Çocukluk Çağ Sinüzitleri

Transkript

1 Çocukluk Çağ Sinüzitleri Dr. Ö. Taşk n YÜCEL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, ANKARA PARANAZAL SİNÜSLERİN GELİŞİMİ ve ANATOMİSİ Etmoid ve maksiller sinüsler üçüncü-dördüncü hamilelik aylar nda gelişmeye başlar ve dolay s yla bunlar doğumda mevcut olan sinüslerdir. Maksiller Sinüsün Gelişimi Doğumdan sonra her y l 2 mm vertikal olarak, 3 mm ön-arka olarak büyür. Üç yaş na kadar h zla büyür, yedi yaş na doğru büyüme h z azal r, 7-12 yaş aras büyüme h z tekrar artar. Bundan sonra hafif bir büyüme göstererek yetişkin boyutlar na ulaş r. Etmoid Sinüsün Gelişimi Genellikle doğumdan sonra görülmesi güçtür, bir yaş civar nda fark edilebilir, 12 yaş civar nda yetişkin boyutlar na ulaş r. Frontal Sinüsün Gelişimi Doğumda küçüktür ve anterior etmoid hücrelerden ay rt edilemez. İlk başlarda büyüme h z düşüktür, ancak bir yaş civar nda ayr olarak görülebilir. Beş yaş civar nda frontal kemikte pnömatizasyon ilerlemeye başlar, erken adölesanda yetişkin boyutlar na yaklaşmakla beraber geç adölesanda gelişimi tamamlan r. Sfenoid Sinüsün Gelişimi Sfenoid sinüs doğumda sfenoetmoidal resesin bir girintisi şeklindedir. Üç yaş na kadar bir gelişim göstermez. Üç yaş ndan itibaren pnömatizasyon başlar, Pediatric Sinusitis Anahtar Kelimeler: Pediatrik, sinüzit, tedavi Key Words: Pediatric, sinusitis, management yedi yaş civar nda sella tursikaya ulaş r. Gelişimi kafa kaidesine doğru ilerleyebilir veya herhangi bir aşamada kalabilir. Maksiller sinüsler orta meaya, posterior etmoid sinüsler üst meaya, sfenoid sinüs sfenoetmoid resese drene olur. Anterior etmoid sinüsler ve frontal sinüsler ise hiatus seminularise drene olur. Bu drenaj bölgelerinde meydana gelecek ödem, anatomik bozukluklar ve infeksiyon sinüsün drenaj n bozarak mukosiliyer aktiviteyi bozacak, anaerop bir ortama ve mukusun staz na yol açacakt r. Bu ortam bakteriyel infeksiyonun gelişmesi için ideal ortam oluşturmaktad r. Bu nedenle son y llarda gelişen endoskopik cerrahinin tedavi etmeyi amaçlad ğ bölge osteomeatal kompleks dediğimiz s - n rlar medialde orta konka lateral yüzü, lateralde orbita, üstte ise kafa kaidesiyle s n rl olan bu aland r. Üst solunum yollar nda viral infeksiyonlar genellikle burun ve sinüsleri beraber tutar ve bu yüzden bu infeksiyonlar n rinosinüzit olarak adland r lmas uygun bulunmuştur. Akut bakteriyel sinüzitlerin gelişimine en s k neden olan predispozan faktör viral rinosinüzitlerdir. Çocuklar y lda yaklaş k alt -sekiz defa viral infeksiyon geçirir, bunlar n %5-13 ünde sinüslerde sekonder akut bakteriyel infeksiyonun gelişeceği tahmin edilmektedir. TANIMLAR 1. Akut Bakteriyel Sinüzit Üst solunum yolu semptomlar n n 7-10 günden fazla düzelme olmadan devam etmesi veya semptomlar n 30 güne kadar devam edip bu sürede tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonudur. 182

