Esedullah AKARAS YÜKSEK LİSANS TEZİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1

2 HALLUKS VALGUS TANILI OLGULARDA İKİ FARKLI RİJİT BANTLAMANIN ETKİLERİ Esedullah AKARAS YÜKSEK LİSANS TEZİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ OCAK 2017

3

4

5 ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Esedullah AKARAS 23/01/2017

6 iv HALLUKS VALGUS TANILI OLGULARDA İKİ FARKLI RİJİT BANTLAMANIN ETKİLERİ (Yüksek Lisans Tezi) Esedullah AKARAS GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ocak 2017 ÖZET Bu çalışmada, halluks valguslu olgularda yapılan farklı rijit bantlama tekniklerinin, ayak motor performans, denge ve yürüyüş parametreleri üzerine etkisinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya deformitesi rijit olmayan, yaş arasındaki 22 gönüllü birey (12 erkek, 10 kadın) dâhil edildi. Bireylerin demografik bilgileri, hikâyesi ve soygeçmişi alındı. Çalışmaya katılan bireylere üçer gün arayla bantsız, plasebo, atletik ve mulligan bantlama yapıldıktan sonra ayağa ilişkin ölçümler, süreli performans testi, denge ve yürüme parametreleri ölçülerek kaydedildi. Araştırma sonunda yapılan bantlamaların olguların Halluks valgus açı değerlerini anlamlı derecede azalttığı görüldü. Mulligan bantlama yöntemi deformitenin açısal değerini en fazla azaltan bantlama yöntemiydi. Bantlamaların ayak motor performansına etkisinin olmadığı görüldü. Atletik bantlama, adım uzunluğunu ve adım genişliğini artırarak, ayak açısı ve kadansı düşürdü. Mulligan bantlaması ise ayak açısını azaltarak kadansı artırdığı görüldü. Bantlamaların postural stabilite ve düşme riski üzerinde etkisinin olmadığı görüldü. Mulligan bantlamasının stabilite limitlerini artırdığı görüldü. Rijit bantlama uygulamalarının akut etkisini değerlendirmek amacıyla yapılan ölçüm sonuçları, rijit bantlamanın ayak motor performans üzerinde akut etkisi bulunamazken, denge ve yürüyüşün bazı parametrelerine olumlu etkileri gözlendi (p<0,05). Sonuç olarak rijit bantlamaların halluks valgus deformitesi olan bireylerin rehabilitasyonunda yürüyüş ve dengelerini düzeltmek amacıyla kullanılabilecek alternatif bir yöntem olduğu söylenebilir. Bilim Kodu : 1024 Anahtar Kelimeler : Halluks Valgus, Bantlama, Denge, Sayfa Adedi : 64 Danışman : Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL

7 v THE EFFECTS OF TWO DIFFERENT ATLETIC TAPING TECHNIQUES IN PATIENTS WİTH HALLUX VALGUS (M. Sc. Thesis) Esedullah AKARAS GAZİ UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES January 2017 ABSTRACT In this study, it was aimed to investigate the effects of different rigid taping techniques on hallux valgus cases, foot motor performance, balance and walking parameters. Twenty-two voluntary individuals (12 males, 10 females) with flexible deformities between 18 and 36 years of age were included in the study. Individual's demographic information, anamnesis, and history of family were taken. After the non-taping, placebo, athletic and mulligan taping was performed on the subjects who participated in the study, the measurements related to the foot, the periodical performance test, the balance and walking parameters were recorded. The data obtained from the research, it was seen that tapings significantly reduced Hallux valgus angle values. The Mulligan taping method was the most effective method of reducing the angular value of the deformity. It was seen that the taping did not affect the foot motor performance. Athletic taping increased step length and step width, reduced foot angle and cadence. The Mulligan taping was seen to increase cadence by reducing foot angle. It was seen that the rigid taping methods had no effect on the postural stability and the risk of falling. It has been observed that the Mulligan taping has increased stability limits. The results of the measurements made to evaluate the acute effect of rigid taping practices showed positive effects on some parameters of balance and walking meantime rigid taping had no acute effect on foot motor performance. As a result, it can be said that rigid taping is an alternative method that can be used to improve the walking and balance in the rehabilitation of individuals with hallux valgus deformities. Science Code : 1024 Key Words : Hallux Valgus, Taping, Balance Page Number : 64 Advisor : Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL

8 vi TEŞEKKÜR Tezin oluşturulmasında ve içeriğinin düzenlenmesinde, tez çalışması için gerekli destek ve yardımları ve gerek akademik gerekse klinik anlamda bana kattığı her şey için danışmanım Sayın Prof. Dr. Nevin A. GÜZEL e, Tez çalışmasının gerçekleştirilebilmesi için sağladığı desteklerinden ve bilimsel yönlendirmelerinden dolayı değerli hocam Sayın Dr. Fzt. Nihan KAFA ya, Tez çalışmasının gerçekleştirilmesinde yardımlarını esirgemeyen arkadaşlarım Sayın Arş. Gör. Çağatay GÖKDOĞAN, Arş. Gör. Uğur SÖZLÜ, Arş. Gör. Gürkan GÜNAYDIN ve Arş. Gör. Ömer Osman PALA, Arş. Gör. Murat Fatih KOÇYİĞİT ve Öğr. Gör. Burcu CAMCIOĞLU ya, Tezin istatistiklerinin yapılmasında yardım ve emeklerinden dolayı Sayın Doç. Dr. Yaprak ÖZDEMİR e, Tez çalışmasına katılmayı kabul eden olgulara, Her zaman desteklerini ve dualarını yanımda hissettiğim Aileme, Tezimin her aşamasında beni destekleyen ve yanımda olan Sevgili Eşim Zeynep AKARAS ve dünyalar güzeli kızım Kübra Nisa ya, Teşekkürlerimi sunarım.

9 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ŞEKİLLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii ix x xii 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Ayak Anatomisi Ayak kemikleri Ayağın arkları Metatarsofalangeal eklem Ligamentler Kaslar Halluks Valgus Halluks Valgus Patomekaniği Halluks Valgus İnsidansı Halluks Valgus Etyolojisi Halluks Valgus Belirtileri Halluks Valgus ta Fiziksel Muayene ve Değerlendirme Halluks Valgus ta Tedavi Bantlama... 14

10 viii Farklı bantlama yöntemleri McConnell bantlama Kinezyo bantlama Halluks Valgus'ta Bantlama GEREÇ VE YÖNTEM Bireyler Yöntem Değerlendirme yöntemleri Bantlama uygulaması İstatistiksel analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR EKLER EK-1. Değerlendirme Formu EK-2. Etik Kurul Onayı ÖZGEÇMİŞ... 63

11 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 4.1. Bireylerin demografik özellikleri Çizelge 4.2. Halluks Valgus lu bireylerin ağrı düzeyleri Çizelge 4.3. Ayağa ilişkin yapılan bantsız ölçümler Çizelge 4.4. Gruplara göre Halluks Valgus açı değişimleri Çizelge 4.5. Gruplara göre motor performans ölçümleri Çizelge 4.6. Gruplara göre yürüme parametrelerinin değerlendirilmesi Çizelge 4.7. Gruplara göre denge parametrelerinin değerlendirilmesi... 39

12 x ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. Ayağın arkları... 4 Şekil 2.2. Baş parmağın plantar kasları... 6 Şekil 2.3. Halluks Valgus... 7 Şekil 2.4. Halluks valgus açısı, İntermetatarsal açı... 9 Şekil 3.1. Olguların dahil edilme şeması Şekil 3.2. Vizüel analog skalası (VAS) Şekil 3.3. Manchester skalası Şekil 3.4. HV açı ölçümü Şekil 3.5. Naviküler yükseklik ölçümü Şekil 3.6. Metatarsal genişlik ölçümü Şekil 3.7. Ağırlıksız subtalar açı ölçümü Şekil 3.8. Ağırlıklı subtalar açı ölçümü Şekil 3.9. Tek ayak topuk kalkış testi ölçümü Şekil Ayak izi yöntemi ile yürüyüş parametrelerinin ölçümü Şekil Denge parametrelerinin ölçümü Şekil Plasebo bantlama Şekil Atletik bantlama Şekil Mulligan bantlaması... 33

13 xi

14 xii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada yer alan kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama cm Santimetre dk Dakika kg Kilogram Max Maksimum Min Minimum mm Milimetre n Olgu sayısı p Yanılma olasılığı SS Standart sapma X Ortalama % Yüzde Derece Kısaltmalar Açıklamalar AbH AdH BilPST BilPST-AP BilPST-ML GASZİ GAYZİ GKSZİ GKYZİ Abduktor Hallusis Adduktor Hallusis Bilateral Postural Stabilite Bilateral Postural Stabilite- Anterior Posterior Bilateral Postural Stabilite- Medio Lateral Gözler açık sert zemin indeksi Gözler açık yumuşak zemin indeksi Gözler kapalı sert zemin indeksi Gözler kapalı yumuşak zemin indeksi

15 xiii Kısaltmalar Açıklamalar HV IF IMA LOS MLA MTP NY SA SağPST SağPST-AP SağPST-ML SPSS VKİ Halluks Valgus İnterfalangeal İntermetatarsal Açı Stabilitenin limitleri (Limits of Stability) Medial Longitudinal Ark Metatarsofalangeal Navikular Yükseklik Subtalar Açı Sağ Postural Stabilite Sağ Postural Stabilite Anterior Posterior Sağ Postural Stabilite- Medio Lateral Statistical Packege for Social Sciences Vücut Kütle İndeksi

16

17 1 1. GİRİŞ Ortopedi, fizik tedavi ve geriatri polikliniklerine başvuruların büyük bir çoğunluğunu ayak hastalıkları oluşturmaktadır. Bunların önemli bir bölümünde sorun birinci metatarsofalangeal eklemi (MTP) ilgilendirmektedir. MTP eklem sorunları ağrı ve şekil bozukluğuna yol açarak hastaların günlük işlerinin aksamasına ve psikolojik bozukluklara neden olmaktadır [1]. Halluks valgus (HV) deformitesi, başparmağın lateral, birinci metatarsal kemiğin medial deviasyonu nedeniyle birinci MTP eklemin sublukse olduğu, çok sık görülen bir deformitedir [1]. Bu duruma sıklıkla 1. metatars başının medial kısmında bunion olarak tanımlanan kemik çıkıntısı ve yumuşak doku ağrısı eşlik eder. Deformite ilerlerken başparmağın laterale doğru yer değiştirmesi, diğer parmaklarda pençe ve çekiç parmak deformiteleri ve nasır oluşumuyla beraber fonksiyon ve düzgünlüğün kaybına neden olur [2]. Ayakkabının bunion olan bölgeye yaptığı bası, bursada inflamasyon ve ağrıya yol açmaktadır. Ağrı ve fiziksel fonksiyonlardaki kayıpla beraber deformite şiddetine göre olgular psikolojik olarak da etkilenebilirler [3]. Kadınlarda erkeklere nazaran daha fazla etkilenim görülmektedir. Görülme sıklığı ayakkabı kullanan topluluklarda yetişkin kadınlarda %44, yetişkin erkeklerde ise %22 dir. Dar burunlu ve yüksek topuklu ayakkabı kullanımı deformitenin şiddetini artırdığı ileri sürülmektedir [4]. Çalışmaların çoğu deformite azaltılmasına ve komplikasyonlara odaklanmıştır. Görülen ağrı normal yürüyüş paternini bozarak yetersizliklere neden olmakta ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir [5]. Alt ekstremitede görülen biyomekanik dizilim bozuklukları, patolojiler fiziksel aktivitede limitasyonlar ve ağrı meydana getirmekte ve denge, günlük yaşam aktiviteleri ile yaşam kalitesini olumsuz bir biçimde etkilemektedir [6, 7]. Bantlama, uzun süreden beri bir tedavi metodu olarak fizyoterapi ve rehabilitasyon alanında kullanılmaktadır [8]. Bantlama birçok değişik materyal ile özellikle sporcu sağlığında ve sporcuların yaralanmalardan korunması konusunda uygulanmaktadır.

18 2 HV deformitesi konservatif tedavi seçenekleri, egzersiz, ayakkabı modifikasyonu, ortezler, bantlama ve fiziksel terapi modalitelerini içermektedir. Konservatif tedavi yaklaşımlarının etkisine ilişkin kanıtların yetersiz olmasına rağmen, HV deformitesinde bantlamaların ağrı ve disabiliteyi azalttığı ve yürüyüş süresini artırdığı bilinmektedir. Bantlama ile ilgili farklı patolojilerde etkinliğini araştıran çok fazla çalışma var iken ayak deformiteleriyle ilgili araştırmalar yok denecek kadar azdır. Çalışmamızda amacımız; halluks valguslu olgularda iki farklı rijit bantlamanın halluks valgus açısına, ayak motor performansına, denge ve yürümeye akut etkisini ölçmek ve karşılaştırmaktır. Çalışmanın hipotezleri şunlardır: H0: Mulligan ve Atletik bantlamanın ayak performans, denge ve yürüyüş parametrelerine etkisi yoktur. H1: Mulligan ve Atletik bantlamanın ayak performans, denge ve yürüyüş parametrelerine etkisi vardır.

19 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ayak Anatomisi Ayak kemikleri Ayak kemikleri fonksiyonel olarak üç parçadan oluşur. Ossa tarsi (calcaneus, talus, I,II ve III. Cuneiforme, cuboideum, naviculare), ossa metatarsi (metatarsal kemikler), ossa digitorum pedis (falankslar) ayağı oluşturan kemik yapılardır [9] Ayağın arkları Ayağın arkları tibialis posterior, anterior grup kaslar başta olmak üzere ligamentler, intrinsik ve ekstrinsik kaslar tarafından desteklenen kemiklerin mekanik yerleşiminin sonucu olarak ortaya çıkmışlardır. Arklar yük taşırken gelen şokları absorbe ederler [9]. Ayağın longitudinal arkı medial ve lateral bölümlerden oluşur. Medial longitudinal arkın lateral longitudinal arka göre daha yüksekte, esnek olduğu bilinmektedir. Normalde her iki ark beraber işlev görerek ağırlığı tüm yönlere doğru dağıtma işini üstlenirler [9]. Medial longitudinal ark (MLA), kalkaneustan başlar, öne doğru talus, navikula, cuneiforme I,II,III ü geçerek metatarsal kemiklere doğru gider ve ayağın iç kısmını oluşturur. Ağırlık verildiği zaman itiş fazı için esnek bir yay oluşturan normal MLA kısmen çöker ve ayak teması yerle kesildiği zaman eski haline dönmelidir. MLA ayağın en önemli yük taşıyan yapısıdır ve yürüyüş esnasında en uygun desteği sağlayabilmesi başparmağın kinematiği ile alakalıdır [9]. Lateral longitudinal ark ise kalkaneustan, cuboid ve IV. ve V. metatarsal kemiklere doğru uzanarak ayağın lateral kısmını oluşturmaktadır. Normal şartlar altında ağırlık taşırken yerle temas halindedir [9]. Transvers ark, midtarsal bölgede cuneiforme kemiklerinden cuboid kemiğe doğru ayağın iç ve dış kenarları arasında uzanmaktadır.

