PES EKİNOVARUS TEDAVİSİNDE CSTR VE PMR AMELİYATLARININ SONUÇLARI VE KARŞILAŞTIRILMASI. (Uzmanlık Tezi) Dr. Gökmen DENİZ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma hastanesi.ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Mücahit GÖRGEÇ PES EKİNOVARUS TEDAVİSİNDE CSTR VE PMR AMELİYATLARININ SONUÇLARI VE KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Gökmen DENİZ İstanbul 26

2 Uzmanlık eğitimim boyunca,yetişmemde büyük katkı ve emekleri olan, mesleğimle ilgili pek çok prensibi aşılayan, saygı değer hocam Doç.Dr. MÜCAHİT GÖRGEÇ e, bilgi ve deneyimlerini bizeden esirgemeyen tezimin hazırlanmasında büyük emekleri geçen şef yardımcımız Op.Dr. HASAN BOMBACI ya, her zaman yakın ilgi ve desteğini gördüğüm ağabeylerim Op. Dr.ADNAN BEHCET KAFADAR, Op.Dr.HAKAN TUYGUN, Op.Dr.ATİLLA POLAT, Op.Dr.KEREM CANBORA, yetişmemde bir dönem katkıları olan Op. Dr.OĞUZ DURAKBAŞA, Op.Dr. A.NEDRET OKAN ve Op.Dr.NECDET SAĞLAM a pek çok güzel anıyı paylaştığım asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve çalışanlarına, en büyük desteğim eşim SEVGİ ve oğlum ULAŞ a en içten teşekkürlerimi sunarım 2

3 İÇİNDEKİLER 3 TANIM 4 TARİHÇE 5 DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER 6 ETİYOLOJİ 7 PES EKİNOVARUSUN PATOLOJİK ANATOMİSİ 9 FİZİK MUAYENE SINIFLANDIRMA 2 RADYOLOJİ 5 KONSERVATİF TEDAVİ 9 CERRAHİ TEDAVİ 22 KOMPLİKASYONLAR 3 MATERYAL-METOT 35 SONUÇLAR 38 VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER 47 TARTIŞMA 56 ÖZET 72 KAYNAKLAR 73 3

4 TANIM: Birden fazla sebebi olduğu düşünülen pesekinovarus (PEV), ayağın, ekinizim, varus, ön bölümünün adduktus ve iç rotas yon ile karakterize,sıkça görülen doğumsal anomalisidir (6,24, 28, 65, 73,77, 89,97,,,). Pes ekinovarus: köken olarak Latince ayak anlamına gelen Pedes, at ayağı (ayağın sadece uç kısmıyla basabilme) anlamına gelen ekinus ve içe bükülmüş anlamına gelen Varus kelimelerinden köken alır. Hastalık pesekinovarus un yanı sıra talipes ekinovarus ve clubfoot olarak da adlandırılmaktadır. Clubfoot nörolojik bozukluklar, kromozomal anomaliler, artrhrogripozis gibi sebeplerle oluşan doğumsal veya sonradan kazanılmış deformiteler için de kullanılmaktadır. (68) PEV u Clubfoot tan ayırmak lazımdır(). Postural clubfoot klinik Postural olarak PEV a benzemekle birlikte doğumdan birkaç gün sonra kendiliğinden veya küçük manipülasyonlarla kısa sürede İdiopathik PEV ICD- un düzelmektedir(24,). İdiopatik TEV veya oluşturulması ile birlikte idiopatik olguları sendromik olgulardan ayırmak için kullanılmaya başlandı. (68) Türkçe litaratürlerde doğuştan çarpık ayak olarak da geçer. (6,3,32,33) 4

5 TARİHÇE: Eski mısır mezarlarında hastalığın resimlerine rastlanmakla birlikte ilk yazılı bilgiler M.Ö.4. Yüzyılda hippocrates e (6,2,73,96) aittir. Yakın tarihlere ait ilk anlamlı tedavi tarafından uygulanmış. Hastalara germe 64 de Pare ve Fabring tekniği ve mekanik atel uygulanmıştır. 784 Lorenz Aşiloplastiyi uygulamıştır(85). 83 te Scarpa ve arkadaşları naviküler küboid ve kalkaneusun talusa göre mediyal ve plantare yer değiştirdiğini açıklanmıştır(5). 838 Guerin hastalık tedavisinde alçı uygulamaya başlamıştır. 96 Codvilla transvers insizyonla posteromediyal gevşetmeyi tanımlamıştır.() 93 Kite kendi yöntemi ile manipulas yon ve alçılama tekniğini tanımlamıştır. 963 Ponseti 936 dan beri uyguladığı manipülas yon ve seri alçılama tekniğini ve uzun süreli takip sonuçlarını açıklamıştır.(6) 97Vincent J.Turco kendi yöntemi ile posteromediyal gevşetme tekniğini, 979 da da aynı tekniğin modifikas yonunu yayınladı.(28,75,92) 98 H.Bensahel Fransız metodu ile tedaviyi,24 te de uzun süreli sonuçlarını ya yınladı.(9) 5

6 982 Crawford ve ark. Çocuklarda ayak ve ayakbileği girişimleri için 978 den beri uyguladıkları Cincinati insizyonunu tanımladılar. (7,) 982 McKay Clubfoot ta kalkaneusun rotas yonuna ilk olarak değinmiş ve bunun üzerine subtalar eklemin çepeçevre gevşetilmesini tanımlamıştır. (65,66) 985 Simons McKay in tanımladığı komplet subtalar gevşetme tekniğini modifiye etmiştir.(87) 995 Ponseti konservatif tedavi ettiği hastaların uzun süreli sonuçlarını ya yınladı. 995 Dimeglio ve Bensahel daha sonra geniş kabul gören Dimeglio sınıflamasını tanımladılar.. DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ İPEV, sık görülen doğumsal anomalilerdendir.yaklaşık canlı doğumda bir görülür(24). Bununla birlikte görülme sıklığı ırklara göre farklılıklar göstermektedir.beyazlarda canlı doğumda,2, Havai adalarında,57 Çinlilerde,39 Güney Afrika da 3,5 Yenizellandalılarda 6,57 oranında görülür. (6,2,6,7,24,33,96,97) Kız-erkek oranı, makaleler arasında nadiren farklılıklar gösterse de ½ olarak geçer. Hastaların %5 sinde çift taraflıdır. Tek taraflı görülenlerde sağ taraf %5 oranında daha fazla etkilenir.(6,7,33,96) Aynı yumurta ikizlerde birinde PEV mevcut ise diğerinde görülme olasılığı %32,5, farklı yumurta ikizlerinde %2,9 dur. (7,97) 6

7 ETİYOLOJİ PEV ta etiyoloji ile ilgili birden fazla teori mevcut.bunların en eskisi; Hipokrates in uterus içinde mekanik kompres yon teorisidir.uterus içinde fetusun ayağı uzun süre ekinovarusa zorlanır.pev ta görülen tipik malfarmasyonun buna bağlı adaptif değişiklikler olduğunu savunulur.yirminci yüzyılın başlarına kadar tek sebep olarak kabul görmüştür.fakat intrauterin basıncı artıran sebeplerden; primiparite, oligohidroamnios, büyük veya birden fazla bebek olması gibi durumlar ile PEV arasında anlamlı ilişki saptanamamış (6,24,96 ).Bu teori günümüzde tedavisi kolay olan postural clubfoot için kabul görmektedir.(6,7,) 7

8 Histolojik anomaliler teorisi : PEV ta tüm dokularda histolojik anormallikler belirtilmiş;isaacs ve arkadaşları kaslardaki tip liflerin tip 2 ye oranı normalde ½ iken PEV ta 7/ olduğunu tespit etmişler.irani ve Scherman kemiklerdeki deformitelerin primer germ plasma defektine bağlamışlar. İonasescu clubfootta kollojen sentezinin fazla olduğunu tespit etmiş.ippolito ve Ponseti kaslarda artmış fibrozis tespit etmişlerdir.(7,45,92) Fetal gelişmede duraklama :Gebeliğin 8.haftasındaki ayağın normal şekli club footta görülen patolojik değişikliklerle aynı olduğunun tespit edilmesi, PEV ta fetal gelişimde bir duraklama olabileceği hipotezinin ortaya çıkmasına sebep olmuştur. Fakat clubfoot ta görülen naviküler kemiğin içe yer değiştirmesi ayağın normal gelişimi içerisinde hiçbir dönemde görülmez.(7,96) Genetik :A nı yumurta ikizlerinde %3 görülme sıklığı, genetik geçişi civarında bildirilen birlikte düşündürmektedir.genetik bilimindeki gelişmelere bağlı olarak İPEV geninin bulunması ile etiyoloji üzerindeki tartışmalar sona erecektir (5,9,,7). Kromozom 3-LMO7 ün İPEV den sorumlu gen olduğu düşünülmektedir (2,59). Japon teorisi : İntrauterin dönemde inervasyonun durması ve sonradan yeniden oluşmasına bağlı patolojik değişikliklerin oluştuğu savunulmaktadır.(7) 8

