Semptomatik Üriner Sistem nfeksiyonu Olan Hastalardaki Üropatojenler ve Antibiyotik Duyarl l k Oranlar

Transkript

1 112 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 2008, s: Semptomatik Üriner Sistem nfeksiyonu Olan Hastalardaki Üropatojenler ve Antibiyotik Duyarl l k Oranlar Aysun Yalç 1, Hande Aydemir 2, Nihal Piflkin 2, Rüçhan Türky lmaz 3 Özet: Çal flmam z n amac, semptomatik üriner sistem infeksiyonu olan hastalar n idrar kültürlerinden üretilen mikroorganizmalar n da l m ve çeflitli antibiyotiklere karfl duyarl l klar n n belirlenmesidir. Bakteri izolasyonu ve idantifikasyonu için konvansiyonel biyokimyasal test prosedürleri ve otomatize yöntemler kullan ld (API 20E, API 20NE, biomerieux). Antibiyotik duyarl l klar, Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle Clinical Laboratory Standards Institute standardlar na uygun olarak yap ld. Escherichia coli, hem yatan hastalardan (%49.5) hem de poliklinik hastalar ndan (%69.6) en s k izole edilen mikroorganizmayd. Yatan hastalarda E. coli izolatlar nda en etkili antibiyotik amikasindi. Bu izolatlarda trimetoprim/sülfametoksazol duyarl l k oran %54.1, siprofloksasin duyarl l k oran ise %53.3 olarak saptand. Poliklinik hastalar ndan izole edilen E. coli sufllar nda ise siprofloksasin, gentamisin ve trimetoprim/sülfametoksazol duyarl l klar di er antibiyotiklere olan duyarl l klara göre daha düflüktü. Son y llarda özellikle E. coli'de ampirik tedavide s k kullan - lan antibiyotiklere karfl duyarl l k oranlar nda azalma dikkat çekmektedir. Üriner sistem infeksiyonlar nda kültür ve antibiyogram yapmadan ampirik tedavi verilmemesi, kültür ve antibiyogram sonucuna göre tedavinin de ifltirilmesi gerekmektedir. Anahtar Sözcükler: Üriner sistem infeksiyonu, antibiyotik direnci, üropatojen. Summary: Uropathogens in patients with symptomatic urinary tract infections and antibiotic susceptibility rates. The aim of our study is to determine the distribution and the antimicrobial susceptibility of the causative agents isolated from urine cultures of the patients with symptomatic urinary tract infection. For the isolation and identification of bacteria, conventional biochemical procedures and automated techniques (API 20E, API 20NE, biomerieux) were applied. The antibiotic susceptibilities were determined by Kirby-Bauer disk diffusion method as described in Clinical Laboratory Standards Institute guidelines. The most frequently isolated microorganism from both hospitalized patients (49.5%) and outpatients (69.6%) was Escherichia coli. Amikacin was the most effective antibiotic for E. coli isolates in hospitalized patients. In these isolates the susceptibility of trimethoprim/sulfamethoxazole was 54.1% and ciprofloxacin was %53.3. Among E. coli isolates from outpatients the susceptibilities to ciprofloxacin, gentamicin and trimethoprim/sulfamethoxazole were lower than the susceptibilities to the other antibiotics. The low susceptibility rates of empirically used antibiotics such as ciprofloxacin and TMP/SMX in E. coli strains are remarkable in recent years. In urinary tract infect infections, empirical treatment should be avoided without urine culture and antibiogram, and treatment