DENTAL İMPLANTOLOJİDE KISA İMPLANT UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANTOLOJİDE KISA İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Ali ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Uğur TEKİN İZMİR-2011

2 1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER Dental implant uygulamaları son yıllarda estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerinin doldurulması amacıyla sıkça kullanılan bir tedavi yaklaşımı olup hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantajı bulunmakla beraber pahalı ve uzun süren bir tedavidir. Implant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, hastanın sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, doğru cerrahi yaklaşım, implant materyalinin uygun özelliklere sahip olması, uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, uygun zamanda yükleme ve postoperatif özen, başarıyı etkileyen faktörler arasındadır. Bu çalışmada; implant cerrahisinde meydana gelebilecek komplikasyonlar (sinüs perforasyonu, n. alveolaris inferior parestezisi ) ve kemik ogmentasyonu gibi uygulaması kolay olmayan cerrahi işlemleri ekarte etmek için daha kısa implantların kullanımın avantajlı sonuçlar ortaya çıkardığına değinilmiştir.

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER IMPLANT TANIMI Implant materyallerinde aranan özellikler Implant Sistemleri IMPLANT TARİHÇESİ IMPLANT ENDİKASYON KONTRAENDİKASYONLARI Dental Implant Endikasyonları Implant Uygulamalarının Kontraendike Olduğu Durumlar.8 5. OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI IMPLANT KLİNİK RADYOGRAFİK BAŞARILARININ ÖZETİ Implantların değerlendirilmesinde kullanılan başarı kriterleri IMPLANT KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK OLUŞUMLAR KISA IMPLANTLAR Kısa Implantların Endikasyonları ve Avantajları KISA IMPLANTLARIN KULLANIM ÖZELLİKLERİ KISA IMPLANT KLİNİK VE RADYOGRAFİK BAŞARILARININ ÖZETİ VAKALAR ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 37

4

5 ÖNSÖZ Tezimi hazırlamamda, bana her konuda yardımcı olan, bilgi ve tecrübesini esirgemeyen değerli hocam Sayın Doç. Dr. Uğur TEKİN e şükranlarımı sunarım. Yardımların dolayı Sayın Dt. Özgen ÖZTÜRK e, meslek hayatıma başlarken üzerimde emeği geçen tüm hocalarıma, yıllardır emeğini ve özverisini esirgemeyen aileme ve Zeliha YALOVA ya teşekkür ederim. İZMİR 2011 Stj. Dişhekimi: Ali ÇETİN

6 2. IMPLANT TANIMI İnsan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek ve estetiği tekrar sağlamak amacıyla doku içine yerleştirilen suni aygıtlara verilen isme implant denir. İmplantasyon ise canlı olmayan dokuların ve biomateryallerin organizmanın çeşitli fonksiyonlarına yardımcı olmak ya da estetiği sağlamak amacıyla canlı organizma transferi olarak tanımlanabilir (1). Şekil 1. İmplant Yapısı 2.1. Implant materyallerinde aranan özellikler; Alerjik olmamalıdır. Biouyumlu olmalıdır. Sitotoksik, irritan, karsinojen olmamalıdır. İnert olmamalıdır. Korozyona uğramamalıdır. Sağlam olmalıdır. Mekanik dayanıklı olmalıdır. 2

7 Dokuda reaksiyona neden olmamalıdır. Ucuz olmalıdır. Uygulanması kolay olmalıdır. Sterilize edilebilmelidir Implant Sistemleri 1. Subperiostal Implantlar: Dişeti dokusunun hemen altındaki çene kemiğine takılan metal bir çerçeveden oluşurlar. Osseointegrasyon oluşturmazlar. Dişetleri iyileştiğinde çerçeve çene kemiğine sabit hale gelir. 2. Transosteal Implantlar: Zımba şeklinde implantlardır. Genellikle mandibular anterior bölgede uygulanırlar. Osseointegrasyon oluşturmazlar. ADA ( Amerikan Diş Hekimleri Birliği ) tarafından bu implant sistemi güvenli bulunmamıştır. 3. Endosteal Implantlar: Cerrahi yöntem ile çene kemiğine direk implante edilirler. En sık kullanılan implant sistemidir. Osseointegrasyon prensibine uygundur. Pin, blade, silindirik, vida veya silindirik sepet şekillerde geliştirilmiş çeşitli endosteal implantlar mevcuttur (2). 3

8 3. IMPLANT TARİHÇESİ Oral implantoloji oldukça eskiye dayanmaktadır. Tarih boyunca çeşitli materyaller implant maddesi olarak kullanılmıştır. Bunlar; çekilmiş dişler, tahta parçaları, fildişi, kurumuş kemik, altın, altın teller, gümüş alaşımları vb maddelerdir. Yıllarca diş kökü gibi işlev görebilen, kemikle fiziksel, kimyasal, biyolojik açıdan uyum sağlayan materyal bulma çabası süregelmiştir. Günümüzde de çalışmalar daha iyi bir materyal bulma umuduyla hızla devam etmektedir yılıında Arap cerrah Abul Kasım reimplantasyon çalışmaları yapmıştır yılında Maggiolo altın kökleri pivo ayağı olarak tarif etmiş ve implant teorilerine uygun ilk çalışmaları yapmıştır de Harris üzeri platin kaplı kurşun kök uygulamış, bunun kron kısmını porselenden elde etmiştir da Lewis platin kökler üzerinde porselen taşlar kullanmıştır de William Lane, açık kemikte yumuşak dokudan çok daha fazla aseptik çalışmasıyla başarıya ulaşabileceğini belirterek implantolojiye yeni bir yön vermiştir de Greenfield, iridoplatinumdan kafesli bir kemik içi implantı denemiştir te School porselen kökleri implante etmiştir de Brill, çene kemiğine tüneller açarak ve gümüş çiviler yerleştirerek bu bölgenin epitel ile kaplanmasını bekleyerek daha sonra bu çivileri altınlar ile değiştirmeyi teklif etmiş ve böylece retansiyon sağlanabileceğini ileri sürmüştür. 4

