Osteoporoz Epidemiyolojisi

Transkript

1 Osteoporoz Epidemiyolojisi EPIDEMIOLOGY OF OSTEOPOROSIS Meltem ÇÖL* *Doç.Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Öðretim Üyesi, ANKARA Özet Toplumlarýn giderek yaþlanmasý sonucu osteoporoz önemli bir halk saðlýðý sorunu olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Osteoporozun en önemli sonucu kemik kýrýklarýdýr ve bu komplikasyon morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde etkilemektedir. Osteoporozun belirlenmesinde kemik mineral yoðunluk ölçümleri ve Dünya Saðlýk Örgütünün taný kriterleri kullanýlmaktadýr. Özellikle ileri yaþtaki kadýnlarý daha çok etkileyen osteoporozda birçok risk faktörü rol oynamaktadýr. Osteoporozdan korunmada yaþam þekli deðiþiklikleri, hormon replasman tedavisi, diðer alternatif tedaviler ve epidemiyolojik taramalar önemlidir. Anahtar Kelimeler: Osteoporoz, Epidemiyoloji T Klin Týp Bilimleri 2000, 20:35-39 Summary Osteoporosis appears to be an important public health problem as a consequence the people gradually gets older. The most important outcome of osteoporosis is bone fractures and this complication affects the morbidity and mortality on a large scale. In order to determine osteoporosis, bone mineral density measurement and diagnostic criteria of World Health Organization are used. A lot of risk factors have a role in elderly women who is the major affected population with osteoporosis. Life style changes, hormon replacement therapy, and other alternative treatments and epidemiological screening are important for prevention of osteoporosis. Key Words: Osteoporosis, Epidemiology T Klin J Med Sci 2000, 20:35-39 Osteoporoz, kemik kitlesinde azalma ve kemik dokusunun mikro yapýsýnýn bozulmasýna baðlý kemik kýrýlganlýðýnýn artmasýyla karakterize çok nedenli ve en sýk rastlanan bir iskelet sistemi hastalýðýdýr (1). Yaþlanan toplumlarda önemli bir halk saðlýðý sorunu olarak karþýmýza çýkan osteoporozda düþük kemik kitlesi, kýrýklara yol açarak çeþitli ülkelerde morbidite ve mortalite üzerinde büyük etki yaratmaktadýr (1,2). Epidemiyolojik verilerin, inceleme metodlarýnýn yetersizliði ve osteoporozun sessiz geliþimi, geçmiþte bu hastalýðýn gözardý edilmesine neden olmuþtur. Geliþ Tarihi: Yazýþma Adresi: Dr.Meltem ÇÖL Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, ANKARA Osteoporoz özellikle kalça, omurga ve önkol kýrýklarýný arttýrarak temel bir saðlýk problemi oluþturmaktadýr. Kalça kýrýklarýnda maliyet çok yüksek olup, yaþlýlarda özellikle kadýnlarda ortaya çýkmakta, morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde etkilemektedir. Vertebra ve önkol kýrýklarý daha az ekonomik önem göstermekle birlikte morbidite üzerinde anlamlý artýþ yapmaktadýr. Geliþmiþ ülkelerde yaþamboyu osteoporotik kýrýk riski %30-40 olup, sadece kalça kýrýðý için bu risk %13-19'dur. Ayrýca toplum yaþlanmasýna baðlý olarak osteoporotik kýrýk insidansý kesin olarak artýþ göstermektedir (1). Osteoporozun Belirlenmesi Osteoporozun belirlenmesinde kemik mineral yoðunluðu (KMY) ölçümlerinden yararlanýlmaktadýr. KMY belirlemede pek çok metod mevcuttur. Bunlar single photon ve single energy x-ray absorbtiometry (SPA ve SXA), dual energy x-ray absorbtiometry (DEXA), dual photon absorbtiometry (DPA) ve quantitative computed tomography T Klin J Med Sci 2000, 20 35