should be changed according to the results of culture and antibiogram. Key Words: Urinary tract infection, antibiotic resistance, uropathogens. Girifl Üriner sistem infeksiyonu pyüri ve klinik semptomlar eflli inde böbrekte, toplay c sistemde ve/veya mesanede bakteri bulunmas d r. Bu terim asemptomatik bakteriüriden pyelonefrite kadar çok çeflitli klinik durumlar için kullan lmaktad r (1). Üriner sistem infeksiyonlar nda etken olan mikroorganizmalar s kl kla fekal floradan kaynaklan r (2). En s k izole edilen mikroorganizma Escherichia coli'dir. Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar nda özellikle idrar yollar n n konjenital anomalisi varsa Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus (1) Ankara Özel Sarp T p Merkezi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman, Ankara (2) Zonguldak Karaelmas Üniversitesi, T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Zonguldak (3) Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Klini i, D flkap -Ankara spp. de izole edilebilen bakteriler aras nda yer almaktad r. Uzun süreli hastanede yatan hastalarda hastane kökenli infeksiyon etkenleri de üriner sistem infeksiyonuna neden olabilir (3). Toplum ve hastane kaynakl üriner sistem infeksiyonlar, s k karfl lafl lan ve yayg n antibiyotik kullan m n gerektiren infeksiyon hastal klar aras nda yer al r. Etkenler ve antibiyotik duyarl l klar farkl l k gösterebilir. Üropatojenlerde geliflen antimikrobiyal direnç, tedavide önemli bir sorun olarak karfl m za ç kmaktad r. Toplumdan kazan lm fl üriner sistem infeksiyonlar nda tedavi genellikle ampirik yap ld ndan üropatojenlerin da l m ve antimikrobiyallere olan duyarl - l klar n n bilinmesi önemlidir. Hastane infeksiyonu olarak geliflen üriner sistem infeksiyonu etkenlerinin de duyarl l klar düzenli olarak izlenmeli, ampirik antibiyotik seçiminde idrar mikroskopisi, idrar Gram boyamas, Thoma lam nda lökosit say m gibi idrar incelemelerinin yan nda bölgesel antibiyotik dirençleri de göz önünde tutulmal d r (2,4).

2 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 113 Bu çal flmada hastanemizde çeflitli kliniklerde yatmakta olan veya infeksiyon hastal klar poliklini ine baflvuran üriner sistem infeksiyonu flüpheli hastalara ait idrar örneklerinden izole edilen patojenler belirlenerek ve antibiyotik duyarl l klar saptanarak ampirik tedavinin do ru yönlendirilmesi amaçland. Yöntemler fiubat 2004-fiubat 2005 tarihleri aras nda Ankara D flkap Y ld r m Beyaz t E itim ve Araflt rma Hastanesi'nde çeflitli kliniklerde veya nfeksiyon Hastal klar Poliklini i'nde semptomatik üriner sistem infeksiyonu ön tan s yla izlenen hastalar n idrar örnekleri nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvar 'nda incelendi. drar kültürü istenen hastalardan ön temizlik sonras al - nan orta ak m veya üriner kateteri olan hastalardan steril bir flekilde idrar örnekleri al nd. Thoma lam nda taze, santrifüj edilmemifl idrar örneklerinde mm 3 'te 10 veya daha fazla lökosit varl n n olmas veya santrifüj edilmemifl idrar örneklerinin lam-lamel aras nda incelenmesiyle her sahada en az bir lökosit görülmesi pyüri olarak de erlendirildi. Ayr ca kültür öncesinde uygun ampirik tedaviye bafllayabilmek