20 4 Şekil 2.1. Ayağın arkları Metatarsofalangeal eklem MTP eklemler çift merkezli olup, elipsoid hareketlere izin verirler. Sagital ve transvers eksende, fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon adduksiyon hareketleri ortaya çıkmaktadır. Parmak kalkışı sırasında I.MTP eklemde tam ekstansiyona ihtiyaç duyulmaktadır. I.MTP eklem duruş esnasında ön ayağa binen yükün 1/3 ünü taşımaktadır. Bu eklem fazla ekstansiyona izin vererek yürüyüşte topuk kalkışından itme fazına dek ayağın öne doğru salınımının kolaylaşmasına neden olur [10]. I. MTP eklemde derece fleksiyon, 90 derece ekstansiyon oluşurken, diğer MTP eklemlerinde 40 derece ekstansiyon, derece fleksiyon hareketi oluşmaktadır. I. MTP eklemin stabilizasyonu kollateral ligamentler tarafından sağlanmaktadır [11]. I.MTP eklemi diğerlerinden ayıran özelliği sesamoid mekanizmanın olmasıdır. Sesamoid kemikler yoğun fibroz dokunun içerisindeki plantar bir yastıkçık içerisindedir. Bu yastıkçık ayakta duruş sırasında basıncın bir kısmını sesamoid kemikler vasıtasıyla metatars başına ileterek fleksör tendonun fazla basınca maruz kalmasını önlemekte ve kaldıraç vazifesi görerek I. metatars başını eleve ederek başparmağın ekstansiyonu esnasında metatarsın fleksiyona gitmesine olanak sağlamaktadır. Bu durum birinci metatars kemiğin de ağırlık taşımasına yardımcı olmaktadır [12].

21 Ligamentler Medial ve lateral metatarsal kemiklerin epikondillerinden başlayan ligamentöz bant MTP eklemin kollateral ligamentlerle birleşerek, medial ve lateral sesamoidlerin ligamentleriyle birleşerek ayağın altına doğru uzanır. Güçlü olan kollateral ligamentler ise distale ve proksimal falanksın tabanına doğru uzanırken, sesamoid ligamentler plantar yönde sesamoid ve plantar pedlerin kenarlarına doğru uzanırlar [10, 13, 14]. Kollateral ligamentler MTP eklemin stabilizasyonuna katkıda bulunurlar. Sesamoid ligamentler ise sesamoidleri oluklarının içinde tutmaya yarar. Halluks valgus varlığında sesamoid kompleks normal pozisyonundan uzaklaşır ve kollateral ligamentlerin gerilmesine sebep olur. Bunion ile birlikte medial kollateral ligamentlerin kalınlaşması eklemde bozulmalara ve dejeneratif değişikliklere yol açabilir [15, 16] Kaslar MTP eklemde fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini yaptıran kaslar Fleksör Hallusis Longus kası ile Ekstansör Hallusis Longus tur. EHL distal falanksa, Ekstansör Hallusis Brevis kası ise proksimal falanksa yapışmaktadırlar. FHL ve Fleksör Hallusis Brevis kasları ise plantar yüzeyde proksimal falanks tabanına yapışmaktadır. Baş parmağın plantar medial yanında abductor hallucis longus, plantar lateral kısmında adductor hallusis longus proksimal falankslara ve sesamoid kemiklere yapışır. Normal pozisyonda abduktor hallucis kası başparmağın ana destekleyici kasıdır. Abductor hallusis kası başparmağa abduksiyonla beraber fleksiyon hareketini yaptırmaktadır. Başparmağın adduksiyonunda ise adduktör hallusis kası görev almaktadır [17]. Tibialis anterior, tibialis posterior ve peroneus longus kasları sırasıyla yapıştıkları bölgeler (medial cuneiform kemik ve 1.metatars dorsomedial kısmına, naviküler tuberositaya, 1.metatars tabanının plantar-lateral kısmına) itibariyle MTP eklem ve metatarslar ile ilişkilidirler [18].

22 6 Şekil 2.2. Baş parmağın plantar kasları [15] 2.2. Halluks Valgus Bir ayak deformitesi olan halluks valgus, latince kökenli ve başparmak çarpıklığı anlamına gelmektedir de ilk olarak Carl Huster tarafından tanımlanan halluks valgus deformitesi baş parmağın abduksiyonu ve laterale deviasyonudur [19]. Halluks valgus tanısı koyabilmek için intermetatarsal açının 9 den, 1.MTP eklemin valgus açısının ise 15 den daha fazla olması gerekmektedir [20]. Genellikle bunion deformitesine eşlik eden halluks valgus, proksimal falanksın pronasyonu, I. MTP eklemin ilerleyici subluksasyonu ve valgus angulasyonu (açılaşması) kombinasyonu ile karakterize görülür [20]. Halluks valgus için en geniş tanımlama Helal ve arkadaşları tarafından yapılmıştır [21]. Bu tanımlamada; ayak başparmağının (MTP) eklemden kaynaklanan valgus deformitesi olduğu, birinci metatarsta varus açılaşması varlığı, metatarsoküneiform eklemin oblik varyasyonlarının olabileceği, metatars başının medialinin yeni kemik oluşumu nedeniyle genişlediği ve eklem yüzeyinden sagital olukla ayrıldığı, sesamoidlerin laterale sublukse ya da lükse olduğu, MTP eklem lateralindeki kapsül ve ligamentlerde kontraktür, medialde ise laksite varlığı, abduktor hallusis tendonunun uzadığı ve zayıfladığı, adduktor hallucis

23 7 tendonunda kontraktür varlığı ve başparmakta iç rotasyon varlığı, uzun ekstansör ve fleksör tendonların laterale yer değiştirmesi, eklemde zamanla dejeneratif değişikliklerin meydana gelmesi ve ön ayakta diğer patoloji ve deformitelerle birlikte görüldüğü ifade edilmektedir [22, 23]. HV a neden olan faktörler arasında genetik yatkınlık, yaş, cinsiyet, vücut kütle indeksi, ayak ağrısı, yürüyüş, uygun olmayan ayakkabı seçimi, travma ve metatarsal genişlik, metatars şekli, hipermobilite, arka ayak pronasyonu gibi yapısal ve fonksiyonel biyomekanik değişiklikler sayılabilir [24-26]. Şekil 2.3. Halluks Valgus 2.3. Halluks Valgus Patomekaniği 1.MTP eklem diğer eklemlerden farklı olarak sesamoid mekanizmaya sahiptir. Eklemin stabilizasyonu ve motor aktivitesi intrinsik kaslar tarafından sağlanmaktadır. Yürüyüş esnasında ağırlık taşırken ve yürürken bu ekleme önemli stresler binmektedir. MLA ve metatarsoküneiform eklemin kesiştiği bölgede olmasından dolayı başparmak, ayağın mekaniğinde çok önem arz etmektedir [1].

24 8 Ayağa vücudun ağırlığı bindiği zaman bu ağırlığın %60 ı topukta, %40 ı da metatars başlarında taşınmaktadır. Metatars başlarına binen yükün ise üçte biri birinci metatars başında üçte ikisi ise diğer metatars başlarında taşınmaktadır [1]. Yerle temas eden ve ağırlık taşımayan bir ayağın yerle teması I. ve V. metatars başları ve tuber calcanei ile olmaktadır. Bu noktalar arasında kalan MLA arkı yüksekliğindeki değişim, ayağın mobilitesi ve adaptasyonunda problemler ortaya çıkarırken ayağın fonksiyonelliğine de katkıda bulunmaktadır [1]. Yürüyüş esnasında MTP ekleme en fazla yük itme fazı sırasında biner. Duruş fazının sonunda, ayağın plantar fleksiyona geçişiyle beraber MLA yı destekleyen plantar fasyayı ve yapıları geren windlass (çıkrık) mekanizması yüzünden ark pasif olarak yukarıya kalkar ve midtarsal eklem kilitlenir. Ayak da itme fazı için stabil hale gelmektedir. Bu stabilizasyonun sağlanması için arkı destekleyen yapılardan tibialis posteriorun yeterince kontrakte olması gerekmektedir [12]. Yeterli MTP ekstansiyonu için 1.MCP eklemde plantar yönde fleksiyon gerekmektedir. Bu hareket yetersizse MTP eklemin ekstansiyonu limitli olur ve dejeneratif bozuklukların görülme olasılığı artar [1]. Peroneus longus kasının I. metatars plantar fleksiyonunda çok önemli olduğu ifade edilmektedir. Bu kas ayakta plantar fleksiyon ve eversiyon açığa çıkarır. Subtalar eklemin nötral pozisyonundaki değişiklikler peroneal kasların fonksiyonelliğini bozmaktadır. Peroneal kaslardaki problemler sonucu I. metatarsta hipermobilite meydana gelir, MTP eklemin ekstansiyonu limitlenir ve dejeneratif değişiklikler oluşur [13].

25 9 Şekil 2.4. Halluks valgus açısı, İntermetatarsal açı 2.4. Halluks Valgus İnsidansı HV insidansı tam olarak bilinmemekle birlikte toplumlara göre görülme sıklığı değişmektedir. Ayakkabı kullanım alışkanlığı deformitenin görülme sıklığını etkilemektedir. Etnik orijinlerde görülme sıklığını etkilemektedir. Beyazlarda görülme oranı siyahlardan oldukça fazladır [27]. Ayakkabı kullanmayan ilkel kabilelerde görülme oranı % 2 lerdedir [28]. Mays ve arkadaşlarına göre ayakkabı kullanan toplumlarda yetişkin kadınlarda görülme oranı %44, yetişkin erkek bireylerde ise %22 dir [15]. 76 çalışmanın dâhil edildiği yaklaşık beş yüz bin kişinin tarandığı bir meta-analiz sonucunda yaş arası yetişkinlerde görülme sıklığı %23 olarak belirtilmiştir. Erkek bireylerde %16,3 kadınlarda ise %29,6 dır. 65 yaş üstü yaşlı bireylerde görülme sıklığı %35,7 ye çıkmaktadır. Yaşlı erkeklerde görülme oranı %29,5, yaşlı kadınlarda ise

26 10 %42 dir. Görülme sıklığı yaşla beraber artmaktadır. Kadınlarda yaşla beraber artış hızı erkeklerin yaklaşık iki katından fazladır [29]. Yaşlı kişilerde görülme oranı ise çok değişiklik göstermektedir. Kadınlarda HV görülme prevalansının erkeklerin 9 katı olduğu ve yaşla beraber bu oranın arttığı belirtilmiştir [30]. Spahn ve arkadaşlarının Almanya da çocuklarda yaptığı taramalarda görülme insidansı % 3,5 olarak bulunmuştur [31]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise İstanbul ilinde 6 ilkokulda taranan 4259 çocukta HV görülme oranı %5,64 olarak bulunmuştur [32]. HV başlama yaşı hakkında görüş birliğine varılamamıştır. Bazı çalışmalar li yaşlar arasının riskli evre olduğunu savunurken bazıları da adölesan evrede kemik gelişim döneminde başladığını savunmaktadır [33] Halluks Valgus Etyolojisi HV asıl nedeni hakkında araştırmacılar hala görüş birliğine varmış değillerdir. Kadınlarda daha fazla görülmesinin giyilen ayakkabı tipleriyle alakalı olabileceğini düşündürtmektedir. Fakat bazı Afrikalı ayakkabı kullanmayan kabilelerde de görülmesi, halluks valgusun ortaya çıkış sebebinin hatalı ayakkabıyla açıklanamayacağını ortaya koymuştur. Yanlış ayakkabı kullanımının deformiteyi şiddetlendirdiği ve semptomlarını artırdığı söylenebilir [30]. Ayakkabı kullanımının HV görülme sıklığını artırdığı bazı çalışmalarda rapor edilmiştir. Özellikle 1940 lı yıllardan sonra dar ve topuklu ayakkabıların modayla beraber kullanılmaya başlamasından sonra HV görülme oranı artmıştır [34]. HV etkenleri arasında genetik hazırlayıcı faktörler, ayakkabı kullanımı, pes planus, kalıtım ve meslek gibi etmenlerin olduğu savunulmaktadır [35-38]. Halluks valguslu olguların ailelerinde de deformitenin görülme oranının %63-94 arasında görülmesi bazı çalışmacıların ailesel yatkınlığın olduğunu ileri sürmelerine sebebiyet vermiştir [38, 39]. Buradan yola çıkarak halluks valgus un, otozomal dominant geçişli bir hastalık olduğu ileri sürülmüştür [40].

27 11 MTP ve metatarsoküneiform eklemlerindeki hipermobilitenin halluks valgus deformitesiyle ilişkili olduğu da savunulmaktadır [41]. MTP eklem hareketliliğini objektif olarak ölçmek zor olduğu için metatars başı altındaki nasır ipucu olabilmektedir. Halluks valgus deformitesinin açısının fazla olmasıyla 1. MTP eklem hareket genişliği arasında bir ilişki bulunamamıştır. Bu sebeple metatarsoküneiform eklemdeki hipermobilitenin halluks valgus ile ilişkisinin MTP eklemden daha fazla olduğu ortaya konmuştur [42]. HV ile pes planus arasındaki ilişki günümüzde de tartışmalılığını korumaktadır. Bazı araştırmacılar pes planusu halluks valgus etyolojisinde önemli bir faktör olarak görmekle birlikte bazıları da halluks valgusun ortaya çıkmasında minimal derecede etkisinin olduğunu söylemişlerdir [1, 43]. Coughlin ve arkadaşları, pes planustan daha çok nöromusküler, kollajen doku ya da romatolojik hastalığı olan bireylerde medial eklem kapsülünün deformite gelişmesine neden olan kuvvetlere direnme gücünün azalmış olması sebebiyle halluks valgus görülme sıklığında artış olduğunu belirtmektedir [44]. Metatarsus primus varus (birinci ve ikinci metatars arasındaki açının artması) ile halluks valgus derecesi arasında ilişki olduğu yapılan çalışmalarla belirtilmiştir [38]. Juvenil tipte metatarsus primus varus, hazırlayıcı etmenken yetişkin tipte halluks valgusa sekonder olarak gelişmektedir [44]. Birinci metatars uzunluğunun normalden uzun ya da kısa olması halluks valgus deformite gelişiminde önem arz ettiği bulunmuştur. Birinci metatarsı uzun olan bireylerin HV açısının daha yüksek olduğu gösterilmiştir [45]. Mannve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre, aşil tendonundaki kısalık, kontraktür ya da dorsifleksiyon limitasyonu durumunda halluks valgus gelişiminin kolaylaştığı rapor edilmiştir [41]. İkinci ayak parmağının ampütasyonu, 2. metatars başının rezeksiyonu, 1. MTP eklem kapsülünün medialinde ganglion gelişimine neden olan kistik dejenerasyon, romatoid artrit ve gut halluks valgusa neden olan diğer faktörler olarak sıralanabilir.

