HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON

Transkript

1 Sunum Planı 2 Tanım ve hedefler Yöntemler ve sınırlamalar Neyi seçelim? HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Dr.Nihan Yapıcı Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp Ve Damar Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji Kliniği Tanımlar Hedef 3 Hemodinamik izlem, tedaviye gereksinimin erken saptanması amacıyla, dolaşım sistemine ait fizyolojik parametrelerin aralıklı veya sürekli olarak izlenmesidir. 4 Bizi endişelendiren nedir? Neyi izlemek istiyoruz? O 2 alımı ü Doku perfüzyonunun yetersizliği ü Yeterli Oksijen Sunumu O 2 taşınımı O 2 çıkarımı O 2 kullanımı Oksijen Tüketimi Oksijen Sunumu ScvO 2 Arteryel Oksijen İçeriği Kalp Debisi Atım Hacmi Ön yük Kalp Hızı Ard yük Oksijenasyon SaO2 Hemoglobin Hb Kontraktilite 1

2 Kalp Debisi yeterli mi?? 5 Miard kontraktilitesi Kalp hızı Hemodinamik Bozulma Vazomotor tonus İntravasküler volüm Oksijen sunumu değerlendirilmesi 6 Klinik ve Temel monitörizasyon (Isı,NIBP,EKG,SaO2,İdrar,bilinç,Laktat) Global perfüzyon 2. Önceki yük monitörizasyonu Sıvıya yanıt? 3. İleri monitörizasyon vkd ve kontraktilite vdo2/vo2 vmikroperfüzyon 1. Mikrosirkülasyon İLERİ MONİTÖRİZASYON v Geleneksel invaziv yöntemler Arter monitor. 7 v GeliştirilmişTeknikler Non invaziv Yarı invaziv İnvaziv SVK PAK SAP: Kontraktilite DAP : arteriyel tonus,svr MAP : organ perfüzyon İnvaziv Arter 8 Kan Gazları Nabız Şekli Analizi: PPV,SVV Santral Venöz Basınç SVB ScvO2 santral venöz arteriyel CO2 farkı p(cv-aco2) Pulmoner Arter Kateteri Sağ ventrikül fonksiyonu,pht PKUB Sol V. Fonksiyonu Kalp Debisi (Fick/Termodilüsyon) 2

3 Oksijen sunumu değerlendirilmesi ü PAC'ın kullanımında azalma genç doktorlar ve hemşirelerin bu cihazla tanışıklığını sınırlamaktadır. ü Bu nedenle kullanımı daha karmaşık ve daha az optimal hale gelmektedir ü Hastaların çoğunda PAC kullanımı ile sonuçlarda bir fark ü Kalp cerrahisinde PAC kullanımının gerçek güvenilirliğini ve etkinliğini doğrulamak için ileri çalışmalar gereklidir. 10 Klinik değerlendirme ve Temel monitörizasyon Global perfüzyon 2. Önceki yük monitörizasyonu Sıvıya yanıt? (Atım volümünde en az% 10'luk bir iyileşme) 1. Frank-Starling Yasası ü Fizyolojik sınırlar içerisinde venöz dönüş ve diyastolik dolum ne kadar artarsa sistolde kasılma da aynı oranda artar. Atım Volümü Normal kardiyak fonksiyon Atım Volümü Bozulmuş kardiyak fonksiyon Volüm Yanıtı var Önceki yük Volüm Yanıtı Önceki yük 3