9 Çevresel faktörler : Bahar aylarında doğan çocuklarda daha sık görülmesi ve insidansın bölgeler arasında farklılık göstermesi çevresel faktörlerin etkili olabileceğini düşündürmektedir(7,79,8).d-tubocurarine ve sodium aminopterine nin club foot ta sebep olduğu insanlarda tesadufi olarak, hayvanlarda da deneysel olarak ispatlanmıştır.(24) Annenin homosistin düzeyi ve TGF-Beta,PDGF gibi büyüme faktörleri araştırılan diğer muhtemel sebeplerdir (58). 9

10 PES EKİNOVARUS UN PATOLOJİK ANATOMİSİ Ayak bileği ve ayak bileğinde talusun durumu tartışmalıdır.mckay ve Ponseti ye göre ayak bileğinde patoloji yoktur, sadece talus ekin pozisyonundadır. Mortis normaldir(8,9,65,78,92,96).herzenberg e göre talus domu dış rotas yonda dır.(6,35) Talus olması gerekenden küçük baş ve boyun plantara ve içe eğilmiştir, boyun kısa değiştirmiş bazen iç malleola naviküler kemik içe ve plantare yer dayanır iç malleol ile arasında pseudokapsül mevcuttur. (8,9,24,28,73,89,92,96,,). Naviküler kemiğin redükte olmasını engelleyen kontrakte dokular tibialis posterior tendonu, deltoid bağ (tibio- naviküler), kalkaneonaviküler (spring) bağ, talonaviküler kapsül, dorsal talonaviküler bağ, bifurkuat bağ, inferior ekstansör kubonaviküler ligamandır(8,9,24,28,96). Kalkaneusun arkası dışa ve dorsale yönelmiştir. Subtalar eklemden retinakulum ve önü plantara ve içe varustadır. Küboid mediyale yer değiştirmiştir.(7,35,65,87). Aşil tendonu Plantar apenourosis, Abductor hallusis longus talonaviküler,subtalar tendonlar flexor digitorum brevis, tibialis posterior ve eklemlerin mediyal kapsülü ise gevşektir(7,35,49,53,65,87). kontrakte. Peroneal Birinci metatars fleks yondadır. Ayak tümüyle supinasyonda olmasına rağmen ayağın ön kısmı göreceli olarak

11 pronasyondadır bu da kavusa sebep olmaktadır (89,92,96). PEV de görülebilen diğer patolojiler : -Tibial tors yon(8,73,89) 2-Tibialis anterior arter hipoplazisi veya yokluğu,peroneal arter hipertrofisi (7,2,22,23,9) Şekil-:Pes ekinovarusu olan 3 günlük bebeğin ayak piyesi.tibitalar plantar fleksyon, talustaki deformasyon ve naviküler kemiğin içe çıkığı görülmektedir.(72)

12 FİZİK MUAYENE Tüm vücudun ayrıntılı fizik muayenesi sendromlarla birlikte seyreden clubfootu İTEV den ayırmak için önemlidir. Hastanın ayrıntılı nörolojik muayenesi yapılmalıdır.(96,97) Clubfoot görülen hastalık ve sendromlar: meningomyelocele, spinabifida, sakral agenezis, arthrogripozis, kongenital myopatiler, dystrofik dwarfizim, konstiktif band sendromu,freedman-sheldon sendromu, Fetal alkol sendromu, Down sendromudur. Down sendromu dışındakilerde nüks oranı yüksek olduğundan ayırımı yapmak önemlidir. Ayak muayenesi tedavinin seyrini anlayabilmek için ayrıntılı bir şekilde yapılmalı 2

13 ve her alçı değişimi sırasında tekrarlanmalıdır.(7,96). Muayene dizler 9 derece fleksyonda ayaklar boşta ve bebek rahat iken yapılmalıdır.ayak küçük ve normalden daha geniş görülür genellikle kalf atrofisi eşlik eder.transvers plantar katlantı ve posterior katlantı mevcut ise not edilmelidir.ekinizim dizler fleksyonda ve ekstans yonda iken ölçülmelidir. Topuktaki varus ayak ön kısmındaki adduktus ve iç rotas yon deformiteler düzeltme yönünde zorlanarak ölçülmelidir. Ayağın lateral ve mediyal kenarları ölçülmelidir. SINIFLANDIRMA Son zamanlara kadar geniş kabul gören sınıflandırma yok idi Dimeglio ve arkadaşları 995 yılında sınıflandırma üzerine geniş kabul gören makalelerini yayınladılar (7,27,74,9,92,96,6,2). Sınıflandırma 4 parametreye dayanır. -Sağital planda ekinizm 2-Frontal planda varus 3

14 Şekil-2 Di m e gl i o s ı nı fl am as ı nda eki ni zm öl çüm ü Şekil-3 Va rus öl çüm ü 3-Horizantal planda ayağın ön kısmının arka kısma göre adduks yonu Şekil-4 M et at a rs us addukt us öl çüm ü 4-Rotasyon Şekil-5 İç rot as yo n öl çüm ü Ölçümler deformite düzeltilerek yapılır. Doksan ile eksi 2 arası derecelendirilir.doksan-45 arası 4 puan,45-2 arası 3 puan,2- arası 2 puan -(-2) arası puan alır 4

15 . Şekil -6 Dimeglio sınıflaması(27) Mediyal katlantı, posterior katlantı, kalf atrofisi ve kavus birer puan alır. Buna göre deformite; -5 puan arası hafif 5- arası orta -5 arası ağır 5 ten bü yük ise çok ağır olarak değerlendirilir. 5

16 PİRANİ SINFLAMASI Pirani sınflaması 2 yaş altı ameliyat olmamış vakalarda indikas yonunu belirlemek hafif,orta tenotomi ve alçılamanın takibinde kullanılır.altı parametre ve ağır olmasına bağlı olarak sırası ile -,5- puan alır. parametreler: Ayak ortası skoru Ayak arkası skoru Şekil-7Pirani sınıflamasında ayak ortası skoru ölçümü A-Ayak dış kenar kavsi, Şekil-8 ayak arkası ölçümü D-posterior cilt kıvrımı B- mediyal cilt kıvrımı. E- ekinizm C-talus başı örtünmesi F- boş topuk skoru Ayak ortası skoru den küçük, ayak arkası skoru den büyük ve talus başı örtülü ise tenotomi endikasyonu var demektir. (92) 6

17 Diğer sınıflamalar: Ponseti ve Smoley sınıflaması, Catterall sınıflaması, Harrold ve Walker sınıflaması kullanımı gittikçe azalan diğer sınıflamalardır (7,92,96, 6). RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME MRI, BT VE USG nin rutin kullanımda yeri yoktur. Fakat PEV un patoanotomisinin aydınlatılmasında MRİ ve BT çok önemli yer tutmuştur. (2,35,43,49, 83,92)BT bazı çalışmalarda sonuçları üç boyutlu değerlendirmek için de kullanılmıştır(44) USG prenatal tanıda bazen de perkütan aşilotomide kullanılmıştır. (52,9, 88) RÖNTGEN:Rutin olarak ayakta basarak anterioposterior ve lateral grafiler kullanılmaktadır.simons a göre;ap grafi kalça ve dizler 9 derece fleksyonda iken ayak tabanı kasete oturtulur, tüp dikeyle 3 derece açı yaparken çekilir.lateral grafinin maksimum dorsifleks yon ve maksimum plantar fleks yon yapılarak ayak bileği hareketinin ölçülmesi, ayakta basarak lateral grafininde kavusun belirlenmesi için çekilmesi gerektiğini bildirmiştir. (86) Ponseti hastalarını değerlendirirken AP ve lateral grafileri basarak çektirmiş. AP grafileri çekilirken tüp tibia uzun eksenine 25 derece açı yapacak şekilde yerleştirilmiştir.(75) 7

