Çocukluk ça sinüzitleri

Transkript

1 DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36: Çocukluk ça sinüzitleri Ö. Taflk n Yücel 1 1 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Ankara PARANAZAL S NÜSLER N GEL fi M ve ANATOM S Etmoid ve maksiller sinüsler üçüncü-dördüncü hamilelik aylarında gelişmeye başlar ve dolayısıyla doğumda mevcut olan sinüsler bunlardır [1]. Maksiller sinüsün gelişimi Doğumdan sonra her yıl 2 mm vertikal ve 3 mm ön-arka planda büyür. Büyüme üç yaşına kadar hızlıdır, yedi yaşına doğru yavaşlar, 7-12 yaş arasında tekrar hızlanır. Bundan sonra hafif bir büyüme göstererek yetişkin boyutlarına ulaşır. Etmoid sinüs gelişimi Genellikle etmoid sinüslerin doğumdan sonra görüntülenmesi güçtür, bir yaş civarında fark edilebilir, 12 yaş civarında yetişkin boyutlarına ulaşır [2]. Frontal sinüsün gelişimi Doğumda küçüktür ve anterior etmoid hücrelerden ayırt edilemez. İlk başlarda büyüme hızı düşüktür, ancak bir yaş civarında ayrı olarak görülebilir. Beş yaş civarında frontal kemikte pnömotizasyon ilerlemeye başlar, erken adölesanda yetişkin boyutlarına yaklaşmakla beraber, geç adölesanda gelişimi tamamlanır. Sfenoid sinüsün gelişimi Sfenoid sinüs doğumda sfenoetmoidal resesin bir girintisi şeklindedir. Üç yaşına kadar bir gelişim göstermez. Üç yaşından itibaren pnömotizasyon başlar, yedi yaş civarında sella tursikaya ulaşır. Gelişimi kafa kaidesine doğru ilerleyebilir veya herhangi bir aşamada kalabilir. Maksiller sinüsler orta meaya, posterior etmoid sinüsler üst meaya, sfenoid sinüs ise sfenoetmoid resese drene olur. Anterior etmoid sinüsler ve frontal sinüsler ise hiatus seminularise drene olur. Bu drenaj bölgelerinde meydana gelecek ödem, anatomik bozukluklar, infeksiyon sinüsün drenajını bozarak mukosiliyer aktiviteyi bozacak, anaerop bir ortama ve mukusun stazına yol açacaktır. Bu ortam bakteriyel infeksiyonun gelişmesi için ideal ortamı oluşturmaktadır. Bu nedenle son yıllarda gelişen endoskopik cerrahinin tedavi etmeyi amaçladığı bölge osteomeatal kompleks dediğimiz sınırları medialde orta konka lateral yüzü, lateralde orbita, üstte ise kafa kaidesiyle sınırlı bu alandır [3]. Üst solunum yollarında viral infeksiyonlar genellikle burun ve sinüsleri beraber tutar ve bu yüzden bu infeksiyonların rinosinüzit olarak adlandırılması uygun bulunmuştur. Cilt 36 Say

2 Yücel Akut bakteriyel sinüzitlerin gelişimine en sık neden olan en sık predispozan faktör viral rinosinüzitlerdir. Çocuklar yılda yaklaşık viral infeksiyon geçirir, bunların %5-13 ünde sinüslerde sekonder akut bakteriyel infeksiyonun gelişeceği tahmin edilmektedir [4]. TANIMLAR 1. Akut bakteriyel sinüzit Üst solunum yolu semptomlarının 7-10 günden fazla düzelme olmadan devam etmesi veya semptomların 30 güne kadar devam edip bu sürede tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonu. 2. Subakut bakteriyel sinüzit Semptomların gün içinde tamamen düzeldiği paranazal sinüslerin bakteriyel infeksiyonu. Tablo 1. Rinosinüzitte majör ve minör tanı kriterleri Majör Pürülan burun akıntısı Pürülan farenkste drenaj Öksürük Minör Periorbital ödem Baş ağrısı Yüzde ağrı Diş ağrısı Kulak ağrısı Boğaz ağrısı Kötü kokulu nefes Ateş Artmış hırıltı 3. Kronik sinüzit Paranazal sinüslerin inflamasyonunun optimal medikal tedaviye rağmen 90 günden daha fazla sürdüğü infeksiyonlar. 