Periprostetik Enfeksiyonlara Ortopedik Yaklaşım. Dr. Nevres Hürriyet AYDOĞAN

Transkript

1 Periprostetik Enfeksiyonlara Ortopedik Yaklaşım Dr. Nevres Hürriyet AYDOĞAN

2

3 Periprostetik Enfeksiyon Eklem protezi ve çevresindeki dokuların enfeksiyonu

4 Periprostetik Enfeksiyon Tanı Zor Tedavi Zahmetli Sonuç Yüz Güldürücü Değil

5 Epidemiyoloji Yılda kalça ve diz artroplastisi (ABD) 2030 tahmini 4 milyon %1-2 periprostetik enfeksiyon Kalça % 0,5 1 Diz % 0,5 2 Omuz % 0,5 Ameliyat sonrası ilk 2 yıl (% 1,5) 2-10 yıl arası % 0,5 Revizyon vakalarının Dizde %15 Kalçada %25 nedeni PPE gelişen vakalarda % nüks

6 Sınıflama Erken başlangıçlı (<3 ay) İmplantasyon aşamasında Yüksek virulans Gecikmiş başlangıçlı (3-12 ay) İmplantasyon aşamasında Düşük virulans Geç Başlangıçlı (>12 ay) Hematojen yayılım

7 Risk Faktörleri Hastaya bağlı faktörler Obezite Diabetus mellitus, Sigara Alkolizm vb Cerrahiye bağlı faktörler Uzamış cerrahi süre İmplanta bağlı faktörler Megaprotezler

8 Riski Azaltan Durumlar Profilaktik antibiyotik Kısa cerrahi süresi S. Aureus dekolonizasyonu Antibiyotikli çimento kullanımı Ameliyat öncesi clorhexidine ile saha temizliği Laminar akım

9 Etyoloji Direkt kontaminasyon Yüzeyel yara enfeksiyonunun lokal yayılımı Başka bölgeden hematojen yayılım Latent enfeksiyonun reaktivasyonu

10 Etyoloji Erken başlangıçlı (<3 ay) İmplantasyon aşamasında Yüksek virulanslı ajanlar S. aureus Gram-negatif basiller Anaerobic veya polimikrobiyal organizmalar Gecikmiş başlangıçlı (3-12 ay) İmplantasyon aşamasında Düşük virulanslı ajanlar Koagulaz-negatif stafilokoklar Enterokoklar Cutibacterium (Propionibacterium) (Omuz) Geç Başlangıçlı (>12 ay) Hematojen yayılım S. aureus Beta hemolitik streptokoklar Gram-negatif basiller

11 Etyoloji

12 Biyofilm Bakterilerin cansız yüzeylerde kendilerini koruyucu bir tabaka oluşturması Eksopolisakkaridler (Glikokaliks) Tedaviye direnç Antibiyotik tedavisine cevaptan haftalar/aylar sonra ortaya çıkan enfeksiyon bulguları

13 Klinik Bulgular Erken başlangıç Akıntı Eritem Endurasyon veya ödem Ağrı Ateş Yüzeyel cilt nekrozu

14 Klinik Bulgular Gecikmiş başlangıç Eklemde sürekli ağrı Aseptik gevşemede sadece hareket ve yük verme ile ağrı Ateş sadece %50 vakada Lökositoz %10 vakada Bazen sinüs oluşumu ve akıntı

15 Klinik Bulgular Geç başlangıç Önceden iyi fonksiyon gören eklemde ani başlangıçlı bulgular Ortalama 5 yıl sonra Vakaların yarısında kaynak saptanabilir

16

17 İki ayrı periprostetik kültür (+) Eklemle ilişkili sinüs varlığı Aşağıdaki minör kritelerden 4 ü Artmış CRP/ESR seviyesi Sinovyal sıvıda artmış BK sayısı Sinovyal sıvıda artmış PMNL % Eklemde pürülan sıvı varlığı Sinovyal sıvı veya dokudan pozitif kültür varlığı Periprostetik dokunun x400 büyütmeli histolojik analizinde 5 alanda >5 nötrofil varlığı

18

19 CRP/ESR Duyarlılığı yüksek (%96) Özgüllüğü düşük (%59) Eşik değer; ESR; 30 mm/saat CRP; 10 mg/dl

20 Aspirasyon ESR/CRP eşik değerinden yüksekse uygulanmalı Kültür Sinovyal sıvı analizi; BK sayısı >4200 hücre/µl PMNL >%80