18 Açı ölçümleri: AP grafide ölçülen açılar ve normal değerleri; Talokalkaneal açı :Simons (86,) 5 dereceden az olmasını varus 5 dereceden fazla olmasını valgus deformitesi olarak tanımlamış bu iki derece arasını kabul edilir değer olarak tanımlanmıştır(33,48,5,66,9). Talokalkaneal ayrışma :Standart AP grafide talus ve kalkaneus ön uçları aynı seviyededir.talus ve kalkaneus arasındaki ayrışma talus başının yarısından fazla olursa valgus, örtüşme çeyreğinden fazla olursa varus mevcut demektir. (33,48,67,86,99) Şekil-9 Talokalkaneal ayrışmanın ölçülmesi Talus -2.metatars açısı :M etatarsus adduktusu değerlendirmek için kullanılır. Normal değerler 5-3 derece arasındadır.(7,86,48) 8

19 Talus- Naviküler ilişkisi : Naviküler kemiğin ¼ ünün içe deplasmanı - ½ sinin mediyale deplasmanı -2 tümünün deplase olması -4 dışa deplasmanlar ise + değerlerle belirtilir.normal değerler Simons tarafından -ile +2 arası olarak belirtilmiştir.naviküler kemik ossifiye olmamış ise talus - metatars ilişkisine bakılır. Birinci metatars kaidesinin yarısı kadar içe deplasman - tümü kadar deplasman -2 olarak değerlendirilir. dışa deplasmanlarda gene pozitif değerler kullanılır.- ile + arası kabul edilebilir değerlerdir. Şekil- Talonaviküler ilişkinin ölçülmesi 9

20 Lateral grafi: Fibula ve dış malleol tibianın hafif posteriorunda görülmeli değilse ışın ayak ve kaset parelelliği kontrol edilmelidir (6,69,86,87). Naviküler pozisyon: L ateral grafide naviküler kemik dorsale lukse değilse ¼ ünden az lukse ise +,/4ünden fazla ile ½ sinden az lukse ise +2 daha fazla lukse ise +3 olarak değerlendirilir. Sıfır ile + arası kabul edilir değer olarak değerlendirilmiştir.(6,48,5,86,87 ) Kalkaneus -. metatars açısı: 35 ten küçük olması kavus 7 ten büyük olması flatfoot deformitesi olduğunu gösterir (,7,5,86). Talokalkaneal açı: Ponseti ve Turco ya göre muhtemel nüksü değerlendirmede en değerli ölçümdür.turco zorlu dorsifleks yonda ölçmeyi önerirken, Ponseti ve Simons basarak çekilmesini önermişlerdir. 25 derceden küçük olması varus, 6 dereceden büyük olması valgus olarak değerlendirilir. (,7,9,56,66,84,86,96,99,,9,) Tibiokalkaneal açı : Ayak dorsifleks yonde iken çekilir normal değerler 2 ile 7 derece arasıdır.(86,9) Tibiotalar açı: D orsifleksyon ve plantarfleksyonda çekilen grafilerde ölçülür ve ayakbileği hareket açıklığı gösterir.(86,9) Perinatal dönemde kemiklerin kıkırdak özelliği ve talusun kemikleşme çekirdeğinin egzantirik yerleşimi dolayısı ile PEV de röntgen ile 2

21 değerlendirme kemikleşme optimum çekirdeğinin olmamaktadır. aksı ile Schapiro talus ve aksının arkadaşları birbirine talusun uymadığını göstermişlerdir.(35,67,73) Şekil AP ve lateral grafide ölçülen açılar KONSERVATİF TEDAVİ Hemen hemen tüm ortopedistler PEV ta ilk tedavinin konservatif tedavi olması gerektiğinde hemfikirdir.bir çoğu da yeni doğan döneminde ayağın viskoelastik özelliğinden dolayı tedavinin mümkün olduğu kadar erken başlatılması gerektiğini vurgulamışlardır. (6, 9, 7, 9, 53, 65, 66, 89, 97, 99,,). Konservatif tedavi metotları konnektif dokuların gerilme ve uzun süre gergin pozis yonda tutulmaya, uzama ile cevap vermeleri ilkesine dayanır 2

22 (8,7,43,53,56,75,). Konservatif tedavi olarak birçok metot tanımlanmıştır. Fakat en çok kullanılan iki yöntem Kite ve Ponseti yöntemleridir(7,92,96) Kite yılları arasında e yakın hastayı kendi adıyla anılan alçılama yöntemi ile tedavi etmiştir.(53) Kite metoduna göre deformite kompenentleri tek tek düzeltilir.önce adduksyon deformitesi sonra varus en son da ekinizim düzeltilir. Biri tam olarak düzeltilmeden öbürüne kesinlikle başlanılmaz. Alçı kesinlikle alçılamanın yapıldığı yerde açılır.deformiteyi düzeltici manevraya başlamadan önce bir süre traks yon uygulanır.daha sonra adduksyon deformitesini düzeltmek için bir el metatarslardan dışarı doğru kuvvet u ygularken diğer elin başparmağı kalkaneoküboid ekleme gelecek şekilde lateralden ve süperiordan manevale etkisi yapar. Kalkaneus talusun altında valgus ve dış rotasyona zorlanarak varus düzltilir. Ekinizim en son düzeltilen deformitedir. Tedavi süresi ortalama 6 ay kadar sürer.tedavi bittikten sonra yaşına kadar gece brace kullanır. Üç ayda bir kontrole çağrılır.nükslerin tedavisi kesinlikle tekrar alçılamaktır.(53) Şekil2: Pons et i m et odu i l e al çı l am a 22

23 Ponseti metodu (7,74,75,92,96);Ponseti ekinizim dışındaki birçok yönüyle manipulas yon deformiteler eş Kite öncesi zamanlı metodundan traks yon farklıdır önermemektedir, düzeltilir,manevra sırasında kalkaneusa kesinlikle müdahale edilmez,ayak ön tarafı pronas yona getirilmez, lateralden kalkaneoküboid yerine talus başına bastırılır.ilk önce kavusun sebebi olan. metatarsın fleksyon ve pronas yon deformitesi metatars supinasyona alınarak düzeltilir, daha sonra elin biri metatars başlarından tutarak dışa doğru kuvvet uygular diğer elin baş parmağı talus başına lateralden basarak mediyal kuvvet uygular getirildiğinde ayaktaki varus ayak 7 derece dış rotas yona kendiliğinden düzelir kesinlikle ayak pronasyona zorlanmaz.ayak 7 derece dış rotas yona geldiğinde ekinizim deformitesi düzeltilmeye başlanır(8,9,3,4,7,3,45,56,74,75,92,96).ekinizm düzeltilirken aşil tendonu gergin kalırsa perkütan olarak total kesilir. Bir başka değişle Pirani skorlamasına göre ayak önü skoru den küçük arka ayak skoru den büyükse tenotomi endikas yonu var demektir.(2,68,92) Bu işlem posterior katlantının hemen üzerinden yani aşilin yapışma yerinin cm üzerinden poliklinik şartlarında perkütan olarak yapılır (2, 3,43, 56,68, 74, 75,85, 96). İşlem sırasında lateralde çok yakında seyreden peroneal ven ve sinire dikkat etmek gerekir(2). Aşilotomiden sonra 3 hafta alçıda tutulur. Aşilotomi yaşına kadar yapılabilir.aşilotomi yerine botilunum toksini ile 23

24 başarılı sonuçlar elde ettiklerini belirten ya yınlar mevcuttur(2,8). Deformite genellikle 6 hafta da düzelir. Ponsetiye göre alçılama için bir üst yaş sınırı yoktur. DİĞER YÖNTEMLER -Denis Browne : 937 de arada bir bar ı olan düzeltici ayakabı ile tedavi metodu tanımlamış. Daha sonra 942 de thomson tarafından modifiye edilmiş. Deformitenin ayakabı içerisinde çocuğun fizyolojik hareketleri ile düzelebileceğini savunur.(7,) 2-Bensahel metodu: Günlük fizik tedavi ve CPM cihazı uygulanır ve daha sonra splint uygulanır.(7,9,96) Şekil- 3 CPM uygulaması 3- Fransız metodu:johnston ve Richards ın tanımladığı günlük germe ve peroneal adeleler güçlendirme egzersizleri uygulanır.99 dan itibaren CPM cihazı da kullanılmaya başlandı.(7,67,93,96) 24