28 Halluks Valgus Belirtileri Halluks valguslu olgularda yaygın bir şekilde 1.MTP eklem, bunion, MTP eklemlerinin ve metatars başlarının altlarında (özellikle 2.metatars başı altı %40) ağrı olduğu görülmektedir. Halluks valgus ile kallus (nasır) görülme sıklığı arasında ilişki olduğu bazı çalışmalarda rapor edilmiştir [46, 47]. Olguların başlıca şikâyetleri arasında aktivite sırasında ağrı, kozmetik sorunlar, istenilen ayakkabıyı giyememe ve fonksiyon kısıtlılığı gelmektedir [48]. Halluks valgusun denge, yürüyüş ve ağırlık aktarımını da olumsuz bir biçimde etkilediği ifade edilmektedir. Deformiteyle birlikte ayağın altındaki ağırlık dağılımının değiştiği, buna bağlı olarak spatiotemporal yürüyüş parametreleri ve postural salınımların değişebileceği vurgulanmıştır [48]. Yaşlılarda bu deformitenin varlığının düşme riskini artırdığı yapılan çalışmalarda bildirilmektedir [6, 7]. Yapılan düzeltme cerrahilerinin olgularda yürüyüş ve denge kontrolünü geliştirdiği ileri sürülmektedir [49]. Halluks valguslu bir bireyde görülen ağrı bireyin normal yürüyüşünü bozarak fonksiyonel yetersizliklere sebep olmakta ve yaşam kalitesinin bozulmasına sebep olmaktadır. Gün içerisindeki ayakta duruş süresi, yürüyüş mesafesi, yürüdükleri zemin ve yüzeyler bireylerin yakınma şiddetlerini ve fiziksel aktivitelerini limitleyen önemli etmenlerdendir. Uzun süre ayakta kalmak ve yürünen mesafenin uzamasıyla genellikle ortaya çıkan ağrı bireylerin yaşam kalitesini negatif anlamda oldukça etkilemektedir [50]. Halluks valguslu bireyde duruş fazında stabilizasyon problemleri, yürüyüşün sallanma fazına geçiş ve itme fazında sorunlar görülmektedir. İtme fazında sorun olması bireyin yürüyüş esnasında daha fazla enerji harcamasına sebep olmaktadır. Enerji tüketimindeki bu artış bireyin daha çabuk yorulmasına neden olabilir. Bunun sonucunda da fiziksel olarak bireyin limitleneceği ve fiziksel aktivite düzeyinin azalacağı tahmin edilmektedir [51] Halluks Valgus ta Fiziksel Muayene ve Değerlendirme Halluks valguslu olguları değerlendirmede ayrıntılı anamnez alınması oldukça önemlidir. Kişinin şikâyetleri ve bunion varlığı ve üzerindeki ağrı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Ağrıyı sorgularken vizüel analog skala, Mcgill gibi ağrı anketleri kullanılabilir. Dinlenme,

29 13 aktivite ve gece ağrısı, bireyin özgeçmişi ve kalıtım bilgileri sorgulanıp kaydedilmelidir. Giyilen ayakkabı tipi, mesleği, yaptığı spor ve geçirilmiş bir cerrahinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Deformitenin derecesi, fleksibilitesi, pes planus, krepitasyon, MTP eklem açıklığı, aşil gerginliği ve diğer ayak deformiteleri değerlendirilip not edilmelidir. Olgularda nasır varlığı sorgulanıp kaydedilmelidir. Olgunun etkilenen taraflarının bilateral mi unilateral mi olduğu ve dominant tarafı da sorgulanıp kayıt altına alınmalıdır. HV açısı, intermetatarsal açı radyografik yöntemlerle röntgen üzerinden ölçülebilir. Manchester skalası ile deformitenin şiddetine bakılıp hafif, orta ve şiddetli olmak üzere gruplandırılabilir. Ayak arkları, ayağın postürü, ayak bileği ve 1.MTP eklem hareket açıklığı değerlendirilip kaydedilmelidir. İntermetatarsal aralıklar nörojenik bulgular açısından palpe edilip değerlendirilmelidir [48] Halluks Valgus ta Tedavi Halluks valgus teşhisi konan bireylerde öncelikli olarak konservatif tedavi yöntemleri denenmektedir. Bu tedavi yönteminde primer amaç I. metatars ile baş parmak arasındaki açıyı azaltmak, deformitenin progresyonunu önlemek ve ağrıyı azaltmaktır. Olgu için tedavi yöntemi belirlenirken; bireyin asıl şikayeti, sosyal aktivitesi, işi, tedaviden beklentisi sorgulanıp göz önünde bulundurulmalıdır. Öncelikli tedavi, olgunun ayakkabı seçimi olmalıdır. Kadınlarda daha sık görüldüğü için sivri ve uzun topuklu ayakkabı giyilmesi engellenmeli, bunion üzerindeki basıyı azaltmak için konforlu, rahat, yumuşak malzemelerden yapılan ayakkabılar önerilebilir. Eğer sorun MTP eklem instabilitesine bağlı ya da metatarsalji ise ayakkabı içine yumuşak destekler faydalı olabilir [52]. Parmak arası makara, gece ateli gibi ortezler tedavi için yararlı olabilir fakat olgunun tedavisinde ortezlerin işe yaramadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur [53]. Gece ateli, deformite progresyonunu önlemede kullanılabilir ama yürüyüş esnasında kullanımı mümkün olmadığı için deformite şiddetini azaltma yönünde bir etkisi olmadığı ifade edilmektedir. Parmak makarasının şiddetli deformitelerde kullanımının da diğer dört

30 14 parmağı daha da laterale ittiği saptanmış olup tedavide olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir [52]. Pes planus ve diğer ayak deformiteleri için verilen egzersizlerin halluks valgus gelişimini önlediği savunulmaktadır. Ayak mekaniğini bozan durumların düzeltilmesi de halluks valgus semptomlarını azaltıcı yönde etki yapmaktadır. Abductor hallucis kasının çalıştırılmasının da tedavide olumlu etkisinin olduğu saptanmıştır [54]. Pes planus için MLA yı destekleyen tabanlık takviyesinin halluks valgus tedavisinde yararlı olacağı savunulmaktadır. Aşil tendon gerginliğinin ve gastrocinemius kas kısalığının halluks valgus oluşumunu tetiklediği durumlarda germe egzersizlerinin faydalı olduğu düşünülmektedir [55]. Halluks valguslu bireylerde yapılan bantlamaların da deformite açısı, ağrısı ve yürüme yeteneğinde olumlu etkilerinin olduğu bulunmuştur [56, 57]. Konservatif tedavilerin başarısız olduğu, deformite ve semptomların ileri olduğu durumlarda cerrahi tedavi metodları akla gelmektedir. Halluks valgusta çok fazla cerrahi tedavi yöntemi tanımlanmıştır. Bu tedavi yöntemlerinin oldukça çok olması ve her geçen gün yeni tedavi metodlarının ortaya çıkması yapılan cerrahi operasyonların yeterince başarılı olamadığını göstermektedir [58]. Asemptomatik bir bireye, profesyonel dansçı ve sporculara kozmetik amaçlı cerrahi uygulamanın faydadan çok zararının olduğu da belirtilmiştir [59] Bantlama Bantlama günümüzde sadece spor yaralanmaları için değil kas imbalansı, eklem problemleri, stabilizasyon problemleri, nöral kontrolün etkilendiği durumlarda yaygın olarak tedavi ve rehabilitasyonun bir parçası haline gelmeye başlamıştır. Teknolojiyle birlikte gelişen ortez uygulamalarına rağmen sporcular, fizyoterapistler, antrenörler ve diğer sağlık profosyonelleri tarafından çokça tercih edilmektedir. Gelişen teknoloji bantlama materyallerinde de çeşitliliğe sebep olmuştur. Bantlama, hasar görmüş dokuların desteklenmesini ve daha fazla harabiyet görmelerini önleyerek iyileşme sürecine olumlu yönde destek olmaktadır [60].

31 15 Terapatik bantlamalar içerisinde en fazla kabul gören bantlamalar; profilaktik atletik bantlama, McConnell bantlama ve kinezyo bantlamadır [61] Farklı bantlama yöntemleri Rijit bantlama Bu bantlama yöntemi daha çok sporcularda ve ortopedik problemlerde tercih edilen bir bantlama çeşidi olup eklem ve kas ağrılarında bölgeyi destekleyerek sabitlenmesine yardımcı olur ve ağrının azaltılmasında rol oynar. Bantların tedavi edici özelliğinden çok önemli olan yapılan bantlamanın şeklidir. Bantlama uygulanacak olan alan istenilen pozisyona getirilerek bu pozisyonda bantlama uygulanmaktadır. Sinire, ekleme ve kasa binen yükler bu şekilde ortadan kaldırılmaya çalışılır. Bantlamaların, dolaşımı artırdığı, ödemi, adhezyon ve kas spazmını azalttığı da çalışmalarda belirtilmiştir [62]. Bazı araştırmalar bantlama tekniklerinin kaslarda nöral inhibisyon sağlayarak A-B afferentlerin proprioseptif feedbackleri sonucunda ağrıyı azaltıp aynı zamanda kas kuvvetinde artışa neden olduğunu ileri sürmüştür [63]. Bazı araştırmalar da bantlı ve bantsız gruplar arasında yapılan propriyosepsiyon testleri sonuçlarında fark bulunamadığını belirtmişlerdir [64]. En yaygın kullanılan tipleri atletik ve McConnell bantlama teknikleridir. Mulligan tekniğinde yapılan rijit bantlamalar da günümüzde popüler olmaya başlamıştır. Atletik bantlama Yaralanmaların önlenmesi amacıyla hareketi limitleme, harekete yardım ve akut yaralanmalar için genellikle kullanılmaktadır. Rijit bir bantlama çeşidi olmakla beraber dünya genelinde en çok tercih edilen bantlama yöntemidir. Kısa süreli uygulanan bant genellikle aktivite öncesinde yapılır ve aktivite sonrası çıkarılmaktadır. Lateks içerdiği için cilt irrite olabilir. Eklemlerde ve kas dokularında kompresyonla beraber iskemiye yol açabilir [65]. Bu görevlerinin yanı sıra dokuların bir araya gelmesini sağlamak, lokal traksiyon sağlamak, kompresyon oluşturmak, ödemi önlemek, stabilizasyonu sağlamak, yumuşak doku pozisyonlamaları, geçici olarak aks ve ligament görevi yürütmek, bandaj ve splint ve pedlerin pozisyonunu korumak ve iyileşmeye yardımcı olmak amacıyla da

32 16 kullanılabilmektedir [65]. Kas rüptürleri, ligament yırtıkları, tendinitler, burkulma, incinme, bursit, kosta kırıkları, artrit durumlarında, yumuşak doku yaralanmalarında ve şiddetli kas ağrılarında çokça tercih edilmektedir. Dirsek bantlamasının ağrısız kavrama kuvvetine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, bantlama yapılan grup ile bantlama yapılmayan grup ağrısız kavrama kuvveti ve basınç ağrı eşiği açısından karşılaştırılmıştır. Ölçümler bantlama yapılmadan önce, bantlamadan hemen sonra ve 30 dakika sonra olmak üzere tekrarlanmış, bantlama yapılan grupta ağrısız kavrama kuvveti %24, basınç ağrı eşiğindeki değişiklik %19 oranında daha iyi çıktığı bulunmuştur [66]. Mulligan bantlaması Brian Mulligan tarafından geliştirilen bu bantlama yönteminde; eklemin hatalı pozisyonunu düzeltmek için eş zamanlı fizyolojik hareketle birlikte ekleme kaydırma yapılarak ağrısız ve düzgün pozisyonu almasını sağlayarak tedaviye katkı sağlamak amaçlanmıştır. Bandın tek uygulama için asla 48 saatten daha fazla süreyle bir bölgede tutulmadığını ve eğer herhangi bir ağrı veya deri irritasyonu olursa hemen çıkarılması gerektiği unutulmamalıdır [67]. Yapılan çalışmalarda, Mulligan tekniğiyle yapılan bantlamalarda ağrının azaldığı, ağrısız kavrama kuvvetlerinin arttığı, tolere edilen dirençli kuvvette gelişimler olduğu ifade edilmektedir [68, 69]. Her ne kadar olumlu etkilerini gösteren çalışmalar olsa da denge stratejilerine, norömüsküler kontrole ve reaksiyon zamanına etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da vardır [70, 71] McConnell bantlama Jenny McConnell tarafından geliştirilen, tıp dünyasında yaygın bir şekilde kabul gören ortopedik amaçlı kullanılan oldukça rijit, pamuk yapıda çok yüksek yapışkanlığı olan bir bantlama tekniğidir. Deri üzerinde reaksiyon gelişebileceği için 18 saatten fazla olmamak şartıyla kısa süreli uygulanmaktadır. McConnell bantlama yapılan dikey sıçrama ve yana adım alma testlerinin kullanılarak diz ekstansör momentinin ve gücünün değerlendirildiği çalışmada sonuç olarak patellar bantlamanın diz ekstansör momentini ve gücünü daha fazla geliştirdiği görülmüştür [72].

33 Kinezyo bantlama Dr. Kenzo Kase tarafından 1979 yılında Japonya da geliştirilen elastik bir bant olan kinezyotape, uzun süre cilt üzerinde kalabilir ve tedavi doğrultusunda farklı amaçlar için kullanılabilmektedir. Günümüzde tüm amatör ve profesyonel branşlarda kullanımı oldukça yaygınlaşan kinezyotape birkaç gün süresince sporcunun vücudunda kalabilmektedir. Bu bantlama yöntemi diğer terapatik tekniklerle beraber çeşitli kas iskelet ve sinir-kas yaralanmalarında iyileştirme ve rehabilitasyon yöntemi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Kas ağrısı, kas zayıflığı, burkulma, instabilite, yumuşak doku yaralanmaları gibi durumlarda ve yaralanmalardan korunmak, nöromusküler aktiviteyi artırmak ve ağrıyı azaltmak amacıyla da kullanılabilmektedir. Fiziksel aktivite esnasında performansı artırmak amacıyla da uygulanmaktadır [73, 74] Halluks Valgus ta Bantlama HV lu olgularda cerrahi müdahale sonuçlarının olgularda memnuniyet düzeyinin düşük olması, klinisyenleri alternatif tedavi modaliteleri aramaya itmiştir. Kullanılan ortez, ayakkabı modifikasyonu ve egzersiz gibi tedavi modalitelerinin kanıtlarının tek başına yetersiz olması fizyoterapistleri kombine tedavi seçenekleri uygulamasına yöneltmiştir. Bantlama ile egzersiz kombinasyonunun HV açısını ve ağrıyı azaltarak yürüyüş süresini artırdığı görülmüştür. Düzeltici rijit bantlama uygulamasının da dinamik dengeyi geliştirdiği görülmüştür. Olgularda 10 gün süreli düzeltici kinezyotape uygulamasının HV açısını düşürdüğü görülmüştür [73, 74].

34 18

35 19 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Bireyler Bu çalışma halluks valgus deformitesi olan olgularda rijit bantlamaların ağrı, ayak motor performans, denge ve yürüme parametrelerine etkisini değerlendirmek amacıyla Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Sporcu Sağlığı Ünitesi nde yapıldı. Araştırmaya katılan tüm olgulara çalışma öncesinde yapılacak değerlendirmeler hakkında bilgi verilip Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu imzalatıldı. Çalışmanın yürütülmesi için Gazi Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ndan gerekli izin ve onay alındı ( Karar no - 63). Çalışmaya yaşları yıl arasında değişen sağ ayağında halluks valgus deformitesi olan 22 gönüllü kişi alındı. Çalışmaya katılan bireylerin 10 u kadın 12 tanesi ise erkekti. Çalışmanın sonunda G Power ( ) istatiksel analiz programı kullanılarak denge parametreleriyle yaptığımız deneysel güç analizi (Post-Hoc Power analysis) sonuçlarına göre araştırmamızın gücü %84 olarak bulundu. Çalışmaya dâhil edilme kriterleri Bireylerin - Manchester skalasına göre deformite derecesinin 2 ve üstünde ya da 15 üstü olması, - Bireylerin yaş arasında olması, - Halluks Valgus deformitesinin rijit olmaması, - Deformitenin bilateral ve sağ ayak dominant olması, - Çalışmaya katılmayı kabul etmesi durumunda çalışmaya dâhil edildi. Çalışmaya dâhil edilmeme kriterleri - Alt ekstremite cerrahi operasyonu geçirmiş olması, - Zihinsel, mental ve psikolojik probleminin olması, - Romatoid artrit vb. sistemik hastalığının bulunması, - Histerik ve nörolojik probleminin olması,

36 20 - Cilt lezyonu ve cilt alerjisi olması, Şekil 3.1. Olguların dahil edilme şeması Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümüne gelen bireylerin telefon numaraları büyüklük sırasına göre dizildi. Olgular Random Allocation Software sürümü [75] kullanılarak üçer gün arayla uygulanacak şekilde sırası rastgele yapılacak şekilde Mulligan, Atletik, Placebo bantlama ve bantsız kontrol grubu olarak 4 kez değerlendirmeye alındı. Bantlamaların 24 saat boyunca kasta bioelektriksel aktiviteyi artırdığı ve bunu 72 saat devam ettirdiği [76] yapılan bir çalışmada ifade edildiğinden bantlamalar üç gün arayla yapıldı. Çalışma öncesi farklı olgular üzerinde bantlama yöntemleri denenerek el pratikliği kazanıldı. Çalışmaya alınan bireylere aşağıdaki değerlendirmeler yapıldı.