9 1937 de Schneider altın destekli fildişini kullanmıştır da Strock kardeşler vitallium vidaları ve plakları çene kemiklerine uygulamışlardır de Lew subperiostal implant tasarımında pek çok modifikasyonlar yaparak bu yöntemi geliştirmiştir. Bugün bile kullanılan bazı implant tasarımlarını çizmiştir. Bu çalışmalarda Lew direk kemik ölçüsü alarak elde edilen modelleri kullanmıştır de John Bremnon halka tipi mukoza bağlantılı barlı implantları uygulamıştır te Marzioni, Sonze, Bruno endodontik implantı ortaya atmışlardır de Lehmen, vidalandıkça açılarak retensiyonu artan halkalı implantı başarıyla uygulamıştır de M. Chercheve, dar bölgeler için narrow-vidge adını verdiği tantalyumdan yapılmış implantları kullanmıştır te Linkow, vent-plant adlı kendi kendine vidalanarak çene kemiğine fikse olabilen pencereli implantları kullanmıştır yılında Jacques Sciolam, tripot tarzında implantlar uygulamıştır. Tantalyumdan yapılan bu implantları özellikle üst çene için tavsiye etmiştir de Linkow un teklif ettiği blade-vent adı verilen implant türü başarılı sonuçlar sağlamıştır, günümüzde hala kullanılmaktadır. Schnoeder, uzun süre kemik-implant sınırında histolojik çalışmalar yapmış ve bu stabil birleşimi ankiloz olarak değerlendirmiştir. 5

10 Branemark, 1965 te başladığı çalışmalarında osseointegrasyon kavramını ilk defa ortaya çıkarmıştır te Steinemann ve Straumann iki farklı sertlikteki titanyum yüzlerinden başka titanyum plasma sprey tabakasının da osseointegrasyon için şart olduğunu belirtmişlerdir te Bicon firması o tarihlerde oldukça kısa olan 8mm lik implantları arz etmiştir. (Diğer implantlar 12-14mm ve bazen 18-20mm uzunluğundaydı.) O zamandan bu yana ilerleyen tasarım felsefesiyle günümüzde klinik onaylı 5,00mm-5,7mm-6,0mm lik SHORT İmplantlar gelistirilmiştir te Tarobs Kramer ve Pielsticker adlı yazarlar dişsiz ve atrofiye alt çene alveol kret endikasyonunda Intramobil silindir (ımz) implantları kullanılmıştır li yıllarda bir grup araştırmacı diş hekimi ve diş teknisyeni bir araya gelerek istenilene uygun teknikte özellikler taşıyan altı yıllık klinik deneyimden geçmiş olan implant tipi geliştirmişlerdir ; HA-Tİ ( Hand-titanschraiben implant) 10 yıllık çalışmalarda TPS (titan-plasma schicht) vida implantların dişsiz çenelerde sağlıklı olarak kullanılabildiği gösterilmiştir Linkow, Branemark, ITI, IMZ, Tremante, Ledermann, Münch, Herkowitz ve diğerleri protetik olarak diş tedavisi için 12 den fazla implant sistemini piyasaya sürmüşlerdir (3). 6

11 4. IMPLANT ENDİKASYON - KONTRAENDİKASYONLARI 4.1. Dental Implant Endikasyonları Genel olarak dental implant endikasyonları şunlardır; Çene ve yüz defektleri Hareketli protez kullanmayı reddeden hastalar Tam protezlerden fazla beklentisi olan hastalar Tam ve kısmi dişsiz hastalar Tek diş eksikliğinde İnternal granulomların varlığında Oldukça uzun boşluk içeren sabit protez hastaları Aşırı rezorbe kret ile karakterize tam diş eksiklikleri Oral muskuler koordinasyonu bozuk olan hastalar Travmaya bağlı diş kaybı veya kök kırıklarında Aşırı kusma refleksi olan hastalar Hareketli bölümlü protez kullanımında güçlük çeken hastalar Herhangi bir dişsiz sahada veya tam protezin oturduğu yumuşak dokularda meydana gelen ciddi değişiklikler Sayısı ve konumu yetersiz destek diş mevcudiyetinde Dişlerini prepare ettirmek istemeyen hastalar Protezin stabilitesini bozan, parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar Eksternal ve internal kök rezorbsiyonunda 7

12 Şekil 2. İmplant Aşamaları 4.2 Implant Uygulamalarının Kontraendike Olduğu Durumlar İmplant uygulanmalarının kontraendike olduğu sistemik hastalıklar ve lokal nedenler vardır. Bunlar: Kalp kapakçığı protezi olanlar, Ağır osteomalazili hastalar, Radyoterapi görmüş hastalar, Ağır böbrek hastalığı olanlar, Miyokart enfarktüsü geçirmiş olanlar, Kronik alkolizm, ilaç bağımlılığı olanlar, Ağır hormonal bozuklukları olanlar, Kontrol altına alınamayan diyabet hastaları, Kan hastalığı olanlar, neoplazik oluşumların varlığı, yabancı cisimlere karşı oluşan doku reaksiyonlarında implant uygulamaları kontraendikedir. 8