4. Rekürren akut bakteriyel sinüzit Paranazal sinüslerin 30 günden daha kısa süren ve asemptomatik dönemin en kısa 10 gün sürdüğü dönemlerle ayrılan bakteriyel infeksiyonları. 5. Kronik sinüzit üzerine gelişen akut bakteriyel sinüzit Rezidüel semptomların üzerine gelişen yeni semptomlarla karakterize durum. Tedaviyle bu yeni gelişen semptomlar düzelse bile rezidüel semptomlar düzelmez. Shapiro ve Rachelevsky nin tarifine göre ise iki majör veya bir majör, iki veya daha fazla minör kriterin yedi günden fazla sürmesi akut bakteriyel sinüziti, üç majör bulgudan ikisinin üç ay veya daha fazla sürmesi ve radyolojik olarak sinüslerde mukoza kalınlaşması ve opasifikasyonunun gösterilmesidir (Tablo 1) [5]. PRED SPOZAN FAKTÖRLER Sinüzit çocukluk çağında genellikle tek başına görülmez, birçok predispozan faktör bu hastalıkta rol oynar. Bu faktörlerin gözden geçirilmesi ve tedavisinin yapılması son derece önemlidir. Üst solunum yolu infeksiyonları En önemli faktör viral üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYİ) ve allerjidir [3]. Sık ÜSYİ geçiren çocuklar rinosinüzit ataklarına aday durumdadır. Çocuklar yılda ortalama altı-sekiz viral ÜSYİ geçirirken erişkinlerde bu 158 ortalama üçe düşmektedir. Bunun azaltılabilmesi için çocukların yuvadan alınması gibi tedbirler önerilebilir, ancak doğal olarak bunun uygulanması son derece güçtür. Bunun yanında ortak kullanılan malzemelerin havlu vs. azaltılması, ortamın hijyeninin sağlanması ve sık havalandırılması önerilebilir. Günümüzde influenzaya karşı geliştirilen aşılar ve iki yaş üzerinde streptokok pnömoni aşıları da önerilebilir. Adenoid hipertrofi Çocukluk yaş grubundaki sinüzitlerde adenoid hipertrofisi ve infeksiyonları etyolojide sıklıkla yer alan faktörlerdir [6]. Adenoidler sinüzit semptomlarıyla karışan bulgular ortaya çıkarmakla beraber rinosinüzit oluşumunu artıran etkenler olarak da karşımıza çıkar. Tonsil ve özellikle de adenoid dokusu bakteriyel rezervuar olarak görev yapabilir. Adenotonsiller hipertrofiye bağlı olarak oluşan parsiyel obstrüksiyon mikroçevrede değişikliklere yol açarak bakteriyel artışa yol açabilir. Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda cerrahi tedaviye adenoidektomi ile başlamak, rinosinüzite neden olan faktörleri tedavi etmekle beraber burun tıkanıklığı gibi ortak olarak görülen semptomların tedavisini sağlayarak rinosinüzitin gerçek boyutlarının anlaşılmasını sağlayacaktır [7]. Allerjik rinit Allerjik rinit çocuk rinosinüzitlerinde en sık görülen altta yatan nedenlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Rachelevsky ve arkadaşları kronik sinüziti olan çocukların %37 sinde pozitif deri testleri olduğunu göstermiştir [8]. Diğer çalışmalarda da %59 ile %81 oranında H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Çocukluk ça sinüzitleri allerji pozitifliğine ve allerjik çocukların %63 ünde sinüs anormalliklerine rastlanılmıştır. Çocuklarda deri testlerinin uygulaması zor olduğundan bu grupta allerji tedavisine cevap tanı kriteri olarak kullanılabilir. Tanıda kullanılacak bir önemli noktada, allerjenlere yönelik alınacak olan detaylı hikayedir. Özellikle küçük çocuklarda allerji tedavisinde antihistaminik ve topikal steroidlerin