve pnömonektomi - Sleeve lobektomi - Bronşial/Trakeal sleeve rezeksiyon - Karinal sleeve rezeksiyon - Sleeve segmentektomi Ana bronş proksimali, trakea distali veya karinayı invaze eden tümörlerde komplet rezeksiyon sağlamak amacıyla yapılır. Tümör bronş cerrahi sınırına mm uzaklıkta olmalıdır. Operasyon sırasında tümör ile bronş cerrahi sınırı arasında tahmini olarak belirlenen uzaklık mm nin üzerinde ise bronş cerrahi sınırı hakkında bilgi edinmek amacıyla frozen çalışılmasına gerek duyulmaz. Ancak tümör, bronş cerrahi sınırına belirtilen bu uzaklıktan daha yakın ise bronş güdüğünden frozen çalışılır ve frozen sonucuna göre olası cerrahi tedavi seçeneklerinden hasta için en uygun olanı belirlenir. Frozen kesitte bronş güdüğünde invazyon saptandığı taktirde, hastanın solunum fonksiyonu da uygun ise daha geniş rezeksiyon (örneğin: lobektomi yerine pnömonektomi, segmentektomi yerine lobektomi gibi) gerçekleştirilir. Hastanın solunum fonksiyonu uygun değilse veya daha geniş rezeksiyona rağmen tümör içermeyen bronş cerrahi sınırı elde edilemiyorsa bronkoplasti veya sleeve rezeksiyon uygulanır. Bronkoplasti veya sleeve rezeksiyon yine hastanın koşullarına uygun olarak seçilen cerrahi yöntemlerdir. İleri yaş (postoperatif komplikasyon riski yüksek, yaşam

5 beklentisi daha az) ve solunum fonksiyon testlerinin sınırlı olduğu durumlarda, bronş cerrahi sınırına ait frozen materyalinde; tümör epitele sınırlı (değişik derecelerde displazi) ve/veya yüzeyel olarak stromada (mikroinvaziv karsinom) bulunuyor ancak stromanın dah a derinlerinde yer almıyor ve/veya stromada yaygın olarak izlenmiyorsa, öncelikli olarak daha sınırlı bir rezeksiyon olan bronkoplasti tercih edilir. Bronş cerrahi sınırına ait frozen materyalinde tümörün epitele sınırlı olduğu, hastanın daha genç ve solunum fonksiyon testlerinin daha iyi olduğu durumlarda bile bronkoplasti tercih edilen bir rezeksiyon türü olabilir. Bronş cerrahi sınırına ait ilk incelenen frozen materyalinin tümör içermesi üzerine, genellikle kama şeklinde olan, ana bronşun bir duvarını içeren bronş cerrahi sınırına ait ikinci bir frozen materyali gönderilir. Bu frozen materyalinde de cerrahi sınır tümör içeriyorsa, komplet rezeksiyonun sağlanabilmesi için sleeve rezeksiyon (sleeve lobektomi veya sleeve pnömonektomi) gerçekleştirilir. Ancak frozen materyalinde bronş güdüğü tümör içermiyorsa daha geniş rezeksiyona gerek duyulmaz, bronkoplasti uygulanır. Sonuç olarak bronş güdüğünün frozenda incelenmesi, bronkoplasti veya sleeve rezeksiyon gibi daha sınırlı veya daha geniş bir cerrahi girişimi yönlendirme açısından oldukça önem taşımaktadır. Bu nedenle frozenda incelenen bronş güdüğüne ait materyalde öncelikle tümörün olup olmadığı, varsa yaygınlığı bildirilmelidir. Göğüs cerrahının patologdan beklentisi doğrultusunda bronş güdüğünde tümör yaygınlığını değerlendirirken dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: A. Tümörün epitele sınırlı (değişik derecelerde displazi) olup olmadığı B. Stromada yaygın olmayan invazyon (mikroinvazyon) C. Stromada yaygın invazyon ve/veya peribronşial dokuda infiltrasyon Frozenda, bronş cerrahi sınırı için alacağı yanıta göre cerrah ya bronkoplasti seçeneğini deneyecek ya da bronkoplastiden uzaklaşarak, daha geniş bir rezeksiyon olan sleeve rezeksiyon seçeneğini uygulamaya geçecektir. A veya B şıkkında, cerrah bronkoplasti ile tümör içermeyen bronş cerrahi sınırı elde edebileceğini düşünebilir ve bu nedenle bronkoplastiyi deneyebilir. Ancak C şıkkı artık bronkoplastiden daha geniş bir rezeksiyona geçilmesi gerektiğini (sleeve lobektomi veya sleeve pnömonektomi) göstermektedir. Sleeve pnömonektomi materyalinde proksimal cerrahi sınır (trakeaya ait cerrahi sınır) ve distal cerrahi sınır (sol ya da sağ ana bronş) olmak üzere iki cerrahi sınır bulunur. Sleeve pnömonektomi, ana bronş proksimaline kadar uzanan veya karina ya da distal trakeayı invaze eden tümörlerde gerçekleştirilir. Sleeve lobektomi materyalinde ise proksimal cerrahi sınır (ana bronş) ve distal cerrahi sınır (sağ akciğerde genellikle ara bronş, sol akciğerde ise alt lob bronşu) olmak üzere iki cerrahi