37 Değerlendirme yöntemleri Demografik bilgiler Çalışmaya katılan bireylerin boy, vücut ağırlığı, yaş, dominant taraf gibi demografik bilgileri alınıp, hikayesi, özgeçmişi, soygeçmişi ve mesleği, medeni hali ve yaptığı aktiviteler sorgulanıp kaydedildi. Olgulara yazı yazmak icin kullandıkları ve günlük yaşamlarında güç gerektiren aktivitelerde tercih ettikleri el ve topa vurmak için kullandıkları ayak sorularak dominant taraf belirlendi. Olgular ayak deformiteleri yönünden gözlem yoluyla değerlendirilip, saptanan deformiteler kaydedilmiştir. Giydikleri ayakkabı tipi ve ayakta nasır varlığı da sorgulanıp kaydedildi. Ayakta bunion olup olmadığı gözlenip kaydedildi. Ağrı değerlendirmesi Olgulardaki ağrıyı belirleyebilmek için vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. Dinlenme, aktivite ve gece ağrısı ayrı ayrı sorgulanddı. Vizüel analog skala değerlendirmesinde, 100 mm lik bir çizgi üzerinde olgudan kendi ağrı şiddetinin nereye uygun olduğunu bir çizgi çizerek veya nokta koyarak veya işaret ederek belirtmesi istenir. Ağrı şiddeti için bir uca hiç ağrım yok, diğer uca ise çok şiddetli ağrım var yazılır ve hasta o anki ağrı şiddetini bu çizgi üzerinde işaretler. Olgunun işaretlediği yere kadar olan mesafenin uzunluğu olgunun ağrısını belirtir. Tüm dünyada kullanılan güvenli, kolay uygulanabilen ve kabul görmüş bir testtir [77, 78] (Hiç ağrı yok) 100 mm (Dayanılmaz ağrı) Şekil 3.2. Vizüel analog skalası (VAS) Manchester skalası Manchester skalası, Garrow tarafından geliştirilen halluks valgus deformite seviyesini gösteren, halluks valgus deformitesinin olmadığı bir (A) ve hafif (B), orta (C) ve aşırı şiddetli (D) deformitenin gösterildiği üçü halluks valguslu biri normal ayak resminden

38 22 oluşan, geçerliği ve güvenilirliği olan bir ölçümleme yöntemidir [79]. Çalışmaya katılan bireyler, Manchester skalası ile değerlendirilip B,C,D görsellerine uyanlar çalışmaya dâhil edildi. Şekil 3.3. Manchester skalası [80] Ayak ve ayak bileği değerlendirmeleri Halluks valgus açısı Proksimal falanks ile 1. Metatarsın uzun eksenleri arasındaki açı ayağın üst dorsal kısmından gonyometre ile ölçülerek ağırlıklı ve ağırlıksız olarak derece cinsinden kaydedildi [81].

39 23 Şekil 3.4. HV açı ölçümü Medial longitudinal ark yüksekliğinin değerlendirilmesi MLA yüksekliği, naviküler düşme testi ile değerlendirildi. Naviküler düşme testi Ayakta dururken ayağa ağırlık verilerek ölçülen naviküler yüksekliğin, oturma pozisyonunda ayağa ağırlık verilmeksizin ölçülen naviküler yükseklikten çıkarılması ile elde edilen, ayaktaki pronasyon (dışa dönüklük) miktarını ölçmek için kullanılan testtir. Bireyler çıplak ayakla sandalyede otururken ayaklarında medial malleolun yaklaşık 2 cm önünde ve altında bulunan palpasyonla çıkıntısı hissedilen naviküler tüberkül işaretlendi ve zeminle arasındaki mesafe kaydedildi. Akabinde bireyden ayağa kalkması istenerek ağırlık aktarımı esnasında zeminle naviküler tüberkül arasındaki mesafe tekrar ölçüldü. İki ölçüm arasındaki fark mm cinsinden naviküler düşme miktarı olarak kaydedildi [82, 83].

40 24 Şekil 3.5. Naviküler yükseklik ölçümü Metatarsal genişlik ölçümü Ayağın yere temas halinde metatarsal düzeydeki medial ve lateral konkaviteleri arasındaki en geniş mesafe kumpas ile ölçülerek ağırlıklı ve ağırlıksız olarak kaydedildi [84]. Şekil 3.6. Metatarsal genişlik ölçümü Subtalar eklem açısının ölçümü

41 25 Birey yüzüstü yatakta uzanırken arka ayak (calcaneus) longitudinal ekseni ile alt bacağın distal 1/3 ünün vertikal orta hattının ya da zeminle arasındaki açıyı gonyometre ile ağırlıksız olarak ölçülüp valgus yönündeki değerler (-), varus yönündeki değerler (+) olarak derece cinsinden kaydedildi. Daha sonra ayağa kaldırılıp tam ağırlık aktarılırken ölçüm tekrarlandı [85, 86]. Şekil 3.7. Ağırlıksız subtalar açı ölçümü

42 26 Şekil 3.8. Ağırlıklı subtalar açı ölçümü Ayak motor performans ölçümü Tek Ayak Topuk Kalkış testi (Single Leg Heel Rise test ) Olgulardan test esnasında; tek bacakları üzerinde düz bir şekilde durması ve dengelerini koruyabilmeleri için omuz hizasında duvardan destek alarak durması istendi. Zeminde 5 cm yüksekliğinde ip hattı çekildikten sonra kişiden topuğu üzerinde en az 5 cm olmak üzere kalkması istendi. Bir dakika içerisinde 5 cm ve üzeri topuk kalkışları sayıldı. Topuk kalkışı yapılamadığı zaman test sonlandırıldı. Etkilenen ayakla test yapılarak kalkış sayısı kaydedildi [87]. Plantar fleksör kasların enduransını ve dayanıklılığını ölçmek için kullanılan bir testtir.

43 27 Şekil 3.9. Tek ayak topuk kalkış testi ölçümü Yürüme parametrelerinin değerlendirilmesi Olgularda HV deformite derecesinin yüksek olmasının yürüyüş parametrelerinde ve dengesinde sorunlara yol açtığı bildirilmiş ve düşme ile arasında korelasyon olduğu söylenmiştir [7, 88]. Yürüyüş analizi, kişinin yürüyüş paternini, uzaydaki yer değiştirme hareketini değerlendiren, açıklayan ve ölçen sistematik bir ölçüm yöntemidir [89]. Yürüyüşün değerlendirilmesinde, force plate, video kayıt yöntemi, sinematografi, ayak izi yöntemi, EMG, ayak basınç sistemleri ve fotografik tekniğe dayalı ölçümler kullanılabilir. Bu ölçümlerle; yürüyüş hızı, adım uzunluğu, temposu, duruş ve sallanma fazı süreleri vb. değişkenler hakkında bilgi sahibi olunabilir. Pudralı zemin ayak izi yönteminde ise, olgular normal yürüyüş hızlarında pudralı zeminde yürütülürler. Bıraktığı ayak izleri üzerinden, tek-çift adım mesafesi, adım genişliği, ayak açısı ölçülebilir. Yürüyüş temposu (adım/dk) ise pedometre ya da akselometre ile ölçülüp kaydedilebilir.

44 28 Yürüme parametrelerinin değerlendirilmesi için pudralı zemin üzerinde ayak izi yöntemi kullanıldı. 10 metrelik alan içerisindeki 3 metrelik pudralı zemin üzerinde olguların yürümesi istendi. Pudralı zemin üzerinde normal yürüyüş temposunda yürüyen olguların ayak izleri üzerinden ölçümler yapıldı ve kaydedildi [90, 91]. Değerlendirilen yürüyüş parametreleri Tek adım uzunluğu: Yürürken topuğun yere temas ettiği nokta ile diğer topuğun yere temas ettiği nokta arasındaki mesafe cm cinsinden ölçülüp kaydedildi. Çift adım uzunluğu: Bir taraf topuğun yere temas anındaki ilk noktasıyla aynı topuğun yere temas eden ikinci noktası arasındaki mesafe cm cinsinden ölçülüp kaydedildi. Adım genişliği: Sağ ve sol ayağın topuk orta noktaları arasındaki mesafe cm cinsinden ölçülüp kaydedildi. Ayak açısı: Ayağın uzun ekseni ile topuktan geçen vertikal hat arasındaki açı gonyometre ile ölçülerek derece cinsinden kaydedildi. Yürüyüş temposu (kadans): Olguların normal yürüyüş hızında bir dakikada attıkları toplam adım sayıları kronometre ile ölçülerek kaydedildi [92]. Şekil Ayak izi yöntemi ile yürüyüş parametrelerinin ölçümü

45 29 Denge parametrelerinin değerlendirilmesi Çalışmamızda halluks valguslu bireylerin statik denge ölçümleri Biodex Portable Biosway (Biodex, Inc., Shirley, New York) marka denge cihazi ile ölçüldü. Cihazın güvenirlilik ve geçerliliği sağlıklı ve görme engelli bireylerde yapılmıştır [93, 94]. Bu denge cihazı ile bireylerin postüral stabilite, stabilitenin limitleri (limits of stability) ve düşme riski (fall risk) değerlendirilebilir. Postüral stabilite Bireyin denge merkezini sürdürme yeteneğini belirlemek için kullanılır. Ayakta duruş esnasında dik postürün sağlanması olarak da tanımlanabilir [95]. Normal değerlerden yüksek skorlar alt ekstremite kas kuvveti, vestibüler, proprioseptif ve görsel defisitler için ipuçları verir. Bireyler her iki ayakla, sağ ve sol ayakla ayrı ayrı olmak üzere yerdeki levha üzerinde eller belde olacak şekilde ana menüden postural stabilite seçildi. Olgunun ismi, boy aralığı ve yaşı sisteme girildikten sonra kişinin levha üzerindeki ayaklarının referans noktalarındaki pozisyonları kaydedildi. Birey hazır olduğunda monitörde orta noktayı bulması istendi ve 20 sn den oluşan üç deneme ve her bir deneme arasında 10 sn dinlenme periyodu olacak şekilde test uygulandı. Bireyin dengesi kaybolduğunda test durduruldu ve tekrar edildi. Bu ölçümle anterior-posterior, medio-lateral ve overall stability (genel stabilite) skorları ölçüldü [96]. Overall Stability index (Genel stabilite indeksi) Test esnasında genel denge yeteneğini ölçmek için kullanıldı. Anterior-Posterior Stabilite indeksi Sagital düzlemdeki hareket için başlangıç seviyesinden itibaren ayak platform yer değişimi derecelerindeki değişkenliği ölçmek için kullanıldı. Elde edilen yüksek skorlar anteriorposterior yöndeki alt ekstremite kaslarındaki nöromusküler kontrol problemlerini gösterebilir [97].

46 30 Medio-Lateral Stabilite indeksi Frontal düzlemde hareket için başlangıç seviyesinden itibaren ayak platform yer değişimi derecelerindeki değişkenliği ölçmek için kullanıldı. Bu yönde yüksek bulunan skorlar bilateral ya da uygulanan tek taraftaki kaslardaki problemleri gösterebilir. Özellikle invertör ve evertör kaslar bu duruma yol açabilir [98]. Limits of Stability (Stabilite Limitleri) Stabilite limitleri, gravite merkezinden geçen izdüşümünün destek yüzeyine vertikal pozisyonu kaybetmeyecek şekilde farklı yönlere maksimum postür dalgalanmasıyla oluşturulan hayali çizgilerdir [99]. LOS testinde ise bireyler her iki ayağıyla platform üzerinde dururken zorluk seviyesi orta olarak ayarlandı. Bireylerin; monitörde yanan 8 farklı yöndeki toplara doğru doğrusal ve hızlı bir şekilde ağırlık merkezini değiştirerek uzanması istendi [100]. Bu işlem üç defa tekrar edildi. Şekil Denge parametrelerinin ölçümü

47 31 Düşme riski (Fall risk) Düşme riski testi de kişinin gözleri açık ve kapalı iken sert ve yumuşak zemindeki denge yeteneğinin değerlendirilmesi için kullanıldı. Potansiyel düşme tehlikesi olan kişilerin skorları sağlıklı bireylere göre genelde yüksek çıkmaktadır [101] Bantlama uygulaması Olgulara bantsız, plasebo, atletik ve mulligan tekniğine dayalı rijit bantlama uygulamaları yapıldı. Bantlama uygulanırken materyal olarak elastik olmayan rijit beyaz bant (protape) kullanıldı. Bantlamaya yarım saatlik süreyle uyum sağlandıktan sonra ölçümler alındı. Hareketi doğru yapabilmeleri için birkaç kez yapılacak hareket tekrar edildi. Plasebo bantlama Plasebo bantlama için atletik bant kullanıldı. I şeklinde kesilen rijit bantlar amaçsız bir şekilde ve herhangi bir gerginlik oluşturmayacak şekilde ayağın medial kısmına yapıştırıldı. Şekil Plasebo bantlama

48 32 Atletik bantlama Olgular uzun oturuş pozisyonunda, gevşek ve ayakları nötral bir şekilde otururken ayak başparmağı laterale doğru çekilerek başparmak çevresine ve ayak medialine orta bölümde sirküler sarımlar yapıldı. Daha sonra başparmağı abduksiyona çekerek ayağın medialine doğru bantlamalar yapıldı. Bu bantlamaların üzerine başparmak çevresinde ve ayağın orta medialinde tekrar sirküler sarımlar yapılarak çekiş derecesi artırıldı [8, 102, 103]. Şekil Atletik bantlama Mulligan bantlaması Olgular oturur pozisyonda gevşek ve ayakları nötral bir şekilde otururken başparmak abduksiyon ve eksternal rotasyona alındı. Daha sonra başparmağın medial kısmından başlayarak laterale doğru bir tam sarım yapılarak bantla ayağın medialine doğru ilerlendi. Buradan da ayağın alt kısmından ayağın lateraline doğru çekilerek ayağın lateral ve üst kısmında bantlama sonlandırıldı [67, 104].

49 33 Şekil Mulligan bantlaması İstatistiksel analiz Çalışmanın istatiksel analizleri Statistical Package for Social Sciences [SPSS] Versiyon 22.0 [SPSS inc. Chicago, IL, ABD] programı kullanılarak yapıldı. Ölçüm sonucunda bulduğumuz değişken veriler için ortalama±standart sapma değeri, minimum ve maksimum değeri hesaplandı. Verilerin normal dağılıp dağılmadığını anlamak için Kolmogorov-Smirnov ve Sharipo- Wilk testlerine bakıldı. Normal dağılmayan veriler için gruplar arasında farklılığı test etmek üzere Friedman testi uygulandı. İstatiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunan gruplarda, gruplar arasında ikili karşılaştırmalar için "Wilcoxon testi " uygulandı. Çıkan sonuçlara "Bonferroni testi" düzeltmesi uygulandı. Normal dağılan veriler için gruplar arasında farklılığı test etmek üzere "Tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi" uygulandı. İstatiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunan gruplarda, gruplar arasında ikili karşılaştırmalar için "Bonferroni testi " uygulandı. İstatistiksel olarak p 0,05 (iki yönlü) değerler anlamlı kabul edildi.