25 Şekil-4 Splint uygulama CERRAHİ TEDAVİ Konservatif tedavi hemen hemen tüm ortopedistler tarafından ilk tedavi metodu olarak önerilmesine rağmen, bazen deformite tam anlamıyla düzeltilememekte ve cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır.cerrahi tedaviye başlamadan önce kalan deformiteleri belirlemek için ayrıntılı muayene ve radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hastanın yaşı ve mevcut deformiteler göz önüne alınarak uygulanacak cerrahi tedaviye karar verilir. (7,96) Cerrahi tedavinin uygulanacağı optimum yaş için değişik fikirler mevcut. Erken cerrahi tedaviyi savunan Osterman tedavinin 3-6. aylar arasında yapılmasının remodeling açısından daha uygun olacağını savunur(62).geç cerrahi tedaviyi savunan Turco 9-.aylarda uygulamayı tavsiye eder bu yaşlarada ayaktaki anatominin iyi seçilebileceğini ve yürüme yaşlarına geldiklerinde erken yük verdirmenin deformitenin nüksünü azalttığını savunur 25

26 (28,99,). Simons aynı düşüncelerle ayağın 8 cm e ulaşmasının beklenmesini savunur.(88) Değişik gevşetmenin yazarlar tarafından yapılabileceği 3 posteromediyal, insizyon tarif plantar ve lateral edilmiştir(7,62,96).bunlar Turkonun posteromediyal insizyonu,cincinati insizyonu ve Carol ın çift insizyonudur. Bunların her birinin değişik avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Turco nun posteromediyal insizyonu mediyal ve posterior katlantıları dik olarak geçer ve posterolateral yapılara ve plantar fasyanın orijinine ulaşmakta zorlanılır(7,62).cincinati insizyonunda yara dudaklarında nekroz riski nispeten yüksek ve aşilin uzatılması zordur (7,6,7,47,48).Caroll un çift insizyonunda ekin ve varus deformitesini düzeltmek posteromediyaldeki cilt gerginliğine bağlı olarak zordur.(7,97) KOMPLET SUBTALAR GEVŞETME Douglas W.McKay a (66)göre cerrahi tedavi endikasyonları şöyle sıralanabilir. -Belirgin clubfoot deformitesi ve sert ayak olması 2-Fibulanın arkaya doğru kayması veya ayak-bimalleolar açının 76 dereceden düşük olması 3-Topuk varusta iken ayağın yan tarafına basması 26

27 4-Tedaviye rağmen içe basmanın devam etmesi 5-AP ve Lateral grafilerde talus ve kalkaneusun uzun akslarının parelel olması (çocuklarda doğru pozis yonda doğru ölçümlerin yapılması çok zor olduğundan tek başına ameliyat endikas yonu oluşturmaz.) Simons a(88) göre ameliyat zamanı için hastanın yaşından çok ayağın boyu önemli.ayağın uzun aksının 8 cm in üzerinde olması gerekir.cstr 4 yaşından büyüklere de uygulanabilir fakat İ yi sonuç alınabilmesi için çocuğun 4 yaşından küçük olması gerekir.parsiyel gevşetme sadece ekin deformitesi olan hastalarda uygulanabilir. Komplet subtalar gevşetme için iki kontra-endikas yon mevcut. -Flat top talus 2-Ayak bileği önü kontraktür varlığı Ameliyattan sonra dorsal bunyon gelişmesine sebep olan ve relatif kontraendikas yonlar olarak değerlendirilen patolojiler; -Rocker-bottom deformitesi 2-İleri derece düz taban olması(6,7,66,87) Ameliyat tekniği : 27

28 Ameliyat ayak anatomisine hakim cerrah tarafından yapılmalıdır.(88) Ayak - cm den küçük ise büyüten gözlükler kullanmak gerekir(7). Hasta yüzüstü pozis yonda patella ve T.tibia işaretlenir. Crawford ve arkadaşlarının(5) tarif ettiği cincinati insizyonu ile girilir. Üç yaşından büyük ve ciltte nekroz ihtimali yüksek olan hastalarda çift insizyon kullanılabilir. Şekil -5 Cincinati insizyonu - Ayağın iç yüzeyel diseksyonu :Mediyalde abductor hallucis kası orijiniden distale doğru kaldırılır,mediyal damar sinir paketi kalkaneal dala kadar serbestleştirilir(88) FHL,FDL ve Tib.posterior tendonları ortaya konur. FHL ve FDL un çaprazlaştıkları yerde Henry düğümü açılır.tibialis posterior büyük çocuklarda iç malleolun arkasında tendon kılıfıkorunarak küçük 28

29 çocuklarda kılıf tam açılarak Z plasti ile uzatılacak şekilde kesilir.. FHL ve FDL tendonları gerekirse uzatılır Şekil-6 mediyal yüzeyel disseksyon 2- Ayak ve ayak bileğinin arka tarafının disseksyonu : Aşil tendonu etrafındaki yumuşak dokulardan diseke edilir. Mümkün olduğu kadar uzun Z plasti yapılır. Ayakbileği posteriyor kapsülü lateralde peroneal tendonlar mediyalde Tibialis posterior tendonu arasında açılır.fhl tendonu subtalar eklemin iç tarafında seyreder ve onun için işaret oluşturur.subtalar eklemde posteriordan açılır.(88) 29

30 Şekil-7 posterior disseksyon 3

31 3- Ayağın dış tarafının disseksyonu : Peroneal tendonlar subtalar eklem seviyesinden sublukse olmayacak şekilde enine serbestleştirilir, öne doğru çekilerek kalkaneusun rotas yonunda önemli rol oynayan kalkaneofibular bağ kesilir. Peroneal tendonlar arkaya doğru çekilerek subtalar eklem talonaviküler ekleme kadar açılır.talonaviküler eklemin lateral ve dorsal kapsülü açılır.kalkaneoküboid eklem açılır.bu arada kalkaneumdan küboid ve navikülere uzanan çapraz Y ligaman kesilir.(88) Şekil -8:lateral disseks yon 3

32 4- Ayağın iç derin disseksyonu : Deltoid bağın yüzeyel lifleri kesilir. Subtalar eklemdistale doğru açılırken distalde kalkaneusun distal ucunun, sustantakulum talinin kesilmemesine dikkat edilmelidir.talonaviküler eklem açılırken tibialis posterior tendonundan talonaviküler eklemin dorsal, volar ve yararlanılır.spring bağı, mediyal kapsülü açılır.kemikler arasında herhangi koalisyon olup olmadığı kontrol edilir ve varsa eksize edilir.(88) Şekil-9:mediyal derin disseks yon 32

33 Disseks yonun yeterli olup olmadığına ayak serbest bırakıldığında nötral pozisyonda durup durmamasına bakılarak karar verilir.(88)ciltaltı 4/ vicryl ile kapatılır. Şekil-2 gevş et m eni n ye t e rl i ol up olm adı ğı a yak s erb es t brakı l ar ak bakı l ı r. Cilt çuval dikişi ile (continue)kapatılır.böylece cilt kenarlarında beyazlaşma(dolaşımın bozulması)görülür ise düzelinceye kadar dikişler gevşetilir ve /veya ayak plantar fleks yona alınır. 33

34 Şekil-2 Dikiş ve tel ile tespit DESTEK GİRİŞİMLER - Kalkaneoküboid kapsülotomi veya distal kalkaneal kama osteotomisi : Gevşetme ayağın ön kısmında adduksyon deformitesinin devam etmesi veya kalkaneoküboid subluksas yonun devam etmesi durumunda yapılır. Hasta 3 yaşından küçük ise kapsulotomi, 3 yaşından büyük ise kalkaneal osteotomi tercih edilir. Simons(88) eklem yüzenden ½- cm kadar arkadan yapar,böylece eklem yüzünü bozmaz. Evans(7,25) kalkaneusun ve küboidin eklem yüzeylerini, Lichtblau(57) sadece kalkaneusun distal eklem yüzeyini, alır. Toohey ()kalkaneumdan eklem yüzeyini ilgilendirmeyen bölgeden kama osteotomisi önerir. 2- Plantar gevşetme :Gevşetmeye rağmen kavus deformitesi, talonaviküler subluksas yon olması, kalkaneoküboid kabsulotomi veya osteotomi sonrası 34