2 Meltem ÇÖL (QCT) olup sensitivite ve spesifisiteleri oldukça yüksektir (1). SPA, SXA ve DEXA tarama testi olarak uygun görülmektedir. Özellikle LUNAR- DEXA yöntemi, taramalarda en uygun ve belirlemesi en doðru yöntem olarak kabul edilmektedir (1,3). LUNAR-DEXA'da en çok kullanýlan programlar lomber vertebra ve femur boynu ölçümleridir. Ayrýca tüm vücut ölçümü de osteoporoz teþhisinde hassas sonuçlar vermektedir (4). KMY deðerlendirmesinde DSÖ tarafýndan saptanan kriterler kullanýlmaktadýr. Bu kriterler eriþkin referans deðerleri göz önüne alýnarak geliþtirilmiþtir. Buna göre ortalamanýn 1 standart deviasyon'un (SD) altý normal, SD arasý osteopenik, 2.5 SD üstü osteoporotik kabul edilmektedir (1). Prevalans Osteoporoz prevalansý ile ilgili kesin rakamlar vermek güçtür. Prevalans deðerleri daha çok klinik veya bölgesel sonuçlara dayanmaktadýr. Ayrýca kullanýlan yöntemlerin ve kriterlerin farklýlýðý karþýlaþtýrmalarý güçleþtirmektedir. Ancak yine de literatürde yer alan rakamlar olayýn boyutunu yansýtma açýsýndan yararlý olabilir. ABD'de 50 yaþ üstü kadýnlarýn %45'inin düþük kemik yoðunluðu gösterdikleri bildirilmektedir (5). Bangkok'da klinik baþvurular üzerinden yapýlan bir çalýþmada postmenopozal osteoporoz prevalansý yaklaþýk %30 bulunmuþtur (6). Ýngiltere'de yaþ arasý 108 kadýnda yapýlan bir taramada lomber bölgenin %18.6 osteopenik, %41.6 oranýnda osteoporotik olduðu görülmüþtür (7). Osteoporoz prevalansý Japon kadýnlarda 60'lý yaþlarda spinal bölge için %3, femoral için %37'dir. Bu oranlar 70'li yaþlarda %37 ve %64, 80'li yaþlarda %42 ve %90'dýr (8). Ülkemizde 50 yaþ üstü kadýnlarý içeren bölgesel düzeydeki bir toplum çalýþmasýnda da total KMY ölçümüyle, osteopeni %27.6, osteoporoz %22.4 oranýnda bulunmuþtur (9). Bu çalýþmanýn yapýldýðý bölge bor maruziyeti yüksek bir bölge olup bor'un osteoporozu azalttýðý hipotezi gözönüne alýndýðýnda ülke genelinde daha yüksek oranlar söz konusu olabilir. Risk Faktörleri Osteoporozda pek çok risk faktörü rol oynamaktadýr. Bunlar; genetik, ailevi hikaye, ince-narin yapý, yaþ, kadýn cinsiyet, erken ve cerrahi menopoz, beslenme özellikleri, bazý hastalýklar, sigara, kahve, alkol alýþkanlýðý, sedanter yaþam, güneþ ýþýðý yoksunluðu, immobilizasyon ve bazý ilaçlardýr. Kemik kaybýnda yaþ çok önemli bir faktördür (10). Kemik kaybý 40 yaþ civarýnda baþlamakta, 60'lý yaþlarda anlamlý ölçüde artmakta, 80'li yaþlarda daha da yüksek bulunmaktadýr (10). Ancak bu kayýp çeþitli faktörlerin etkisiyle farklýlýk gösterir. Azalan kemik kitlesiyle ilgili en önemli faktör kadýn cinsiyet hormonlarýnýn - östrojenin kaybýdýr. Menopoza girilen yaþ baðýmsýz bir faktör olarak kemik