13 Implant uygulamalarının kontraendike olduğu lokal nedenler: Periodontal hastalıklar, TME disfonksiyonları, Alveoler kemik hastalıkları, Bruksizm, Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları, Makroglossi, Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar, Anatomik oluşumların malformasyonları, Yetersiz ağız hijyeni (4). 5. OSSEOİNTEGRASYON KAVRAMI Doğal diş-kemik arasındaki bağlantı periodontal ligament ile sağlanır fakat implant-kemik arasında bu yapının olmaması nedeniyle bağlanma direk implant-kemik arasında meydana gelmektedir ve bunun sonucu osseointegrasyon kavramı ortaya çıkmıştır. Osseointegrasyon canlı kemik ile yüklenmiş implant arasındaki yapısal ve fonksiyonel bağlantı olarak tanımlanmıştır. İmplant kemik arasıda direk kontaktır (5), yani implant ve kemik arasında progresif hareketlilik yoksa implant osseointegre olmuş sayılır. Pratikte osseointegrasyon normal yükleme koşulları altında vital olmayan elemanların güvenilir ve tahmin edilebilir bir şekilde canlı kemikte birleşmesiyle oluşan ankraj mekanizması olarak tanımlanır (6). 9

14 Branemark a göre osseointegrasyonun histolojik tarifi canlı kemik ile yük taşıyan endo-osseöz implant arasındaki mikroskobik boyuttaki direk bağlantıdır da American Academy of Implant Dentistry, osseointegrasyonu normal şekillenmiş kemik ile implant arasında kemiksel olmayan bir doku olmaksızın kurulan temas ve implanttan kemik dokusuna kuvvetlerin dağılımının ve devamlılığının sağlanması olarak tanımlamıştır ve bu temasın Ultrastrüktürel boyutta meydana geldiği söylenmiştir. Başarılı osseointegrasyonu etkileyen faktörler, aşamalar uygulanırken oksit tabakası kontaminasyonu ve implant yerleştirme işlemleri sırasında sıcaklığın düşük tutulmasıdır. Oksit tabakası kontaminasyonu, osseointegrasyonu inhibe edebilir. Ticari açıdan saf titanyum, diğer metaller temas etmemesi gereken özel bir oksit tabakasına sahiptir. Oksit tabakası TiO, TiO 2, Ti 2 O 3 ve Ti 3 O 4 içermekte ve biyomolekülleri bağlayıp çekebilmektedir (Kasemo, 1983). Oksit tabakası, protein, yağ ve farklı bir metal ile temasa geçtiğinde kontamine olur (Kasemo, Lausma, 1985). Kontaminasyon alanında oksit tabakasının içeriği değişir ve enflamatuar reaksiyon, granülasyon dokusunun şekillenmesiyle sonuçlanır (Albrektsson ve ark. 1981, 1983). Osseointegrasyon için ideal ısı 39 derecedir ve cerrahi işlemlerde keskin frez kullanılmalı ve bol irrigasyon yapılmalıdır. Eğer sıcaklık artarsa kemiğin elementlerinden alkalin fosfataz denatüre olur. Sonuçta alkalin kalsiyum sentezi meydana gelmez ve osseointegrasyon oluşmaz (Eriksson, Adell, 1986; Alberktssor; 1983, 1984). İmplanta kuvvet yüklenmeden önce iyileşme için mandibulada en az 3 ay, maksiliada en az 6 ay beklenmelidir. Bunun sonucunda osseointegrasyon 10

15 oluşur ve daha sonra doğru oklüzal düzenlemelerle çiğneme fonksiyonları doğal dentisyona yaklaşır. Erken yüklemeler sonucu kemikte rezorpsiyon oluşur ve osseointegrasyon bozulur.eğer osseointegrasyon oluşmazsa veya osseointegrasyon bir nedenle bozulursa fibröz doku implant çevresinde şekillenir. Organizasyon proçesi implant materyalinde devam eder ve sonuçta kronik enflamasyon ve granülasyon doku formasyonu oluşur. Bu nedenle osseointegrasyon asla oluşmaz (Albrektsson, 1983). Şekil 3. Osseintegrasyon 6. IMPLANT KLİNİK RADYOGRAFİK BAŞARILARININ ÖZETİ İmplantların dişhekimliğindeki prosedürlerin daha başarılı tiplerinden biri olduğu düşünülmektedir. İmplant prosedürünün başarılı olacağının garantisi yoktur,fakat çalışmalar ortalama olarak, üst çene için %90 lık başarı oranı,alt çene için %95 lik beş yıllık başarı oranı göstermektedir. 11

16 Osseointegrasyon kavramı ile birlikte uzun dönem başarı kriterlerinin belirlenmesi için klinik ve laboratuar çalışmalar yapılmıştır. Albrektsson ve ark.ların 1986 yılında yaptıkları çalışmaya göre başarı kriterleri şunlardır: Radyografide implant çevresinde radyolusensi olmaması, İmplantta mobilite olmaması, Yükleme sonrasında ilk yıldan sonra her yıl 0,2 mm den az kemik kaybı olması, Ağrı, enfeksiyon, parestezi, mandibular kanal hasarı olmaması, Beş yıllık gözlemde %85 lik, on yıllık gözlemde %80 lik başarı oranının olması (7). İmplantların başarısızlığına etki eden genel faktörler: Hekimin cerrahi, protez ve diğer aşamalarda yaptığı hatalar Psikolojik sorunlu hastalar Travmatik cerrahi İmplant yüzeyinde oluşabilecek organik ve inorganik kontaminasyon Asepsi ve antisepsi şartlarına uyulmaması İmplant üzerinde stres meydana getirilebilecek aşırı protez yükü Yetersiz kemik kalitesi ve kantitesi olarak gruplandırılmıştır Implantların değerlendirilmesinde kullanılan başarı kriterleri Ağrı Perküsyon 12