50 34

51 35 4. BULGULAR Halluks valguslu olgulara yapılan rijit bantlama uygulamalarının; halluks valgus açısı, ayak motor performans, yürüme ve denge parametrelerine akut etkisini belirlemek amacıyla 22 sağ halluks valguslu birey üzerinde çalışma yapıldı. Araştırmamıza katılan halluks valgus bilateral deformitesi bulunan 22 bireyin, yaş ortalaması 23,59 ±4.95 yıl, minimum yaş 19, maksimum yaş ise 35 yıldı. Olguların boy ortalamaları 176.0±9,41 cm, vücut ağırlığı ortalamaları 69,50±12,81 kg, vücut kütle indeksi ortalamaları da 22,33±2,72 kg/m² olarak ölçüldü (Çizelge 4.1). Çizelge 4.1. Bireylerin demografik özellikleri n=22 Yaş (yıl) Boy uzunluğu Vücut ağırlığı Vücut kütle (cm) (kg) İndeksi (kg/m²) X ± Ss 23,59±4,95 176,00±9,41 69,50±12,81 22,33±2,72 (Min-Maks) (19-35) ( ) (51-97) (18,34-26,64) Araştırmaya katılan bireylerden 12 i erkek, 10 tanesi de kadındı. Bireylerin tümünde deformite bilateraldi. Olgulardan 15 kişinin ( %68,18 ) ailesinde de en az bir halluks valguslu bireyin var olduğu rapor edildi. Olguların 15 tanesi öğrenci, 4 tanesi sporcu ve kalan 3 kişi ise memur olarak çalışmaktaydılar. Olguların 18 inde (%81,81) bunion varlığı görülüp kaydedildi. Deformitesi olan bireylerin çoğunda halluks ve metatarsların altında ve lateralinde kallus dokusuna rastlandı. Olguların 17 sinde (%77,27) pes planus (grade 2 ve 3) tespit edildi. Bu çalışmada da araştırmaya katılan bireylerin ayakkabı tipi sorgulandığında olguların 14 (%63,63) bireyin spor ayakkabı, 4 (%18,18) bireyin sivri burunlu, 2 (%9,09) bireyin kösele, bir bireyin topuklu (%4,54) kalan son bireyin ise (%4,54) düz taban ayakkabı tercih ettiği görüldü. Bireylerin ağrı durumları sorgulandığında, istirahat ve gece ağrılarının önemsenmeyecek derece az olduğu belirlendir. Fakat aktivite esnasında ve aktivite sonrası kısa bir süre ağrı hissettiklerini belirttiler. Aktivite ağrı düzeyleri VAS ile incelendiğinde 2,08±1,95 cm, dinlenme ağrısı 0,11±0,29 cm ve gece ağrısı 0,19±0,45 cm olarak ölçüldü. Sonuçlar Çizelge 4.2 de gösterildi.

52 36 Çizelge 4.2. Halluks Valgus lu bireylerin ağrı düzeyleri n=22 Dinlenme (cm) Aktivite (cm) Gece (cm) X ± Ss 0,11±0,29 2,08±1,95 0,19±0,45 (Min-Maks) (0-1) (0-8) (0-1,5) Olguların ayak ölçümleri sağ ayakta, ağırlıklı ve ağırlıksız olarak ölçüldü. HV açısı ağırlıklı ölçümde ortalama değer sağ ayak için 17,95±2,90, sol ayak için 19,20± 3,48 olarak ölçüldü. Ağırlıksız ölçümde ise sağ ayak 19,09±3,32, sol ayak 20,81±3,37 olarak ölçüldü. Naviküler düşme testi değer ortalamaları sağ ayak için 0,80±0,40cm, sol ayak içinse 0,82±0,37cm olarak ölçüldü. Metatarsal genişlik ağırlıklı olarak ölçüldüğünde sağ ayak ortalaması 9,88±0,51cm, sol ayak ortalaması 9,73±0,57cm olarak ölçüldü. Subtalar açı ağırlıksız ölçümde sağ ayak için +5,27±1,77cm, sol ayak için ortalama +4,72±1,86cm olarak ölçüldü. Ağırlıklı ölçümlerde ise sağ ayak ortalaması -5,10±2,00, sol ayak ortalaması -5,05±2,50cm olarak ölçüldü. (Çizelge 4.3). Çizelge 4.3. Ayağa ilişkin yapılan bantsız ölçümler n=22 X±Ss (Min-Maks) Halluks Valgus Açısı ( ) Ağırlıklı Ağırlıksız Sağ 17,95±2,90 (15-25) 19,20± 3,48 (15-27) Sol Sağ 19,09±3,32 (15-28) Sol 20,81±3,37 (15-27) Navikular Düşme testi (cm) Sağ 0,80±0,40 (0-1,6) Sol 0,82±0,37 (0-1,5) Metatarsal genişlik (cm) Ağırlıklı Sağ 9,88±0,51 (9,3-11,4) Sol 9,73±0,57 (8,8-11) Subtalar açı ( ) Ağırlıklı Sağ -5,10±2,00 (2-9) Sol -5,05±2,50 (0-10) Ağırlıksız Sağ +5,27±1,77 (2-9) Sol +4,72±1,86 (2-8) Olguların halluks valgus açı ortalamaları sağ ayak için bantsız olan grupta 17,95±2,90 olarak ölçüldü. Plasebo bantlamada da aynı sonuçlar ölçüldü. Atletik bantlama yapıldıktan sonra sağ ayak HV açısı ortalamaları 9,45±4,53cm olarak ölçüldü. Mulligan bantlama sonrası ise HV açı ortalamaları sağ ayakta 6,68±4,01cm olarak ölçüldü. Sağ ayak bantlama sonuçlarına göre, bantsız ve plasebo bantlama haricinde diğer parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,01). (Çizelge 4.4).

53 37 Çizelge 4.4. Gruplara göre Halluks Valgus açı değişimleri Halluks Valgus Açısı( ) # # Friedman testi n=22 Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) X±Ss X±Ss X±Ss X±Ss (Min-Maks) (Min-Maks) (Min-Maks) (Min-Maks) Sağ 17,95±2,90 17,95±2,90 9,45±4,53 6,68±4,01 (15-25) (15-25) (3-18) (1-16) Fark p <0, Olguların topuk kalkış testi sağ ayak ortalamaları bantsız ölçümde 28,54±13,57 iken plasebo ölçümde 26,59±7,66, atletik bantlama grubunda 27,61±5,56, Mulligan bantlama grubunda 28,40±7,88 olarak ölçüldü. Sağ topuk kalkış testinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05). (Çizelge 4.5). Yapılan bantlamaların ayak motor performansını etkilemediği görüldü. Çizelge 4.5. Gruplara göre motor performans ölçümleri Topuk Kalkış Testi (dk/tekrar n=22 Bantsız Plasebo Atletik Mulligan sayısı) * X±Ss (Min- X±Ss (Min- X±Ss (Min- X±Ss (Min- Maks) Maks) Maks) Maks) Sağ 28,54±13,57 26,59±7,66 27,61±5,56 28,40±7,88 (3-52) (7-40) (17-36) (16-49) *Tekrarlayan Ölçümlerde Varyans Analizi p >0,05 Yürüyüş parametreleri değerlendirme sonuçları Tek adım uzunluğu ölçüm sonuçlarına göre bantsız ölçümle, plasebo ölçümü arasında ve bantsız ölçümle, atletik bantlama ölçüm arasında anlamlı fark bulundu (p<0,01). Çift adım ile tek adım ölçümleri sonuçları gruplar arasında benzer olarak bulundu (p<0,05). Yapılan bantlamalardan plasebo ve atletik bantlamanın adım uzunluğunu artırdığı bulundu. Plasebo ve atletik bantlama arasında adım genişliği açısından fark bulundu (p<0,05). Plasebo bantlama adım genişliğini düşürürken atletik bantlama adım genişliğini artırdı. Ayak açısı sonuçları bakımından sağ ayakta bantsız-atletik bantlama, plasebo-atletik

54 38 bantlama ve plasebo-mulligan bantlama arasında anlamlı fark bulundu (p<0,05). Plasebo bantlama adım genişliğini artırdı. Atletik ve mulligan bantlama ayak açısını düşürdü. Atletik bantlamanın mulligan bantlamaya göre ayak açısını daha fazla düşürdüğü görüldü. Kadans ölçümünde atletik-mulligan bantlama arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). (Çizelge 4.6). Atletik bantlama kadansı düşürürken mulligan bantlamanın kadansı artırdığı görüldü. Çizelge 4.6. Gruplara göre yürüme parametrelerinin değerlendirilmesi 8,42±2,20 Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) p Fark n=22 X±Ss (Min-Maks) X±Ss (Min-Maks) X±Ss (Min-Maks) X±Ss (Min-Maks) Tek adım 53,22±6,20 60,77±7,27 61,95±7,20 57,27±8,18 <0, uzunluğu* (36-63) (50-79) (45-73) (40-73) 1-3 Çift adım 106,22±11,90 121,63±14,38 123,86±14,43 114,63±16,26 <0, uzunluğu* (72-120) ( ) (90-146) (80-145) 1-3 Adım 7,52±2,78 9,52±3,36 9,19±2,82 <0, genişliği # (5-13) (2-14) (2-16) (4-15) Ayak açısı* 10,63±2,83 (3-16) 13,27±4,95 (5-25) 8,52±2,66 (3-14) 9,90±2,92 (5-16) <0, Kadans* 104,36±11,07 (83-120) 103,38±12,79 (76-124) *Tekrarlanan Ölçümlerde Varyans analizi (ANOVA) #Friedman testi Denge değerlendirme sonuçları 97,95±11,40 (76-120) 110,33±12,51 (90-136) 2-4 <0, Olguların postural stabilitesini değerlendiren BilPST-AP değerleri karşılaştırılmasında plasebo ve mulligan bantlama sonuçları arasında anlamlı fark bulundu (p<0,05). Olguların stabilite limitlerini değerlendiren LOS değerleri açısından karşılaştırıldığında bantsız-mulligan bantlama arasında anlamlı farklılık görüldü (p<0,05). Mulligan bantlamanın stabilite limitlerini artırdığı bulundu. Olguları düşme riski açısından değerlendiren parametrelerde ise GASZİ skorları karşılaştırılması sonucunda plasebo-atletik bantlama (p<0,01) arasında anlamlı farklılık bulundu. GKSZİ skorları karşılaştırılması sonucunda bantsız-plasebo bantlama, plaseboatletik bantlama arasında (p<0,05) ve plasebo-mulligan bantlama arasında (p<0,01) anlamlı farklılık bulundu. GAYZİ skorları karşılaştırılması sonucu bantsız-plasebo bantlama arasında anlamlı farklılık bulundu (p<0,05).

55 Çizelge 4.7. Gruplara göre denge parametrelerinin değerlendirilmesi 39 n=22 Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) p Fark X±Ss Ortanca (IQR) X±Ss Ortanca (IQR) X±Ss Ortanca (IQR) X±Ss Ortanca (IQR) BilPST # 0,69±0,37 0,65 0,49±0,17 0,5 0,52±0,13 0,5 0,69±0,35 0,65 >0,05 (0,1-1,4) (0,4-1) (0,2-0,9) (0,4-0,6) (0,2-0,8) (0,47-0,6) (0,1-2,0) (0,57-0,8) BilPST-AP # 0,54±0,29 0,5 0,37±0,16 0,4 0,40±0,12 0,4 0,55±0,29 0,5 <0, (0,1-1,3) (0,32-0,6) (0,2-0,8) (0,3-0,5) (0,2-0,6) (0,3-0,5) (0,1-1,7) (0,4-0,6) BilPST- 0,24±0,16 0,2 0,20±0,08 0,2 0,24±0,09 0,25 0,25±0,15 0,25 >0,05 ML # (0-0,7) (0,1-0,3) (0-0,40) (0,1-0,3) (0,1-0,4) (0,12-0,3) (0-0,8) (0,2-0,3) SağPST # 1,25±0,47 1,3 1,19±0,26 1,2 1,06±0,33 1 1,25±0,37 1,3 >0,05 (0,6-2,60) (0,92-1,47) (0,6-1,7) (1-1,4) (0,5-1,9) (0,82-1,27) (0,7-2,4) (1-1,47) SağPST- 0,93±0,36 0,9 0,82±0,23 0,85 0,81±0,23 0,8 0,80±0,28 0,75 >0,05 AP # (0,4-2,1) (0,8-1,1) (0,5-1,3) (0,62-1) (0,4-1,4) (0,62-0,97) (0,4-1,6) (0,6-0,97) SağPST- 0,56±0,28 0,5 0,56±0,23 0,5 0,42±0,15 0,4 0,63±0,33 0,55 >0,05 ML # (0,2-1,5) (0,4-0,67) (0,3-1,3) (0,4-0,8) (0,2-0,8) (0,3-0,5) (0,2-1,5) (0,4-0,77) LOS # 82,23±12,18 78,46 89,50±13,49 89,23 90,19±13,22 90,76 90,90±14,58 92,3 <0, (64,61-107,69) (69,99-93,07) (63,07-113,84) (76,15-98,46) (67,69-113,84) (78,84-101,14) (56,92-118,46) (84,22-97,69) GASZİ # 0,39±0,13 0,37 0,34±0,07 0,35 0,46±0,14 0,46 0,39±0,14 0,37 <0, (0,23-0,80) (0,29-0,49) (0,21-0,50) (0,3-0,43) (0,21-0,93) (0,41-0,51) (0,25-0,95) (0,31-0,42) GKSZİ # 0,60±0,17 (0,35-1,03) 0,55 (0,44-0,70) 0,46±0,10 (0,31-0,71) 0,47 (0,38-0,53) 0,56±0,12 (0,37-0,81) 0,57 (0,47-0,66) 0,61±0,12 (0,34-0,81) 0,60 (0,54-0,68) <0, GAYZİ # 0,72±0,15 0,70 0,61±0,09 0,62 0,70±0,17 0,68 0,63±0,20 0,59 <0, (0,42-1,09) (0,61-0,80) (0,44-0,89) (0,55-0,66) (0,46-1,14) (0,55-0,74) (0,46-1,20) (0,49-0,67) GKYZİ # 1,68±0,38 (0,97-2,56) 1,68 (1,43-1,95) 1,55±0,33 (0,96-2,29) 1,52 (1,32-1,80) 1,51±0,27 (0,99-2,28) 1,47 (1,35-1,66) 1,50±0,35 (1,07-2,56) 1,42 (1,25-1,69) >0,05 #Friedman testi, BilPST : Bilateral Postural Stabilite, BilPST-AP : Bilateral Postural Stabilite- Anterior Posterior, BilPST-ML : Bilateral Postural Stabilite- Medio Lateral, SağPST : Sağ Postural Stabilite, SağPST-AP : Sağ Postural Stabilite Anterior Posterior, SağPST-ML :Sağ Postural Stabilite- Medio Lateral, GASZİ: Gözler açık sert zemin indeksi, GAYZİ : Gözler açık yumuşak zemin indeksi, GKSZİ : Gözler kapalı sert zemin indeksi, GKYZİ : Gözler kapalı yumuşak zemin indeksi

56 40

57 41 5. TARTIŞMA Bu çalışma halluks valgusta, rijit bantlama uygulamalarından atletik ve mulligan bantlamanın ayak motor performansı ile denge ve yürüyüş parametrelerine akut etkilerini değerlendirmek amacıyla yapıldı. Yapılan rijit bantlamaların ayak motor performansına etkisinin olmadığı ancak HV açısını azalttıkları görüldü. Mulligan bantlamanın deformite açısını azaltmada daha etkili olduğu görüldü. Atletik bantlama yürüyüş parametrelerinden adım uzunluklarını ve adım genişliğini artırarak, ayak açısı ve kadansı düşürdüğü görüldü. Mulligan bantlama sonrasında ise ayak açısının azaldığı ve kadansı arttırdığı görüldü. Yapılan denge ölçümlerinde atletik bantlamanın bir etkisinin olmadığı, mulligan bantlamanın ise postural stabilite ve düşme riskine etkisinin olmadığı fakat stabilite limitlerini artırdığı bulundu. Bantlamanın uzun dönem etkileri, çalışmamız kapsamında yer almamaktadır. Normal olan bir ayakta metatars longitudinal ekseni ile proksimal falanks longitudinal ekseni arasındaki açının (HV açısı) patolojik üst sınırı 15 olarak belirtilmiştir [105]. Bu araştırmada da HV açısı alt sınırı 15 olarak belirlenerek ve rijit olmayan yaş arasındaki bireyler çalışmaya dâhil edildi. HV patolojisinde intrinsik ve ekstrinsik faktörler etkilidir. Arka ayağın pronasyonu, pes planus, metatarsus primus varus, eklemde laksite artışı, metatarso-kuneiform eklem hipermobilitesi, aşil kontraktürü ve kısalığı, kalıtım, serebral palsi ve inme gibi nöromusküler bozukluklar intrinsik faktörlerdendir. Dar burunlu ve yüksek topuklu ayakkabı seçimlerinin de en önemli ekstrinsik faktör olduğu ve ayakta uzun süre yapılan aktivitelerin deformite şiddetini artıran diğer bir faktör olduğu bilinmektedir [13, ]. Bizim çalışmamızda da araştırmaya katılan bireylere şimdiye kadar tercih ettikleri ayakkabı tipine göre sorgulandığında genel olarak 14 (%63) bireyin spor ayakkabı, 4 (%18,18) bireyin sivri burunlu, 2 (%9,09) bireyin kösele, bir bireyin topuklu (%4,54) kalan son bireyin ise (%4,54) düz taban tercih ettiği görüldü. Halluks valgus deformitesi olan olgularda medial kollateral ligamentin daha esnek olduğu ve MTP eklemde mobilite artışı tespit edilmiştir. Bunun kollajen I ve kollajen III fibrillerinin dağılımı ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. Dar burunlu ayakkabı giyilmesi de baş parmağı laterale iter, kassal imbalans gelişir ve bu durumun tekrarlanmaları sonucu