21 Görüntüleme Yöntemleri X-Ray Periprostetik osteolizis Loosening çizgileri Periartiküler kalsifikasyon BT MR Artefakt Lökosit işaretli kemik sintigrafisi Düşük kanıt değeri FDG-PET %85 duyarlılık %93 özgüllük

22 Histolojik İnceleme Tüm tanı araçlarına rağmen tanı konulamamışsa Enfeksiyon şüphesi devam ediyorsa

23 Yeni Tanı Araçları Lökosit Esteraz Strip Test %94 duyarlılık %87 spesifik Subjektiflik şüphesi Kanla karışınca yanlış sonuç -Santrifüj

24 Yeni Tanı Araçları İnterlökin 6 %87 duyarlılık %100 özgüllük (>4270 pg/ml) Sinovyal CRP konsantrasyonu (>3,7 mg/dl) %84 duyarlılık %97 özgüllük

25 Yeni Tanı Araçları Alfa-defensin Nötrofillerden salınan antimikrobiyal peptid %97 duyarlılık %97 özgüllük PJI'ye karşı aseptik hastalığı olan hastalarda Alfa-Defensin konsantrasyonları

26 Yeni Tanı Araçları Ultrason banyosu İntraoperatif ultrasonik dalgalar ile biofilmin uzaklaştılması Sıvıdan mikrobiyolojik inceleme Tartışmalı Standart araç değil Negatif artrosentez olan seçilmiş vakarda önerilmekte

27 Tedavi Antibiyotik + cerrahi Tedaviyi belirleyici faktörler Akut kronik ayrımı önemli Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı Süresi Etiyolojik etmen Virulansı İmplantın stabilitesi Hastanın genel durumu ek hastalıkları

28 Antibiyoterapi Tek başına antibiyotik tedavisinin yeri yoktur. Kültür alınmadan önce antibiyotikler kesilmelidir. Yalancı ( ) sonuç nedeni Ampirik antibiyotik tedavisi MRSA ve aerobik gram (-) basilleri içermelidir Sefepim Vankomisin Kültür spesifik antibiyotik en az 6 hafta PE Sonra oral (süre tartışmalı)

29

30 Etkene Göre Antibiyotikler MSSA Nafsilin, oksasilin, sefazolin, seftriakson MRSA Vankomisin, daptomisin, linezolid, telavansin Streptokok Penisilin, ampisilim, seftriakson, klindamisin Gram (-) basil Sefepim, meropenem, siprofloksasin, seftazidim Kültür (-) (%10) Vankomisin + siprofloksasin/sefazolin

31 Cerrahi Tedavi seçenekleri İrrigasyon + debridman + protezin bırakılması Protezin değiştirilmesi Tek aşamalı revizyon İki aşamalı Protezin kalıcı çıkartılması

32 Schematic of the current gold-standard treatment of patients with periprosthetic joint infection. When the clinical diagnosis of prosthetic joint infection is confirmed; orthopedic surgeons remove the infected joint prosthesis, debride the necrotic and infected tissues, and implant an antibiotic-eluting bone cement. Patients also get a combined intravenous (IV) and oral antibiotics for at least six weeks. After bacterial eradication is confirmed, the orthopedic surgeon would re-open the joint site, remove the antibioticeluting bone cement, and implant a new permanent prosthetic joint. Patients would then get a combination of IV and oral antibiotics to prevent re-infection of the new prosthetic joint.

33 Schematic of our proposed treatment of patients with periprosthetic joint infection using our new material. When clinical diagnosis of prosthetic joint infection is confirmed, orthopedic surgeons would remove the infected joint prosthesis, debride the necrotic and infected tissues, and implant the antibiotic-eluting prosthetic joints. No antibiotic-eluting fixation is needed, unlike most one-stage replacement strategies currently used. Furthermore, the surface-grafted antibiotics provided extended prevention of bacterial recolonization of the prosthetic joint.

34 Protezin Bırakılması Uygun hasta; Erken başlangıç Postop <30 gün Akut başlangıçlı şikayetler < 3 hafta Stabil iyi fikse olmuş protez Sinus yok Çok iyi debridman yapılmalı Ölü boşluk bırakılmamalı Protez liner değiştirilmeli

35 Protezin Değiştirilmesi Çoğu gecikmiş ve geç vakada gereklidir Tek aşamalı (Avrupa) İki aşamalı (Amerika) yapılabilir. İlk aşamada bütün implantlar çıkartılır İyi bir debridman sonrası antibiyotikli boşluk doldurucu konulur Enfeksiyon bulguları düzeldikten 3-6 ay sonra ikinci aşama uygulanır