kitlesini etkilemektedir (11,12,13). Erken yaþlarda menopoza girenlerde risk daha yüksek bulunmaktadýr (9). Ooferektomi kemik yapý üzerinde olumsuz etki yaratmaktadýr. Çalýþmalarda ooferektomi geçirilen yaþ önemli bulunmuþtur (12). Menopozdan sonra geçen süre de osteoporozla iliþkili olup süre arttýkça osteoporoz riski artmaktadýr (13). Oral kontraseptif kullanýmýnýn osteoporoz için koruyucu etki yaptýðý bildirilmektedir (7,11,14). Ayrýca hormon replasman tedavisi (HRT) osteoporozdan korunmada son derece önemlidir (15). Çeþitli araþtýrmalar sigara kullanýmýnýn osteoporozu arttýrdýðýný vurgulamaktadýr (11,16). Bunun yanýsýra yeterli kalsiyum alýmý ve egzersiz osteoporozu azaltýrken, çay-kahve tüketiminin osteoporozu arttýrýcý yönde etki yaptýðý bildirilmektedir (8,16). Osteoporozda risk faktörlerinden bir tanesi de vücut yapýsýnýn ince-narin olmasýdýr (1,16). Dansitometri sonuçlarýna göre osteoporozla beden kitle indeksi arasýnda tersine bir iliþki gözlenmektedir (9). Osteoporotik Kýrýklar OSTEOPOROZ EPÝDEMÝYOLOJÝSÝ Kemik kýrýklarý osteoporozun en önemli klinik sonucudur. Eriþkin kýrýklarýnýn özelliði, yaþ arttýkça artmasý, kadýnlarda erkeklerden daha fazla görülmesi ve trabeküler kemik bulunan kýsýmlarda minimal veya orta derecede bir travma sonucu oluþmalarýdýr (1). Omurga, kalça ve distal önkol kýrýklarý osteoporozda en sýk görülen kýrýklar olup, daha sonra proksimal humerus, pelvis, distal femur ve ayak bileði kýrýklarý gelmektedir (1). Ýngiltere'de kadýnlarda her yýl kalça kýrýðý, vertebra kýrýðý, distal önkol kýrýðý hesaplanmýþtýr (17). 36 T Klin Týp Bilimleri 2000, 20

3 OSTEOPOROZ EPÝDEMÝYOLOJÝSÝ Amerika'da yýllýk 1.5 milyon kýrýk osteoporoza baðlanmaktadýr (18). Ýsveç'te ise her yýl bu nedenle yaklaþýk kýrýk olmaktadýr (10). Kadýnlarda 65 yaþa kadar olan artýþ büyük ölçüde önkol kýrýklarýna baðlýdýr. Bu yaþtan sonra hem erkek hem kadýnlarda kalça kýrýklarý önem göstermektedir (1). Kalça kýrýklarý en ciddi osteoporoz kýrýklarý olup yaþam üzerinde %10-20'lik bir azalmaya neden olduðu düþünülmektedir. ABD'de tüm kalça kýrýklarýnýn %98'inin 35 yaþ üstünde meydana geldiði ve bu hastalarýn %80'ini kadýnlarýn oluþturduðu (1), ileri yaþlardaki kadýnlarda gözlenen tüm kalça ve vertebra kýrýklarýnýn en az %90'ýnýn osteoporoza atfedilebileceði bildirilmektedir (19). Beklenen yaþam süresinin uzamasýna paralel olarak osteoporozdan kaynaklanan kýrýk sayýsý da giderek artmaktadýr. Örneðin Ýsviçre'de kalça kýrýðý 1980'de 5500 iken 1990'da 9800'e çýkmýþtýr (20). DSÖ 1990 yýlý raporunda bir yýlda tahminen 1.7 milyon kalça kýrýðý meydana geldiði bildirilmektedir (1). Dünyada 2050 yýlýnda kalça kýrýðý sayýsýnýn 6.2 milyona yükseleceði tahmin edilmektedir (1). Kýrýk oluþumunda kemik yapý dýþýnda düþme sýklýðý, düþmenin tipi, þiddeti ve kiþiye ait pek çok faktör rol oynamaktadýr. Artan yaþla birlikte iskelet dýþý diðer faktörlerin önemi de artmaktadýr. Kýrýk riskinin bölgeler arasýnda deðiþim göstermesinde ve travmaya maruziyette bölgesel