için idrar örneklerinin Gram yöntemiyle boyal preparatlar haz rlan p incelendi (1). Steril flartlarda al nan idrar örnekleri kanl agar ve Eosine Methylene Blue agar (EMB) plak besiyerlerine standard (0.01 ml) öze kullan larak ekildi. Ekim yap - lan besiyerleri 37 C'de saat aerop koflullarda inkübe edildi. Bakteri çeflidi üç ve daha fazla olan kültürler kontaminasyon olarak kabul edildi. Komplike üriner sistem infeksiyonu olan, antibiyotik tedavisi almakta olan hastalarda 10 2 cfu/ml ve üzeri, di er hastalarda 10 5 cfu/ml ve üzerinde olan üremeler de erlendirmeye al nd (5). Anlaml üreme saptanan plak besiyerlerindeki kolonilerin morfolojileri incelendi; koloni say lar tespit edildi ve preparat haz rlanarak Gram yöntemiyle boyand. Preperatlar n immersiyon ile incelenmesinde Gram-pozitif kok morfolojisinde olanlara katalaz testi yap ld. Katalazpozitif, mikroskopik görünümleri yaklafl k 1 μm çap nda, üzüm salk m na benzer görünümde olanlar stafilokok kabul edildi. Tüpte plazma koagülaz testi yap larak koagülaz-pozitif ve koagülaz-negatif olarak ayr ld. Gram-negatif basil morfolojisinde olanlar geleneksel (glikoz, laktoz, sakaroz fermentasyonu, sitrat kullan m, hareket, üreaz, ornitin dekarboksilaz aktivitesi, indol, Voges-Proskauer ve 48 saat sonra bak lan metil k rm z s reaksiyonlar na göre) ve otomatize yöntemler (API 20E ve API 20NE, biomerieux) kullan larak tan mland. Bir gecelik inkübasyondan sonra zon çaplar na bak larak duyarl l klar de erlendirildi. Bakterilerin antibiyotik duyarl l klar Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) kurallar na uygun olarak Kirb-Bauer disk difüzyon yöntemi ile saptand (6). Gram-negatif mikroorganizmalar n sefoperazon/sulbaktam duyarl l için de erlendirme, sefoperazon/sulbaktam diskleri kullan larak sefoperazon çaplar na göre yap ld (7). Çal flmada izole edilen E. coli ve Klebsiella spp. sufllar nda Tablo 1. Üreyen Mikroorganizmalar n Da l m Etken Mikroorganizma n (%) Escherichia coli 143 (49.1) Klebsiella spp. 34 (11.7) Candida spp. 21 (7.2) Koagülaz-negatif stafilokok 19 (6.5) Pseudomonas spp. 17 (5.8) Staphylococcus aureus 17 (5.8) Proteus spp. 11 (3.8) Enterobacter spp. 9 (3.1) Di er enterik basiller 8 (2.8) Acinetobacter spp. 7 (2.4) Serratia spp. 5 (1.7) Toplam 291 (100) çift disk sinerji yöntemiyle genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üretimi araflt r ld. Sonuçlar Çal flmada de erlendirmeye al nan 1055 idrar örne inden 291'inde etken mikroorganizma üretildi. zole edilen mikroorganizmalar n 33'ü (%11.3) poliklinik hastalar ndan, 258'i (%88.7) hastanede çeflitli kliniklerde yatan hastalardan üretildi. drar kültürlerinin 156's (%53.6) kad n, 135'i (%46.4) erkek hastalara aitti. 291 mikroorganizman n 234'ü (%80.5) Gram-negatif basil, 36's (%12.3) Gram-pozitif kok ve 21'i (%7.2) Candida spp. olarak izole edildi. Bu mikroorganizmalar n 143'ü (%49.1) E. coli, 34'ü (%11.7) Klebsiella spp., 19'u (%6.5) koagülaz-negatif stafilokok, 17'si (%5.8) Pseudomonas spp., 17'si (%5.8) Staphylococcus aureus, 11'i (%3.8) Proteus spp., 9'u (%3.1) Enterobacter spp., 7'si (%2.4) Acinetobacter spp., 5'i (%1.7) Serratia spp., 8'i (%2.7) di er enterik basiller, 21'i (%7.2) Candida spp. idi. Yatan 