58 42 medial kollateral ligament daha da uzar. Deformitenin şiddetinin artması ile birlikte MTP eklemin stabilizasyonunu sağlayan yapılar aşırı gerilime maruz kalır. MTP eklemde meydana gelen bu değişiklikler deformitenin şiddetini artırır [13]. Yapılan çalışmalarda halluks valgus görülme oranı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır [29]. Deformite görülme sıklığı ve şiddeti her yaş grubunda görülmekte ve yaşlandıkça daha da artmaktadır. Bu durumun ortaya çıkmasında, osteoartrite bağlı kartilaj kaybı, eklem kapsülündeki kalınlaşma, eklem yapısındaki sklerotik değişiklikler, ayak plantar fleksör kasların zayıflığı, eklem hareket açıklığının azalması ve taktil duyusunun azalması gibi faktörlerin etkili olduğu rapor edilmiştir [109]. Kadınlarda deformitenin progresyonu erkeklere göre yaşla beraber daha fazla artmaktadır [110]. Çalışmamıza katılan olgular yaş arasında ve bunların 12 si erkek 10 u kadındı. Literatürde yer alan çoğu çalışmada olguların deformite açısından etkileniminin bilateral olduğu bulunmuştur [15, 111]. Sağ mı yoksa sol ayakta mı daha fazla görüldüğü üzerine yapılan çalışmalarda görüş birliği bulunmamaktadır [56]. Çalışmamıza katılan bireylerin tümünde deformitenin bilateral olduğu gözlendi. Fakat ortalama HV açı değerlerine bakıldığı zaman sol ayak HV açısının, sağ ayak HV açısından daha fazla olduğu belirtilmiştir [112]. Bizim çalışmamızda da çıkan sonuçların literatürle uyum gösterdiği görüldü. Yapılan çalışmalarda kadınlarda HV görülme sıklığının erkeklerden çok olması kadınların çocukluk çağından beri dar ve sıkı ayakkabı giymesiyle ilişkilendirilmiştir. Topuklu ayakkabı kullanımı ile de HV arasında ilişki olduğu çalışmalarda belirtilmiştir [113, 114]. Ayakkabı kullanmayan toplumlarda da HV görülmesi kadınlarda sık görülme sebebinin sadece giyilen ayakkabı tipi ile ilişkili olmadığını da göstermiştir [115]. Çalışmamızda topuklu ve sivri burunlu ayakkabı giyenlerin oranı ise % 22,72 olarak bulundu. Bu oranın düşük olması bireylerin daha rahat ayakkabılara yöneldiğinin belirtisi olabilir. Halluks valgus deformitesine sahip bireylerin yaklaşık %90 ında pozitif aile öyküsünün olması nedeniyle deformitenin otozomal dominant olduğuna dair bazı kanıtlar mevcuttur [2]. Hardy ve Clapham da çalışmalarında halluks valguslu olguların %63 ünde ebeveynlerinden en az birinde deformiteye rastlandığını belirtmişlerdir. Aynı çalışmada halluks valguslu çocukların annelerinde bunion insidansı %94 olarak bulunmuştur [38].

59 43 Bizim çalışmamızda da olguların ailelerinde en az bir bireyde deformite görülme oranı %63,18 olarak bulundu. Olguların %81,81 inde ise bunion tespit edildi. Abductor hallucis kası ayağın MLA yı destekleyen en önemli kaslarından birisidir. Tibialis posterior kas zayıflığında görülen arkın çökmesi sonucu abductor hallucis kasının fonksiyonelliği bozulmaktadır. Abductor hallucis kasında problem olması durumunda MLA yı eleve etmekte ve başparmak abduksiyonunda yetersizlikler görülmektedir [54]. Halluks valgus deformitesinin gelişmesi ile pes planus arasındaki ilişki tartışmalıdır. Ayak pronasyonunun deformiteyi kolaylaştırdığı düşünülmektedir [116]. Çalışmamızda pes planuslu birey oranı %77,27 olarak bulundu. Halluks valguslu olgularda pes planus oranındaki bu yükseklik deformite ile pes planusun ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. HV deformitesinde ağrı genel olarak aktivite sırasında ortaya çıkmakta ve bireyin fonksiyonelliğini olumsuz etkilemektedir. Bazı araştırmalar bireylerin ağrı ve yakınmalarının ayakkabı giyildiğinde ve yürüyüş esnasında çoğaldığını göstermektedir [52, 117]. Çalışmamızda aktivite ağrı düzeyleri vizüel analog skalasına göre 2,08±1,95 cm olarak ölçüldü. Dinlenme ve gece ağrıları ise aktivite düzeyine kıyasla oldukça düşük bulundu. Çalışmaya katılan bireylerden bazıları özellikle aktivite sonrasındaki yarım saatlik sürede ağrılarının en yüksek düzeye ulaştığını belirttiler. HV deformitesinin ayak ağrısı ve fonksiyonel disabiliteye neden olarak, denge, mobilite ve ambulasyonu olumsuz etkilediği ve yürüme paterninin de bozulması ile postural stabiliteyi etkilediği ve düşme riskini artırdığı önceki çalışmalarda rapor edilmiştir [118, 119]. Olgularda ayak fonksiyonundaki patomekanik sonuçlar deformitenin ayak kinematiklerine etkisi ile ilişkilendirilmiştir. Deschamps ve arkadaşları HV lu olgularda sagittal düzlemde ayak kinematiklerinin azaldığını bulmuşlardır. I. tarsometatarsal eklemde dorsifleksiyon ve adduksiyonun artmasının başparmakta dorsifleksiyon hareketini daha erken başlattığını rapor etmişlerdir [120]. Yetişkinlerde ayak problemlerinin, fonksiyonu bozduğu ve mekanik instabiliteye yol açarak özellikle yaşlılarda ayakta duruşta, yürürken ve günlük yaşam aktivitelerinde dengeyi olumsuz etkilediği belirtilmiştir [48, 121]. Tibialis posterior kasındaki anomalilerin halluks valgus etyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir [122]. Tibialis posterior disfonksiyonu, halluks rigidus gibi ayak patolojilerinin spatiotemporal

60 44 parametreler üzerinde etkisi literatürde tartışılmıştır. Yürürken duruş fazı süresinin arttığı, yürüyüş hızı ve adım uzunluğunda azalmalar olduğu rapor edilmiştir [44, 123]. Çalışmamızda yapılan bantlamalar sonrasında tibialis posterior kas enduransını ölçen topuk kalkış testi sonuçlarında fark olmadığı görüldü. Konservatif tedavi yaklaşımlarının etkileri hakkında yeterli kanıt olmamasına rağmen HV lu olgularda bantlama yaklaşımlarının ağrı ve disabiliteyi azalttığı rapor edilmiştir [124]. Buna ek olarak Bayar ve arkadaşları HV lu olgularda bantlamanın yürüme kabiliyetine yararlı etkileri olduğunu bulmuşlardır [57]. Menz ve arkadaşlarının yaşlı HV lu olgularda yapmış oldukları çalışmada, deformitenin yürüyüş sırasında adım uzunluğunu artırdığı ve yürüyüş hızını düşürdüğü tespit edilmiştir [7]. Atletik bantlama sonucunda olgularda tek ve çift adım uzunluğu parametrelerinde artış olduğu bulundu. Atletik bantlamanın adım uzunluğunu mulligan bantlama yöntemine göre daha fazla arttırdığı görüldü. Adım genişliği değişkenliği yaşlı bireylerin düşme riskini gösteren yaygın kullanılan bir parametredir. Brach ve arkadaşları yaşlı bireylerde yaptıkları çalışma sonucunda adım genişliği değişkenliğindeki artışların düşmeyle ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir [125]. Adım genişliğindeki artış ve değişkenliği stabilizasyon problemlerini ortaya çıkararak denge performansını düşürür ve olası düşmelere zemin hazırlamış olur [126]. Çalışmamızda yapılan atletik bantlamanın adım genişliğini artırdığı görüldü. Buna bağlı olarak atletik bantlamanın düşme riskini artırarak dengeyi bozabileceği söylenebilir. Yürüyüş esnasında yürüyüş kinematiklerinden ayağın uzun ekseni ile topuktan geçen vertikal hat arasındaki açı olarak bilinen ayak açısının ve arka ayak eversiyon artışının, azalmış dorsifleksiyon ve MTP eklemin fonksiyel limitlenmesinin başparmağa abduksiyon yönünde yer reaksiyon kuvvetini artıracağı ifade edilmiştir [108]. Ayak açısının düşmesi ayaktaki eksternal rotasyon kompansasyonunu azalttığı için dengede olumlu gelişmeler olduğunun bir göstergesi olabilir. Artan denge becerileri ayağı daha orta hatta alarak destek yüzeyini azaltmaya çalışıyor olabilir. Yang ve arkadaşları, dengede elde edilen kazanımın ayak açısından çok, adım genişliğinde oluşan değişimden kaynaklandığını ifade etmişlerdir [127]. Çalışmamızda rijit bantlamaların ayak açısını düşürdüğü görüldü. Atletik bantlamanın, mulligan bantlamaya göre ayak açısını daha fazla düşürdüğü tespit edildi.

61 45 Yapılan çalışmalarda HV lu yaşlı bireylerde kadansın sağlıklı bireylere göre düşük olduğu görülmüştür [7]. Çalışmamızda mulligan bantlamanın kadansı artırdığı, atletik bantlamanın ise düşürdüğü bulundu. Mulligan bantlamada kullanılan tespit bantlarının atletik bantlamaya göre daha az olması ve bireylerin daha rahat olduğunu ifade etmeleri bu sonucun ortaya çıkmasına katkıda bulunduğu söylenebilir. Yaşla beraber postural stabilitedeki kayıpların yaşlı bireylerdeki düşme riskini artırdığı bilinmektedir. Ek olarak ayak deformiteleri ile, denge ve fonksiyonel testlerde düşük performans arasında ilişki vurgulanmıştır. Bazı çalışmalar, statik ayak dizilimin özellikle ayak pronasyonunun postural stabiliteyi etkilediğini rapor etmişlerdir. Postural kontrol, hareket boyunca iyi bir ayak duyusu gerektirir ve yaralanmaları ve düşmeleri önlemede önemli bir faktördür. Ayak anomalilerinin postural stabiliteyi etkilediği genel olarak kabul edilmektedir. Menz ve arkadaşları yaşlılarda orta ve şiddetli HV deformitesinin maksimum denge alanını ve yürüme hızını etkilediğini bulmuşlardır [7]. Nix ve arkadaşları da HV deformitesinin çift adım ayakta duruşta mediolateral postural salınım indeksinin olumsuz etkilendiğini ifade etmişlerdir [128]. Medeni ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada HV lu bireylerde tek bacak denge parametrelerinin olumsuz etkilendiğini bulmuşlardır [129]. Çalışmamızda bantlamalar sonucunda bilateral ve tek bacak postural stabilite (mediolateral-anterioposterior yönlerinde) parametrelerinde anlamlı bir değişim görülmedi. Stabilitenin limitleri (LOS) testi, ayakta olgunun gönüllü olarak 4 ana yönde ağırlık merkezi yer değişimini kontrol etme yeteneğini ölçen tutarlı ve güvenilir dinamik denge testidir. Stabilite sınırının kısıtlı olması ağırlık merkezinde yer değişimine neden olan günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki instabilite ve düşme riskiyle ilişkili olduğu ve anteroposterior planda stabilite limitinin azalması kısa adımlarla yürüme paternine, medio-lateral planda stabilite limitinin azalması ise geniş destek tabanlı yürüme paternine sebep olduğu anlamına gelmektedir [130]. Gür ve arkadaşları düzeltici rijit bantlama sonrası LOS testinde olumlu gelişmeler olduğunu rapor etmişlerdir [131]. Bizim çalışmamızda da Mulligan yöntemiyle yapılan rijit bantlama sonrası stabilite limitlerinin arttığı görüldü. Sonuç olarak mulligan bantlamanın stabilite limitlerine olumlu etkilerinin olduğu, atletik bantlamanın ise stabilite limitlerine etkisinin olmadığı söylenebilir. Mulligan bantlamada bant ayağın medialinden lateraline kadar uzanıp arka ayağı da etkileyerek ayak tabanındaki

62 46 basınç dağılımını değiştirmesi muhtemeldir. Buna bağlı olarak duyu girdisinin değişmesi de atletik bantlamaya göre daha etkili olmasının nedeni olabilir. HV ve diğer parmak deformitelerinin varlığı gibi ayak sorunları fonksiyonel testler ve dengede düşük performansla ilişkilendirilmiştir. Yeterli ayak parmak fleksör kaslarının kuvveti, yürüyüş esnasında vücut ağırlığını kontrol etmek, vücudu itmek ve şok absorbsiyonuna yardımı açısından çok önemlidir. Ayak deformitelerinin olması sonucu bireyin ayak taban duyu girdisinin azalması sonucu ayak mekanik stabilitesinin bozulacağı ve bu durumun dengeyi sağlamak için düzeltici adımlar atılırken yürüyüşün ağırlık aktarma ve itme fazlarında stabiliteyi etkileyeceği düşünülmektedir [118]. Menz ve arkadaşlarının emekli ev sakinlerini dâhil ederek yapmış oldukları çalışmada HV deformitesi yüksek olan ve plantar fleksör kas zayıflığı olan bireylerin diğer bireylere nazaran daha fazla düştüğünü rapor etmişlerdir [132]. Çalışmamızda yapılan bantlamaların olguların farklı zeminlerdeki statik denge yeteneklerini değiştirmeyerek düşme riski üzerine etkisinin olmadığı görülmüştür. Çalışmadan elde edilen veriler dikkate alındığında; halluks valgus deformitesi olan daha fazla olguya ulaşılamamış olması, yaşlı bireylerin çalışma dışında tutulmuş olması, ağrının ayrıntılı olarak sorgulanmaması, cinsiyet ayrımının yapılmaması, non-dominant ölçümlerinin olmaması ve uzun dönem etkilerinin araştırılmaması çalışmanın limitasyonları olarak göze çarpmaktadır.