farklýlýklarýn olmasý da etkilidir. Maliyet Osteoporozla ilgili total maliyeti belirlemek oldukça güçtür. Maliyet; ilaç, hastane bakýmý, evde uzun süreli bakým, iþgücü kaybý gibi konularý içermektedir. ABD'de osteoporotik kýrýklarýn maliyeti 1998 yýlý için 10 milyar $ olarak hesaplanmýþtýr (21). Ýngiltere'de ise bu maliyet 614 milyon dýr. Maliyetin önemli kýsmý kalça kýrýklarý ile ilgilidir (1). Ýsviçre'de yýllýk osteoporoz maliyeti hastane ve komplikasyonlar yönünden 1992 yýlýnda 600 milyon SF olarak hesaplanmýþ olup (2) kalça kýrýklarý her yýl yaklaþýk gün hastane iþgali yaratmaktadýr (20). Osteoporoz Kontrolü Temel korunma ve birincil korunma: Osteoporozda korunma, tedaviden daha kolay olup Meltem ÇÖL koruyucu önlemler erken baþlamalý ve devam ettirilmelidir (22). Kemik kitlesinin maksimize edilebilmesi için yeterli beslenme, egzersiz ve sigaradan kaçýnmak önemlidir. Çocukluk veya erken eriþkinlik dönemindeki yaþam þekli deðiþikliklerinin maksimum kemik kitlesine ve kýrýk riskine etkileri tam olarak hesaplanamamakla birlikte, düzenli egzersiz en büyük etkiye sahip gibi gözükmektedir (1). Yaþam þekli ile ilgili faktörler genel saðlýk içinde önemli olduðundan desteklenmelidir. Bu yüzden topluma yönelik olarak, kalsiyum alýmýnýn arttýrýlmasý, fizik aktivitelerin arttýrýlmasý, sigaranýn býraktýrýlmasý çalýþmalarý yapýlabilir. Primer korunma, bunlarýn yanýsýra yüksek riskli popülasyonu belirlemek için osteoporoz genetiðini incelemeyi de içerir (23). HRT kemik kaybýný azaltmada etkili bir metod olup pek çok epidemiyolojik çalýþma 3-10 yýl HRT ile tüm osteoporotik kýrýklarýn insidansýnýn %30-50 oranýnda azaltýlacaðýný göstermektedir (1). HRT'nin koruyucu etkisinin tedavi kesildiðinde geri döneceði konusunda deliller az olup kemik kýrýðý riski üzerindeki etkilerinin uzun süreli olduðu düþünülmektedir (1). HRT'nin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki potansiyel yararý kullanýmý açýsýndan avantaj yaratmakla birlikte henüz HRT kullanýmýnda uyumun düþük olduðu bilinmektedir. Kýrýk ve osteoporozun önlenmesinde HRT dýþý müdahaleler de geniþ ölçüde kullanýlmaktadýr. Uygulanan tedaviler kalsiyum, kalsitonin ve bifosfonatlarý içermektedir (23,24). Bazý ülkelerde, özellikle Kuzey Batý Avrupa'da yaþlýlarda D vitamini eksikliði yaygýn olup bu tür hastalarda D vitamini desteðinin koruyucu etkisi olduðuna dair deliller vardýr (1). Ýkincil korunma: Osteoporozda en doðru yaklaþým belki de KMY ölçümü yapmaktýr. ABD, Avrupa ve Avustralya'da çeþitli merkezler tarama programlarý geliþtirmeye baþlamýþ olup tarama ve teþhisler artýk dansitometri ile yapýlmaktadýr. Yüksek riskli kiþilerde tarama yapmak daha anlamlý gözükmektedir. KMY ölçümleri temel olarak erken taný saðlamakta ve bu anlamda ikincil korunma kapsamýnda deðerlendirilmekle birlikte, birincil korunma anlamýnda da destekleyici niteliktedir. Kadýnlarda KMY ölçümü ve tedavi için en uygun zaman menopozdur. Çünkü menopoz kolayca T Klin J Med Sci 2000, 20 37