258 hastan n 120'sinin idrar Tablo 2. zole Edilen Tüm Gram-Negatif Mikroorganizmalar n Antibiyotik Duyarl l k ve Direnç Oranlar Antibiyotik Duyarl (%) Dirençli (%) mipenem 230 (98.3) 4 (1.7) Sefoperazon/sulbaktam 224 (95.7) 10 (4.3) Amikasin 220 (94.0) 14 (6.0) Piperasilin/tazobaktam 219 (93.6) 15 (6.4) Aztreonam 185 (79.1) 49 (20.9) Seftazidim 181 (77.4) 53 (22.6) Sefotaksim 175 (74.8) 59 (25.2) Seftriakson 170 (72.6) 64 (27.3) Gentamisin 170 (72.6) 64 (27.4) Sefuroksim 168 (71.8) 66 (28.2) Sefazolin 159 (67.9) 75 (32.1) Amoksisilin/klavulanat 150 (64.1) 84 (35.9) Siprofloksasin 139 (59.4) 95 (40.6) Trimetoprim/sülfametoksazol 116 (49.6) 118 (50.4)

3 114 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 Tablo 3. Yatan Hastaların drar Kültürlerinden zole Edilen Gram-Negatif Bakterilerin Antibiyotik Duyarlılık Oranları ve Duyarlı Sufl Sayısı Etken AMC CFZ CXM CRO CTX CAZ SCF CIP GEN AK SXT TZP IMI ATM (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) Escherichia coli n=120 (74.1) (80) (78.3) (74.1) (76.6) (78.3) (99.1) (53.3) (80) (100) (54.1) (97.5) (99.1) (82.5) Klebsiella spp n=31 (61.3) (77.4) (80.6) (80.6) (80.6) (80.6) (100) (64.5) (77.4) (90.3) (58) (96.7) (100) (77.4) Proteus spp n=10 (100) (90) (100) (100) (100) (100) (100) (90) (70) (90) (30) (100) (100) (100) Enterobacter spp n=8 (25) (25) (25) (37.5) (37.5) (50) (75) (50) (75) (87.5) (62.5) (75) (100) (62.5) Serratia spp n=5 (60) (40) (60) (100) (100) (100) (100) (100) (80) (100) (60) (100) (100) (100) Di er enterik basiller n=7 (100) (71.4) (85.7) (85.7) (100) (100) (100) (85.7) (71.4) (100) (57.1) (100) (100) (100) Pseudomonas spp n=16 (12.5) (25) (31.2) (31.2) (37.5) (56.2) (12.5) (56.2) (56.2) (75) (12.5) (75) (93.7) (50) Acinetobacter spp n=7 (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (14.3) (82.4) (14.3) (28.6) (42.9) (28.6) (28.6) (71.4) (28.6) n= yatan hastalar ndan izole edilen toplam sufl say s, AMC: Amoksisilin/klavulanat, CFZ: Sefazolin, CXM: Sefuroksim, CRO: Seftriakson, CAZ: Seftazidim, SCF: Sefoperazon/sulbaktam, CIP: Siprofloksasin, GEN: Gentamisin, AK: Amikasin, SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol, TZP: Piperasilin/tazobaktam, IMI: mipenem, ATM: Aztreonam kültüründe en s k izole edilen etken mikroorganizma E. coli (%46.5) idi. Poliklini e baflvuran 33 hastan n idrar kültüründe de en s k üretilen etken E. coli (%69.6) oldu (Tablo 1). Çal flmaya al nan hastalar üriner kateter, diabetes mellitus, benign prostat hipertrofisi ve üriner tafl varl aç s ndan da araflt r ld. 291 hastan n 162'sinde (%55.7) idrar örne i üriner sondadan al nd. 129 (%44.3) idrar örne i orta ak m idrar olarak al nd. Hastalar n %55.7'sinde üriner sonda bulunurken, %24.1'inde diabetes mellitus, %8.6's nda üriner tafl saptand. 