2 2. Subakut Bakteriyel Sinüzit Semptomlar n gün içinde tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonudur. 3. Kronik Sinüzit Paranazal sinüslerin inflamasyonunun optimal medikal tedaviye rağmen 90 günden daha fazla sürdüğü infeksiyonlard r. 4. Rekürren Akut Bakteriyel Sinüzit Paranazal sinüslerin 30 günden daha k sa süren ve asemptomatik dönemin en k sa 10 gün sürdüğü dönemlerle ayr lan bakteriyel infeksiyonlar d r. 5. Kronik Sinüzit Üzerine Gelişen Akut Bakteriyel Sinüzit Rezidüel semptomlar n üzerine gelişen yeni semptomlarla karakterize durumdur. Tedaviyle bu yeni gelişen semptomlar düzelse bile rezidüel semptomlar düzelmez. Shapiro ve Rachelevsky nin tarifine göre ise iki majör veya bir majör, iki veya daha fazla minör kriterin yedi günden fazla sürmesi akut bakteriyel sinüzitin, üç majör bulgudan ikisinin üç ay veya daha fazla sürmesi, radyolojik olarak sinüslerde mukoza kal nlaşmas ve opasifikasyonunun gösterilmesidir (Tablo 1). PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Sinüzit çocukluk çağ nda genellikle tek baş na görülmez, birçok predispozan faktör bu hastal kta rol oynar. Bu faktörlerin gözden geçirilmesi ve tedavisinin yap lmas son derece önemlidir. Tablo 1. Rinosinüzitte majör ve minör tan kriterleri. Majör Pürülan burun ak nt s Pürülan farenkste drenaj Öksürük Minör Periorbital ödem Bafl a r s Yüzde a r Difl a r s Kulak a r s Bo az a r s Kötü kokulu nefes Atefl Artm fl h r lt Üst Solunum Yolu İnfeksiyonlar (ÜSYİ) En önemli faktör viral ÜSYİ ler ve allerjidir. S k ÜS- Yİ geçiren çocuklar rinosinüzit ataklar na aday durumdad r. Çocuklar y lda ortalama alt -sekiz defa viral ÜSYİ geçirirken, erişkinlerde bu ortalama üçe düşmektedir. Bunun azalt labilmesi için çocuklar n yuvadan al nmas gibi tedbirler önerilebilir ancak, doğal olarak bunun uygulanmas son derece güçtür. Bunun yan nda ortak kullan lan malzemelerin (örn. havlu vs.) azalt lmas, ortam n hijyeninin sağlanmas ve s k havaland r lmas önerilebilir. Günümüzde influenzaya karş geliştirilen aş lar ve Streptococcus pneumoniae aş lar da önerilebilir. Adenoid Hipertrofi Çocukluk yaş grubundaki sinüzitlerde adenoid hipertrofisi ve infeksiyonlar etyolojide s kl kla yer alan faktörlerdir. Adenoidler sinüzit semptomlar yla kar şan bulgular ortaya ç karmakla beraber rinosinüzit oluşumunu art ran etkenler olarak da karş m za ç - kar. Tonsil ve özellikle de adenoid dokusu bakteriyel rezervuar olarak görev yapabilir. Adenotonsiller hipertrofiye bağl olarak oluşan parsiyel obstrüksiyon mikro çevrede değişikliklere yol açarak bakteriyel art şa yol açabilir. Medikal tedaviye yan t vermeyen hastalarda cerrahi tedaviye adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörleri tedavi etmekle beraber burun t kan kl ğ gibi ortak olarak görülen semptomlar n tedavisini sağlayarak rinosinüzitin gerçek boyutlar n n anlaş lmas n sağlayacakt r. Allerjik Rinit Allerjik rinit çocuk rinosinüzitlerinde en s k görülen altta yatan nedenlerden biri olarak karş m za ç kmaktad r. Rachelevsky ve arkadaşlar, kronik sinüziti olan çocuklar n %37 sinde pozitif deri testleri olduğunu göstermiştir. Diğer çal şmalarda da %59 ile %81 oran nda allerji pozitifliğine ve allerjik çocuklar n %63 ünde sinüs anormalliklerine rastlan lm şt r. Çocuklarda deri testlerinin uygulamas zor olduğundan, bu grupta allerji tedavisine yan t tan kriteri olarak kullan labilir. Tan da kullan lacak bir önemli noktada allerjenlere yönelik al nacak olan detayl hikayedir. Özellikle küçük çocuklarda allerji tedavisinde antihistaminik ve topikal steroidlerin zararlar tart şmal olmakla beraber allerjisi olmayan çocuklarda sinüzit tedavisinde bu ilaçlardan kaç n lmal d r. Gastroözefageal Reflü Son y llar n giderek önem kazanan ve moda olan hastal k reflü ile sinüzit aras ndaki ilişkinin tam olarak ortaya konulabilmesi için çal şmalara ihtiyaç bu- 183

