Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan BD Olgu Sunumu 18 Mayıs 2018 Cuma. Dr.

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan BD Olgu Sunumu 18 Mayıs 2018 Cuma Dr. Mert Şengün

2 Ye idoğa Olgu Su u u Arş. Gör. Dr. Mert ŞENGÜN

3 Olgu gü lük kız e ek Göz çevresinde ödem

4 Olgu G P Y D K aşı daki sol nefrektomili anneden 35+5 GH da NSVY ile doğa kız e ek 15 günlükken öde ede i le aşka ir sağlık erkezi de çocuk nefroloji polikli iği e ö le diril iş. Aile i. ço uğu da a lıkke e zer şika etler geliş iş, aşka ir erkezde izle iş. Altı ıl ö e a lıkke ex ol uş.

5 Özgeç iş Doğu ö esi öyküde, fetal USG si de polihidramnios olduğu sö le iş. Erke doğu e le i so rası + GH da NSVY ile doğ uş. Küvöz akı ı al a ış. Aşıları ta. İşit e testi or al.

6 So geç iş A e aşı da, ev ha ı ı, sağ/sağlıklı Ba a aşı da, elektrikçi, sağ/sağlıklı. ço uk aşı da, erkek, sağ/sağlıklı. ço uk gü lükte iti are e zer şika etleri ede i ile izle iş, a lıkke ex ol uş. ço uk aşı da, erkek, sağ/sağlıklı. ço uk hasta ız Anne ve baba kuzenler Ailede e zer şika eti ola ok

7 Fizik Bakı Baş çevresi: -90p) Boy: 47 cm (50-90) Doğu ağırlığı: gr -50p) Şi diki ağırlığı: gr -10p) Solu u sa ısı: /dk Kalp tepe atı ı: /dk Vü ut ısısı:, o C Ka ası ı: Sağ kol: / Sağ a ak: / Sol kol: 94/54 (67) Sol bacak:86/56 (66) (95p: 90/60 (70))

8 Fizik Bakı Genel durumu orta-iyi Turgor tonusu doğal, göz çevresinde ödem mevcut, her iki yanakta milia+ Ön fontanel 4x5 cm, bombe, arka fontanel 4x4 cm, bombe Kranial sütürler palpe edili or, açıklığı art ış Konjunktiva/skleralar doğal, IR +/+ Kulak anomalisi yok, orofarinks doğal Kalp sesleri doğal, S /S doğal, üfürü ok Solu u sesleri doğal, HİHTSEK, ral, ronküs, ekspiryum uza ası ok, retraksiyon yok Batı hafif distandü, palpasyonla rahat, arsak sesleri doğal. HSM ok. Hari e kız, kuşkulu genitalya yok Meningeal irritasyon bulgusu yok. Ye idoğa refleksleri a lı.

9 Laboratuar AKŞ: g/dl BUN: 3 mg/dl Kreatinin: 0,12 mg/dl AST: 45,8 U/l ALT: 6,2 U/l ALP: 200 U/l LDH: 628 U/l Na: 136,2 meq/l Albumin: 0,86 g/dl K: 4,41 meq/l Cl: 107,6 meq/l Ca: 8,2 mg/dl P: 6,05 mg/dl Mg: 1,8 mg/dl TSH: 10,23 uiu/ml st4: 1,0 ng/dl st3: 2,63 pg/ml WBC: NEU: 6500 LYM: 5200 RBC: 5,53 HGB: 19,1 MCV: 101,3 PLT: Trigliserid: 366 mg/dl Total kolesterol: 304 mg/dl HDL: 50 mg/dl LDL: 181 mg/dl VLDL: 73 mg/dl CRP: 1,35

10 Spot idrarda: Protein: 149,88 mg/dl Kreatinin: 3,9 mg/dl Protein/Kreatinin ora ı:, Laboratuar Tam idrar incelemesi ph: 6,0 Dansite: 1002 Lökosit: - Protein: + Kan: +++ Glukoz: - Keton: - Bilirubin: - Ürobilinojen: Normal Sedimentte her alanda 1 lökosit, 2 eritrosit görüldü

11 Pozitif bulgular Göz çevresi de öde, fo ta el o eliği, atı dista si o u Prematürite Be zer şika etler ile e kardeş ö küsü Hipoalbuminemi, hiperlipidemi İdrarda protei üri

12 Ö ta ı?

13 Olgu Hastada konjenital nefrotik sendrom düşü üldü. Ço uk efrolojisi tarafı da gü lük al u i, gr/kg veril esi, aldığı çıkardığı takibi, vital bulgu takibi önerildi. Hasta YDYBÜ e atırıldı.