36 Tek Aşamalı Revizyon

37 Tek Aşamalı Revizyon

38 Tek Aşamalı Revizyon

39 Tek Aşamalı Revizyon

40 Tek Aşamalı Revizyon

41 Tek Aşamalı Revizyon

42 Tek Aşamalı Revizyon

43 İki Aşamalı Revizyon

44 İki Aşamalı Revizyon

45 İki Aşamalı Revizyon

46 İki Aşamalı Revizyon

47 Protezi koruma/tek seans-iki seans

48 Protezin Çıkartılması İleri fonksiyon kısıtlılığı Ciddi medikal komorbidite varlığı Ciddi kemik kaybı Kötü yumuşak doku örtümü Uzun süreli antibiyoterapi kullanımını kaldıramayacak durum

49 Sonuçlar Yıkama + protezin bırakılması %70 başarı Tek aşamalı revizyon %80 başarı İki aşamalı revizyon %85-90 başarı

50

51 En Önemli Tedavi; Olmasını Engellemek Antibiyotik profilaksisi Uygun hasta seçimi Dokulara saygılı cerrahi teknik Hızlı cerrahi o Her 15 dakikada risk %9 artıyor. Uygun ameliyathane şartları o Laminar akım o Su geçirmez örtüler o Odaya fazla giriş çıkışın engellenmesi

52

53 Drug-eluting Ultra-High Molecular Weight Polyethylene for Periprosthetic Biofilm Infection Suhardi VJ, Bichara D, Kwok SJ, Freiberg A, Rubash H,Yun A, Muratoglu OK, Oral E Introduction Periprosthetic joint infection (PJI) occurs in about 2% of primary total joint replacements and is increasing rapidly.1 We present the efficacy of an antibiotic-eluting UHMWPE articular surface to deliver rifampin and vancomycin locally at high concentration to treat PJI. Materials and Methods Study approval was obtained from Pine Acre Rabbit Farm Insitutional Animal Care and Use Committee and conducted in AAALAC-accrediated USDA registered facility (Pine Acre Rabbit Farm, Norton, MA). A total of ten fully immune-competent, skeletally mature male New Zealand Rabbit aged 12 months were used in this study. Animals were randomly assigned to control (nonantibiotic eluting UHMWPE) or RVPE (composite of 6.7 wt % vancomycin and 3.3 wt % rifampin in UHMWPE and non-antibiotic UHMWPE) (Figure 1). None of the rabbits received pre-operative antibiotics. Each rabbit in the control group received two UHMWPE cylinders without additives (each 3 mm in diameter and 6 mm in length) in the patellofemoral groove, and one beaded titanium rod covered with Xen 29 S. aureus biofilm in the tibial canal (4 mm diameter and 12 mm in length). Each rabbit in the RVPE group received two RVPE cylinders (each 3 mm in diameter and 6 mm in length) in the patellofemoral groove and one beaded titanium rod covered with Xen 29 S. aureus biofilm in the tibial canal (4 mm diameter and 12 mm in length). To create the Xen 29 S. aureus biofilm covered titanium rod, fresh overnight liquid culture of Bioluminescent S. aureus (Xen 29) was diluted to 5 x 104 cfu/ml. 50 ul of the liquid culture was then added to the 2 ml Mueller-Hinton II broth. Sterile titanium rod was then immersed in the bacterial suspension and incubated at 37 0 C for 48 hr. Titanium rods were then washed with PBS twice and then imaged with bioluminescent imaging to ensure uniform biofilm formation on all of the samples. One titanium rod was sacrificed for measurement of biofilm thickness using samples were then stained using Live/Dead BacLight Viability kit (Molecular Probes) that contain Cyto 9 and propidium iodide and imaged using two-photon fluorescence microscopy

54 Çalışmalar Tthey used the system in mice to show that a shortduration, high-power burst of the magnetic field minimized damage to nearby tissue This approach meant that they could rapidly achieve a high temperature on the metal surface of an implant before there was time for the heat to build up in the surrounding tissues. The team have now planned more safety tests to see if the system could be used in human patients. A thermal image showing that the alternating magnetic fields selectively heat the metal knee joint. Dr. Greenberg, Associate Professor of Internal Medicine and of Microbiology, said biofilm-related infections are one of the most serious complications of knee and hip replacements, often requiring multiple surgeries. We were looking for better ways to target and treat biofilms. Our idea was to put a coil around the joint and run a current through it to create alternating magnetic fields. Human tissue isn t conductive but metal is, so only the implant would heat up.

55

56

57