Non-invaziv Monitörizasyon!

Transkript

1 Vücut Sıvı Volümünün Değerlendirilmesi! Non-invaziv Monitörizasyon! Dr. Hüseyin İlksen TOPRAK! İnönü Ü. Tıp Fakültesi! Anestezi ve Rean. AD! 1!

2 Volüm Resüsitasyonu! Kalp Debisini Artırmak! Oksijen Sunumu Optimizasyonu! 2!

3 Aşırı Volüm Resüsitasyonu! Pulmoner Ödem! Doku Ödemi! Bozulmuş Oksijenasyon! 3!

4 İdeal İntravasküler Volüm! Hastane yatış süresi! Yoğun bakım! Mortalite! 4! Lowell 1990!

5 Perioperatif Morbidite! Düşük! Yüksek! İdeal Sıvı Replasmanı (Hedef)! Aşırı! (-) Denge! Sıvı Yükü! Aşırı! (+) Denge! 5!

6 There are no accepted gold standards for cardiac output measurement. With this in mind, it is more clinically useful to follow trends in cardiac output rather than consider absolute values.! CO ölçümü için kabul edilmiş bir altın standart yoktur. Bu düşünceyle, mutlak değerleri gözetmekten ziyade klinik olarak, CO daki trendleri takip etmek daha yararlıdır! Longnecker 2008! 6!

7 İntravasküler Volüm Değerlendirmesi! Pasif Bacak Kaldırma! Termodilüsyon! Statik! Dinamik! Ekokardiyografi! *CVP *PAK! Arteryel Basınç! İnvaziv! Pletismografi! Volüm durumu ile " korele değil! 7!

8 Az-invaziv! Non-invaziv! SVV! PPV! SPV! Ekokardiyografi!!TEE, TTE! PVI! Nexfin! Torasik Bioempedans-Bioreaktans! Pasif Ayak Kaldırma! *VIP*! 8!

9 ! İdeal Monitörizasyon Yöntemi! Kesinlik! NON-İNVAZİV OLMALI! Kolay Kullanım! 9!

10 Functional indices based on respiratory variation in hemodynamic parameters are better predictors of fluid responsiveness compared to static filling pressures or volumetric indices.! Hemodinamik parametrelerde, statik dolum basınçları veya volümetrik göstergelerle kıyaslandığında respiratuar değişimlere dayanan fonksiyonel göstergeler sıvı cevabının daha iyi belirtecidir.! Longnecker 2008! 10!

11 SV! Preload! 11!

12 Mekanik Ventilasyon! Döngüsel Basınç Değişiklikleri$ İntratorasik$ Transpulmoner! Geçici Venöz Dönüş Azalması! Stroke Volümde Döngüsel Değişiklikler! Preload Bağımlı! 12!

13 Volüm yüklenmesine cevap! SV! +! -! Preload! 13!

14 SPV, SVV, PPV, POP, PVI! SV! Preload! 14!

15 SPV-PPV-SVV! 15!

16 PPV-SVV-SPV! PiCCO, Pulsiflex! İnvaziv?! Pahalı?! FloTrac-Vigileo! Kalibrasyon?! 16!

17 Pletismografik Ölçümler! 17!

18 EKG! İnvaziv AP! Pletismograf! Ventilasyon! 18! Bendjelid, 2008" Desebbe, 2008!

19 19!

20 20!

21 Cannesson ve ark, 2005! Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients! Prospektif klinik çalışma! MV yapılan 22 erişkin! 21!

22 Cannesson ve ark, 2005! Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients! 22!

23 Cannesson ve ark, 2005! Relation between respiratory variations in pulse oximetry plethysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients! $ Sonuç olarak$ POP and PP arasında kuvvetli bir paralellik ve iyi bir uyuşma vardır. $ $ Ayrıca, POP intraarteryel kateter olmayan hastalarda PP yi saptama potansiyeline sahiptir.$ 23!