4 Meltem ÇÖL belirlenebilecek bir dönemdir ve ilerleyici kemik kaybýyla birliktedir. Müdahale ne kadar erken baþlarsa etki de o kadar büyük olacaktýr. Ýleri yaþtaki kadýnlarý taramada ideal yaþ 65 olup, maliyet-yarar açýsýndan çok uygun bulunmuþtur. Osteoporoz pek çok ülkede önemli bir saðlýk problemi olarak tanýnmaya baþlamýþ, HRT alanýnda ilerlemeler olmuþtur. Ancak birçok ülkedeki gözlemler henüz konunun genel pratisyen düzeyinde yeterli ilgiyi görmediði þeklindedir. Bu noktaya yönelik çalýþmalarý arttýrmak gerekmektedir. Üçüncül korunma: Osteoporozun tedavisi ve rehabilitasyon çalýþmalarýný içermektedir. Genel olarak osteoporoza yaklaþýmda ebeveynler çocuklarýnýn diyeti ve yaþam þekli konusunda bilgilendirilmeli, eriþkinler kemik kaybýný azaltýcý davranýþlar konusunda eðitilmelidir. Doktorlar osteoporozun ciddi komplikasyonlarýndan haberdar olmalý ve menopozal kadýnlara hastalýðý HRT ve Östrojen replasman tedavisinin risk ve yararlarýný aktarabilmeli ve düþük kemik yoðunluðu olan hastalar için ilaç ve ilaçdýþý tedavileri düzenleyebilmelidir. Ayrýca ülkelerinde kemik kitlesini ölçen mevcut teknolojileri bilmeli ve yaþlý hastalarýn kýrýklarýný ve düþmelerini önleyici eðitimler olmalýdýr (25). Sonuç Osteoporoz yaþlanan toplumlarda çok önemli bir halk saðlýðý problemi haline gelmiþtir. Konuya yaklaþým bazý yaþam þekli deðiþiklikleri, HRT ve diðer ilaç ve ilaçdýþý tedavileri, KMY ölçümü ve DSÖ standartlarýna göre deðerlendirmeyi, düþmeleri azaltmak için alýnacak önlemler ve eðitimi içermektedir. Sonuçta pek çok hastalýkta olduðu gibi osteoporozda da primer korunma, erken taný-tedavi ve takipler önem göstermektedir. Bunlarýn gerçekleþmesi için hem halkýn eðitimi hem de hekimlerin konuyla daha yakýndan ilgilenmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. WHO Technical Report Series. Assessment of Fracture Risk and its Application to screening for Postmenopausal Osteoporosis 1994; 843. OSTEOPOROZ EPÝDEMÝYOLOJÝSÝ 2. Lippuner K, Von Overbeck J, Perrelet R, Bosshard H, Jaeger P. Incidence and direct medical costs of hospitalizations due to osteoporotic fractures in Switzerland. Osteoporosis Int 1997; 7(5): Lafferty FW, Rowland DY. Correlations of dual-energy X- ray absorptiometry, quantitative computed tomography, and single photon absorptiometry with spinal and non-spinal fractures. Osteoporos Int 1996; 6(5): Nuti R, Martini G, Measurements of Bone Mineral Density by DXA Total Body Absorptiometry in Different Skeletal Sites in Postmenopausal Osteoporosis.Bone 1992; 13: Melton LJ, Chrischillest A, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis. J Bone Miner Res 1992; 7: Taechakraichana N, Angkawanich P, Panyakhamlerd K, Limpaphayom K. Postmenopausal osteoporosis: what is the real magnitude of the problem in the Thai population? J Med Assoc Thai 1998; 81(6): Perry W, Andersson M, Mortimer C. Osteoporosis in a largely self-referred population: high prevalence but low medical priority: why? Miner Electrolyte Metab 1994; 20(5): Suzuki