17 Sondalama ölçümü Kemik kaybı Uzun ömürlü olması Plak indeksi Radyografik değerlendirmeler Rijit fiksasyon Periimplant değerlendirme 7. IMPLANT KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ANATOMİK OLUŞUMLAR a) Maxilla Sinüs Maxillaris Burun Tabanı Foramen İncisivum Şekil 4. Sinüs Maxillaris ten kaçınmak için kullanılan kısa implantlar 13

18 b) Mandibula Canalis Mandibula ris Foramen Mentalis Mandibulanın Profili (8) Şekil 5. Canalis Mandibularis ten kaçınmak için kullanılan kısa implantlar Yukarıda belirtildiği gibi implant kullanımındaa ortaya çıkan anatomik oluşumları engellemek amacıyla kısa implant ihtiyacı meydana gelmiştir. 8. KISA IMPLANTLAR Kısa implantlar anatomik yapılardan ve kemik ogmentasyonlarına gereksinimden kaçınmak için kullanılan <10 mm boyunda tercih edilen implant çeşitleridir. 14

19 Şekil 6. Kısa İmplantlar 8.1. Kısa Implantların Endikasyonları ve Avantajları 1. Endikasyonlar Atrofik dişsiz mandibula ön bölge Atrofik dişsiz posterior bölgeler Şekil 7. Kısa İmplant Endikasyonları 2. Avantajları Alveoler kemik ogmentasyonu gereksinimi minimuma iner, Sinus lifting gereksinimi ortadan kalkar, 15

20 N. alveolar inf. sinir trajesinin değiştirilmesi ihtiyaç yoktur, Ekonomik, ağrısız, zaman tasarufu sağlar, Cerrahisi basit, İmplant uygulanması kolaydır, Implantın açılandırılması daha kolaylık sağlar (8). Bicon firmasının piyasaya sunduğu Bicon SHORT Implant adlı kısa implant ürünlerinin avantajlarını firma şu şekilde belirtmiştir: Hayati yapılardan kaçınabilir, Kemik greft prosedürlerini asgariye indirebilir, İmplant yerleştirme imkanlarını azamileştirebilir, Hasta tarafında kabulü arttırabilir, Klinik kanıtlanmış çözüm sunabilir, Sabitlemesiz tek ünite restorasyonları sunabilir (9). 9. KISA IMPLANTLARIN KULLANIM ÖZELLİKLERİ İmplant boyu kısa olduğu için eni arttırılmalıdır. Kullanılan implant sayısı arttırılmalıdır. 16

21 Kısa implantların üzerine gelen stresi azaltmak için kuvvet azaltılmalı ve implant yüzey alanı arttırılmalıdır. Kısa implant kullanılan vakalarda protetik aşamada kantileverden kaçınılmalıdır. Şekil 8. Kantilever Sayısı arttırılan implantlar birbirine bağlanmalıdır. Böylece yüzey alanı arttırılarak implant üzerine gelen kuvvet paylaştırılarak azaltılmış olur. Şekil 9. Splintlenmiş kronlar 17

22 İmplant yüzey alanını arttırmak için yiv sayısı, yiv derinliği ve yiv şekli ayarlanabilen kısa implantlar tercih edilmelidir. Şekil 10. Yiv sayısı arttırılmış implant İmplant üzerine gelen lateral kuvvetler minimuma indirilmelidir. 10. KISA IMPLANT KLİNİK VE RADYOGRAFİK BAŞARILARININ ÖZETİ Schulte, J., Flores, A., Weed, M., adlı araştırmacıların Temmuz 2007 tarihinde Journal of Prosthetic Dentistry dergisinde yayınlanan Tek Diş İmplantı Destekli Restorasyonlarda Kron/İmplant Oranları adlı makalede 294 hastada toplam 889 münferit diş implantı çalışmaya dahil edilmiştir. Bu çalışmanın amacı öncelikle tek diş implantı restorasyonlarda kron/implant oranlarını belirlemek ve daha sonra kron/implant opranlarıyla doğal dişler için hazırlanmış olan kron/kök yönlendirmeleri ile karşılaştırmaktır. Ortalama takip süresi 0.1 ila 1.7 yıl aralığındadır. Çalışmada 16 adet hata kaydedilmiş ve %98.2 başarı sonucuna ulaşılmıştır. Kron/implant oranları 0.5:1 ila 3:1 aralığında kaydedilmiştir. Çalışan implantlarda ki ortalama kron/implant oranı 1.3:1 ile sonuçlanmıştır. Başarısız implantların 1.4:1 ile sonuçlanmıştır. 18