24 PVI! 24!

25 Cannesson ve ark, 2008! POP un otomatik ve devamlı monitörizasyonu için $ PVI yeni bir parametredir. $ $ PVI, genel anestezi altında MV lu hastalarda $ sıvı cevabını gösterebilir mi?! Metot$ KABG olan 25 ardışık hasta, standart indüksiyon.$ İnvaziv arter, CVP, PAK (CI ve SVI), $ PP, PPV, POP, PVI! 25!

26 Cannesson ve ark, 2008! PVI, $ MV altındaki hastaların sıvı cevabının, non-invaziv, otomatik ve sürekli $ bir monitördür.! 26!

27 Zimmermann, Eur J Anaesthesiol 2010! 27!

28 Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management! Forget ve ark, Anesth Analg 2010! Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta! PVI Grubu! RCT! Kontrol Grubu! 500 ml krist infüzyonu, 2 ml/kg/sa infüzyon! PVI >%13 ise 250 ml kolloid, gerekirse her 5 dk da tekrar! OAB<65 mmhg ise NE infüzyonu! 500 ml krist infüzyonu, 4-8 ml/ kg/sa infüzyon! Kan kaybı >50 ml, CVP <6 mmhg veya OAB <65 mmhg ise bolus kolloid, gerekirse her 5 dk da tekrar! OAB<65 mmhg ise NE infüzyonu! 28!

29 Goal-Directed Fluid Management Based on the Pulse Oximeter Derived Pleth Variability Index Reduces Lactate Levels and Improves Fluid Management! Forget ve ark, Anesth Analg 2010! Majör abdonimal cerrahi planlanan 86 hasta! İntraoperatif laktat, Postoperatif kreatinin ve komplikasyonlar! Sonuç! Postoperatif kreatinin ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında bir fark yok.! 29!

30 30!

31 31!

32 32!

33 33!

34 KAH! PVI! 34!

35 35!

36 36!

37 37!

38 Kısıtlamalar! Hipotermi! Yoğun vazokonstriktif ajan kullanımı! 38!

39 Nexfin! 39!

40 Teknik! Nexfin, parmak manşonunun şişirilmesi ile klempe edilen parmak arterinin her atımda çapındaki değişikliğin infrared fotoelektriksel pletismografla ölçülmesi esasına dayanır.! 40!

41 25 hastada 66 çift ölçüm! CO ölçümü! Özefagial Doppler ve Nexfin ile! Bazal değer ve fenilefrin bolusu sonrası! 41!

42 CO ölçümü! Fenilefrin! Öncesi! Sonrası! 42!

43 CO ölçümü! Fenilefrin! Öncesi! ve Sonrası! Sonuç:! Nexfin ile ölçülen CO, özofageal Doppler ile ölçülen CO arasında güçlü bir korelasyon vardır! 43!

44 44!

45 Neden uygun değil?! Tekrarlayan ölçümlerin hassasiyeti azaltması$ Yaygın ödem varlığı (10 hasta)$ Uzun süreli vazokonstriktör kullanımı! 45!

46 Pasif Bacak Kaldırma! MV gerekmez! ETE gerekmez! 46! Marik 2011!

47 Spontan soluyan bir hastada volüm değerlendirmenin yegane yoludur.! 47! Teboul 2008!

48 Kısıtlamalar! Acil resusitasyon! YB a ilk kabul sırasında! 48!

49 TEE - TTE! 49!

50 Teknik! IVC ve SVC çapındaki! Aortik kan akımındaki! Stroke volümdeki!!!solunumsal değişmelerle volüm gereksinimini!!!!belirlemeye yardımcı olur.! 50! Pugsley 2010!

51 Kısıtlamalar! Pratik değil$ Devamlı ölçüm yok$ Deneyim gerekli$ Uzun eğitim süreci$ Göreceli invaziv$ İnsan hatasına yatkınlık! 51!

52 Biyoempedans! Kardiyak siklus sırasındaki yüksek frekansdaki elektriksel sinyalin amplitüdündeki değişikliklere dayanarak kalp debisini hesaplamayi sağlayan non-invaziv ölçüm yöntemidir.! 52! Hofer 2014!