14 Olgu 2. ço uğu ıl ö e gü lükke hasta ı kilo alı ı fazla ış, a akları da periferik ödem ev ut uş, dış erkezde konjenital nefrotik sendrom ta ısı ile hasta ede atarak izle diği öğre ildi. Hasta ı albumin düze leri ağır dere ede düşük se ret esi ede i le sıkça albumin veril iş. a lıkke a esi de ö rek akli apıl ış. Nakil so rası. gü de ex ol uş.

15 Olgu 2. çocuk genetik test sonucu: NPHS1 homozigot mutasyon G>A ge değişikliği pr Q protei değişikliği Ebeveynlerin her ikisi de heterozigot mutasyon Fin tipi nefrotik sendrom

16 Olgu Hasta ı taki i de albumin değerleri sırası la 1,26 mg/dl 1,08 mg/dl şekli de se ret esi üzeri e albumin günlük 1 gr/kg verilmesi önerildi. İdrar çıkışı gü de cc/kg/sa şekli de izlendi Akut faz reakta ları pozitif gele hasta ı ko trol idrar incelemesinde lökosit: +++ kan: +++ protein: ++ ve idrar sedimentinde lökosit kümesi görülmesi üzerine idrar yolu e feksi o u ta ısı ile sefotaksim aşla dı. Taki i i deva ı da takipne ve retraksiyonu gelişe hasta NCPAP ile izle di, ertesi gü oda havası a alı a hasta ı şika eti tekrar et edi.

17 Olgu saatlik idrar so uçları Protein: 2034,46 mg/gün Kreatinin: 30,9 mg/gün Proteinüri: 498,6 mg/m 2 /sa

18 Konjenital Nefrotik Sendrom (KNS)

19 Nefrotik sendrom, glomerüler filtrasyon bariyerinin permeabilitesini arttıra ö rek hastalıkları da ka akla ır. Temelde dört klinik bulgu ile karakterizedir: Nefrotik düzeyde proteinüri: 50 mg/kg/gün, 40 mg/m 2 /sa Hipoalbuminemi: Serum albumin < 3 g/dl Ödem: Genellikle periorbital ödem ilk görülür, yerçekimi etkisi ile alt ekstremite, skrotum, labia ve sakrumda daha sonra gözlenir. Anasarka şekli de öde görüle ilir. Hiperlipidemi Ta ı ilk ikisi i varlığı ile ko ur.

20 Konjenital nefrotik sendrom KNS, doğu da ve a ha atı ilk a ı da var ola hastalığı ta ı lar. a ila ıl arası da gelişe hastalık i fa til efrotik sendrom olarak isimlendirilir.

21 Etyoloji Ko je ital efrotik se dro hastaları ı % i de daha fazlası da farklı ge i utas o u u soru lu olduğu gösteril iştir: NPHS1: Nephrin proteinini kodlar, bu protein podosit arık e ra ı apısı da ö e li er sahi idir. Mutas o u Fi tipi KNS gelişi i de soru ludur. NPHS : Podo i protei i i kodlar, u protei arık e ra da ephri ile ilişkilidir. Mutas o u ailesel fokal seg e tal glo eruloskleroz FSGS gelişi i de sorumludur.

22 Etyoloji NPHS3 (PLCE1): Fosfolipaz C epsilonu kodlar, G protei si al eka iz ası da görevlidir. Mutas o u erke aşla gıçlı efrotik se dro diffüz eze gial skleroz ile ilişkilidir. WT1: Tümör süpresör gendir, mutasyonu Denys- Drash sendromu ve beraberinde diffüz mezengial skleroz ile ilişkilidir. LAMB : La i i eta i kodlar, glo erül azal e ra ı apısı a katılır. Mutas o u Pierso sendromu ve beraberinde diffüz mezengial skleroz ile ilişkilidir. ikrokori, NS

23 Etyoloji Olguları aklaşık % i de ol ak üzere NPHS ve NPHS utas o ları e sık görüle nedendir. Genetik konjenital nefrotik sendrom nedenleri kortikosteroid veya immünsüpresif tedaviye a ıtsızdır. Ge etik ol a a ede ler arası da idiopatik NS, sifiliz ve toksoplazmozis, civa zehirlenmesi er alır.

24 Sekonder konjenital nefrotik sendrom -Sifiliz -Toksoplazma -Malarya -CMV -Rubella -Hepatit B -HIV -Maternal SLE -Maternal steroid-klorfeniramin kulla ı ı

25 Fin Tipi KNS Fin tipi konjenital nefrotik sendrom i sida sı, / a lı doğu ol ak üzere e sık Fi la di a da görül ektedir. Otozomal resesif geçişlidir. Heterozigot ire lerde hastalık orta a çık a aktadır. NPHS ge utas o u hastalık gelişi i de sorumludur. Gen 19. kromozomun uzun kolunda yer alır (19q13.1).