zararları tartışmalı olmakla beraber allerjisi olmayan çocuklarda sinüzit tedavisinde bu ilaçlardan kaçınılmalıdır. Gastroözefageal reflü Son yılların giderek önem kazanan ve moda olan hastalığı reflü ile sinüzit arasındaki ilişkinin tam olarak ortaya konulabilmesi için çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Her iki hastalığın ortak semptomu olarak yer alan öksürük tanı konusunda sorunlara neden olmaktadır [9]. Günümüzde rinosinüzit tanı tedavisinde kullanılan yöntemlerin oldukça zorluk arz etmesi (24 saatlik ph probu, bronkoalveoler lavaj, özefagoskopi-biyopsi) tedavinin ampirik olarak başlanması gereğini zorunlu kılmaktadır. Ancak rinosinüzit tedavisine direkt bu ajanlarla başlamak yerine detaylı hikaye -diğer predispozan faktörlerin elenmesi- başka nedenlerle cerrahi gerektiğinde invaziv yöntemlerin uygulanması tercih edilmelidir. Diğer predispozan faktörler Tablo 2 de yer almaktadır. TANI Normal şartlar altında paranazal sinüslerin steril olduğu kabul edilir. Fakat sinüslerin aynı zamanda nazal mukoza ve nazofarenksle olan yakın ilişkisi ve bu bölgelerinde bakterilerle yoğun bir şekilde kolonize olduğu bilinmektedir. Bundan dolayı sinüslerin sıklıkla ama geçici olarak komşu bölgelerden kontamine olduğu düşünülebilir. Bu kontaminasyonun mukosiliyer sistem tarafından temizlendiği düşünülmektedir. Akut bakteriyel sinüzitte tanı için altın standart yüksek miktarda bakterinin paranazal sinüs boşluğundan üretilmesidir. Bu durumda sinüs aspirasyonu tanıda altın standart olarak karşımıza çıkmaktadır. Fakat pratik olarak kullanımına baktığımızda invaziv bir işlem olması, zaman alması ve ağrılı bir işlem olması nedeniyle pek tercih edilmediğini görmekteyiz. Bu durumda tanı için kullanılabilecek yöntemler klinik bulgular ve radyolojik incelemeler olarak karşımıza çıkmaktadır. Bakteriyel ajanlar Akut ve subakut sinüzitte anaeroplara pek rastlanmamakla beraber kronik sinüzitte bu ajanlar daha yüksek oranda yer almaktadır [10]. Akut sinüzitte yer alan Tablo 2. Predispozan faktörler Sinonazal Allerjik rinit Adenoid hipertrofisi Septal deviasyon Nazal polip Ostiomeatal kompleks anomalisi Maksillofasiyal anomali Sinonazal travma Yabancı cisim Koanal atrezi Sistemik Viral üst solunum yolu infeksiyonu İmmün bozukluklar Kistik fibrozis Siliyer motilite bozuklukları Gastroözefageal reflü Çevresel, diğer Yuva Pasif sigara içimi Rezistan bakteri Kötü hijyen Yüzme, dalma ajanlar S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis tir. H. influenzae ve Moraxella da %30 ve %80 civarında beta-laktamaz direnci görülmektedir [11]. Tanıda kullanılabilecek klinik kriterler Klinik bulguları persistan ve ciddi olarak ayırabiliriz. Persistan semptomlar günden uzun 30 günden kısa süren nazal veya postnazal akıntı, geceleri artan öksürük şeklindedir. Sinüzitte diğer karşılaşılabilecek semptomlar burun tıkanıklığı, baş ağrısı, ağız kokusu ve davranış değişikliğidir. Öykünün alınması çocuğun iyi öykü verememesi ve anne babanın da belirtileri yeterince aktaramaması açılarından zorluk arz etmektedir. Öykü alınması sırasında çocuğun şikayetlerini en iyi bilen kişinin hazır bulunmasında ısrar edilmelidir. Sinüzite neden olabilecek semptomlar birçok predispozan faktör mevcuttur (Tablo 2). Öykü alınırken bu nedenler üzerinde de detaylı olarak durulmalıdır. Akut sinüzitte görülebilecek ciddi semptomlar ise 39 C ateş, hasta görünümlü çocukta üç-dört gün süren pürülan akıntı şeklindedir. Unkomplike viral ÜSYİ genellikle beş-yedi gün sürer, 10 günde semptomlar tam düzelmemekle beraber en fazla olduğu nokta geçilmiş ve iyileşme başlamıştır. Cilt 36 Say