53 Biyoempedans! 53! Dazzani 2005!

54 Kısıtlamalar! Aşırı intratorasik sıvı varlığında güvenilirlik azalır$ Elektrotlar arası mesafe arttıkça güvenilirlik bozulur$ YB da uygun değil$ Elektriksel gürültü$ Hareketli hasta! 54!

55 Biyoreaktans! Biyoreaktans ise ciltteki elektrotlar aracılığı ile göğüs boşluğundan geçen elektriksel akımın frekansındaki değişiklikleri analiz etmeyi içerir. Bu değişiklikler pulsatil aortik kan akımından kaynaklanır.! 55! Marik 2013!

56 Biyoreaktans! NICOM! 56! Marik 2013!

57 Avantajları! Tamamıyla NON-İNVAZİV dir! Kullanımı kolaydır! Kullanıcı hatası yoktur! Aritmilerde de ölçüm yapabilir! Elektrotlar arası mesafe önemli değildir! 57!

58 Fluid responsiveness predicted by noninvasive Bioreactance-based passive leg raise test! Benomar, Intensive Care Med 2010! Prospektif, iki merkezli$ Açık kalp cerrahisi sonrası YB a giden Ardışık 75 hasta! Devamlı Biyoreaktans CO ölçümü$ $ $Bazal, PLR ve 500 ml kolloid inf sonrası! Sonuç$ PLR sırasında CO daki değişikliklerden sıvı cevabını belirlemede $ bioreaktans-bazlı $ NICOM sistemi $ klinik olarak geçerli metotdur.! 58! Benomar 2010!

59 Kısıtlamalar! Elektrokoter! Geniş sıvı şiftlerinde! Pulmoner patolojilerde! Torasik patolojilerde!!!!!doğru bilgi vermeyebilir! 59! Hofer 2014" Dazzani 2005!

60 NICO! Fick prensibine dayanır! CO2 in yeniden solutulması ile çalışır.! 60! Marik 2013!

61 Kısıtlamalar! Endotrakeal entübasyon gereklidir! Yeniden solumayı (rebreathing) tolere edemeyen kastalarda kontrendikedir! Yeniden soluma valvi ölüboşluğu artırır! Şantlar etkinliğini azaltır! 61!

62 Pediyatrik Hastalar! 62!

63 Operasyon geçiren 30 çoçuk hasta! Volüm ekspansiyonu! öncesi ve sonrası! PP, PPV,! POP, PVI,! Vpeak! Aortik pik akımdaki ( Vpeak) solunumsal değişiklikler! sıvı yanıtını öngörmede daha uygundur! 63!

64 Gan ve ark, 2013! Sonuçlar! Statik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir.! Dinamik yöntemler, sıvı yanıtını öngörmede yetersizdir.! Platismografik yöntemleri içeren çalışmalar yetersizdir.! Aortik pik akımdaki ( Vpeak) solunumsal değişiklikler $ pediyatrik yaş grubunda sıvı yanıtını öngormede tek uygun metottur.! 64!

65 Az-invaziv! Non-invaziv! Transpulmoner termodilüsyon!!picco! Lityum dilüsyon yöntemi!!lidco! Kan basıncı eğrisi analizi!!flotrac/vigileo! Torasik bioempedans! Ekokardiyografi!!TTE, TEE! Nexfin! PVI! Pasif Ayak Kaldırma! VIP! 65!

66 V I P! Noninvaziv monitör en iyisidir!! En iyi noninvaziv monitör ise! ANESTEZİ HEKİMİ dir! 66!

67 SONUÇ! Beklenmedik şekilde uzayan! ve beklenmedik şekilde kanayan cerrahilerde non-invaziv monitörler! daha kolay uygulanabilir.! 67!

68 SONUÇ! Acil durumlarda! non-invaziv monitörler! daha kolay uygulanabilir.! 68!

69 O halde neden İNVAZİV monitörizasyon?! 69!

70 70!