6 sınır bulunur. Sleeve lobektomi lob bronşunun daha proksimaline taşan yani ana bronşu ya da ara bronşu invaze eden tümörler nedeniyle yapılır. Bronşial sleeve rezeksiyon genellikle karsinoid tümörler ve tükrük bezi tipi karsinomlar gibi düşük veya intermediate gradeli tümörlerde uygulanır. Bu rezeksiyon türünde akciğer parankimi korunur, sadece bir halka şeklinde bronş segmenti çıkartılır. Bu nedenle proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenmelidir. Trakeal sleeve rezeksiyon trakeada yerleşim gösteren tükrük bezi tipi karsinomlar başta olmak üzere daha düşük gradeli tümörler nedeniyle yapılır ve proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenir. Karinal sleeve rezeksiyon karinada yerleşim gösteren tümörler nedeniyle yapılır ve bu rezeksiyon türünde sağ ana bronş, sol ana bronş ve trakeaya ait cerrahi sınır olmak üzere üç cerrahi sınır örneklenir. Sleeve segmentektomi solunum kapasitesi oldukça sınırlı olan veya küçük boyutta tümör bulunduran hastalarda uygulanan nadir bir cerrahi girişimdir. Bu uygulama en çok alt lob apikal segment veya lingula yerleşimli tümörler için kullanılır. Bu rezeksiyon türünde de proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenir. Vasküler Rezeksiyonlar: Vasküler rezeksiyon, pulmoner arter veya vena kava superiorda yerleşim gösteren tümörler için uygulanır. Vasküler rezeksiyon türleri üç ana başlık altında toplanabilir: - Anjioplasti - Vasküler sleeve rezeksiyon - Bronkovasküler sleeve lobektomi Anjioplasti, vasküler duvarın bir kısmının rezeke edildiği, bronkoplastide olduğu gibi daha sınırlı tümör invazyonlarında tercih edilen bir uygulamadır. Bu tür tümörlerde, vasküler duvardan alınan örneğin frozenda değerlendirilmesi sık tercih edilen bir durum değildir. Bu nedenle vasküler duvar örneği %10 luk formol içeren bir kaba konularak parafin takibe gönderilir. Vasküler sleeve rezeksiyonda bronşial sleeve rezeksiyonda olduğu gibi halka şeklinde bir vasküler segment çıkartılır; proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki cerrahi sınır örneklenir. Bronkovasküler sleeve lobektomi genellikle elektif koşullarda sol üst lobda lokalize tümörler için yapılır. İntraoperatif frozen, bu tür cerrahi sınırların incelenmesinde sık kullanılan bir yöntem değildir. Sol pulmoner arter, sol ana bronşun üstünden geçerek fissüre ulaşır. Sol pulmoner arter ve sol ana bronşun bu yakın anatomik komşuluğundan dolayı üst

7 lob bronşunu aşan tümörler, hem sol pulmoner arter hem de sol ana bronşu invaze ederler. Bu nedenle bu tür rezeksiyon materyalinde; bronşial sleeve rezeksiyon materyalinde olduğu gibi proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki bronş cerrahi sınırı ve vasküler sleeve rezeksiyonda olduğu gibi proksimal ve distal cerrahi sınır olmak üzere iki vasküler cerrahi sınır olacak şekilde toplam dört cerrahi sınır örneklenir. Vasküler ve bronkovasküler sleeve rezeksiyonlar sık uygulanan rezeksiyon yöntemleri olmadıkları için proksimal ve distal bronşial ve vasküler cerrahi sınırlar, cerrah tarafından herbir cerrahi sınır ayrı gösterilecek şekilde işaretlenmeli ve işaretleme ile ilgili bilgi istem kağıdında detaylı olarak belirtilmelidir. Lobektomi/Pnömonektomi: Lobektomi veya pnömonektomi genellikle malign tümörleri rezeke etmek amacıyla uygulanmaktadır. Ancak bronşiektazi, akciğer absesi, intralober sekestrasyon, konjenital kistik adenomatoid malformasyon, lober amfizem ve bir lezyona bağlı bir lobda geri dönüşümü olmayan değişiklikler gibi benign lezyonlarda da gerçekleştirilebilir. Lobektomi/Pnömonektomi Materyalinin 24 Saatlik %10 luk Formol Tesbiti İçin Hazırlık Aşamaları: Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu sonlandıktan hemen sonra rezeksiyon materyali ameliyathanede kan pıhtısı ve fibrin gibi maddelerden çeşme suyu ile yıkanarak arındırılır ve %10 luk formol solüsyonu içeren geniş bir kaba konulur. Patoloji laboratuvarına gönderilen materyaller genellikle ayrı kaplarda lobektomi/pnömonektomi, lenf nodülü (LN) istasyon numaraları belirtilerek N1, N2, skalen veya supraklaviküler LN diseksiyon materyalleri içerirler. Lobektomi materyali ile birlikte segmentektomi/wedge rezeksiyon materyali de gönderilebilir. Öncelikle istem kağıdında belirtilen materyaller ile kaplarda bulunan materyaller karşılaştırılmalı ve istem kağıdında belirtilen tüm materyallerin patoloji laboratuvarına ulaşıp ulaşmadıkları kontrol edilmelidir. Bu sağlama yapıldıktan sonra materyallerin yeteri kadar çeşme suyu ile yıkanıp bazı maddelerden arındırılıp arındırılmadıkları kontrol edilmelidir. Örneklemeden bir gün önce materyallerin formol tesbitinde kalabilmeleri için gerekli hazırlıklar yapılır. Rezeksiyon materyalinin lobektomi veya pnömonektomi olup olmadığı, lateralitesi ve lobektomi ise hangi loba ait olduğu belirtilmelidir. Rezeksiyon materyali, üzerinde herhangi bir işlem yapılmadan önce tartılır ve ağırlığı kaydedilir. Sağ akciğerin normal ağırlığının erkeklerde 680 gr, kadınlarda 480 gr; sol akciğerin normal ağırlığının ise erkeklerde 600 gr, kadınlarda 420 gr olduğu bildirilmektedir. Lobektomi açılmadan önce materyalin üç boyutu