4 Yücel Bundan dolayı iyileşmeye başlayan semptomların yeniden ortaya çıkması veya sebat etmesi sekonder bakteriyel infeksiyona işaret eder. Çocuklarda ciddi semptomlarla seyreden akut bakteriyel sinüzitin unkomplike viral infeksiyonlardan ayırt edilmesi gereklidir. ÜSYİ lerde ateş hastalığın başlangıcında olabilir, beraberinde genellikle baş ağrısı ve miyaljiler görülür. Bu bulgular 48 saat içerisinde geçer ve respiratuar semptomlar belirgin hale gelir. Birçok ÜSYİ de pürülan akıntı ya çok geç ya da hiç görülmez. Üst üste üç-dört gün devam eden yüksek ateş ve beraberinde görülen pürülan drenaj akut bakteriyel sinüzitin ciddi formunda görülen klinik bulgulardır. Bunun yanında alında veya gözlerin arasında olan baş ağrısı da görülebilecek semptomlardandır [12]. Özellikle infantlarda irritabilite tek semptom olabilir. Çocuğun yaşı arttıkça semptomlar da daha çok erişkinlerde görülen şekle dönüşebilir. Baş ağrısı ve yüz ağrısı çocuklarda sık görülmez. Özellikle öksürük ve pürülan drenaj çocuklarda sık görülür. Gece öksürüğü gündüzden daha fazla görülür ve sabahları şiddetli öksürük sonrası kusmalara yol açabilir. Yukarıda sayılan klinik görünümlere rağmen akut bakteriyel sinüziti viral rinosinüzitlerden ayıracak kesin bulgular yoktur. Subakut sinüzitte çeşitli şekillerde burun akıntısı, özellikle geceleri fazla olan öksürük, hafif ateşle karşılaşılabilir. Mikrobiyolojisi akut bakteriyel sinüzitle aynıdır. Rekürren bakteriyel sinüzit altı ay içerisinde üçten fazla veya 12 ayda dört defa sinüzit atağıyla karşılaşılması olarak tarif edilir. Antibiyotik tedavisine karşı hızlı bir cevap görülür, ataklar dışında hiçbir semptom görülmez. Rekürren sinüzitlerin en sık nedeni rekürren viral infeksiyonlardır. Kreşe devam eden çocuklarda veya kendinden büyük okula devam eden kardeşi olanlarda görülür. Diğer predispozan faktörler allerjik ve nonallerjik rinit, kistik fibrozis, immünyetmezlikler, siliyer diskinezi ve anatomik problemlerdir [13]. Fizik muayene Muayeneye gözlemle başlanır. Burada dikkat edilecek noktalar burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hiponazalite ve ağız solunumunun varlığıdır. Muayenede burun muayenesiyle beraber eksiksiz bir kulak burun boğaz muayenesi yapılmalıdır. Allerjik rinit bulguları olan göz altında konjesyon, horizontal nazal çizgi ve allerjik selama dikkat edilmelidir. Nazal muayenede küçük spekülumlar veya otoskop kullanılabilir. Muayenede deviasyon varlığı, konjesyon, nazal akıntı ve cinsi tespit edilebilir. Nazal dekonjesyon yabancı cisim şüphesi ve nazal polip şüphesinde uygulanmalıdır. Endoskopik muayene çocuklarda zor yapılabilmekle beraber yapıldığında tanı açısından değerli bilgiler verir [14]. Radyolojik tetkikler Akut bakteriyel sinüzit düşünülen çocuklarda yapılan çalışmalarda hikayenin sinüzit tanısında düz sinüs grafileri ve sinüs ponksiyonlarıyla %75-85 civarında uyumluluk gösterdiği dolayısıyla kliniğin radyolojiye gerek