23 Bu çalışmanın sonuçları doğal dişler ile bağlantılı kron/kök oranı yönlendirmelerinin potansiyel implant yeri veya implant restorasyonlarına uygulanmaması gerektiği savını ortaya koymuştur. Başarılı olan implantların kron/implant oranları başarısız olan implantlara benzer sonuçlar vermiştir (10). Venuleo, C., Chuang, S.K., Weed, M., Dibart, S., adlı araştırmacıların Eylül 2008 tarihinde Indian Journal of Maxillofacial and Oral Surgery dergisinde yayınlanan Short Implantlarda Uzun Vadeli Kemik Seviyesi Stabilitesi: Radyografik Bir Takip Çalışması nın hedefleri: 1) Bicon 6x5.7mm implantın 5 yıl klinik başarısını belirlemek 2) Bicon un 6x5.7mm olmayan daha uzun implantlarına kıyasla 6x5.7mm implantlar etrafındaki kemik seviyesi değişimlerini değerlendirmektir. Test ve kontrol grubuna ait beş yıllık ayakta kalma oranları %90.3 ve %97.7 idi, fakat aradaki fark istatistiki bakımdan anlamlı değildir (p>0.05). Radyografik kemik seviyesi değişiklikleri bakımından her iki grup arasında kayda değer bir fark yoktur. Sonuç olarak; Daha geniş çaplı kısa implantlar (6x5.7mm) uzun vadeli (>5 yıl) ayakta kalma oranına ve 6x5.7mm dışı implantlarda gözlemlenmiş olana benzer krestal kemik düzeyi korumasına sahiptirler. Bu radyografik çalışmanın sonuçları 6x5.7mm implantların sınırlı kemik yüksekliğine sahip maksiler ve mandibular kemik içi bölgelerinde başarılı şekilde kullanılabileceklerini desteklemektedir (11). Gentile, M., Chuang, S.K., & Dodson, T., adlı araştırmacıların Kasım/Aralık 2005 tarihinde The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants dergisinde yayınlanan 6 x 5.7 mm Implantlarda Başarı Tahminleri 19

24 ve Başarısızlık Risk Faktörleri adlı çalışmanın hedefleri: (1) Bicon 6 x 5.7mm implantların 1 yıl dayanımlarını tahmin etmek, (2) 6 x 5.7mm implantların 1 yıllık dayanımlarını 6 x 5.7mm dışı implantlarınki ile karşılaştırmak, ve (3) implant başarısızlığı ile bağlantılı risk faktörlerini tanımlamaktır. Örnekleme 172 implant (ki bunlardan 45 i 6 x 5.7mm implantlardı) yerleştirilmiş olan 35 hastadan oluşmaktadır. 1 yıl dayanım oranları 6 x 5.7mm ve 6 x 5.7mm dışı implantlar için %92.2 ve %95.2, ilgili şekildedir (P=.76). Ortak değişkenler ayarlandıktan sonra başarısızlık ile bir çoklu değişken modeli, implant ölçüsü ilişkilendirilmemiştir (P =.95). Bu çalışmanın sonucunda 6 x 5.7mm ve 6 x 5.7mm dışı implantlar için karşılaştırılabilir dayanım tahminleri 6 x 5.7mm implantların kemiğe yerleştirilebileceği ve yerleştirildikten sonra fonksiyonel yükleri taşıyabileceklerini ortaya koymuştur. 6 x 5.7mm implantların başarı oranları 6 x 5.7mm dışı implantlar ile benzer düzeyde bulunmuştur (12). Dibart, S., Warbington, M., Su, M.F., Skobe, Z., adlı araştırmacıların Eylül 2005 tarihinde Journal of Oral and Maxillofacial Surgery dergisinde yayınlanan Implant-Abutment Anti-Bakteriyel Mühürün Canlıda Değerlendirmesi: Kilitleme Koniği Sistemi çalışmasının amacı; implantabutment bağlantısında kullanılan kilitleme koniğinin sunduğu mühürlemenin oral mikroorganizmaların girişini engeleme konusunda yeterli olup olmadığının canlıda test edilmesidir. Çalışmada kullanılan yöntemde; 25 geniş gövdeli implant (5 x 11 mm) ve 25 abutment 2 aşamalı bir deney için 2 gruba ayrılmıştır. Birinci aşamada mühürün implant kuyusunu harici bakterilere koruma kabiliyeti test edilmiş; ikinci aşamada mühürün implant kuyusunda mevcut olan bakterilerin dışarı 20

25 çıkmayı engelleme kabiliyeti test edilmiştir. Birinci aşama için 10 implantabutment ünitesi 24 saat süreyle bir bakteri besi yerine yatırılmıştır. Daha sonra abutmentler implantlardan ayrılmış ve bakteri mevcudiyeti tarayıcı elektron mikroskopu kullanılarak değerlendirilmiştir. İkinci aşamada test edilen abutmentler bir damla yumuşak agar bakteri jeli ile aşılanmış ve implant ile birleştirilmiştir. Bu üniteler 72 saat süreyle steril bir gıda besi yerine inkübe edilmiş, örneklenmiş ve bakteri mevcudiyetini belirlemek için plakalanmıştır. Sonuç olarak; Aşama 1 de implat kuyularının hiçbirinde bakteri tespit edilmemiş, aşama 2 de gıda besi yeri veya agar plakalarda 72 saat sonra bakteri tespit edilmiştir. Mikro-boşluğun olduğu implantlarda mikrobik sızıntı enflamasyona ve kemik kaybına neden olabilir; bu nedenle implant-abutment birleşimi içinde ve etrafında bakteri varlığını asgariye indirmek önemlidir düşüncesi ise bu çalışmanın tartışma kısmında yer almaktadır. Çalışma dahilinde kilitleme koniği tasarımı ile sunulan mühürlemenin canlıda bakteri invazyonu bakımından hermetik olduğu görülmüştür (13). Bozkaya, D., ve Müftü, S., Muftu, A., adlı araştırmacıların Aralık 2004 tarihinde Journal of Prosthetic Dentistry dergisinde yayınlanan Sonlu Eleman Analizi ile Farklı Yük Düzeylerinde Kompakt Kemik İçindeki Beş Farklı İmplant Sisteminin Yük Transfer Karakteristiklerinin Değerlendirilmesi çalışmasının hedefi, harici geometrinin ve oklüzal yük büyüklüğünün 5 ticari olarak sunulan dental implant sisteminde kemik hata modları üzerindeki etkisinin araştırılmasıdır. 21