135 erkek hastan n 37'sinde (%27.4) öykü ve abdominopelvik ultrasonografi ile tespit edilen benign prostat hipertrofisi (BPH) mevcuttu. Çal flmam zda izole edilen Gram-negatif sufllar n tümünün antibiyotik duyarl l klar na bak ld nda imipenem %98.3 oranla en etkili antibiyotik idi. Bunu sefoperazon/sulbaktam (%95.7), amikasin (%94.0) ve piperasilin/tazobaktam (%93.6) duyarl l klar takip etti. Amoksisilin/klavulanik asid (%64.1), siprofloksasin (%59.4), trimetoprim/sülfametoksazol (TMP/ SMX) (%49.6) ve gentamisine (%72.6) karfl saptanan duyarl l k oranlar ise daha düflük olarak saptand (Tablo 2). Yatan hastalarda Gram-negatif mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l klar ayr ayr de erlendirildi. E. coli'de %100 oranla en yüksek duyarl l k oran amikasine karfl saptand. Bunu %99.1 oranla imipenem ve sefoperazon/sulbaktama, %97.5 oranla piperasilin/tazobaktama karfl olan duyarl l k izlerken, en düflük duyarl l k %54.1 oranla TMP/SMX ve %53.3 oranla siprofloksasine karfl saptand (Tablo 3). GSBL üretimi 143 E. coli suflundan 26's nda (%18.2), 34 Klebsiella spp. suflundan 7'sinde (%20.6) saptand. Yatan hastalardan izole edilen 15 S. aureus suflunun 10'u (%66.6) oksasiline duyarl idi. Koagülaz-negatif stafilokok sufllar nda oksasilin duyarl l ise %38.8'di (Tablo 4). Poliklinik hastalar ndan en s k izole edilen patojen %69.7 oranla E. coli idi. Bu sufllar n tamam imipenem, sefoperazon/sulbaktam ve piperasilin/tazobaktama duyarl yken siprofloksasin (%65.2), gentamisin (%52.1) ve TMP/SMX (%39.1) duyarl l k oranlar düflüktü (Tablo 5). rdeleme Üriner sistem infeksiyonlar özellikle genç kad nlar ve yafll larda olmak üzere her yaflta görülebilen infeksiyon hastal klar ndand r. Yenido an dönemi hariç tutulacak olursa, kad nlarda infeksiyonun görülme oran erkeklere göre daha fazlad r (3,4). Bizim çal flmam zda da üriner sistem infeksiyonu tan s alan hastalar n ço unlu- u literatürle uyumlu olarak kad n hastalard (8-10).

4 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 115 Tablo 4. drar Kültürlerinden zole Edilen Gram-Pozitif Bakterilerin Antibiyotik Duyarlılıkları Oranları ve Duyarlı Olan Sufl Sayısı Etken P SAM CFZ CIP GENTA SXT OX VAN Yatan Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Hastalar Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) S. aureus 7 (46.6) 8 (53.3) 9 (60) 9 (60) 11 (73.3) 9 (60) 10 (66.6) 15 (100) (n=15) Koagülaz-negatif 7 (38.8) 7 (38.8) 8 (44.4) 7 (38.8) 7 (38.8) 6 (33.3) 7 (38.8) 18 (100) stafilokok (n=18) Poliklinik Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Duyarlı Sufl Hastalar Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) Sayısı (%) S. aureus 1 (50) 2 (100) 2 (100) 1 (50) 0 (0) 2 (100) 2 (100) 2 (100) (n=2) Koagülaz- 1 (100) 1 (100) 1(100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) negatif stafilokok (n=1) P: Penisilin, SAM: Sulbaktam/ampisilin, CFZ: Sefazolin, CIP: Siprofloksasin, GEN: Gentamisin, SXT: Trimetoprim/sülfametoksazol, OX: Oksasilin, VAN: Vankomisin Tablo 5. Poliklinik Hastalar n n drar Kültürlerinden zole Edilen E. Coli Sufllar n n (n=23) Antibiyotik Duyarl l k Oranlar ve Duyarl Sufl Say s Duyarl Sufl Antibiyotik Say (%) mipenem 23 (100) Piperasilin/tazobaktam 23 (100) Sefoperazon/sulbaktam 23 (100) Amikasin 22 (95.6) Seftriakson 21 (91.3) Sefotaksim 21 (91.3) Seftazidim 21 (91.3) Aztreonam 18 (78.2) Sefuroksim 17 (73.9) Siprofloksasin 15 (65.2) Sefazolin 13 (56.5) Amoksisilin/klavulanat 12 (52.2) Gentamisin 12 (52.1) Trimetoprim/sülfametoksazol 9 (39.1) Hastanede yatan hastalarda oluflan üriner sistem infeksiyonlar ndaki bafll ca predispozan faktörlerden birinin üriner sonda