3 Yücel ÖT lunmaktad r. Her iki hastal ğ n ortak semptomu olan öksürük, tan konusunda sorunlara neden olmaktad r. Günümüzde rinosinüzit tan tedavisinde kullan lan yöntemlerin oldukça zorluk arz etmesi (24 saatlik ph probu, bronkoalveoler lavaj, özefagoskopi-biyopsi) tedavinin ampirik olarak başlanmas gereğini zorunlu k lmaktad r. Ancak, rinosinüzit tedavisine direkt bu ajanlarla başlamak yerine detayl hikaye (diğer predispozan faktörlerin elenmesi) başka nedenlerle cerrahi gerektiğinde invaziv yöntemlerin uygulanmas tercih edilmelidir. Diğer predispozan faktörler Tablo 2 de yer almaktad r. TANI Normal şartlar alt nda paranazal sinüslerin steril olduğu kabul edilir. Fakat sinüslerin ayn zamanda nazal mukoza ve nazofarenksle olan yak n ilişkisi ve bu bölgelerinde bakterilerle yoğun bir şekilde kolonize olduğu bilinmektedir. Bundan dolay sinüslerin s kl kla ama geçici olarak komşu bölgelerden kontamine olduğu düşünülebilir. Bu kontaminasyonun mukosiliyer sistem taraf ndan temizlendiği düşünülmektedir. Tablo 2. Predispozan faktörler. Sinonazal Allerjik rinit Adenoid hipertrofisi Septal deviasyon Nazal polip Osteomeatal kompleks anomalisi Maksillofasiyal anomali Sinonazal travma Yabanc cisim Koanal atrezi Sistemik Viral üst solunum yolu infeksiyonu mmün bozukluklar Kistik fibrozis Siliyer motilite bozukluklar Gastroözefageal reflü Çevresel, di er Yuva Pasif sigara içimi Rezistan bakteri Kötü hijyen Yüzme, dalma Akut bakteriyel sinüzitte tan için alt n standart yüksek miktarda bakterinin paranazal sinüs boşluğundan üretilmesidir. Bu durumda sinüs aspirasyonu tan da alt n standart olarak karş m za ç kmaktad r. Fakat, pratik olarak kullan m na bakt ğ m zda invaziv bir işlem olmas, zaman almas ve ağr l bir işlem olmas nedeniyle pek tercih edilmediğini görmekteyiz. Bu durumda tan için kullan labilecek yöntemler klinik bulgular ve radyolojik incelemelerdir. Bakteriyel Ajanlar Akut ve subakut sinüzitte anaeroplara pek rastlanmamakla beraber kronik sinüzitte bu ajanlar daha yüksek oranda yer almaktad r. Akut sinüzitte yer alan ajanlar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis tir. H. influenzae ve Moraxella spp. de %30 ve %80 civar nda beta-laktamaz direnci görülmektedir. Tan da Kullan labilecek Klinik Kriterler Klinik bulgular persistan ve ciddi olarak ay rabiliriz. Persistan semptomlar günden uzun 30 günden k sa süren nazal veya postnazal ak nt, geceleri artan öksürük şeklindedir. Sinüzitte diğer karş laş labilecek bulgular burun t kan kl ğ, baş ağr s, ağ z kokusu ve davran ş değişikliği şeklindedir. Öykünün al nmas çocuğun iyi öykü verememesi ve anne baban n da belirtileri yeterince aktaramamas aç s ndan zorluk arz etmektedir. Öykü al nmas s ras nda çocuğun şikayetlerini en iyi bilen kişinin haz r bulunmas nda srar edilmelidir. Sinüzite neden olabilecek birçok predispozan faktör mevcuttur (Tablo 2). Öykü al n rken bu nedenler üzerinde de detayl olarak durulmal d r. Akut sinüzitte