8 ölçülüp kaydedilir. Pnömonektomilerde; materyal sağ pnömonektomi ise üst, orta ve alt lobların, sol pnömonektomi ise üst, alt loblar ve lingulanın üç boyutu ölçülerek kaydedilir. Lobektomi/Pnömonektomi üzerindeki bronşun boyutları ölçülüp kaydedilir ve yaklaşık 3 veya 5 mm derinlikte bir halka olarak çıkartılan bronş, cerrahi sınır olan yüze yatırılarak örneklenir. Bu noktada özellikle dikkat edilmesi gereken rezeksiyon türlerinden biri sleeve (koruyucu) rezeksiyonlardır. Sleeve rezeksiyon yapılmışsa rezeksiyon türü mutlaka istem kağıdında belirtilmelidir. Rezeksiyon üzerinde bronş cerrahi sınırlarına oryante olunamıyor veya proksimal ve distal cerrahi sınırları gösteren bir işaret bulunmuyorsa, bu noktada mutlaka cerraha danışılmalı ve gerekirse örnekleme için cerrahtan yardım talep edilmelidir. Sleeve rezeksiyon materyallerinde bronşa ait birden fazla cerrahi sınır bulunduğu için herbir cerrahi sınır konumu (proksimal ve distal) belirtilerek ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Sleeve lobektomi materyalinde proksimal cerrahi sınır (ana bronş) ve distal cerrahi sınır (sağ akciğerde genellikle ara bronş, sol akciğerde ise alt lob bronşu) olmak üzere iki cerrahi sınır, sleeve pnömonektomi materyalinde ise proksimal cerrahi sınır (trakeaya ait cerrahi sınır) ve distal cerrahi sınır (sol veya sağ ana bronş) olmak üzere iki cerrahi sınır bulunduğu için herbir cerrahi sınır konumu (proksimal ve distal) belirtilerek ayrı kaşelerde örneklenmelidir. Bronş cerrahi sınırında makroskopik olarak bir lezyon saptandığında, bronş ile lezyon ilişkisi mümkün olduğunca bozulmadan bronş cerrahi sınırın örneklenmesine özen gösterilmelidir. Bronş rezeksiyon sınırındaki lezyon frajil olabilir ve bu nedenle parçalara ayrılabilir, bu durum tarif edilmeli ve parçalara ayrılmış olan lezyon da yine bir kaşede örneklenmelidir. Bronş rezeksiyon sınırı frozenda örneklenerek incelenebilir. Örneklenen bronş güdüğünün cerrahi sınır olan yüzü frozenda işaretlenmelidir. Örneğin cerrahi sınır olan yüz küçük bir kağıt parçasının yüzeyine denk gelecek şekilde konabilir veya doku boyası ile boyanabilir. Bu tür işaretlemeler, bu dokuları örnekleyecek olan patologlar tarafından bilinmeli ve bronş rezeksiyon sınırı buna göre takibe alınmalıdır. Bronş rezeksiyon sınırı, frozenda örneklenmesinin yanı sıra frozenda örneklenmeden ayrı bir kapta da gönderilebilir. Bronş rezeksiyon sınırı sadece frozen artığı olarak gönderilmişse, raporda bildirilmesi gereken bronş cerrahi sınırı frozenda örneklenen cerrahi sınır olmalıdır. Ancak frozen artığına ek olarak ayrı bir kapta gönderilen bir bronş güdüğü bulunuyor ise bu durumda raporda bildirilmesi gereken bronş rezeksiyon sınırı ayrı bir kapta gönderilen bronş cerrahi sınırı olmalıdır. Hilusta cerrah tarafından genellikle sütür ile işaretlenmiş olan vasküler cerrahi sınırlar ayrı bir kaşede örneklenmelidir. Pnömonektomilerde sol veya sağ pulmoner arter invazyonu evrelemede önem taşımaktadır. Ekstraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu T3, intraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu ise T4 olarak evrelendirilmektedir. Bu

9 nedenle pulmoner arterler cerrah tarafından işaretlenmeli (örneğin doku boyası ile boyanarak) ve patolog tarafından ayrı bir kaşede örneklenmelidir. Hilustan diseke edilen LN sayısı, en büyüğünün boyutu, kapsül özellikleri (kapsül veya ekstrakapsüler tümör yayılımı) ve kesit yüzü not edilir. Hilustan diseke edilen LN ler uzun eksenleri boyunca kesilir ve herbirinin yarısı örneklenip aynı kaşe içine konulur. LN lerin uzun çapı 1 cm den büyükse herbirinden birden fazla kesit alınmasında yarar vardır. LN lerin kesit yüzü nekrotik, gri-beyaz renkte, solid özellikte düzensiz alanlar içeriyorsa bunların metastatik olma olasılığı oldukça yüksektir. Bu nedenle metastatik olma olasılığı yüksek alanların en uzun ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım şüphesi bulunduran alanları gösterecek şekilde örnekleme yapılmalıdır. Makroskopik olarak metastatik olduğu düşünülen LN lerin kapsül ile ilişkilerinin gösterilmesi prognoz ve adjuvan tedaviyi yönlendirme açısından önem taşımaktadır. Lobektomi materyali üzerinde lober bronşlar arasında yer alan ve interlober LN olarak bilinen 11 numaralı LN bulunur. Bu nedenle lobektomi materyali yanı sıra 10 numaralı LN ayrı bir kapta gönderilir. Pnömonektomi materyalinde hilustan diseke edilen LN ise 10 numaralı (hiler veya ana bronş çevresi) LN dir. Lobektomi/Pnömonektomi materyalinin daha iyi tesbit olabilmesi için %10 luk formol solüsyonuna konulmadan önce bronştan girilerek, en distalde yer alan hava yollarını da içerecek şekilde tüm bronş sistemi makasla açılmaya çalışılır. Bronşiektazinin en önemli etyolojik nedeninin yabancı cisim aspirasyonu olduğu bilinmektedir. Bundan dolayı bronşiektazi nedeniyle yapılmış operasyonlarda, tüm bronş sistemi yabancı cisim açısından dikkatle aranmalıdır. Lobektomi/Pnömonektomi materyalinde kolaylıkla palpe edilen bir kitleye rastlandığında bu kitlenin en uzun çapı ve diğer çapları ölçülüp kaydedilir. Formol solüsyonunda daha iyi tesbit olabilmesi için materyalin oryantasyonunu bozmayacak şekilde kitleye kesiler atılır. Tümör boyutu (T faktörü) prognostik açıdan önemli faktörlerden biri olduğu için tümör uzun çapı makroskopik olarak iyi değerlendirilmeli ve ölçüm mümkün olduğunca net yapılmalıdır. Akciğer kanserlerine ait patoloji spesimenlerinin raporlanmasında en güncel TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda, pt için belirtilmesi gereken tümör boyutunun tesbit olmamış rezeksiyon materyallerinden ölçülmesinin daha doğru ve güvenilir olacağı bildirilmiştir. Bu durum tümör boyutunun taze dokudan ölçülmesi gerekliliğini doğurmaktadır. Bu nedenle operasyon sonrası rezeksiyon materyalleri formol solüsyonunda tesbite bırakılmadan önce cerrah ve patolog işbirliği sonucunda alınacak kararlar doğrultusunda tümör boyutunun en doğru şekilde ölçülmesini sağalayacak koşulların