35 ayağın ön kısmında adduktus deformitesinin devam etmesi durumunda uygulanır.(7,88,66) 3- Metatarsal osteotomi : Ayağın ön kısmında az miktarda adduktus deformitesi mevcut ise sadece 2 veya 2ve 3. metatars proksimaline dorsalden yapılan oblik osteotomi ile düzeltme yapılabilir.(7,88,96) 4- Repozisyon ve telle sabitleme Talonaviküler ve subtalar eklemlerin redüksyonu yapıldıktan sonra talonaviküler ve talokalkaneal tel geçilir.skopi ile teller ve redüks yon kontrol edilir.cilt kapatılırken cildi germemeye dikkat edilmeli.gerekirse deformite tam düzeltilmeden alçılanır.alçılama sırasında diz 9 derece fleksyonda ayak bileği hafif ekinde alçılanır.(66,88) Ameliyat sonrası takip Mckay a (66)göre hasta ameliyat sonrası 2-3. günde taburcu edilir. İlk kontrol 7- gün içinde yapılır ve menteşe alçıya geçilir.teller 4. haftada çekilir. Alçı ameliyat sonrası sertliği azaltmak için 6. haftada çıkarılır ve egzersizlere başlanır.turco ilki genel anestezi altında olmak üzere 3 haftada bir alçı değişimini önerir. Altıncı haftadan itibaren yürüme alçısı uygulanır ve 4 aya tamamlanır. 35

36 Alçı sonrası Simons(89) McCollum ortezi,turco ise Denis-Brown ateli tavsiye eder(7). Uygulanan diğer cerrahi tedavi yöntemleri -Talokalkaneal osteotomi ve yumuşak doku gevşetmesi(37,38,4) 2-İlizarov eksternal fiksatörü ile düzeltme(42,7) 3-Joshi nin eksternal fiksatörü ile düzeltme(95) Komplikasyonlar a) Yaradudaklarının açılması b)yara enfeksyonu c)tel irritas yonu veya enfeksyonu d)dorsal bunyon e)redüksyon kaybı ve deformite tekrarı f)pes kavus g)pes planovalgus h)metatarsus adduktus ı)naviküler subluksasyon i)cerrahi işleme bağlı Komplikas yonlar j)alçıya bağlı komplikasyonlar Ameliyat sonrası tekrarlayan veya kalan deformitelerin düzeltilmesi: 36

37 -Ayağın ön tarafında adduktus deformitesi: Adduktus deformitesi genellikle ayağın orta kısmından nadiren ön kısmından kaynaklanır(7). Sıfır-2 yaş arası hastalarda tekrar yumuşak doku gevşetmesi, 2-4 yaş arası mediyal gevşetme yapılarak veya yapılmaksızın kalkaneoküboid eklemden veya küboidden kama çıkarılması önerilir(7,6).dört yaşından büyük çocuklar için birçok metod tarif edilmiştir.kalkaneusun distalinden parça alınması, kalkaneoküboid artrodez, birinci cuneiform kemiğine açık kama osteotomisi(39), Lichtblau tekniği(57) Evans tekniği(25),mchale tekniği (64), midmetatarsal osteotomi(96) uygulanabilir. 2-Rezidüel kavus: Yetersiz plantar gevşetme ve dinamik dengesizlik muhtemel sebeplerdir. İki yaşından küçüklerde yumuşak doku gevşetmesi uygulanır(7).altı yaşından büyük çocuklarda tarsal kemiklerden veya kalkaneus osteotomileri yapılır.japas V osteotomisi, Akron mid-tarsal dome osteotomisi, Jahss ın tarif ettiği tarsometatars eklem osteotomisi uygulanabilir.(7,7,96) 3-Topukta varus veya valgus: Dört yaşından büyük çocuklarda Dwyer in tarif ettiği kalkaneal açık veya kapal ı kama osteotomileri uygulanır (25). Fleksible olan ayakta valgus deformitesi, ekstra artiküler artrodez olan grice ameliyatı(34) ile düzeltilebilir.schneider triple artrodez için çok genç,yumuşak dokugevşetmelerine cevap vermeyecek hastalarda ayak 37

38 büyümesini fazla olumsuz etkilemediğini ifade dettiği subtalar artrodez ameliyatını önermiştir.(33) Rathjen(8) çocuklarda görülen valgus deformitesini düzeltmek için kalkaneum-küboid-küneiform osteotomisini tarif etmiştir.on yaşından büyük hastalar için ilizarov(7) veya triple artrodez uygulanılabilir(7,96).ayak valgus deformitesini gene PEV tedavisi sonrası sık görülen komplikas yonlardan olan ayakbileği valgus deformitesi ile karıştırmamak gerekir.(94) 4-Dinamik supinasyon deformitesi: Peroneal tendon yetmezliğinde tibialis anterior tendonun laterale transferi yapılır.bunun için hastanın 6 yaşından küçük olması, deformitenin pasif olarak düzeltilebiliyor olması, hastanın hiçbir şekilde aktif abduks yon veya eversyon yapamıyor olması gerekir.(7,29) 5-İçe basma (toeing in): Çok kullanılmamakla birlikte Supra malleolar osteotomi ve talokalkaneal kama osteotomisi tarif edilmiştir. (7) 6-Dorsal bunyon: B irinci metatarsofalangial eklemde fleksyon kontraktürü ve tarsometatarsal eklemde dorsifleksyon kontraktürü olmasına denir. Revers Jones ameliyatı uygulanır.fleksör hallusis longus metatars başına transfer edilir.(7,96)mckay(66) 2 tendonu. yaşından büyük çocuklarda peroneal zayıflık mevcut ise posterior,mediyal,lateral gevşetme 38

39 ameliyatı sırasında dorsal bunyon gelişmesini engellemek için FHL tendonunun peroneal tendonlara transferini önermiştir MATERYAL ve METOD: eylül 99- Şubat 2 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvuran ve alçı ile tedaviye cevap vermeyen 52 çarpık ayaklı hasta ameliyat oldu. Hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların on biri ameliyat olduğunda 2 yaşından büyük idi. İki tanesinde meningomiyelosel, bir tanesinde ise fallot tetrolojisi, imperfore anüs ve hipospadias mevcut idi. Çalışmaya ameliyat olduğunda 2 yaşından küçük olan, takip süresi en az 2 yıl olan idiopatik deformiteli 38 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen 38 hasta, telefon edilerek ve adreslerine gönderilen davetiyeler ile çağrıldı. Çağrımıza 3 hasta uyup kontrollerini yaptırmak üzere geldi. Bu çalışmada 3 hastanın 49 ayağı retrospektif olarak incelendi. Hastaların 6 sı kız 25 i erkek. On sekiz hastanın her iki ayağı, 9 hastanın 39

40 sağ, 4 hastanın sol ayağı etkilenmiş. Geç başvuran 5 ayak dışında, tüm ayaklara kliniğimizce doğumdan en geç bir ay sonra olmak üzere - 5 gün de bir alçı uygulandı. Alçılama metodu olarak Kite ın tarif ettiği metot kullanıldı. Hastalar en az 2 en çok 3 ay alçılandı. Klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucu yeterli düzelme görülmeyen hastalar ameliyat edildi. cinsiyet hasta sayı E 25 K 6. bilateral R ayak L ayak toplam ayak 4 9 Tablo: Kırk dokuz ayağın 37 tanesine CSTR 2 tanesine PMR uygulandı. Ameliyat sırasında CSTR uygulanan hastaların ortalama yaşı 9,6 ay (en az 6 en çok 23) PMR uygulananların ortalama yaşı,6(en az 5 en çok 23 ay ) dır. Bütün hastaların ameliyat edilme yaşı ortalama 9,8 aydır. PMR yapılan hastalarda Turco nun tarif ettiği posteromediyal insizyon ve gene onun tarif ettiği gevşetme yöntemi kullanıldı.bazı hastalarda lateral ek insizyon yapılarak lateral gevşetme yapıldı. CSTR yapılan hastalarda Cincinati insizyonu ile girildi ve Simons un tarif ettiği yöntem kullanıldı. PMR den sonra yapılan alçıya kapak açılmadı. Ameliyat sonrası 3. haftada genel anestezi altında ilk alçı değiştirildi ve dikişler alındı. İkinci 4