63 47 6. SONUÇ VE ÖNERİLER Halluks valgus deformitesi olan olgularda yapılan rijit bantlama yöntemlerinin ayak motor performans, yürüme ve denge parametrelerine akut etkisini değerlendirmek amacıyla planlanan bu çalışma, 22 halluks valgus tanısı konmuş bireyin katılımı ile gerçekleştirilmiş ve aşağıdaki sonuçlara ulaşılmıştır. 1. Çalışmaya katılan bireylerde deformite bilateraldi. 2. Bireylerin dinlenme ve gece ağrıları çok az olurken ağrının daha çok aktivite sırasında görüldüğü bulunmuştur. 3. Yapılan bantlamaların bireylerde tek topuk kalkış testi değerlerini etkilemediği dolayısıyla bantlamaların ayak motor performansını değiştirmediği görülmüştür. 4. Atletik bantlamanın yürüme parametrelerinden adım uzunluğunu ve adım genişliğini artırdığı fakat ayak açısı ve kadansı düşürdüğü görülmüştür. 5. Mulligan bantlamanın ise yürüme parametrelerinden ayak açısını azalttığı ve kadansı artırdığı görülmüştür. 6. Bantlamaların denge parametrelerinden postural stabilite ve düşme riskine etkisinin olmadığı görülmüştür. 7. Mulligan bantlamasının stabilite limitlerini artırarak denge yeteneğini artırdığı bulunmuştur. 8. Mulligan bantlama yöntemine genel olarak bakıldığında; denge ve yürüme parametrelerine olumlu etkisinin olduğu fakat ayak motor performansını etkilemediği görülmüştür. 9. Atletik bantlamanın ise genel olarak; ayak motor performansını ve dengeyi etkilemediği, yürüyüş parametrelerinden adım uzunluğunu artırması tek olumlu yanı olurken diğer yürüyüş parametrelerini olumsuz etkilemiştir. Öneriler Çalışmamızda bantlamanın uzun süreli etkilerini bilmememize rağmen elde edilen sonuçlar, Mulligan yöntemiyle yapılan rijit bantlamanın halluks valgus rehabilitasyonunda kullanılabilecek iyi bir alternatif tedavi metodu olduğunu göstermektedir. Bantlama uygulamasının faydalarından birisi de diğer ortezlerle kıyaslandığında günlük yaşamı etkilememesi ve ayakkabı giymedeki zorlukları ortadan kaldırmasıdır. Yapmış olduğumuz bantlamalar olgulara öğretilerek kendilerinin de daha uzun süreyle bu uygulamayı

64 48 yapmaları sağlanabilir. Literatürde konuyla ilgili çalışmaların yetersizliği nedeniyle bulduğumuz sonuçlar fizyoterapistlere klinik anlamda katkı sağlayarak yol gösterecektir.

65 49 KAYNAKLAR 1. Mann, R. A., And Coughlin, M. J. (1981). Hallux Valgus-Etiology, Anatomy, Treatment And Surgical Considerations. Clinical Orthopaedics And Related Research, 157; Piqué-Vidal, C., Solé, M. T., And Antich, J. (2007). Hallux Valgus Inheritance: Pedigree Research In 350 Patients With Bunion Deformity. The Journal Of Foot And Ankle Surgery, 46(3); Thomas, S., And Barrington, R. (2003). Hallux Valgus. Current Orthopaedics, 17(4); Nguyen, U.-S., Hillstrom, H. J., Li, W., Dufour, A. B., Kiel, D. P., Procter-Gray, E., Gagnon, M. M., And Hannan, M. T. (2010). Factors Associated With Hallux Valgus In A Population-Based Study Of Older Women And Men: The Mobilize Boston Study. Osteoarthritis And Cartilage, 18(1); Menz, H. B., Roddy, E., Thomas, E., And Croft, P. R. (2011). Impact Of Hallux Valgus Severity On General And Foot Specific Health Related Quality Of Life. Arthritis Care & Research, 63(3); Menz, H. B., Morris, M. E., and Lord, S. R. (2005). Foot And Ankle Characteristics Associated With Impaired Balance And Functional Ability In Older People. The Journals Of Gerontology Series A: Biological Sciences And Medical Sciences, 60(12); Menz, H. B., and Lord, S. R. (2005). Gait Instability In Older People With Hallux Valgus. Foot & Ankle International, 26(6); Perrin, D. (1995). Athletic Taping And Bracing: Human Kinetics Coughlin, M. J. (1996). Instructional Course Lectures, The American Academy Of Orthopaedic Surgeons-Hallux Valgus. J Bone Joint Surgery Am, 78(6); Ahn, T.-K., Kitaoka, H. B., Luo, Z.-P., and An, K.-N. (1997). Kinematics And Contact Characteristics Of The First Metatarsophalangeal Joint. Foot & Ankle International, 18(3); Winter, D. A. (2009). Biomechanics And Motor Control Of Human Movement: John Wiley & Sons Uygur, S. (1992). Ayak Deformite Ve Ortezleri (C. 1, s ). Ankara: Hacettepe Üniversitesi. (1), S Uchiyama, E., Kitaoka, H. B., Luo, Z.-P., Grande, J. P., Kura, H., and An, K.-N. (2005). Pathomechanics Of Hallux Valgus: Biomechanical And Immunohistochemical Study. Foot & Ankle International, 26(9);

66 Prasitdumrong, I., Rungprai, C., Reeboonlarb, N., Poonpracha, T., and Phisitkul, P. (2013). Severe Degeneration Of The Medial Collateral Ligament In Hallux Valgus: A Histopathologic Study In 12 Consecutive Patients. The Iowa Orthopaedic Journal, 33; Mays, S. (2005). Paleopathological Study Of Hallux Valgus. American Journal Of Physical Anthropology, 126(2); Haines, R. W., and Mcdougall, A. (1954). The Anatomy Of Hallux Valgus. Bone & Joint Journal, 36(2); Taner, D., Sancak, B., Akşit, D., Cumhur, M., İlgi, S., Kural, E., Taşçıoğlu, B., Başar, R., Yener, N., ve Önderoğlu, S. (2000). Fonksiyonel Anatomi Ekstremiteler Ve Sırt Bölgesi, Taner, D: Metu Press Sammarco, G. (1989). Biomechanics Of The Foot. Basic Biomechanics Of The Musculoskeletal System; Doğan, A., Üzümcügil, O., ve Akman, Y. E. (2007). Halluks Valgus. Totbid, 6(3-4); Richardson, E. G., and Donley, B. (1998). Disorders Of The Hallux. Canale: Campbell s Operative Orthopaedics. 9th Ed. St. Louis (Mo): Mosby; Yılmaz, İ. S. C. K. M., ve Ertürk, (2007). 6. baskı Halluks Valgus-Derleme. Türk Ortopedi Ve Travmatoloji Birliği Derneği Dergisi, 3-4, Wilson, D. (1988). Hallux Valgus And Rigidus. The Foot. London: Churchill Livingston; Helal, B. (1981). Surgery For Adolescent Hallux Valgus. Clinical Orthopaedics And Related Research, 157; Kernozek, T. W., Elfessi, A., and Sterriker, S. (2003). Clinical And Biomechanical Risk Factors Of Patients Diagnosed With Hallux Valgus. Journal Of The American Podiatric Medical Association, 93(2); Schoenhaus, H., and Cohen, R. (1991). Etiology Of The Bunion. The Journal Of Foot Surgery, 31(1); Mann, R., and Coughlin, M. (1999). Adult Hallux Valgus. Surgery Of The Foot And Ankle, 1; Gottschalk, F., Beighton, P., and Solomon, L. (1981). The Prevalence Of Hallux Valgus In Three South African Populations. South African Medical Journal= Suid- Afrikaanse Tydskrif Vir Geneeskunde, 60(17); Shine, L. (1965). Incidence Of Hallux Valgus In A Partially Shoe-Wearing Community. British Medical Journal, 1(5451);

67 Nix, S., Smith, M., and Vicenzino, B. (2010). Prevalence Of Hallux Valgus In The General Population: A Systematic Review And Meta-Analysis. Journal Of Foot And Ankle Research, 3(1); Cho, N., Kim, S., Kwon, D.-J., and Kim, H. (2009). The Prevalence Of Hallux Valgus And Its Association With Foot Pain And Function In A Rural Korean Community. Journal Of Bone & Joint Surgery, British Volume, 91(4); Spahn, G., Schiele, R., Hell, A., Klinger, H., Jung, R., and Langlotz, A. (2003). [The Prevalence Of Pain And Deformities In The Feet Of Adolescents. Results Of A Cross-Sectional Study]. Zeitschrift Fur Orthopadie Und Ihre Grenzgebiete, 142(4); Uğraş, A. A., Kaya, İ., Sungur, İ., Ertürk, A., ve Yücel, B. (2011). İstanbul İli Fatih İlçesi Okul Çağı Çocuklarında El Ve Ayak Anomalileri Taraması. Journal Of Current Pediatrics/Guncel Pediatri, 9(2). 33. Thompson, F. M., and Coughlin, M. J. (1994). The High Price Of High-Fashion Footwear. J Bone Joint Surg Am, 76(10); Kato, T., and Watanabe, S. (1981). The Etiology Of Hallux Valgus In Japan. Clinical Orthopaedics And Related Research, 157; Creer, W. (1938). The Feet Of The Industrial Worker: Clinical Aspect; Relation To Footwear. Lancet, 2; Sim-Fook, L., and Hodgson, A. (1958). A Comparison Of Foot Forms Among The Non-Shoe And Shoe-Wearing Chinese Population. The Journal Of Bone & Joint Surgery, 40(5); Mitchell, C. L., Fleming, J. L., Allen, R., Glenney, C., and Sanford, G. A. (1958). Osteotomy-Bunionectomy For Hallux Valgus. J Bone Joint Surgery Am, 40(1); Hardy, R., and Clapham, J. (1951). Observations On Hallux Valgus. Bone & Joint Journal, 33(3); Glynn, M., Dunlop, J., and Fitzpatrick, D. (1980). The Mitchell Distal Metatarsal Osteotomy For Hallux Valgus. Bone & Joint Journal, 62(2); Johnston, O. (1956). Further Studies Of The Inheritance Of Hand And Foot Anomalies. Clinical Orthopaedics, 8; Mann, R. A., Mann, J. A., and Coughlin, M. J. (2007). Surgery Of The Foot And Ankle. 7; Coughlin, M. J., and Jones, C. P. (2008). Hallux Valgus And First Ray Mobility. A Prospective Study. J Bone Joint Surgery Am, 90(5);

68 Kilmartin, T. E., and Wallace, W. A. (1992). The Significance Of Pes Planus In Juvenile Hallux Valgus. Foot & Ankle International, 13(2); Coughlin, M. J., and Jones, C. P. (2007). Hallux Valgus: Demographics, Etiology, And Radiographic Assessment. Foot & Ankle International, 28(7); Coughlin, M. J. (1995). Juvenile Hallux Valgus: Etiology And Treatment. Foot & Ankle International, 16(11); Mann, R. A., and Pfeffinger, L. (1991). Hallux Valgus Repair: Duvries Modified Mcbride Procedure. Clinical Orthopaedics And Related Research, 272; Mann, R. A., Rudicel, S., and Graves, S. (1992). Repair Of Hallux Valgus With A Distal Soft-Tissue Procedure And Proximal Metatarsal Osteotomy. A Long-Term Follow-Up. J Bone Joint Surgery Am, 74(1); Mickle, K. J., Munro, B. J., Lord, S. R., Menz, H. B., and Steele, J. R. (2011). Gait, Balance And Plantar Pressures In Older People With Toe Deformities. Gait & Posture, 34(3); Sadra, S., Fleischer, A., Klein, E., Grewal, G. S., Knight, J., Weil Sr, L. S., Weil Jr, L., and Najafi, B. (2013). Hallux Valgus Surgery May Produce Early Improvements In Balance Control: Results Of A Cross-Sectional Pilot Study. Journal Of The American Podiatric Medical Association, 103(6); Anaforoğlu, B. (2012). Halluks Valgus Deformitesinin Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Ankara Healthcare Services Journal(11); Talu, B. (2015). Halluks Valgus Deformitesi Olan Kadinlarda Yürüme Ve Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi. Türk Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Dergisi, 26(3) Bek, N., ve Kurklu, B. (2002). Comparison Of Different Conservative Treatment Approaches In Patients With Hallux Valgus. Artroplasti Artroskopik Cerrali, 13; Sanders, R., Clare, M., Coughlin, M., Mann, R., and Saltzman, C. (2007). Surgery Of The Foot And Ankle. Coughlin Mj, Mann Ra, Saltzman Cl; Wong, Y. S. (2007). Influence Of The Abductor Hallucis Muscle On The Medial Arch Of The Foot: A Kinematic And Anatomical Cadaver Study. Foot & Ankle International, 28(5); Tetik, C., Özkan, İ., ve Tuğrul, Ş. (1991). Modifiye Mcbride Operasyon Sonuçları. Acta Orthopedica Trauma Turcica, 25; Jeon, M. Y., Jeong, H. C., Jeong, M. S., Lee, Y. J., Kim, J. O., Lee, S. T., and Lim, N. Y. (2004). [Effects Of Taping Therapy On The Deformed Angle Of The Foot And Pain In Hallux Valgus Patients]. Taehan Kanho Hakhoe China, 34(5);

69 Bayar, B., Erel, S., Şimşek, İ. E., Sümer, E., ve Bayar, K. (2011). The Effects Of Taping And Foot Exercises On Patients With Hallux Valgus: A Preliminary Study. Turkish Journal Of Medical Sciences, 41(3); Coughlin, M. J., Saltzman, C. L., and Mann, R. A. (2013). Mann's Surgery Of The Foot And Ankle: Expert Consult-Online: Elsevier Health Sciences. 23; Mann, R. A., and Schakel, M. E. (1995). Surgical Correction Of Rheumatoid Forefoot Deformities. Foot & Ankle International, 16(1); Rose, M. (2010). In Pocketbook Of Taping Techniques: Elsevier, Churchill Livingstone N., E. (1992). Spor Sakatlıklarında Bantlama Ve Uygulama Şekilleri. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu Yayınları.2(1) Atchison, J., Stoll, S., and Gilliar, W. (1996). Manipulation, Traction And Massage. Braddom's Physical Medicine And Rehabilitation. Wb Saunders Company; Herrington, L. (2001). The Effect Of Patellar Taping On Quadriceps Peak Torque And Perceived Pain: A Preliminary Study. Physical Therapy In Sport, 2(1); Callaghan, M. J., Selfe, J., Bagley, P. J., and Oldham, J. A. (2002). The Effects Of Patellar Taping On Knee Joint Proprioception. Journal Of Athletic Training, 37(1); N., E. (1992). Spor Sakatlıklarında Bantlama Ve Uygulama Şekilleri. Hacettepe Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları. 2 (1) Vicenzino, B., Brooksbank, J., Minto, J., Offord, S., and Paungmali, A. (2003). Initial Effects Of Elbow Taping On Pain-Free Grip Strength And Pressure Pain Threshold. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 33(7); Hing, W., Hall, T., Rivett, D. A., Vicenzino, B., and Mulligan, B. (2015). The Mulligan Concept Of Manual Therapy: Textbook Of Techniques: Elsevier Health Sciences Amro, A., Diener, I., Bdair, W. O., Isra m, H., Shalabi, A. I., and Dua i, I. (2010). The Effects Of Mulligan Mobilisation With Movement And Taping Techniques On Pain, Grip Strength, And Function In Patients With Lateral Epicondylitis. Hong Kong Physiotherapy Journal, 28(1); Hickey, A., Hopper, D., Hall, T., and Wild, C. Y. (2016). The Effect Of The Mulligan Knee Taping Technique On Patellofemoral Pain And Lower Limb Biomechanics. The American Journal Of Sports Medicine, 44(5); Hopper, D., Samsson, K., Hulenik, T., Ng, C., Hall, T., and Robinson, K. (2009). The Influence Of Mulligan Ankle Taping During Balance Performance In Subjects