26 Sonuç olarak; 300N a kadar orta düzey oklüzal yüklerde kompakt kemik implant sistemlerinin hiçbirinde aşırı yüklenme olmamıştır. Oklüzal yük aralığının abartılı ucunda (1000N ve daha fazlası) implantların aşırı yüklenme karakteristikleri geometrik şekillerine bağlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Genel olarak aşırı yüklenme basma sırasında kompakt kemiğin üst bölgesinde gerçekleşmektedir ve öncelikli nedeni oklüzal yükün normal ve yan bileşenleridir. Kompakt ve trabeküler kemiğin kesişme bölgesinde aşırı yüklenme oklüzal yükün dikey bileşeninden dolayı gerilmede ortaya çıkmaktadır. 1000N dan fazla aşırı güçler için kemiğin aşırı yüklenmiş bölgeleri değerlendirilmiş olan 5 ayrı implant sisteminde kayda değer farklılıklar göstermektedir (14). McDermott, N., Chuang, S.K., Vehemente, V., Dodson, T.B., adlı araştırmacıların Aralık 2003 tarihinde The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants dergisinde yayınlanan Dental İmplant Komplikasyonları: Tespit Sıklığı ve Bağlantılı Risk Faktörleri çalışması; Dental implantların yerleştirilmesine müteakip komplikasyonların türlerini, sıklıklarını ve bunlar ile bağlantılı risk faktörlerini tanımlayabilmeyi amaçlamıştır. Komplikasyonlara yönelik daha yüksek riskler ile bağlantılı olabilecek bir veya daha fazla faktörün tanımlanabileceği ve bunların sonucu iyileştirmek için klinisyen tarafından modifiye edilebileceği ileri sürülmüştür. Örnekleme 677 hastadan oluşmaktadır. İmplant komplikasyonlarının genel sıklığı %13.9 (%10.2 enflamentuar, %2.7 Protez, %1.0 operatif) olmakla birilikte bunların %53 ü ikincildir. Çoklu değişkenli Cox modeli tütün kullanımının, tek aşamalı implant kullanımlarının ve rekonstrüktif prosedürlerin genel komplikasyonlara dair risk artışı ile istatistiki olarak 22

27 bağlantılı olduklarını ortaya koymuştur (P < or =.05). Takiplerin medyan süreleri 13.1 ay (0 ile 85.6 ay aralığında) olmuştur. Geçmişteki raporlara göre hesaplanmış olan ortalama sıklıklara kıyasla daha düşük bir komplikasyon sıklığı görülmüştür. İmplant komplikasyonları üzerinde tütün kullanımının ve rekonstrültif prosedürlerin etkisini inceleyen araştırmalar tavsiye edilmektedir. Artan komplikasyon riski ile bağlantılı olan 3 faktörden biri, tütün kullanımı ve implant aşamalandırılması, sonucu iyileştirmek için klinisyen tarafından modifiye edilebileceği ortaya çıkarılmıştır (15). Pietro Felice, Gioacchino Cannizzaro, Vittorio Checci, Claudio Marchetti, Gerardo Pellegrino, Paolo Censi, Marco Esposito adlı araştırmacıların 2009 tarihinde Eur J Oral Implantol da yayınlanan Vertical bone augmentation versus 7 - mm - long implants in posterior atrophic mandibles. Results of a randomised controlled clinical tril of up to 4 months after loading çalışmasının içeriğinde atrofik posterior mandibula bölgesinde, 7 mm uzunluğundaki kısa implantların, 7 mm den uzun implant ve kemik ogmentasyonu işlemlerine göre daha kolay uygulanabileceği araştırılmaktadır. Çalışmada; kısmi diş eksikliği olan, krestal kemik boyu 7-8 mm veya mandibular kanala uzaklığın bilgisayarlı tomografide en az 5 mm ölçüldüğü 60 vakanın raslantısal olarak bir kısmına 7 mm uzunluğunda NanoTite External Hex implantlar, diğer kısmına ise 10 mm veya daha fazla uzunlukta implantlar ile birlikte vertikal kemik ogmentasyonu işlemleri uygulanmıştır. Kemik ogmentasyonunda materyal olarak inorganik Bio Oss kemik grefti sandwich tekniğiyle uygulanmış ve üzeri rezorbe olabilen bariyer 23

28 membranlarla örtülenmiştir. Greft, implant uygulanıncaya kadar 5 ay doku altında kalmıştır. İmplant yerleştirdikten sonra 4 ay boyunca geçici akrilik protez kullanılmıştır. 4 ayın sonunda daimi restorasyon olarak metal seramik protezler uygulanmıştır. Yüklemeden sonra geçen 4 ay boyunca; 1) İmplant veya protez başarısızlığı, 2) Oluşabilecek komplikasyonlar, 3) Mental sinir duyarlılığın tamamen geçmesi için gerekli zaman baz alınarak ölçümler yapılmıştır. 24

29 Yapılan çalışma sonucunda aşağıdaki veriler elde edilmiştir: Kemik Kısa implant ogmentasyonu uygulanan (n=30) uygulanan (n=30) Bayan hastalar Ortalama yaş 55 ( 43 67) 56 (40 83) Sigara kullanan 11 (az) 11 (az) ve 1 (çok) Yerleştirilen sayısı implant Ncm torktan az 12 (6) 4 (2) implant yerleştirilen hasta sayısı Yerleştirilen uzunluğu Ogmentasyon implant işlemindeki başarısızlık Protez aşamasında başarısızlık planlama ki 3 1 Komplikasyonlar 4 0 Dudakta postoperatif 16 2 parestezi gelişen vaka sayısı 25