4 Atım Volümü Volüm tedavisine yanıt ÖNCEKİ YÜK STATİK BASINÇ Normal kardiyak fonksiyon DİNAMİK VOLÜM (kalp-akciğer etkileşimleri) Cevaplı Bozulmuş kardiyak fonksiyon Cevapsız SVB GEDV Santral venöz Kateter LVEDV PAUB Pulmoner arter kateteri PPV SPV EVLW SVV IVK/SVK GEDV:Global diyastol sonu v. LVEDV:Sol ventrikül diyastol sonu v. Önceki yük EVLW: Damar Dışı akc. sıvısı PPV:Nabız basıncı değ. SVV: Atım volümü değ. IVK: İnferior Vena K. SVK: Superior vena k. kollabe olabilirlik indeksi übunun için elimizde geçerli bir önceki yük ölçümü olmalıdır. Arteriyel Basınç Dalgası Analizi SVV-PPV Sınırlamalar SVV = Atım Volümü Değişimi %10 SPV = Sistolik basınç Değişimi 5mm Hg PPV = Nabız Basıncı Değişimi % 13 Mekanik Ventilasyon Toraksta basınç değişimleri Toraks içi volüm değişimi Önceki yük değişimi Atım volümü ve nabız basıncı dalgalanmalar 16 ü ekspirasyon sonu tıkama testi ü Mini sıvı yüklemesi (50/sn) ü Pasif bacak kaldırma ü Tidal Volüm değişimi ü ETCO2+ PLR Hasta MV de,tv >8 ml /kg Aritmiler (AF) Toraks açık IABP PEEP? Akc. Kompliyansı Vazoaktif ilaçlar Hasta entübe değilse? spontan soluyan hastada önceki yük cevabı? 15 4

5 Kalp Debisi Ölçümü (yöntemler) 17 invaziv Yarı-invaziv Non-invaziv Nabız şekli analizi YÖNTEM Örnek cihaz PAK Kalibrasyon Avantajları Sınırlamalar Invaziv RA ve pulmoner akım direk en invaziv ve riskli geç var monit. sonuç Az -invaziv AZ -İNVAZİV 19 Transpulmoner termodilusyon PiCCO VolumeView /EV1000 LiDCO Ultrason akım dilüsy. var Aralıklı ve sürekli KD, ek parametreler Özel arteriyel ve santral venöz hat ihtiyacı, COstatus var Sürekli KD, ek parametre intrakardiyak şantlar AV hat gerektirir Nabız şekli ve nabız basıncı değişimi FloTrac /Vigileo ProAQT /Pulsioflex LiDCOrapid /pulseco Most Care /PRAM Sürekli KD Unstabil hastalarda ve vazoaktif ilaçlarla yetersizl ParsiyelCO2- geri soluma NiCO İntravasküler gereç Kullanıcı bağımlı Kullanıcı bağımlı Non-invaziv TEE Ösefagiyal Dopler Kalp ve kan akımı gerçek zamanlı görüntüleri Gerçek zamanlı KD, afterload, ek değişkenler MV sedatize hastalar, pulmoner hast.la etkileşim Öğrenme eğrisi, (düşük) komplikasyon riski Kullanıcı bağımlı KD doğrudan ölçümü,kardiyak yapıların görüntüsü YBÜ hastalarında sıklıkla suboptimal ultrason görüntüsü Non-invasiv nabız şekli T-line ClearSight /Nexfin / analizi Physiocal CNAP /VERIFY Non invaziv, basit gereçler kesinlik az, daha fazla doğrulama gerekiyor Bioimpedans Tahmini sürekli KD escco Utrasonik KD mon. USCOM Kısa öğrenme eğrisi az risk Santral venöz kateter Santral venöz kateter Soğuk ( enjeksiyon) Lityum bolus enjeksiyon) Yer değiştirme riski Transtorasik EKO Basit, KD ve sıvı ile ilgili veriler hasta özellikleri KH SaO2 NIBP Aralıklı KD, SV, SVR, KH, Özel arteriyel ve Transpulmoner PiCCO santral venöz hat Kalibr. SVV, PPV, ITBV, termodilüsyon+ VolumeView /EV1000 var EVLW,GEF,Dpmax, ihtiyacı, (sürekli Sürekli Nabız LiDCO ScvO2 ScvO2) Şekli analizi İntratorasik sıvı ve SVR dğş.ölçümleri etkiler Sadece tahmin yetersiz kesinlik Sadece tahmin, standart kapak alanı Termodilüsyon femoral kateter PiCCO VolumeView /EV1000 Radyal arter kateter LiDCO Plus 5