26 Renal biyopsi örneklerinde hafif mezengial hipersellülerite, eze gial atrikste artış ve ilerleyici glomeruloskleroz patolojik özellik olarak er alır. İ ü iriki görül ez. NPHS1 gen mutasyonu nephrin transkripsiyonunu etkiler. Nephrin bir transmembran proteindir, hücre adhezyon moleküllerinden immünglobulinler ailesi üyesidir. Glo erüler podositleri arık e ra ı da er al aktadır. Muta t ephri varlığı da u arık e ra lar ve a aksı çıkı tılar oluş az. Fin Tipi KNS

27

28 Fin tipi KNS - Klinik Fin tipi KNS li çoğu e ek ila haftalık, düşük doğu ağırlığı ile doğar. Plase ta ge iştir, doğu ağırlığı ı % i de fazla görüle ilir. Fetal distres sıktır. İ utero a gı öde ve asif proteinüri mevcuttur. Kranial sütürler ge ik iş ke ikleş e e ağlı açık ve ge iştir. Buru ge ellikle küçüktür, düşük kulak görülür. Kalça, diz ve dirseklerde büyük plase ta a ağlı fleksiyon deformiteleri görülebilir.

29 Fin tipi KNS - Klinik Olguları arısı da doğu da ve a 1 hafta içinde ödem görülür. 3 ay içinde belirgin asit her vakada görülür. Hematüri nadirdir. Ağır proteinüri nedeniyle hipoalbuminemi ve hipogamaglobulinemi mevcuttur. Büyüme-geliş e geri kalır, hastalar bakteriyel enfeksiyonlara du arlıdır perito it, solu u olu e feksi o ları). Kreatinin ilk aylarda normal olabilir. Mikroskopik hematüri görülebilir.

30 Fin tipi KNS - Klinik Hastalığı se ri ilerledikçe tro oe olik ko plikas o lar orta a çıka ilir. Tiroksi ağla ı ı protei ka ı a ağlı hipotiroidi sık görülür. Bö rek fo ksi o testleri hastalığı erke döneminde normal görülür. Son dönem ö rek et ezliği ge ellikle - aşlarda izlenir.

31 A te atal ta ı Fin tipi NS, gestasyonel haftada kendini gösterir, ilk bulgu fetal proteinüridir. A io sıvısı da katta fazla alfafetoprotei AFP artışı görüle ilir. Maternal plazma AFP daha az önem arz etmekle birlikte üksel iş görüle ilir. Yala ı pozitif so uçlar ol akla irlikte üksek riskli ailelerde ter i as o kararı açısı da ol göstere ilir. Etkile iş aile ire leri de utas o sapta ası duru u da kor o villus i opsisi a te atal ta ı a ola ak sağlar.

32 Ta ı USG: Böbreklerde boyut ve kortikal ekojenite artışı Biyopsi: Patognomonik bulgu yok. Işık ikroskop - Mezangial ge işle e - Tubuler ge işle e - İ terstis el fibrozis ve inflamasyon (Elektron mikroskop) -Podosit a aksı çıkı tıları da sili e -Slit di afra ı filamentöz görüntüsünün ka ı

33 Ta ı Re al i opsi so uçları özgül ol a a ilir ve altta ata patolojiyi belirlemeyebilir. İ ü süpresif tedavi a ıtsızlığı ede i le ko je ital ve i fa til efrotik se dro olguları da ge etik i ele e tedavi ö esi de apıl alıdır.

34 Tedavi Hastalığı i ü köke i ol adığı da kortikosteroid ve immünsüpresif tedaviye dirençlidir. Standart konservatif tedavi gü lük ve a gü aşırı al u i i füz o u, ga aglo uli replas a ı, üksek protei ve düşük tuz içere di et, vita i ve tiroksi desteği, e feksi o ları ve tro oe oli ko plikas o ları ı önlenmesini içerir.

35 Tedavi Takipte ko plikas o geliş e sıklığı fazladır, büyüme-geliş e ge ellikle geri se reder. 3 olguda nefrektomi alternatifi olarak ACE inhibitörü ve indometazin tedavisi ile protein atılı ı da elirgi azal a ve ü ü egeliş ede a la lı dere ede düzel e izle iş.

36 Tedavi Bö rek et ezliği geliş ede ö e asif protei ka ı ı önlemeye yönelik bilateral nefrektomi gereksinimi olabilir. Bilateral nefrektomi apıl ası durumunda hastaya 8-9 kg ağırlığı a geli e e kadar di aliz u gula ır. So rası da ise ö rek akli planlanabilir.

37