görülebilecek ciddi semptomlar ise 39 C ateş, hasta görünümlü çocukta üç-dört gün süren pürülan ak nt şeklindedir. Unkomplike viral ÜSYİ genellikle beş-yedi gün sürer, 10 günde semptomlar tam düzelmemekle beraber en fazla olduğu nokta geçilmiş ve iyileşme başlam şt r. Bundan dolay iyileşmeye başlayan semptomlar n yeniden ortaya ç kmas veya sebat etmesi sekonder bakteriyel infeksiyona işaret eder. Çocuklarda ciddi semptomlarla seyreden akut bakteriyel sinüzitin unkomplike viral infeksiyonlardan ay rt edilmesi gereklidir. ÜSYİ lerde ateş hastal ğ n başlang c nda olabilir. Beraberinde genellikle baş ağr s ve miyaljiler görülür. Bu bulgular 48 saat içerisinde geçer ve respiratuar semptomlar belirgin hale gelir. Birçok ÜSYİ de pürülan ak nt ya çok geç görülür ya da hiç görülmez. Üst üste üç-dört gün devam eden yüksek ateş ve beraberinde görülen pürülan dre- 184

4 naj akut bakteriyel sinüzitin ciddi formunda görülen klinik bulgulard r. Bunun yan nda al nda veya gözlerin aras nda olan baş ağr s da görülebilecek semptomlardand r. Özellikle infantlarda irritabilite tek semptom olabilir. Çocuğun yaş artt kça semptomlar da daha çok erişkinlerde görülen şekle dönüşebilir. Baş ağr s ve yüz ağr s çocuklarda s k görülmez. Özellikle öksürük ve pürülan drenaj çocuklarda s k görülür. Gece öksürüğü gündüzden daha fazla görülür ve sabahlar şiddetli öksürük sonras kusmalara yol açabilir. Yukar da say lan klinik görünümlere rağmen akut bakteriyel sinüziti viral rinosinüzitlerden ay racak kesin bulgular yoktur. Subakut sinüzitte çeşitli şekillerde burun ak nt s, özellikle geceleri fazla olan öksürük ve hafif ateşle karş laş labilir. Mikrobiyolojisi akut bakteriyel sinüzitle ayn d r. Rekürren bakteriyel sinüzit alt ay içerisinde üçten fazla veya 12 ayda dört defa sinüzit atağ yla karş laş lmas olarak tarif edilir. Antibiyotik tedavisine karş h zl bir yan t görülür, ataklar d ş nda hiçbir semptom görülmez. Rekürren sinüzitlerin en s k nedeni rekürren viral infeksiyonlard r. Kreşe devam eden çocuklarda veya kendinden büyük okula devam eden kardeşi olanlarda görülür. Diğer predispozan faktörler allerjik ve nonallerjik rinit, kistik fibrozis, immünyetmezlikler, siliyer diskinezi ve anatomik problemlerdir. Fizik Muayene Muayeneye gözlemle başlan r, burada dikkat edilecek noktalar burun t kan kl ğ, burun ak nt s, hiponazalite ve ağ z solunumunun varl ğ d r. Muayenede burun muayenesiyle beraber eksiksiz bir kulak burun boğaz muayenesi yap lmal d r. Allerjik rinit bulgular olan göz alt nda konjesyon, horizontal nazal çizgi ve allerjik selama dikkat edilmelidir. Nazal muayenede küçük spekulumlar veya otoskop kullan labilir. Muayenede deviasyon varl ğ, konjesyon, nazal ak nt ve cinsi tespit edilebilir. Nazal dekonjesyon yabanc cisim şüphesi ve nazal polip şüphesinde uygulanmal d r. Endoskopik muayene çocuklarda zor yap labilmekle beraber yap ld ğ nda tan aç s ndan değerli bilgiler verir. Radyolojik Tetkikler Akut bakteriyel sinüzit düşünülen çocuklarda yap - lan çal şmalarda, hikayenin sinüzit tan s nda düz sinüs grafileri ve sinüs ponksiyonlar yla %75-85 civar nda uyumluluk gösterdiği, dolay s yla kliniğin radyolojiye gerek duymadan oldukça yüksek oranda tan koydurucu olduğu ileri