30 Çalışmanın kapanışında, erken sonuçlara göre residüel kemiğin mandibular kanala uzaklığı 7 8 mm olan vakalarda 7 mm lik kısa implant kullanımı vertikal kemik ogmentasyonu işlemine göre daha hızlı, daha ucuz, daha başarılı ve tercih edilebilir bulunmuştur. Ancak yapılan bu çalışmadaki sonuçlar daha uzun süre (5 yıl veya daha fazla) takip edilerek veriler değerlendirilmelidir (16). Carl E. Misch, Jennifer Steigenga, Eliane Barboza, Francine Misch- Dietsh, Louis J. Cianciola ve Christopher Kazor adlı araştırmacıların 2006 yılında yapmış oldukları Short Dental Implants in Posterior Partial Edentulism: A Multicenter Retrospective 6 Year Case Study araştırmasının amacı; biomekanikal yaklaşım teorisini kullanarak kemik implant yüzeyindeki stresi azaltma koşuluyla 10 mm den kısa implantların kısmi dişsiz posterior bölgelerde yaşam süresini ölçmektir. Çalışmada, 273 posterior kısmi dişsiz vakada 7 9 mm uzunluğunda 745 implant uygulanmış ve üzerine 338 restorasyon yapılmıştır. Bu hastalar 1 ila 5 yıl arasında gözlemlenmiştir. Biomekanikal yaklaşımla 6 yıl boyunca gözlemlenen vakalarda kemiğin üzerindeki stresi azaltmak için posterior bölgedeki implantlar birbirine bağlanmış ve bağlanan implantlar kantilever kullanılmadan kanin koruyuculu oklüzyon ile restore edilmiş ve kemik implant yüzey alanı arttırılarak implant üzerine gelen yük azaltılmıştır. Kısa implantlar uzun implantlara göre operasyon esnasında sinüs perforasyonu, mandibular parestezi gibi komlikasyonları en aza indirip kemik ogmentasyonuna gerek kalmadan posterior bölgede daha avantajlı sonuçlar sağlanmıştır. Ancak kısa implantlar uzun implantlara göre üç risk faktörü taşımaktadir. Bunlar: 26

31 1) Kron boyu yükselmesi: Kron/implant oranı arttıkça proteze gelen basınç artmakta bu da implantlarda başarısızlığa neden olmaktadır. 2) Isırma kuvveti artması, 3) Bölgedeki kemik yoğunluğudur. Oluşabilecek bu risk faktörlerine çözüm olarak kemik implant arası stresi azaltmak için üç yol izlenmiştir. Bunlar: 1) Protezde kantilever kullanılmaması, 2) Posterior bölgeye açılı kuvvet gelmemesi, 3) Çoklu implantların birbirine splintlenmesidir. Sonuç olarak 10 mm den kısa implantlar operasyon sırasında daha avantajlı olmasına rağmen yaşam süresi bakımında ele alındığında uzun implantlara göre daha başarısız sonuçlar vermektedir (17). Paul A. Fugazzotto, Jay R. Beagle, Jeffrey Ganeles, Robert Jaffin, James Vlassis, Akshay Kumar adlı araştırmacıların 2004 yılında yayınlanan Success and Failure Rates of 9 mm or Shorter Implants in the Replacement of Missing Maxillary Molars When Restored with Individual Crowns: Preliminary Results 0 to 84 Months in Function. A Retrospective Study çalışmasının amacı, tek kron ile restore edilen posterior maxilla bölgelerindeki 9 mm ya da daha kısa implantların başarı ve başarısızlık oranlarını belirlemektir. Çalışma sırasında, maxillar molar bölgelere 979 implant yerleştirilmiş ve üzerine tek kron restorasyonlar uygulanmıştır. İmplantlar 84 ay boyunca fonksiyonel olarak gözlemlenmiştir. Sonuçlar klinik uygulanabilirliği ve kullanım endikasyonları açısından tartışılmıştır. 27

32 Çalışmanın sonucunda 979 implantın 721 i maxillar birinci molar bölgede uygulanmış ve 4 ü implant abutment bağlantısı esnasında sallanarak kaybedilmiştir. Maxillar birinci bölgedeki başarı oranı %94.5 bulunmuştur. Kullanılan implantların 258 i maxillar ikinci molar bölgeye uygulanmış ve 2 si mobil olarak kaybedilmiştir. Maxillar ikinci molar bölgesinde başarı oranı % 98.7 olarak hesaplanmıştır. Ortak paydada 84 ay fonksiyonel olarak takip edilen implantların kümülatif başarısı %95.1 olarak bulunmuştur. Maxillar molar bölgede tek kron restorasyon uygulanan 9 mm den kısa implantların başarı oranı ile ağzın diğer bölgelerine uygulanan daha uzun implantların başarı oranı eşit bulunmuştur. İmplant kaybedilmesine neden olan faktörler şunlardır: 1) İmplant yerleştirmesi esnasında meydana gelen travma, 2) Düşük kaliteli alveolar kemik, 3) Hasta seçimi, 4) Hasta tedavi planı, 5) Parafonksiyonel alışkanlıklardır. Bu çalışmanın ışığında varılan sonuç; 9 mm den kısa implantların maxillar molar bölgelerde uygulanan tek kron restorasyonlarda yüksek başarı oranı elde edilmiştir ancak vaka seçimi ve tedavi planı bu başarıyı etkileyen en önemli faktörlerdir (18). 28