6 Kalibrasyon gerektirmeyen az invaziv cihazlar Picco-EV1000-Lidcoplus ScvO2 CI,CFI Dokuya oksijen sunumu Kalp debisi,kontraktilite Kan akımı yeterli mi? GEDI Önceki yük Yeterli mi? SVV/PPV Volüm cevabı? SVRI,MAP 22 LidcoRapid pulseco algoritması 2008 Vazopressör tedavi gerekli mi? Flotrac vigileo dinamik tonus teknolojisi vasküler tonus değişikliklerin den etkilenir 100 hz Proaqt pulsioflex Boy, yaş, ağırlık, MAP, HR ile otokalibr 250Hz EWLW/PVPI Akciğer Ödemi?/sebebi? Pram mostcare Pressure Recording Analytical Method 2005 Basınç dalgasının bütün kısımlarını alır VAD IABP ile kullanılabilir 1000 Hz Sürekli KD, SVRI, SVI, SVV,PPV Kalibre edilmeyen sistemlerin kısıtlamaları YÖNTEM Örnek cihaz Kal Avantajları Sınırlamalar 24 Az -invaziv Ultrason akım dilüsyonu Farklı algoritmler Arter dalgasının kalitesi çok önemli Kalibrasyon gerektirmeyen cihazlar Aritmi,IABP (Pram?,Flotrac 4) yoğun bakımdan çok kullanıma Spontan solunum,düşük tidalperioperatif volüm uygundur. Vasküler tonus değişikliği (vazokonstrüktör ) ParsiyelCO2geri soluma TEE Ösefagiyal Dopler 23 COstatus NiCO + Sürekli KD, ek parametreler intrakardiyak şantlar AV hat gerektirir _ İntravasküler gereç Her üç dakikada bir kısmi geri soluma => end-tidal CO2 Normal - geri solunum oranları KD hesaplama MV sedatize hastalar, pulmoner hast. etkileşim sıvı duyarlılığı hakkında bilgi _ Kalp ve kan akımı gerçek zamanlı sürekli değil görüntüleri Kullanıcı bağımlı düşük komplikasyon riski öğrenme eğrisi CardioQ _ HemoSonic Kullanıcı bağımlı İnen aorta akımını kullanır Yer değiştirme riski Gerçek zamanlı KD, afterload, ek prob pozisyonu, değişkenler (SV,KD, Düzeltilmiş aort kesit a. sabit akım zamanı FTc) değil, entübasyon 6

7 YÖNTEM cihaz Kal Avantajları parmak manşonu ileörnek klempe edilen parmak arterinin her NON-İNVAZİV atımda çap değişimi. infrared pletismografi KD doğrudan ölçümü,kardiyak yapıların görüntüsü, Transtorasik EKO disivc(sıvı) Sınırlamalar Makrodolaşım- Mikrodolaşım 25 Sürekli değil Kullanıcı bağımlı YBÜ hastalarında suboptimal görüntü u Sublingual mikrosirkülasyon izlemi Cerrahi sırasında makro ve mikrosirkülasyonun hemodinamik uyum T-line Non-invasiv nabız ClearSight /Nexfin şekli analizi / Physiocal CNAP /VERIFY Non invaziv, basit gereçler Volüm klemp tekniği Radyal arter tonometrisi Bioimpedans Biyoreaktans NICOM BioZ mikrodolaşım değişikliklerinin erken tanı ve tedavisi Toraks duvarının elektriksel İntratorasik sıvı ve SVR akıma gösterdiği özdirenç TKD dğş.ölçümleri etkiler ve sıvı ile ilgili veriler Koter,dış ortam ses Tahmini sürekli KD PWTT sıvı dengesi ve optimal dolum durumunu kontrol escco hasta özellikleri KH SaO2 NIBP Sadece tahmin yetersiz kesinlik NIRS(serebral ve somatik doku oksijenasyonu) kesinlik az, daha fazla doğrulama gerekiyor Ödem,vazokons. Utrasonik KD mon. USCOM Kısa öğrenme eğrisi az risk Sadece tahmin, standart kapak alanı Pletismografik Ölçümler PI,PVI Ori (O2 rezerv i) nabız oksimetresi pletismografik dalga formu, Perfüzyon İndeksi (PI): Kap. nonpulsatil / pulsatil kan a. Sıvı yanıtı Vazokons. Masimo Hangi Olguda hangi monitorizasyon? 26 Ince Crit Care 2015; Bland-Altman plot Critchley Doğruluk, referans yöntemin mutlak bir değeriyle uyuşma Trend zaman içinde KD deki değişimin izlenmesi Teknik prensipleri bilmek Rutin kolay kullanım Güvenlik (noninvaziv, azinvaziv, invaziv) Verilerin kesinliği, güvenilirliği,hassaslığı Ek hemodinamik bilgiler Tedavi ve sonucu etkileme gücü Four quadrant plot Polar Plot ü Minimal-Noninvaziv cihazlar henüz KD ölçümünde termodilüsyon yerini alamazlar ü Kalibre edilenler diğerlerinden daha üstün 7