T, Yoshida H, Ishizaki T. Epidemiology of osteoporosis: incidence, prevalence and prognosis. Nippon Rinsho 1998; 56(6); Çöl M, Genç Y, Þaylý BS. Bor minerali bölgelerinden Bigadiç-Ýskele beldesinde 50 yaþ üstü kadýnlarda osteoporoz prevalansý. Saðlýk ve Toplum 1999; 9(1): Anonymous. Bone density measurement--a systematic review. A report from SBU, the Swedish council on technology assessment in health care. J Intern Med Suppl 1997; 739: Johansson C, Mellstrom D. An earlier fracture as a risk factor for new fracture and its association with smoking and menopausal age in women. Maturitas 1996; 24(1-2): Concin H, Bischof HP, Taxer F, et al. Menopausal bone density in healthy females of Voralberg. Lack of relation to anamnesis. Wien-Med-Wochenschr 1992;142(5-6): Parazzini F, Bidoli E, Franceschi S, et al. Menopause, menstrual and reproductive history, and bone density in northern Italy. J Epidemiol Community Health Oct 1996; 50 (5); Kleerekoper M, Brienza RS, Schultz LR, Johnson CC. Oral contraseptive use may protect against low bone mass. Henry Ford Hospital Osteoporosis Cooperative Research Group. Arch Intern Med 1991; 151(10): Bikle DD, Halloran BP, Harris ST, Portale AA. Progestin antagonism of estrogen stimulated 1,25-dihydroxyvitamin D levels. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75(2): Franceschi S, Schinella D, Bidoli E, et al. The influence of body size, smoking, and diet on bone density in pre-and postmenopausal women. Epidemiology 1996; 7(4): Spector TD, Cooper C, Lewis AF. Trends in admissions for hip fracture in England and Wales Br Med J 1990; 300: T Klin Týp Bilimleri 2000, 20

5 OSTEOPOROZ EPÝDEMÝYOLOJÝSÝ 18.Abot TA 3rd, Lawrence BJ, Wallach S. Osteoporosis: the need for comprehensive treatment guidelines. Clin Ther 1996; 18(1): Melton LJ 3rd, Thamer M, Ray NF, et al. Fractures attributable to osteoporosis; report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12(1): Bonjour JP, Burckhardt P, Dambacher M, Kraenzlin ME, Wimpfheimer C. Epidemiology of osteoporosis. Schweiz Med Wochenschr 1997; 127(16): Council of the National Osteoporosis Foundation. Guidelines for the early detection of osteoporosis and prediction of fracture risk. S Afr Med J 1996; 86(9): Meltem ÇÖL 22.Anderson JJ, Rondano P, Holmes A. Roles of diet and physical activity in the prevention of osteoporosis. Scand J Rheumatol (Suppl) 1996; 103: Hodsman A, Adachi J, Olszynski W. Prevention and management of osteoporosis; Consensus statements from scientific adwisory board of the osteoporosis society of Canada 6. Use of biphosphonates in the treatment of osteoporosis. Can Med Assoc J 1996; 155(7): Reginster JL. Harmonization of clinical practice guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis and osteopenia in Europe; A difficult challenge. Calcif Tissue Int 1996; 59(Suppl): Kleerekoper M. Detecting osteoporosis. Beyond the history and physical examination. Postgrad Med 1998; 103(4):45-7. T Klin J Med Sci 2000, 20 39