41 alçı değişimi 6. haftada poliklinik şartlarında yapıldı ve teller alçı değişimi sırasında çekildi. Alçı her seferinde diz üstü, dizler 9 derece fleksiyonda ayak bileği - derece dorsifleksiyonda zorlanmadan yapıldı. Alçılamalardan ve varus sonra hastalara veya valgusa egzersizler ile birlikte,5 yıl boyunca kullanılmak üzere düz kalıp bot verildi. CSTR den sonra yapılan ilk alçılamada cilt gerginliğinin izin verdiği ölçüde deformite düzeltildi. Alçıya kapak açılmadı. Bazı hastalara 2 hafta sonra genel anestezi altında, bazılarına da hafta sonra poliklinik şartlarında alçı değişimi yapıldı(hastanın alçı değişimi sırasında uyumuna göre). İlk alçı değişiminde kalan deformite düzeltildi. Yarada nekrozu var ise kapak açılıp pansumanlar ile takip edildi ve dikiş alınma işlemi 3-4 hafta sonraya ertelendi, yara problemi yok ise 2. alçıda da yara yerine kapak açılmadı. Alçı her seferinde diz üstü yapıldı. Teller 6. haftada çekildi ve alçılamaya son verildi. Bazı hastalara ayağı düzeltme pozisyonunda tutan plastozot ortez kullanıldı. Hastaların hepsine,5 yıl boyunca egzersiz ve düz kalıp bot verildi. Hastaların hepsine ameliyattan yarım saat önce. kuşak sefelosporin yapıldı. Gene hastaların hepsine diz üstü turnike uygulandı ve cilt kapatılmadan önce turnike açılarak kanama kontrolü yapıldı. Hastalara 4

42 ameliyattan sonra 2. güne kadar profilaktik. kuşak sefelosporin verildi. Hastaların hepsine ameliyattan sonra ön-arka ve yan ayak grafileri çekildi. Hastaların son durumu, Fonksyon değerlendirme skoruna, Ayakbimalleolar açı ve radyojik kriterlere göre değerlendirildi. Radyoloji: Ayakta basarak AP ve lateral gariler çekildi.ap grafilerde Talus-. metatars açısı, Talokalkaneal açı, Lateral grafide Talokalkaneal açı, Talus-. metatars açısı,tibiotalar açı ölçüldü. Ayak-bimalleolar açısı ölçülürken hasta, bir kağıdın üzerine hasta ayağı ile bastırıldı. Ayak tabanın şekli çizildi, iç ve dış malleol şekil üzerine işaretlendi. Daha sonra iki malleolden geçen çizgi ile ayağın aksı arasındaki çizgilerin oluşturduğu açı ölçüldü. Dört gruba ayrıldı ) arası 2) 7-74 arası veya 86-9derece arası 3)65-69 derece arası veya >9 derece 4)<65 derece (62) Fonksiyon değerlendirme skoru; hastalığın, hastanın yaşamını ne kadar etkilediği, muayene bulguları ve radyolojik bulgulara dayanır. (tablo). Fonksiyon değerlendirme skoruna göre 85- puan arası mükemmel, 7-84 puan arası iyi, 6-69 puan arası orta, 59 ve altı ise kötü sonuç olarak değerlendirildi. 42

43 KATAGORİ -Pasif ayakbileği hareket açıklığı Nötralden>2 derece Nötralden>2 derece derece Nötralden -derece 2-Subtalar eklemde hareket >5 <5 Sert, hareketsiz 3-Ayakta iken topuğun durumu -5 derece valgus >5 derece valgus Varus 4-Ayağın önkısmının durumu Nötral <5 adduksyon veya abduksyon >5 derece adduksyon veya abduksyon 5-Yürüyüş Topuk ve parmak ucunda yürüyebilme Topuk üzerinde yürüyememe Parmak ucunda yürüyememe Düz tabanlık 6-Radyoloji Talokalkaneal indeks>4 Talokalkaneal indeks<4 Talus -. metatars açısı< Talus -. metatars açısı> 7-Ayakabı Normal ayakabı (sorunsuz) Normal ayakabı (sorunlu) Ortopedik ayakabı,brace 8-Hastanın fonksyonları Etkilenmemiş Nadiren etkilenmiş Genellikle etkilenmiş 9-Ağrı Hiç yok Arasıra mevcut Her zaman -Fleksör tendonlar Tam fonksyon Kısmi çalışıyor Çalışmıyor PUAN Tablo2:Fonksyon değerlendirme skoru Komplikas yon görülen hastalar yapılan ameliyatlara göre sınıflandı. Ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası takiplerde komplikasyona neden olabilecek sebepler araştırıldı. 43

44 SONUÇLAR Olguları CSTR uygulanan ve PMR uygulanan hastalar olarak 2 gruba ayırarak değerlendirdik. Hastaların ameliyat olma yaşı çift taraflı hasta ayağa sahip olma arasında belirgin fark tespit edilmedi. (Tablo- 3) Hasta ayak sayısı Bilateral ayak sayısı Ameliyat yaş ortalaması Ameliyat öncesi alçılanmayan ayak sayısı Her ayak için aypılan ortalama ameliyat sayısı Cinsiyet E K PMR 2 4 9,6 5 3 CSTR 37 4, Tablo3:Hastaların özellikleri 2-Ayak bimalleolar açıya göre hastaların değerlendirilmesi PMR uygulanan hastaların %83.3 ü CSTR uygulananların %86,4 ü Tip- 2 grubu içinde yer aldı. PMR uygulan hiçbir hasta tip 4 olarak değerlendirilmemesine rağmen CSTR uygulanan 3 ayak tip- 4 olarak değerlendirildi. PMR CSTR TOPLAM tip (75-85) 5(%4) 26(%7) 3(%63,2) tip2 (7-74)-(86-9) 5(%4) 6(%7) (%22,5) tip3 (65-69)- (>9) 2(%8) 2(%5) 4(%8,) 3(%8) 3(%6,2) tip4 (<65) O Tablo:4 Ayakbimalleolar açısının uygulanan cerrahi tekniğe göre dağılımı CSTR uygulanan 3 ayakta 65 derecenin altında değer saptandı. Diğerlerinin 7-9 derece arasında dağıldığı görüldü. 44

45 Hastaların ameliyat olma yaşlarına göre ayak bimalleolar açı dağılımı incelendiğinde 9aylıktan önce ameliyat olan hastaların dağılımı tablo 5,dokuz aylıktan sonra ameliyat olanların dağılımı tablo 6 te verilmiştir ayak -bimalleolar açı sayı Tip- (%45,8) Tip2 8 (%33,4) ayak bimalleolar Tip3 açı sayı3(%2,5) Tip4 2(%8,3) Tip- 2(%8) toplam 24 Tip2 3(%2) Tip3 Tip4 toplam Seri (%8) Tablo- 5: 9 aydan önce ameliyat olmuş hastaların ayak bimalleolar açı dağılımı Seri Tablo-6: 9 a y dan sonra a meli yat ol muş hastaların a ya k bi malleolar açı dağılı mı. Fonksiyon değerlendirme skoruna göre değerlendirme Hastalar ameliyat yöntemlerine göre değerlendirildiğinde fonksiyon değerlendirme skorları tablo- 7 ve grafik te özetlenmiştir.kötü sonuç elde edilen 5 ayağın hepsi CSTR uygulanan grup içinde yar aldı. CSTR uygulanan ayakların %83,7 si mükemmel ve iyi olarak değerlendirildi.pmr uygulanan 45

46 hastaların hiç birinde kötü sonuç alınmadı ve hastaların %75 inde mükemmel ve iyi sonuç alındı. Fonksyon değerlendirme skoru PMR CSTR mükemmel(85-8(%66,7) 6 (%43,3) İyi (7-84) (%8,3) 3 (%35,) orta (6-69 3(%25) 3 (%8,) kötü (<69) 5(%3,5) Tablo-7:Fonksyon değerlendirme skoruna göre hastaların dağılımı Seri Seri ş e k i l : 2 2 P M R u yg u l a n a n h a s t a l a r ı n f o n k s i yo n ş e ki l CSTR uygulanan hastaların fonksiyon değerlendirme skorlarına göre dağılımı değerlendirme skoruna göre dağılımı Ameliyattan önce konservatif tedavi gören hastalar ile görmeyen hastaların dağılımı incelendiğinde; alçılanmayan hastaların hepsinde iyi ve mükemmel sonuç elde edilmiştir. Fakat ayak fonks yon skorları arasında yapılan istatistiksel ölçümlerde anlamlı fark tespit edilemedi. 8 6 Seri şekil:24 alçı u ygulan madan cerrahi tedavi u yg ulanan hastaların fonksi yon değerlendir me skorları Hastalar ın ameliyat olma yaşlarına göre fonks yon değerlendirme 2 skorlarına bakıldığında 9 ayda sonra ameliyat olan ayakların birinde kötü Seri 4 6 Seri