70 54 With Unilateral Chronic Ankle Instability. Physical Therapy In Sport, 10(4); De-La-Morena, J. M. D., Alguacil-Diego, I. M., Molina-Rueda, F., Ramiro- González, M., Villafañe, J. H., and Fernández-Carnero, J. (2015). The Mulligan Ankle Taping Does Not Affect Balance Performance In Healthy Subjects: A Prospective, Randomized Blinded Trial. Journal Of Physical Therapy Science, 27(5); Ernst, G. P., Kawaguchi, J., and Saliba, E. (1999). Effect Of Patellar Taping On Knee Kinetics Of Patients With Patellofemoral Pain Syndrome. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 29(11); Jaraczewska, E., and Long, C. (2015). Kinesio Taping In Stroke: Improving Functional Use Of The Upper Extremity In Hemiplegia. Topics In Stroke Rehabilitation Kneeshaw, D. (2002). Shoulder Taping In The Clinical Setting. Journal Of Bodywork And Movement Therapies, 6(1); Saghaei, M. (2004). Random Allocation Software For Parallel Group Randomized Trials. Bmc Medical Research Methodology, 4(1); Słupik, A., Dwornik, M., Białoszewski, D., and Zych, E. (2006). Effect Of Kinesio Taping On Bioelectrical Activity Of Vastus Medialis Muscle. Preliminary Report. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja, 9(6); Downie, W., Leatham, P., Rhind, V., Wright, V., Branco, J., and Anderson, J. (1978). Studies With Pain Rating Scales. Annals Of The Rheumatic Diseases, 37(4); Wewers, M. E., and Lowe, N. K. (1990). A Critical Review Of Visual Analogue Scales In The Measurement Of Clinical Phenomena. Research In Nursing & Health, 13(4); Garrow, A. P., Papageorgiou, A., Silman, A. J., Thomas, E., Jayson, M. I., and Macfarlane, G. J. (2001). The Grading Of Hallux Valgus: The Manchester Scale. Journal Of The American Podiatric Medical Association, 91(2); Menz, H. B., and Munteanu, S. E. (2005). Radiographic Validation Of The Manchester Scale For The Classification Of Hallux Valgus Deformity. Rheumatology, 44(8); Coughlin, M. J., Saltzman, C. L., and Nunley, J. A. (2002). Angular Measurements In The Evaluation Of Hallux Valgus Deformities: A Report Of The Ad Hoc Committee Of The American Orthopaedic Foot & Ankle Society On Angular Measurements. Foot & Ankle International, 23(1); Morrison, S., Durward, B., Watt, G., and Donaldson, M. (2004). Literature Review Evaluating The Role Of The Navicular In The Clinical And Scientific Examination Of The Foot. British Journal Podiatry, 7(4);

71 Ünver, B., ve Bek, N. (2014). Tabanlik Kullaniminin Plantar Temas Alanlari Ve Basinç Dağilimina Etkisi. Türk Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Dergisi/Turkish Journal Of Physiotherapy And Rehabilitation, 2(25); Morrison, S., Durward, B., Watt, G., and Donaldson, M. (2005). The Intra-Rater Reliability Of Anthropometric Data Collection Conducted On The Peripubescent Foot: A Pilot Study. The Foot, 15(4); Smith-Oricchio, K., and Harris, B. A. (1990). Interrater Reliability Of Subtalar Neutral, Calcaneal Inversion And Eversion. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 12(1); Razeghi, M., and Batt, M. E. (2002). Foot Type Classification: A Critical Review Of Current Methods. Gait & Posture, 15(3); Ross, M. D., and Fontenot, E. G. (2010). Test-Retest Reliability Of The Standing Heel-Rise Test. Journal Of Sport Rehabilitation, 9(2). 88. Kosk, K., Luukinen, H., Laippala, P., and Kivelä, S.-L. (1996). Physiological Factors And Medications As Predictors Of Injurious Falls By Elderly People: A Prospective Population-Based Study. Age And Ageing, 25(1); Gage, J. R., Deluca, P. A., and Renshaw, T. S. (1995). Gait Analysis: Principles And Applications. J Bone Joint Surgery Am, 77(10); King, J. (1992). Gait Analysis. An Introduction. Journal Of The Royal Society Of Medicine, 85(1); Perry, J., and Burnfield, J. M. (1992). Gait Analysis: Normal And Pathological Function Smidt, G. L. (1990). Gait In Rehabilitation: Churchill Livingstone Aydoğ, E., Aydoğ, S., Cakci, A., ve Doral, M. (2006). Dynamic Postural Stability In Blind Athletes Using The Biodex Stability System. International Journal Of Sports Medicine, 27(05); Cachupe, W. J., Shifflett, B., Kahanov, L., and Wughalter, E. H. (2001). Reliability Of Biodex Balance System Measures. Measurement In Physical Education And Exercise Science, 5(2); Eker, L., Tuzun, E., Daskapan, A., Bastug, Z., ve Yakut, Y. (2007). The Relationship Between Eq-5d And Sf-36 Instruments In Patients With Low Back Pain. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 18(1); Arnold, B. L., and Schmitz, R. J. (1998). Examination Of Balance Measures Produced By The Biodex Stability System. Journal Of Athletic Training, 33(4); 323.

72 Paterno, M. V., Myer, G. D., Ford, K. R., and Hewett, T. E. (2004). Neuromuscular Training Improves Single-Limb Stability In Young Female Athletes. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 34(6); Wilkerson, G. B., Pinerola, J. J., and Caturano, R. W. (1997). Invertor Vs. Evertor Peak Torque And Power Deficiencies Associated With Lateral Ankle Ligament Injury. Journal Of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 26(2); Riley, P. O., Benda, B. J., Gill-Body, K. M., and Krebs, D. E. (1995). Phase Plane Analysis Of Stability In Quiet Standing. Journal Of Rehabilitation Research And Development, 32(3); Ihlen, E. A., Goihl, T., Wik, P. B., Sletvold, O., Helbostad, J., and Vereijken, B. (2012). Phase-Dependent Changes In Local Dynamic Stability Of Human Gait. Journal Of Biomechanics, 45(13); Toole, T., Maitland, C. G., Warren, E., Hubmann, M. F., and Panton, L. (2005). The Effects Of Loading And Unloading Treadmill Walking On Balance, Gait, Fall Risk, And Daily Function In Parkinsonism. Neurorehabilitation, 20(4); Albers, D., and Agnone, M. (2003). Rehabilitation And Taping Techniques In The Athlete: Hallux And First Ray Problems. Techniques In Foot & Ankle Surgery, 2(1); N., E. (1992). Spor Sakatliklarinda Bantlama Ve Uygulama Şekilleri. Ankara: Hacettepe Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları.2 (1) Mulligan, B. R. (1993). Mobilisations With Movement (Mwm's). Journal Of Manual & Manipulative Therapy, 1(4); Easley, M. E., and Trnka, H.-J. (2007). Current Concepts Review: Hallux Valgus Part 1: Pathomechanics, Clinical Assessment, And Nonoperative Management. Foot & Ankle International, 28(5); Joseph, T. N., and Mroczek, K. J. (2007). Decision Making In The Treatment Of Hallux Valgus. Bulletin-Hospital For Joint Diseases New York, 65(1); Dobson, M., and Nguyen, C. (2006). Modern Concepts In The Treatment Of Hallux Valgus. Bone & Joint Journal, 88(2); Perera, A., Mason, L., and Stephens, M. (2011). The Pathogenesis Of Hallux Valgus. J Bone Joint Surgery Am, 93(17); Scott, G., Menz, H. B., and Newcombe, L. (2007). Age-Related Differences In Foot Structure And Function. Gait & Posture, 26(1); Roddy, E., Zhang, W., and Doherty, M. (2008). Prevalence And Associations Of Hallux Valgus In A Primary Care Population. Arthritis Care & Research, 59(6);

73 Dies, S. (1984). Conservative Management Of Painful Hallux Valgus. The Journal Of The Canadian Chiropractic Association, 28(4); Coughlin, M. J. (1984). Hallux Valgus: Causes, Evaluation, And Treatment. Postgraduate Medicine, 75(5); Menz, H. B., and Morris, M. E. (2005). Footwear Characteristics And Foot Problems In Older People. Gerontology, 51(5); Klein, C., Groll-Knapp, E., Kundi, M., and Kinz, W. (2009). Increased Hallux Angle In Children And Its Association With Insufficient Length Of Footwear: A Community Based Cross-Sectional Study. Bmc Musculoskeletal Disorders, 10(1); Robinson, A., and Limbers, J. (2005). Modern Concepts In The Treatment Of Hallux Valgus. Bone & Joint Journal, 87(8); Yılmaz, İ. S. C. K. M., ve Ertürk, H. (2006). Halluks Valgus-Derleme. Med Bull Haseki, 44; Cho, N., Kim, S., Kwon, D.-J., and Kim, H. (2009). The Prevalence Of Hallux Valgus And Its Association With Foot Pain And Function In A Rural Korean Community. Bone & Joint Journal, 91(4); Menz, H. B., and Lord, S. R. (2001). The Contribution Of Foot Problems To Mobility Impairment And Falls In Community Dwelling Older People. Journal Of The American Geriatrics Society, 49(12); Tinetti, M. E., Speechley, M., and Ginter, S. F. (1988). Risk Factors For Falls Among Elderly Persons Living In The Community. New England Journal Of Medicine, 319(26); Deschamps, K., Birch, I., Desloovere, K., and Matricali, G. A. (2010). The Impact Of Hallux Valgus On Foot Kinematics: A Cross-Sectional, Comparative Study. Gait & Posture, 32(1); Menz, H. B., Morris, M. E., and Lord, S. R. (2006). Foot And Ankle Risk Factors For Falls In Older People: A Prospective Study. The Journals Of Gerontology Series A: Biological Sciences And Medical Sciences, 61(8); Gunal, I., Sahinoglu, K., ve Bergman, R. D. (1994). Anomalous Tibialis Posterior Muscle As An Etiologic Factor Of Hallux Valgus. Clinical Anatomy, 7(1); Canseco, K., Long, J., Marks, R., Khazzam, M., and Harris, G. (2008). Quantitative Characterization Of Gait Kinematics In Patients With Hallux Rigidus Using The Milwaukee Foot Model. Journal Of Orthopaedic Research, 26(4); Karabicak, G. O., Bek, N., ve Tiftikci, U. (2015). Short-Term Effects Of Kinesiotaping On Pain And Joint Alignment In Conservative Treatment Of Hallux Valgus. Journal Of Manipulative And Physiological Therapeutics, 38(8);

74 Brach, J. S., Berlin, J. E., Vanswearingen, J. M., Newman, A. B., and Studenski, S. A. (2005). Too Much Or Too Little Step Width Variability Is Associated With A Fall History In Older Persons Who Walk At Or Near Normal Gait Speed. Journal Of Neuroengineering And Rehabilitation, 2(1); Heitmann, D. K., Gossman, M. R., Shaddeau, S. A., and Jackson, J. R. (1989). Balance Performance And Step Width In Noninstitutionalized, Elderly, Female Fallers And Nonfallers. Physical Therapy, 69(11); Yang, Y., Verkuilen, J. V., Rosengren, K. S., Grubisich, S. A., Reed, M. R., and Hsiao-Wecksler, E. T. (2007). Effect Of Combined Taiji And Qigong Training On Balance Mechanisms: A Randomized Controlled Trial Of Older Adults. Medical Science Monitor, 13(8); Nix, S. E. (2013). Foot Pain And Function In Adults With Hallux Valgus. School of Health & Rehabilitation Sciences, Çınar-Medeni, Ö., Atalay Guzel, N., ve Basar, S. (2016). Mild Hallux Valgus Angle Affects Single-Limb Postural Stability In Asymptomatic Subjects. Journal Of Back And Musculoskeletal Rehabilitation, 29(1); Bulat, T., Hart-Hughes, S., Ahmed, S., Quigley, P., Palacios, P., Werner, D. C., and Foulis, P. (2007). Effect Of A Group-Based Exercise Program On Balance In Elderly. Clinical Interventions In Aging, 2007; Gur, G., Ozkal, O., Dilek, B., Aksoy, S., Bek, N., ve Yakut, Y. (2016). Effects Of Corrective Taping On Balance And Gait In Patients With Hallux Valgus. Foot & Ankle International; 132. Freiberger, E., Menz, H. B., Abu-Omar, K., and Rütten, A. (2007). Preventing Falls In Physically Active Community-Dwelling Older People: A Comparison Of Two Intervention Techniques. Gerontology, 53(5);

75 EKLER 59

76 60 EK-1. Değerlendirme Formu Tarih: DEĞERLENDİRMELER Adı Soyadı: Yaşı: Cinsiyeti: Boy: Kilo: VKİ: Medeni hal: Evli /Bekâr Dominant taraf: Etkilenen taraf: Özgeçmişi: HT Tiroid DM KY Geçirilen Cerrahi: Meslek: Deformite: Nasır: Ayakkabı tipleri: Spor ayakkabı sivri burunlu kösele topuklu düz taban VAS: Dinlenme: 0 10 Aktivite: 0 10 Gece: 0 10 Ayağa ilişkin yapılan bantsız ölçümler Halluks Valgus Açısı ( ) Navikular Düşme testi (cm) Metatarsal genişlik(cm) Subtalar açı( ) Ağırlıklı Ağırlıksız Ağırlıklı Ağırlıklı Ağırlıksız Sağ Sağ Sağ Sol Sağ Sol Sağ Sol Sağ Sol

77 61 EK-1 Değerlendirme Formu (devam) Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) HV Açısı Sağ TKT Sağ Yürüme parametrelerinin değerlendirilmesi Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) Tek adım uzunluğu Çift adım uzunluğu Adım genişliği Ayak açısı Kadans Denge parametrelerinin değerlendirilmesi Bantsız (1) Plasebo (2) Atletik (3) Mulligan (4) BilPST BilPST-AP BilPST-ML SağPST SağPST-AP SağPST-ML LOS GASZİ GKSZİ GAYZİ GKYZİ

78 EK-2. Etik Kurul Onayı 62

79 63 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : AKARAS, Esedullah Uyruğu : Türkiye Cumhuriyeti Doğum tarihi ve yeri : , Iğdır Medeni hali : Evli Telefon : esedullahakaras@gmail.com Eğitim Derece Eğitim Birimi Mezuniyet tarihi Yüksek Lisans Gazi Üniversitesi/F.T.R. A.B.D Lisans Abant İzzet Baysal Üniversitesi 2010 Lise Iğdır M.E.V Anadolu Lisesi 2004 İş Deneyimi Yıl Yer Görev Denizyıldızı Özel Eğitim ve Reh. Merk. Fizyoterapist Iğdır Devlet Hastanesi Fizyoterapist Iğdır Rehberlik ve Araştırma Merkezi Fizyoterapist Erzurum Teknik Üniversitesi Arş. Görevlisi Ankara Üniversitesi Arş.Görevlisi Gazi Üniversitesi Arş. Görevlisi Yabancı Dil İngilizce Yayınlar Ulusal bildiriler Akaras, E., Gökdoğan, Ç.M., Zorlular, A., Çobanoğlu, G., Keklik, S.S., Aygün-Polat, E., Kafa, N. ve Güzel N. A. (2016). Arka ayak pronasyon artışı sıçrama ve çeviklik

80 64 performansını etkiler mi? Sağlık Bilimleri ve Meslekleri Dergisi, 14 Mayıs 2016, İstanbul., Aygün-Polat, E., Akaras, E., Gökdoğan, Ç.M., Zorlular, A., Çobanoğlu, G., Keklik, S.S., Kafa, N. ve Güzel N. A. (2016). Adölesan sporcularda postüral stabilite,stabilite limitleri ve düşme riski arasındaki ilişki: 26. Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi, Antalya. Çobanoğlu, G., Akaras, E., Gökdoğan, Ç.M., Zorlular, A., Keklik, S.S., Aygün-Polat, E., Kafa, N. ve Güzel N. A. (2016). The relationship between pectoralis minor length, scapular muscle endurance and core endurance in athletes, XIII.Türk Spor Yaralanmaları Artroskopi ve Diz Cerrahisi (TUSYAD) Kongresi, İstanbul. Kafa, N. Akaras, E., Gökdoğan, Ç.M., Zorlular, A., Çobanoğlu, G., Keklik, S.S., Aygün- Polat, E., ve Güzel N. A. (2015). Profosyonel voleybol oyuncularında core bölgesi kaslarının statik enduransı ile naviküler yükseklik arasındaki ilişki, VIII. Ulusal Spor Fizyoterapistleri Kongresi, İstanbul. Uluslararası Bildiriler Aksen-Cengizhan, P., Akaras, E., Gökdoğan, Ç.M., Zorlular, A., Çobanoğlu, G., Keklik, S.S., Aygün-Polat, E., Kafa, N. ve Güzel N. A. (2016). The Relationship Between Balance, Endurance of Core Muscle and Anaerobic Performance in Professional Basketball Players, 21th Annual Congress of the European College of Sport Science (ECSS). Hobiler Sinema, Müzik, Futbol, Voleybol

81 GAZİ GELECEKTİR...