10 düzenlenmesi gerekebilir. Kitle pnömonektomi materyalinde bulunuyor ise hangi lobda yerleşim gösterdiği belirtilmelidir. Herbir kapta yeterli miktarda formol solüsyonunun bulunup bulunmadığı kontrol edildikten sonra, yeterli miktarda formol solüsyonu içermeyen kaplara, materyallerin bir miktar üstünü aşacak şekilde formol solüsyonu eklenir. Lobektomi/Pnömonektomi materyali, ayrı kaşelerde örneklenen bronşial ve vasküler cerrahi sınırlar, hilustan diseke edilen LN ler ve ayrı kaplarda kodlanarak gönderilen N1 veya N2 LN ler 24 saatlik formol tesbitine bırakılır. Lobektomi/Pnömonektomi Materyalinin 24 Saatlik %10 luk Formol Tesbitinden Sonra Örneklenmesi: Ertesi gün, yaklaşık 24 saatlik formol tesbitinde kalmış materyallerden örnekler alınır. Öncelikle gönderilen rezeksiyon materyaline oryantasyon sağlanmalıdır. Rezeksiyon materyaline net olarak oryante olunamıyor ise materyalin bütünlüğü bozulmadan bu konuda cerrahtan yardım talep edilmelidir. Lobektomi yanı sıra segmentektomi/wedge rezeksiyon da gönderilen durumda, segmentektomi veya wedge rezeksiyonunun cerrahi sınırları belirtilerek örneklenmelidir. Bir gün önce saptanan lezyona, birbirine paralel olacak şekilde yaklaşık 3 mm kalınlıkta kesiler yapılır. Lezyonun kesit yüzü tarif edilir ve bronş ve plevraya en yakın uzaklıkları belirtilir. Lezyonun, bronş cerrahi sınır ve plevraya (viseral, parietal veya mediastinal plevra) en yakın veya invaze olduğu alanlar; lezyonun bronş cerrahi sınırına en yakın veya invaze olduğu alanlar ve lezyonun viseral, parietal veya mediastinal plevraya en yakın veya invaze olduğu alanlar şeklinde kodlanarak örneklenir. Örnekleme sırasında viseral plevra invazyonunun mikroskopik olarak değerlendirilmesinde yardımcı olan elastik boyası, lezyonun viseral plevraya en yakın veya invaze olduğu alanları gösteren bloğundan istenmelidir. Nekroz bulundurmayan alanlar içerecek şekilde geriye kalan lezyondan en az 5 adet kadar örnek alınıp, lezyondan alınan örnekler şeklinde belirtilerek ayrı bir kaşeye konulur. Lezyon 2 cm kadar küçük bir boyutta ise total örnekleme yapılabilir. Bronkioloalveoler karsinom şüphesi olan durumlarda lezyon total veya totale yakın örneklenmelidir. Akciğer parankimine, birbirine paralel olacak şekilde yaklaşık 3 veya 5 mm kesiler yapılır. Parankim; tariflenen ana kitleye benzer bir lezyon/multipl lezyon veya tamamıyla farklı bir lezyon/multipl lezyon veya non-neoplastik lezyonlar yönünden incelenir ve bu lezyonların kesit yüzleri tarif edilir. Multipl tümör varlığı cerrah tarafından ameliyat esnasında fark edilmiş ise bu durum patoloğa bidirilmelidir. Patolog tarafından lezyon sayısı, lezyonların boyutları, lezyonların birbirlerine olan uzaklıkları, özellikle ana kitleye olan uzaklıkları, herbir lezyonun bronş cerrahi sınır ve plevra ile ilişkileri belirtilmelidir.

11 Lobektomi materyalinde lezyon dışı akciğer parankiminden bir örnek, pnömonektomi materyalinde ise lezyon dışı akciğer parankiminden herbir loba denk gelecek şekilde birer örnek alınabilir. Lezyon dışı akciğer parankimi; obstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler yönünden incelenmeli ve bu alanlardan örnekleme yapılmalıdır. Rezeksiyon materyalinde bir kitle saptanmadığı taktirde tüm bronş sistemi kitle oluşturacak bir lezyon açısından dikkatle incelenmelidir. Tüm bronş sisteminde de kitle oluşturan bir lezyona rastlanmazsa, bronşlar mukozal değişiklikler yönünden değerlendirilmeli ve şüpheli olabilecek tüm mukozal alanlar örneklenmelidir. Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda makroskopik olarak tümörün ortadan kalkabileceği, akciğer parankiminde fibrozis gibi değişikliklerin bulunabileceği unutulmamalıdır. Bu tür durumlarda patoloji istem kağıdı dikkatle okunmalı ve hastanın kemoterapi veya radyoterapi alıp almadığı öğrenilmelidir. Daha detaylı klinik bilgi edinebilmek için gerekirse cerrahla iletişim kurulmalı ve makroskopik tarif ve örnekleme bu doğrultuda yapılmalıdır. Ayrıca tümörün tamamının frozenda örneklenmiş olabileceği, bu nedenle gönderilen rezeksiyon materyalinde tümörün bulunmayacağı akılda tutulması gereken olasılıklardan biridir. Rezeksiyon materyalinde bir kitleye rastlanmıyor, ancak lökoplakiye benzer plaklar hatta nodüler veya polipoid görünüm kazanmış gri-beyaz renkte bronş mukoza düzensizlikleri izleniyorsa, bu odakların karsinoma in situ morfolojisine denk gelebilecek alanlar olabileceği düşünülmeli ve bu alanlardan çok sayıda örnek alınmalıdır. Bu tür makroskopik görünüm sergileyen bir bronşial lezyonda boyut vermek mümkün olmayabilir ancak lezyonun dağılımı ve yaygınlığı hakkında bilgi vermeye çalışılmalıdır. Radyolojik ve klinik olarak karsinom şüphesi olan veya bronkoskopik biyopsi sonucu skuamöz displazi/karsinoma in situ/yassı hücreli karsinom tanısı almış bir hastanın rezeksiyon materyalinde bronş veya akciğer parankimi içersinde bir kitleye rastlanmıyor veya makroskopik olarak bronşlarda mukozal düzensizlik izlenmiyorsa, tüm bronş sisteminin total veya totale yakın örneklenmesinde yarar vardır. Hilus çevresindeki yumuşak dokular ayrı bir kaşede örneklenmeli ve bu alanlarda tümör tespit edildiği taktirde bu durum mediastinal yağ dokusu invazyonu olarak değerlendirilmelidir. Makroskopik olarak lokalize nodül olarak izlenen ve mikroskopik olarak bu nodülü aşarak yanıltıcı bir şekilde infiltratif bir görünüme yol açan tükrük bezi tipi karsinomlarından biri olan adenoid kistik karsinomda peribronşial yumuşak dokunun bu nedenle örneklenmesi büyük önem taşımaktadır. İnterlober fissür/fissürler genellikle patologlar tarafından göz ardı edilen bölgelerden biridir ve fissür invazyonu gözlense bile raporlarda belirtilmemektedir. Fissür invazyonu patolog