47 Gruplar 9 aydan önce ameliyat edilenler 9 aydan sonra ameliyat edilenler Ortalamalar 77,4 78,76 St. Sapma 24,98 2,65 t p,236,85 sonuç alınırken daha önce ameliyat olan ayakların 4 tanesinde kötü sonuç alındı. şekil:25 dokuz a ydan önce a meli yat şekil:26 dokuz a ydan sonra a meli yat olan olan hastaların fonksi yon değerlendir me hastaların fonksi yon değerlendir me Skorları skorları Tablo-8: Ameliyat edilme süresine göre (9 aydan önce ve sonra) ayak skor ortalaması karşılaştırması (bağımsız gruplarda t testi kullanılmıştır) Araştırmaya alınan hastaların ameliyat edilme süresine göre (9 aydan önce ve sonra) ayak skor ortalaması karşılaştırıldığında arada istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo8) (p>,5). RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME AP grafide talus-. metatars açısına göre Açı aralığı -(-2) hasta ayak sayısı PMR CSTR (%9,7) <-2 (8,3) > 32(%86,5) 5(%3,5) Tablo-9:AP grafide talus -. metatars açısına göre hasta ayak dağılımı 47

48 AP grafide talus -. metatars açısı değerlendirildiğinde 6 hastanın normal değerler dışında yer aldığını gördük.cstr uygulanan ve AP grafide talus-. metatars açısı 2 nin üstünde olan 4 ayakta kötü fonksyonel değerlendirme skoru alırken CSTR uygulanan ayak iyi PMR uygulanan ayak orta olarak değerlendirildi. AP grafide talokalkaneal açı dağılımı AÇI ARALIĞI HASTA AYAK SAYISI PMR CSTR <2 4(%,8) 2-4 2(%) 27(%73,) >4 6(%6,2) >4 2-4 <2 PMR CST R HAST A AYAK SAYISI Tablo-:AP talokalkaneal açı dağılımı Şekil-27 PMR uygulanan hastaların hepsi Simons un tarif ettiği normal değer aralığında iken CSTR uygulanan grupta ayak normal değer aralığı dışında yer aldı. Fonksyonel olarak kötü sonuç alınan 4 ayak 2 derecenin altında yer alırken bir tanesi normal değer aralığında olduğu görüldü. Kırk derecenin üstünde değere sahip olan ayaklardan bir tanesi mükemmel 2 tanesi iyi diğer 3 tanesi fonksiyonel olarak orta derecede değerlendirildi. Lateral grafide talokalkaneal açı Seri

49 Ş e k i l 2 8 : P M R u yg u l a n a n h a s t a l a r ı n ş e ki l : C S T R u ygu l a n a n h a s t a l a r d a lateral grafide talokalkaneal açı dağılımı l a t e r a l t a l o ka l ka n e a l a ç ı d e ğı l ı m ı Lateral talo-kalkaneal açı PMR CSTR <25 2(%6,7) 6(%6,2) (%83,3) 3(%83,7) >65 Ta b l o - : L a t e r a l t a l o k a l k a n e a l a ç ı n ı n u yg u l a n a n c e r r a h i yö n t e m e gö r e d a ğı l ı m ı CSTR uygulanan grupta normal değerler dışında yer alan ayak sayısının daha fazla olduğu görüldü.altmış beş derecenin üstünde hiçbir değere rastlanmadı. Hastaların ayak fonksyonları ile lateral talokalkaneal açı değerlerinin karşılaştırması tablo- da özetlenmiştir. Normal olmayan açı değerleri ile fonks yon değerlendirme skoru arasında anlamlı ilişki olmadığı görüldü. LATERAL TALOKALKANEAL AÇI ÇOK İYİ İYİ ORTA KÖTÜ TOPLAM < >65 Tablo-2:lateral talokalkaneal açı ve fonksyon değerlendirme skoruna göre ayakların dağılımı Lateral grafide talus-. metatars açısı Seri 3 Seri

50 Ş e k i l - 3 P M R u yg u l a n a n g r u p t a t a l u s -. m e t. Ş e ki l - 3 C S T R u ygu l a n a n gr u p t a t a l u s -. m e t. A ç ı Açı dağılımı d a ğı l ı m ı. Lateral grafide talus. metatars açısı PMR CSTR < -2 28(%75,6) 9(%75) >2 9(%24,4) 3(%25) Tablo- 3l at er al gra fi de t al us -. m et at ars a çı s ı nı n u ygu l anan ce rrahi t edavi ye gör e dağı l ı m ı Naviküler kemiğn dorsale luksas yonunu metatars açısı ölçüldüğünde CSTR gösteren lateral grafide talus -. uygulanan ayaklarda naviküler luksasyonun sayı ve açısal değer olarak PMR uygulanan ayaklardan daha çok olduğu görüldü.ayakların dağılımı grafik ve de gösterilmiştir.lateral grafide talus. metatars açısının ayak fonksyonu üzerindeki etkisi değerlendirildiğinde açısı talus-. metatars 2 derecenin altında olan ayakların hepsinin fonks yon değerlendirme skorunun mükemmel veya iyi olduğu görüldü. Fonksyon değerlendirme skoruna göre kötü sonuç alınan 5 ayağın lateral grafide talus-. metatars açı değerinin 3 derecenin üstünde olduğu görüldü. 5

51 Lat. Tal-. M.açısı mükemmel iyi orta kötü toplam > Tablo:4 lateral talus-. metatars açısı ve fonks yon değerlendirme skoruna göre ayakların dağılımı Komplikasyonlar: Vakalarımızda komplikas yon olarak en sık metatarsus adduktus, kavus ve pesplanus görüldü. CSTR uygulanan 2 ayakta nüks görüldü ve lateral kolona kısaltma mediyal kolona uzatma ameliyatı yapıldı. DORSAL BUNYON DÜZ TABANLIK KAVUS METATARSUS ADDUKTUS CSTR 5(%3,5) 6(%6,2) 6(%6,2) PMR 2(%6,7) 3(%25) 3(25) TOPLAM

52 TAM NÜKS DİNAMİK ÖNAYAK SUPİNASYONU AŞIRI DÜZELTME 2 2 Tablo5 Komplikasyon görülen ayakların yapılan ameliyatlara göre dağılımı Kavus deformitesi görülen 9 hastanın 6 sınde plantar gevşetme yapılmadığı,plantar gevşetme yapılan 3 hastanın 2 sinde tellerin 3. haftada çekildiği birinin de ortez veya bot kullanmadığı görüldü. Tibialis posteriyor tendonu uzatılırken 4 ayakta navikülere yapışan parçanın zayıf kalması veya total kesi olması sebebiyle FHL tendonu tibialis posteriyor tendonuna nakledildi. Bu ayakların 3 tanesinde kavus deformitesi tanesinde metatarsus adduktus deformitesi görüldü. ÇOK İYİ CSTR PMR DORSAL BUNYO DÜZ TABANLIK 3 KAVUS 2 METATARSUS ADD. TAM NÜKS 2 İYİ CSTR PMR ORTA CSTR PMR KÖTÜ CSTR PMR DİN. ÖNAYAK SUP. AŞIRI DÜZELTME 2 Tablo:6 hastaların fonksyon değerlendirme skoru,deformite ve yapılan ameliyata göre dağılımı Metatarsus adduktus ve kavus görülen hastaların özellikleri tablo7te verilmiştir. 52

53 met. adduktus C.A C.A E.K H.B M.A plantar gevşetme abd hallusis kesilmesi lateral gevşetme kalkaneoküboid gevşetme tel. erken çekilmesi 3hft 3 hft 3hft tel. erken çekilmesi 3hft orteze kullanma düzensiz yetersiz orteze kullanma M.K M.K M.Ö 3hft 3hft kavus B.U B.S B.K E.M.Ş M.B M.A M.A M.Ö M.K ameliyat CSTR CSTR CSTR CSTR PMR PMR PMR CSTR CSTR ameliyat CSTR CSTR CSTR PMR PMR CSTR CSTR CSTR Tablo:7metatarsus adduktus ve kavus deformiteleri görülen hastaların özellikleri 53

54 VAKALARIMIZDAN ÖRNEKLER ) E.C 7 KIZ SOL İTEV Doğumdan gün sonra Kite yöntemi ile 5 gün ara ile 6 defa alçı u ygulandı. Yeterli düzelme tespit edilmemesi üzerine cerrahi tedavi kararı alındı. 26//99 da 8 aylık iken Turco insizyonu ile PMR,ek lateral insizyon ile lateral gevşetme uygulandı.ameliyat sonrası 6 hafta alçı u ygulandı teller çekildi. Ameliyat öncesi grafileri 8/2/24 tarihindeameliyattan fonksiyon değerlendirme 7 skoruna ay sonra göre(95 yapılan puan) son kontrolünde mükemmel olarak 54