sürülmektedir. Amerikan Radyoloji Koleji de düz sinüs grafilerinin teknik olarak zor olmas (özellikle çok küçük çocuklarda) ve iyi pozisyon verilememesi nedeniyle akut bakteriyel sinüzitte önermemektedir. Bu grafileri antibiyotik tedavisine yan t vermeyen veya daha kötüleşenlerde önermektedir. Bir diğer kuruluş Sinüs ve Allerji Sağl k Birlikteliği de herhangi radyolojik modaliteyi herhangi bir yaş grubunda akut bakteriyel sinüzit tan - s nda önermemektedir. Bilgisayarl Tomografi (BT) BT tedavide cerrahi yaklaş m düşünülen kişilerde vermiş olduğu detayl sinüs anatomisi nedeniyle önerilmektedir. Bu gruba giren çocuklar ise akut bakteriyel sinüzit komplikasyonu gelişenler, medikal tedaviye yan t vermeyen persistan veya rekürrens gösterenlerdir. TEDAVİ Tedaviyi gözden geçirmeden önce akut sinüzitte kendiliğinden iyileşme oran n n %40 civar nda olduğunu bilmek gerekir. Tedavide elde etmek istediklerimiz infeksiyonu eradike etmek, sinüs obstrüksiyonunu düzeltmek ve etkili mukosiliyer klerensi geri döndürmek olmal d r. Sistemik dekonjestanlar ve özellikle de antihistaminikler tedavi amac yla rutin kullan mda yer almaz. Antihistaminikler semptomatik allerjisi olanlarda, topikal veya sistemik dekonjestanlarda semptomatik amaçla kullan labilir. Antibiyotikler Antibiyotiklerin akut sinüzit tedavisindeki yerini araşt rmak üzere birçok yap lm ş çal şma mevcuttur. Bu çal şmalar n birinde plasebo ile antimikrobiyal tedavi alanlar karş laşt r ld ğ nda antibiyotik kullanan çocuklar n plasebo alanlara göre daha h zl ve daha s kl kla iyileştiği görülmüştür. Antibiyotik kullanmadan da çocuklar n %50-60 nda iyileşme görülmektedir. Akut, subakut ve rekürren sinüzitin mikrobiyolojisinde sorumlu patojenler S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis tir. Amerika Birleşik Devletleri nde yap lan çal şmalarda, H. influenzae n n %50 sinde, M. catarrhalis in %100 ünde, S. pneumoniae n n ise %15-40 nda beta-laktamaz direnci olduğu görülmüştür. Ancak bakteri prevalans, kendiliğinden iyileşme oran ve direnç göz önüne al narak yap lan hesaplamalarda akut sinüziti olan çocuklar n %80 inin amoksisilin tedavisiyle iyileşece- 185

5 Yücel ÖT ği tespit edilmiştir. Amoksisilin direncinin yüksek olacağ gruplar ise; 1. Kreşe giden çocuklar, 2. Doksan günden önce antibiyotik kullananlar, 3. İki yaş ndan küçük çocuklar, olarak karş m za ç kmaktad r. Akut sinüziti olup, uygun tedavi alan hastalar n çok büyük bir k sm saat içinde respiratuar semptomlar n iyileşmesi, genel durumun düzelmesi şeklinde tedaviye yan t verir. Eğer bu süre içerisinde düzelme görülmezse ya tan yanl ş ya da tedavi etkisizdir. Amoksisilin kullan rken düzelmeyen, yak n zamanda antibiyotik tedavisi alan, kreşe giden veya ciddi semptomlar olan hastalarda yüksek doz beta-laktam antibiyotik (80-90 mg/kg/gün amoksisilin-6.4 mg/kg/gün klavulanik asit veya uygun dozlarda sulbaktam-ampisilin) tedavisi önerilmektedir. Bu tedavi şemas yla düzelmeyen çocuklarda sinüs aspirasyonu veya intravenöz (IV)/intramusküler (IM) seftriakson kullan m sonras yan t yoksa sinüs aspirasyonu ve kültür yap lmas önerilen seçenektir. Oral antibiyotik kullanamayan çocuklarda (bulant -kusma nedeniyle) ilk 24 saat seftriakson 50 mg/kg/gün