duymadan oldukça yüksek oranda tanı koydurucu olduğu ileri sürülmektedir. Amerikan Radyoloji Koleji de düz sinüs grafilerini teknik olarak zor olması (özellikle çok küçük çocuklarda) ve iyi pozisyon verilememesi nedeniyle akut bakteriyel sinüzitte önermemektedir. Bu grafileri antibiyotik tedavisine cevap vermeyen veya daha kötüleşenlerde önermektedir. Bir diğer kuruluş olan Sinüs ve Allerji Sağlık Birlikteliği de herhangi bir radyolojik modaliteyi herhangi bir yaş grubunda akut bakteriyel sinüzit tanısında önermemektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT): BT tedavide cerrahi yaklaşım düşünülen kişilerde vermiş olduğu detaylı sinüs anatomisi nedeniyle önerilmektedir. Bu gruba giren çocuklar ise akut bakteriyel sinüzit komplikasyonu gelişenler, medikal tedaviye cevap vermeyen persistan veya rekürrens gösterenlerdir [15]. TEDAV Tedaviyi gözden geçirmeden önce akut sinüzitte kendiliğinden iyileşme oranının %40 civarında olduğunu bilmek gerekir. Tedavide elde etmek istediklerimiz infeksiyonu eradike etmek, sinüs obstrüksiyonunu düzeltmek ve etkili mukosiliyer klerensi geri döndürmek olmalıdır. Sistemik dekonjestanlar ve özelliklede antihistaminikler tedavi amacıyla rutin kullanımda yer almaz. Antihistaminikler semptomatik allerjisi olanlarda, topikal veya sistemik dekonjestanlarda semptomatik amaçla kullanılabilir. Antibiyotikler Antibiyotiklerin akut sinüzit tedavisindeki yerini araştırmak üzere birçok yapılmış çalışma mevcuttur. Bu çalışmaların birinde plasebo ile antimikrobiyal tedavi alanlar karşılaştırıldığında antibiyotik kullanan çocukların plasebo alanlara göre daha hızlı ve daha sıklıkla iyileştiği görülmüştür. Antibiyotik kullanmadan da çocukların %50-60 ında iyileşme görülmektedir. Akut, subakut ve rekürren akut sinüzitin mikrobiyolojisinde sorumlu patojenler S. pneumoniae, H. influenzae ve M. catarrhalis tir. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan çalışmalarda, H. influenzae nın %50 sinde, M. catarrhalis in %100 ünde, S. pneumoniae nın ise %15-40 ında 160 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Çocukluk ça sinüzitleri beta-laktamaz direnci olduğu görülmüştür. Ancak bakteri prevalansı, kendiliğinden iyileşme oranı ve direnç göz önüne alınarak yapılan hesaplamalarda akut sinüziti olan çocukların %80 inin amoksisilin tedavisiyle iyileşeceği tespit edilmiştir [16]. Amoksisilin direncinin yüksek olacağı gruplar ise; 1. Kreşe giden çocuklar, 2. Doksan günden önce antibiyotik kullananlar, 3. İki yaşından küçük çocuklar olarak karşımıza çıkmaktadır. Akut sinüziti olup, uygun tedavi alan hastaların çok büyük bir kısmı saat içinde respiratuar semptomların iyileşmesi, genel durumun düzelmesi şeklinde tedaviye cevap verir. Eğer bu süre içerisinde düzelme görülmezse ya tanı yanlış ya da tedavi etkisizdir. Amoksisilin kullanırken düzelmeyen, yakın zamanda antibiyotik tedavisi alan, kreşe giden veya ciddi semptomları olan hastalarda yüksek doz beta-laktam antibiyotik (80-90 mg/kg/gün amoksisilin/6.4 mg/kg/gün klavulanik asit veya uygun dozlarda sulbaktam-ampisilin) tedavisi önerilmektedir. Bu tedavi şemasıyla düzelmeyen çocuklarda sinüs aspirasyonu veya intravenöz (IV)/intramusküler (IM) seftriakson kullanımı sonrası cevap yoksa sinüs aspirasyonu ve kültür