uygulanmas oldu u bildirilmifltir (11). Çal flmam zda da baz hastalarda birden fazla predispozan faktör saptanmakla beraber en s k üriner sonda varl tespit edildi. nfeksiyon etkeni olarak üriner sistemden en s k izole edilen, Gram-negatif basillerdir (3,12,13). Bu infeksiyonlar n %95'inden fazlas tek bir bakteriyel patojen taraf ndan oluflturulmaktad r. Ancak nozokomiyal infeksiyonlarda birden çok mikroorganizma etken olabilmektedir. Komplike olmayan sistit ve pyelonefritlerin %80'inden fazlas nda E. coli etkendir. Komplike üriner sistem infeksiyonlar nda Enterococcus spp., Pseudomonas spp. ve di er Gram-negatif bakterilerin s kl n n artmas na karfl n, bu grupta da en s k E. coli'ye rastlan r (3.14). Bizim çal flmam zda oldu u gibi yap lan di er çal flmalarda da komplike olan veya olmayan idrar yolu infeksiyonu tan s alan hastalardan al nan idrar örneklerinden en s k izole edilen etken E. coli olmufltur (13,15-19). Bu grup infeksiyonlar n en önemli sorunlar ndan biri patojenlerin yayg n kullan mda olan antimikrobiyallere karfl gelifltirdikleri dirence ba l karfl lafl lan tedavi baflar s zl d r. Hastan n yatt hastanenin, bölgenin, ya da ülkenin genel direnç oranlar göz önüne alarak bafllang ç tedavisi planlanmal d r. Bildirilmifl bir direnç oran yoksa genel dünya direnç oranlar ndan yararlan lmal d r. Ülkemizde yap lm fl olan bir çal flmada da genel olarak saptanan direnç oranlar nda bölgesel ve hastane farkl l n n mevcut oldu u gözlenmektedir (20). Etken mikroorganizmalarda direnç problemi, özellikle beta-laktam antibiyotiklere, kinolonlara ve TMP/SMX'e karfl saptanmaktad r. Direnç geliflimi özellikle hastane kökenli infeksiyonlarda belirgindir (21). Çal flmam zda izole edilen Gram-negatif sufllar n tümünün antibiyotik duyarl l klar na bak ld nda en etkili antibiyotik imipenemdi. Amoksisilin/klavulanat (%64.1), siprofloksasin (%59.4), TMP/SMX (%49.6) ve gentamisine (%72.6) karfl saptanan duyarl l k oranlar ise daha düflüktü. Yap lan baz çal flmalarda da enterik basillerde en yüksek duyarl l k oran n n karbapenem grubu antibiyotiklerde oldu u bildirilmifltir (15,22). Ülkemizden ve yurt d fl ndan yap lan çeflitli çal flmalarda baflta E. coli olmak üzere Gram-negatif mikroorganizmalar n TMP/SMX ve fluorokinolon grubu antibiyo-

5 116 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 tiklere karfl duyarl l k oranlar nda y llar içinde önemli oranda azal fl gözlenmektedir (23-25). Çal flmam zda yatan hastalardan izole edilen E. coli sufllar nda siprofloksasin (%53.3) ve TMP/SMX (%54.1) duyarl l k oranlar düflüktü. Poliklinik hastalar ndan izole edilen E. coli sufllar n n da say s az olmakla beraber bu antibiyotiklere duyarl l k oranlar düflüktü. Hem toplum, hem de hastane kökenli üriner sistem infeksiyonlar nda son y llarda fluorokinolon grubu antibiyotiklerin ve TMP/SMX'in özellikle ampirik tedavide yayg n kullan lmas n n tüm E. coli sufllar aras nda direnç art fl na neden oldu u bilinmektedir. Bu nedenle siprofloksasin ve TMP/SMX'in bugün ampirik tedavide uygun bir seçenek olmad n düflünmekteyiz. Yap lan çal flmalarda sefalosporinlere karfl farkl duyarl - l k oranlar bildirilmektedir (15,26,27). Bizim çal flmam zda yatan hastalar ve