IM veya IV olarak kullan lmas ve daha sonra uygun oral antibiyotiğe geçişte önerilen seçenekler aras ndad r. Allerjisi olan çocuklarda ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler (sefuroksim aksetil, sefditoren), ciddi allerjilerde ise klaritromisin, azitromisin ve telitromisin gibi makrolidler önerilen seçeneklerdir. Optimal tedavi süresi sistematik bir çal şmayla gösterilmemiştir. Ampirik olarak 10 ile 28 gün süren tedavi seçenekleri önerilmektedir. Son y llarda daha k sa süreli tedavi protokolleri (beş gün) önerilmektedir. Klinik araşt rmalarda iyi sonuçlar elde edilmekle beraber henüz klasik bilgi haline gelmemiştir. Akut sinüzitteki antibiyotik seçimi için Tablo 3 ten yararlan labilir. Adjuvan Medikal Tedaviler Adjuvan olarak topikal ve sistemik olarak kullan lan dekonjestanlar, topikal steroidler, mukolitikler birçok yazar taraf ndan önerilmekle beraber yarar n tam olarak gösterildiği randomize çal şmalara ihtiyaç bulunmaktad r. Kronik Sinüzitte Antibiyotikler Tedavi süresi üç-alt hafta aras nda önerilmektedir. Beta-laktam antibiyotikler tedavide ilk seçenektir. Baz yay nlarda intranazal steroidlerin de tedavide yararl olabileceği belirtilmektedir. Tablo 3. Antibiyotik seçimi. Birinci s ra antibiyotik seçenekleri Amoksisilin Penisilin allerjisinde: Trimetoprim-sülfametoksazol Klaritromisin Azitromisin kinci s ra antibiyotik seçenekleri Amoksisilin-klavulanik asit Sulbaktam-ampisilin Sefuroksim aksetil Sefpodoksim proksetil Klaritromisin Azitromisin Telitromisin Komplikasyonlarda Sulbaktam-ampisilin Sefuroksim aksetil Vankomisin Seftriakson Cerrahi Tedavi Kronik sinüziti olan çocuklarda veya s k rekürrens gösteren akut sinüziti olan çocuklarda cerrahi tedavi uygulanmas önerilmektedir. Bu cerrahi girişimler s - n rl septoplasti, adenoidektomi, parsiyel konka müdahalelerinden endoskopik sinüs cerrahisine uzanan bir spektrumu içermektedir. Adenoidektomi bu gruptaki çocuklarda genellikle uygulanan ilk cerrahi girişim olarak karş m za ç kmaktad r. Son y llarda osteomeatal kompleks bölgesine yönelik gelişen endoskopik sinüs cerrahisi de birçok cerrah taraf ndan uygun olgularda başar l olarak önerilen bir cerrahi girişimdir. Bu cerrahi uygulamalara geçmeden önce kronik rinosinüzit düşünülen çocuklarda dört-alt hafta süreyle ikinci s ra antibiyotiklerin kullan m ve bu tedavinin bitiminde BT istenmesi önerilen bir tedavi protokolüdür. Eğer elde edilen BT sonucu normal ise tedavi başar ya ulaşm ş demektir. Bu dönem içerisinde diğer predispozan faktörler gözden geçirilmeli, adenoidi olan çocuklarda adenoidektomi yap lmal, allerjik riniti olan çocuklarda antiallerjik tedaviler tedavi protokolüne eklenmelidir. BT sonras nda sinüs havalanmas elde edilmiş, ancak hafif mukoza hipertrofisi mevcutsa, hasta erken rekürrens aç s ndan takip edilmelidir. Tedaviye rağmen sinüslerde opasifikasyon devam ediyorsa hasta- 186