yapılması önerilen seçenektir. Oral antibiyotik kullanamayan çocuklarda (bulantıkusma nedeniyle) ilk 24 saat seftriakson 50 mg/kg/gün IM veya IV olarak kullanılması ve daha sonra uygun oral antibiyotiğe geçişte önerilen seçenekler arasındadır. Allerjisi olan çocuklarda ikinci kuşak sefalosporinler, ciddi allerjilerde ise klaritromisin, azitromisin ve telitromisin gibi makrolidler önerilen seçeneklerdir [17]. Optimal tedavi süresi sistematik bir çalışmayla gösterilmemiştir. Ampirik olarak 10 ila 28 gün süren tedavi seçenekleri önerilmektedir. Son yıllarda daha kısa süreli tedavi protokolleri (beş gün) önerilmektedir. Klinik araştırmalarda iyi sonuçlar elde edilmekle beraber daha henüz klasik bilgi haline gelmemiştir. Akut sinüzitteki antibiyotik seçimi için Tablo 3 ten yararlanılabilir. Adjuvan medikal tedaviler Adjuvan olarak topikal ve sistemik olarak kullanılan dekonjestanlar, topikal steroidler, mukolitikler birçok yazar tarafından önerilmekle beraber yararın tam olarak gösterildiği randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Kronik sinüzitte antibiyotikler Tedavi süresi üç-altı hafta arasında önerilmektedir. Beta-laktam antibiyotikler tedavide ilk seçenektir. Bazı Tablo 3. Antibiyotik seçimi Birinci sıra antibiyotik seçenekleri Amoksisilin Penisilin allerjisinde: Trimetoprim-sülfametoksazol Klaritromisin Azitromisin İkinci sıra antibiyotik seçenekleri Amoksisilin-klavulanik asit Sulbaktam-ampisilin Sefuroksim aksetil Sefpodoksim proksetil Klaritromisin Azitromisin Telitromisin Komplikasyonlarda Sulbaktam-ampisilin Sefuroksim aksetil Vankomisin Seftriakson yayınlarda intranazal steroidlerin de tedavide yararlı olabileceği belirtilmektedir. Cerrahi tedavi Kronik sinüziti olan çocuklarda veya sık rekürrens gösteren akut sinüziti olan çocuklarda cerrahi tedavi uygulanması önerilmektedir [18,19]. Bu cerrahi girişimler sınırlı septoplasti, adenoidektomi, parsiyel konka müdahalelerinden endoskopik sinüs cerrahisine uzanan bir spektrumu içermektedir. Adenoidektomi bu gruptaki çocuklarda genellikle uygulanan ilk cerrahi girişim olarak karşımıza çıkmaktadır [20]. Son yıllarda ostiomeatal kompleks bölgesine yönelik gelişen endoskopik sinüs cerrahisi de birçok cerrah tarafından uygun vakalarda başarılı olarak önerilen bir cerrahi girişimdir. Bu cerrahi uygulamalara geçmeden önce kronik rinosinüzit düşünülen çocuklarda dört-altı hafta süreyle ikinci sıra antibiyotiklerin kullanımı ve bu tedavinin bitiminde BT istenmesi önerilen bir tedavi protokolüdür [7]. Eğer elde edilen BT sonucu normal ise tedavi başarıya ulaşmış demektir. Bu dönem içerisinde diğer predispozan faktörler gözden geçirilmeli, adenoidi olan çocuklarda adenoidektomi yapılmalı, allerjik riniti olan çocuklarda antiallerjik tedaviler tedavi protokolüne eklenmelidir. Cilt 36 Say