12 tarafından belirtilmesi gereken önemli makroskopik bulgulardan biri olmalıdır çünkü prognozu ve adjuvan tedaviyi etkileyen faktörlerden biri olarak değerlendirilmektedir. Fissür invazyonu, pnömonektominin yanı sıra lobektomiye wedge rezeksiyon eklenmiş materyallerde de belirtilmelidir. Fissür invazyonu saptanmış ve pnömonektomiyi tolere edebilecek bir hastada pnömonektomi gerçekleştirilir. Hastanın solunum kapasitesi azalmış ve sınırlı bir alanda tümör bulunuyor ise pnömonektomi yerine lobektomi ve wedge rezeksiyon uygulanabilir. Cerrah, daha sonra hastaya neden pnömonektomi yaptığını bilmek istemektedir. Bu nedenle interlober fissür/fissürler tümör invazyonu yönünden dikkatle incelenmeli, şüpheli alanlar örneklenmelidir. İnterlober fissür invazyonu tespit edildiğinde raporda belirtilmelidir. Rezeksiyon materyali üzerinde viseral plevranın yanı sıra parietal veya mediastinal plevra da bulunuyor ise bu dokuların boyutları ölçülüp kaydedilir. Parietal plevra ve mediastinal plevra yağ dokusundan zengindir. Mediastinal plevra yağ dokusu olarak genellikle ayrı bir kap içinde gönderilir. Lezyon, mediastinal plevraya yakın bir lokalizasyonda ise mediastinal plevranın bulunduğu yağ dokusu dikkatli bir şekilde lezyon açısından araştırılmalı ve bu alanlardan örnekler alınmalıdır. Anatomik olarak mediastinal plevra patolog tarafından net olarak ayırt edilemiyorsa bu konuda cerrahtan yardım istenebilir. Normal bir plevral yüzey parlak ve pürüzsüzdür. Plevra mat ve düzensiz bir yüzeye sahipse tümör implantı veya adezyonu, plevrada çekinti izleniyorsa tümör invazyonu ve plevra ince, beyaz retiküler bir patern sergiliyorsa tümörün lenfatik yayılımı ilk akla gelebilecek makroskopik nedenler arasında yer alır. Bu nedenle plevral yüzey herhangi bir lezyon varlığı açısından dikkatle incelenmelidir. Plevra üzerinde herhangi bir lezyon saptandığı taktirde lezyonun; boyut, kesit yüzü ve sınırları hakkında detaylı bilgi verilmeli ve bu alanlardan örnekleme yapılmalıdır. Santral yerleşimli bir tümörde, tümör büyürken N1 olarak bilinen LN leri içine alabilir ve bu nedenle doğrudan invazyon yoluyla LN metastazı yapabilir. Makroskopik olarak yeterli N1 LN diseksiyonu yapılmaz, başka bir deyişle 10, 11, 12, 13 ve 14 numaralı hiler ve intrapulmoner LN ler dikkatli bir şekilde aranmaz ve diseke edilmezse, N evrelemesine göre N1 den N0 evresine geçiş önlenemez ve tümör evresi evre II hatta evre IIIA dan evre I e inebilir. 10 veya 11 numaralı LN ler ayrı bir kapta gönderildiği veya hilus üzerinde daha kolay tespit edilebilir oldukları için örneklenmeleri daha olası N1 LN lerdir. Ancak 12, 13 ve 14 numaralı LN ler için aynı durum söz konusu değildir çünkü sözü edilen LN ler gönderilen rezeksiyon materyali içinde intrapulmoner LN ler olduklarından, cerrah tarafından diseke edilme olasılığı bulunmayan, sadece patolog tarafından diseke edilmeleri mümkün olan

13 LN lerdir. Patolog ne kadar özenle 12, 13 ve 14 numaralı LN leri arayıp örneklerse, tümörün N evrelemesi açısından değerlendirilmesi de o kadar doğru yapılmış olur. Böylelikle dünya ölçeğinde daha az sayıda olan evre II olguların sayısında artış gözlenebileceği gibi evre II olguların kemoterapiden yararlanma şansları da bu oranda artmış olur. Prognoz açısından en önemli LN ler olarak değerlendirilen ve mediastinal LN ler olarak bilinen N2 LN ler, üzerlerinde istasyon numaraları belirtilerek ayrı kaplarda gönderilirler. LN lerin uzun çapı 1 cm den büyükse herbirinden birden fazla kesit alınmasında yarar vardır. Bu LN lerde de N1 LN lerde olduğu gibi metastatik olma olasılığı yüksek alanların en uzun ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım şüphesi bulunduran alanları gösterecek şekilde örnekleme yapılmalıdır. N2 LN ler genellikle frajil oldukları için cerrah tarafından bir bütünlük içinde çıkarılamazlar ve bu nedenle parçalar halinde gönderilirler. Bu durum gönderilen LN sayısının belirlenmesinde sorun yaşanmasına neden olmaktadır. Genel olarak, parçalanarak çıkartılan LN ler için sayı belirtmeye gerek yoktur. Superior mediastinal LN ler genellikle parçalanarak çıkartılan LN lerdendir. 7 numaralı subkarinal LN parçalanarak çıkartılmış olsa bile genellikle tek olduğu için sayısal olarak bir adet kabul edilebilir. Yüzeyel oldukları için bir bütün halinde çıkartılabilen LN ler genellikle 8 numaralı paraözofajial, 9 numaralı pulmoner ligament ve sol 5 numaralı aortikopulmoner pencere ve 6 numaralı paraaortik LN lerdir. Bilindiği gibi 3 numaralı superior mediastinal LN 3A (pretrakeal) ve 3P (retrotrakeal) olarak isimlendirilmektedir. Cerrah tarafından sadece 3 numaralı LN olarak kodlanarak gönderilmiş ise bu genellikle anterior mediastinal LN anlamına gelmektedir. Superior mediastinal LN metastazı olduğunda olgu inoperabl kabul edildiğinden, bu LN ler histolojik olarak çok sık incelenen LN ler arasında yer almamaktadır. Ancak bu LN lerde kapsül invazyonu lokal nüks insidansında artışa neden olmaktadır. Lokal nüksü olan olgulara radyoterapi verildiğinden, LN lerde kapsül invazyonunun histolojik olarak değerlendirilmesi tedavi açısından önem kazanmaktadır. Diafragma, mediastinal plevra veya parietal perikard gibi yapılar ayrı bir kapta kodlanarak gönderilirler. Bu noktada önemli olan, gönderilen bu yapılarda invazyon olup olmadığının, varsa invazyonun derinliğinin belirtilmesidir. IC. ptnm Evreleme Sisteminde Yapılan Değişiklikler ve Bu Değişikliklerin Yeni ptnm Sınıflamasına Yansımaları: Tümör Boyutu: Formol tesbiti sonrası 3 cm den büyük tümörlerin %20 sinin ortalama 1 cm den fazla küçüldüğü, bu durumun T2 den T1 e evre migrasyonu olarak isimlendirilen evre değişikliğine yol açtığı gösterilmiştir. Bu nedenle pt için belirtilmesi gereken tümör