poliklinik hastalar ayr de erlendirildi inde 2. kuflak ve 3. kuflak sefalosporinlere karfl duyarl l k oranlar siprofloksasin ve TMP/SMX duyarl l k oranlar ndan daha yüksekti. Üriner sistem infeksiyon etkeni olarak saptanan Gram-negatif etkenlerin aminoglikozidlere olan duyarl l klar %19-97 oranlar nda bildirilmektedir (11,13,15). Bizim çal flmam zda yatan hastalardan izole edilen tüm sufllarda gentamisin duyarl l k oranlar amikasinden daha düflük saptanm flt r. Poliklinik hastalar ndan üretilen E. coli sufllar n n da gentamisine olan duyarl l k oranlar ise düflüktü. Çal flmam zda gentamisin duyarl l n n daha düflük olmas n n siprofloksasin ve TMP/SMX'de oldu u gibi ampirik tedavide s k kullan ma ba l oldu u düflünülmektedir. Çal flmam zda yatan hastalardan izole edilen S. aureus sufllar n n oksasilin duyarl l %66.6 iken, koagülaz-negatif stafilokoklarda oksasilin duyarl l k oran %38.8 olarak bulundu. Poliklinik hastalar ndan üretilen az say daki Grampozitif koklar n tamam oksasilin duyarl yd. Wagenlehner ve arkadafllar (24)'n n çal flmas nda tüm stafilokoklar n penisilin duyarl l %36, oksasilin duyarl l S. aureus için %94 ve koagülaz-negatif stafilokoklar için %50 olarak bulunurken bir S. aureus suflunda vankomisin direnci saptanm flt r. Sonuç olarak idrar yolu infeksiyonu olup poliklini e baflvuran veya hastanede yatan hastalarda ampirik tedaviye bafllamadan önce idrar mikroskopisi, idrar Gram boyamas, Thoma lam nda lökosit say m gibi idrar incelemelerinin yan nda idrar kültürü al nmas ve tedavinin idrar kültür ve antibiyogram sonucuna göre gerekirse de ifltirilmesi uygun olacakt r. Ampirik tedaviye bafllarken, Gram-negatif mikroorganizmalarda son y llarda özellikle TMP/SMX ve siprofloksasine karfl direnç oranlar nda art fl oldu unu ve her ne kadar bizim çal flmam zda sefalosporinlerin duyarl l k oran daha yüksek olsa da özellikle hastanede oluflan üriner sistem infeksiyonlar nda GSBL üreten sufllar n etken olabilmesi nedeniyle sefalosporinlerin de etkisiz olabilece ini düflünmeliyiz. Kaynaklar 1. Özsüt H. drar yolu infeksiyonlar. In: Topçu A, Söyletir G, Do- anay M, eds. nfeksiyon Hastal klar ve Mikrobiyolojisi. stanbul: Nobel T p Kitabevleri, 2002: Leblebicio lu H. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu etkenleri ve antimikrobiyal direnç. Hastane nfeks Derg 1999; 3: Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; Tolun V, Törümküney D, Çatal Ç, et al. Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen üriner sistem infeksiyon etkeni Gram negatif çomaklar n antibiyotiklere duyarl l klar. Türk Mikrobiyol Cemiy Derg 2002: Bak r M. Nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar. In: Do anay M, Ünal S. eds. Hastane nfeksiyonlar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003: Clinial Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Fifteenth Informational Supplement (M100-S15). Wayne, PA: CLSI, Aygün G, Dikmen Y, Mete B, et al. Yo un bak m ünitesinde hastane infeksiyonu etkeni olarak Acinetobacter baumannii kökenlerinin antibiyotik duyarl l. Ankem Derg 2002; 16(1): Saraçl MA, Baylan O, Gün H. Üriner sistem infeksiyonu etkeni gram negatif bakteriler ve antibiyotik duyarl l klar. Ankem Derg 1999; 