6 Yücel BT sonrasında sinüs havalanması elde edilmiş, ancak hafif mukoza hipertrofisi mevcutsa, hasta erken rekürrens açısından takip edilmelidir. Tedaviye rağmen sinüslerde opasifikasyon devam ediyorsa hastaya adenoidektomi, maksiller sinüs ponksiyonu kültür ve irrigasyonu uygulanır. Ponksiyonda pürülan materyal gelişi olan hastalarda IV antibiyotik tedavisi başlanır. IV antibiyotik tedavisi ve takibinde uygulanan iki-dört haftalık oral antibiyotik tedavisi sonrası kronik sinüzitlerin büyük bir kısmında iyileşme sağlanır. Bu tedaviye cevap vermeyen veya anatomik obstrüksiyonu olan çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonu konulabilir. Bu cerrahi yaklaşımla oldukça başarılı olan sonuçlar bildirilmekle beraber uygulanacak sahanın dar olması postoperatif sineşi oluşumunu artırmakta ve cerrahi sonrası artmış problemler olarak karşımıza da çıkabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı yukarıda anlatılan tedavi şemalarına uyulması ve cerrahinin de mümkün olduğunca sınırlı tutulması gereklidir. Endoskopik sinüs cerrahisi uygulanacak çocuklarda şu prensiplere önem verilmelidir: 1. Nazal ve sinüs mukozası en iyi şekilde korunmalıdır. Mukozanın sıyrılmamasına ve çıplak kemik kalmamasına azami dikkat gösterilmelidir. 2. Yapılacak cerrahi girişimin yüz gelişimini etkileyebileceğini söyleyen yayınlar yanında zararı olmadığını söyleyen yayınlarda mevcuttur. Bu yüzden yapılacak cerrahinin son derece kısıtlı olması gereklidir. 3. Cerrahi gerektiren çocuklarda yalnız unsinektominin bile hastalığın tedavisinde yeterli olabileceği akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Dunham ME. New light on sinusitis. Contemp Pediatr 1994; 11: Duplechain JK, Miller RH. Pediatric sinusitis: diagnosis and treatment with endoscopic techniques. J La State Med Soc 1994; 143: Willner A, Lazar RH, Younis RT, Beckford NS. Sinusitis in children: current management. Ear Nose Throat J 1994; 73: Fireman P. Diagnosis of sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Shapiro GG, Rachelevsky GS. Introduction and definition of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: Alper CM. Çocuk sinüzitleri. Önerci M (editör). Endoskopik sinüs cerrahisi. 2. Baskı. Kutsan Ofset, 1999; Rachelevsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinusitis in the allergic child. Pediatr Clin North Am 1988; 35: Barbero GJ. Gastroosephagial reflux and upper airway disease: a commentary. Otolaryngol Clin North Am 1996; 29: Wald ER, Byers C, Guerra N, et al. Subacute sinusitis in children. J Pediatr 1989; 115: Wald ER. Antimicrobial therapy of pediatric patients with sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Lusk RP, Lazar RH, Muntz HR. The diagnosis and treatment of recurrent and chronic sinusitis in children. Ped Clin North Am 1989; 36: Lazar RH, Younis RT. The current management of sinusitis in children. Clin Pediatr 1992; 31: American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108: Lazar RH, Younis RT, Parvey LS. Comparison of plain radiographs, coronal CT, and intraoperative findings in children with chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surgery 1992; 107: Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, Shannon W, Littenberg B. A randomized, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001; 107: Lusk RP. Pediatric rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Parsons DS, Phillips SE. Functional endoscopic surgery in children: a retrospective analysis of results. Laryngoscope 1993; 103: Lusk RP. Surgical modalities other than ethmoidectomy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Güngör A, Corey JP. Pediatric sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: H ACETTEPE T IP D ERG S