14 boyutunun tesbit olmamış rezeksiyonlardan ölçülmesinin daha doğru ve güvenilir olacağı öne sürülmüştür. En güncel TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda önceki TNM sınıflamalarında 3 cm olarak belirtilen tek tümör boyutuna ek olarak 2, 5 ve 7 cm olmak üzere üç farklı tümör boyutu eklenmiştir. 3 cm olan T1 kategorisi, 2 cm olan tümörler için T1a veya T1b olarak, > 3 cm ancak 7 cm olan T2 kategorisi ise 5 veya 7 cm olan tümörler için T2a veya T2b olarak tanımlanmıştır. T3 kategorisi boyut olarak >7 cm olan tümörleri tanımlamaktadır. Diğer T Faktörleri: T faktörü olarak iki evreyi birbirinden ayıran veya evre atlanmasına neden olan etkenler bulunmaktadır. Bunlardan biri tümör yaygınlığıdır. Buna göre T1 ve T2a (>3 cm, 5 cm) olarak evrelendirilen tümörler lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermezlerken (ana bronşta invazyonun olmaması), T2a ( 5 cm) olarak evrelendirilen tümörler karinadan en az 2 cm uzaklıkta, ana bronş tutulumu gösterirler. T3 olarak evrelendirilen tümörler ise ana bronşa invaze, karinaya 2 cm den yakın ancak karina tutulumu göstermeyen tümörlerdir. T1 ve T2a (>3 cm, 5 cm) olarak evrelendirilen tümörler viseral plevra invazyonu göstermezlerken, T2a ( 5 cm) olarak evrelendirilen tümörler viseral plevraya invazedirler. Bu nedenle tümör ile bronş rezeksiyon sınır ilişkisi ve tümör ile viseral plevra ilişkisi net olarak değerlendirilmeli, tümörün bronş rezeksiyon sınırına ve viseral plevraya olan uzaklığı net olarak ölçülmelidir. Kısmi atelektazi veya obstrüktif pnömoni varlığı T2, total atelektazi veya obstrüktif pnömoni varlığı ise T3 olarak evrelendirilmektedir. Bu nedenle atelektazinin kısmi veya total olup olmadığı belirtilmelidir. Pnömonektomilerde; ekstraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu T3, intraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu ise T4 olarak evrelendirilmektedir. Herhangi bir büyüklükteki tümör; göğüs duvarı, diafragma, frenik sinir, mediastinal plevra veya parietal perikard gibi yapılardan herhangi birine doğrudan invazyon gösteriyorsa T3, herhangi bir büyüklükteki tümör; mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, reküren larengial sinir, özofagus, vertebra cismi veya karina gibi yapılardan herhangi birine invazyon gösteriyor ise T4 olarak evrelendirilmektedir. Multipl Tümör: Akciğer kanseri, tek akciğer veya bilateral akciğerde multipl tümör nodülü olarak prezente olabilir. Bu tür durumlarda öncelikle tümörler saptanmalı ve bunlar doğru bir şekilde tanımlamalıdır. İkinci aşama tümörlerin lokalizasyonu, birbirlerine olan ve en büyük tümör nodülüne olan uzaklıklarının belirlenmesidir. Üçüncü aşama tümörlerin histolojik olarak

15 değerlendirilmeleri ve benzer veya farklı histolojik özelliklerinin olup olmadıklarının belirtilmesidir. En son aşama ise bu tümörlerin senkron primer tümörleri mi yoksa intrapulmoner metastazları mı yansıtıp yansıtmadıklarının ortaya konmasıdır. Multipl tümör; radyolojik olarak, ameliyat sırasında veya makroskopik/mikroskopik olarak fark edilebilir. Akciğer dokusu rezeksiyon materyallerinde genellikle kollabe olduğu için küçük tümörler (özellikle baskın bronkioloalveoler komponenti olan adenokarsinomlar) patologlar tarafından radyolog veya cerrahlara göre daha zor fark edilebilir. Multipl tümör varlığı cerrah tarafından ameliyat esnasında fark edilmiş ise bu durum patoloğa bildirilmelidir. Patolog tarafından nodül sayısı, nodüllerin boyutları, nodüllerin birbirlerine olan uzaklıkları, özellikle en büyük nodüle olan uzaklıkları, herbir nodülün plevra ve bronş cerrahi sınır ile ilişkileri belirtilmelidir. Multipl tümör nodülü patolog tarafından fark edildiğinde bu durum cerraha bildirilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kesitlerin yeniden gözden geçirilmesi, böylelikle tespit edilen patolojilerin klinik ve/veya radyolojik olarak korelasyonu sağlanmalıdır. Farklı histolojik tipte multipl senkron tümör tespit edildiğinde, tümör evresi en yüksek T kategorisine göre değerlendirilmelidir. Ayrıca T kategorisi yazıldıktan sonra parentez içinde multipl tümörü veya tümör sayısını gösteren rakam belirtilmelidir: Örneğin T3(m) veya T3(4) gibi. Bir önceki TNM evreleme sistemi olan 6. edisyonda; aynı histolojik görünüme sahip, aynı lobda lokalize multipl tümör T4 ve evre IIIB, ipsilateral veya kontralateral olup olmadığından bağımsız olarak aynı histolojik görünüme sahip, farklı loblarda lokalize multipl tümör ise M1 ve evre IV olarak sınıflandırılmaktaydı. Ancak yeni TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda bu durum; aynı lobda lokalize multipl tümör için T3, farklı ipsilateral lobda lokalize multipl tümör için T4 ve kontralateral lobda lokalize tümör nodül(leri) için M1a olarak değiştirilmiştir. Multipl tümörün mikroskopik olarak incelenmesi ve tümörlerin benzer veya farklı histolojik görünüme sahip olup olmadıklarının ortaya konması gerekmektedir. Yassı hücreli, küçük hücreli veya büyük hücreli karsinomlar göreceli olarak üniform histolojik görünüm sergilediklerinden bu tümör tiplerinde multipl tümörün histolojik olarak değerlendirilmesi büyük bir sorun yaratmaz. Ancak adenokarsinomlar histolojik açıdan belirgin heterojenite gösteren tümörlerdir. Bu nedenle mikst tipte bir adenokarsinomda izlenen tüm histolojik paternlerin yaklaşık oranlarının patoloji raporunda bildirilmesi önerisinde bulunulmuştur. Plevra İnvazyonu: Yeni TNM evreleme sistemi olan 7. edisyonda viseral plevra invazyonu, tümörün viseral plevra elastik tabakasını geçerek, bu tabakanın ilerisine infiltrasyonu olarak