55 değerlendirildi. Ayak bimalleolar açısı 85 derece ölçüldü. Çekilen grafi ve fotoğrafları 2) U.Ç 2 ERKEK BİLATERAL İTEV Doğumdan hafta sonra -5 gün ara ile 6 ay lık olana kadar Kite yöntemi ile alçı tedavisi uygulandı.yeterli düzeltme elde edilememesi üzerine cerrahi tedavi kararı alındı. 24/6/993 tarihinde aylık iken sağ ayağa 26/7/993 tarihinde sol ayağa CSTR uygulandı ameliyat sonrası 6 hafta alçı uygulandı.6. haftada alçı çıkarıldı teller çekildi.altı yaşına kadar düz kalıp ayakkabı kullandı. 8/2/24 tarihinde yapılan son kontrolünde fonksiyon değerlendirme skoru sol ayak için 83, sağ ayak için 95 bulundu.ayak- 55

56 bimalleolar açı sol ayak için 8 sağ ayak için 85 ölçüldü.hastanın ameliyat öncesi ve son kontrol grafileri ve son kontrolde çekilen fotoğrafları; Ameliyat öncesi lateral grafileri ameliyat öncesi AP grafileri 56

57 son kontrollerde çekilen sağ sol ayak lateral grafileri son kontrolde çekilen AP grafileri 57

58 58

59 son kontrolde ayakların önden,yandan ve tabandan görünüşü 3)F Ş 5 ERKEK SAĞ İTEV 5 Günlük iken Kite yöntemi ile alçılanmaya başlandı. Alçılama 5 günde bir yapıldı. 5 ay süre alçılanan ayaklarda yeterli düzelme sağlanamaması üzerine cerrahi tedavi kararı alındı. /8/2 tarihinde 8 aylık iken CSTR uygulandı.alçı ve teller 6. haftada alındı.2 yıl geceleri AFO kullandı. Ailesi alamadığı için özel ayakkabı kullanmadı. 59

60 9/4/24 tarihinde ameliyattan 5 ay sonra yapılan kontrolünde fonksiyon değerlendirme skoruna göre(95puan) mükemmel olarak değerlendirildi.ayak bimalleolar açısı 8 derece ölçüldü. Am el i yat önces i fi l m l eri Son kontrol filmleri 6

61 son kontrolde çekilen fotoğrafları 4) ST E Bilateral İTEV 6

62 Doğumdan hemen sonra ayaklarında eğrilik fark edilen hasta 25 günlük iken polikliniğimize başvurması üzerine Kite yöntemi ile alçılanmaya başlandı.on beş günde bir alçı değişimi yapıldı. 3 aylık olana kadar alçılamaya devam edildi. 3 aylık iken yeterli düzelme sağlanamadığı kabul edilerek alçılaya son verildi. 2/2/995 tarihinde7 aylık iken sol, 25/2/995 tarihinde sağ ayağa PMR yapıldı.alçılar ameliyattan sonra 2. ayda alındı teller çekildi. Altı ay plastizot atel, sene düz kalıp ayakkabı kullandı. 8/6/25 tarihinde ameliyattan 2 ay sonra yapılan son kontrollerinde fonksiyon değerlendirme skoru sol ayak için 95(mükemmel) sağ ayak için 9 (mükemmel)olarak değerlendirildi.ayak bimalleolar açısı sol 67 sağ 65 derece ölçüldü. Ameliyat öncesi filmleri 62

63 son kontrolde çekilen filmlerive fotoğrafları: 63

64 5-M.Ö 5 E BİLATERAL İTEV günlük iken ayaklarında eğrilik şikayeti ile polikliniğimize getirilmesi üzerine Kite yöntemi ile alçılanmaya başlandı. 3 ay boyunca -5 günde bir alçı değişimi yapıldı. Konservatif tedavi ile cevap alınamadığı tespit edilmesi üzerine alçı ile tedaviye son verildi. 28/7/992 tarihinde aylık iken sağ /8/992 tarihinde,5 aylık iken sol ayağa CSTR uygulandı..5. günlerde alçı değişimi yapıldı. Teller 6. haftada çekildi ve alçıları çıkarıldı.,5 sene düz kalıp ayakabı kullandırıldı. Yapılan son kontrollerinde Sol ayakta naviküler kemiğin dorsale ve laterale çıkık fonksyon değerlendirme skoru 46(kötü) olarak değerlendirildi. Sağ ayakta fonksyon değerlendirme skoru 76 (iyi )olarak ölçüldü. Çekilen son fotoğrafları 64

65 Son kontrol grafileri 65

66 TARTIŞMA 66

67 PEV ayakta adduksiyon,supinas yon,varus ve ekinizm deformitesine sebep olan, dizin distalindeki tüm dokuların anomalisidir.(53,96) Doğumsal olarak görülen en sık anomalilerdendir.ülkemizde görülme sıklığı üzerine yapılan bir çalışmaya raslamadık. Görülme sıklığı bölgeden bölgeye farklılık göstermektedir. Bunda genetik ve çevresel faktörlerin etkili olduğu bildirilse de ülkeler arasındaki tanım ve tanı kriterlerindeki farklıkların da katkısı vardır(92). Beyaz ırkta canlı doğumda görüldüğü kabul edilir. En az görülme sıklığı Çinlilerde canlı doğumda,39 en sık havaililerde canlı doğumda 7 olarak bildirilmiştir.(5,92,96 ) Bizim çalışmamız ülkemizde görülme sıklığı üzerinde bir veri ihtiva etmemektedir. Gerek yerli gerek yabancı literatürlerde oranında bildirilmiştir.( kız/erkek oranı ½ -/3 6,7, 9,32, 33, 48,5, 67,96) Bizim hasta serimizde kız/erkek oranı /5 olarak tespit edilmiştir. İki taraflı tutulum oranı daha çok %5 oranında bildirilse de %25 ile %8 arasında çift taraflı tutulum bildiren yayınlar mevcuttur.(,6,33,48,5) Bizim serimizde çift taraflı tutulum %58 olarak tespit edilmiştir. Serimizde litaratürler ile uyumlu olarak tek taraflı tutulanlarda sağ tarafın iki kat fazla tutulduğunu tespit ettik. Etiyoloji konusunda çok sayıda teori ve çalışma mevcuttur. İntrauterin mekanik faktörler bir zamanlar kabul görürken son zamanlarda sadece postural Clubfoot a sebep olduğu anlaşılmış ve yerini genetik araştırmalara 67

68 bırakmıştır.(3,7,92,7,8) Bizim çalışmamızda dereceden akrabasında (iki hastanın 3 hastanın birinci kardeşlerinde, bir hastanın annesinde PEV mevcut). hastanın 3. dereceden akrabasında hastalık mevcuttur. Bunun dışında çalışmamızda etiyoloji üzerine veri yoktur.bir başka teoride de intrauterin dönemde ayakta geçici nörolojik defisit olmasına bağlı olarak konnektif dokularda kollojen tip tip 2 oranının ½ den 7/ e yükselmesine bağlanmaktadır(6,6, 45,). PEV in etiyolojisi üzerine yapılan araştırmalarda konsepsiyon tarihinin, hamilelikte kullanılan bazı ilaçların ırklara ait genetik özelliklerin etkili olduğunun belirlenmesi çevresel ve genetik faktörlerin birlikte etkili olduğunu düşündürmektedir(, 6,7,2,79,92,96,7 ). İlk tedavinin konservatif tedavi olması geniş kabul görmektedir. Fakat konservatif tedavinin ne zaman başlayacağı hangi tekniğin kullanılacağı, ne zaman sona erdirileceği üzerine bir çok fikir mevcuttur.(7) Patoanatominin tanımı değiştikçe konservatif tedavi tekniği de değişmektedir. 8 lerde scarpa nın anatomi üzerine yayınladığı makaleden önce PEV in anatomisi üzerine yeterli bilgi olmadığından hastaların ayakları 2 adet düz tahtaya bağlanarak düzeltilmeye çalışılmış(53).scarpanın Makalesinden sonra Guerin ilk defa alçıyı kullanmış ve tüm deformiteleri aynı anda düzeltmeyi amaçlamıştır.(6,7,53,96) 932 de Kite PEV de subtalar eklemdeki kompleks deformiteyi, naviküler kemiğin talus başına,küboid kemiğinin de kalkaneusa 68