8 29 Yüksek riskli cerrahide tercih edilen rutin monitörizasyon? 30 Bu hastalarda eğer kalp debisi monitörizasyonunu rutin olarak uygulamıyorsanız nedeni nedir? ASA % ESA % sıvı yanıtı dinamik parametreleri (PPV,SVV, PVI) kullanırım kalp debisi monitörizasyonu çok invaziv herhangi bir ek klinik bilgi sağlamaz yerine SvO2 ve/veya ScvO2 kullanırım Cannesson,Critical care 2011; Kalp debisi monitorizasyonu? 32 Ölçmeyelim!!! Belirli bir değer doku oksijenizasyonu hakkında bilgi vermez. ü Ölçelim Artan KD mikrodolaşımın düzeldiğini ü Hemodinamik izlem sadece göstermez doku oksijenasyonu ve ScvO2 ile sınırlı değildir ü Bilmediğimizi yorumlayamayız Hedefe Yönelik Tedavi Amaca Yönelik Monitorizasyon Karar verebilmek için teknik farkları ve sınırlamaları bilmeliyiz Başlangıç tedaviye yanıt sa? 8

9 33 Her hasta için optimal izleme tekniği, hasta ve cerrahi yöntemin risk derecesine bağlı olarak değişir Yoğun Bakımda Hemodinamik Monitörizasyon 36 Önce Kardiyak fonksiyonları EKO ile değerlendir Normal Kardiyak fonksiyon Hemodinamik monitörizasyonda gerçekler Bozulmuş Kardiyak Fonksiyon Hipoksi?,Akc. Problemi Başlangıç Tedavisine yanıt Kan gazl. PA grafi Evet Hayır Temel Monitörizasyon SVK + SVB SvcO2 Evet Hayır PAC Art Kat MAP Laktat İleri Monitörizasyon Normal değerler? KD PAOP RAP, PAP SvO2 PiCCO üideal ya da tüm hasta tiplerine uygun monitör olduğunca önce noninvaziv tercih edilmeli üklinik belirtiler ve monitorizasyon uyumlu değilse klinik değerlendirme doğru ütrendler tek bir kayıtttan daha değerlidir ümümkün VolumeView KD GEDV, EVLW, CFI PPV, SVV ScvO2 Hemodynamic monitoring in septic patientsprof. Jean-Louis TEBOUL 9

10 Genel Çıkarımlar Her hastayı ayrı değerlendirme gereği Takip edilecek parametrelerin önceden nedenleri ile belirlenmesi Tedavi hedefleri ve yöntemlere karar vermek Uygulanacak yöntemin yarar/zarar dengesi Kalibre edilen teknikler daha hassas ve doğru RV yetm. PHT varsa PAK düşün Hastadaki değişime göre monitörizasyon tekniğini tekrar değerlendir (Noninvaziv Azinvaziv İnvaziv) Noninvaziv teknikler TTE/TEE eşliğinde daha değerli Hemodinamik İzlemenin Geleceği Karmaşık bilgilerin görselleştirilmesi Hemodinamik verilerin işlenmesi Simülasyonla öğrenme Mikrosirkülasyon monitörizasyonu: Hemodinamik Uyum Konsepti Michard Ann Intensive Care 6 (2016) Ince Crit Care 2015;19 Tanı ve tedavi önerileri HD bozulmanın erken, görsel algılanması Yan etkilerin tahmini

11 41 «Hiçbir monitörizasyon cihazı ne kadar basit ya da Teşekkür ederim karmaşık, invaziv ya da noninvaziv, hatalı ya da doğru olduğuna bakılmaksızın, sonucu düzelten bir tedaviyle birleştirilmedikçe iyileşmeye katkıda bulunmayacaktır*» *Pinsky & Payen. Functional Hemodynamic Monitoring, Springer,