13(1): Ulutan F, Tafl N, Sultan N. Hastane infeksiyonu olarak idrar yolu infeksiyonlar. nfeks Derg 1989; 3: Çetin M, Ocak S, Görür S, Avunduk G. Semptomatik üriner sistem infeksiyonlar nda üropatojenler ve izole edilen Escherichia coli sufllar n n antibiyotik duyarl l. Ankem Derg 2006; 20(3): Dökmetafl, Bak r M, Yalç n AN, Gürün A, Bak c MZ. Hastanede geliflen üriner sistem infeksiyonlar nda predispozan faktörler, kliniklere göre da l m, etkenler ve baz antibiyotiklere direnç durumu. Ankem Derg 1995; 9(1): Tuncer, fiengil AZ, F nd k D, Ergun H, Günayd n M. Üriner infeksiyon flüpheli hastalar n idrarlar ndan izole edilen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarl l klar. Mikrobiyol Bül 1988; 22: Naveneeth BV, Belwadi S, Suganthi N. Urinary pathogens resistance to common antibiotics: a retrospective analysis. Trop Doct 2002; 32(1): Arda B. Üriner sistem infeksiyonlar nda etkenler, patogenez ve mikrobiyolojik tan. In: Uzun Ö, Ünal S. Güncel Bilgiler Ifl nda nfeksiyon Hastal klar. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2002: Urbarl A, Ar A, Erdenizmenli M, Fidan N, Özgenç O. drar örneklerinden soyutlanan gram olumsuz bakteriler ve antibiyotik direnç oranlar. nfeks Derg 2001; 15: Elald N, Turan M, Duran B, et al. Bir üniversite hastanesinde nozokomiyal üriner sistem infeksiyonlar : etken mikroorganizmalar ve antimikrobiyal direnç. Cumhuriyet Üniv T p Fak Derg 2003; 25(2): Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO-SENS project. J Antimicrob Chemother 2003; 51(1): Goldstein FW. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infections in France. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19(2): Ornett FA. Antimicrobial susceptibility patterns of urinary pathogens in Trinidad, J National Med Assoc 2003; 95(5): Akata F. Üriner sistem infeksiyonlar nda uygun antibiyotik kullan m. Klimik Derg 2001; 14(3): Mazulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact in management. J Urol 2002; 168(4 Pt 2): Turnidge J, Bell J, Biedenbach Dj, Jones RN. Pathogen occurence and antimicrobial resistance trends among urinary tract infection isolates in the Asia-Western Pacific Region: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, Int J

6 Klimik Dergisi Cilt 21, Say :3 117 Antimicrob Agents 2002; 20(1): Aktepe OC, Öncül Ö, Gözalan A, Gencer B, Güvener E. Üriner sistemden izole edilen E. coli sufllar n n Ko-trimoksazole duyarl l. Ankem Derg 1995; 9(2): Wagenlehner FME, Niemetz A, Dalhoff A, Naber KG. Spectrum and antibiotic resistance of uropathogens from hospitalised patients with urinary tract infections: Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6): Baykan M, Kaya M, Arslan U, et al. drar örneklerinden izole edilen E. coli sufllar n n antimikrobiyallere duyarl l klar n n de- erlendirilmesi. nönü Üniv T p Fak Derg 2001; 8(1): Ergüven M, Dedeo lu S, Özçay S, Özdemir M, Ataözden E. Escherichia coli ile oluflan üriner sistem infeksiyonlar nda antibiyotiklere duyarl l n in vitro araflt r lmas. Ankem Derg 1994; 8(2): Koç E, Koç F, Köksal, Sivrikaya A, Özgür GK. Üriner sistem infeksiyonlar ndan izole edilen bakterilerin antibiyotik duyarl l k durumlar n n araflt r lmas. Klimik Derg 1993; 6(1): 13-4