16 tanımlanmaktadır. Bir önceki TNM evreleme sistemi olan 6. edisyona göre bir tümör <3 cm olsa bile viseral plevra invazyonu T evreleme faktörünü T1 den T2 ye çıkartarak, tümör evresinin evre IA dan evre IB ye yükselmesine neden olmaktaydı. 7. edisyonda viseral plevra invazyonunun değerlendirilmesinde elastik boyaların kullanımını da içeren Hammar sınıflamasının modifiye edilmiş versiyonunun kullanılması önerisinde bulunulmuştur. Buna göre subplevral akciğer parankiminde yerleşim gösteren veya elastik tabakayı aşmadan, plevranın bağ dokusuna yüzeyel olarak invazyon gösteren tümörler PL0, elastik tabayı aşıp, viseral plevra invazyonu yapan tümörler PL1, viseral plevra yüzeyine invazyon gösteren tümörler PL2 ve parietal plevra veya göğüs duvarına invazyon gösteren tümörler ise PL3 olarak sınıflandırılmaktadır. PL1 veya PL2 viseral plevra invazyonu olarak değerlendirilmekte ve T2 faktörüne karşılık gelmektedir. PL3 ise parietal plevra invazyonunu göstermekte ve T3 faktörüne karşılık gelmektedir. Viseral plevra invazyonu gösteren, T2 faktörüne ulaşmış ve 5 cm olan bir tümör T2a, >5 cm, 7 cm olan bir tümör T2b ve >7 cm olan bir tümör ise T3 olarak kategorize edilmektedir. Viseral plevra invazyonu hematoksilen ve eozin boyalı kesitlerde aşikar olarak izlenebiliyorsa tümörün elastik boya ile değerlendirilmesine gerek yoktur. Ayrıca mikroskop kondenserinin alçaltılmasıyla hematoksilen ve eozin boyalı kesitlerde elastik tabakanın görülebileceği bildirilmektedir. Viseral plevranın elastik tabakası akciğer parankimine yakın, plevranın yüzeyine yakın veya daha ortada olacak şekilde anatomik varyasyonlar gösterebilir. Plevra inflamasyonu ve/veya fibrozis nedeniyle elastik tabakanın genellikle duplikasyon şeklinde değişikliğe uğramasına bağlı olarak elastik boyaların değerlendirilmesinde zorluklar yaşanabilir. Bu tür durumlarda tümörün bir alt kategoriye göre değerlendirilmesi önerilmektedir. Viseral plevra invazyonu göstermeksizin diğer ipsilateral loba lokal olarak invazyon gösteren bir tümör 6. edisyonda T2 olarak kategorize edilmektedir. İnterlober fissür invazyonu gösteren tümörler ile ilgili kısıtlı bilgi bulunduğundan, tümörlerin hangi T faktörüne (T2 veya T3) göre değerlendirilmeleri gerektiği net olarak ortaya konmamıştır. Ana tümör kitlesi ile ilişkisi olmaksızın, ipsilateral parietal ve/veya viseral plevrada tümör nodüllerinin varlığı T4 olarak sınıflandırılmaktadır. Tümör doğrudan yayılım şeklinde parietal perikard tutulumu gösterirse T3, viseral perikard tutulumu gösterirse T4 olarak sınıflandırılmaktadır. M Faktörü: TNM evreleme sistemi 7. edisyonda M1 kategorisi M1a ve M1b olarak iki gruba ayrılmıştır. Akciğer ve/veya plevra dışındaki uzak metastazlar M1b olarak sınıflandırılmaktadır. M1a

17 kategorisi; a) kontralateral lobta aynı histolojik görünüme sahip nodül(ler), b) plevral nodüller içeren tümör, c) malign plevral veya perikardial efüzyon gibi durumları içermektedir. MİKROSKOPİ 1. Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir. 2. Derecelendirme için Dünya Sağlık Örgütü sınıflaması kullanılmalıdır. 3. Evrelemede en güncel TNM evreleme sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir. 4. Viseral plevra invazyonu, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, cerrahi sınırlar (bronş rezeksiyon sınırı, vasküler cerrahi sınır), interlober fissür(ler), tümörün doğrudan yayılım gösterdiği anatomik yapılar, kısmi/total atelektazi veya obstrüktif pnömoni varlığı, tedavi etkisi ve N1 ve N2 lenf nodüllerinin durumu raporda belirtilmelidir (Tablo 1 ve 2). 5. İmmünhistokimyasal boyama uygulandıysa, herbir antikor ayrı ayrı belirtilmelidir.

18 Tablo 1. Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Makroskopi Kontrol Listesi I. Akciğer Rezeksiyonu Spesimen Türü - Majör hava yolu rezeksiyonu - Wedge rezeksiyon - Segmentektomi - Lobektomi/Bilobektomi - Pnömonektomi - Genişletilmiş rezeksiyon - Diğer - Belirtilmemiş Lateralite (Taraf) - Sağ - Sol Spesimen Ağırlığı Spesimen Boyutları Spesimen Dış Yüzü - Viseral plevra - Parietal plevra - Yapışık dokular (Göğüs duvarı, kosta vs) Tümör Lokalizasyonu - Üst lob - Orta lob - Alt lob - Diğer - Belirlenemeyen - İnterlober fissür invazyonu var/yok Tümör Boyutu - Tesbitli dokuda boyut - Taze dokuda boyut - Tümörün uzun çapı: cm - Tümörün diğer çapları: x cm - Belirlenemeyen (bakınız yorum) Tümörün Cerrahi Sınırlara Uzaklıkları - Tümörün bronş cerrahi sınıra uzaklığı - Tümörün plevraya (viseral, parietal, mediastinal plevra) uzaklığı - Tümörün diğer cerrahi sınırlara uzaklıkları Tümör Fokalitesi - Ünifokal - Aynı lob içinde satellit tümör nodül(leri) - İpsilateral farklı lob içinde satellit tümör nodül(leri) (lokalizasyonları belirtiniz) - Belirlenemeyen Tümörün Makroskopik Özellikleri Renk, şekil, kıvam, sınırları, kavitasyon, nekroz, hemoraji Non-neoplastik Akciğer Dokusunun Makroskopik Özellikleri Obstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler II. Lenf Nodülleri N1 Lenf Nodülleri (İntrapulmoner Lenf Nodülleri) - Pnömonektomide 10 numaralı (hiler) LN, lobektomide 11 numaralı (interlober) LN ile 12, 13 ve 14 numaralı LN ler - En büyük metastatik N1 LN uzun çapı N2 Lenf Nodülleri (Mediastinal Lenf Nodülleri) Üzerinde numaraları belirtilerek cerrah tarafından ayrı kaplarda gönderilen LN ler III. Ana Rezeksiyon ile Birlikte Gönderilen Diğer Rezeksiyonlar