6 ya adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu kültür ve irrigasyonu uygulan r. Ponksiyonda pürülan materyal gelişi olan hastalarda IV antibiyotik tedavisi başlan r. IV antibiyotik tedavisi ve takibinde uygulanan iki-dört haftal k oral antibiyotik tedavisi sonras kronik sinüzitlerin büyük bir k sm nda iyileşme sağlan r. Bu tedaviye yan t vermeyen veya anatomik obstrüksiyonu olan çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonu konulabilir. Bu cerrahi yaklaş mla oldukça başar l olan sonuçlar bildirilmekle beraber uygulanacak sahan n dar olmas postoperatif sineşi oluşumunu art rmakta ve cerrahi sonras artm ş problemler olarak karş m za da ç kabilmektedir. Bu nedenlerden dolay yukar da anlat lan tedavi şemalar na uyulmas ve cerrahinin de mümkün olduğunca s n rl tutulmas gereklidir. Endoskopik sinüs cerrahisi uygulanacak çocuklarda şu prensiplere önem verilmelidir: 1. Nazal ve sinüs mukozas en iyi şekilde korunmal - d r. Mukozan n s yr lmamas na ve ç plak kemik kalmamas na azami dikkat gösterilmelidir. 2. Yap lacak cerrahi girişimin yüz gelişimini etkileyebileceğini söyleyen yay nlar yan nda zarar olmad ğ - n söyleyen yay nlarda mevcuttur. Bu yüzden yap lacak cerrahinin son derece k s tl olmas gereklidir. 3. Cerrahi gerektiren çocuklarda yaln z unsinektominin bile hastal ğ n tedavisinde yeterli olabileceği ak lda tutulmal d r. KAYNAKLAR 1. Alper CM. Çocuk sinüzitleri. Önerci M (editör). Endoskopik Sinüs Cerrahisi. 2. Bask. Kutsan Ofset, 1999: American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: Barbero GJ. Gastroosephagial reflux and upper airway disease: A commentary. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: Dunham ME. New light on sinusitis. Contemp Pediatr 1994; 11: Duplechain JK, Miller RH. Pediatric sinusitis: Diagnosis and treatment with endoscopic techniques. J La State Med Soc 1994; 143: Fireman P. Diagnosis of sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, Shannon W, Littenberg B. A randomised, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001; 107: Güngör A, Corey JP. Pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: Lazar RH, Younis RT, Parvey LS. Comparison of plain radiographs, coronal CT, and intraoperative findings in children with chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: Lazar RH, Younis RT. The current management of sinusitis in children. Clin Pediatr 1992; 31: Lusk RP, Lazar RH, Muntz HR. The diagnosis and treatment of recurrent and chronic sinusitis in children. Pediatr Clin North Am 1989; 36: Lusk RP. Pediatric rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Lusk RP. Surgical modalities other than ethmoidectomy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Parsons DS, Phillips SE. Functional endoscopic surgery in children: A retrospective analysis of results. Laryngoscope 1993; 103: Rachelevsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinusitis in the allergic child. Pediatr Clin North Am 1988; 35: Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: Shapiro GG, Rachelevsky GS. Introduction and definition of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Wald ER, Byers C, Guerra N, et al. Subacute sinusitis in children. J Pediatr 1989; 115: Wald ER. Antimicrobial therapy of pediatric patients with sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Willner A, Lazar RH, Younis RT, Beckford NS. Sinusitis in children: Current management. Ear Nose Throat J 1994; 73: YAZIŞMA ADRESİ Dr. Ö. Taşk n YÜCEL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal ANKARA 187