33 11. VAKALAR Atiye Mert (19) 29

34 30

35 Nazik Hanım (19) 31

36 32

37 12. ÖZET Günümüzde diş hekimliğinin amacı hastayı beklentileri doğrultusunda ağız sağlığına kavuşturmaktır. Kısmi veya total diş eksikliği olan hastalar, hareketli protezler ile normal fonksiyon, estetik, konfor ve konuşmayı elde edemeyebilir. Bunun yanında hareketli protez kullanan hastalarda devam eden kemik rezorpsiyonu zaman içinde stabilite ve retansiyon problemlerinide beraberinde getirir. İmplant, kemiği uyararak, rezorpsiyonu engeller ve kemik boyutunu sağlıklı şekilde korur. Ayrıca hastaya estetik, fonksiyon ve fonasyon açısından avantaj sağlar. İmplant üstü uygulanan sabit restorasyonlar da hastaya kendi dişlerinde aradığı konforu kazandırır. Son yıllarda sağladığı avantajlar sebebiyle kısa implantlara olan ilgi artmakta ve kullanımı yaygınlaşmaktadır. Sinüs perforasyonu, n. alveolaris parestezisi gibi komplikasyonları ve kemik ogmentasyonu gibi ileri cerrahi işlemleri en aza indirmek gibi avantajları sebebiyle kısa implantlar, implant cerrahisinin geleceğine damgasını vurabilir. Ancak kısa implant uygulamalarında dikkat edilmesi gereken önemli noktalar vardır. Örneğin; kuvvet karşısında stabilite sağlaması için kısa implantların çapı geniş tutulmalıdır. Ayrıca implant/kron boyu oranı azalacağından daha fazla sayıda implant kullanılmalı ve basınç uygulanan yüzey alanının arttırılması için protetik aşamada implantların splintlenmesi gibi işlemler uygulanmalıdır. 33

38 13. KAYNAKLAR 1) ALP C; Dental İmplant Endikasyonları, İzmir 2000, Bitirme Tezi 2) BENGİSU O., Oral İmplantoloji Ders Notları, E. Ü. D. H. F. 3) SÖNMEZ S ; Tüm Yönleriyle Dişhekimliğinde İmplantoloji, İzmir 2005, Bitirme Tezi, 3 9 4) UYSAL, TANCAN: İmplantlar ve Ortodonti. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 8 : 2 : ) Branemark P I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallen O, Öhman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Stockholm: Almqvist and Wiksell; 1977, 132pp 6) Branemark R., Branemark P I., Rydevik B., Myers R.R. Osseointegration in skeletal reconsctruction and rehabilition. Journal of Rehabilition and Development 2001; 38:1 2 7) ÇETİNER S., ZOR F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler. GÜ Diş Hek. Fak. Derg. 2007, 24(1): ) TEKİN U., Kısa İmplantlar Yeni Bir Çözüm mü?, 5. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ve 14. EBDO Uluslararası Bilimsel Kongre ve Sergisi, Ekim ) 10) Schulte, J., Flores, A., Weed, M., Tek Diş İmplantı Destekli Restorasyonlarda Kron/İmplant Oranları, Journal of Prosthetic Dentistry, Temmuz ) Venuleo, C., Chuang, S.K., Weed, M., Dibart, S., Short Implantlarda Uzun Vadeli Kemik Seviyesi Stabilitesi: Radyografik Bir Takip Çalışması, Indian Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, Eylül

39 12) Gentile, M., Chuang, S.K., & Dodson, T., 6 x 5.7 mm Implantlarda Başarı Tahminleri ve Başarısızlık Risk Faktörleri, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Kasım/Aralık ) Dibart, S., Warbington, M., Su, M.F., Skobe, Z., mplant-abutment Anti-Bakteriyel Mühürün Canlıda Değerlendirmesi: Kilitleme Koniği Sistemi, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Eylül ) Bozkaya, D., ve Müftü, S., Muftu, A., Sonlu Eleman Analizi ile Farklı Yük Düzeylerinde Kompakt Kemik İçindeki Beş Farklı İmplant Sisteminin Yük Transfer Karakteristiklerinin Değerlendirilmesi, Journal of Prosthetic Dentistry, Aralık ) McDermott, N., Chuang, S.K., Vehemente, V., Dodson, T.B., Dental İmplant Komplikasyonları: Tespit Sıklığı ve Bağlantılı Risk Faktörleri, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Aralık ) Pietro Felice, Gioacchino Cannizzaro, Vittorio Checci, Claudio Marchetti, Gerardo Pellegrino, Paolo Censi, Marco Esposito, Vertical bone augmentation versus 7 - mm - long implants in posterior atrophic mandibles. Results of a randomised controlled clinical tril of up to 4 months after loading, Eur J Oral Implantol, ) Carl E. Misch, Jennifer Steigenga, Eliane Barboza, Francine Misch- Dietsh, Louis J. Cianciola ve Christopher Kazor, Short Dental Implants in Posterior Partial Edentulism: A Multicenter Retrospective 6 Year Case Study, ) Paul A. Fugazzotto, Jay R. Beagle, Jeffrey Ganeles, Robert Jaffin, James Vlassis, Akshay Kumar, Success and Failure Rates of 9 mm or Shorter Implants in the Replacement of Missing Maxillary Molars When 35

40 Restored with Individual Crowns: Preliminary Results 0 to 84 Months in Function. A Retrospective Study, ) TEKİN U., Ege Ünüversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 36

41 13. ÖZGEÇMİŞ 1988 yılında Aydın da doğdum. İlkokul eğitimimi Sıdıka İlkokulu nda tamamladım. Orta öğrenim hayatımı Söke Atatürk İlköğretim Okulu nda tamamladım yılında İzmir Özel Türk Koleji nde lise eğitimime başladım ve 2006 yılında Ege Ünüversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 37