19 Tablo 2. Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Mikroskopi Kontrol Listesi Histolojik Tip Histolojik Derece (Grade) - Gradelemeye uygun olmayan - GX: Gradelemesi değerlendirilemeyen - G1: İyi diferansiye - G2: Orta diferansiye - G3: Az diferansiye - G4: Andiferansiye - Diğer (belirtiniz) Viseral Pevra İnvazyonu (Elastik Boya ile Modifiye Hammar Sınıflaması) - Yok: PL0 - Var: PL1 veya PL2 - Belirlenemeyen Cerrahi Sınırlar - Değerlendirilemeyen - İnvaziv karsinom negatif cerrahi sınırlar İnvaziv karsinomun en yakın cerrahi sınıra uzaklığı Cerrahi sınırı belirtiniz - Bronş rezeksiyon sınırında skuamöz karsinoma in situ - İnvaziv karsinom pozitif cerrahi sınır(lar) Bronş rezeksiyon sınırı Vasküler cerrahi sınır Parankim cerrahi sınırı Parietal plevra cerrahi sınırı Göğüs duvarı cerrahi sınırı Rezeksiyon üzerinde bulunan diğer dokulara ait cerrahi sınırlar (belirtiniz) Tümörün Doğrudan Yayılımı - Doğrudan yayılım yok - Bronş duvarına sınırlı invaziv komponent içeren yüzeyel yayılım gösteren tümör - Karinadan en az 2 cm uzaklıkta ana bronş tutulumu gösteren tümör - Parietal plevra - Göğüs duvarı (superior sulkus tümörleri dahil) - Diafragma - Mediastinal plevra - Frenik sinir - Parietal perikard - Ana bronşa invaze, karinaya 2 cm den yakın, karina invazyonu göstermeyen tümör - Mediasten - Kalp - Büyük damarlar - Trakea - Özofagus - Vertebra cismi - Karina - Diğer (belirtiniz) Tedavi Etkisi - Belirlenemeyen - Rezidüel canlı tümörün %10 undan fazla - Rezidüel canlı tümörün %10 undan az Tümörle İlişkili Atelektazi veya Obstrüktif Pnömoni - Akciğerin tamamında görülmeyen, hiler bölgeye uzanan - Akciğerin tamamını tutan Lenfovasküler İnvazyon - Yok - Var - Belirlenemeyen Perinöral İnvazyon - Yok - Var - Belirlenemeyen Lenf Nodülleri - Diseke edildiği bölge - Metastatik LN - En büyük metastatik LN - Ekstranodal yayılım (Var/Yok) Ek Patolojik Bulgular - Ek patolojik bulgu yok - Metaplazi (tipini belirtiniz) - İnflamasyon (tipini belirtiniz) - Diğer (belirtiniz) Ek Tetkikler Histokimya, İmmünhistokimya Evre (ptnm) ICD SNOMED Yorum

20 KAYNAKLAR - Chien Chun-Ru, Yang Su-Tso, Chen Chih-Yi, et al. Impact of the New Lung Cancer Staging System for a predominantly advanced-disease patient population. J Thorac Oncol 2010;5: Travis WD. Reporting lung cancer pathology specimens. Impact of the anticipated 7th editiontnm classiffication based on recommendations of the IASLC Staging Committee. Histopathology 2009;54:3-11. Goldstraw P. The 7th edition of TNM in lung cancer: what now?. J Thorac Oncol 2009;4: Goldstraw P, Crowley JJ. IASLC International Staging Project. The International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006;1: Rami-Porta R, Ball D, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Rusch VR, Crowley JJ, Giroux DJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the N descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: validation of the proposals for revision of the T, N and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Goldstraw P, Crowley JJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiffication for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Valliéres E, Shepherd FA, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project proposals regarding the relevance of TNM in the pathologic staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J T horac Oncol 2009;4: Travis WD, Giroux DJ, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project proposals for the inclusion of broncho-pulmonary carcinoid tumors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2008;3: Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, et al. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th

21 edition of the TNM classification of malignant tumors and the proposals for the 7th edition. J Thorac Oncol 2008;3: Yoshida J, Nagai K, Asamura H, et al. Visceral pleura invasion impact on non-small cell lung cancer patient survival: its implications for the forthcoming TNM staging based on a large-scale nation-wide database. J Thorac Oncol 2009;4: Travis WD, Brambilla E, Rami-Porta R, et al. Visceral pleural invasion: pathologic criteria and use of elastic stains. Proposal for the 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2008;3:

22 Akciğer Rezeksiyon Materyalinde Makroskopi Kontrol Listesi I. Akciğer Rezeksiyonu Spesimen Türü - Majör hava yolu rezeksiyonu - Wedge rezeksiyon - Segmentektomi - Lobektomi/Bilobektomi - Pnömonektomi - Genişletilmiş rezeksiyon - Diğer - Belirtilmemiş Lateralite (Taraf) - Sağ - Sol Spesimen Ağırlığı Spesimen Boyutları Spesimen Dış Yüzü - Viseral plevra - Parietal plevra - Yapışık dokular (Göğüs duvarı, kosta vs) Tümör Lokalizasyonu - Üst lob - Orta lob - Alt lob - Diğer - Belirlenemeyen - İnterlober fissür invazyonu var/yok Tümör Boyutu - Tesbitli dokuda boyut - Taze dokuda boyut - Tümörün uzun çapı: cm - Tümörün diğer çapları: x cm - Belirlenemeyen (bakınız yorum) Tümörün Cerrahi Sınırlara Uzaklıkları - Tümörün bronş cerrahi sınıra uzaklığı - Tümörün plevraya (viseral, parietal, mediastinal plevra) uzaklığı - Tümörün diğer cerrahi sınırlara uzaklıkları Tümör Fokalitesi - Ünifokal - Aynı lob içinde satellit tümör nodül(leri) - İpsilateral farklı lob içinde satellit tümör nodül(leri) (lokalizasyonları belirtiniz) - Belirlenemeyen Tümörün Makroskopik Özellikleri Renk, şekil, kıvam, sınırları, kavitasyon, nekroz, hemoraji Non-neoplastik Akciğer Dokusunun Makroskopik Özellikleri Obstrüktif pnömoni, atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler II. Lenf Nodülleri N1 Lenf Nodülleri (İntrapulmoner Lenf Nodülleri) - Pnömonektomide 10 numaralı (hiler) LN, lobektomide 11 numaralı (interlober) LN ile 12, 13 ve 14 numaralı LN ler - En büyük metastatik N1 LN uzun çapı N2 Lenf Nodülleri (Mediastinal Lenf Nodülleri) Üzerinde numaraları belirtilerek cerrah tarafından ayrı kaplarda gönderilen LN ler III. Ana Rezeksiyon ile Birlikte Gönderilen Diğer Rezeksiyonlar